POLYPES DB L'URÈTHRE

Diagnostic. — Lorsque la tumeur fait saillie au méat, il est presque impossible de la méconnaître; cependant on pourrait prendre pour un polype une végétation de l'hymen lorsque cette végétation vient s'appliquer sur le méat ; mais il suffit d'entr'ouvrir la vulve et de chercher le point d'implantation pour éviter toute erreur.

Lorsque la végétation est encore contenue dans le canal, il est sou- ?eot fort difficile, quelquefois même impossible de reconnaître la nature de la maladie. M. Rufz(l)a vu une malade qui souffrit pendant dix-neuf mois des douleurs intolérables, dont on ne reconnut la cause qn'au moment où la tumeur vint faire saillie au méat.

Pronostic. — 11 n'est pas grave lorsque les tumeurs peuvent être reconnues et atteintes; quand elles sont situées profondément, et qu'on ne les reconnaît pas, elles déterminent parfois des accidents sérieux, analogues d'ailleurs à ceux qui ont été passés en revue avec les rétrécissements de l'urèthre.

Traitement. — Les polypes de l'urèthre peuvent être enlevés à l'aide de la ligature, de l'excision ou de la cautérisation.

ha ligature est rarement applicable; elle n'est indiquée que dans les cas où la tumeur est pédiculée, et où le pédicule peut être facilement étreintpar an fil.

U excision est le procédé le plus simple ; cette opération est facile, ne détermine aucun accident, et cause peu de douleur; elle est souvent combinée avec la cautérisation. L'application du nitrate d'argent on d'un bouton de feu sur la petite plaie a pour but : 1° de prévenir l'écoulement sanguin, qui peut être assez considérable, et causer des accidents, surtout lorsque le liquide s'accumule dans la vessie, ainsi que H. Forget en a rapporté un exemple (2) ; 2° de détruire les racines du polype et d'empêcher la récidive.

La cautérisation est très rarement employée seule ; elle est surtout conseillée pour détruire les végétations profondes du canal de l'urèthre de l'homme. Elle est combinée quelquefois avec l'arrachement, c'est-à-dire avec une opération qui consiste à introduire une sonde métallique assez volumineuse pour frotter les parois du canal, et détacher les excroissances charnues qui font saillie dans sa cavité. Nicod a rapporté plusieurs observations de guérisons obtenues à l'aide de ce procédé.

(!) G*utU médicale, 1834, p. 791.

(S; Forget, loc. cit., p. 486.

368 AFFECTIONS DE l'àPPABEH UR IN AIRE.

ARTICLE XI

La rétention d'urine est observée dans deux circonstances essentiellement différentes : 1° l'urine ne peut franchir le col de la vessie; il n'existe ni dans ce point ni dans tout le trajet du canal aucun obstacle; ce phénomène tient à ce que la vessie a perdu plus ou moins complètement sa force d'expulsion; 2* la vessie est saine, mais il existe un obstacle, soit au col de la vessie, soit du côté de la prostate ou du canal de furèthre. M. Giviale se sert du nom de stagnation de t urine pour désigner la rétention de la première espèce et conserve à la seconde le nom de rétention.

Nous arrêter longtemps sur la rétention d'urine serait vouloir répéter ce que nous avons dit précédemment, lorsque nous nous sommes occupé des paralysies du réservoir de l'urine et des diverses affections que nous avons déjà passées en revue. Néanmoins, nous avons cru devoir revenir sur ce point afin de signaler dans leur ensemble les diverses causes d'un symptôme qui se rencontre si souvent, et qu'à tort on considère quelquefois comme la maladie principale. Nous nous proposons, en outre, de revenir dans cet article sur plusieurs points qui n'ont pu être suffisamment examinés.

La rétention d'urine de la première espèce est assez fréquente. Non seulement elle est consécutive à la paralysie de la vessie, mais on la rencontre encore à la suite de l'inflammation de cet organe; on l'observe, en outre, comme complication des fièvres graves.

Celle de la seconde espèce se montre sous l'influence de causes extrêmement variées et qui toutefois peuvent être rangées en trois catégories :

1° L'obstacle provient d'un corps étranger introduit ou développé dans la vessie, d'une tumeur de cet organe, agissant à la manière d'un bouchon ou faisant l'office de soupape.

Tels sont les calculs de la vessie, les polypes et les fongus de cet organe, les caillots, etc.

2° L'obstacle est déterminé par une coarctation de l'urèthre ou du col de la vessie, ou bien par la tuméfaction des parties avec lesquelles l'urèthre se trouve en rapport immédiat Dans ces circonstances l'obstacle agit en rétrécissant le canal excréteur.

Tels sont les valvules du col de la vessie, les diverses espèces de

lutneurs de la prostate, les rétrécissements de l'urèthre, l'imperforatioD de ce canal, etc.

3* Dans une dernière catégorie, nous rangerons les obstacles qui sont déterminés par la compression de l'uièthre ou par les modifications apportées à sa direction.

Tels sont les collections de liquide, sang, pus ou urine infiltrés dans les tissus au voisinage de l'urèthre ou du col de la vessie; les corps étrangers du rectum, matières fécales, appareil de tamponnement, corps étrangers proprement dits, etc. ; les tumeurs développées dans te bassin et qui compriment l'urèthre ; les liens circulaires ou les appareils appliqués autour de la verge. Chez la femme, la rétention peut être déterminée par la pression de l'utérus sur le col de la vessie, soit pendant la gestation, soit lorsque cet organe augmente de volume par le fait de l'existence dans sa cavité ou dans ses parois d'un polype, d'un corps fibreux. On observe encore la rétention d'urine à la suite de la dégénérescence cancéreuse; l'antéversion de la matrice peut produire le même accident; il en est de même des corps étrangers introduits dans le vagin.

Anatomie pathologique. — Nous nous occuperons seulement ici des altérations pathologiques produites par la rétention d'urine, et non de celles qui ont déterminé cet accident.

La vessie est distendue; elle peut môme acquérir des dimensions énormes. On l'a vue remonter jusqu'à l'ombilic et même jusqu'au niveau de la onzième côte. Dans cet état, la vessie remplit l'excavation pelvienne ; le bas-fond devient plus large et plus profond ; il presse sur le périnée, sur le vagin et sur le rectum, déprime ces conduits qui peuvent être quelquefois entièrement obstrués. Mais c'est surtout de bas en haut que la vessie se développe ; sa paroi supérieure et postérieure recouverte par le péritoine refoule en haut l'intestin grêle, son sommet glisse entre le péritoine et les muscles de la paroi antérieure àc l'abdomen, de sorte que toute la face antérieure et supérieure se trouve en contact avec la paroi abdominale antérieure dont elle n'est réparée que par du tissu cellulaire lâche.

Cette disposition est de la plus grande importance à connaître; c'est elle qui permet de pénétrer dans la vessie, à l'aide d'un instrument, sans intéresser le péritoine.

Les parois de la vessie sont quelquefois amincies; d'autres fois elle s ont conservé leur épaisseur normale ; souvent aussi elles sont épaissies ; il suffit pour se rendre compte de ce phénomène de se rappeler que fort souvent, avant qu'il y ait eu rétention absolue d'urine, l'obstacle a permis pendant longtemps au liquide de s'échapper, et que la vessie ayant à lutter contre une résistance parfois très grande, s'est hypertrophiée. Les vessies hypertrophiées n'acquièrent presque jamais dans

XELATO*. — PATB. CRI». VI- — **

370 AFFECTIONS DE L'aPPAEEIL URIWAIRE.

la rétention d'urine la capacité de celles qui ont conservé leur épaisseur normale.

Il n'est pas rare de rencontrer des saillies musculaires, des espèces de colonnes charnues entre lesquelles la membrane muqueuse Tient faire saillie. Nous avons déjà longuement parlé de ses poches, qui sont désignées sous le nom de hernies tuniquaires; enfin, dans quelques cas, on observe des ruptures de la vessie.

La membrane muqueuse est enflammée chez certains sujets; chez d'autres, elle est pâle, exsangue, d'autres fois elle prend une teinte noirâtre, comme gangreneuse ; elle est comme ramollie ; cet état parait prédisposer aux ruptures de la vessie.

L'urine est généralement plus foncée qu'à l'état normal ; elle exhale une odeur forte, ammoniacale.

Les désordres produits par la rétention d'urine ne sont pas bornés à la vessie; en effet, lorsque cet organe est arrivé à un certain degré de distension, elle ne peut plus recevoir qu'avec peine le liquide qui) à chaque instant, s'écoule par les uretères ; aussi l'urine ne tardet-elle pas à s'accumuler dans ces conduits, qui se dilatent au point d'acquérir quelquefois un volume presque égal à celui d'un intestin grêle. Le trajet oblique de l'uretère & travers les parois de la vessie devient rectiligne ; l'espèce de valvule qui existe dans ce point finit par disparaître; il y a alors une libre communication entre la vessie et les uretères, de sorte que l'urine peut refluer de son réservoir dans les canaux qui l'y ont conduit. Les bassinets, les calices eux-mêmes peuvent être distendus par l'urine.

Symptomalologie. — Il est évident que les symptômes de la rétention d'urine doivent varier au début avec la cause de cette affection. Tantôt la rétention est complète immédiatement, c'est ce qui a lieu quand la paralysie est déterminée par une lésion des centres nerveux. Tantôt les malades ont été pendant un temps fort long sans pouvoir vider complètement leur vessie, et sans douleur, sans qu'ils aient conscience de ce phénomène pathologique, qu'il serait cependant si important de reconnaître, puisqu'il indique une paralysie commençante. Tantôt enfin la rétention a été précédée de dysurie ; c'est ce qui arrive lorsque l'affection est le résultat d'un obstacle apporté au cours de l'urine par un rétrécissement de l'urèthre, par une tumeur de la prostate, par une valvule du col vésical, etc.

Quel que soi t. le début de la maladie, dès que la rétention est complète, on observe les symptômes suivants: Les malades éprouvent une sensation de pesanteur au périnée, du ténesme, de la constipation, des douleurs à la région hypogastrique, lesquelles se propagent le long de l'urèthre jusqu'au gland, le long des uretères jusqu'au rein. La marche, les efforts, toutes les causes enfin qui provoquent la con-

traction des muscles de l'abdomen augmentent les douleurs, tandis que celles-ci s'apaisent lorsque le malade porte le haut du corps en avant, de manière à relâcher ces muscles.

Le malade a des envies fréquentes d'uriner qu'il ne peut satisfaire, même au prix des efforts les plus violents. Bientôt surviennent des nausées, des vomissements de matières glaireuses, bilieuses; la fièvre s'allume ; la face et les yeux sont injectés ; les sujets exhalent une odeur urineuse, puis on voit survenir du coma, du délire et enfin la mort.

Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d'un volume variable qui s'étend jusqu'à l'ombilic, on l'aurait rue arriver jusqu'à l'appendice xiphoïde, et refouler le diaphragme vers la poitrine. Cette tumeur est assez souple, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu'à son sommet. Elle donne un son mat à la percussion ; peu sensible au toucher, si on la comprime, on augmente l'envie d'uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence d'un liquide; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l'homme: on sent une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure de ces organes; celle-ci est rénitente et ne présente aucune dureté dans toute son étendue. Si l'on presse sur cette tumeur, l'autre main étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, on sent très manifestement qu'un flot de liquide se déplace.

Diagno$tic. — Le diagnostic de la rétention d'urine est en général facile, cependant on a observé des cas dans lesquels de graves erreurs de diagnostic ont été commises. Ainsi on peut croire à une ascite, et cette méprise sera assez fréquente si les fibres contractiles de la vessie ont perdu assez leur ressort pour que l'organe cesse de se présenter à la région abdominale antérieure sous la forme d'une tumeur rénitente parfaitement circonscrite, et si surtout les malades rendent i'arine par regorgement. Enfin, lorsque par le fait de l'hypertrophie des parois de la vessie cet organe ne peut se distendre, la rétention d'urine reste quelque temps méconnue; mais presque toujours les antécédents du malade mettront le chirurgien sur la voie.

Pronostic. — La rétention d'urine est un accident grave ; le pronostic est d'ailleurs subordonné à la cause qui détermine la rétention.

Lorsque la rétention est déterminée par la paralysie de la vessie et que le malade peut uriner par regorgement, il n'arrive pas en général d'accidents fâcheux ; on n'a pas lieu de craindre les crevasses, les infiltrations mineuses; le seul inconvénient qui peut résulter d'un semblable état est la stagnation de l'urine, la putréfaction de ce liquide te l'altération de la membrane muqueuse qui en résulte, il suffit, dans ces

372 AFFECTIONS DE L'àPPAKEIL URIHAIRE.

cas, d'introduire une sonde dans la vessie pour faire sortir l'urine qui y est accumulée, et faire cesser la douleur que peut provoquer la réplétion et l'inconvénient d'être mouillé par le liquide qui sort par regorgement.

Mais lorsque la rétention est complète, on observe des accidents infiniment sérieux : la vessie se distend davantage; ses fibres, allongées outre mesure, ne peuvent plus recouvrer leur élasticité après que l'urine a été évacuée ; l'action irritante de l'urine souvent altérée, sur la membrane muqueuse, détermine le ramollissement et même la gangrène de cette membrane; on peut observer encore la rupture de la vessie, et avec elle des épancbements ou des infiltrations souvent mortelles, ou des fistules urinaires dont l'art ne saurait triompher ; enfin le malade se trouve exposé à tous les accidents que peut provoquer la résorption de l'urine et la suppression de la sécrétion.

Traitement. — Le traitement de la rétention d'urine est subordonné aux causes de la maladie ; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point, qui a déjà été étudié avec les diverses affections qui sont susceptibles de provoquer la rétention d'urine. Il est des cas où l'affection primitive nécessite un temps trop long pour que le malade puisse attendre; la première indication, dans ce cas, est de vider la vessie à l'aide du calhétérisme, et, si l'obstacle est infranchissable par ce moyen, d'évacuer le liquide à l'aide d'une ouverture faite à la vessie. Nous aurons donc à étudier ici : 1° le cathéter isme ; 2° la ponction de la vessie.

1° Cathétérisme. — Lorsque l'urine est accumulée dans la vessie, on fait pénétrer une sonde dans la cavité de ce viscère, afin de conduire le liquide au dehors. Nous avons vu précédemment que la rétention pouvait tenir à une paralysie de la vessie ou à un obstacle situé sur le trajet excréteur : dans le premier cas, le canal est libre, et l'opération qui consiste à faire pénétrer la sonde est le cathétérisme simple ; dans le second, le cathétérisme nécessite des instruments plus déliés ou dont la disposition est particulière. Nous avons décrit les manœuvres que nécessitent les affections de l'urèlhre, de la prostate; nous nous bornerons à exposer aussi rapidement que possible le cathétérisme simple, signalant les points les plus importants, et renvoyant, pour plus de détails, aux ouvrages spéciaux et aux traités de médecine opératoire.

Cette opération peut se faire avec une sonde courbe ou droite.

Si Ton choisit une sonde métallique, on la graisse d'huile ou de cérat, afin qu'elle glisse mieux; il est même bon de l'échauffer un peu, afin que l'impression du froid ne cause pas une constriction spasmodique de l'urèthre, laquelle deviendrait un obstacle à l'introduction de l'instrument.

RETENTION P'tJRINE. 373

Si l'on fait usage d'une sonde de gomme élastique, on introduit dans sa cavité un mandrin d'un volume convenable ; on s'assure s'il y glisse bien, si son extrémité pénètre jusqu'à l'extrémité du bec de l'instrument, et ne sort pas par les yeux.

A. Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le bord gauche de son Ht, la tète soutenue par des oreillers et les cuisses légèrement fléchies; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre l'annulaire et le médius de la main gauche, leur face dorsale tournée en bas; puis, portant ses doigts vers la racine de l'organe, il entraîne les téguments de ce côté, découvre le gland, qu'il prend entre le pouce et l'indicateur. Saisissant alors la sonde de la main droite, par le pavillon, la concavité tournée vers l'abdomen, il en présente le bec au canal de l'urèthre ; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on introduit doucement l'instrument dans le canal.

On Tait glisser la sonde parallèlement au ventre du malade, en ne la poussant que très légèrement, pendant que de l'autre main on fait avancer la verge vers le pavillon. Lorsque l'instrument est arrivé au niveau de la courbure de l'urèthre, on porte en bas la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie.

Le cathétérisme peut donc se diviser en plusieurs temps.

Premier temps. — La sonde est glissée parallèlement au ventre ; Hle pénètre dans l'urèthre jusqu'au niveau du pubis.

Deuxième temps. — Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu'à ce qu'il soit perpendiculaire à l'abdomen; le bec de la sonde passe *ousles pubis et pénètre dans le col de la vessie.

Troisième temps. — Le pavillon de la sonde est abaissé entre les cuisses du malade; la sonde pénètre dans le réservoir de l'urine.

La sonde a quelquefois plus ou moins de peine à pénétrer dans la vessie ; car, chez divers individus et aux différents âges, la partie de Turèthre qui s'étend depuis la symphyse des pubis jusqu'au col de la vessie est inégalement recourbée. Aussi le chirurgien devra-t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire ; il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez l'adulte, et encore plus petite chez les enfants.

On reconnaît que la sonde est dans la vessie, au défaut de la résistance à son extrémité, à la facilité de faire exécuter au bec des mouvements à droite et à gauche, enfin à l'écoulement de l'urine : aussi le chirurgien doit-il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le lit et les vêtements du malade ne soient pas souillés par l'urine.

11 existe des dispositions des voies u ri n aires qui empêchent la sonde

374 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL URIWAIRE.

de pénétrer facilement dans la vessie, lorsqu'on n'a pas acquis une certaine habitude à la manier.

Un des points les plus importants dans les opérations manuelles est l'habitude; on ne peut faire naître à volonté les occasions de l'acquérir r aussi nous avons cru être utile en rapportant les remarques pratiques développées par M. Phillips dans le cours sur les maladies des voies urinaires qu'il a professé à l'École pratique.

Nous avons dit plus haut, comme on le conseille généralement, de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit, afin que le chirurgien puisse plus librement agir de ce côté. Il est vrai que dans cette position l'opération est plus facile à exécuter; mais» dans certaines circonstances, on doit se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché.

S'il s'agit d'un cathétérisme exploratif, on peut placer le malade de la manière la plus avantageuse au chirurgien ; mais lorsqu'il y a rétention d'urine, lorsque le malade est en proie depuis longtemps à de vives douleurs, il y aurait de l'inhumanité à le faire déplacer afin de rendre plus faciles les manœuvres de l'opération : il faut donc le laisser dans la position qu'il occupe.

On doit chercher à oublier les descriptions données sur la manière de tenir la sonde ; on n'aura pas toujours en vue la plume à écrire,. parce que, si l'instrument était tenu de cette manière, il pourrait ne pas entrer dans le canal. On n'allongera pas non plus la verge, afin de lui faire former un angle droit avec l'axe du corps, parce que le canal trop tendu augmentera la résistance en multipliant les points de frottement sur la sonde. On s'inquiétera peu d'écarter le prépuce avec le pouce et l'index plutôt qu'avec le pouce et le médius. Biais l'opérateur, tenant la sonde de la manière qui lui est la plus commode, écartant le prépuce afin de découvrir le méat urinaire, n'importe avec quels doigts, introduira la sonde d'une manière moins classique, moins chirurgicale peut-être, mais certainement plus facile. La sonde ne doit pas être posée dans la ligne médiane en commençant ; quelques sujets ont le ventre saillant ou la courbure antérieure de l'urèthre très forte, la sonde produit des frottements sur la paroi supérieure de l'urèthre, et son passage est douloureux. On se donne de grandes facilités en plaçant la sonde dans le pli de l'aine, et en la maintenant ainsi jusqu'à ce que son bec ait accroché la symphyse du pubis.

On ne peut assez insister sur cette recommandation d'agir très lentement ; on est trop persuadé que cette opération n'est qu'un tour de main; mais si elle donne des résultats heureux lorsqu'elle est bien faite, elle produit très rapidement des accidents bien graves lorsqu'une main inexpérimentée n'a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires.

RÉTENTION d'UHÏNK. 375

Au nombre de ces obstacles, il faut mentionner d'abord la symphyse des pubis. Lorsqu'on sonde un sujet gras, on ne parvient pas à faire passer le bec de la sonde sous les pubis, si d'abord on la place dans une ligne parallèle à Taxe du corps; le pavillon, étant poussé en avant parJasailliede l'abdomen, tient le bec de l'instrument trop relevé contre la paroi supérieure du canal, ce qui l'empêche d'atteindre le bulbe; si l'oo a baissé le pavillon, le bec vient buter contre la symphyse, et la sonde est arrêtée dans sa marche. Alors, si l'instrument n'est pas tenu solidement entre les doigts, il pivote sur lui-même, et le pavillon se renverse : c'est ce qui a souvent été pris pour l'effet d'un rétrécissement spasmodique.

Cela a peu d'importance si l'opérateur a agi lentement; mais au contraire si, dominé par certaines idées de force, de cathétérisme forcé, il a mis une certaine énergie à faire marcher la sonde, il fera certainement une déchirure à la paroi supérieure de l'urèthre, à l'endroit où le bec de la sonde était arrêté.

Pour éviter cet obstable, il suffit de placer le cathéter dans la direction du pli de l'aine et de l'y maintenir jusqu'à ce que son bec soit engagé sous le pubis et ait pénétré jusqu'au bulbe.

Le cul-de-sac du bulbe est encore un autre obstacle naturel, et il augmente en raison des efforts qu'on fait pour le franchir, si l'on n'est pas dans la bonne direction. Il dépend de l'extrême élasticité du tissu et de la position fixe de ce renflement au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée.

Lorsque l'extrémité du cathéter est arrivée dans le bulbe, il faut le retirer un peu vers soi et abaisser très lentement le pavillon. Si l'on continue à presser sur tout l'instrument, lorsque son bec est arrêté i la paroi inférieure du bulbe, on peut perforer cet organe et faire oae fausse route jusqu'au rectum.

C'est lorsqu'ils sont arrêtés par cet obstacle qu'on voit des opératoire chercher à diriger le manche du cathéter en pressant sur le périnée ou en introduisant le doigt dans l'anus. Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles. Il est presque impossible de préciser avec les doigts, à travers l'épaisseur du périnée, la direction que va prendre le cathéter; quanta celle qu'il a prise, si on la reconnaît, on constate on bit accompli : par exemple, si une fausse route est faite, on en reconnaît l'existence, mais on n'a pas su la prévenir, on n'a pas su l'empêcher.

Si la pression faite par le périnée sur la courbure du cathéter est forte, le bec de l'instrument porté en avant peut contondre et perforer la paroi correspondante du canal. C'est donc une manœuvre dont on doit toujours s'abstenir, parce qu'elle ne peut pas aider ceux qui n'ont pas la grande habitude du cathétérisme, et qu'elle peut être la cause d'accidents graves.

376 AFFECTIONS DE l/ APPAREIL URINAIRE.

Chez quelques sujets, et surtout chez les vieillards, on rencontre encore un obstacle naturel dans la région prostatique. Le sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très profond, de sorte que son extrémité vésicale, en se recourbant en haut, forme en avant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Lorsque le bec est arrêté à ce point, il faut amener à soi le pavillon et l'abaisser avec lenteur jusque entre les cuisses du malade et dans la direction d'une ligne presque parallèle à Taxe du corps. Cette inclinaison exagérée est douloureuse, et c'est afin de diminuer la douleur qu'il faut agir avec une extrême lenteur.

On s'est aussi préoccupé des courbures à donner aux sondes. Il ne s'agit ici que de l'instrument employé pour le cathétérisme dans les voies normales, sans altérations, sans déviations. La courbure la plus généralement applicable est celle qui occupe le tiers de l'instrument, et qui représente une portion de cercle dont le rayon a 6 centimètres de longueur.

En prenant les précautions qui viennent d'être exposées, en agissant avec lenteur, on évitera toujours les obstacles naturels du canal, et le cathétérisme à travers les voies urinafres à l'état normal sera une opération facile à exécuter et à l'abri de tout danger (1).

M. Gely a proposé de pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde dont la courbure présenterait le tiers d'un cercle de 12 centimètres de diamètre. Pour introduire cet instrument, il couche la verge dn côté de l'aine, et ce n'est que lorsque le bec de la sonde est arrivé k la portion bulbeuse que l'instrument est ramené dans la position verticale. Cette manière d'introduire les cathéters dans l'urèthre est d'un fréquent usage ; non seulement on l'applique lorsque l'on introduit une sonde ordinaire, mais encore quand on fait usage d'une sonde à petite courbure, afin de diagnostiquer les calculs delà vessie, les valvules musculaires du col vésical, les hypertrophies de la prostate.

Revenons au cathétérisme par la méthode de M. Gely. Arrivé à l'extrémité de la portion spongieuse, le bec de l'instrument rencontre la dépression bulbeuse de l'urèthre, le chirurgien franchit cet obstacle à l'aide d'un léger tiraillement de la verge ou abaisse très légèrement la sonde, puis pousse doucement l'instrument dans la vessie par uo mouvement circulaire ; rabaissement du dernier temps du cathétérisme ordinaire est donc supprimé: aussi les malades qui se sondent eux-mêmes et debout, peuvent-ils facilement faire pénétrer cette sonde, tandis qu'ils ne font pénétrer les autres que très difficilement, à cause du défaut de longueur des bras.

(1) Jamain et Vahu, Annuaire de médecine et de chirurgie prttif"*, ***** p. «37.

RÉTBirrioN d'urine. 377

Calkétérisme avec la sonde droite, procédé (TAmussat — Ce procédé de cathétérisme a été imaginé surtout afin de permettre l'introduction dans la vessie des instruments de lithotritie qui, autrefois, étaient droits; mais depuis que l'on a donné aux instruments une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé; il est cependant utile dans les cas où il existe des tasses routes dans le canal de l'urèthre. En effet, le bec de la sonde, se trouvant toujours dirigé en arriére, évite l'éperon que fait la fausse route dans le canal.

Ce procédé est simple et rapide. La verge est tenue entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direction telle quelle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc. L'instrument est introduit de la main droite et insinué dans le canal jusque dans la vessie; mais il arrive quelquefois que le col de cet organe est un peu plus élevé ; il suffit alors de faire exécuter au pavillon un léger mouvement de bascule en bas ; le bec remonte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1).

Le cathétérisme droit est encore pratiqué quelquefois pour explorer la vessie. Lorsqu'il existe' dans cet organe une pierre qui a échappé au cathétérisme avec la sonde ordinaire, on peut quelquefois constater sa présence à l'aide d'une sonde droite.

Cathétérîsme chez la femme. — Il est, en général, extrêmement simple, car le canal de l'urèthre est très court, rectiligne : aussi, à moins d'exceptions sur lesquelles nous allons revenir, il est très facile de pénétrer dans la vessie.

La malade est couchée ; les cuisses sont légèrement écartées et un peu fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé sur le côté droit, écarte les petites lèvres avec le pouce et le doigt médius de la main gauche, tandis qu'avec l'indicateur, dont la pulpe est tournée du côté du vestibule, il dirige dans le méat urinaire la sonde, tenue de la main droite, la concavité tournée en haut; lorsque l'instrumenta franchi la symphyse du pubis, il abaisse légèrement le gavillon et entre dans la vessie.

La pudeur empêche fort souvent les femmes de se découvrir : aussi est-ce après beaucoup de résistance qu'elles se laissent sonder. C'est pourquoi le chirurgien doit apprendre de bonne heure à pratiquer cette opération sous les draps, ce qui est très facile. Gomme précédemment, les nymphes sont écartées; le doigt indicateur, conduit d'arrière en avant, rencontre successivement le vagin, sa colonne antérieure, au-dessus de laquelle se trouve le méat urinaire. Une petite

(lj Amuuat, Leçons sur les rétentions iïurine causées par les rétrécissements du canal 4e finthre, et sur les maladies de la glande prostate, publiées par M. le docteur Petit, I83S, t vol. in-3% flf „ p. 56.

saillie, située en avant de la colonne antérieure du vagin, apprend au chirurgien qu'il est arrivé vers l'orifice qu'il veut franchir. Souvent» quand il est un peu exercé, il pénètre du premier coup; dans le cas contraire, il talonne un peu; il arrive presque toujours sans peine. On obtiendrait le môme résultat en dirigeant le doigt de la partie supérieure vers la partie inférieure, c'est-à-dire du clitoris vers le canal de l'urèthre; mais il faut, autant qu'on le peut, éviter de porter le doigt sur cet organe.

Il est quelquefois assez difficile de traverser l'urèthre pendant les derniers temps de la grossesse ; il en est de même chez les femmes Agées, surtout quand elles ont eu beaucoup d'enfants. En effet, l'orifice se trouve enfoncé sous les pubis; le canal est très oblique, de telle sorte qu'il est nécessaire de porter en haut le vestibule et le clitoris, pendant que les petites lèvres sont entraînées en dehors. Lorsque la sonde est introduite, elle doit être abaissée davantage; il est même nécessaire d'en choisir une à courbure plus forte; une sonde d'homme est quelquefois indispensable. Quoi qu'il en soit, il sera facile de pratiquer cette opération quand on se rappellera que le méat urinaire se trouve sur le bord supérieur du vagin, et que, s'il était entraîné plus profondément par les causes qui viennent d'être signalées, il faudrait le chercher, non pas au-dessus du vagin, mais à sa partie supérieure et antérieure.

M. Fiseau conseille de placer dans l'entrée même du vagin le doigt indicateur de la main gauche, la face palmaire tournée en avant ; il glisse sur ce doigt, qui lui sert de conducteur, la sonde prise de la main droite comme une plume à écrire ; l'instrument, toujours senti par le chirurgien, ne peut pénétrer dans le vagin ; il rencontre presque toujours le méat urinaire. Il rappelle que, chez les femmes jeunes, cet orifice est situé un peu plus haut que chez celles qui sont plus avancées en Age, ou qui sont dans un état de grossesse avancée : chez ces dernières, il est plus rapproché du vagin.

Moyen de fixer les sondes dans la vessie. — La sonde introduite dans la vessie, l'urine coulera par le pavillon, et le malade sera soulagé. Mais il ne faut pas oublier que le cathétérisme n'est qu'un moyen palliatif, et que la rétention d'urine ne peut disparaître que quand la maladie qui Ta provoquée est guérie ; on est donc obligé de revenir fréquemment au cathétérisme, à moins que l'on ne croie préférable de laisser une sonde à demeure dans la vessie.

Le cathétérisme, renouvelé aussi fréquemment que le besoin s'en fait sentir, est préférable à la sonde à demeure ; ce dernier moyen doit être réservé pour les cas où le cathétérisme présente des difficuL tés sérieuses. Signalons néanmoins la conduite à tenir lorsqu'on se décide à laisser une sonde en permanence dans la vessie.

RÉTENTION D'INNE. 379

Afin d'empêcher l'écoulement incessant de l'urine, on aura soin de boucher l'orifice externe de la sonde avec un petit fosset, que Ton retirera toutes les fois que l'on voudra évacuer l'urine.

II faut, lorsqu'on laisse une sonde dans la vessie, la fixer, car elle peut sortir; cet accident est peu sérieux : on la réintroduit et tout est dit ; mais elle peut s'enfoncer dans le canal et arriver ainsi jusque dans la vessie: cet accident est des plus graves, car l'extraction des sondes nécessite, ainsi que nous l'avons vu, des manœuvres parfois très pénibles.

On fixe les sondes dans la vessie de la manière suivante : on prend uo oo deux cordons de coton d'un mètre et demi de long environ ; le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavillon de la sonde par deux nœuds; chacun des deux chefs est ramené sur la verge de chaque côté. Sur la partie moyenne de cet organe, on place une petite compresse assez longue pour l'entourer, et autour de cette compresse, on enroule en sens inverse les deux cordons, que l'on a soin de ne pas entasser sur un même point, afin que la pression ne cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coton sont épuisés, on les noue ensemble.

Cet appareil est suffisant pour maintenir les sondes. Mais si l'instrument dont on s'est servi est un peu long, il est préférable de fixer un second cordon de. la même manière dans l'intervalle des deux chefs qui ont été placés primitivement.

Chez la femme, la contention des sondes présente plus de difficulté que chez l'homme. Le procédé le plus simple est celui qui a été conseillé par M. Bouisson.

On attache au pavillon de la sonde, par une de leurs parties moyennes, deux longs rubans de coton; on porte un des chefs en avant, l'autre en arrière, et on les noue ensemble sur le côté externe de l'une et de l'autre cuisse. Les rubans de coton sont fixés par deux bandes de toile qui embrassent l'anse antérieure par sa partie moyenne, et qui sont réunies sur le milieu d'une ceinture qui passe au-dessus des hanches. Pour que l'appareil soit fixé d'une manière tout à fait complète, les liens contentifs des fils de coton seront placés également sur la partie moyenne de l'anse postérieure.

B. Ponction de la vessie. — Lorsque l'on ne peut faire pénétrer une sonde même du plus petit calibre, et que la rétention d'urine est complète, il devient nécessaire de faire écouler l'urine par une voie artificielle : on fait la ponction de la vessie.

Cette opération est des plus sérieuses: nous avons vu, en effet, en décrivant les plaies de la vessie combien étaient graves les infiltrations urineuses consécutives aux lésions de ce genre; la ponction de la vessie, malgré toutes les précautions dont s'entourent les chirurgiens,

expose aux mêmes accidents. Il faut remarquer en outre, que si le malade échappée l'infiltration, quelquefois il reste une fistule urinaire aussi cette opération ne doit-elle être pratiquée que dans le cas de nécessité absolue.

La ponction de la vessie peut être pratiquée par Vuréthre, par le ree- (um, par le périnée, par la région hypogastrique.

1° Ponction par Furèthre. — Cette opération parait avoir été faite pour la première fois par Lafaye. Astruc avait une rétention d'urine attribuée à un gonflement situé sur le col de la vessie. Lafaye introduisit dans l'urèthre une sonde percée à ses deux extrémités, et renfermant un stylet à dard. Arrivé au niveau de l'obstacle, et se guidant sur son doigt introduit dans le rectum, il enfonça le dard à travers l'obstacle; la sonde, poussée en même temps vers le col de la vessie, pénétra dans cette cavité, et l'urine fut évacuée.

Malgré les perfectionnements apportés à l'appareil instrumental, ce procédé est presque complètement abandonné. En effet, l'instrument peut s'écarter de la direction du canal, et causer des délabrements considérables dans le bassin ; on est encore exposé à perforer la vessie.

2° Ponction par le rectum. — Ge procédé est très rarement appliqué; il consiste à aller chercher la vessie aussi en avant que possible, au delà de la prostate, dans le point où le réservoir de l'urine distendu fait saillie dans l'intestin. Il est quelquefois très difficile, pour ne pas dire impossible, d'atteindre la vessie avec le doigt, qui doit servir de guide au trocart. L'épaisseur des parties molles du périnée, chez les sujets pourvus d'embonpoint, est la cause principale de cette difficulté.

3° Ponction par le périnée. — Nous n'insisterons pas non plus sur ce procédé, dont l'application est également très rare; il consiste à faire pénétrer dans la vessie un trocart droit, que Ton plonge jusque dans la vessie à travers les téguments du périnée. La ponction sera faite au milieu d'une ligne qui, partant de la tubérosité de l'ischion, se terminerait au raphé, à 4 millimètres en avant de la marge de l'anus. L'instrument doit être enfoncé dans une direction telle que sa pointe rencontre l'axe du corps à 6 ou 8 centimètres du lieu de sa jonction, suivant l'embonpoint du sujet et l'épaisseur présumée des parties molles du périnée.

4* Ponction sus-pubienne. — Ge procédé est celui qui est le plus souvent adopté ; en effet, les parties molles que doit traverser le trocart sont peu épaisses ; il ne se trouve dans cette région aucun nerf, ni aucun vaisseau important. On peut pratiquer cette opération soit avec le trocart courbe du frère Gôme, soit avec le trocart ordinaire, que l'on plonge perpendiculairement & Taxe du corps à travers la ligne

RÉTENTION d'uKINI. 381

blanche, à 4 centimètres environ au-dessus de la symphyse des pubis. Lorsque l'on est arrivé dans la vessie, ce que l'on reconnaît facilement à la mobilité de la pointe du trocart, on retire le poinçon, et l'urine s'écoule par la canule, que l'on fixe avec deux rubans attachés près de son pavillon.

Cet instrument sera laissé en place jusqu'à ce que le cours de

Fit 19. — Ponction sus-pubienne et ponction rectale de la vessie. — 1, parois de la «sic ouverte ; B, cavité visicale ; 3, trajet du trocart dans la ponction sus-pubienne ; (■ lien de la ponction ; 5, parois du rectum ouvert ; 8, cavité du rectum ; 7, cloison recto-prostatique ; 8, doigt plaça dans le rectum pour guider la trocart ; 9, trajet du Irocarl dans la ponction rectale.

l'urine soitrétabli ou que l'on puisse introduire une sonde dans l'nrètlire. Lorsque l'instrument doit rester en place pendant quelque temps, il ni prudent de remplacer la canule par une soude en gomme élastique de moindre calibre, qu'on glisse dans la vessie par le canal de la première.

L'accident le plus grave que l'on puisse observer après cette opération est l'infiltration urineuse. Cette complication sera étudiée plus loin.

5* Ponction tout-pubienne. — Voillemier a proposé de suivre une

autre route pour arriver à la vessie. Au lieu de pénétrer au-dessus du pubis, il propose de ponctionner au-dessous : entre le canal de l'urèthre et le pubis. Le malade ayant le siège bien soulevé, un aide saisit la verge qu'il tire en bas et en arrière pour tendre le ligament saspenseur. Le chirurgien, armé d'un trocart très courbe, ponctionne le ligament suspenseur et il enfonce le trocart en lui faisant décrire une courbe allongée. Ce procédé, qui paraît devoir être utile, n'a été employé qu'une seule fois par son auteur, mais il doit pouvoir rendre service dans le cas de grosse prostate.

6° Ponction capillaire. — Depuis l'invention des aspirateurs Potain et Dieulafoy, on a souvent fait la ponction vésicale avec ces instruments. C'est une opération le plus ordinairement très simple qui est appelée à rendre de grands services, car on peut la renouveler plusieurs fois sans dangers et donner au chirurgien le temps d'attendre sans inconvénients la fin de certains accidents inflammatoires qui sont cause de la rétention d'urine.

ARTICLE XII

L'incontinence d'urine est une affection caractérisée par l'écoulement involontaire de ce liquide. Elle n'est pas grave par elle-même, en ce sens qu'elle ne compromet pas la vie des malades ; mais elle entraîne avec elle des inconvénients, quelquefois même des accidents tellement sérieux, qu'elle devient pour les sujets qui en sont atteints un fléau insupportable.

Toujours mouillé par un liquide qui s'écoule constamment, répandant une odeur infecte d'urine, le malade est forcé de rompre tous les liens sociaux; de plus, le contact d'un liquide irritant avec les téguments provoque des érysipèles, des excoriations des plus douloureuses ; on observe, en un mot, tous les accidents locaux propres aux fistules de la vessie. Elle se présente sous trois formes distinctes:

1° L'excrétion de l'urine est entièrement soustraite à l'empire de la volonté ; le liquide s'échappe goutte à goutte, au fur et à mesure qu'il est versé par la vessie dans l'urèthre : il y a paralysie du sphincter vésical.

2° L'écoulement a lieu goutte à goutte ; mais il est précédé de l'accumulation de l'urine dans la vessie ; il y a incontinence par regor* gement.

3° L'urine s'accumule pendant un certain temps dans la vessie;

pais, à des intervalles plus ou moins éloignés, elle s'écoule par jet; il faut accuser, dans ce cas, un relâchement du sphincter avec ou sans suieicitabilité des parois vésicales : cette affection constitue l'incontinence nocturne d'urine.

Nous n'entrerons pas dans de longs détails sur les deux premières espèces d'incontinence d'urine; dans la plupart des circonstances, elles ne sont qu'un symptôme d'une des affections de la vessie que nous avons étudiées précédemment ; nous insisterons davantage sur la dernière espèce qui se présente avec des caractères qui lui sont propres, et nécessite un mode de traitement particulier.

l' Incontinence d'urine par défaut d'action du sphincter de la vessie.

Nous réunissons sous ce titre toutes les incontinences d'urine caractérisées par la sortie de l'urine immédiatement après son arrivée dans la cavité de la vessie. On comprend que cette affection puisse se montrer indépendamment de la paralysie du col vésical. Si, en effet, nous examinons théoriquement cette incontinence, nous voyons que, pour se produire, il lui faut deux conditions : 1° que la vessie ait conservé sa contractilité ; 3° et surtout que le col de la vessie ait perdu sa propriété de fermer l'orifice vésical de l'urèthre. Or, indépendamment de la paralysie essentielle du col vésical, on voit que les lésions traumatiques de cet organe peuvent conduire à ce résultat d'autant plus sûrement que le col de la vessie et l'extrémité vésicale de l'urèthre auront été plus dilatés; c'est ainsi que les contusions de l'urèthre et la distension du col, dans certaines méthodes de taille, et l'extraction des calculs ou des corps étrangers de la vessie, déterminent l'incontinence d'urine. Il est à remarquer que la dilatation brusque de l'urèthre est suivie d'incontinence bien plus souvent que la dilatation graduée, qui, elle, ne cause que fort rarement ce genre d'accident. Citons encore, parmi les causes traumatiques de ce genre d'affection, la contusion et la compression de l'urèthre et du col vésical dans le travail de l'accouchement.

Les affections organiques du col de la vessie peuvent encore mettre obstacle à l'occlusion de la vessie ; les fongus, les ulcérations et même rinflammation sont dans ce cas. On voit quelquefois un calcul de la vessie ou de la prostate s'engager dans le col vésical et déterminer l'incontinence d'urine. Enfin, dans certaines tumeurs de la prostate et dans cette hypertrophie, qui détermine la dilatation de l'extrémité inférieure de l'urèthre et du col vésical, le même accident peut être observé.

Le traitement de cette espèce d'incontinence d'urine est subordonné

à la nature de l'affection qui l'a produite. Existe- 1- il un calcul, celui-ci sera extrait; est-elle consécutive à une lésion traumalique, on combattra par des moyens appropriés la lésion elle-même. Si l'incontinence était le résultat d'une affection incurable, on chercherait à diminuer les accidents de l'incontinence à l'aide de moyens palliatifs que nous examinerons plus loin.

2° Incontinence d'urine par regorgement.

Toutes les causes qui peuvent mettre obstacle à la miction sont susceptibles de déterminer l'incontinence d'urine par regorgement. En première ligne, on doit placer les paralysies de la vessie, quelles que soient leurs causes; les affections organiques du corps de la vessie, les valvules du col de cet organe, les tumeurs de la prostate qui impriment une déviation au canal de l'urèthre, certains rétrécissements de ce canal, peuvent produire le même accident. Il ne faudrait pas croire cependant que toutes ces lésions déterminent constamment l'incontinence d'urine par regorgement. Pour qu'elle se produise, il faut : 1* qu'un obstacle s'oppose à l'issue de l'urine ; 2° que la vessie se laisse distendre. Dans la paralysie de la vessie, il est facile de comprendre le mécanisme de cette affection ; l'urine tombe goutte à goutte dans le réservoir urinaire, s'y accumule, le distend; le sphincter vésical s'oppose à ce que le liquide sorte par l'urèthre ; au bout d'un certain temps, la vessie, augmentée de volume, se trouve pressée par les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, par la masse intestinale refoulée en bas par les contractions du diaphragme. Alors le cot de la vessie cède et laisse passer les quelques gouttes d'urine qui distendaient cet organe au delà des limites dont peuvent triompher les agents d'expulsion que nous venons d'indiquer. Quand l'obstacle à la miction est insurmontable, la vessie se distend encore plus; le regorgement ne peut avoir lieu; il y a rétention absolue d'urine; il s'agit, dans ce cas, d'une affection toute spéciale qui a été étudiée plus hauL Quand il existe au passage de l'urine un obstacle qui permet encore à ce liquide de passer, en petite quantité il est vrai, et à la condition que la vessie, qui a conservé toute sa puissance d'expulsion, se contracte énergiquement, on observe une hypertrophie de la tunique musculeuse.

Ce n'est donc que quand la vessie a perdu tout ou partie de sa contractilité, qu'il n'existe pas d'obstacle matériel dans le canal excréteur,, que l'on peut observer l'incontinence d'urine par regorgement.

Nous n'avons rien à dire du traitement de cette espèce d'inconti-

nence d'urine ; il est naturellement subordonné à la nature de la ma* ladie qui Ta provoqué.

11 nous semble superflu d'indiquer l'incontinence d'urine qui accompagne les fistules urinaires de la vessie; mais nous devons mentionner encore deux espèces d'accidents, qui sont quelquefois confondus avec l'incontinence d'urine et qui ne sont autre chose que des symptômes très fréquents de deux des affections dont nous nous sommes occupé pins haut, et qui n'ont pour ainsi dire aucun rapport avec l'incontinence d'urine. Nous voulons parler : 1° de ces envies extrêmement fréquentes d'uriner que Ton observe chez les individus affectés de cystite. Ils ne peuvent, à la vérité, conserver dans leur vessie une seule goutte d'urine ; mais, à part l'accumulation d'urine dans son réservoir, les choses se passent comme dans l'état physiologique le plus normal ; la vessie se contracte fort souvent et avec une énergie extrême; sous l'influence de ces contractions, le col laisse passer l'urine qui s'échappe à chaque instant par les voies ordinaires. 2° Nous avons vu qu'à la suite d'anciens rétrécissements de l'urèthre il se formait en arrière du rétrécissement une espèce de poche plus ou moins large; là, pendant la miction, l'urine s'accumule; puis, lorsque la vessie est vide et quand le malade a fini d'uriner, la poche se vide à son tour, l'urine coule goutte à goutte, et quelquefois en quantité assez grande pour que les sujets soient obligés de prendre des précautions afin d'éviter d'être mouillés; mais là encore il n'y a pas incontinence d'urine, tout s'est passé normalement; le canal de l'urèthre seul par sa disposition morbide a déterminé le phénomène que nous sipalons.

3° Incontinence nocturne d'urine.

Nous désignerons cette espèce sous le nom d'incontinence nocturne, car c'est surtout pendant le sommeil que l'urine se trouve involontairement excrétée; on l'observe cependant quelquefois pendant le jour. Dans cette affection l'urine s'amasse dans son réservoir; mais sous l'influence d'une cause que l'on ne peut préciser, le sphincter de la vessie laisse échapper l'urine sans que le besoin d'uriner se fasse sentir ou sans exciter une impression assez vive pour troubler le sommeil, et par conséquent sans que le malade ait conscience de l'émission d'urine. Il faut bien distinguer cette espèce d'incontinence de l'accident que l'on observe quelquefois; certaines personnes urinent dans leur lit ; elles rêvent qu'elles se sont approchées d'un vase de nuit ou quelles se sont posées contre un mur; mais là il y a eu sensation du

ltLATOH. — PATH. CB|B. VI. — 25

386 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL DBINAIRE.

besoin d'uriner, et le sujet la satisfait; il y a seulement erreur de la situation dans laquelle il se trouve.

L'incontinence nocturne d'urine a été l'objet de recherches nombreuses, et parmi les travaux les plus importons publiés sur ce sujet, nous citerons le mémoire de M. Mondière (1) et les leçons cliniques de M. Trousseau.

L'incontinence nocturne d'urine s'observe surtout chez les enfants, rarement chez les adultes, plus rarement encore dans un âge avancé. On a dit, niais sans preuves, que la faiblesse et la constitution lymphatique des enfants prédisposaient à cette affection. Mais Mondière a fait justice de ce préjugé; il a remarqué que les malades atteints d'incontinence d'urine qui sont venus réclamer ses conseils étaient tous forts, k chahs fermes et sans aucun attribut de la constitution lymphatique. € Ce n'est donc pas, dit-il, à une faiblesse de tout l'organisme qu'est due la maladie, mais bien à l'atonie d'un seul organe, comme le prouvent assez les insuccès du traitement par les toniques et les résultats favorables que l'on obtient en employant des moyens dont l'action va agir directement sur ces organes faibles ou les centres nerveux qui président à ses fonctions. »

Trousseau, dans des leçons magistrales, a étudié l'incontinence nocturne qu'il explique par une névrose caractérisée par une irritabilité excessive et une tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. Il admettait bien que, dans quelques cas, l'atonie du col pouvait bien être la cause de l'incontinence ; mats pour lui, c'était bien plus un excès d'irritabilité dont il trouvait encore la preuve dans la succès qui lui procura la médication antispasmodique qu'il a instituée. Pour M. Guy on, l'incontinence nocturne tient à une faiblesse du sphincter : le malade ne peut pas retenir son urine, et si l'on passe une bougie en boule dans l'urèthre, on constate facilement que la boule n'est nullement arrêtée dans la portion membraneuse et au col

Le pronostic de l'incontinence nocturne d'urine est peu grave en ce qui concerne la maladie elle-même, mais elle constitue une infirmité sérieuse. Les auteurs ont écrit que cette affection disparaissait à la puberté ; cette opinion est bien loin d'être l'expression exacte des faits. Il n'est pas rare, au contraire, de rencontrer des jeunes filles réglées depuis longtemps chez lesquelles cette infirmité existe encore. Cependant les exemples d'incontinence d'urine dépassant l'époque assignée par les auteurs n'avaient pas échappé à leur attention; ils regardaient ces cas comme incurables, autre erreur que des faits nombreux n'ont pas encore complètement détruite.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés contre

(1) Mondière, De Vineontinence d'urine (Preue médiate* 1837, p. 145).

celte affection, les uns sont complètement empiriques, les antres vagues et sans valeur; d'autres enfin sont plus efficaces, et formulés d'après des données réellement pratiques. Nous insisterons surtout sur ces derniers, et si nous énumérons quelques-uns des premiers, c'est parce qu'ils ont pendant longtemps joui d'une certaine vogue, et que par cela même ils pourraient être encore conseillés.

!• L'impression vive que Ton veut imprimer aux enfants en leur faisant toucher des reptiles, en les mettant en face d'un cadavre, etc., constitue un moyen absurde, qui peut avoir les inconvénients les plus graves, et ne conduit à aucun résultat satisfaisant.

2* Les toniques n'ont pas une influence bien grande sur la maladie qui nous occupe; peut-être en obtiendrait-on quelques résultats chez les sujets scrofuleux, cacochymes; mais c'est une médication sur laquelle il ne faut pas compter. Est-il bien certain que Ton ait constaté an cas de guérison d'incontinence nocturne d'urine obtenue exclusivement par ce procédé.

3° Les excitants de la vessie, des organes génitaux, les cantharides, la ratanhia, le sous-carbonate de fer sont des moyens infidèles, mais qui paraissent avoir procuré quelques guérisons.

V Les bains froids sont utiles chez un grand nombre de malades. Dapuytren accordait une grande valeur au bain par immersion; il a obtenu quelques succès assez rapides. Ce procédé n'a pas toujours bien réussi; de plus, les immersions peuvent avoir leur danger. Lailemand (1) conseillait les bains aromatiques, auxquels il ajoutait un verre d'eau-de-vie; il dit qu'aucun cas n'a résisté à ce mode de traitement. Ce moyen est plus long que celui qui est conseillé par Dupuy treo, mais il expose à moins d'accidents.

5* Les ventouses, les vésicatoires, les moxas appliqués au périnée, au pubis, à la région sacrée, ont donné quelques succès; les moxas ne devraient être conseillés qu'en désespoir de cause, car ils déterminent des douleurs extrêmement vives, qui, chez des jeunes enfants, ne sont pas sans inconvénient.

6* L'introduction d'une sonde dans la vessie a donné des résultats assez satisfaisants; on introduit l'instrument cinq ou six fois, en exerçant un léger frottement sur le col vésical, à deux ou trois jours d'intervalle; quelquefois la première opération du cathétérisme a déterminé une amélioration notable. M. Lair a proposé de porter, à l'aide de la sonde, de la teinture de cantharides sur le col de la vessie ; il a publié trois cas de succès obtenus par ce moyen.

"• Les cantharides prises à l'intérieur à la dose de 15 milligrammes

'1) Ullemand, Observations et réflexion» sur Us maladie* des organes génitaux uri~ wwf * part, in-8. Paris, 1887. —

388 AFFECTIOHS DE L* APPAREIL OfilNAIRE.

par jour, dans un excipient amer, ont permis de guérir plusieurs malades.

A l'exception des deux premiers moyens, dont l'un est absurde et l'autre irrationnel, on voit qu'un grand nombre de méthodes thérapeutiques peuvent amener la guérison de l'incontinence nocturne d'urine; mais si les auteurs ont cité des cas de succès, ils n'oot pas toujours indiqué leurs revers : aussi ne peut-on pas dire dans quelle proportion les malades ont guéri, et il nous paratt probable que si la guérison était à peu près certaine par l'un d'entre eux, la prétendue richesse des moyens dirigés contre cette affection ne serait pas aus>i grande.

Il nous reste à signaler deux moyens qui ont donné des succès peutêtre moins rapides, mais plus constants que ceux que nous venons de passer en revue, tels sont : la noix vomique ; l'extrait de belladone.

8° La noix vomique parait avoir été employée pour la première fots par Mauricet (1), mais elle a été surtout préconisée par Hondière; il prescrivait 40 centigrammes d'extrait de noix vomique et 4 grammes d'oxyde noir de fer pour 24 pilules à prendre une chaque jour; il continuait cette médication pendant quelque temps après la cessation de l'incontinence. II a administré plusieurs fois 48 et 60 de ces pilules. Dans le cas où l'amélioration se ferait attendre, on pourrait augmenter graduellement la dose de noix vomique.

0J L'extrait de belladone a été préconisé par M. Trousseau. L'observation suivante indiquera mieux que nous ne pourrions le faire le mode d'administration de ce médicament. Il s'agit d'une fille de dix-neuf ans qui a commencé à pisser au lit à l'âge de huit ans. Depuis cette époque, ses règles sont venues sans modifier l'infirmité dont souffrait la malade : celle-ci urinait deux fois au moins chaque nuit. B y a huit mois, M. Trousseau lui prescrivit la belladone pour la première fois. Elle prit d'abord 4 centigramme d'extrait alcoolique de cette plante, puis 2, puis 3, puis 4, puis 5 centigrammes à la fois; or, dès les premières semaines de cette médication, il y eut une amélioration assez notable chez la malade. Au lieu d'uriner deux fois par nuit, elle n'urinait qu'une fois; elle restait même deux ou trois nuits sans uriner; puis l'incontinence reparaissait encore pendant cinq i six nuits. M. Trousseau insistait alors sur le traitement. Il portait la dose d'extrait de 5 à 6 centigrammes à 7 centigrammes, à 10 centigrammes. La malade passa vingt-deux nuits sans uriner. L'incontinence & montra de nouveau pendant trois nuits, puis il y eut dix nuits excellentes. La dose d'extrait fut portée à 15 centigrammes. La dernière fois que cette jeune fille a été visitée, il y avait trente-quatre jour*

(I) Archives générale* de médecine, t. XIII, p. 493.

INCONTINENCE DVUBINE. 389

qu'elle avait cessé d'uriner la nuit, et c'était après huit mois de traitement. Ceci prouve avec quelle patience il faut insister sur cette médication. Mais, d'un autre côlé, on y est facilement porté par l'amélioration rapide que produit la belladone, et par la certitude où Ton est qu'il y aura, sinon guérison absolue, du moins un soulagement à continuer une médication dont vingt ans d'expérience ont démontré l'infaillibilité.

« Nous ne nous en tiendrons pas, ajoute M. Trousseau dans sa Leçon clinique, à ce résultat, déjà nous avons porté la dose d'extrait de belladone à 16 centigrammes. Si la malade reste un mois sans pisser au lit, nous prescrirons 17 et 18 centigrammes d'extrait. Puis, si trois mois se passent d'une façon normale, nous diminuerons la dose du remède, mais sans cesser l'administration de celui-ci. Il nous est arrivé quelquefois de lâcher pied, et les accidents ont reparu, de sorte que nous nous sommes imposé la loi, môme après cinq mois de guérison, de continuer l'usage de la belladone encore quatre, cinq, six mois et plus. Il en est de cette névrose comme de l'épilepsie : nous l'avons poursuivie parfois pendant trois ans, et toujours les malades ont eu à s'applaudir de cette ténacité (1). o

10* Électricité. — Ainsi que nous l'avons dit, M. Guyon admet que l'incontinence nocturne tient à une atonie du sphincter uréthral, aussi a-t-il pensé qu'on pourrait combattre cette disposition au moyen de l'électricité. Cette méthode avait déjà été employée mais sans bons résultats ; entre les mains de l'habile chirurgien deNecker et grâce au procédé qu'il conseille, l'électricité paraît devoir au contraire devenir un des meilleurs traitements. Il se sert d'une petite tige flexible, épaisse de 2 millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très fins recouvert d'une enveloppe isolante. D'un côté les Us métalliques aboutissent à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir les communications avec les piles, de l'antre côté à un pas de vis sur lequel peuvent se fixer des boules métalliques de différents calibres. On introduit la boule dans l'urèthre et on l'arrête à la portion membraneuse; on accroche le fil conducteur d'une pile d'induction et l'autre pôle est placé sur le pubis. Le courant est de faible intensité et la séance ne doit durer que deux mi* notes au plus. Douze à quinze jours de traitement suffisent pour amener une. guérison.

Traitement palliatif de tineontinenee d'urine. — Nous avons plus haut passé en revue les diverses espèces d'incontinence d'urine; nous avons vu que le traitement curatif était subordonné à la guérison de l'affection qui avait provoqué cette infirmité ; il nous reste à indiquer

(I) Justin et Wahu, Annuaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1858, p. 97.

390 AFFECTIONS OB i/APPAREIL URINA IRE.

les précautions à prescrire dans les cas où Ton ne peut triompher de la maladie principale.

Deux moyens peuvent être employés : 1° on applique un réservoir destiné à recueillir l'urine qui s'écoule goutte à goutte ; on met obstacle à la sortie de l'urine.

Chez les hommes, il est, en général, assez facile d'adapter des réservoirs en caoutchouc, en métal; cette application ne présente de difficultés réelles que lorsque la .verge est courte et perdue, pour ainsi dire, dans une tumeur herniaire ; mais chez les femmes les difficultés sont beaucoup plus grandes : quelquefois on peut appliquer un petit urinai dont l'ouverture se trouve sur un prolongement qui pénètre dans la vulve et s'applique exactement sur le méat urinaire; quelquefois on se contente de recueillir l'urine sur des éponges.

2* Quant aux moyens du second ordre, ils sont d'une application difficile, surtout si celle-ci se prolonge pendant quelque temps; en effet, la pression constante exercée sur un point de l'organisme meurtrit les tissus, les atrophie, détermine des indurations qui elles-mêmes ont des inconvénients ; de plus, l'urine en s'accumulant dans la vessie augmente encore la dilatation du col vésical : aussi doivent-ils être rejelés. Us ne seraient tout au plus indiqués que de temps en temps, alors que le malade se trouve dans une position telle qu'il lui soit nécessaire de rester un certain temps sans être incommodé par la sortie de l'urine. Ce moyen devra être abandonné aussitôt que possible, et ne devra être repris que dans des cas de nécessité presque absolue.

ARTICLE XIII

INFILTRATION D'URINE ; ABCÈS URINXUX; TUMEURS UBINAIEZS

Nous réunissons dans un même article ces trois affections, très distinctes par leur résultat, mais qui ne sont en définitive que des degrés différents d'une même maladie, caractérisée par la perforation d'une des sections de l'appareil urinaire et la présence de l'urine en dehors des cavités ou des conduits dans lesquels elle se trouve normalement Lorsque l'urine s'étend au loin dans les tissus, il se forme une i*/M* (ration urineuse; quand, au contraire, elle occupe un espace plus limité, ou bien quand elle s'amasse dans une partie circonscrite de toute part, il y a un kyste ; si la présence de ce liquide a déterminé l'inflammation du tissu cellulaire, il y a abcè$; mais quand l'urine n'est sortie qu'en quantité minime, il y a seulement tumeur urinaire. Le même phénomène se présente lorsqu'une partie de l'urèthre est distendue par l'urine en arrière d'un rétrécissement.