NÉLATON. — PÀTH. OU*. VI

En plaçant le membre dans la position que nous venons d'indiquer, on pourrait prévenir l'entrée du liquide irritant dans la synoviale do genou*

Ces kystes peuvent guérir seuls après s'être ouverts spontanément ; d'autres fois le kyste guérit après s'être ouvert et reproduit.

B. — Kystes tendineux du creux poplité.

Avant de décrire les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l'affection qui nous occupe.

1° Entre le ligament latéral interne de l'articulation du genou et l'expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d'oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la patte d'oie, qui, par l'insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d'un œuf de poule. En avant, elle s'étend jusqu'à l'insertion de la patte d'oie au tibia ; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia ; en haut, elle s'arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité.

2° Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tubérosité interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux, dont les dimensions égalent celles d'une forte amande.

3° Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supérieure du demimembraneux.

4° En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du jumeau interne, qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5° Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps, on voit la bourse du biceps, qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large.

6° En avant du tendon du jumeau interne, on trouve la bourse du iumeau interne.

7° Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament, se trouve la bourse du poplité, décrite par Foucber.

Aucune de ces cavités séreuses ne communique avec la synoviale du genou, dans le jeune âge et à l'état normal. Dans certains cas pathologiques, on peut cependant observer des communications plus ou moins larges; aussi les kysles que nous allons étudier doivent-ils être divisés en deux catégories : 1° les kysles qui ne communiquent pas avec l'articulation du genou; 2° les kysles qui communiquent avec cette articulation.

KYSTES TENDINRUX DU CRKUX P0PL1TÉ. 1001

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans les kystes tendineux du genou est ordinairement albumineux, transparent, jaune, filant; quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue à la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes; elles adhérent fortement aux tendons, audessous desquels s'est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés; souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions, qui communiquent largement entre elles, à moins qu'il n'existe dans la tumeur des cloisons qui séparent les kystes en plusieurs loges.

Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, Foucher trouva une communication, large d'un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l'articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n'avait pu, par la pression, vider ce kyste dans l'articulation. Ge phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l'ouverture du kyste étaient déchiquetées et taillées obliquement, de façon que la supérieure couvrait l'inférieure; dans l'extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complètement l'orifice; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatologie. — Tantôt la tumeur parait sans avoir été précédée d'aucune espèce d'accident; tantôt ce n'est qu'après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d'un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplilée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible de prendre en augmentant de volume : c'est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s'avancent sur les parties latérales externes du genou.

La forme de la tumeur est variable ; elle est subordonnée à la facilité qu'elle éprouve à se développer plutôt dans un sens que dans un autre, à la pression que les tendons exercent sur elle. Son volume varie suivant son siège ou son degré d'ancienneté : s'il est des kystes qui ont à peine le volume d'une noisette, on en trouve qui finissent par acquérir celui d'un œuf de poule; en général, les plus volumineux sont ceux qui occupent le côté interne de la région.

Ces tumeurs sont molles, dépressibles, élastiques; on peut y per-

En plaçant le membre dans la position que nous venons d'indiquer, on pourrait prévenir l'entrée du liquide irritant dans la synoviale du genou.

Ces kystes peuvent guérir seuls après s'être ouverts spontanément; d'autres fois le kyste guérit après s'être ouvert et reproduit.

B. — Kystes tendineux du creux poplité.

Avant de décrire les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l'affection qui nous occupe.

1° Entre le ligament latéral interne de l'articulation du genou et l'expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d'oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la patte d'oie, qui, par l'insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d'un œuf de poule. En avant, elle s'étend jusqu'à l'insertion de la patte d'oie au tibia ; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia; en haut, elle s'arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité.

2° Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tubérosité interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux, dont les dimensions égalent celles d'une forte amande.

3° Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supérieure du demimembraneux.

4° En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du jumeau interne, qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5° Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps, on voit la bourse du biceps , qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large.

6° En avant du tendon du jumeau interne, on trouve la bourse du iumeau interne.

7° Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament, se trouve la bourse du poplité, décrite par Poucher.

KYSTES TENDINEUX DU CREUX P0PL1TK. 1001

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans les kystes tendineux du genou est ordinairement albumineux, transparent, jaune, filant; quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue à la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes; elles adhèrent fortement aux tendons, audessous desquels s'est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés; souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions, qui communiquent largement entre elles, à moins qu'il n'existe dans la tumeur des cloisons qui séparent les kystes en plusieurs loges.

Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, Foucher trouva une communication, large d'un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l'articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n'avait pu, par la pression, vider ce kyste dans l'articulation. Ge phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l'ouverture du kyslc étaient déchiquetées et taillées obliquement, de façon que la supérieure couvrait l'inférieure; dans l'extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complètement l'orifice; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatologie. — Tantôt la tumeur paraît sans avoir été précédée d'aucune espèce d'accident; tantôt ce n'est qu'après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d'un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplilée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible de prendre en augmentant de volume : c'est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s'avancent sur les parties latérales externes du genou.

Ces tumeurs sont molles, déprcssibles, élastiques; on peut y per-

cevoir la fluctuation. Lorsque le kyste est fortement distendu, ces caractères manquent, la tumeur devient dure, non dépressible. Lorsqu'il y a une communication avec l'articulation, on constate les variations que nous avons signalées dans les espèces précédentes, et qui sont produites par les alternatives de flexion et d'extension. Nous ferons remarquer que pendant la flexion la tumeur paraît quelquefois diminuer, bien qu'elle ne communique pas avec l'articulation, parce que les muscles étant dans le relâchement, une partie du liquide passe sous les fibres musculaires, et ne fait plus une saillie aussi considérable en arrière. Ces tumeurs sont peu mobiles ; on le conçoit, puisque non seulement elles sont situées profondément et bridées par des muscles, mais encore les parois du kyste contractent fort souvent des adhérences avec les tendons et avec les ligaments. II est à remarquer que, dans certains cas, la mobilité, qui était nulle dans l'extension, devient appréciable dans la flexion. La peau qui recouvre ces tumeurs est mobile et ne présente aucune trace d'altération.

Chez certains malades, ces kystes ne provoquent aucun trouble fonctionnel ; chez d'autres, la marche est gênée ou fort douloureuse. I/bydarthrose complique ces kystes; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en décrivant la variété précédente. Il nous suffira égale* ment d'indiquer la possibilité d'une arthrite consécutive à l'inflammation du kyste, ou déterminée par l'action des substances irritantes introduites dans le kyste et qui auraient passé dans l'articulation.

Éttologie. — Les causes de cette espèce de tumeur sont fort obscures ; elles sont généralement spontanées ; on les observe principalement chez les individus qui ont fait et font encore des marches trop longtemps prolongées. Chez les jeunes sujets elles ne sont pas rares.

Diagnostic. — Les kystes tendineux du creux poplité sont en général faciles à reconnaître ; on ne les confondra pas avec les kystes articulaires, car ceux-ci se rencontrent sur la ligne médiane, tandis que les autres occupent les parties latérales de la région poplitée.

Nous avons indiqué plus haut les moyens de reconnaître les kyste*» séreux; vouloir établir le diagnostic des kystes tendineux avec ces tumeurs serait vouloir répéter ce qui a été dit à ce sujet. II nous suffira de rappeler que les kystes tendineux, occupant les parties latérales, ne peuvent soulever les vaisseaux poplilés, par conséquent ces tumeurs ne pourraient être confondues avec un anévrysme.

Pronostic — Lorsque le kyste ne communique pas avec l'articulation, cette affection est peu grave tant que la tumeur n'a pas acqui> de dimensions considérables, car elle ne cause que peu de gêne; et quand bien même elle déterminerait de la gêne et de la douleur, il serait faciLe d'en triompher à l'aide d'un traitement assez simple.

GENU VALGUM. 1063

Mais quand il existe une communication avec l'articulation, le pronostic devient plus fâcheux, car si Ton voulait appliquer un traitement énergique, on serait exposé à déterminer une inflammation de l'articulation.

Ces kystes peuvent acquérir un grand volume et s'ouvrir seuls. C'est là un mode de guérison naturelle. Mais, s'il n'y a pas eu de suppuration, le mal récidive. Toutefois il peut guérir seul à la longue.

Traitement. — On a cherché à obtenir la résorption du liquide à l'aide de vésicatoires, d'applications résolutives, telles que l'onguent mercuriel, les pommades iodées ou iodurées; mais ces moyens n'ont point donné les succès que l'on avait espérés ; il en a été de même de la compression. Il faut donc, lorsque la tumeur détermine de la gêne, recourir à une médication plus énergique, à une opération chirurgicale. L'incision et la ponction simples ont souvent suffi pour vider la poche, mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire ; il importe donc, pour prévenir les récidives, d'irriter les parois du kyste, soit avec le bec d'une sonde cannelée, comme Ta fait M. H. Larrey, soit avec une injection iodée : c'est à cette dernière méthode que nous donnons la préférence* On aura soin, lorsque Ton fera l'injection, de tenir le membre dans l'extension, afin d'empêcher le liquide de passer dans l'articulation, dans le cas où il y aurait avec la synoviale une communication qui aurait échappé à l'exploration.

L'excision a été pratiquée deux fois par Malgaigne; mais cette méthode est douloureuse et nécessite une dissection difficile, à cause des adhérences qui existent le plus souvent entre la poche, les ligaments et les tendons des muscles qui limitent la région poplitée. Cette opération est dangereuse.

Lorsque le mal existe chez les jeunes sujets, il ne faut jamais se presser d'opérer, il n'y a que quand le kyste existe depuis plusieurs années que l'on peut songer à opérer par injection iodée. Le drainage alors est encore recommandable. En principe il faut d'abord employer la compression avec une bande roulée ou une genouillère.

Gend valgum. — Genoux cagneux. — Luxation graduelle du genou

Le genu valgum est une lésion commune chez les enfants et les adolescents, elle est plus rare chez l'adulte. On désigne sous ce nom une subluxation du genou en dehors telle que, quand les deux genoux se louchent les pieds sont écartés de 10 à .'J0 centimètres. Il est ordinaire que les deux genoux soient pris, mais il y a des cas de genu valgum simple (il a été question de cette lésion tome II, p. 36).

Physiologie pathologique. — Longtemps on a considéré le genou

cagneux comme un effet du rachitisme. Puis est arrivée la période des théories : 1° la théorie ligamenteuse, c'est-à-dire la théorie du relâchement du ligament latéral interne; 2° la théorie musculaire, c'està-dire l'explication du renversement de la jambe en dehors par un défaut d'équilibre entre les muscles antagonistes. C'est Duchenne, de Boulogne, qui a le plus défendu cette théorie, que Bonnet, de Lyon, avait en partie acceptée. 3° Enfin, la théorie osseuse, c'est-à-dire l'augmentation de volume du condyle interne ou l'atrophie du condyle externe, ou l'un et l'autre (1).

Aucune de ces théories n'est absolument fausse ni absolument vraie ; il y a des faits qui semblent prouver et contredire une même théorie. Gela tient à ce que l'on a pris les effets pour les causes.

Le mal paraît plutôt débuter par une attitude vicieuse du membre, que ce soit chez un sujet rachitique ou sur un sujet sain. Cette attitude vicieuse est le port à bras des jeunes enfants, puis la inarche hâtive. Mellet y avait songé (2), et j'ai publié des faits où la preuve de la déviation de la jambe par le port à bras était évidente (3). Remarquons que le genu valgum est beaucoup plus commun chez les pauvres que chez les riches, que le genu valgum existe le plus souvent entre 1 et 3 ans. Sur 364 genu valgum observés à Paris au Bureau central en dix années, M. Bouland (4) en a vu 123 à l'âge de 2 ans, et 128 à l'âge de 3 ans. A 4 ans il n'en a plus vu que 57. La déviation des genoux existe à cet âge tendre, et la marche, c'est-à-dire le poids du corps, exagère la déformation. Quelquefois le mal s'aggrave à 10 ou 12 ans, au moment où les enfants vont en apprentissage et fatiguent beaucoup. Tout ceci revient à dire que le genu valgum est une luxation graduelle avec allongement des ligaments. 11 est impossible d'admettre la théorie osseuse, car on ne concevrait pas que la soudure de l'épiphyse ou l'hypertrophie du condyle interne existassent toujours à l'exclusion du condyle externe.

Le genu valgum est prodigieusement rare chez les femmes au degré où on l'observe chez les adolescents. Cela tient à ce que la femme marche moins que l'homme et porte de moins lourds fardeaux. Les femmes restent à un état relativement faible du genu valgum.

Chez l'adolescent qui commence à travailler à des travaux pénibles, il y a un genu valgum accidentel qui n'est lié à aucune maladie autérieure, et paraît être la conséquence de la paralysie du couturier du

(1) Consultez, pour l'histoire des théories, Terrillon et Marchand, Revue de cktmrg sept. 1877.

(2) Mellet, Traité d'orthopédie. Paris, 1835.

(3) Després, Chirurg. journalière, 2* édil., p. 795.

(4) bouland, art. Genou, Dict. encycl. des science* méd., 1881.

GENU VALGDH. 4065

droit interne et du vaste interne. J'en ai n.ontré un remarquable exemple à la Société de chirurgie (1). Le malade redressait à volonté son genou en se tenant debout appuyé sur un mur et ne portant pas sur sa jambe déviée.

Il y a aussi chez l'adulte un genu valgum accidentel, mais il est toujours lié à une hydarthrose chronique ou à une arthrite sèche qui a relâché les ligaments. Le poids du corps pendant la marche et pendant la station debout fait le reste.

Symptômes. — Pendant la station debout, le genu valgum est caractérisé par une saillie du genou en dedans avec tension du fascia lata et du biceps. La jambe est portée en dehors et forme avec la cuisse un angle obtus. Mais quand les genoux sont fléchis, la déviation disparaît complètement. 11 y a parfois des douleurs pendant la marche et une douleur à la pression au niveau du condyle interne.

Pronostic — Abandonné à lui-même, le genu valgum va toujours en augmentant, et certains malades deviennent véritablement impotents, à moins qu'ils ne se résignent à prendre une profession où l'on travaille assis.

Étiologie. — La cause du genu valgum est le port à bras des jeunes enfants et la marche prématurée ; les longues marches et le port de lourds fardeaux chez les adolescents. Chez les adultes, les arthrites sèches avec hydarthroses et les hydarthroses causent la déviation.

Traitement. — Chez les enfants on redresse les genoux en asseyant les enfants sur un tapis tout le temps qu'ils ne sont pas au lit et en ne les laissant pas faire de grandes courses; à deux ans, on peut leur faire porter les appareils à tuteurs ou les appareils moulés articulés au genou, que l'on faisait porter autrefois pour toute espèce de genu valgum. Chez les adolescents, quand on peut assister au début dugenu valgum, il n'y a qu'à appliquer l'électricité sur les muscles insuffisants, le couturier et le vaste interne; un mois de traitement, le repos et le changement de profession guérissent le mal. Un appareil ouaté silicate, porté six mois, peut aider à la guérison.

Des opérations chirurgicales ont été tentées pour les genu valgum irréductibles, c'est-à-dire anciens.

L'extension continue par le redressement lent avec les appareils othopédiques à vis, calqués sur celui de Mellet, et après section de ligaments des tendons et d'aponévrose. Ces opérations complémentaires n'ajoutent rien aux effets du redressement; le redressement n'est jamais bien complet : M. Bouland (2) avec M. de Saint-Gcr-

(1) Després llullet. et Mém. Soc.de chirurg., 1883, séances du 26 décembre 1883 et du 9 janvier 18*4.

(2) Loc. cit.

main ont trouvé sur les registres du Bureau central 12 guéris et 144 améliorés sur un nombre de plus de 360 enfants à qui de» appareils avaient élé délivrés. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que l'amélioration n'est maintenue qu'à une condition, c'est que les enfants gardent une genouillère et ne se livrent point à des travaux pénibles. Redressement forcé avec fracture ou à [aide d'une opération. — Ottéoetasie et ostéotomie. — A. Le redressement avec les mains, pendant le sommeil aneslhésique. L'osléoclasie manuelle proposée par M. Delore en 1861 a été exposée à la Société de chirurgie en 1873. Cette méthode est appliquée de la sorte : Le membre étant appuyé sur le coté dévié, on presse sur le genou avec force et persistance jusqu'à ce que l'on entende un craquement. Après le redressement, on place le membre

Fie. DU. — Machine de Collin. — C, corde et moufles pouf 1" traction.

dans un appareil inamovible, et l'on frit ensuite porter un appareil A tuteurs (1). Robin, de Lyon, a imaginé des appareils pour produire ce redressement mécaniquement. Collin a présenté a la Société de chirurgie une machine bien combinée à cet égard, et que l'on fait agit lentement avec des moufles (flg. 90).

(lj. Delore, Bullet, Soc. de chirurg., 1874.

Celte opération a pour effet de produire une fracture du fémur avec décollement de l'épiphyse, et Ton espère obtenir la formation d'un cal qui allonge le fémur au niveau du condyle externe.

B. L'ostéotomie sous-cutanée par simple section, pratiquée par MM. Meyer, Lister, Annantiale et Bœckel, est une opération aveugle, dont les résultats sont douteux.

L'ostéotomie à ciel ouvert, avec résection d'une portion osseuse en forme de coin, est une meilleure opération. On fait sur la face interne de la cuisse, au niveau de l'insertion fémorale du grand adducteur, une incision verticale. On écarte les lèvres de la plaie et, à l'aide du ciseau et du maillet, ou d'une cisaille ou d'une scie, on enlève une portion de l'os; on redresse ensuite le membre (1). Celte opération est rationnelle, mais elle offre des dangers.

Après l'osléoclasie et l'ostéotomie, il faut faire porter aux malades des appareils inamovibles.

En résumé, quand un genu valgum n'a pas été guéri dans l'enfance, quand il s'agit d'un adolescent fortement cagneux, on peut tenter le redressement par Tune ou l'autre opération. Le malade courra des risques, et la récidive le menace s'il ne porte pas après les opérations des appareils de soutien et s'il ne renonce pas aux professions debout. En dépit des observations publiées, il n'y a pas de guérison radicale du genou cagneux, à moins que le genou ne conserve de l'application des opérations et des appareils une raideur de l'articulation, ce qui, après tout, est une guérison relative, à condition que les malades ne souffrent point.

ARTICLE III

§ I. — Vices de conformation dn pied.

Les vices de conformation du pied portent sur le tarse, le métatarse el les orteils. Nous avons déjà exposé l'histoire des deux premiers vices de conformation lorsque nous avons décrit les diverses espèces de pied Ao/(tomc III); il ne nous reste qu'à dire quelques mots du vice de conformation des orteils.

Les vices de conformation des orteils sont relatifs: 1e à leur nombre; 4* à leur direction.

(I) Procédé de Maccwen et de Chiene, Lancet, 1878, et Bnttxfi Metl. Journal, 1877, t. II.

A. Vices de conformation des orteils relatifs à leur nombre. — Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer un ou deux orteils surnuméraires : tantôt celui-ci est constitué par un appendice charou attaché au premier ou au cinquième métatarsien, ne possédant que des rudiments de phalange, manquant de tendons; tantôt l'orteil surnuméraire est conformé comme les autres orteils, il est supporté sur un sixième métatarsien. Dans le dernier cas, il n'y a aucune opération à pratiquer, d'abord parce qu'elle serait pour le moins inutile, puisque l'orteil, placé sur le môme plan que les autres et jouissant des mêmes mouvements, ne nuit en rien à la marche, et ne constitue pas une difformité choquante ; puis parce que cette opération offrirait les mêmes dangers que celle qui consiste h enlever les orteils normaux.

Dans le premier cas, au contraire, il faut enlever l'orteil qui gêne la progression, qui cause souvent une déformation telle, que les sujets ainsi affectés sont obligés de prendre des chaussures de forme spéciale; d'ailleurs cette opération est loin d'offrir la gravité de la précédente, souvent même elle est insignifiante (voy. Doigts surnuméraires).

B. Vices de conformation des orteils relatifs à la direction. — Ces déformations sont presque toujours accidentelles. On trouve quelquefois cependant quelques déformations déterminées par des brides cicatricielles de brûlures, analogues à celles que nous avons étudiées avec les vices de conformation des doigts. Dans le plus grand nombre des cas, la direction des orteils est modifiée par l'usage de chaussures trop étroites : pressés les uns contre les autres, les orteils s'aplatissent latéralement; d'autres quittent leur place et se portent en haut et en dedans, croisant à angle aigu celui qui est placé à son côté interne; d'autres fois l'usage des chaussures trop courtes imprime aux orteils une courbure telle, que la face unguéale de la dernière phalange est dirigée tout à Tait en avant, et même regarde le sol.

Ces déviations sont extrêmement fréquentes; en général elles ne causent aucun accident. Lorsqu'elles sont un peu prononcées, elles déterminent de la gêne dans la marche, à cause de la pression de l'orteil déplacé sur la chaussure, de la pression des orteils les uns contre les autres ; il en résulte des excoriations, des cors qui causent parfois des douleurs très vives ; il n'est pas très rare, à la suite de marches un peu prolongées, de voir des phlyetènes se montrer dans les points soumis à la pression.

Si l'on s'aperçoit de bonne heure de cette espèce de déviation, il est facile d'y remédier en fixant pendant quelques jours l'orteil dans une position convenable, et en ne faisant marcher qu'avec des chaussures qui n'exercent aucune espèce de compression sur la partie antérieure du pied. Mais lorsque la difformité est ancienne, il fautaban-

donner rospoir.de la faire disparaître; on aura recours seulement à des palliatifs ; on modifiera la forme des chaussures, afin de prévenir les pressions douloureuses. Quelquefois les malades réclament l'amputation de l'orteil ; ces opérations, dites de complaisance, que Dupuytren considérait comme très dangereuses, sont cependant très faisables. J'ai fait trois opérations de ce genre avec fln plein succès.

Chez les vieillards, on trouve une déviation singulière des orteils, et en particulier du gros orteil. Nous l'avons souvent observée à Bicétre ; elle est très fréquente, surtout chez les gens qui se livrent à des travaux pénibles et chez les indigents portant des chaussures mal faites. Elle se présente avec des caractères divers. Chez les uns, le gros orteil est porté en dehors, à ce point que la saillie du premier métatarsien est mise à nu et recouverte par les téguments, au lieu de répondre à la cupule de la phalange. C'est là la déviation la plus simple, ou plutôt la forme la moins accusée de celte déviation ; car, au lieu de venir se placer au côté des orteils voisins, le gros orteil passe par-dessus ces orteils et forme un angle droit avec le premier métatarsien. Quelquefois, au lieu de passer par-dessus, le gros orteil passe par-dessous et se loge dans la rainure qui correspond aux articulations métatarsophalangiennes.

Cette déviation procède d'un fait unique, la rétraction du muscle extenseur du gros orteil. On voit en effet, avant que l'orteil se dévie, une corde formée par le tendon de l'extenseur propre. En même temps il y a rétraction des tendons extenseurs des quatre orteils voisins, et ceux-ci se luxent, non pas en dehors, mais reviennent sur eux en cou de cygne. On comprend qu'une disposition de cette nature soit gênante pour la marche et amène même des accidents sérieux. La portion du métatarse qui supporte des pressions continues agit comme corps étranger sur les téguments; elle les irrite, les use, les perfore, ainsi qu'on le voit chez le vieillard dont nous venons de parler. Que faire donc en pareil cas? Lorsque le sujet est encore peu avancé en âge et la luxation incomplète, il n'y a qu'un moyen d'arrêter les progrès de la déviation, c'est de pratiquer la section sous-cutanée du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et d'en faire cicatriser les bouts à distance à l'aide d'un appareil convenable. Mais chez bien des malades une pareille opération eût été faite en pure perte; les extrémités osseuses étant déformées, la cupule phalangienne oblitérée, la réduction de l'orteil dévié est impossible, et tout ce qu'on peut faire pour ces malades est de leur conseiller des chaussures en rapport avec la disposition défectueuse du pied, ou d'amputer l'orteil.

IL — Affections traumatiqnes du pied.

Les plaies du tyed présentent peu de particularités dignes d'être signalées ; comme dans toutes les autres régions, elles sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Les blessures de la plante du pied, chez les personnes qui marchent sans chaussures, ne sontpas rares, malgré l'épaisseur delacoucheépidermique qui protège les parties molles contre les corps tranchants ou anguleux, tels que fragments de silex, de verre, clous, épines, etc., qui recouvrent le sol. Gomme dans les autres parties du corps, ces plaies se compliquent d'inflammation, de corps étrangers, d'hémorrhagie. Dans certains climats, les plaies par instruments piquants sont assez souvent suivies de tétanos, surtout lorsqu'elles intéressent les orteils. Les cicatrices qui résultent des plaies de la plante du pied sont très douloureuses.

Les plaies par instruments tranchants prennent un caractère spécial de gravité lorsqu'elles intéressent une des bourses séreuses sous-cutanées, normales ou accidentelles, que l'on remarque au niveau des articulations dans les points soumis habituellement à des pressions considérables. On sait que souvent une bourse séreuse accidentelle se développe sous les épaississements épiderraiques désignés sous le nom de cors, et qu'elle communique avec l'articulation; la lésion de cette cavité cause aussi des accidents sérieux lorsque l'instrument destiné à exciser le cor a pénétré jusqu'à elle.

Rappelons encore que les tendons peuvent être divisés par les agenb vulnérants, et qu'il en résulte une impuissance des orteils auxquels ces tendons correspondent. Nous n'avons pas à nous arrêter sur cette lésion, qui se présente au pied avec les mêmes caractères qu'à la main, mais qui, toutes choses égales d'ailleurs, offre moins d'inconvénients qu'au membre supérieur, à cause du degré moindre d'importance des orteils.

Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'histoire des contusions du pied ; les fractures, les luxations qui en résultent ont été exposées dans une autre partie de cet ouvrage ; l'inflammation qui en est la conséquence appartient à l'histoire des affections inflammatoires du pied, et ces inflammations sont des érysipèles qui ont été d'abord des angioleucites. Dans certaines circonstances, les désordres sont tellement étendus, que l'on doit sacrifier une portion du pied, et même pratiquer l'amputation sous~astraga tienne, sus-malléolaire, ou de la jambe; le chirurgien se rappellera qu'il est quelquefois po$-