SÉLATOX. — PATH. CB1R. VI

la paroi abdominale et peut faire croire à l'existence d'une péritonite. Les besoins d'uriner sont fréquents, les malades rendent avec de grands efforts et des douleurs très intenses une très petite quantité d'urine ; quelquefois même la miction est complètement impossible. La vessie distendue par l'urine fait saillie au-dessus du pubis, le ventre semble augmenté de volume. Le malade éprouve 4e fréquentes envies d'aller à la garde-robe avec sensation de pesanteur à la région périnéale et ténesme du côté du rectum; ce phénomène se remarque surtout lorsque l'inflammation occupe le bas-fond de la vessie ; il existe aussi du ténesme vésical avec sentiment de cuisson à l'extrémité du gland. « Lorsque la cystite, dit Boyer (1), occupe particulièrement le bas-fond de la vessie, si elle est intense, l'ouverture des uretères est fermée à cause de l'insertion oblique de ces conduits entre les tuniques de la vessie. 11 se joint alors d'autres symptômes à ceux que nous avons exposés ; le cours de l'urine dans les uretères est interrompu et ces conduits obstrués se dilatent et acquièrent un volume considérable. Les douleurs montent obliquement vers les reins, et sont quelquefois accompagnées d'une tuméfaction manifeste du côté des uretères. »

L'urine est colorée, rougeâtre, comme teinte de sang ; elle dépose quelques mucosités et tient en suspension une humeur trouble, d'aspect purulent, qui finit par tomber dans le fond du vase. La cystite aiguë, dit M. Becquerel (2), a pour effet d'augmenter notablement la quantité de mucus contenue dans l'urine et même de le transformer en pus ; toutefois la quantité de mucus n'est jamais aussi considérable que dans la cystite chronique. D'après M. Civiale, ces mucosités seraient plus ténues, plus visqueuses, souvent rougeâtres. A mesure que la maladie perd de son acuité et tend à passer à l'état chronique, on voit le mucus augmenter en quantité et en consistance.

On voit qu'un des symptômes dominant dans la cystite aiguë est la rétention d'urine ; celle-ci est déterminée par la perte de la contractilité de ce viscère ; si donc on peut introduire facilement une sonde dans la vessie, on épargnera au malade une grande partie de ses souffrances.

Les malades ont une fièvre intense, qui souvent précède l'apparition des symptômes constatés du côté des voies urinaires ; le pouls est dur, fréquent, développé ; des hoquets, des vomissements se manifestent ; il survient de l'insomnie, de l'agitation, du délire. Le corps est baigné d'une sueur plus ou moins abondante offrant une odeur urine use. Bientôt tous ces accidents cessent, pour faire place à une prostration profonde, qui le plus souvent est le signe de la suppuration ou de la gangrène de la vessie ; alors le pouls est petit, accéléré, la langue se

(I) Loc. cit., t. IX, p. 11.

(t) Séméiolique des urine*, p. iti, «t Chim. palhol., p. 378. Paris, 1854.

CYSTITE. 163

sèche, la soif est très vive, le hoquet devient plus accéléré, le ténesme vésical et les besoins d'uriner cessent* les extrémités se refroidissent et les malades ne tardent pas à succomber; d'autres fois, après la disparition des accidents aigus, on voit la fièvre diminuer, le cours des urines se rétablir» il y a résolution de l'inflammation et la maladie marche vers la guérison.

La marche de cette affection varie en général avec la constitution des sojets. L'inflammation de la vessie, dit M. Ferrus (1), attaquant un homme dans la force de l'âge et d'une consti lution vigoureuse, suivra une autre marche que la même affection développée chez un individu d'une organisation faible ou qu'une maladie antérieure a jeté dans une atonie générale: dans le premier cas, les phénomènes inflammatoires peuvent atteindre leur plus haute période avant le troisième jour, et leur terminaison être parfaite au bout du premier ou du deuxième septénaire; dans l'autre cas, la maladie, bien que mettant aussi peu de temps à arriver à son maximum d'exaltation, est bien plus longtemps à se terminer.

Il est certain que la constitution des sujets entre pour beaucoup dans la marche de la maladie ; mais la cause de l'affection, ses complications, ne laissent pas d'exercer une certaine influence: ainsi la présence d'un calcul ou d'un corps étranger dans la vessie détermine très rapidement des symptômes très intenses. La cystite aiguë qui se montre chez les individus affectés déjà de rétention d'urine, présente un caractère de gravité tout spécial, car l'inflammation ne se déclare pour ainsi dire qu'au moment où l'organe éprouve une surdistension accidentelle ; aussi les urines sont-elles souvent très fétides, noirâtres, sanguinolentes. La marche de la cystite est alors extrêmement rapide et grave dès le début, mais auparavant le réservoir de l'urine s'est laissé distendre par le liquide, et quand les symptômes se montrent, la vessie a déjà acquis des dimensions excessives. Enfin, chez les individus très irritables, les accidents nerveux apparaissent de très bonne heure, tandis que chez ceux qui sont d'une constitution molle, lymphatique, les symptômes de prostration se manifestent dès le début.

La cystite aig uê se termine par :

1* Résolution. — C'est, on le conçoit, la terminaison la plus favorable; on voit alors les symptômes diminuer graduellement: les urines coulent en abondance, la tumeur formée au-dessus du pubis s'affaisse et devient plus souple; cependant la vessie reste pendant quelque temps un peu tuméfiée, et les convalescents ont de la peine i garder longtemps leur urine.

i* Suppuration. — Dans ce cas, immédiatement après le développe-

(I) Dicttonn. de méd. en 30 vol., t. IX, p. 559.

164 AFFECTIONS DE L* APPAREIL BRINA1RK.

ment des accidents inflammatoires, les urines deviennent lactescentes, et exhalent l'odeur de la matière purulente. Le pus est tantôt sécrété par la surface de la membrane muqueuse, tantôt il se forme entre les parois mêmes de l'organe : dans le premier cas, il est chassé arec l'urine, dans le second, il se réunit en un ou plusieurs foyers de dimensions variables, perfore la membrane muqueuse et sort avec l'urine. Quelquefois le foyer s'ouvre au dehors, le pus fuse dans le tissu cellulaire du bassin ; il n'est pas besoin d'insister sur la gravité de ce mode de terminaison.

3° Ulcération. — L'ulcération de la membrane muqueuse vésicale n'est pas très rare et peut donner lieu à une hémorrhagie, par suite de la destruction des parois des vaisseaux de la vessie; dans d'autres cas, l'ulcération marche en profondeur, les tuniques de la vessie se perforent, et l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire ou dans la cavité abdominale.

4° Gangrène. — La terminaison par gangrène est assez rare, on l'observe à la suite d'une inflammation très intense, il se forme une ou plusieurs eschares d'étendue variable ; leur chute entraîne rapidement la mort, surtout si l'épanchement se fait dans la cavité péritonéale.

5° Hypertrophie. — L'hypertrophie des parois vésicales à la suite de la cystite aiguS est fort rare ; M. Becquerel (1) en a rapporté une observation ; cet état appartient plutôt à la cystite chronique.

6° Rupture de la vessie, — On la rencontre principalement à la suite de rétention d'urine; selon M. Mercier, la rupture de la membrane muqueuse dans les hernies tunicaires ne serait pas très rare.

7° La cystite aiguë peut passera Y état chronique, ou déterminer une paralysie delà vessie; ces deux affections seront étudiées plus loin.

Étiologie. — La cystite se présente, eu égard à ses causes, sous plusieurs formes distinctes: elle est traumatique, idiopathique ou symptomatique.

Sous le nom de cystite traumatique y on désigne l'inflammation de la vessie qui succède : 1° aux contusions et aux plaies de cet organe, que ces plaies soient le résultat d'un accident, ou qu'elles aient été faites par le chirurgien, dans les cas de ponction de la vessie ou d'opération de taille; 2° aux manœuvres que nécessitent la lithotrilîe, soit que les parois vésicales aient été irritées par le contact trop longtemps prolongé des instruments, soit que la membrane muqueuse ait été pincée, contusionnée dans les diverses manœuvres opératoires ; 3° c'est encore dans cette catégorie que nous rangerons la cystite consécutive au séjour trop prolongé d'une sonde ou d'un corps étranger dans la vessie, à l'injection d'un liquide irritant dans le réservoir de l'urine; nous devons faire une remarque h propos de cette dernière cause ; car, s'il n'est pas douteux qu'un liquide poussé dans Furèthre ne puisse

(t) Becquerel, Sèmèiotiquc des urines, p. 424. 1844.

CYSTITE. 165

pénétrer dans la vessie, il est peu probable qu'une injection irritante poisse aller aussi loin. Le liquide irritant sera arrêté par le spasme du anal; 4# comme causes irritantes de la vessie, citons l'absorption des médicaments qui, éliminés par les reins, irritent la vessie: balsamiques, sulfate de quinine, etc. Le Dentu a vu une cystite développée à la suite d'une application de sinapisme Rigollot, Boeder après celle du thapsia ; 5° les excès de coït, la masturbation, peuvent être la cause de cystite en déterminant une congestion de la vessie, qui peut aussi survenir par véritable répercussion à la suite d'une action sur le tégument externe, comme les brûlures considérables; 6° enfin, chez la femme, lapression de la tète de l'eu fan t pendant le travail de l'accouchement.

La cystite idiopatkique ou spontanée est infiniment plus rare que la précédente ; ses causes en sont fort obscures : on a invoqué le tempérament sanguin, l'influence de l'âge mûr, la suppression d'une hémorrhagie habituelle, le vice goutteux ou rhumatismal, etc. Mais l'ignorance où nous sommes de la manière d'agir de semblables causes nous les fait indiquer avec la plus grande réserve.

La cystite symptomatique est la plus fréquente de toutes : tantôt elle semble déterminée par une affection d'un des organes voisins; c'est ainsi qu'on la voit survenir à la suite d'une inflammation de tumeurs hémorrhoîdales, Chopart (1) en cite un cas très remarquable; d'abcès de l'anus ou de la région ischio-reclale ; d'un épanchement dans la cavité abdominale. Les inflammations de l'utérus, des reins, du rectum, sont quelquefois le point de départ de cystites extrêmement violentes; enfin elle est si souvent déterminée par des calculs que quelques auteurs en ont fait une description spéciale sous le nom de cystite calculeuse. L'uréthrite, la vaginite, ont été souvent considérées comme pouvant être le point de départ de cystitesdu corps de la vessie, nais, d'après les faits nombreux observés à l'hôpital du Midi, dans le service des docteurs Simone! et Horteloup, nous ne pensons pas que ces causes puissent être acceptées. L'inflammation blennorrhagique aepeot pas envahir la muqueuse de la vessie, elle ne dépasse jamais le col de la vessie, nous y reviendrons plus loin en étudiant spécialement la cystite blennorrhagique.

Sous le nom de cystite infectieuse, MM. Hervieux, Klebs, Forster et Le Dentu ont appelé l'attention sur des inflammations de la vessie survenant chez les nouvelles accouchées, ou dans le cours de maladies très graves, pyohémie, typhus, choléra.

Faut-il, comme on l'a cherché, rapporter ces cystites malignes à la présence de germes infectieux transportés dans la vessie, et amenant une décomposition putride des urines. Nous ne le pensons pas et nous

(1) Chopart, Traité de* malad.de* voie* urin., t. I, p. 426. Paris, 1830.

166 AFFECTIONS DE I/àPPABEIL URIffAIRE.

sommes disposés à les considérer comme le résultai d'un empoisonnement général de l'économie.

Pronostic. — La cystite aiguë est une affection grave, elle est plus redoutable que la cystite chronique ; chez la femme, où le cathété* risme est plus facile» elle offre moins de gravité que chez l'homme. La cystite du trigone vésical, en raison de l'oblitération possible des uretères, présente une gravité plus grande que celle de tout autre point de la vessie ; celle de la portion de la vessie, qui est tapissée par le péritoine, peut se propager à celte membrane séreuse et déterminer des accidents de la plus haute gravité. L'atonie de la vessie et la stagnation de l'urine antérieures à la cystite doivent être considérées comme une condition fâcheuse. Il en est de même de l'hypertrophie des parois vésicales.

Mais ce qui rend surtout la cystite aiguë extrêmement grave, ce sont les complications que Ton rencontre assez souvent. Parlerons* nous des ulcérations et des ruptures de la vessie? Parlerons-nous de la néphrite, de l'inflammation des calices et des bassinets, qui peut être la conséquence de l'oblitération et de la distension des uretères? Parlerons-nous de la péritonite, qui se propage par continuité de tissus? Nous n'avons pas à insister sur ces points, dont on comprend tous les dangers.

Enfin le pronostic peut être modifié par l'existence d'une rétention d'urine; ce point, qui n'appartient pas en propre à la cystite, sera étudié plus loin.

Traitement — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques, on pratiquera une ou deux saignées du bras suivant les forces des sujets ou l'acuité de la maladie, puis on conseillera les saignées locales : on posera des sangsues à l'anus, au périnée et même à la région hypogastrique; quelques chirurgiens, et Choparl en particulier, ont conseillé la saignée de la veine dorsale de la verge. Les bains tiédes et prolongés, les bains de siège, les lavements émollients, seront administrés avec un grand avantage. 11 est bien entendu que le malade devra être soumis à un régime très sévère; la diète sera absolue, les boissons ne seront prises qu'en petite quantité et chaudes. Sœmmering et Chopart conseillent les fumigations émollientes et narcotiques sur la partie inférieure du tronc. Proscrit par Hoffmann, l'opium a été recommandé par Sœmmering et surtout par M. Brachet (de Lyon) (1).

On sait qu'un des phénomènes de la cystite aiguë est la rétention d'urine; convient-il de pratiquer le cathétérisme ? et ce point étant admis, faut-il retirer immédiatement la sonde ou la laisser à demeure ?

(t) Brachet, De remploi de Vopium dam les phlegmasies, i8*8, p. *9.

CYSTITE DU COL. 167

Il est certain qu'en face d'un semblable symptôme, la première idée qui viendra au chirurgien sera d'introduire une sonde dans la vessie , et en face des difficultés que souvent il éprouvera pour faire pénétrer l'instrument, il sera porté à la laisser à demeure. Il ne faut pas toujours trop s'effrayer de la rétention d'urine, qui cède alors que les aotiphlogistiques et une médication convenable ont fait céder les symptômes ; aussi ne devrait-on pas, dans tous les cas, insister sur le cathétérisme trop fréquent, qui pourrait irriter la vessie ; il ne faudrait pas non plus laisser une sonde à demeure, car ce corps étranger pourrait augmenter l'inflammation. D'un autre côté, il faut avoir soin de ne pas laisser l'urine s'accumuler en trop grande quantité dans la vessie qui, distendue outre mesure, perd presque complètement son ressort et se trouve en contact avec un» liquide qui devient d'autant plus irritant qu'il y séjourne depuis plus longtemps. Si la vessie était très distendue et le cathétérisme impossible, il faudrait se résoudre à faire la ponction de la vessie.

Si la cystite est déterminée par un corps étranger, l'extraction fera cesser la cause principale de l'irritation ; mais malheureusement, dans la plupart des cas, l'état de l'organe apporte un obstacle insurmontable à la manœuvre des instruments dans la vessie, et la lithotomie laite dans de semblables conditions expose à de grands dangers; aussi est-on souvent contraint de combattre seulement les accidents inflammatoires, sauf plus tard à recourir à une des opérations que nécessite l'extraction.

Oo conseille, lorsque la cystite s'est développée sous l'influence d'un vice goutteux, rhumatismal, etc., de rappeler l'irritation sur un des points antérieurement malades.

IL — Cystite du col de la vessie. — Cystite blennorhagique.

La cystite limitée au col de la vessie est beaucoup plus fréquente que la cystite étendue à tout le réservoir urinaire. Lorsque la cystite a envahi les parois de vessie, le col est toujours malade; mais la contre-partie n'est pas exacte : il est très exceptionnel que l'inflammation limitée au col s'étende au corps de la vessie, môme lorsque la cystite du col persiste pendant longtemps.

La cystite du col peut se développer sous l'influence de nombreuses circonstances, mais, certainement, la cause la plus fréquente est la Mennorrhagîe, qui donne alors à la cystite des caractères si particuliers, que nous croyons devoir en faire une histoire spéciale dont nous nous occuperons plus loin.

En dehors de la blennorrhagie, la cystite du col survient à la* suite

des lésions traumatiques du col, à la suite de l'irritation produite par le passage des bougies, des sondes, des lithotriteurs; par le séjour à demeure dans le canal des sondes évacua trices; la cystite du col est souvent le résultat du froid, des fatigues exagérées, des excès de coït, de la masturbation; elle complique dans un grand nombre de cas les altérations de la prostate, les inflammations du rectum. — Chez la femme elle peut être produite par la compression de la tête du fœtus au moment de l'accouchement.

Les symptômes qui caractérisent la cystite du col, sont toujours très accentués, et la rétention d'urine, qui est un des principaux symptômes qui se manifestent dans les cystites produites dans les circonstances que nous venons d'énumérer, est très opiniâtre et très difficile à vaincre. La rétention d'urine ne se présente pas dans les cas de cystite qui viennent compliquer les incisions faites au col pour la taille.

Lallemand a formulé quelques préceptes importants pour pratiquer le cathétérisme que réclame cette rétention d'urine. Ainsi qu'il l'a fait remarquer avec raison, le cathétérisme est un excellent moyen pour diagnostiquer la cystite du col. « A mesure, dit-il, que la sonde arrive vers la courbure du canal, la douleur augmente, elle est intolérable quand la sonde arrive au col de la vessie; celui-ci se resserre au-devant de l'instrument, et quand on presse dessus, il s'enfonce du côté de la vessie, en sorte qu'il semble qu'on y ait pénétré. Hais dès qu'on cesse de presser, le col reprend sa place et la sonde ressort en partie du canal. Dans ce cas, il ne faut pas s'obstiner à vouloir entrer de force, on n'y gagnerait rien et l'on ferait beaucoup de mal inutilement 11 faut laisser la sonde en place et attendre que ces contractions aient cessé ; le col s'ouvre alors de lui-même, embrasse la sonde et semble l'attirer dans la vessie par une espèce de succion accompagnée de mouvements saccadés. C'est alors que la douleur est plus aiguë, il semble au malade que la sonde est en contact avec des parties dénudées, et quand on veut la retirer elle semble si fortement serrée que l'on est obligé d'employer la force. » Par contre, lorsque le bec de la sonde est promené dans la vessie, il ne cause aucune souffrance ; ce qui est le contraire dans l'inflammation aiguë et chronique de la vessie.

Les suites de la cystite du col sont toujours assez sérieuses, car souvent les phénomènes aigus disparaissent et sont remplacés par des symptômes de catarrhe chronique dont nous parlerons plus loin; de plus, d'après M. Mercier, l'inflammation amènerait dans cette région une dégénérescence des fibres musculaires avec transformation fibreuse qui serait souvent le point de départ des brides et des valvules du col de la vessie.

La cystite aiguë du col sera combattue avantageusement par l'application de sangsues, les bains de longue durée, les boissons émollientcs,

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE. fg9

les suppositoires calmants; la rétention d'urine exigera le cathétérisme au moins deux fois dans les vingt-quatre heures, et l'on devra toujours Je pratiquer avec beaucoup de précautions, aussi nous sommes-nous souvent très bien trouvés de l'emploi de sondes en caoutchouc vulcanisé.

Cystite blennorrhagique. — Dans les traités généraux de pathologie externe, on n'a jamais décrit séparément la cystite blennorrhagique, et Ton ne considérait la blennorrhagie que comme une des maladies pouvant produire l'inflammation du col. Contrairement à cette opinion, nous pensons que la cystite dite blennorrhagique est une maladie tout à lait particulière, non seulement par son étioiogie, mais encore au point de vue de sa marche, de ses symptômes ; plus on l'étudiera, plus on remarquera les caractères différentiels, et uous ne serions pas surpris que, mieux connu, cet accident de la blennorrhagie disparût des affections inflammatoires pour rentrer dans les névralgies, et que l'on fût un jour amenée lui donner le nom de cystalgie, ainsi que le proposait M. Diday. En étudiant le diagnostic, nous signalerons les raisons sur lesquelles peut s'appuyer cette distinction.

Symptôme*. — Les signes que présente la cystite blennorrhagique sont : des besoins incessants d'uriner, des troubles dans la nature des urines, et une douleur siégeant soit au périnée soit au pubis.

Les besoins d'uriner sont excessivement fréquents et ont un caractère qui les distingue des mictions déjà fréquentes et douloureuses de la blennorrhagie. On voit des malades qui ne restent pas un quart d'heure sans chercher à uriner; il sort quelques gouttes d'urine et, à la fin de la miction, un affreux ténesme donne issue à du sang. Cette quantité de sang ne dépasse jamais la valeur d'une petite cuillerée et, le plus ordinairement, ce ne sont que quelques gouttes. Il est tout à bit exceptionnel de voir du sang s'écouler entre les mictions.

Ces besoins incessants d'uriner, véritable incontinence d'urine, donnent un caractère particulier à la cystite d'origine blennorrhagique. b'après ce que nous avons vu pour la cystite du col de la vessie, un des signes les plus fréquents est la rétention d'urine ; or, dans la cystite blennorrhagique, il n'y a jamais de rétention tenant à l'état du col de la vessie. Lorsqu'il se présente une rétention d'urine, dans le cours de la cystite blennorrhagique, la cause n'en est pas au col, mais bien à la région membraneuse, et la rétention est produite par un spasme uréthral. On peut s'en rendre très bien compte en employant, pour sonder le malade, une bougie exploratrice; la boule est arrêtée au niveau de la portion membraneuse, puis, lorsqu'on a fait cesser ce spasme et que la boule arrive au col de la vessie, la main n éprouve aucune résistance.

Ainsi que nous le disions, contrairement à ce qui s'observe dans la cystite ordinaire du col, la rétention d'urine est une exception dans

170 ÀFFECTtOKS DE L* APPAREIL URINA IRE.

la cystite blennorrhagique et elle pourrait être considérée plutôt comme une complication. Ce qui permet encore d'admettre que, dans ce cas, la rétention d'urine ne s'explique pas par une altération du col, c'est qu'il est rare d'avoir à sonder deux fois le malade ; on vide sa vessie, le passage . de la sonde a combattu mécaniquement le phénomène réflexe du canal qui ne se reproduit plus.

Entre chaque miction qui s'accompagne de ténesme, les malades indiquent, outre de la pesanteur dans le bas-ventre, une douleur constante siégeant au périnée, mais quelquefois au pubis.

Malgré la violence des douleurs éprouvées, dont on peut se faire une idée en voyant le faciès crispé du malade, l'appui qu'il demande aux meubles qui l'environnent, pour expulser les dernières gouttes d'urine, l'état général n'est pas atteint, il n'y a pas de fièvre, les voies digestives ne sont point embarrassées.

Lorsque la cystite blennorrhagique atteint un vieillard ayant une grosse prostate, les douleurs deviennent effrayantes et donnent à la maladie une véritable gravité.

Marche. Durée. Terminaison. — La cystite ne survient jamais pendant la période inflammatoire de la blennorrhagie ; c'est à la fin de cette première période, au moment où l'écoulement perd son caractère purulent pour présenter l'aspect muqueux, c'est-à-dire vers ta fin du premier mois, que débute la cystite.

Cette modification dans la nature du liquide et par conséquent dans sa quantité, modification dont on n'a pas tenu assez compte, a fait admettre que l'écoulement disparaissait pendant la cystite. Ce n'est pas exact, l'écoulement a déjà beaucoup diminuée cette période naturelle delà blennorrhagie; déplus, les mictions très fréquentes nettoient le canal et rendent imperceptible la gouttelette qui n'a pas le temps de se reformer entre chaque miction.

Le plus souvent la cystite apparaît brusquement, elle n'est pas précédée de prodromes pouvant éveiller l'attention ; -elle débute d'emblée à la période aiguë. Un blennorrhagien, qui a pissé deux heures auparavant sans avoir rien noté de particulier, éprouve à la fin de la miction une sensation de ténesme et voit s'écouler quelques gouttes de sang, la cystite vient de commencer et à chaque miction, dont le nombre va considérablement augmenter, il éprouvera les mêmes douleurs et constatera le même écoulement sanguin si la thérapeutique n'intervient pas.

Ordinairement la cystite blennorrhagique n'est pas de longue durée ; dix, quinze jours suffisent pour la guérir; mais si Ton n'intervient pas, que va-t-il se passer?

La guérison spontanée est rare; les accidents augmentent, puis changent de caractère. Le sang diminue, finit par disparaître et il est

CT8TITE BLENNORBHAGIQUE. 171

remplacé par un écoulement purulent que Ton constate facilement ; le premier jet d'arine, en balayant le canal, entraîne lç pus qui se trouve dans le col. Le ténesme vésical s'atténue, on voit persister de la pesanteur, de la douleur à la fin de la miction, et le malade présente le tableau de la cystite chronique.

Cette terminaison est heureusement assez rare, lorsqu'on a fait suivre un traitement rationnel aux malades; mais il faut savoir que bien souvent le traitement est contrecarré par l'état général du sujet. Chez les arthritiques et chez les sujets prédisposés aux tubercules, la cystite devenue blennorrhagique passe facilement à Téta t chronique et peut être chez ces derniers malades le point de départ d'accidents de tuberculose.

Pronostic. — Sauf cette remarque qui assombrit forcément le pronostic et qui exige que le chirurgien fasse des réserves, lorsqu'il se trouve en présence d'un vieillard à grosse prostate, d'un arthritique ou d'un homme présentant des antécédents douteux, le pronostic de la cystite blennorrhagique bien soignée est insignifiant.

La guérison est rapidement complète.

Quant à admettre que la cystite du col puisse envahir le corps même du réservoir, nous ne le croyons pas; la lésion reste cantonnée au col sans pouvoir attaquer la muqueuse vésicale. Les cas de néphrite consécutive à des cystites blennorrhagiques nous paraissent tenir non à un envahissement par propagation, mais ils doivent rentrer dans cette classe, qui est mieux interprété de jour en jour, de néphrites consécutives et des troubles apportés à l'écoulement des urines.

Diagnostic. — Très facile lorsqu'on examine le malade dans les jours du début de la cystite, le diagnostic et surtout le diagnostic de l'étiologie devient plus difficile lorsque la maladie se présente à une période où il n'y a plus d'hémorrhagie et où les symptômes se rapprochent davantage de la cystite chronique.

Il est difficile de confondre la cystite avec une prostatite,car la prostatite apparaît plutôt à la période aiguë de la blennorrhagie, il y a de la fièvre, presque toujours de la rétention d'urine, et par conséquent pas de ténesme, de plus pas d'hémorrhagie; nous ne croyons pas que l'on puisse hésiter entre la cystite et la prostatite.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic différentiel des hématuries de la cystite avec celles des calculeux ou des cancéreux ; la cessation des accidents pendant la nuit, suffit pour faire admettre un calcul de la vessie (Guyon); l'état général fera faire le diagnostic du cancer.

Où la difficulté devient plus grande, c'est lorsqu'il faut différencier la cystite blennorrhagique, d'avec la cystite tuberculeuse.

On sait qu'un des premiers symptômes de la tuberculose urinaire, particulièrement celle du col de la vessie, consiste en un pissement de sang, il pourrait donc y avoir hésitation ; car, chez les tuberculeux

172 AFFECTIONS DE L'aFFARIIL DR1NAIRE.

urina ires, on trouve quelquefois un suintement, qui pourrait faire croire à une uréthrite, mais on ne constate pas de ténesme vésical, et de plus, dans l'hématurie tuberculeuse, elle survient le plus ordinairement au début de la miction, et en outre beaucoup plus abondante que celle de la cystite blennorrhagique.

Lorsque la cystite blennorrhagique a passé à l'état chronique, il devient quelquefois difficile de la différencier d'avec une cystite tuberculeuse, d'autant plus, ainsi que nous l'avons dit, qu'elle peut être le point de départ de la tuberculose. Un examen attentif permettra d'établir le diagnostic que viendront compléter la découverte des manifestationsde nature tuberculeuse dans d'autresorganes, et l'inefficacité du traitement.

Pathogénie. — Le mécanisme du développement de la cystite blennorrhagique est, pour le plus grand nombre des pathologistes, d'une grande simplicité ; l'inflammation gagne les parties profondes de l'urèthre, traverse la prostate et vient atteindre le col de la vessie.

L'inflammation trouve là une région toute disposée à son développement; la muqueuse est normalement vasculaire; sous l'influence de la blennorrhagie il survient une exagération de turgescence. Pour achever l'expulsion des urines, il se produit toujours des contractions réflexes, qui compriment la muqueuse turgescente et, en l'exprimant comme une éponge, donnent naissance à une hématurie (F. Guyon).

Le développement de la maladie et l'explication donnée de l'hématurie nous ont toujours paru très discutables, et plusieurs raisons nous ont fait accepter une autre théorie..

Nous dirons d'abord que l'envahissement successif des parties profondes de l'urèlhre est très douteux; lorsqu'on interroge les malades, on ne peut pas saisir le moment où la région membraneuse et la prostate ont été atteintes. D'après ce que nous avons vu, le mal semble sauter de la région du bulbe au col vésical.

Maintenant est-ce bien de l'inflammation analogue à celle qui existait dans la région antérieure, car il ne suffit pas 4c mettre le pus blennorrhagique en contact avec le col de la vessie, pour y développer une inflammation? Nous avons bien souvent poussé avec une bougie à boule le pus pendant la période aiguë au niveau du col, et jamais nous n'avons vu nos malades être atteints de cystite (Horteloup).

Pour nous, la cystite blennorrhagique devrait être rangée dans la catégorie des accidents rhumatismaux qui surviennent si souvent pendant le cours de la blennorrhagie ; une des raisons qui nous font appuyer cette idée, c'est que la cystite est beaucoup plus fréquente au printemps ou à l'automne, saisons de prédilection pour le rhumatisme.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit sur la rareté de la rétention d'urine, on admettra difficilement que le col de la vessie soit congestionné ou turgescent; car ce développement exagéré des vaisseaux

CYSTITE CANTHARIDIENNE. 173

devrait toujours amener une obstruction de l'ouverture et par conséquent une rétention. Or, non seulement il n'y a pas de rétention, mais si l'on veut répéter l'expérience que nous avons décrite avec la bougie à houle, on constatera que le col de la vessie paraît plutôt béant. Nous sommes donc très disposés à penser qu'il se produit là on phénomène analogue à ce que Ton peut voir dans la dysenterie. Le col de la vessie serait béant comme l'anus du dysentérique ; pendant le ténesme vésical, le col se dilaterait et produirait des tiraillements, des déchirures qui seraient cause de l'hématurie (Horteloup). Traitement. — La thérapeutique offre un grand nombre de moyens pour lutter avec avantage contre la cystite; mais nous dirons, en commençant ce chapitre, qu'il faut avant tout mettre de côté l'emploi du copahu et du cubèbe, et éviter les injections dans le canal. Il existe des observations nombreuses dans lesquelles l'usage des balsamiques a été cause du développement de cystite et l'emploi des injections pourrait, comme nous le verrons plus loin, amener une prostatile, qui viendrait aggraver de beaucoup la cystite.

Les tisanes émoilientes, les grands bains, amènent rapidement une diminution des accidents. Nous avons retiré d'excellents résultats de l'usage du bicarbonate de soude, à la dose de 2 grammes, associé à la poudre de jusquiame, 10 centigrammes dans un litre d'eau de graine de lia.

Si les douleurs sont très vives, les suppositoires au chloral ou à l'iodoforme, les injections sous-cutanées de morphine amènent un rapide soulagement. Si nous avons proscrit le cubèbe et le copahu» nous avons obtenu de rapides guérisons par l'administration de capsules de santal, à la dose de seize par jour. Il est rare que Ton soit obligé de recourir aux sangsues.

Dans ces dernières années, on a beaucoup préconisé, en se basant snr la pratique de notre savant collègue, M. F. Guyon, la méthode des instillations de nitrate d'argent faites dans le col de la vessie.

La solution employée par le chirurgien de Necker est au cinquantième. A l'aide d'un explorateur perforé à boule olivaire (18, Qlière Gharrière), on porte sur le col de la vessie, quinze à vingt gouttes de la solution. Les instillations sont répétées tous les deux jours.

Nous avons obtenu d'excellents résultats par ce procédé, mais nous ne l'employons que lorsque l'écoulement de sang a cessé.