Eléments de pathologie chirurgicale

On donne le nom d'ostéite [hariov, os) à rinflammation des os. On pense généralement que Tinflammation du tissu osseux est rare^ et Ton cherche à expliquer ce fait par le peu de vitalité de ce tissu^ dans lequel, diton, la vie ne se manifeste que par des phénomènes extrémementobscurs; mais Gerdy a depuis longtemps combattu cette opinion qui tombe de« vant l'observation journalière. Si Ton a cru que Tostéile était une affection rare^ c'est qu'on ne savait point la reconnaître ; si Ton a dit que les phénomènes inflammatoires sont très-obscurs dans le tissu osseux^ fi'est qu'on ne savait point les y apercevoir. Aussi l'auteur que je \iens de citer a-t-il pu dire avec raison : « Parcourez les hôpitaux^ FOUS y trouverez en tout temps un nombre considérable d'affections des os, où l'inflammation complique toujours la maladie principale. Ainsi^ dans les plaies^ les contusions des os, les fractures^ dans les caries, les tumeurs blanches, les périostoses, les exosloses, l'ostéosarcome, les spina ventosa, les tubercules des os, il y a toujours inflammation du tissu osseux, d

Cette affection se montre, il est vrai, très-rarement à l'état de simplicité; presque toujours elle est unie à une phlegmasie des parties circonvoisines, et c'est probablement une des raisons qui l'ont fait méconnaître pendant longtemps. Ce qui a principalement fixé l'attention des observateurs, ce sont les effets de l'inflammation, tels que la carie, la nécrose, etc.; aussi, maintenant encore, malgré les travaux très-nombreux qui ont été publiés sur les affections des os, ne possède-t-on que peu de documents sur Tostéite simple.

RéLATOîf. — PATH, CHIR. II. — 1

Afin d'éclairer ce sujet, nous entreprîmes, en i8^û, une série d'expériences sur les animaux et, depuis cette époque, nous avons recueilli chez riiomme un très-grand nombre d'observations.

Nous aurons soin, dans la description qui va suivre, d'utiliser toutes ces recherches. On sait que tout os est composé de trois parties bien distinctes : une trame osseuse, dure et compacte, tissu osseux proprement dit; une substance molle, presque entièrement formée de graisse et de vaisseaux sanguins, tissu médullaire; une enveloppe flbreuse et l'asculaire, c'est le périoste. La différence qui existe entre ces tissus nous indique que les phénomènes morbides qu'ils présentent doivent également différer; nous étudierons donc séparément : l** l'inflammation de la trame osseuse, sous le nom d'ostéite; 2° l'inflammation du tissu médullaire, sous le nom A' ostéomyélite, d'ôariov, os, et pucXoç, moelle; 3" Tinflammation du tissu périostique, sous le nom depériostite.

A. Ostéite. — Avant d'exposer la série des phénomènes pathologiques qui appartiennent a l'ostéite, je crois nécessaire de rappeler succinctement quelques détails d'anatomie générale, relatifs à la structure du tissu osseux. Ces notions rendront plus facile l'intelligence de ces phénomènes.

Le tissu osseux se présente sous deux formes admises par tous les anatomistes, le tissu compacte et le tissu celluleux ou spongieux, qui offrent en effet de grandes différences, en ce qui concerne l'arrangement de la trame osseuse, mais qui au fond sont identiques; car les cloisons du tissu spongieux ne sont autre chose que des lamelles, très -petites à la vérité, de tissu compacte, entrecroisées, réunies les unes aux autres, de manière à former des cellules, des canaux adossés les uns aux autres, etc.; aussi ce que nous dirons de la structure du tissu compacte doit-il s'appliquer également aux lamelles qui composent les cellules du tissu spongieux.

Le tissu compacte est formé, non point de fibres ou de lamelles juxtaposées, mais de tubes osseux très-fins et très-serrés, parallèles à l'axe de l'os dans les os longs, quelquefois convergents dans les os plats vers les points primitifs d'ossification. Les sillons que l'on voit à la surface des os longs, et de certains os plats, comme les pariétaux, pénètrent souvent dans lescanalicules du tissu compacte, et même daii.N le diploé des os plats. Ces canalicules sont parcourus par des vaisseaux qui s'anastomosent d'une part avec ceux du périoste, et d'autre part avec ceux de la moelle. Ces idi^es sur la structure du tissu compacte, exposées dans le xvii* siècle par A. de Leeuwenhoeck (i ), étaient presque

(!) A. de Leeuwenhoeck, Antttomia ten inUriora rerum ope microscoiM lietecta, Lufd. Bat. I6H7, p. 199.

OSTilTE. 5

abandonnées, lorsqu'en 183^. Deustch (1) en constata de nouveau Texactitude. A peu près vers la môme époque, Gerdy (2) arrivait aux mêmes résultats, et en 1836, Miescher disait en avoir en grande partie constaté l'exactitude. Nous verrons plus loin que Tanatomie pathologique leur prête un nouvel appui. Chacun des canalicules qui entrent dans la composition du tissu compact est entouré de lamelles concentriques, dans répaisseur desquelles sont creusées, en très-grand nombre, de petites cavités auxquelles M. Serres a donné le nom d'ostéoplastes. Ces éléments sont caractéristiques du tissu osseux.

La moelle ou substance médullaire est formée par un tissu cellulograisseux qui présente la même structure dans les cavités médullaires et dans les cellules du tissu spongieux; les vaisseaux qu'elle reçoit sont des capillaires extrêmement ténus, je n'y ai jamais vu ces veines qui ont fait comparer le tissu spongieux des os à un tissu caverneux. 11 est facile de voir, dit Gerdy, dans les amputations des membres, au sang qui s'écoule du tissu de Tos et de la moelle coupée, que ces vaisseaux sont des capillaires très-fins. Certains os, comme les vertèbres, les os du crâne, etc., sont parcourus par des canaux veineux; mais ces canaux ne font, pour ainsi dire, que traverser le tissu spongieux. Ils ne s'y divisent point en un grand nombre de ramifications; on ne trouve, en un mot, dans aucun os une disposition vasculaire comparable à celle du tissu caverneux.

Je dois cependant rappeler que, chez les adultes, tous les os du tronc contiennent, dans les aréoles du tissu spongieux qui entre dans leur formation, une substance médullaire très- vasculaire, qui donne à ce tissu une teinte rouge plus ou moins foncée. Chez les enfants, la même disposition se rencontre dans tous les os; ainsi la coloration rouge est l'étal normal du tissu spongieux des os du tronc chez les adultes, et de presque tous les os chez les enfants; elle ne peut donc alors être donnée comme un des caractères anatomiques de l'inflammation que quand t»lle se montre sur les os des membres des adultes. On peut, au moyen du microscope, reconnaître que la substance médullaire contient, en outre, deux sortes d'éléments propres qui sont : les médullocelles et les niyéloplaxes. Ces éléments anatomiques se rencontrent presque exclusivement dans le diploé des os plats.

Quant au périoste, il forme autour des os une membrane qui les recouvre partout, excepté dans la portion qui correspond aux surfaces articulaires. Il est constitué par une trame très-serrée de tissu cellulotibreux et possède de nombreux vaisseaux. Son adhérence au tissu s- ^eux augmente avec les progrès de l'âge, et comme cette adhérence est

(1) Deustch, De penitiori ossium struclurd. Breslau, 1834. 2> No'e sw la striicture des os (RiUlelin clinique^ n^ ^^ 1^' août 1835).

due surtout k la présence des vaisseaux qui s'en détachent pour pénétrer dans les canalicules osseux, il en résulte que son décollement ne peut s'opérer sans provoquer l'issue de quelques gouttelettes sanguines. Anatomie et physiologie pathologique. — Ces notions d'anatomic générale une fois bien comprises, passons à Texamen des phénomènes qui s'accomplissent dans le tissu osseux enflammé. Avant de décrire ces phénomènes, nous ferons observer que l'ostéite a le plus souvent une marche subaigué ou chronique et que nous prendrons cette forme pour type de notre description. Nous parlerons ensuite de l'ostéite à marche suraigué qui est beaucoup plus rare, et nous dirons quelques mots de celle qui est produite par les armes à feu.

Pour bien suivre ces phénomènes^ il convient de les étudier successivement : 1* dans le tissu compacte; et 2" dans le tissu spongieux.

L'inflammation du tissu compacte est facile à observer sur les os des sujets qui succombent vers le quinzième jour après avoir subi une amputation ; alors, en efl'et, quand la réunion immédiate n'a pas eu lieu, tous les tissus qui avoisinent l'extrémité du moignon, et l'os lui-même, sont plus ou moins enflammés ; on peut encore faire ces recherches sur les extrémités des fragments d'une fracture en voie de consolidation, surtout lorsque la fracture est compliquée de plaie et de suppuration dans le foyer.

Voici ce que Ton observe : 1« le périoste, moins adhérent à los que dans l'état normal, s'enlève assez facilement; dans le point ainsi dénudé, la surface osseuse a conservé son poli, sa dureté ordinaire, mais on y remarque de petites taches rosées, ou d'un rouge terne, disséminées en plus ou moins grand nombre sur l'extrémité osseuse. Ces taches sont allongées suivant l'axe de la diaphyse, et, en général, d'autant plus nombreuses que l'on s'approche davantage du point où a été pratiquée la section de l'os. Si l'on enlève à l'aide d'un scalpel la lamelle de tissu compacte qui recouvre ces taches, on découvre bientôt une petite cavité parcourue par un vaisseau sanguin contenant du sang rouge. Ce vaisseau ne remplit pas complètement ce canalirule osseux, on y trouve en outre un liquide transparent, semblable au suc huileux des os. Suivant ^L le professeur Robin, les |)arois des capillaires, lorsque ceux-ci se dilatent, s'épaississent, prennent une structure en rapport avec leur diamètre, tandis que dans le cas où il y a simple dilatation des vaisseaux, l'élément anatomique n'est pas modifié.

D'ailleurs ces |>etites taches vasculaires peuvent se trouver à une distance variable de la surface de l'os; quelques-unes sont très-superflcielles, s'ouvrent à l'extérieur, et présentent à la surface de los un sillon dans lequel est contenu le vaisseau. Tantôt il suflit d'enlever avec le scalpel une lamelle extrêmement ténue, tantôt il faut creuser, sculpter, pour ainsi dire, plus ou moins profondément le tissu osseux pour dé-

OSTEITE.

I rtiuvrirle vaisseau: si l'innamninlionn iluréloiigtemps,une coupe tranS'^ I versiiledcla(lin|)hyse afi're une foule depertuis arrondis; ce sont les ori'^ I ficeïdesfîunuliculesvasctilaires qui ont été divisés. Lacoupe de l'os, pouj I nous s*nir de la comparaison de Gerdy, ressembla àJa coupe d'un jonc/] Ainsi donc, constatons d'aboid ce premier fait : que dans le tissu os-'l I svux romme iluns Ie'S au-

L tm tissus, lepremier elfet

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I dans les os, cette augmcn-

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fevredaDS le tissu conij)acle ■«ont d€s vaisseaux nou- ■Veaux ou des vaisseaux de ■nouvelle formation: il ne ■croit pas devoir se prol'Buncur sur ce point; cela lest d'ailleurs peu important; re qu'il importe,

[c'est de constater le fait pii joue, comme nous le Iffcrrons, un rAle très-imirtantclans l'histuire des Imaladies du système os- |s«ix. {Voy. Carie, iVe-

Lorsque le tissu compacte présente les altérations que nous venons de

Bidécrife, l'indammalion peut alTecter une terminaison variable. Ainsi

■tile peut se terminer par résolution, par suppuration, par carie, et par

inrtification du tissu osseux, c'est-à-dire la nécrose.

C'est encore sur les sujets ^ui ont subi une uuipulalion qu'on peut

cilenient constater ta terminaison par résolution ; mais il faut que le

tde ait sun'écu un temps assez long à l'opération, et que la plaie du

ildpirM. J. Roui

membre soit depuis longtemps cicatrisée. L'os, dont la vascularité était notablement augmentée, reprend peu à peu son aspect normal; le tissu osseux est sécrété de nouveau pourremplir les vides, les canalicules dilatés reprennent leurs dimensions normales ainsi que les vaisseaux qui les parcourent; et si Ton ne savait que celte augmentation de vascularité et la raréfaction qui en est la suite est un fait constant lorsque le moignon a suppuré pendant un certain temps, il serait impossible à l'examen de Tos de savoir s'il a présenté, à une époque antérieure, un état pathologique.

Au bout de combien de temps Tos reprend-il complètement sa structure primordiale? C'est là ce qu'il nous est impossible de dire. Les observations nous manquent à ce sujet; mais nous pensons qu'il faut toujours plusieurs mois. Cela n'a d'ailleurs rien de surprenant, car nous voyons tous les jours la congestion sanguine persister pendant longtemps dans les parties molles qui ont été le siège d'une phlegmasie.

L'inflammation du tissu compacte, avons-nous dit, se termine quelquefois par suppuration. Voici comment les choses se pass(M)t alors : la série des phénomènes que nous allons exposer peut facilement être suivie sur les os qui restent exposés au contact de l'air. Les taches vasculaires dont nous avons parlé précédemment s'agrandissent; elles s'approchent peu à peu de la surface de l'os par le fait de cette amplialion; puis vient un moment où elles ne sont plus recouvertes que par une lamelle excessivement fine, qui bientôt est absorbée elle-même, et alors le tissu A'asculaire qui remplissait la cavité canaliculaire vient faire saillie à la surface de l'os. C'est ainsi que Ton voit se former ces bourgeons vasculaii*es qui percent la dernière lamelle osseuse, et viennent s'épanouir à l'extérieur où ils se réunissent entre eux pour constituer une membrane granuleuse, qui fournit un pus plus ou moins abondant. Lorsque ce pus se collecte, il peut donner naissance à des abcès souspériostiques.

Ce travail morbide a été suivi dans toutes ses phases par tous les obser\'ateurs attentifs. Tenon (i) l'a très-bien décrit Miescher s'exprime ainsi sur ce point : u Kn examinant avec soin le mode primitif de formation de ces bourgeons et ces points rouges qui apparaissent en pn*niier lieu, nous ne pouvons nous empêcher de reconnaître qu'ils partant non de la couche externe de l'os, mais qu'ils traversent plutôt, en lu perforant, cette couche qui est passive en ce travail. » C'est sans douti» en se fondant sur la même observation que lielloste conseillait, dans h* but de prévenir l'exfoliation des os du crûne dénudé, de pratiquera leur surface plusieurs trous très-petits, assez rapprochés les uns des autn*^, pénétrant jusqu'au diplm'^ pour ouvrir un passage aux bourgeons char*

(1) Mémoire iur VexfoUalton des os Uaai lei àitm, de l'Ac. des fciencet, 1785.

OSTÉITE. 7

nus qui prennent naissance dans cette partie. Tenon et Miescher pensent que^ lorsqu'un de ces bourgeons vasculaires vient ainsi à faire saillie à l'extérieur, il soulève et rompt la dernière lamelle osseuse, qui est alors séparée du reste de Tos. Je n'ai jamais pu constater cette exfolia* tion presque moléculaire, et je pense qu'elle n'a point lieu; la force d'absorption qui a creusé les canalicules dans le tissu compacte peut bien faire disparaître la dernière lamelle de ce tissu.

Parfois, au lieu de se porter vers Textérieur, les bourgeons charnus se portent vers le c-anal médullaire, et sécrètent une certaine quantité de pus. Ainsi s'explique l'existence de ces abcès profonds autour desquels on a trouvé une sorte de fausse membrane et du tissu osseux condensé. Toutefois il est à remarquer que ces sortes d'abcès sont extrêmement rares.

Comme on le voit, l'ostéite du tissu compacte peut se terminer par suppuration. En même temps que ces phénomènes s'accomplissent dans le tissu compacte, l'organe médullaire est plus ou moins injecté, souvent enflammé : nous traiterons plus loin de cette complication.

Si l'ostéite dure un certain temps, on ne tarde pas à voir se former, dans le voisinage de la partie enflammée, des dépôts osseux disposés par couches plus ou moins épaisses, réguliers ou irréguliers, présentant une surface grenue au lieu de l'apparence fibreuse du tissu osseux primitif. Ces couches osseuses superposées, adhérentes à la surface de la diaphyse ancienne, sont disposées autour du point enflammé. Il se fait aussi des dépôts dans l'intérieur de l'os, mais cela est beaucoup plus rare. Ces dépôts sont ordinairement moins épais, moins apparents. C'est sans doute la coïncidence de ces dépôts calcaires dans le voisinage des portions osseuses enflammées qui ont fait penser que les hypcrostoses, les exostoses, etc., étaient les résultats de l'ostéite {ostéite plastique des auteurs). Quant à nous, bien que nous pensions que l'inflammation d'un os puisse, dans certains cas, provoquer le développement de ces stalactites osseuses, nous pensons que dans la majorité des cas elles apparaissent sans avoir été précédées d'inflammation. C'est à ces dépôts osseux qu'il faut attribuer l'accroissement du volume de l'os, et non à une tuméfaction dépendant de la dissociation des lamelles qui les composent; si le tissu osseux se raréfie, c'est par soustraction de substance osseuse, c'est l'absorption qui creuse des cellules dans le tissu compacte.

Les portions de ce tissu qui persistent conservent leur dureté, leur aspect, en un mot toutes leurs propriétés normales; elles ne subissent que par exception le ramollissement.

La terminaison par carie et par nécrose sera exposée dans des articles spéciaux ; je n'en parle donc pas ici.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que la série des phéno* mènes qui s'accomplissent dans le tissu compacte enflammé peut être

suivie, pour ainsi dire, pas à pas depuis son début jusqu'à sa période de suppuration inclusivement; mais il est beaucoup plus difiicile de suivre la marche des phénomènes propres à Tinflammation du tissu spongieux, parce que les lamelles qui forment les aréoles de ce tissu ont un très-petit volume, et aussi parce que la phlegmasie concomitante . de la moelle contenue dans ces aréoles masque en partie ce qui se passe dans la trame osseuse; cependant Tanalogie qui existe entre le tissu compacte et le tissu spongieux rend très-probable au moins cette opinion, que tous deux sont soumis aux mêmes lois pathologiques.

Voulant étudier ce point de la pathologie du système osseux, j'avais entrepris une série d'expériences faites sur des animaux ; j'avais surtout le désir de produire l'inflammation suppurative du tissu osseux : en effetf les occasions de constater l'état du tissu spongieux envahi par l'inflammation suppurative sont très-rares, car les lésions à la suite desquelles on pourrait avoir l'occasion de l'étudier, telles, par exemple, que les coups de feu qui brisent les extrémités articulaires, nécessitent souvent l'amputation immédiate; et dans les cas mêmes où l'on a en recours à une amputation consécutive après le développement de la suppuration, celle-ci se trouve souvent bornée à la surface qui a été entamée par le projectile. Je pus alors me convaincre qu'il n'est pas facile de la faire naître dans les expériences que Ton tente sur les animaux. Ayant vu cette suppuration du tissu spongieux succéder à une violente contusion, je cherchai à la produire sur un chien, en le frappant avec une halle tirée très-obliquement à la surface externe du grand trochanter; dans ce cas, bien que la contusion de l'os eût été des plus violentes, bien que les parties voisines eussent été déchirées par le projectile, et que la plaie fût restée sans pansement, je ne pus obtenir le résultat que je cherchais. J'eus alors recours à un autre moyen : j'enfonçai et je laissai à demeure, dans les extrémités de plusieurs os d'un chien, des clous qui traversaient en tous sens le tissu spongieux des épiphyses ou des diaphyses; je ne parvins à enflammer que les points en contact avec le corps étranger, et non la masse spongieuse dans toute sa profondeur. Je continuai ces expériences en les variant de diverses manières, en injectant un liquide irritant dans les cellules du tissu spongieux.

Dans tous ces cas je trouvai la substance médullaire hypérémiée, inflltrée de sang. Cette teinte rouge vif tranchait sur la couleur jaune normale du tissu demeuré sain à la périphérie. Je vis la résorption interstitielle creuser des canaux dans le tissu compacte et faire disparaiti-e ou rendre plus grêles quelques-unes des lamelles qui forment les cellules du tissu spongieux. Les canalicules dilatés semblaient plus nombreux qu'à l'état normal sans que Tos ait perdu de sa consistance. Ces recherches s'accordent parfaitement avec ce que j'ai eu plusieurs. fois, depuis

OSTÉITE. 9

cette époque, l'occasion d'observer chez rhomme. Sur un adulte auquel M. Péan pratiqua dernièrement la résection du genou, tous ces phénomènes étaient très-prononcés. Sous l'influence d'une arthrite traumatique datant de six mois, on trouvait les cartilages du fémur et du tibia décortiqués et les extrémités osseuses enflammées à une profondeur de 2 centimètres. A ce niveau seulement on voyait les vaisseaux épaissis, nombreux et saignants au milieu de la trame spongieuse enflammée. Celle-ci était notablement raréfiée et conservait sa consistance normale (1). L'ostéite développée dans le tissu spongieux peut se terminer par résolution; on voit alors s'opérer des changements analogues à ceux qui se passent dans le tissu compacte ; quand elle se termine par suppuration on trouve les aréoles minces, friables, remplies d'un pus séreux et gélatineux qui prend une teinte jaune ou verdâtre. Ce pus est parfois tellement liquide qu'il disparaît sous le moindre jet d'eau et qu'il s'écoule k la simple inclinaison de la coupe. J'avais noté la plupart de ces phénomènes dans la première édition de cet ouvrage, sur un aliéné mort dans mon service d'une péritonite aiguô quinze jours après avoir faitunechute sur le coude, accident qui avait déterminé un phlegmon du tissu cellulaire qui entoure l'olécrâne. Cette apophyse, fendue suivant sa longueur par un trait de scie, présentait, lorsque la pièce était fraîche, une tache d'un jaune verdâtre, d'un centimètre et demi de diamètre, irrégulièi-ement circonscrite, formée par du pus contenu dans les cellules du tissu spongieux, qui avait d*ailleurs conservé toute sa dureté. Autour de cette tache, le tissu spongieux était rouge, comme Test normalement celui des vertèbres; mais la transition entre les deux points se faisait d'une manière graduelle, et, pour le dire par anticipation, cette tache était très-difl'érente de ce que nous décrirons plus tard sous le titre à* Infiltration tuberculeuse purifonne , Maintenant que la pièce a été macérée, et qu'elle est sèche, il est facile de reconnaître, en comparant les deux olécrânes du même sujet, que le tissu spongieux de celle qui a été enflammée est raréfié. Dans un cas analogue, M. Ghassaignac vit, deux mois après l'accident, le pus d'une ostéite développée dans l'extrémité supérieure du radius se faire jour du côté de Tarticulation voiï»ine et causer une arthrite qui nécessita l'amputation. C'est là une complication que j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer sur des malades affectés d'ostéite du tissu épiphysaire.

Parfois, au lieu de s'infiltrer, le pus se collecte au centre du tissu aréolaire, produit un, et rarement plusieurs abcès, qui sont tapissés par une membrane mince, blanchâtre ou jaunâtre et d*aspect muqueux. Cette membrane possède parfois, sur le vivant, une extrême sensibilité. Le tissu osseux qui l'entoure augmente de volume et de densité dans une étendue

1; BulUtint de la Société anaiomquey i865.

10 AFFECTKna DES OS.

variable,ce qui donne h Vos unaspecl rusirormc(flg. '2). Ces sortes d'abcès, qui sont d'ailleurs très-rares, ont été bien décrits par Brodie et par Cit. llroca; nuusniômc en avons fuit l'objet de plusieurs leçons professées k l'hâpital des Cliniques, enl860ctcnl86(i.L'ndenosélèves, M. Ed.

Cruveilhier a Tait sur ce sujet une thèse remarquable qu'il a soutenue devant la facultô de Paris. Suivant ce chirurgien, ces abcès se Tormeraient presque constamment dans le I issu spongieux desépiphyses; en outre le tibia serait presque le seul os qui soit affecté de cette maladie, car sur Irenle-deux cas, deux fois seulement l'humérus et le fémur en avaient été le siège. Kn raison de la situation la plus fréquente de CCS abcès, et de sensibilKé exquise de la membrane qui les entoure, M. Ed. Cruveilhier a proposé de leur donner le nom à'obch rfow/ourei(j.f/Mf;>i/)Ajse«. Parmi les complications les plus importantes de ces abcès, Épiphjie iur>^riEura nous citerons les fistules qui scsont élablie» du UNI cantenint un ibcèi. spontanément 'dans quelques cas exln>me- '^l^^îi^f^ '(Ti"«d»ï"Êd Tnenl rares et qui ont permis nu pus, après nniwiihicr.i nvoirdélruit les couches osseuses épaissies,

d** se mettre en communication, soit avec l'extérieur, soit avec une articulaire, sans qu'on ait trouvé de séquestre pour expliquer la pnisence de cette voie d'élimination. L'n cas semblable n été recueilli par M, Richet et figuré par M. Kd. Cruveilhier {Toy. fig. 3).

I.'ostéîte du tissu spongieux peut, lorsqu'elle s'empare des épiphyses, provoquer leur décollement. Cette complication survient soit h l'état aigu, soit i l'état chronique. Suivant nous, il n'y a pas lieu d'en faire une forme séparée d'ostéite, comme l'a fait le docteur KIose, de Itreslau, s>ins le nom de décollement épipliysnire.

Telles sont les modifications que provoque l'osléite dans le tissu compacte el dans le tissu spongieux. Souvent on voit, sous l'influence de la syphilis se développerile» périoitloiesetdcs cxoktuses

Fie. 3. — tpiplifue Ki|>vrirure du lilni tlonl le pua l'ett bil jour dini l'anicnlalion libio-

(n>^J>K. E'I.CnnrnhiH'.

OSTÉITE. 11

que plusieurs auteurs^ et en particulier M. Virchow^ confondent avec Tostéite. Nous verrons plus loin que ces diverses affections sont trop distinctes, au point de vue pathologique, pour qu'il soit possible de les décrire simultanément

Il est également commun de trouver, surtout chez les jeunes sujets et principalement chez les individus scrofuleux^ les extrémités osseuses, et souvent aussi les os des pieds et des mains extrêmement raréfiés. Ces os se laissent très-aisément traverser par un scalpel qui peut même en enlever des tranches. Si Ton fait macérer ces os, on voit que la coque osseuse externe est très-mince, que les filaments qui forment le tissu spongieux sont d'une ténuité extrême, et forment un réseau extrêmement délicat ; le tissu médullaire qui remplit les vides de ces aréoles est plus vasculaire qu'à l'état normal, il est rouge; si Ton comprime l'un de ces os entre les doigts, on le sent plier sous la pression, et si l'on enlève le périoste qui l'entoure, on voit sortir par les trous de la surface cette moelle liquéfiée. Il est très-probable que cet état est un résultat de Tinflammalion chronique du tissu spongieux qui a altéré profondément sa texture. En effet, les os qui présentent cet état sont habituellement placés dans le voisinage d'un foyer inflammatoire, tel qu'une articulation envahie par la suppuration; les parties molles qui les recouvrent sont souvent elles-mêmes prises d'un engorgement inflammatoire chronique.

On a pu remarquer que plusieurs des détails que je viens d'exposer concordent parfaitement avec les idées professées par Gerdy sur Vostêite raréfiante. Gerdy décrit ensuite une ostéite condensante, qui répond à4 ostéite plastique des auteurs, et qui comprend en outre tous les cas où le tissu osseux a augmenté de densité et de volume. J'ai pu comme lui constater l'éburnation du tissu spongieux, Toblitération des canaux médullaires, Taugmentation de volume de la couche diaphysaire dans les os longs, ainsi que Tépaississement et Thypertrophie des os du crâne; mais il me reste un doute relativement à la nature de ces divers états pathologiques : sont-ils un résultat de l'ostéite ou une affection spéciale du tissu osseux ? J'avoue que je penche vers cette dernière supposition.

Maintenant que nous connaissons les caractères anatomo-patholop^iques propres à l'ostéite en général, voyons les particularités qui M» présentent dans l'ostéite à marche très-aigur. Celle-ci peut être envisagée : 1" suivant qu'elle reste bornée à la surface de Tos; 2° suivent qu'elle envahit à la fois les couches superficielles et les couches profondes. Dans le premier cas elle donne habituellement naissance à des abc^s qui ulcèrent promptementle périoste pour faire irruption dans les parties molles voisines et à des séquestres parfois lamellaires, d'autres

fois, épais jusqu'à produire la séparation de la diaphyse et de Tépiphyse (voy. Nécrose). D'autres fois rinflaramation se propage aux articulations voisines, ou bien elle provoque la sécrétion de couches osseuses souspérioslées. Enfin parfois elle devient le point de départ de l'infection purulente. Dans le second cas, la marche est encore plus redoutable : au début, le tissu spongieux de 1 epiphyse et de la cavité médullaire se vascularisent et se remplissent de lymphe plastique; bientôt après les aréoles se comblent de pus. Celui-ci est plus souvent infiltré que collecté. Pour bien reconnaître ces modifications il convient, Tos ayant été scié dans toute sa hauteur^ d'enlever, au moyen d'un fort scalpel, la surface de section faite par la scie et de faire disparaître la poussière engagée dans les cavités aréoluires; on peut ensuite apercevoir nettement le liquide qui les remplit, et reconnaître l'étendue de la maladie.

L'ostéite aiguë profonde^ plus souvent encore que la superficielle, donne naissance aux complications dont nous avons déjà parlée telles que abcès sous-périostiques^ abcès au pourtour de l'os enfiammé, ostéomyélite^ sans parler de Tangioleucite, de la phlébite^ de la gangrène et même de Tendocardite ou de la péricardile qui peuvent survenir dans ce cas, comme dans beaucoup de suppurations locales graves. Souvent j'ai eu l'occasion^ dans mes leçons cliniques^ d'appeler l'attention des élèves sur ces diverses complications, et de leur faire remarquer avec quelle facilité la maladie se propage à travers les cartilages épiphysairesetles cartilages d'encroûtement, jusqu'aux articulations voisines, en provoquant la nécrose des diaphyses, le décollement des épiphyses, et des arthrites suraigiiOs.

La séparation des épiphyses porte le plus souvent sur un€^ seule epiphyse, mais elle peut s'opérer sur les deux extrémités du mênfb os; c'est ainsi que Dillroth cite un exemple de disjonction double au tibia. Le mode de prop<agation de l'ostéite à travers les cartilages a été décrit avec soin par M. Chassaignac. Suivant lui, « le cartilage épiphysaire, quand il existe, ne peut s'opposer au passage du pus de la diaphyse dans l'épiphyse. Les canalicules qui le traversent pour faire communiquer la cavité médullaire de la diaphyse et la portion ossifiée de l'épiphyse sont très-fins; chacun d eux donne naissance à un noyau purulent situé dans la portion osseuse de Tépiphyse et devient par suite l'origine d'autant de trous dans le cartilage d'encroûtement. Le cartilage d'encroûtement lui-même n'est pas toujours un obstacle à la propagation du mal. Sa destruction se fait comme à l'emportepièce, tandis que celle des cartilages épiphysaires est de forme canaliculaire. Une fois le cartilage d'encroûtement détruit,. le pus se fait jour dans l'articulation voisine et cause une synovite aiguë pseudo-membraneuse. La synoviale contient un liquide purulent, chargé de flocons volumineux toujours trop peu abondants pour remplir la cavité syno-