ARTICLE IL

Le nom de carie était donné autrefois à plusieurs maladies du tissu osseux; on pourrait même dire qu'il servait à désigner presque toutes les maladies organiques de ce tissu. C'est ainsi que^ même au siècle dernier, la nécrose, les diverses espèces d'exostoses, le cancer, Taifection tuberculeuse des os, la destruction de ces organes par certaines tumeurs, telles que les anévrysmes, les fongus de la dure-mère, etc., étaient encore décrits, en France par Duverney, et J. L. Petit, en Angleterre par Monro, sous le nom de carie. Mais une étude plus attentive de ces maladies, et surtout les progrès qu'a faits depuis un demi-siècle Tanatomie pathologique, nous ont permis de voir les différences capitales qui existent entre ces diverses affections, et de donner pour plusieurs d'entre elles une description spéciale qui fît ressortir ce que chacune présente de particulier.

Cependant, il faut le dire, quoique beaucoup plus restreint dans son acception, le mot de carie n'est point encore maintenant employé par tons les auteurs pour désigner une seule et même affection ; on trouve encore, dans les ouvrages les plus modernes, la carie confondue avec l'ostéite simple terminée par la suppuration, et avec une des variétés de l'affection tuberculeuse. Nous aurons donc soin, dans cet article, d'indiquer les différences qui existent entre les deux premières affections que je viens de citer, c'est-à-dire la carie et l'ostéite suppurée. Quant aux caractères propres à l'affection tuberculeuse, ils seront suffisamment exposés dans l'histoire particulière de cette maladie.

Nous croyons pouvoir définir la carie, une affection caractérisée par : 1* Taugmentation de vascularité ; 2*^ la raréfaction ; S*" le ramollissement; 4* la suppuration du tissu osseux. Cette définition n'est certainement pas à l'abri de tout reproche, car la plupart des caractères que je viens de donner se retrouvent dans l'ostéite terminée par suppuration ; mais, dans la carie, ces altérations du tissu sont portées à un degré bien plus avancé, et c'est précisément ce qui donne à la maladie une physionomie particulière.

AifATOMiz PATHOLOGiouE. — Quelqucs autcurs ont avancé que la carie est une affection propre au tissu spongieux des os; mais on sait maintenant qu'elle attaque également le tissu compacte. Cependant il faut

26 APPBCTIEHIS DES OS.

remarquer, à cet égard, que U carie ne se montre dans le tissu compacte qu'après une raréraclion préalable (flg. 5), de sorte que l'opinion que nous venons de rappeler exprime au fond une idée vraie, c'est-àdire que la carie ne se développe que dans un lissu aréolaire. Dans quelques cas, h la vérité, surtout lorsque la curie est superTicielle, la raréfaction de lissu peut échapper k une première observation, vu le peu d'épaisseur de la couche raréfiée; mais un examen attentif fera facilement reconnaître la modification qu'a subie le tissu de l'os.

Lorsqu'on examine une portion d'os affectée de carie, on trouve un tissu mollasse, spongieux, érodé à sa surface, qui est recouverte de fongosités saignantes ; sa coupe présente un tissu rougefttre, violacé, abreuvé de sang et de sanie puni' lente, que l'on fait sourdre par un grand nombre d'orifices, lorsqu'on comprime l'os dépouillé de son périoste.

L'analyse anatomique démontre, ainsi que nous venons de le dire, dans la partie afTcclëe, une augmentation remarquable de vascularilé; Tampliation des vaisseaux n'est point bornée à la parlie cariée, elle s'étend à une distance plus ou moins grande dans la trame osseuse ellemême el dans les parties molles adjacentes; dans le tissu osseux, elle se montre avec les caractères que nous avons exposés à l'occasion de l'ostéite. Si l'on fait macérer l'os, on constate que leK lauR'lles, qui forment par leur entrecroisement les aréoles du tissu affecté, sont trt!S-aniincies, qu'elles sont réduites ii des filaments très-ténus et d'une extrême fragilité; la capacité des cellules s'est nécessairement accrue, et, dans certains cas même, les lamelles osseuses ayant été résorbées ou éliminées en totalité, l'os a subi une perle de substance plus ou moins consîdémble, et l'on trouve une cavité comblée par le tissu médullaire

- Cirie du tibia.

I Hnig Dopajimi nu II MB. 0.) *

Il ïuppuratioi). Outre cette alléralion qui ne porte que sur te volume

des doîsotis osseuses et k Inquclte Lohstein » iippliqué le nom d'ostéo-

^^falDse, on en trouve une autre qui semble indiquer une modification

^Hnlbnde de leur tissu; je veux parler du l'amollissement. Ce ramollis-

^BlBH'nl, ni£ k tort par quelques chirurgiens et en particulier par M. Croq,

^HU IrèMnarqué vers le centro du foyer de la carie ; si l'on s'éloigne de

^■H point, le tissu semble reprendre peu à peu su consistance normale.

\j; tissu méilullaire qui remplit les cellules ou les canal icu les osseux

^ieitn^it)r<mentvasculaire; il présente une couleur lie devin, quelque

oitd'ailleurs l'os adectc. Lorsque celui-ci estérodéftsa surFace, ce tissu

iri des cellules, et vient, en s'épanouissant il l'esli^rieur, former ces

■ ^T.laIions fongueuses que nous avons indiquées (fig. 6). Nous n'avons

rsT*

r~- Surfice douelloo J'un oi ulTcclc de c<>ie, e*rie ronguniBs (Billroth).

ma» eu occasion de constater 1g gondement du tissu osseux affeclL'

le carie; ici.couune dans l'osléile simple, on voit ordinairement se dé-

»er, sur les confins de la partie altérée, de ces couches osseuses de

relie ronnntion, et ce sont elles qui font croire h la tuméfaction des

t Le périoste t-M moins adhérent que dans Tétai normal, plus vasculaîre,

'■, doublé à l'exlérieiir par une couche de tissu cellulaire induré,

, dans certains cas, prend une apparence cartilagineuse, ainsi que

I s'obMifvc, surtout dans le voisinage des cavités séreuses, oii il forme

V sorte de cloison proteclrice, qui empêche le pus de s'épancher dans

t inlérieur. Si la carie occupe l'épipbyse d'un os long, le cartilage

Amenons vt.% os.

•rticalain est détniH. TdlM sont les Alt^tions qui apputieDoenl ea pni|ira à U carie; oa Toït qu'elles sont toujours accompagnées d'une ialUmmation du tissu osseux circonToisia. Ajoutons que, dans certaine* eireonslafwes, on trouve concurremment divon étala palbologiquet dc« os, tels qu'une exostose, une dég^nénscADce canoérense. tuberculeuse, ta nécrose, afiection» sur lesquelles nous aurons occasion de rerenir. L'ciADien microscopique des Mlffectà de carie UHl par MM. Ordonei et Pjan leur a dénionlrtf : I* qoc lc$ fongoutà sont constiluLies par les c^Mllaîrei wn^uint tonteaus dans les canatkules de Havers. par une certatoe quaatîlO de mali^rt' umorphe interposée, et par des granulalîoas

3* que les canalicnles de Havers ont un diamètre beaucoup plus considérable qu*à rétat normal ; k"" que les couches concentriques qui les «entourent deviennent moins régulières et moins apparentes; 5° que les corpuscules osseux se déforment et finissent par disparaître. Ces diverses modifications augmentent à mesure que la carie fait des progrès, si bien que dans les points où la maladie arrive à son maximum d'intensité, 00 remarque que les vaisseaux s'atrophient, que les canalicnles se confondent, enfin que les couches osseuses et les ostéoplastes se laissent infiltrer par des granulations graisseuses qui s'y substituent. La matière grasse de ces granulations est de nature mixte, c'est-à-dire qu'elle est composée de margarine, d'oléine, de cholestérine; de plus elle est mélangée à du phosphate et k du carbonate de chaux à l'état amorphe (fig. 7) . Pôuget, Bérard (de Montpellier), et après eux Sanson, ont fait l'analyse chimique des os cariés, dans le but surtout de trouver un caractère distÎDClif entre la carie et la nécrose. Suivant ces auteurs, la carie transbnofiênii d'abord la substance organique des os en une matière grasse qn serait peu à peu éliminée, de manière à laisser à nu la matière calcaire; tandis que dans la nécrose, la trame gélatineuse du tissu osseux leslenit combinée avec le principe terreux ou inorganique. Sanson, n'ajani pu répéter les expériences de Pouget et Bérard sur des pièces înidieB, analysa du tissu osseux à l'état sec; il prit une portion de côte de trois pouces de long, cariée profondément et desséchée, la divisa en trois portions^ dont la moyenne, plus complètement altérée, présentait à b loupe c un aspect salin, à granulations très-fines, faiblement agré-

• gées, sans trame organique sensible. Ces parties salines, réduites en

• poudre grossière, et traitées par l'acide acétique faible, ne donnèrent

• aucun résidut et furent totalement dissoutes. L'une des extrémités,

• seulement cariée dans une partie de sa substance, traitée par l'acide

• bydrochlorique affaibli, donna, au bout de dix-huit heures, une petite

• masse gélatineuse, non en rapport avec le volume du fragment d'os » qui l'avait fournie, très-peu abondante, surtout dans le bout corres- » pondant à la maladie. L'autre extrémité a fourni le même résultat. » De cette analyse, il crut pouvoir tirer cette conclusion : « que la carie

• est une affection de l'élément organique des os, affection dont les con-

• séquencessont la destruction et l'isolement du principe inorganique. » Cependant, malgré l'appui que lui a prêté Sanson, cette idée sur la

nature de la carie compte maintenant peu de partisans. M. Mouret, interne en pharmacie des hôpitaux de Paris, l'a surtout attaquée. Ayant traité par les acides plusieurs fragments d'os cariés, il reconnut que ceux-ci contenaient une proportion de gélatine au moins égale, et plusieurs fuis même supérieure à celle qui entre dans la composition des os sains. Des résultats semblables, obtenus par MM. Gerdy et Barruel, sont venus renverser définitivement cette doctrine. J'ajouterai que ce

30 Aincno55 ne os.

résolut aurait pu être annonce à priori : car ia matière salifie n'est pas dans les os à I état de dépôt, mais bien à ! état de combinaison avec la gélatine ; de sorte qu'on ne saurait admettre qu'un seul des cléments du tissu osseux fût affecté, l'autre restant intact.

Suivant M. Crocq. les proportions différentes de graisse que l'on rencontre dans les os cariés varient suivant la quantité du tissu cellalo* va^culaire produit; « en effet, dit-il, ou bien, cette nouvelle production détermine seulement une raréfaction tK-5<grande du tissu osseux et des fitnçosités saignantes, et constitue la matière splénique ou san|niino* lente, décrite par Nicbet et Bonnet, ou bien elle provoque la formation de dé{>ôtspTais>eux asseï abondants. C'est dans les cas de ce genre que l'analyse fournit un grand excès de graisse. Si au contraire ces dépôts manquent, il peut y avoir excès de gélatine. »

ÉriOLOTriE. — La carie peut être produite par un grand nombre de causes trè«-différentes : cependant, suivant la remarque de Sanson, la manière d'agir de toutes ces causes est identique : aucune d'elles ne peut produira directement la carie, toutes ont liesoin d*^ l'intervention de Hnfbmmation.

Ces causes sont locales ou générales. Parmi les causes ioc^ifs^ il faut d'alK>rd noter toutes les violences extérieures exercées sur le tissu os- Vfux. telles que : les contusions, les plaies, les fractures, la dénudation des os, la présence de corps étrangers implantés dans leur tissu, le coo« tact du pus, en un mot toutes les causes de lostéite. Cependant il faut remarquer que les \iolences extérieures produisent plus souvent Tostéite simple ou la nécrose que la carie: il semble que le tissu osseux, pour être affecté de carie, doive être préalablement modifié par un travail phlegmasique de longue durée : c'est pourquoi on ob>ene si souvent cette maladie à la suite des affections chroniques des articulation>. Voici comment les choses se passent : toutes les parties nu ^lles qui entrent dans la composition de l'articulation s'enflamment: les ligaments, les mem* branes synoviales, les cartilages, sont d'at>onl plus ou moins profonde* ment affectés ou délmits : pi^ndant ce temps, les os ne restent point indifférents au travail pathologique qui s'accomplit dans les tissus contigus: ils s'injectent, se raréfient, se ramollissent mt'nH- quelquefois, et si l'inflammation suppurative sVtend jusqu'au tissu spongieux de l'épiphyse articulaire, ce n'est plus une o>téile simple que l'on %'oil alor* se develop|>er, mais bien une carie, cVsl-ii-dire une suppura* tion ulct-reuse sans tendance à la cicatrisation. La comparaison suivante est bien pr<»pre à faire comprendre toute ma pensée : que Too fas^e une plaie à une partie du ct>rps qui ne priante aucune allért* tion. cette plaie pourra se cîcatrisi-r |>ar première intention ou après suppuration ; mais dans tous les cas, elle ternira vers la cicatrisation; que la même plaie soit faite sur un membre variqueux, CMléroalié

et enflammé; elle aura la plus grande tendance à se convertir en un ulcère.

Outre les violences extérieures^ il faut encore citer^ parmi les causes locales, certaines ciltérations organiques du tissu osseux, telles que les tobercules^ le cancer, la nécrose, Texostosc, qui peuvent également faire naître une inflammation dans le tissu osseux circonvoisin, et par suite Boe carie.

Les causes générales de la carie sont : le vice scrofuleux, rhumatismaly la goutte, le scorbut, la syphilis, certaines métastases varioleuses, morbilleuses, etc.

L'influence de ces causes générales est telle, dit M. J. Roux, que si une armée était composée d'hommes d'une constitution mauvaise, les coups de balle, fracassant les os, produiraient la carie et consécutivement la mort du plus grand nombre des blessés, tandis que dans une année d'hommes sains, les mêmes causes ne provoqueraient que l'ostéite, qui est essentiellement curable et dont très-peu de blessés ne guérissent pas.

Le mode d'action de toutes ces causes est identique, c'est-à-dire qu'elles produisent toutes une inflammation, soit du périoste, soit des tissus circonvoisins, soit de l'os lui-même. On sait néanmoins que la carie affecte de préférence certains os, lorsqu'elle reconnaît pour cause l'on ou l'autre des états diathésiques ou constitutionnels dont nous avons parié.

Cette affection est plus commune chez les enfimts que chez les adultes et les vieillards; et cela se comprend facilement, lorsqu'on considère Texlrôme vascularité du tissu spongieux chez les enfants.

On a pensé que la masturbation et les excès vénériens pouvaient produire la carie; et Ton était conduit à cette idée par cette raison, que ces mêmes causes produisent souvent le mal vertébral de Potl, que Ton croyait alors être une carie de la colonne vertébrale ; or, on sait maintenant que, dans l'immense majorité des cas, cette affection est de nature tuberculeuse. L'influence de ces causes sur la production de la carie peut donc être regardée comme douteuse.

Toutes les pièces du squelette peuvent être aff'ectées de carie; les cartilages ossifiés n'en sont point exempts, ainsi que le prouvent les exemples assez fréquents de carie des cartilages du larynx et des cartilages costaux ; mais tous les os n'y sont point également exposés. La carie est rare dans le tissu compacte; elle est plus commune dans les os courts des pieds et des mains, dans les extrémités articulaires que dans les os du tronc. Tout ce que l'on a dit da la carie des os du crftne se rapporte plutôt à l'ostéite et h la nécrose qu'à la carie proprement dite. Les prétendues caries des os du nez ne sont le plus souvent que des nécroses.

M APFKCTIONS DES OS.

oarie n'est qu'une ostéite développée dans un tissu préalablement raréfté> ramolliy vascularisé; œ ne serait pour ainsi dire qu'une ostéite aiguè entée sur une ostéite chronique.

Avant d'abandonner ce sujet, je mentionnerai seulement une opinion qui m'a été suggérée par quelques faits que j'ai eu l'occasion d'observer : il m'a semblé que, dans certains cas où la maladie s'était présentée avec tous les caractères de la carie^ il y avait nécrose du tissu osseux^ avec inflammation et suppuration du tissu médullaire, qui remplit les aréoles du tissu spongieux. En effet, si Ton considère que ce tissu est formé de deux parties essentiellement différentes au point de vue de leur organisation et de leur vitalité, on concevra facilement que la même cause qui produit la mortification de la trame osseuse pourra ne produire qu'une inflammation du tissu médullaire. On comprendrait alors pourquoi la suppuration est intarissable, car le tissu vivant est traversé dans tous les sens par les lamelles osseuses mortifiées, qui sont autan t de corps étrangers dont l'élimination est impossible, à cause de la pénétration réciproque des deux tissus.

Cette Idée, que je n'avais émise antérieurement que comme une hypothèse k l'appui d'une théorie générale de la carie, a été confirmée par les recherches de M. Miescher. Sur dix cas recueillis par le professeur Proriep, cet observateur a trouvé que les surfaces cariées présentaient réunies toutes les phases des hinielles privées de vie. Il suffit de lire le travail de M. Miescher (Sur la suppuration des os), pour reconnaître que ses observations portent le cachet d'une description sérieuse. Sans nier complètement l'existence de cette mortification des lamelles osseuses qui s'opère pendant le cours de la maladie, M. Crocq prétend avoir constaté, contrairement à M. Miescher, que, le plus souvent, ces lamelles restent pourvues de vaisseaux. L'examen attentif des pièces de M. Ordones démontre que l'opinion de M. Crocq, soutenable au début de lu maladie, ne Test plus lorsque l'affection a fait quelques progrès. S'il est ▼rai, en effet, qu'au début les vaisseaux sanguins augmentent de volume et composent presque entièrement les fongosikés, il faut reconnaître que plus tard les vaisseaux s'atrophient et disparaissent en même temps que les couches osseuses les plus profondément atteintes subissent une véritable mortification en passant par les diverses phases de la transformation graisseuse.

On trouvera, à l'occasion de la nécrose, le développement de cette idée, que hi carie ne saurait être considérée comme une nécrose moléculaire, et que Tune et l'autre affection diffèrent essentiellement

DiAONomc. — La carie peut être confondue avec une ostéite simple terminée par suppuration, avec l'infiltration tuberculeuse, la néorose et Texostose. On la distinguera de l'ostéite suppurée par la marche plus rapide de la maladie, par les circonstances qui l'ont précédée ; mais oo

DE LA CARII* 85

ne peut avoir decortitude absolue que lorsque Ton a touché directement l'os à l'aide d'un stylet^ et que Fou a reconnu sa dénudation, sa mollesse et la fragilité des lamelles qui le composent. Après avoir constaté reûstence de la carie, il faut en outre rechercher quelle en est la cause. Tieni-elle au vice scrofuleux, à la sj^hilis, à une affection rhumatismale ou goutteuse? L'examen de la constitution, les affections concomilantes, et celles qui ont précédé le développement de la carie^ pourront éclairer ces diverses questions relatives au diagnostic.

Je n'ai parlé jusqu'à présent que du cas où Tos affecté est accessible aux moyens d'exploration directe; mais^ dans le cas contraire^ on est souvent réduit à des conjectures plus ou moins probables^ fondées sur l'examen de quelques signes rationnels^ de la constitution du sujets et sur la connaissance des maladies antérieures.

Pour ce qui concerne le diagnostic de la carie^ de la nécrose, de Taffection tuberculeuse et de Texosto^, voyez Nécrose^ Exostoie^ etc.

PaoNosnc. — Toutes choses égales d'ailleurs^ la carie est une maladie grave. Nous avons dit, en effet, que la guérison spontanée est excessiremenirare ; tout ce que Ton a dit de la curabilité de la carie doit, en effet, s'entendre de l'une des variétés de raffection tuberculeuse. Pour notre part, nous n'avons jamais vu un os dans lequel pénétrait facilement un stylet, en rompant les cloisons du tissu spongieux, se recouvrir d'une cicatrice durable. Est-ii besoin de dire que la gravité de Taffection sera en rapport avec l'étendue de l'altération osseuse, l'abondance de la suppuration qu'elle fournit, les rapports» les usages de l'os affecté, l'âge, la constitution du sujet, la nature de la cause qui a produit le mal, eta?

TRArrEMEirr. — On a préconisé contre la carie un grand nombre de moyens cnratifs tant internes qu'externes. Ce furent surtout les Arabes et les chirurgiens de la Renaissance qui augmentèrent le nombre des médicaments conseillés par Galien. Le traitement interne a pour but de combattre la cause générale souss l'influence de laquelle la carie se développe : telles sont les médications antiscrofuleuses, antivénériennes, aatiscorbutiques, etc. Nous croyons que ces divers moyens doivent être employés, sinon pour combattre directement la carie, au moins pour s'opposer à ce qu'elle fasse des progrès ultérieurs. (Voyez, pour le dé* Uil de ces médications, les articles Scrofules, Syphiiis^ Scorlnte,)

On a encore conseillé, soit empiriquement, soit par suite de théories toutes chimiques, beaucoup d'autres moyens dont l'efiicacité est plus que douteuse (Sanson) : tels sont l'asa fœtida, la ciguë, la racine de garance, les semences de Phellondrium aqualicnm, la racine de Calamus anmmticu», la belladone, la sabine, le mercure, l'acide phosphorique, le chlorhydrate de baryte, l'eau de chaux, diverses préparations d'iode et de fer, Fhaile de foie de morue, etc.

36 AFFKGTIONS DES OS. '

Parmi les moyens externes, les uns sont destinés à imprimer au tissu malade une modification qui le dispose k la cicatrisation; les autres doivent déterminer la mortification des parties cariées, transformer, en un moty la carie en nécrose. Les premiers comprennent d'abord toute la série des agents antiphlogistiques locaux, sangsues^ cataplasmes, bains, atc, applicables surtout pour combattre Tostéite concomitante; viennent ensuite des révulsifs cutanés, tels que les vésicatoires, les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente.

D'après ce que nous avons dit des terminaisons de la carie, on doit présumer que nous n'espérons point, à l'aide de ces moyens, faire rétrograder le mal dans la partie cariée elle-même; cependant nous croyons qu'ils peuvent être utiles en combattant l'inflammation sur les confins de la portion cariée.

Si l'os est dénudé, on a conseillé l'usage des lotions faites avec divers liquides légèrement excitants, tels que les décoctions aromatiques ou astringentes (décoction de quinquina, de feuilles de noyer), ou avec des solutions salines, acides, alcalines, sulfureuses, les bains hydrofères et les douches avec les mêmes substances, ou les eaux minérales thermales.

Les injections de teinture d'iode et de teinture de Villatte, faites à l'aide de tubes élastiques, nous ont également fourni d'excellents résultats.

Mais le seul traitement véritablement curatif de la carie consiste k déterminer la nécrose de la partie affectée : la cautérisation est le moyen qui a été le plus employé pour atteindre ce but; elle a été pratiquée avec les caustiques et avec le cautère actuel porte directement sur le tissu altéré. Le fer rouge est ici préférable au caustique, parce qu'il est plus facile de limiter son action, et en outre parce qu'il excite une réaction franche, d*où résulte une prompte séparation de la partie scarifiée et la production de granulations pyogéniques de bonne nature. Est- il besoin de dire que ce moyen sera surtout applicable si l'os n'est point recouvert par une couche de parties molles très-épaisse, et que son action doit être bornée à la partie que Ton veut détruire? On protégera donc les parties voisines en les recouvrant avec des compresses mouillées, ou si le cautère doit agir profondément, on l'introduira dans Tinteneur d'une canule qui servira de conducteur. Quelquefois il est nécessaire de pratiquer des débridements pour découvrir toute l'étendue du mal

Mais ces opérations ne peuvent convenir que si la carie occupe une étendue peu considérable, et si elle ne s'étend point k une grande profondeur dans le tissu de Tos ; dans ce dernier cas, il ne faut pas craindre, suivant le conseil de Celse, de Bologninus, de mettre à nu l'os malade, d'enlever avec la gouge (fig. 8), le ciseau (Og. 9) et le niaillet(flg. 10), ou avec le coupe-net de Larrey (fig. 11), ou les pinces de Liston (fig. lî)

riE I.A CARIE. 37

■ de CJiarriéro (fig. 13) el des couronnes de trépan, toutes les parties Indes. Toutefois, suivant le conseil de M. Sédillot, il sera utile de pratijrcet évidemfnt, en ayant bien soin de ménager les couches saines et pék-nqii«sd(!l'os,dans.le liut d'obtenir une sorte de régénération de la

F(t, Il

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