I. — Inflammation aiguë

1° Lèpididymite blennorrhagique, vulgairement nommée chaudepisse tombée dans les bourses, est la complication la plus fréquente de la blennorrhagie, une sur dix blennorrhagies.

(1) Béraud, loc. cit., observ. II, p. 10.

C'est en générai vers la fin de la troisième semaine de la blennorrhagie que survient l'épididymite, c'est-à-dire à la fin de la période aiguô; très souvent elle peut être retardée, aussi doit-on dire que l'épididymite peut survenir tant que la blennorrhagie persiste, mais on ne voit qu'exceptionnellement, pour ne pas dire jamais, l'épididymite sur- Tenir pendant la période aiguë.

Symplômes. — Le début de la maladie est rarement annoncé par des phénomènes généraux et, dans la majorité des cas, le malade est averti de cette complication soit par une douleur, soit par une pesanteur qu'il ressent dans les bourses au niveau de la queue de l'épididjme, dont il constate en général le gonflement, soit par une douleur assez vive au niveau de l'orifice externe du canal inguinal.

Il est rare que le médecin soit consulté à celte époque ; les malades, surtout dans la clientèle hospitalière, attendent quelques jours et arrivent, lorsque le mal a déjà pris une certaine extension, dans l'état suivant :

La fièvre s'est déclarée dans les quarante-huit heures qui suivent le début, et on trouve les malades marchant difficilement, les jambes écartées, quelquefois courbés en avant, la figure est altérée, la langue couverte d'un enduit saburral, la peau chaude, et ils présentent l'aspect d'un homme dans un état grave.

La région malade est loin de se présenter toujours avec le même aspect ; cependant on peut rencontrer deux types bien distincts suivant que l'épididymite se complique ou ne se complique pas de l'inflammation de la tunique vaginale.

Lorsqu'il n'y a pas de vaginalite, la forme et la couleur du scrotum sont peu modifiées. Par la palpation on constate l'épididyme tuméfié, bosselé; le volume, considérablement augmenté, peut atteindre celui du pouce, principalement au niveau de la queue, qui est toujours plus prise que le reste de l'organe. Gomme nous l'avons dit, la sensation que fait éprouver la palpation est celle de la tuméfation inflammatoire, mais quelquefois il y a une telle dureté que l'on serait disposé à croire à un néoplasme.

En continuant l'examen de la partie malade, on voit que cette portion tuméfiée coiffe complètement le testicule dont le volume n'est nullement modifié.

En arrière de l'épididyme, on rencontre le cordon, dont le gonfleméat est très variable. Quelquefois on peut avec le doigt en dissocier les éléments et isoler le canal déférent, qui, sans être très résistant, présente moins de souplesse que celui du côté opposé. Chez d'autres malades, tout le cordon est pris, on ne peut pas en isoler les éléments et il donne la sensation d'une grosse sonde en gomme élastique.

Le gonflement du cordon s'étend le plus fréquemment de la queue

de répididyme h l'anneau externe du canal déférent, mais quelquefois le gonflement envahit la région inguinale et, à travers la paroi abdominale, on peut sentir ce cordon induré. Si l'on s'en tenait & l'eiamen clinique, on pourrait affirmer que la funiculite est consécutive à l'épididymite, car lorsqu'on peut suivre les malades depuis le début de la maladie, on constate d'abord le gonflement de la queue, puis l'envahissement du canal. Mais les auteurs qui admettent, comme nous le verrons, que l'inflammation se propage du canal à répididyme, pensent que le canal déférent est toujours envahi avant répididyme, et que, môme si le toucher ne permet pas de reconnaître son altération, elle n'en existe pas moins.

Lorsque l'épididymite se complique de vaginalite, l'aspect est tout autre.

Les douleurs sont beaucoup plus vives, ce qui s'explique facilement en se rappelant combien sont douloureuses les inflammations de toutes les séreuses.

La peau du scrotum est rouge, luisante, elle est le siège d'un œdème facile à constater et la peau, qui ne glisse plus sur les tissus sous-cutanés, parait adhérer aux parties profondes.

Au lieu de présenter une forme aplatie, le scrotum est globuleux, et la palpalion ne permet plus de reconnaître les différents organes.— En arrière on constate une masse dure, bosselée, qui n'est autre que l'épididyme et le cordon, mais il est impossible de les isoler et de retrouver surtout la présence du testicule.

L'inflammation de la tunique vaginale s'accompagne souvent d'nn épanchement séreux, qui varie entre quelques gouttes de liquide et la valeur d'une grande cuillerée.

La présence du liquide n'est pas toujours facile à constater ; quel* quefois l'épanchement forme une saillie globuleuse asseï considérable pour permettre de constater la transparence, mais souvent la sensation n'est pas très nette. Pour chercher la fluctuation il faut saisir le testicule entre le pouce et l'index de la main gauche et le faire saillir en avant, puis avec deux doigts de la main droite rechercher la sensation du flot Si Ton ne peut constater par ce procédé la fluctuation, on presse vivement, avec le bout d'un des doigts de la main droite, la surface de la tumeur ; s'il y a du liquide, le doigt l'écarté et vient frapper un corps dur, c'est le testicule.

Gomme dans l'inflammation de la plèvre, on rencontre des cas dans lesquels il n'y a pas encore d 'épanchement, la tunique vaginale est gonflée, gorgée de sang, mais il n'y a pas de liquide dans la tunique vaginale, et, lorsqu'on ponctionne la tumeur, il ne sort que du sang.

Ce sont ces cas, encore assez fréquents, qui ont certainement trompé

les observateurs et ont fait croire à des inflammations de la glande même du testicule.

Nous disions plus haut que, dans les cas d'épididymite avec vaginalite, il y avait toujours de l'œdème du scrotum; on en a facilement la preuve lorsqu'on fait des ponctions pour évacuer la sérosité vaginale, car il faut, pour arriver à la couche liquide, traverser une épaisseur de tissus qui n'est pas moindre de 7 à 8 millimètres.

L'inflammation, sans abandonner l'épididyme, envahit quelquefois le testicule et donne alors naissance à une véritable orchite, c'est-à-dire à l'inflammation de la glande elle-même.

M. Diday a donné de Forchite une description tellement exacte, que noos ne croyons pas mieux faire que de la lui emprunter in extenso.

c Vorchite est assez rare et rien ne peut ni en faire prévoir ni en expliquer la survenance ; elle se dénote par deux signes : d'abord la modification de volume et surtout de consistance du testicule, et en môme temps le caractère tout nouveau que prennent alors les douleurs. Le malade est visiblement angoissé, il voudrait s'agiter, mais, le moindre mouvement augmentant la douleur, il se retient jusqu'à ce qu'une crise plus forte le pousse à remuer. Il gémit, il crie, se lamente sans cesse ; la bouche est sèche, la soif vive, nausées, demi-syncopes; impossible à lui de parler d'une manière suivie, ni d'autre chose que de cette horrible torture. Fait-on mine de toucher à l'organe malade? Il y porte la main pour le défendre et deviendra furieux si Ton insiste, Après quelques heures de cris, la douleur diminue et diminue délie* «âne, sans cesser néanmoins entièrement. L'épine est là ; il la sent, et annonce que tout n'est pas Uni. Profitons de ce répit pour l'examiner, La testicule a à peine, môme au summun et dans les cas graves, le double de son volume normal. Mais il est marronne, remarquablement dur et très sensible au toucher. Au bout de deux ou trois heures, la sensibilité morbide se manifeste de nouveau par quelques élancements d'intensité croissante, et en un quart d'heure environ la douleur est redevenae la môme et dure comme précédemment deux ou trois heures.

>Un des caractères les plus significatifs de cette douleur est que les cataplasmes émollients, chauds, qui soulagent incontinent celle de l'épididymite, l'aggravent, au contraire, elles: preuve certaine qu'elle est due à l'étranglement du parenchyme testiculaire qui, sollicité par l'inflammation à se gonfler, rencontre de toutes parts une barrière dans l'enveloppe inextensible que constitue l'albuginée(l). » Nous verrons an traitement les conséquences que l'on doit tirer de ces phénomènes.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'orchite, c'est-à-dire l'inflammation

(1) MM. Diday et Doyon, Thérapeutique tes maladies vénérienne» et cutanées.

de la glande même du testicule, à la suite de la blennorrhagie, est as accident tout à fait exceptionnel; depuis dix ans, nous n'avons pas observé à l'Hôpital du Midi plus de trois cas d'orchite de nature biennorrhagique.

Avant d'aller plus loin, il faut savoir que l'épididymite est loin de présenter toujours l'aspect que nous venons de décrire. Quelquefois la tête et la queue sont exclusivement volumineuses et le corps n'a presque rien ; dans d'autres cas c'est le cordon qui parait être le siège principal des lésions.

M. Horteloup à observé un cas dans lequel Tépididyme et le cordoo scrotal étaient pris, mais la portion inguinale du cordon était auss envahie à un tel degré, que la gaine du cordon était le siège d'un épancheraient qui donnait l'aspect d'une hernie inguinale. — La fluctuation était évidente :et en déprimant la tumeur on sentait en arrière le cordon dur et tuméfié.

On a cité des cas dans lesquels le gonflement siégeait, à côté de l'épididyme, dans un de ces canaux supplémentaires décrits sous le nom de vasa aberranticu

Parmi les symptômes que nous venons d'énumérer, il y en a un sur lequel nous devons revenir un instant, c'est le symptôme douleur. On rencontre dans l'épididymite des douleurs aiguës très variables qu'il ne faut pas confondre.

La douleur qui siège dans le scrotum, est causée par l'inflammation même de Tépididyme ; peu intense lorsque l'épididyme seule est prise, elle prend une acuité beaucoup plus considérable lorsque la vaginale est envahie et est le siège d'un épanchement ; enfin, elle arrive i un paroxysme difficile à décrire lorsque la glande est le siège du mal. Contre ces douleurs un traitement bien dirigé a une véritable efficacité.

Les douleurs qui siègent au niveau de l'orifice externe du canal inguinal et dont les malades se plaignent presque tous, au début de leur épididymite, ne sont produites pour nous que par le poids du testicule et ne sont nullement la preuve de l'inflammation du cordon, car il suffit de faire coucher le malade et de le mettre au repos en sou* tenant le testicule pour les faire cesser presque instantanément.

Enfin on observe, chez quelques malades, des douleurs réflexes, sur lesquelles notre savant collègue M. Mauriac a publié un excellent travail. Ces phénomènes nerveux se présentent du même côté que l'épididymite ; ils peuvent envahir le nerf lombo-abdominal, le crural, le sciatique et même le grand sympathique. Les névralgies réflexes ont des attaques très irrégulières, qui se manifestent soub TinHaence des mouvements.

Marche. Terminaisons. — L'envahissement inflammatoire ne se

fait pas d'emblée sur tout l'appareil testiculaire ; le gonflement se montre d'abord à la queue, pois à la tête et enfin au corps de l'épididyme. En même temps apparaît la funiculite, dont la tuméfaction marche de bas en haut.

En quatre ou cinq jours l'épididymîte est arrivée à son maximum d'intensité, et la guérison demande environ un mois.

Qae doit-on entendre par guérison ? Est-ce uu retour complet à l'état primitif?

Malheureusement, sous le nom de guérison, on veut dire que la tuméfaction inflammatoire a cédé, qu'il n'y a plus de douleurs, mais souvent il persiste, au niveau de la queue de l'épididyme, un noyau dur très résistant, qui va durer six mois, un an, quelquefois plus longtemps, et qui s'expliquerait, comme nous le verrons plus loin, par la persistance de produits plastiques inflammatoires, dont la conséquence serait, d'après Gosselin, une oblitération du canal déférent.

H. Ricord a décrit une forme très originale d'épididymite : les deux épididymes se prennent alternativement et à chaque attaque nouvelle l'inflammation est moins prononcée que celle à laquelle elle succède et la guérison s'obtient insensiblement. M. Ricord lui a donné le nom d'épididymite à bascule.

La résolution de l'épididymite, sauf le petit noyau induré persistant, est la règle ; quelquefois les phénomènes inflammatoires aigus s'amendent dans le délai ordinaire ; mais la tuméfaction persiste sans douleur et, pour obtenir la résolution, il faut deux, trois mois; c'est un véritable passage à l'état chronique dont nous parlerons plus loin.

La terminaison par suppuration, admise par les auteurs, doit être tout à fait exceptionnelle si nous nous en rapportons à ce que nous avons observé au Midi, car nous ne l'avons jamais rencontrée, et nous sommes disposé à penser que ces cas d'abcès, décrits pendant la période aiguë de lépididymùe, se rapportent à des individus atteints de néoplasmes tuberculeux indolents, qui, sous l'influence de l'inflammation aiguë, ont pris une marche aiguë.

La vaginalite, qui accompagne l'épididymite, se termine par résolution, soit avec résorption du liquide, ce qui est le cas le plus fréquent, soit avec persistance du liquide, ce qui est un des modes de production de rbydrocèle.

Mous n'avons jamais rencontré la terminaison de la vaginalite aiguë par la suppuration, excepté lorsque le testicule et l'épididyme étaient le siège de lésions tuberculeuses enflammées. A la suite d'une ponction faite dans une bydrocèle, on voit quelquefois survenir une vaginalite suppurée. M. Després en a publié une belle observation (Fr. médicale, 919 mai 183), mais nous n'avons jamais vu se produire de suppura-

tion à la suite des ponctions faites avec une lancette pendant le cours de la vagînalite aiguô consécutive à l'épididymite.

L'inflammation de la glande, i'orchite véritable, a une durée beaucoup moindre que l'épididymite, et la résolution se fait en quelques jours ; mais on a vu survenir la suppuration avec gangrène et devenir le point de départ d'une des formes du fongus bénin du testicule. Ajoutons que le testicule reste quelquefois le siège de douleurs assez vives, qui sont une des formes du testicule irritable d'À. Cooper.

Anatomie pathologique. — L'épididymite double est une exception; on voit souvent les deux épididymes se prendre successivement, mais simultanément c'est tellement exceptionnel, qu'il faut toujours soupçonner une lésion antécédente.

Les statistiques prouvent que les deux côtés sont envahis à peu près aussi souvent l'un que l'autre ; mais lorsque chez un sujet il existe une inversion unilatérale, c'est presque toujours le côté où siège l'anomalie qui est atteint.

Lorsqu'on dissèque une épididymite, on constate que c'est presque toujours au niveau de la queue que les lésions atteignent le maximum.

« Les canaux de l'épididyme dilatés présentent une teinte grise verd&tre lorsqu'on a enlevé les fausses membranes qui les recouvrent. Les tubes sont dilatés, l'épithélium est altéré ; les cils vibratiles ont disparu et les cellules sont granuleuses ou desquamées.

» Le tissu interlubulaire, augmenté de volume, est infiltré de globules lymphatiques et de granules de pigment qui donnent l'aspect jaune» verdàtre. » (Monod et Terrillon.)

Dans les canaux dilatés se trouve un liquide contenant des spermatozoïdes et des éléments de pus. Pour MM. Terrillon et Monod, les lésions les plus importantes siègent dans le tissu cellulaire qui envi* ronne les canaux de l'épididyme.

Les lésions que l'on rencontre dans la funiculite, se rapprochent beaucoup de celles de l'épididymite ; mais, d'après les recherches de MM. Terrillon et Monod, il pourrait, au début des accidents, exister des altérations de la muqueuse du canal déférent, chute des cils vibratiles de répithélium,dont les cellules prennent une forme globuleuse, sans que le canal déférent présente une augmentation de volume, permettant de faire soupçonner la lésion.

Lorsque les lésions arrivent à un degré plus avancé, les parois du canal déférent sont gonflées et Ton trouve par places des foyers remplis de cellules lymphatiques ; enfin, dans une période plus avancée* le tissu cellulaire du cordon s'infiltre et donne la sensation d'un corps cylindrique, dont nous avons parlé dans la symptomatologie. • Nous avons dit qu'à la suite de l'épididymite on constatait, le plus ordinairement, un noyau dur, résistant, à la queue de l'épididyine,

pouvant persister pendant de longues années. Gosselin, dans deux remarquables mémoires publiés en 1847 et 1853, montra que cette induration s'expliquait par un dépôt inflammatoire comprimant et oblitérant les canaux e&ërents, dont la conséquence était d'empêcher les spermatozoïdes de passer de l'épididyme dans le canal déférent et de produire ainsi la stérilité. Cette opinion, appuyée sur de nombreuses dissections, a été acceptée sans conteste; mais, d'après les recherches nouvelles de MM. Terrillon et Monod, cette oblitération ne serait pas constante et surtout elle ne serait pas indispensable pour expliquer l'absence des spermatozoïdes, qui tiendrait plutôt à une modification de sécrétion survenue par le fait de la lésion é pi didy maire {Bulletins delà Société de chirurgie, 1881).

Pathooéicie. — Dans notre première édition nous discutions quel était le siège de l'affection décrite sous le nom d'orchite blennorrhagique et nous rappelions que les uns la placent dans l'épididyme, d'autres dans le parenchyme testiculaire, d'autres enfin dans la tunique vaginale (Rochoux). Cette discussion n'aurait plus aujourd'hui qu'un intérêt historique, car il est hors de doute que l'épididyme est le siège de l'inflammation, qui consécutivement envahit, environ dans la moitié des cas, la vaginale et très exceptionnellement le testicule.

Mais où l'hésitation recommence, c'est comment on doit expliquer le développement de l'épididyme. Pour la majorité des chirurgiens voici comment on doit interpréter l'épididymite blennorrhagique : la bleonorrhagie, débutant à la fosse naviculaire de l'urèthre et s'étendant insensiblement du méat aux parties profondes de l'urèthre, arrive, après avoir traversé les parties membraneuses, à la prostate, gagne l'embouchure d'un ou des deux canaux déférents, et, suivant la muqueuse du canal, vient atteindre la queue de l'épididyme. En résumé, l'épididymite blennorrhagique est produite par la propagation de l'inflammation de l'urèthre au testicule.

Ce mécanisme est très séduisant, aussi est-il accepté presque généralement; mais il soulève un grand nombre d'objections, et quoique, dans une intéressante série d'expériences sur les chiens, MM. Monod et Terrillon aient cherché k en donner la preuve expérimentalement, il est impossible de l'accepter sans discussion.

Lorsqu'on étudie la marche clinique de la blennorrhagie, on voit bien l'inflammation arriver jusqu'au collet du bulbe, mais elle ne le dépasse qu'exceptionnellement, et nous n'avons jamais trouvé les signes de l'inflammation de la prostate chez les individus atteints d'épi didymite. Nous l'avons souvent cherché soit en explorant la prostate par le toucher rectal, soit en introduisant une bougie à boule, soit même en combinant ces deux modes d'examen, jamais nous n'avons pu constater que la prostate ait été le siège d'une inflammation. Dans la

464 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX HE L'ilOMME.

célèbre observation de Swediaur, où tout le canal fut envahi, sans conteste, par une inflammation aiguë, il n'y eut pas d'épididymite. Quelle serait la nature de cette inflammation qui traverserait la prostate, le canal déférent, sans occasionner de modifications dans les tissus? Car, ainsi que nous l'avons dit, lorsqu'on suit cliniquement la marche de l'envahissement de i'épididymite, on voit la queue de l'épididyme se prendre, puis le cordon devenir dur et résistant de bas en haut. H un ter soutenait que cette inflammation était de nature éiysipélateuse.

Dans les recherches expérimentales dont nous avons parlé, MM.HonodetTerrillon aurafent rencontré, avant que le canal déférent présentât une modification de consistance, une altération de l'épithélium. Même en acceptant entièrement le résultat de ces expériences qui perdent un peu de leur valeur, car elles ont été faites sur des chiens qui ne sont jamais atteints d'orchite, la propagation de l'inflammation est loin de pouvoir donner une explication satisfaisante de la marche clinique.

De plus, comment expliquer par ce mécanisme I'épididymite à bascule décrite par M. Ricord ? La soudaineté de son début et de sa gué ri son, ses attaques de moins en moins fortes ne peuvent nullement s'expliquer par une marche ascendante et descendante de l'inflammation.

De plus, pour quelles raisons l'inflammation serait-elle plus disposée à envahir les régions profondes des organes génitaux à l'automne et au printemps, époques où on a signalé la prédominance des épididymites.

Notre savant collègue Després a soutenu, en l'étayant par d'intéressantes remarques, une opinion se rapprochant un peu de la théorie émise par Astruc, qui, croyant que le pus de la gonorrhéo était la liqueur séminale altérée, expliquait le gonflement du testicule par la rétention de la semence, puisqu'en général, à l'époque de l'apparition de I'épididymite, l'écoulement uréthral se trouve diminué. Pour M. Després, la cause première de I'épididymite est la rétention du sperme ; mais pour que I'épididymite se développe, il faut une cause occasionnelle, un coup, un refroidissement. L'engorgement des testicules est le fait de la continence forcée pendant la période aiguG de la blennorrhagie et I'épididymite est l'inflammation consécutive causée par un traumatisme variable.

Depuis longtemps nous avons pensé que l 'épididymite blennorrbagique devait se rapprocher beaucoup des accidents de nature rhumatismale et nous avons été heureux d'entendre M. Diday, dans une remarquable leçon faite à la Charité, en mai 1883, soutenir que I'épididymite devait être rangée dans les complications rhumatismales.

Si les recherches qui se poursuivent actuellement sur le microbe delà blennorrhagie, confirment la nature virulente de cette affection, on pourra expliquer peut-être plus facilement la pathogénie de l'épididymite par des poussées infectieuses sur le testicule que par l'extension de proche en proche de l'inflammation.

ÉnoLOGiE. — L'inflammation de l'épididyme se montre rarement avant la fin de la troisième semaine de la blennorrhagie, mais cette règle est loin d'être absolue. Quelques observations permettraient d'admettre que l'épididymite peut débuter quelques jours après Jaguérison de l'écoulement uréthral. Mais, comme l'a admis Velpeau» il est beaucoup plus probable que l'inflammation restait localisée dans les parties profondes de l'urèthre.

On voit souvent des blennorrhagiens pris d'épididymite dans leur lit, mais, dans la majorité des cas, il y a toujours une cause secondaire à laquelle on peut attribuer le début de l'épididymite. Une marche forcée, un effort, un refroidissement, le coït, une injection, sont très souvent indiqués par les malades. L'usage intempestif ou exagéré des balsamiques a été accusé par un grand nombre de chirurgiens comme étant suffisant pour déterminer l'épididymile; les statistiques faites avec soin à l'hôpital du Midi ne semblent pas confirmer cette opinion*

Nous avons dit plus haut que le coït était certainement une des causes po avant occasionner l'épididymile, mais on a admis, et M. Després s'est rattaché à cette opinion, que la rétention du sperme pouvait au contraire y prédisposer. Nous n'avons pas d'observations pouvant nous faire accepter cette opinion.

Pronostic. — Lorsque l'inflammation n'a frappé que l'épididyme, le pronostic serait très bénin s'il n'y avait pas à redouter une véritable aptitude à la récidive à chaque nouvelle blennorrhagie, et la crainte de la stérilité si les deux épididymes ont été pris.

Pour expliquer l'aptitude à la récidive à chaque nouvelle blennorrhagie» on a admis qu'il y avait une véritable susceptibilité de l'organe créée par la première épididymite, mais nous pensons que cette aptitude tient beaucoup plus à une prédisposition de l'état général.

La stérilité qui survient à la suite d'une double épididymite a été mise hors de doute par les travaux de M. Gosselin et de Godard; comme nous l'avons dit, M. Gosselin l'explique par une oblitération des canaux excréteurs de l'organe, MM. Terri 11 on et Monod par un catarrhe chronique de la muqueuse des canaux.

Lorsque l'inflammation a attaqué principalement la tête de l'épididyme, la stérilité n'est pas constante, parce que le grand nombre de canaux efférents permet que quelques-uns échappent à. la lésion ; mais lorsque c'est la queue qui est atteinte, la stérilité est la règle.

La guérison de cette infirmité est exceptionnelle, car sur quatre-

«ÊLÀTOH. — PATH. CHJR. VI. — 30

466 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE L'flOMME.

vingt-cinq cas réunis par M. Jullien, on n'a noté que neuf fois le retour des spermatozoïdes.

Ce trouble important dans la sécrétion spermatique ne modifie pas l'accomplissement des fonctions génitales, et les malades ne se doutent pas des changements survenus dans leur virilité. Mais on a noté dans quelques cas une diminution assez importante du volume du testicule.

Liégeois a appelé l'attention sur un point intéressant des fonctions spermatiques à la suite de l'épididymite unilatérale ; c'est que le tes* ticule sain, loin de venir suppléer le testicule altéré, est sympathiquement touché et que la quantité de spermatozoïdes diminue considérablement

Pour terminer avec le pronostic de l'épididymite, je dirai qu'on a publié des observations de péritonites survenues pendant la blennorrhagie, péritonites que l'on a expliquées par l'envahissement de l'inflammation du canal déférent au péritoine.

Nous n'avons jamais rien observé de semblable et nous croyons que ces faits doivent être soumis à un nouveau contrôle; mais il faut savoir que la péritonite est toujours à redouter chez les cryptorchides.

Le pronostic de l'orchite proprement dite doit toujours être très réservé, car on a publié des cas d'atrophie du testicule. Noos croyons peu à l'atrophie du testicule à la suite de Tépididymite, car les faits qui ont été rapportés à la Société de chirurgie (octobre 1881), ne sont pas assez détaillés, et surtout parce que les recherches de Terrillon montrent que les lésions développées par l'inflammation dans Tépididyme sont de nature catarrhale et ne sont pas suivies du processus qui conduit à l'atrophie. Mais pour l'orchite de nature blennorrhagique, c'est différent; elle peut être suivie de cet accident, qui est, comme nous le verrons, si fréquent à la suite de la contusion du testicule.

Diagnostic — Il est extrêmement simple ; l'existence d'un écoulement, l'état général du malade permettent d'éliminer toutes le* tumeurs du testicule. Il faut savoir que, les malades cherchent souvent à nier la présence de la blennorrhagie et que, même en face d'une négation absolue, il faut toujours examiner le canal.

Le diagnostic peut présenter une certaine difficulté dans les cas d'ectopie du testicule, mais une exploration attentive des régions mettra sur la voie.

Les signes que nous avons indiqués permettront facilement de reconnaître la vaginalite et de faire, dans le gonflement, la part revenant à l'épididymite et à l'épanchement de la vaginalite.

La nature si particulière des douleurs fera reconnaître facilement lorsque le testicule est envahi par l'inflammation.

TftAiTEHXNT. — Les malades doivent être mis au repos absolu du lit

avec aoe planchette soulevant les testicules ; de grands cataplasmes enduits d'onguent napolitain recouvrent les parties malades. On doit prescrire de légers purgatifs et des boissons émollientes, parmi lesquelles nous donnons la préférence aux eaux alcalines. Les bains rendent aussi de grands services.

Si l'inflammation est très vive, les malades trouveront un véritable bénéfice dans l'application de dix à douze sangsues placées sur le trajet do cordon et jamais sur le scrotum, non à cause de la crainte de la gaogrène, ainsi qu'on l'a dit, mais parce qu'elles occasionnent des douleurs et ne donnent pas un résultat avantageux.

Lorsque la vaginalite s'accompagne d'épanchement, nous avons toujours recours à la ponction de la poche avec une lancette. Ce procédé» très peu douloureux, soulage très rapidement et hâte la guérison ; mais il faut savoir que celte ponction doit être faite environ à la réuoion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la tumeur; c'est là où se trouve le plus ordinairement l'épanchement, et, en outre, la lancette doit être enfoncée assez profondément, car elle traverse une couche de tissu beaucoup plus épaisse qu'on ne pourrait le supposer.

Lorsque le testicule est envahi consécutivement à l'épididyme, le traitement est tout autre. Autant les émollients, les applications chaudes rendent des services dans l'épididymite, autant ces procédés sont inutiles et même nuisibles dans l'orchite, ainsi que nous l'avons déjà dit en parlant des symptômes.

C'est au froid, à la glace, qu'il faut recourir dans l'orchite, car on empêche le gonflement des tissus dont la compression par l'albuginée est la cause des affreuses tortures qu'éprouvent les malades. Il faut placer deux vessies, une dessous, une en avant des testicules, remplies de glace que Ton changera dès qu'elle sera fondue.

« En trois quarts d'heure la souffrance est calmée » (Diday). Mais il bot laisser la glace au moins douze heures après la disparition absolue fa douleurs, et, si celles-ci reparaissent, ne pas hésiter à y revenir.

Quant au débridement de la tunique vaginale, nous la repoussons et nous acceptons entièrement l'opinion de M. Diday: c Je condamne turtout le débridement de la tunique albuginée. » C'est une opération douloureuse et elle expose à l'exfoliation de l'organe, à l'issue des tubes «éminifères (Diday); nous pensons que Vidal (de Cassis) a fait erreur lorsqu'il a dit que cette opération n'avait pas de gravité et qu'il la pratiquait souvent. On se demande comment il aurait pu être amené à y recourir aussi souvent, lorsqu'on se souvient de ce que nous avons dit sur la rareté de l'orchite; aussi croyons -nous qu'il ne ponctionnait que la tunique vaginale.

On a préconisé un grand nombre de topiques contre l'épididymite et contre l'orchite, mais les résultats sont beaucoup moins rapides

468 AFFECTIONS DES CMGÀNES GÉNITAUX DE t'flOMMK.

que par le traitement que nous avons conseillé ; aussi ne faisons-noos que les énumérer : laudanum, baume tranquille, chloroforme, solutions d'alun, de sulfate de fer, teinture de digitale, vésicatoires volants, teinture d'iode, etc., ont pu donner quelques succès, mais les résultats sont très inégaux. Quant au collodion, nous le repoussons complètement comme très douloureux et comme inutile.

IL Orchite non blennorrhagique. — L'orchite non blennorrhagiqae est assez rare ; cependant les causes qui ont été assignées à cette affection sont extrêmement nombreuses* Nous les étudierons successivement. Telles sont :

4° Les affection» desvoies ur inaire s, de l'urèthre, de la prostate, do col de la vessie, les manœuvres que nécessitent la lithotritie et le cathétérisme, la présence d'un calcul dans le réservoir urinaire, etc. Les orchites, dues à cette espèce de cause, débutent en général par Tépididyme, comme les orchites blennorrhagiques; le canal déférent participe quelquefois à l'inflamrhation, d'autres fois il y échappe; en général, la maladie ne sait pas une marche aussi régulière que la précédente; le plus souvent elle cause des douleurs moins vives, disparaît plus rapidement; il est assez rare que la tunique vaginale se remplisse de sérosité.

Le repos, les émollients suffisent généralement pour la faire disparaître; nous n'avons pas besoin de dire que pendant tout le temps où le testicule est enflammé il faut suspendre toutes manœuvres opératoires du côté de la vessie ou de l'urètbre.

Lorsque l'orchite est déterminée par une affection organique de la vessie ou de la prostate, elle se renouvelle à des intervalles plus ou moins éloignés, avec une intensité variable. Elle sera combattue par le repos, les émollients et surtout par les moyens propres à faire disparaître l'affection qui Ta déterminée. (Voyez Affections de la vessie rf de la prostate.)

2° La masturbation. Cette cause détermine rarement Torchite. Oa comprend cependant que répétée, la masturbation fasse naître au fond de l'urélhre une irritation qui peut devenir la cause de l'ofcbile. Dans celte variété, Tépididyme est moins souvent pris, ou plutôt il y a moins de gonflement, peu ou pas de liquide. Si la cause cesse, la résolution est accomplie, dit M, Velpeau, en trois ou quatre jours. « Ce n'est que depuis quelques années et en interrogeant de près les malades, que, dit ce chirurgien, j'ai été conduit à soupçonner, puis à admettre cette cause d'orchite comme réelle et méritant d'être signalée à part. »

3° Les contusions sont admises par tous les auteurs comme une des causes fréquentes de l'inflammation testiculaire: or ceci n'est rico moins qu'exact, car la contusion du testicule est un genre de trao*

malisme que Ton rencontre rarement dans les services de chirurgie. Si l'on acceptait tous les récits des individus atteints d'épididymite blennorrhagique, on serait disposé à admettre qu'en effet le traumatisme joue un rôle fréquent dans leur accident; mais, lorsqu'on examine plus h fond l'histoire du malade, on voit facilement que le traumatisme n'a joué qu'un rôle secondaire. Toutefois il y a un certain nombre de cas ou le traumatisme de l'urèthre a causé l'orchite. C'est l'orchite uréthrale (Velpeau).

Par «a position mobile, le testicule doit échapper forcément aux chocs et, de plus, en se basant sur les intéressantes expériences de MM. Monod et Terrillon, on peut affirmer qu'il faut qu'un choc soit très violent pour produire dans la glande des lésions appréciables.

Contrairement à ce que nous avons vu pour l'inflammation de nature blennorrbagique, c'est l'orchite traumatique que Ton a observée le pins sou vent, Tépididymi te traurm tique est exceptionnelle et jamais le canal déférent ne participe à l'inflammation, ce qui n'a rien de très naturel en se rappelant la position profonde et cachée de l'épididjme et du cordon.

Il n'existe pas, dans la science, d'autopsies de testicules venant de subir un traumatisme, et, pour nous donner une idée des lésions qui peuvent se présenter à la suite d'un traumatisme, il faut s'en rapporter aux expériences.

D'après MM. Monod et Terrillon, on pourrait admettre trois degrés: dans le premier, on trouve de simples hémorrhagies dans le tissu cellulaire; dans le second, des foyers hémorrhagiques correspondant à la rupture des tubes séminifères, et enfin, dans un degré encore plus mncé, rupture de Palbuginée avec sortie des tubes dans la vaginale. Mais à ce degré aussi avancé, la lésion des testicules s'accompagne dTîéroorrhagie dans la vaginale ; les accidents qui peuvent survenir <oni complexes et il est difficile de suivre ce qui se passe particulière* ment du colé du testicule.

Nous ne nous occuperons que du traumatisme du testicule n'ayant probablement occasionné que des lésions du premier et du second degré. Le testicule devient le siège d'une inflammation qui ne ressemble nullement à ce que nous avons décrit pour l'orchite blennorrbagique. Le testicule augmente de volume, devient douloureux, mais la douleur ne présente aucun des caractères que nous avons signalés dans l'orchite blennorrhagique ; il n'y a rien de comparable à ces angoisses si caractéristiques revenant par intermittences.

L'orchite traumatique ne se termine qu'exceptionnellement par la suppuration, mais elle a un second mode de terminaison beaucoup plus curieux. Le testicule s'atrophie et en quelques mois, après une -onlusion, on constate que le testicule a entièrement disparu, ou tel-

470 AVFBCTKMS DBS OBGANBS GÉNITAUX DE l'BOMXB.

lement diminué, qu'on retrouve un petit cdrps dur du volume d'an haricot.

L'épididyme, comme nous l'avons dit, n'est que très exceptionnellement touché par les traumatismes, mais, dans le cas où il le serait, on peut, en se basant sur les expériences, admettre qu'il échappe à l'atrophie, car on a cité des observations dans lesquelles on a trouvé des testicules complètement atrophiés avec conservation presque complète de l'épididyme. Nous avons actuellement dans notre service un individu de cinquante-trois ans qui fut atteint en décembre 1882 d'une orchite traumatique; lorsqu'il entra, en mai 1883, quatre mois après l'accident, nous trouvâmes le testicule gros comme un petit haricot et au-dessus on peut très facilement délimiter l'épididyme, qui est complètement normal.

MM. Territlon et Monod, dans le travail qu'ils ont lu à la Société de chirurgie, ont cherché à expliquer comment le traumatisme peut être suivi d'accidents inflammatoire conduisant à l'atrophie, tandis qu il n'en est pas de même dans les inflammations blennorrhagiques. Pour ces observateurs l'explication se trouverait dans la nature des lésions développées à la suite de ces deux processus. Dans l'inflammation blennorrhagique c toutes les lésions ont pour maximum d'importance les troubles de l'épitbélium ; les parois tubulaires ne sont envahies que secondairement et principalement par un œdème inflammatoire qui gagne le tissu cellulaire voisin. La prolifération cellulaire, au lieu d'être disséminée, forme des îlots surtout autour des lymphatiques; elle n'a aucune tendance prononcée à l'organisation et à la rétraction par transformation fibreuse. Dans l'inflammation traumatique, au contraire, l'épithélium ne subit que des altérations secondaires; le tissu conjonctif et les parois tubulaires s'épaississent, et la prolifération cellulaire qui succède aux extravasations est diffuse ; elle a une tendance à s'organiser et à se rétracter par formation flbreuse(3 août 188- ).

Le traitement de l'orchite traumatique sera le même que pour toutes les affections phlegmoneuses, les antiphlogistiques et les émoilients; peut-être la glace pourrait-elle rendre quelques services. S'il y avait de la suppuration, il faudrait donner issue au pus ; mais il e>i bon, comme dans toutes les suppurations testiculaires, d'éviter avec grand soin de chercher à faire sortir rapidement le pus pour ne pas entraîner les tubes séminifères sur lesquels on ne doit jamais exercer de traction.

4e Les efforts ont été aussi indiqués comme cause d'épididjmite. Nous n'en avons jamais rencontré d'exemple ; nous avons souvent vu des individus, atteints d'épididymite blennorrhagique, rapporter à un effort leur maladie, mais il n'y a souvent eu qu'une coïncidence. On a bien cherché à démontrer qu'un efforl pouvait amener la com-

pression du cordon par le redressement brusque des fibres aponévrotiqoes qui partent de l'aponévrose du muscle droit et vont s'insérer i la crête iliaque. Cette compression produirait un trouble notable dans la circulation du cordon, qui serait suivi de l'inflammation du cordon et de l'épididyme. Nous croyons que les effets d'un semblable mécanisme sont encore à démontrer.

5* 11 n'est pas très rare d'observer des orchites survenues à la suite d'oreillons, el sans que Ton pût les expliquer autrement que par la métastase. Cette variété mérite d'être distinguée ; car elle n'a ni la môme durée, ni la même marche, ni la même physionomie que l'orchite ordinaire. L'épididyme est modérément gonflé ; le testicule a augmenté de volume; les deux testicules se prennent quelquefois simultanément; le scrotum est légèrement érysipélateux; il n'y a pas ordinairement d'eau dans la tunique vaginale. Ces orchites se développent rapidement. Arrivées presque d'emblée à leur summum, elles décroissent spontanément, mais elles sont suivies très fréquemment d'atrophie du testicule, ainsi que l'a'démontré M. Lereboullet dans un très bon mémoire. Cependant M. Després, qui a publié plusieurs leçons sur le sujet, ne pense pas que cette atrophie soit fatale. Mais en tous cas, suivant lui, pour la prévenir il est bon que les malades reprennent de bonne heure les rapprochements sexuels (l).Le repos, les cataplasmes émollients, les applications de compresses imbibées d'eau blanche, suffisent dans l'immense majorité des cas : ces orchites, comme les oreillons d'ailleurs, semblent être quelquefois épidémiques.

G" Il nous reste à mentionner cette orchite que Ton observe quelquefois pendant le cours ou au déclin des fièvres graves, fièvre typhoïde et particulièrement la variole ; tantôt elle marche avec une extrême lenteur, d'autres fois elle se développe avec une très grande rapidité et « termine très vite par suppuration. Nous n'avons pas à insister sur cette affection, qui n'est qu'un épiphénomène d'une maladie beaucoup plus sérieuse, et dont la marche, le pronostic et le traitement sont subordonnés à l'affection première ; ni sur cette orchite qui survient i la suite de la constipation et des maladies de l'extrémité inférieure du rectum.

M. Horteloup a observé un cas d'épididymite dans le cours d'une scarlatine, chez un enfant de six ans. Au deuxième jour d'une scarlatine très confluente, qui s'accompagna d'otite suppurée avec destructiou de la membrane du tympan, il constata que le scrotum présentait le volume d'un gros œuf de pigeon; la peau était tendue, luisante, et l'on pouvait facilement constater par la transparence une abondante collection liquide dans la vaginale. En examinant par la palpation,

(1) Detprét, Gai. des hôp., 1883, p. 393.

472 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE i/ COMME.

on déprimait facilement le liquide et l'on arrivait sur un épididyme dur, gonflé, présentant trois fois les dimensions d'un organe sain. L'enfant, assez abattu, ne s'était pas plaint de cet accident et la pal* pation n'était pas très douloureuse. Le gonflement de l'épididymite disparut avec le début de la desquamation, mais l'épanchement vaginal ne fut complètement résorbé que vers le quinzième jour.