ARTICLE XXXIV

On a confondu sous le nom d^exastoses des affections des os essentiellement différentes : telles sont, par exemple, l'hypertrophie simple portant sur la totalité de certains os ; les tumeurs formées par une hypertrophie partielle, sans autre altération concomitante du tissD osseux; les tumeurs de diverse nature développées dans l'intérieiv des os, avec expansion de leurs lames les plus externes, qui forment i la production accidentelle une coque plus ou moins régulière, comme cela s'observe pour les kystes, les hydatides, les ostéochondromes, les ostéomyéloplaxomes , les ostéoiibromes, etc. ; la dégénérescence cancéreuse, généralement désignée sous le nom d'ostéo$arconu : les couches osseuses de nouvelle formation ; les concrétions stalactiformes développées autour des points enflammés, cariés^ nécrosés ; en iio mot, toutes les affections dans lesquelles les os présentent une augmentation de volume. Cette confusion se retrouve même dans les poblications qui ont paru dans une époque peu éloignée de la nôtre : que l'on ouvre le Mémoire 9ur les exostoses d'Asti. Cooper, et l'on vem que les exostoses fongueuses périostales et de la membrane médullaire tit sont autre chose qu'une des formes de la dégénérescence encéphalolde du tissu osseux.

Mais une étude plus précise de Tanatomie pathologique et de la marche de ces tumeurs nous permet maintenant de circonscrire plus exactement notre sujet. Nous ne décrirons donc sous le nom d'exostoses que les tumeurs formées par l'expansion anormale et partielle du tissu d'un os^ ou par la déposition de couches nouvelles sur quelque point bien circonscrit de sa surface. Les ostéocèles, dont nous aurons à nous occuper, présenteront encore entre elles de notable» différences, mais cependant elles auront des points de contactasse! nombreux pour former un groupe naturel dans la pathologie du système osseux. Nous ajouterons, sous forme d'appendice à cet article, quelques mots sur l'hypertrophie générale des os^ hyperostose, affectios sur laquelle nous ne possédons que des notions bien incomplètes ; nous ferons ensuite un chapitre spécial pour lesostéochondromes, quej^avais décrits, dans ma première édition, avec les exostoses ostéocartilagineuses.

Anatomie et l'flYsiOLOoiE PATHOiXKiioi ES. — l>'après leurs caractères anatomiques, nous diviserons les ostéocèles en deux classes : les exosr toses osseuses, et les exostoses ostcocordlagineuses, ostéochondrophytes de M. J. Cruveilhier.

1* Exo$to$Ê$ osseiues, — Celles-ci sont formées uniquement par du tissa osseux qui peut se présenter sous les différentes formes propres au tissu osseux normal : ainsi les unes, exostoses celltUetîses, sont formées par un tissu osseux et spongieux, ordinairement enveloppé par une lame mince de tissu compacte ; les autres sont constituées par un tissu compacte qui offre une densité considérable; exostoses ébumées.

Ces deux espèces de tumeurs sont formées, tantôt par une sorte d'expansion du tissu compacte primitif ; tantôt par un dépôt de substance osseuse nouvelle à la surface de Tos affecté : de là cette distinction des exostoses parenchymateuses et épiphysaires (qu mieux épiphysiformes) déjà indiquée par Boerhaave^ exposée d'une manière bien nette par Delpech^ et reproduite par A. Cooper sous les noms d'exostoses pMostales (voy. fig. 209 et 210) et d'exostoses de la membrane médullaire (fig. 213); tantôt enfin par une production osseuse qui prend naissance dans Tintérieur des sinus (fig. 21 ft)^ d'où les noms de eorp$ o$$eux enkygtés, d'exostoses internes et d'énostoses qui ont été donnés par quelques auteurs à cette variété pour la distinguer des précédentes.

Si Ton étudie attentivement la structure intime de ces tumeurs, on voit que les premières sont formées de fibres dont on suit de Tœil, comme le dit Boyer, la divarication, en même temps que Ton aperçoit une substance osseuse nouvelle interposée dans leur intervalle ; les secondes^ au contraire, présentent une surface granulée comme celle de tous les os de nouvelle formation. Mais en fendant ces tumeurs par une coupe perpendiculaire à leur surface, on y découvre également des fibres dont la direction a été bien étudiée par Howship et par Lobstein. Ces fibres sont très-rapprochées les unes des autres, et implantées perpendiculairement à la surface de l'os^ au lieu de décrire une courbe qui suit le contour de la tumeur, comme dans les exostoses parenchymateuses. Est-il besoin de dire que, dans certains cas, la disposition indiquée par ces auteurs ne peut pas être facilement constatée, soit quOi par une cause quelconque, Tossification se soit faite d'une manière irrégulière et confuse, soit que la densité du tissu empêche de reconnaître la disposition fibreuse, comme cela se voit dans les exostoses ébumées? Souvent même il est impossible de reconnaître à quelle fariété appartient une tumeur, même après Tavoir sciée ; caries ostéocèles épiphysiformes ou périostales, au lieu de rester discontinues, finissent souvent, au bout d'un certain temps, par se souder intimement avec Tos sous-jacent^ et les deux tissus se confondent^ sans qu'il soit possible de reconnaître le point où s'est faite la fusion.

J'insiste sur cette particularité, que j'aurai occasion de rappeler i propos de la symptomatologie.

flSO AFFËCTIOWS »ES OS.

L'examen microscopique des eiosloses (tig. 204) montre qu'elle* ** composent df lamelles osseuses concentriques chargées d'ost^oplssles et groupées uulour des vaisseaux.

e iburntc <lu Trontat. -

micriitcapliiito faile |i

L'analyse chimir]ue ilûmuntre dans les eicostOî^cs c«11u1pum9> Ir' mOmes principes constituants que dans le tissu osseux normal, et tUm les mêmes proportions. Il u'eii est pus tout k fait de même pourli? exostoses éburnécs ; une de cl's tumeurs analysée par Her/elin* a donnf le résultat suivant :

Hiliire aninale 33.3U 38,ST

Pha*pb«te <lc ohiui, de msgntiie, oie 61,21) 64,88

Cirboiute ilc rluiuT, dilorureialculm!, elc. 13, SU 3.00

P«le 0,00 O.Si

On voit que la dillércnct> porte principalement &ur la proporUM «^

DES EXOSTOSES. ÙSl

carbonate de cliaux qui, dans l'exostose éburnéc, se trouve pour ainsi dire remplacée par un excès de phosphate de chaux.

2° ExQttûKi oêtêocartilagineitses. — Elles sont constituées, ainsi que l'indique leur nom, par la réunion des lissus osseux et cartilagineux. Oq pourrait, à l'instar de quelques chinirgiensj reporter leur description MU chapitre des osléochondromes. Nous verrons, en efTp!, en parlant des cliondromes superficiels des os, que ces tunaeurs passent insensiblement de l'une h l'autre variété. Toute- Cois nous préférons les décrire ici, attendu que l'ossification eîit la partie la plus importante de leur développement , et que le tissu osseux fomie leur masse principale.

Dans presque tous les cas, ces ostéocéles prennent naissance à la surface des os, h, la manière des exostoses propremeut dites.

En disséquant une de ces tumeurs, on découvre, dit A. Cooper : 1" ie périoste épaissi ; 2' le cartilage situé immédiatement uu-dess<.>us du périoste ; 3° la matière osseuse qui a été déposée au dedans de la cavité formée par le cartilage, ut qui s'étend depuis le tissu compacte de

l'os jusqu'à une petite distance de la tace profonde du périoste, dont elle est quelquefois séparée par une couche mince de cartilage non nssifié. J'ai eu souvent l'occasion de vérifier l'exactitude de cette description. Sur une exostoso enlevée par Roux, j'ai -m la tumeur, grosse

Fie. a05. — EkosIoso ostjacaclilagjneuie lie l'extrètnilé inrérienre du Kmur. (De la TOllpction de U. P^n.)

483 APPEcnoiis D£s os.

comme le poing, implantée au-dessus de* coodylet da témat par m 'pédicule osseux qui s'élargissait et semblait se ramifier dans HatMrar d'une masse cartilagineuse lobulée, de 2 & 3 centimètres d'épaisseur, et plus transparente que le cartilage normal. Nous donnons ci-cootre * le dessin d'une tumeur semblable enlevée en ISftS par H. Péao au*degsu3 du condyle interne du fémi}r (flg. 205). La tumeur, du to> lume d'une petite orange au niveau de son extrémité arrondie, présentait à la surface un grand nombre de bosselures dont quelquesunes étaient recouvertes d'une couche assez épaisse de cartilage. Dans ces deux cas, le pédicule était rétréci. Sur plusieurs malades, , j'ai trouvé, au contraire, la tumeur implantée sur l'os par une larges^ base, comme on peut le voir sur la pièce que j'ai enlevée en 185S^ k l'extrémité supérieure de l'huméms, au-dessous du deltoïde et^S

que j'ai déposée au musée Dupuytren. C. Hawkins, qui a ob

serré plusieurs foii^s

cette forme d'exos

toses, a reuiarqué^ également que lecartilage est demitransparent et demigélatineux.11 forme, dit cet auteur (/oc.

cit.), une couche' quelquefois trètmiiice, mais qui peut atteindre et même dépasser l'épaisseur d'un pouce. L'examen microsropique a depuis longtemps démontré h MIL Péan et Ordoilw que la portion osseuse et centrale di>

LiUïi;i^'r.iC'm«7M!wiî!i!^'|!l;rî^"t''!'"„i;;;.''' ''"""^ ^"^ tumeurs contient lieaucoup Ar sels calcaires et peu de véritables corpuscules osseux disséminés dii» leur trame, tandis que la portion cartilagineuse est entièrement composée de cellules dont les unes sont munies d'une enveloppa et de noyioi parfaitement nets, tandis que d'autres sont incrustées de sels et de téntables noyaux caicMres. Parmi c<-s derniers, quelques-uns ont ue grand volume et un reflet extrêmement hrillant. comme on le voit sur la figure 206.

Pk. 2»6. — txMtote du libiH flp,,olée osléocBrlilagineuse rat au microscope. Préparation Tiiile par M. Ordoi'iei. a. Trame .lu itrM\tst iwniinral. — tu. l|«i«. .1. ,.riw,„... ».

On a pu remarquer que nous n'avons point fait mention^ en traitant de l'anatomie patliologique, des tumeurs désignées sous les noms d'^aostoses laminées^ de tumeurs fongueuses ossifiantes ou ostéoîdes ; en effets malgré le vague des descriptions que nous ont laissées nos devan* cîers, on peut se convaincre que ces affections appartiennent aux dégénérescences cancéreuses des os. Ten dirai autant de Yexostose sphért^^ie creuse de Boyer ; j'ai cherché vainement le passage annoncé par l'auteur^ qui avait promis de faire ressortir^ en décrivant Tostéosarcarae, les différences qui existent entre ces deux affections.

Nous avons vu que, parmi les exostoses, les unes résultent d'une expansion de la trame osseuse primitive, que d'autres sont produites par le dépôt d'une substance osseuse de nouvelle formation à la sur* face ou dans l'intérieur de l'os ancien ; enfin qu'un certain nombre d'entre elles sont constituées par des productions osseuses qui se développent dans l'intérieur de l'os. Dans le premier cas, nous ne pouvons <l^e constater le résultat, sans chercher à approfondir en quoi consiste ^^ perversion observée dans la nutrition de Tos ; dans le second^ il nous ^t permis de suivre le mode de développement, les phases pour ainsi dire de la tumeur osseuse. Sans entrer sur ce point dans des détails ^ue ne comporte pas un livre élémentaire, nous dirons que les exostoses périostales ou superficielles se forment et s'accroissent par un mécanisme semblable à celui de la formation du cal (voy. tome II, page 167 et suivantes),* c'est-à-dire par le dépôt entre l'os et le périoste d'une matière plastique qui ne tarde pas à présenter les caractères du tissu osseux. Sur le squelette d'un enfant de six ans qui mourut à Thôpital des Enfants, je trouvai un nombre considérable d'exostoses à divers degrés de développement, et dans quelques points des épanchements de sang entre Tos et la face interne du périoste : il est infiniment probable que ces épanchements sanguins auraient subi plus tard la transformation qu'éprouve le sang épanché entre les extrémités d'un os fracturé. — Asti. Cooper pensait qu'une matière plastique se présentait à l'état cartilagineux avant de s'ossifier; c'est même cette opinion qui servit de base à sa division des exostoses en cartilagineuses et fongueuses. Pour lui, les exostoses que nous nommons osseuses sont des exostoses cartilagineuses complètement ossifiées ; celles que nous nommons ostéocartilagineuses sont des tumeurs dont l'ossification est incomplète. Cette manière de voir est loin d'être démontrée ; car les premières ne présentent point k leur surface une couche cartilagineuse, même pendant leur période d'accroissement. Ne pourrait-on pas supposer, par exemple, que de la matière saline, venant à se déposer d'une manière irrégulière dans la couche cartilagineuse qui forme l'enveloppe extérieure des tumeurs du premier genre, finit par constituer les mamelons ostéocrétacés ? Bien que les lois de l'ostéogénie

autorisent pleinemenl une semblable supposition, nous soffl disposés à croire que les choses se passent ainsi ; car, pour arrîmt trnnsFornintiou complète, il Taudrait encore admettre une abaorp' une liisparition plus ou moins complète du pédicule osseux centrsl en procédant ainsi de supposition en su|iposition, on manque rarei de s'éloigner de la vérité.

Quoi qu'il en soit do la nature de la coucfae organique qui doit s de base au nouvel os, l'anatomie pathologique nous apprend que c ci reste pendant assez longtemps, sinon complètement isolé, dun faiblement uni à l'os ancien, et qu'au bout d'un temps ditTicile k \ ser, une fusion inlime|s'opère entre les deux surfaces osseuses conlif

Le mode de formation des exostoses qui prennent naissance à térieur des os est encore plus dil!icile i reconnaître. D'une pari effet, nous ferons obsener que ces excroissances sont rares, qo' ne donnent habituellement lieu, pendant la vie, à aucun sympl appréciable, et que c'est le hasard seul qui, dans la pluralité des c permis de les conslaler après la mort ; d'autre part, nous verrom peu plus tard, que les chondromes et les fibromes lies os peu s'ossifier et se présenter dans des conditions (oui à tait aaalof Lorsque ces tumeurs prennent naissance dans la Ubro-muqaeiiM tapisse les sinus, elles peuvent coiunie les autres exostoses p*ri ques, se confondre consécutivement avec l'os, ou rester discontii même lorsqu'elles ncquiëreut un volume considérable.

Tant que les exostoses sont petites, elles sont habituellement (

PES EXOSTOSes. ^85

de l'osqut le<% supporlt. D'autres Tois le lissu primitif des esostuses est spongieux, el ce n'est que consÉcittivement qu'il devient compacte, H^isque cette transformation spongieuse ou compacte s'opère dans une exostose, un travail semblable peut survenir isoltiment ou simul- Uin«iiiient dansle lissu osseux soiis-jacent. En même temps que ces cbangements s'exercent, on constate que les vaisseaux se creusent des voies plus larges dans la tumeur lorsque celle* ci devient spongieuse, tandis qu'ils se rétrécissent lorsqu'elle s'éburnc.

I ^ développement périphérique desexostoaes présente égale- "ienl quelques particularilés assez curieuses. Ainsi, lorsqu'une ^ ces tumeurs prend naissance sur on os "ûi aox os voisins par "le articulation peu "•obile, telle qu'une *"lure, elle se propage Sénètaltment d'un os • ï'aulre. comme s'il y 'kvaii continnilé de '*ssu ; qaelquerois, ce- '*^ndanl, c'est le con- '*"5ïire que l'on ob- ^*ï^rve. Sur une tête "^^ posée au musée Du- **»»ïlren parM.J. Cru- *"^ilbier (fig. 208), on ^t une ftiostose du •^riétal droit exacle- **>entlimiléeparla su- "' """•"•■ **ïre fronto-pariétale;

^<)r la même pièce, on voit la suture qui rtîunit l'os maxillaire Supérieur h l'os malaire arrêter tes progrès de deux exosloses de la tiijtcboirc supérieure. Mais, je le répète, cetle loi souffre de nombreuses '^-xccptions ; on voit même quelquefois une exoslose contracter adhé- ^ifice par sa surface, puis ensuite se confondre intimement avec le tiisu

486 AFTEcnoNS ses os.

d'an os dont elle était priniilivem«it séparée par une couche pins o^a

moins épaisse de parties molles. Cette dispoûtion est frégaente po««-

les ezostoses qui prennent naissance dans le corps des mtèbres. K«i

effet, si l'on observe oes dernières à une certaine période de leur déra-

loppement, on les voit passer au-dessus des cartilages i

se sonder au bord des verlébres voisines, tandis que d'autres fi

Viù. Ï09.

EuilOH* syinétrique* recueillits ><

Pic. 2 lu.

B iDéDie Hijel. On voit qu>IlM refmilani l*i

intero*Mux qui tépire le libji du péroné, qu'eliei entrent en fuùon inliaM ht M*'' ■ieun point), etqu'ellei proilulwnl une diaitaie def iiiieulitiont pêrooéo-tibiilct m'

de simples tumeurs qui se dirigent vers ht périphérie ou dans Tinté' rieur de la cavité rachidienne. On trouve aussi quelquefois des exostoMS dentaires qui, en se développant, se soudent sur la racine ou la couronne d'une dent voisine. Le musée Dupuytren contient égaleroeal des exostoses (IIk- 209 et 210) qui, apn'-s avoir pris naissance nirlaraee

DES EXOSTOSES^ i87

h tibia, ont refouié les parties molles qui remplissent l'espace IBX, sont venues se mettre en contact avec le péroné, et ont ((Kveclui une union tellement intime, qu'il aurait été imposnconnitUre le point nii s'était faite la fusion des couches Bises en contact.

IM porté à croire que, lorsqu'un os vient à prendre un dévept excessif, soit partiel, soit général, les canaux qui traversent hypertrophiée doivent être rétrécis et m^me oblitérés; il n'en Uant point ainsi dans bien des cas : nous avons vu le canal nférieur, le trou menlonnier, les trous sus et sous-orbi taire. ■Durricier du tibia, conserver leurs dimensions normales malposition au centi-e d'une eioslose.

léocèles ont été vues sur presque tous les os du squelette, sur Bonc comme IK membres :

|l, certains os Iparticulière- ■posés que Il cette affec- I chose trfts- U>le, l'exosnble affecter Bection loute

riur certains CCS mfimes |B du crâne et LensonttrôspentalTeclés; ■DU vent elle^ i leur surface ti quelquefob isullie à leur Blterfle, sans is présentent ï déformation bur ; enfin , I fois, elles kmiées entre pblesoudans raontaux, or- [ethmoldaux et maxillaires, il la manière de véritables corps

Fin. 311.

iRtoses qui occupent la face inlerno du crAne pouv

ml I

v^tir

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,'l8S AFTECTTDSS DES OS.

les formes les plus variées. On ïoil, dans le musée Dupuytroo, pièces anatomiques recueillies par Desaull, A. Dubois et Slarjolin, monlTHiit de ces exostoscs intra-craniennes sans aucune altération surface eitU^rno du crftne ; c'est à la face concave de l'os frontal, médialcmont au-dessus de la région orbiluîre, qu« l'on remarqua ces tumeurs air les trois pièces que je viens do citer. Colle qui fut recueillie par Marjolio est trës>remarqual)lo (fift. 211}; on y voit, de chaque côté delà rainure, qui vient se terminer à l'apophyse crisLagalli, une tumeur représentant, par sa forme cl son vulume, la nHMtî6 d'une noix; c«lle-ci fait, à l'intérieur du crâne, une saillie d'un centimètre et demi environ, bien circonscrite, représentant la moitié d'an ovotde fendu selon son plus grand diamètre. La pièce de A. iHiboîs, portant le n" 372, montre une agglomération de mamelons osseux qui occupent toute l'élenduo des deux fosses coronales, en laissant enlrp elles un sillon profond qui correspond à l'extrémité du sinus lon^ntudinal supérieur. La troiaîèrae pièce ressemble beaucoup à celle que je viens de décrire; les mamelons osseux en sont seulement œoias élevés. On trouve également, dans le traité des tumeurs de M. Virchow. l'exemple d'une tumeur osseuse, de la grandeur d'une petite pomiw qui avait pris naissance sur la face interne de l'os frontal, près de li faux du cerveau, et qui faisait snillio dans la cavité aotéiieun do cr&ne. Cette tumeur perforait la dure-méte et dôprimaït torttmentlelobeanténra du cerveau. U smface était dure, tabulée. Une coupe peipendiculaire inooln que la tumeur HmA éburnée et entoura d'une enveloppe tbreus« Irte' nâoa, qui lui donnait quelques vaisseatu. Cailci pénélraient da»

des canaux médaUaîres reconnaisMUn»

microso^ tu oiliff des couches osseuses stmlidéps et remplies d'ostéoplastes.

Les cxostoses externesfllg. 3l2)peuvcnt égalementformeràUsDfte do la bulle crânienne un relief plus ou moins considérable. Ou tnmf. dans les auteurs, plusieurs exemples d'exostoses adhéreatctà Ubcccl'

DES EXOSTOSES. f|8!>

mcdcsosi]ui l'ai sa ient saillie vers la voûte orbiliiirc et la région surlîére. L'une d'elles, née snrle frontal et figurée par Bruns, avaitatteint ntement la grosseur d'une noix. J. L. Ft^lil, <|ui parulL avoir trouvé lelques tumeurs semblables, en décrit une qui. née à la face externe i temporal, avait acquis un volume égul à celui d'un petit melon. Les iteurs citent quelques exemples de tumeurs undogues qui sont slées mobiles à la surface du crâne. L'une d'elles, au dire de Bruns, rmait à l'occiput une tumeur pesant dix livres. Mais ces faits sont itrémement rares.

Certaines exostoses font une saillie h peu près égale sur les deux c«s des os du crâne; c'est ce que l'on remarque sur une pièce ctrËmenient curieuse ijui fut envoyée à l'Académie de chirurgie par ïnnel, chirurgien à Clermont-Ferrand, et que possède maintenant ^jpusée Uupuytreu. Ou voit sur cette pièce, dont nousreprodui- Bftia figure ci'Contre (fig. 213], deux exostoses, dont l'une occupe

r rifi. 213. -

P^nic supérieure de l'os frontal, et l'autre l'nnt;le postérieur cl upérieur des deux pariétaux ; elles ont une forme presque complétencnl spbûrique. Les os du crâne, prolongés par la pensée dans rin> crieur de ces tumeurs, les partageraient en deux moitiés à peu près ;gales, dont l'une proémine extérieurement, tandis que l'autre forme me saillie il l'intérieur de la boite osseuse; mais ce qui a surtout lieu le nous surprendre, c'est le volume de ces tumeurs, dont l'une, celle |ui correspond à l'os frontal, atteint à peu près le volume d'une orange. >n comprend diflicilemenl que le cerveau ait pu supporter une com- >ression semblable à celte que produisaient ces luniours. Les musées le Hiinter, de Vrolik et la collection de Prague contienneni de Iteaux

échantillons de tumeurs semblables qui pénétraient à la fois dans cavités orbitaire et crânienne.

Parmi les exostoses qui se développent simultanément à l'intérk et à l'extérieur du crâne, nous devons mentionner d'une façon toi particulière celles qui surviennent dans l'état puerpéral. Décc vertes par H. Ducrest, ancien interne de la Bfaternité de Paris^ i exostoses sont aujourd'hui connues de tous les chirurgiens depuis beaux travaux de MM. Rokitansky, Al. Moreau et*Lebert. Sur relevé de 332 femmes autopsiées par M. Moreau à la suite de coucb< 130 présentaient des excroissances osseuses. Ces tumeurs, qui reste souvent à Tétat d'ostéophytes, peuvent atteindre une épaisseur 3 à 4 millimètres. Elles se composent de deux couches. Tune exten aréolaire^ Tautre interne, compacte. Leur adhérence au crâne est règle^ celle à la dure-mère, Texception. Quelquefois elles s'étende aux os de la face, mais cela est beaucoup plus rare. La structure ces excroissances est d'abord cartilagineuse et ensuite osseuse. Le présence ne produit sur la dure-mère aucune altération spéciale. Le position est assez souvent symétrique. Ces tumeurs ne donnent lien aucun symptôme. M. Virchow, qui a fait sur ce sujet des recbercli spéciales, observe qu'il a rencontré un certain nombre d'excroissanc semblables dans le crâne des tuberculeux. Suivant lui, l'atrophie di sénile coïnciderait également chez certains vieillards avec l'appai tion d 'exostoses qui feraient simultanément saillie à l'intérieur et l'extérieur de la boite crânienne. Cette disposition^ assez rare d'à leurs, s'observe très-bien sur quelques pièces déposées au musée D puytren.

Les ostéocèles qui prennent naissance dans les sinus ethmoîdaii frontaux et orbitaires, sont presque toujours osseuses, et c'est à peine l'on trouve, dans les auteurs, quelques exemples de tumeurs ostéoca Ulagineuses dont la valeur soit nettement établie. Ces exostoses se habituellement constituées par une substance éburnêe d'une dun considérable; cependant il n*est pas rare de trouver du tissu spo gieux dans leur intérieur. Tantôt elles sont adhérentes aux par* osseuses, ainsi que cela résulte des observations de Baillii*, Jolie Busch, Paget^ Pech et llombild (fig. 2i/i) : plus souvent elles denic rent indépendantes des os, et alors elle^ semblent provenir du périoi fibn)-muqueux qui tapisse les sinus. C'est ce qui avait lieu dans cas de Otto, Houx, Holmes-Coot et lk)lbeau. Cette disposition, depi longtemps signalée par M. le baron J: Cloquet, avait conduit ce savi chirurgien à considérer les exostoses des sinus comme des polyi ossifiés. (Quelques auteurs ont vivement combattu cette manière voir : les uns en prétendant que ces tumeurs ne deviennent mobi qu'après avoir refoulé et détruit par compression la lame osseuse c

[IKS E.M.iSTdSES Û91

leur avait donné naissiincc ; les autres, en affirmant que les cas observes par M. Cloquet n'étaient en réalité que des polypes ou des tumeurs kystiques dont la coque ou le centre étalent ns^Gés. A l'appui de crttp

opinion, M. Virchow invoque les exemples d'osléomes kystomateux ^■gnalés par les auteurs. Lui-mfini<^ aurait observé un cas semblabli^

Pic. 215. — rtaU'uinc kï«luiiuiteux iId l'ortiile. |Virchow.)

T**** les «nus frontaux (i'una<lulte(ng. 215). La tumeur avait percé les **** Libles, remplissait les sinus frootaui; et faisait saillie h l'inté- '""i" et fc l'extérieur de l'os. L'autopsie démontra que celte excroissance

était éburnéc dans la plus grande partie de son étendue, tandis qu sur les autres points elle était constituée par un tissu poreux, riche e vaisseaux et par des kystes muqueux revêtus d'une couche d'épithéliu vibratile. Or^ dans ce cas, la muqueuse des sinus était épaissie et e. partie crétifiée^ mais elle n'était pas le siège de la tumeur. Ce fai^^ de même que ceux de J. L. Petit, Delpech et Busch^ nous paraissermm se rattacher moins aux véritables exostoses qu'à un groupe de tui — meurs mixtes dont l'étude mérite encore un nouvel examen.

Les exostoses qui prennent naissance entre les deux tables, sur l autres parties du crâne, sont rares, et présentent de bonne heure to les caractères de celles qui naissent sur Tune des faces de la boite c nienne.

Les maxillaires supérieurs, et surtout les inférieurs, sont, de tous os de la face, ceux qui sont le plus souvent affectés d'exostoses, y observe toutes les variétés dont nous venons de parler ; mais cel qui procèdent de l'antre d'Highmore, des dents, ou des alvéoles, ritent seules une mention spéciale.

Les exostoses du sinus peuvent être adhérentes ou discontinue^^ Celle qui fut enlevée par Michon était mobile. Sur un sujet q^mi servait à ses cours pratiques de médecine opératoire, lorsqu'il étai^* prosecteur à ramphilhéàlrc des hôpitaux, M. Péan trouvant une tési-Sr^ tance presque insurmonta^e au passage de la scie à chaîne, soupçonxm ^ que le sinus pouvait être rempli par une exostose. Le roaxillai''^*^ supérieur fut alors détaché avec le plus grand soin, et Texaroen de !•*■ pièce permit de reconnaître qu'une tumeur éburnée remplissait con> ^ plétcment la cavité du sinus à la paroi supérieure duquel elle adhérât* • intimement. La pituitaire, épaissie, vascularisée, couverte de mucu^— • était facile à isoler de la production morbide. La tumeur était i plantée sur une lame osseuse tellement mince et fragile, quil eût & impossible, si on Teûl extraite pendant la vie, de savoir si elle était non adhérente aux parois oiseuses.

Les exostoses dentaires procèdent de la dentine ou du cémeiB ^ ^ Celles qui naissent de la dentine sont rares, et se montrent tantôt une partie de dent saine, tantôt sur une dent cariée. Elles sont fo mées par une substance analogue à la dentine et contiennent toujou une beaucoup plus grande quantité de corpuscules oi^seux, que' ^^ ques vaisseaux et un peu de tissu conjonctif. Au dire de quelque:^ ^ auteurs (jui ont écrit sur ce sujet, les exostoses proviendraient raremer* ^ du cément, et il faudrait attribuer au périoste les hyperosloses que l'i^^^ observe iissez fréquemment autour des racines de certaines dents.

Étudiées histologiquement. les exostoses du cément ont pour physionc^^ mie constante une hypergenôsedc la substance osseuse, avec productior» de canaux de Havers servant de centre aux stratifications concentrique5

d'ostéoplastcs irrtsguliers CDiiimc ceux du cément normal. Suivuiit H. Magjlot, dont chactm connaît les consciencieux travaux sur l'analon>ie et la pathologie dentaires, le cément serait le point de départ do toutes les exostoses que l'on observe chez l'adulte et le vieillard, tandis (]ue les exnstoses dans ksquelles on trouve la dentine mêlée à du cément et môme h de l'émail ne se produiraient jamais après l'achèvement complet de l'évolution dentaire. Les pre-

"■"ères seraient presque toujours consé- ' *-^ a'

fautives à une affection antérieure, telle IJÉ J ,' Mi.

que la carie; les luxations incomplètes et

l'ostéite, tandis que les secondes ne se- tirai ifh'

raient dues qu'à un trouble de nutrition qui surviendrait dans la pulpe, c'est-ii- ^^31^% ^M')!.

dir«dans l'organe producteur de la den- --'

t'OC; Cette opinion repose sur l'obser- Fio. 216.— Eiosioie de i« rivation d'un très-grand nombre de faits. "'""' '''""" '"" ""**' (>ucii qu'il en soit, il est aujourd'hui bien

^t^bli que les exosloses du cément sont petites et se présentent liafaituellement sous la Torme de dépôts plus ou moins réguliers lui entourent la racine de la dent (llg. 216), tandis que les exosloses ''ans lesquelles on découvre une proportion notable de dentine nais- '^Ol plus spécialement au niveau de la couronne, et peuvent, en se •i "ixeloppant, acquérir un volume extraordinaire. Elles avaient at- **Stil la grandeur d'une noix chez les malades observés par MM. Wedl ^^ Billroth. Sur une pièce déposée par M. Maisonneuve au musée "•^puylren, la tumeur avait acquis encore un plus grand volume. "^ s dents irrégulièrement groupées ou développées peuvent également *^nnernaisstmce à des productions osseuses sur presque tous les point!

lO!'

S os maxillaires. Ces anomalies rendent quelquefois, au premier «rd, le point de départ de la production morbide diflicile à dé-

*"mincr.

Les exosloses nées dans le lissu osseux péri-alvéolairc déterminent ~^ travail de tuméraclion et d'éburnation dans une partie plus ou ' «ins étendue de l'un des maxillaires qui permet habituellement, pen- ^nl la vie, de les distinguer des précédentes.

Les exosloses sont moins fréquentes sur les os du tronc, tels que tes

^rlèbres, le bassin et l'omoplate ; ccpendiyil on en observe quelques

^^emples. C'est ainsi que Hcgnauld a vu une exostose cartilagineuse se

^velopper, sans cause connue, sur la branche descendante de l'ischion

~un portefaix âgé de quarante-lrnis ans {Ofiserv. cliir., Pisa, 1836).

ollin et M. Cl. Bernard en ont rencontré dans le bassin de femmes

*~«lortesà la suite de l'état puerpéral. Les recherches faites par M. Péan,

^ la Maternité de Paris, lui ont démontré que ces exosloses puerpérales

&9fl AFFBCTIOMS DES OS.

sont rares et asseï souvent symétriques. Les accoucheurs allemands oot donné dans ces derniers temps le nom d'épineux aux bassins atteints de cette singulière alTectîon. Suivant eux, quelques-unes de ces saillies oot pu occasionner la déchirure de l'utérus au moment de la parturi- Uon. M. Virchow prétend qu'elles occupent de préférence les poinls où les os pubis, iléon et ischion, se réunissent primitivemeat.

On observe également de nombreux exemples d'exostoses sur les clavicules, le sternum, le» cAtes, le tibia; en un mot, sur les os dont une des faces est placée au-dessous des téguments. 11 faut remarquer cependant que l'on est exposé à exagérer la Tréquence relative des exosloses profoQdes et superficielles; car celles-ci sont facilement reconnues, précisément parce qu'elles sont placées immédiatement au-dessous de la peau, tandis que celles qui sont développées sur des os cachés par des couches épaisses de muscles doivent plus facilement être méconnues ; et, dans ce cas, si l'exostose est douloureuse, on se borne à dire que le malade est en proie k des douleurs ostéocopes. Les grands os des membres, l'humérus, le cubitus, le radius, le fémur, en sont assez souvent affectés. Tantôt c'est sur la diaphjse, tantôt au niveau de l'épiphyse, au niveau des points où s'attachent de fortes insertions musculaires, qu'elles prennent naissance. C'est surtout pour le fémur qu'il est vrai de dire que les exostoses affectent certains lieux de prédilection (flg. 205) ; en effet, on les observe presque constamment, ainsi que l'a fait remarquer A. Cooper, au-dessus du condyle interne de cet os. L'observation démontre également que le plus grand nombre des exostoses qui se développent sur les os longs, pendant la période de croissance, sont superficielles: cependant M. Vtrchow a trouvé dans la diapbyse du tibia d'un enfant, auprès de l'articulation, une tumeur assez dense, quoique encore spongieuse et qu'il considère comme une énostose (lig. 217). Mais ce fait doit 61rc regardé comme exceptionnel.

Les tumeurs oiseuses sont rares sur les os courte :

on cite cependant quelques ostéucèles développée!'

tiitc pôreuic r«- ^*"' '^^ ^^ <'■' ^rsc, du carpe, sur les phalanges vl

cueillie par M, mémc sur l'os hyoïde OU les osselets de l'ouIe. Dupuy-

r«irémiié ""w- ''"''" * ^^"'^ '^ premier une affection qui résulte

piricuredutibii. de la formation d'une exostose à la face supérieure

de la dernière phalange du gros orteil. {LeçoruonUi,

I. 1, p. 110), Nous parlerons des diverses formes que peut i«\-étir

cette variété d'ostéocèles en décrivant les maladies propres à la région

dans laquelle elles apparaissent.

Souvent on ne rencontre sur un malade qu'une seule cxostoce; quelquefois on en voit deux, trois et même un plus grand nombre. Le doc-

lear Û. Hawkins dit en avoir vu huil ou neuf sur un sujel Iraîté par

Ile docteur Eubank; et ce qui est fort curii>ux, c'est que plusieurs de

s exostoses occupiiient exactement les mêmes points de deux os de

ique C4)té, tels que les deux radius, les deux cubitus et les deux

s (exostoses symétriques) (fig. 209 et 210). On Irouvc aussi dans

Vl« musée Dupuytren trois squelettes dont presque tous les os sont cou-

■'«erts d'exostoses (voy. les pièces portant les n- 335 el 436, données par

reschet, et la pièce n" 637. donnée par Uéelard). Une observation

B.aemblable a été rapportée par Pagct, La loi de symétrie que nous avons

«tiioncée précédemment se trouve encore conlîrmée par l'exainen de

«s pièces.

La forme des exostoses n'est pas moins variable que leur nombre: les

^nnes offrent un relief considérable de la surface de l'os (fig. 21!!);

tie. 218- — Exosloie

e hDur*e «^reuto.

r d'autres représenlenl une élcïure à peine saillante au-dessus du ni. «au (Hg. 212); les autres enlln sont globuleuses, plus ou moins régu- Itèret et attacbées k l'os qui leur donne naissance par mi pédicule plui

ih

fi«fi Aii'Ecrmss des o-.

ou moins voluroiiieux et se présenlent soiis la fomie d'apophyses extrèmemcnt lontîucs et grfilcs {Bt!. 218). Leur volume est aussi Irts-rambl(! : quelques-unes sont grosses ii peine rommi* un pois, tandis que il'aulrcs (l^pnssenl p;ir leur volume la t^ie (l'un atlulle. Mais c'esl lit noc limite extr<^niG qu'elles ultt^igiieut bien rarement.

Les diverses espèces d'exnstoses que nous venons do passer en rcvur sont recouvertes par le périoste, qui est g^înéralenienl épaitisi et laîblement adhérent it In tumeur. Lorsque eelle-n e>t volumineiMC, le» muscles qui la recouvrent peuvent ôtre plus ou moins tendus, amincis. déviés de leur direction normale. Si ces organes nu les légamcots exercent pendant les mouvements un rrotlemenl h In surrace de l'exM- (ose, il se forme entre les parties rontigntys une de res bourses s^reus<^ (fig. 21B) dont nous avons parlé (voy. chnp. III, tome 1", page $Ï1J. Stanley a mf-me vu une articulation eiiirununi(|uer avec i

Fie. 219. — ExoituM) *(>aagicDM i]é'ato['|i<ï« dant Ju Jiploé du

séreuse qui coiffait une cxostoic située tnVprès du genou (Aùcmm 0f bmet, p. t GO). Les os, comprimés par la tumeur, sont déplacé* si knn articulations le permettent (fig. 200 el 210); s'ils T«*isleut, lantM ih contractent adhérente avec la tumeur, tanlAt ils subissent une atraphie plus ou moin< considérable. On trouve dans les fthUrtint de la Fotmilf de mêd&rine, t. IV, p. 332, une observation de Brcschel dans UqneUv

on voit une exostose de Tos maxillaire supérieur qui^ par la pression qu'elle a exercée sur la mâchoire inférieure^ a fait perdre à cet os plus des trois quarts de son volume normal (Og. 219).

Étiolo&ie. — Nos connaissances sur les causes qui produisent les exostoses sont très -restreintes; on ne peut méconnaître que^ chez certains sujets, ces tumeurs se développent sous Tinfluence d'une disposi* tion générale de l'économie ; c'est à elle qu'il faut attribuer ces ostéocèles multiples observées sur le même sujets dont nous avons cité plusieurs exemples dans l'anatomie pathologique. Cette prédisposition inconnue dans sa nature^ et qui ne se traduit à nous que par ses effets, coïncide ordinairement avec une diathèse osseuse qui détermine Tossification des tissus tendineux et ligamenteux. Abemethy a vu un jeune enfant du comté de Gornwall qui présentait plusieurs exostoses en môme temps qu'une ossification de plusieurs muscles et de leurs tendons; le ligament cervical postérieur était ossiQé de manière à rendre la tête immobile, et les deux bords des cavités axiUairesj probablement les tendons du grand pectoral et du grand dorsal, également envahis par l'ossification^ fixaient les bras sur les côtés de la poitrine. La même coïncidence peut être constatée sur une pièce pathologique déposée dans le musée des chirurgiens de Londres ; le sujet, qui mourut à T&ge de trente-neuf ans^ avait presque la moitié de ses muscles ossifiés, et en outre un grand nombre d'exostoses {Gazette méd. de Londres, loc. cit.). Mais, quoique souvent combinés sur le mên\e individu, ces deux genres d'ossifications anormales ne paraissent pas tenir exactement à la même disposition de Téconomie. En effet, tandis que l'ossification des tissus fibreux se rencontre principalement chez les personnes avancées en âge, les exostoses que j'ai appelées autrefois constitutionnelles se montrent le plus souvent dans le jeune âge; non pas précisément chez de jeunes enfants^ mais dans la période de dix à vingt ans. On peut regarder comme exceptionnels les faits de Langenbeck et de Cari ïextor, dans lesquels la maladie a été reconnue avant l'âge de deux ans.

L'hérédité parait également exercer une influence sur la production de cette maladie. Un des cas les plus remarquables, et qui met dans toute son évidence la puissance de cette cause, est rapporté par Boyer: c'est l'observation de Pèlerin, qui était elle-même affectée de plusieurs exostoses, et dont le père, les frères, les sœurs, les neveux et les enfants portaient de semblables tumeurs (1).

On a accusé les scrofules de pouvoir déterminer le développement de ces tumeurs osseuses. Quelle est l'aflection des os que l'on n'a point cherché à faire dériver de cette cause ? Certes il est bien fréquent de

(1} Traité des maladies chirurgicales ^ t. UI, p. 598.

voir chez les sujets scrofuleux les extrémités articulaires tuméfiées ; mais le plus souvent le gonflement osseux ne se montre que comme épiphénomène de la maladie principale^ qui est constituée tantôt par une ostéite, une carie ou une nécrose de l'os, tantôt par des tubercules, tantôt par un ulcère profond, tantôt par une afiTectio» de la membrane synoviale articulaire, etc. En effet, il ne faut pas confondre les ostéophytes, c'est-à-dire les couches osseuses de nouvelle formation, auxquelles ces affections donnent lieu et qui ont pour caractère dis* tinctif d'être minces, aplaties, étendues à la surface de Tos auquel elles n'adhèrent pas ordinairement d'une façon intime, avec les exostoses à base concrète et confinées sur une place déterminée de ta longueur de Tos avec lequel elles se confondent On ne pourrait, aoos peine de confondre des choses très-différentes, ranger ces gonflements osseux au nombre des exostoscs.

Les exostoses scorbutiques sont extrêmement rares. J. L. Petit rapporte que dans les années 1692 et 1693, il ne vit à l'hôpital de Bovigne, qui contenait toujours quatre ou cinq cents scorbutiques, que trois sujets affectés d'exostoses ( Traité des maladies des as^ t II, p. S66). L'expérience de Gullerier vient à l'appui de la même opinion. Cependant il dit avoir vu plusieurs de ces tumeurs lorsqu'il était chinii^en de l'iiospice de Bicêtre, où l'on observait alors un grand nombre de sujets affectés de scorbut parmi les prisonniers et parmi les vieillards. A l'époque où j'étaisinterne à la Salpêtrière, dans le service de M. Palret, en 18S1, j'eus l'occasion de voir de nombreux exemples de scorbut à toutes les périodes de la maladie, et cependant je n'ai pas vu une seule de ces exostoses. Je suis donc porté à les considérer comme excessivement rares ; ce que confirmerait encore au besoin le passage suivant que j'emprunte à J. L. Petit : « Elles n'arrivent point au scorbut de toutes les espèces, et pour l'ordinaire c'est à celui qui est compliqué de rachitis, des écrouclles ou de la vérole, n Est-il permis dans ces cas d'attribuer l'cxostose au scorbut, plutôt qu'aux autres causes qui peuvent agir simultanément.

Outre la goutte, qui produit souvent des nodosités autour des articulations, on a souvent mis au nombre des causes des exostoses Ir rhumatisme et le rachitisme ; mais leur influence est plus que conteî^table.

De toutes les causes fçénéralcs, celle que nous voyons le plus souvent produire les exostoses, c'est la syphilis. On sait que ces tumeurs appartiennent à la période des accidents tertiaires ; nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur ce point en traitant du diagnostic.

Quelques médecins ont pensé que le mercure pouvait produire ce? ostéocèles ; mais c'est là une supposition qui ne peut tenir devant une analyse rigoureuse des faits; d'autres ont cru, avec Fallope et Femel,

éi

DES EXOSTOBES. 499

qne le inercur« agissant sur un sujet dont la constitution est déjà enla> chée par le virus syphilitique, pouvait alors déterminer l'apparition d'exostoses; mais cette supposition n'est pas plus fondée que la pre* mière. Comment supposer, en effet, que le mercure, que nous voyons chaque jour amener la résolution des exostoses déjà développées sur des sujets atTectés de syphilis, puisse les produire chez un sujet qui n'en présentait point-avant le traitement?

Pour terminer ce qui est relatif à l'étiologie, disons que les contusions des os peuvent produire ces tumeurs, lorsqu'elles ont été assez fortes pour déterminer un épanchement sanguin entre la surface de l'os et le périoste. Sur l'enfant que nous avons déjà cité d'après Abernethy, toute contusion sur un point quelconque des os faisait naître une exostose. C'est sans doute à cette cause qu'il convient de rattacher les exostoses qui se produisent sous l'influence de certaines professions, telles que celles du pubis que l'on a observées sur les écnyers.

Buysch pensait que la traction puissante exercée par certains muscles pouvait déterminer la formation d'une tumeur osseuse au niveau de leur point d'insertion. 11 se fondait sur le siège habituel des ostéocèles multiples qui se remarquent principalement dans le voisinage des extrémités articulaires, là où les muscles des membres viennent prendre leurs plus solides insertions (fig. 220). Celte manière de voir a élé combattue par M. Broca, au moins pour ce qui a trait au développement des exostoses que l'on observe à l'&ge de la puberté. Suivantlui, ces tumeurs prendraient constamment naissance dans le cartilage de conjugaison, et seraient la conséquence d'un trouble survenu dans le développement de l'os en longueur, tandis que les exostoses qui surviennent après la période ostéogénique n'auraient pas Is même tendance à se montrer exclusivement au voisinage des épiphyses. Ces propositions ont élé habilement discutées par M. Soulier, et, bien qu'elles ne soient pas applicables k tous les cas, comme le prouve la figure ci-contre, cependant elles méritent d'ôlre prises en considération, attendu qu'elles sont basées sur les recherches les plus récentes en osléogénie (thèses de Paris, 186ù}. — Cette influence du travail d'accrois

FiG. 220. — EiotloM liuméraJe direloppie eur la diaplijie

tiun deltoïdicnne .

5u0 ArKEuTioxs nEs os.

fiement des os sur le développement des exosloses, travail sur !e« quel plusieurs auteurs, et nous-m^me en particulier, avons depuis longtemps insisté^ a été également indiquée par M. Virchow pour expliquer la naissance des exostoses dans les sinus frontaux et orbitaires. On sait, en eiïet^ que le développement de ces sinus se poursuit jus* que dans un âge avancé de la vie.

EnOn, dans certains cas rares, une exostose sq développe à la surface d'un os sans qu'il soit possible de lui assigner aucune cause préprédisposante ou occasionnelle.

Symptomatolooie. — Les exostoses ont des symptômes communs que nous exposerons d'abord, nous réservant de faire connaître ensuite^ autant qu'il est permis de le faire dans l'état actuel de la science, les symptômes propres à chaque variété.

Toute exostose est constituée par une tumeur d'un volume et d'une forme variables, faisant saillie au dehors, ou cachée profondément au milieu des parties mollej^ présentant une dureté qui rappelle la consistance du tissu osseux^ intimement unie avec un des os sous-jacents dont elle suit tous les mouvements.

Ces ostéocèles ont généralement un accroissement très-lent ; et lorsqu'elles ont acquis un certain volume, elles exercent sur les parties contiguês une compression dont les effets varient suivant le siège de l'exostose : ainsi on a vu de ces tumeurs développées dans l'intérieur du crâne produire des troubles nerveux de diverse nature, tels que des , convulsions^ la paralysie, Tépilepsic, etc.; d*autrcSy situées sur le trajet des nerfs, déterminer des douleurs extrêmement violentes, la paralysie des muscles auxquels allaient se distribuer ces nerfs, Tabolition de certaines fonctions des organes des sens, de la vue par exemple, le nerf optique étant comprimé par une tumeur développée sur le sphénoïde ou dans Tintérieur de Torbite. On possède de nombreux exemples d'exorbitis produits par ces dernières tumeurs. Breschet a vu l'os maxillaire inférieur luxô par la pression qu'exerçait sur lui une exostose de l'os maxillaire supérieur. Tous les traités d'accouchement renfenneot des observations de dystocie n*connaissant pour cause des productions osseuses intra pelviennes. Aux membres, lorsque les exostoses sont développées dans le voisinage des articulations, elles déplacent souvent les muscles, les tendons, et apportent ainsi une gône plus ou moins considérable à raccomplissement des mouvements. H serait facile d'ajouter à celle éimméralion, déjà assez longue, beaucoup d'autres exemples qui montrent les effets que la compression exercée par une exostose peut produire sur les organes voisins; mais le lecteur sup* pirera aisément i\ ce que nous avons omis à dessein.

Les rxos(os(*s oaspHscs n'ont point généralement un volume considérable : souvent elles se bornent h produire une ou plusieurs petites

I DES EXOiTOSES. 50t

nodosités à peine perceptibles par le toucher, à la surface d'un os ; d'autres fois la tumeur est bien circonscrite, hémisphérique ou pédiculée, présentant^ en un mot. toutes les variétés de formes que nous avons indiquées à l'occasion de Tanatomie pathologique. L'accroissement, généralement lent, semble être en rapport avec la densité de la tumeur : ainsi les exostoses celluleuses se développent avec plus de rapidité que les exostoses éburnées. Celles-ci n'ont souvent encore qu'un petit volume au bout de plusieurs années. Quelques exostoses sont indolentes à toutes les époques de leur évolution ; mais le plus souvent elles sont douloureuses à leur début, puis les douleurs disparaissent en même temps que la tumeur cesse de s'accroître. Tel est^ en effets le mode de terminaison habituel des exostoses qui ne sont entretenues par aucun vice général.

On voit quelquefois des symptômes de pblegmasie locale se développer autour des exostoses osseuses^ et ces phlegmasies se terminer par suppuration. Tantôt alors il existe un simple abcès extérieur, semblable à toute collection purulente du tissu cellulaire sous-cutané, qui tend à se fermer après l'évacuation du pus ; tantôt on trouve la surface de Texostose mise à nu et fnême cariée. Mais cette complication est excessivement rare ; j'en dirai autant de la nécrose, qui, dans certains cas, a été suivie d'une guérison complète. Un cas curieux de ce mode de guérison se trouve consigné dans un journal anglais {Guy's Hospital Reports) : la tumeur, développée dans l'os maxillaire supérieur, fut frappée de nécrose et complètement éliminée. Dans le petit nombre de faits où la nécrose a été observée, on a remarqué que la tumeur était formée par du tissu osseux éburné ; la mortification s'explique facilement dans ce cas par la texture extrêmement dense de ces tumeurs^ où l'on n'aperçoit point de vaisseaux. Enfin, on a vu le traumatisme fracturer les exostoses. C'est ce qui eut lieu chez deux malades observés par MM. Âzam etGosselin. Dans le premier, il s'agissait d'une tumeur développée dans Taisselle d'une jeune fille de vingt -six ans, et qui produisit un double craquement pendant que celle-ci tirait de l'eiai à un puits. Pendant l'extirpation, M. Azam ilccouvrit encore quelques adhérences au scapulum et au tendon du grand dorsal. Chez le malade de M. Gosselin, il s'agissait d'une exostose du fémur qui fut opérée. La mort eut lieu par suite dinfeclion purulente.

Les exostoses ostéo-cartilagineuses^ plus rares que les précédentes, peuvent atteindre un volume assez considérable. Leur forme est assez souvent sphéroïdale. Leur surface est mamelonnée. Comme elles sont enveloppées par une couche cartilagineuse, celle-ci cède parfois sous le doigt qui les presse; et cette circonstance peut induire en erreur, en faisant croire au déplacement de la tumeur, qui cependant est intimement soudée avec l'os sous-jacent. Cette méprise est surtout facile

S02 AFnCTKMIB DBS 08.

lorsque Tezostose est recouverte par des muscles qui glissent à sa surface lorsque Ton cherche à lui imprimer des mouvements.

Ces ostéocèies sont habituellement indolentes, et ne gênent que par leur masse et par la compression qu'elles peuvent exercer sur les organes voisins. La peau^ plus ou moins distendue, suivant le volume de la tumeur, conserve longtemps son aspect normal ; on remarque rarement des veines volumineuses qui rampent à sa face profonde ; mais on conçoit que, si elle subit une distension, elle s'amincit, devient lisse et peut s'enflammer facilement.

En résumé^ le passage à un état stationnaire serait la terminaison habituelle des exostoses^ et surtout de celles qui sont liées au développement du squelette et que nous appelons constitutionnelles ; mais ce résultat peut se faire attendre pendant un temps très-long, et la production morbide ne s'arrêter dans son développement qu'après avoir acquis un volume considérable.

Il nous reste encore un groupe d'exostoses qui mérite une description spéciale ; je veux parler des exostoies vénérienneê. Celles-ci appartiennent à la classe des exostoses osseuses ; elles sont ordinaireaient précédées par une périostose ; or, on sait que M. Ricord reconnaît dans cette dernière affection trois variétés : la périostose 1* phlegmoneose, S* gommeuse, 3* plastique ; c'est cette dernière variété qui donne naissance aux exostoses syphilitiques. — Ces exostoses affectent certains lieux d'élection : c'est presque toujours sur les os placés immédiatement au-dessous de la peau qu'on les rencontre, et presque toujours sur la face sous-cutanée de ces os. Elles sont presque toujours latérales; il est très-rare, en effets qu'elles affectent toute la circonférence de la diaphyse. Les lieux où on les observe le plus souvent sont : la face interne du tibia^ le bord antérieur de la clavicule ; la face externe du sternum, des côtes, des os du crâne ; le bord externe du radius, un peu plus haut que l'articulation radio-carpienne; le bord postérieur du cubitus, à peu de distance au-dessous de Tolécràne ; la face externe de la malléole péronéale.

Les exostoses vénériennes présentent rarement un volume considérable : tantôt elles forment une couche osseuse peu épaisse, déposée à la surface de l'os, tantôt une tumeur hémisphérique ou pédiculée. Leur surface est ordinairement régulière ; en un mot^ comme elles rentrent dans la classe des exostoses osseuses, ce que nous avons dit de ces tumeurs leur est applicable.

Mais ce qui les distingue des exostoses osseuses non syphilitiques, c'est qu'elles donnent lieu à des douleurs qui ont un caractère pariicolier, et que l'on désigne sous le nom de douleurs ostéaeopeÊ. Ces douleurs se font ordinairement sentir pendant un temps plus ou moins long, trois à quatre mois, un an même, avant l'apparition de l'exostose.

Elles se distinguent des douleurs que M. Ricord désigne sous le nom de rhumatotdesj et qui appartiennent à la période des accidents secondaires, aux caractères suivants : Les douleurs ostéocopes augmentent par la pression; elles sont fixes, c*est-à-dire qu'elles occupent constamment le même points et ordinairement un des lieux de prédilection des exostoses vénériennes, et de plus elles affectent le caractère des douleurs nocturnes. Les douleurs rhumatoîdes^ au contraire, se développent ordinairement dans le voisinage d'une articulation^ et non au niveau de l'articulation elle-même (douleur préarticulaire^ Ricord), et, de plus, elles se déplacent^ quittent le voisinage d'une articulation pour reparaître à une distance plus ou moins grande du point où elles s'étaient d'abord développées ; la pression ne les augmente pas.

Nous avons dit que les douleurs ostéocopes présentent le caractère des douleurs nocturnes ; cela exige quelques explications. C'est le plus ordinairement pendant la nuit^ de onze heures du soir à trois ou quatre heures du matin^ qu'elles se font sentir avec plus de force. Mais il faut bien remarquer que ce n'est point la nuit qui rappelle ces douleurs, mais bien le séjour au lit ; ainsi tel malade qui éprouve chaque nuit ces douleurs^ ne les ressentira pas une nuit où il veillera sans se coucher. M. Ricordy qui a fait sur ce point des reclierches suivies^ a vu que les boulangers^ qui se couchent le jour et travaillent la nuit, n'éprouvent leurs douleurs que pendant le jour; chez eux, les douleurs, au lieu d'être nocturnes, sont diurnes. C'est donc à la chaleur du lit qu'il faut les rapporter. Certains malades éprouvent des douleurs continues : ce sont ceux qui, par leur profession, sont pendant tout le jour exposés à la chaleur d'un foyer ardent. Toutes choses égales d'ailleurs, les douleurs ostéocopes sont plus violentes pendant les saisons froides que pendant Tété, sans doute à cause de la différence plus grande de la température à laquelle le malade est soumis pendant le jour et pendant la nuit.

Outre les symptômes que nous venons d'énumérer, quelques exostoses présentent ordinairement, pendant leur développement, des signes d'inflammation; les tissus ambiants sont rouges, douloureux, légèrement œdémateux. Quelquefois, mais cela est très-rare, un abcès se forme dans le voisinage de l'exostose. Nous répéterons ici que la carie et la nécrose sont des terminaisons rares dans les exostoses vénériennes comme dans les autres variétés que nous avons passées en r^vue.

La résolution est une terminaison que l'on obtient assez souvent par un traitement bien dirigé, et l'on atteint d'autant plus facilement ce but, que la tumeur est plus récente. En effet, Texostose, qui, dans les premiers temps, était formée par un tissu celluleux contenant une trame vasculaire assez développée, acquiert plus de densité à mesure qu'elle devient plus ancienne, et finit par présenter la texture éburnée; par-

50& AFF£CTI(iNS DES OS.

venue à ce point, la résorption est impossible ; la tumeur reste stationnaire, et le traitement n'a d'autre effet que de combattre les douleurs ostéocopes. Lorsqu'une exostose est récente et qu'elle entre en voie de résolution, on voit sa surface, qui d'abord était régulière, devenir inégale, anfractueusc ; cela indique une résorption partielle. Quelquefois, lorsque toute la tumeur a disparu^ l'absorption continue et fait éprouver à l'os une perte de substance, de sorte qu'une atrophie locale succède à une exostose. Cette remarque appartient encore à M. Ricord.

DuGNOSTic. — Une exostose placée à l'extérieur d'un os se reconnaîtra, en général, très-facilement, à l'aide des symptômes que nous avons exposés ci-dessus. Cependant il est bon d'être prévenu que l'on a plusieurs fois pris pour des ostéocèles des tumeurs complètement indépendantes des os. C. Hawkins {loc. cit.) parle d'un jeune garçon qui vint à l'hôpital de Guy, dans le service de Brodie, pour se faire traiter d'une tumeur placée dans l'orbite. Cette tumeur fut jugée élre une exostose, et une opération fut entreprise d'après cette idée ; mais, au grand étonnement du chirurgien, des assistants et du patient, au lieu d'une exostose, on trouva un morceau de bois brûlé, long d'un pouce et large d'un demi-pouce : le malade, dans une explosion, avait été blessé à la région orbitaire un mois auparavant, mais il ne se doutait pas qu'un corps étranger eût pénétré sous la peau. Le docteur Mackenzie raconte qu'une tumeur squirrheuse de l'orbite fut prise pour une exostose et opérée comme telle. On se rappelle peut-être que nous avons fait mention, en traitant des anévrysmes, d'une tumeur résultant d'un anévrysme de l'artère poplitée guéri, qui fut pris pour une exostose, et pour lequel on pratiqua l'amputation de la cuisse. Enfin. M. J. Cloquet a montré h la Société de médecine une pièce où l'on voyait deux exostoses qui, nées de la face postérieure du pubis, avaient perforé la vessie, dans l'intérieur de laquelle elles faisaient saillie, de sorte que la sonde introduite dans cet organe aurait pu faire croire à Texistence d'un calcul. Nous verrons, dans les articles consacrés à l'arthrite sèche, au cancer et aux tumeurs enkystées des os, quels sont les signes qui peuvent aider à distinguer d'avec les exostoses ces tumeurs qui leur ressembfent par plusieurs caractères.

Lorsqu'une exostose est placée profondément, elle peut n*dtre reconnue qu'à l'occasion d*une contusion violente portée sur la région* et prise pour un cal vicieusement consolidé : c'est ce qui eut lieu chez un jeune homme qui se présenta en 186^ dans notre service à Tbôpital des Cliniques, six semaines environ après une chute sur l'épaule. Immédiatement après l'accident, ce malade s'était présenté à Thôpilal Beaujon. Le chirurgien, trouvant au voisinage du col de l'humérus une partie osseuse irrégulière, et pensant que ce dernier était fracturé* avait emprisonné le membre dans un appareil. Lorsque je vis le ma-

DES EXOSTOSRS. 505

latle, je fus frappé de la forme aplatie, de la terminaison conique et de la direction oblique de cette tumeur, et je pensai que cette excroissance, qui avait été confondue d'abord avec une fracture et prise ensuite pour un cal vicieux, n'était sans doute qu'une exoslose. Ma prévision fut bientôt confirmée, car en portant la main dans Taisselle opposée, je découvris sur Taulre humérus une tumeur semblable et complètement symétrique. •

Enfin lorsqu'une exoslose est inaccessible à nos moyens d'exploration directe, on ne peut la soupçonner que d'après les troubles fonctionnels qu'elle détermine. Mais comme ces phénomènes morbides ne sont autre chose que le résultat de la compression exercée sur les parties voisines, et qu'une foule de tumeurs de nature diverse peuvent également produire cette compression, on ne sera autorisé à admettre l'existence d'une exostose que si d'autres tumeurs osseuses se rencontrent dans quelques points du corps.

Après avoir reconnu la présence d'une exostose, il faut en outre déterminer à quelle cause elle est due, car toute thérapeutique est souvent basée sur cette connaissance ; cela est surtout vrai pour les exostoses syphilitiques. Lorsqu'une tumeur se présenteavec tous les caractères que nous avons exposés à l'occasion des exostoses vénériennes (voy. p. 502), le diagnostic ne saurait être douteux ; mais on sait que la pratique nous montre tous les jours des malades qui ne se présentent pas avec l'ensemble des symptômes qui appartiennent, pour ainsi dire normalement à la maladie; dans ces cas, le diagnostic présente plus de difficulté. Il faut alors s'informer avec soin si le sujet n'a pas eu précédemment de chancres, et spécialement des chancres indurés ou des bubons ganglionnaires non suppures; on sait, en effet, que ce sont là les conditions qui annoncent infailliblement des accidents consécutifs, à moihs que l'on ait recours à un traitement bien dirigé. 11 faut en outre avoir égard à l'époque à laquelle se montre l'exostose, relativement au d5but des premiers symptômes vénériens ; car les accidents tertiaires auxquels - appartiennent les exostoses dont nous traitons n'apparaissent pas, en général, avant le sixième mois, à partir de l'apparition du chancre. Si donc, vers le second, troisième ou quatrième mois après le début d'une affection syphilitique, on trouvait une exostose, il n'y aurait point lieu de croire que celle-ci dépend de celte affection ; il faudrait alors s'informer avec le plus grand soin si celte tumeur n'existait pas avant l'apparition des symptômes syphilitiques, s'il n'y a point eu de syphilis antérieure, dont cette exostose ne serait qu'une conséquence éloignée, si le sujet enfin n a point été soumis à quelque autre cause capable de produire une exoslose» telle qu'une contusion, etc. Je renvoie d'ailleurs, pour plus de détails, à Tarticle Syphilis de la Pathologie médicale de Requin.

L'exostose vénérienne peut très-aisément être confondue avec la périostose phlegmoneuse et gommeuse. La première sera caractérisée par les phénomènes d'une phlegmasie locale^ qui tend à se terminer par suppuration ; la seconde se reconnaîtra à sa consistance molle et pâteuse 5 indiquant l'existence d'un épanchement sous-périostal. Quant à la périostose plastique, nous avons vu qu'elle n'est pour ainsi dire que le premier degré de l'exost^se. II n'y a donc pas lieu d'établir un diagnostic entre ces deux affections.

On a indiqué plusieurs signes propres à faire reconnaître si une ezostose est épiphysiforme ou parenchymateuse. Ainsi on a dit que la première présente une forme très-régulière et variée à l'infini ; que sa superficie est inégale, raboteuse, stalacti forme; qu'elle siège sur la partie compacte des grands os; enfin que ces tumeurs sont ordinairement multiples^ tandis que les exostoses parenchymateuses ont généraleaienl une forme hémisphérique, une surface lisse et régulière^ qu'elles se voient sur les petits os, enfin qu'elles sont ordinairement solitaires, etc. Sans rejeter d'une manière absolue les caractères distinctiCs que je viens de rappeler^ je ne pense pas qu'il soit possible de les présenter comme des données définitivement acquises à la science. Comment, en efleit aurait-on pu apporter dans l'étude des symptômes une semblable précision^ lorsque chaque jour, après avoir scié une de ces tumeurs, oo est dans l'impossibilité d'affirmer à quelle variété elle appartient? C'est là ce qui m'a empêché de présenter isolément, à l'exemple de quelques auteurs modernes, Thistoire de ces deux espèces de tumeurs.

Pbonostic. — Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic des exostoses est subordonné à leur nombre, à leur situation et au degré de compression qu'elles exercent sur les organes voisins. Cette proposition n'a pas besoin d'être développée, après les détails dans lesquels nous sommes entrés à l'oceasiou de la symptomatologie.

Les exostoses de croissance sont moins graves que les autres^ parce qu'elles acquièrent rarement un volume considérable. — Les exostoses vénériennes sont moins redoutables encore, parce que la science pos* sède des moyens propres à eu arrêter les progrès, et même à les faire disparaître. Rappelons-nous seulement que cette heureuse terminaison sera d'autant plus facilement atteinte que l'exostose sera plus récente.

Les exostoses, de même que la plupart des tumeurs, sont susceptibles de se généraliser. Les observations publiées par Laub et par Baillie au XVIII* siècle, et quelques pièces déposées dans nos musées, suffisent à l'attester. Mais doit-on admettre l'infection par généralisation? Cette manière de voir a été indiquée par Millier. On sait, en effet, qu'il a décrit en 18i!i3, sous le nom de cancer ostéolde, une espèce de tumeur qui, tout en ne renfermant que des éléments osseux, peut affecter la marche des productions malignes. Nous verrons, en parlant des osléo*

fibroplaxomes et des cancers des os, ce qu'il faut penser de cette variété de tumeurs.

Traitement. — II peut être divisé en médical et chirurgical.

A. Le traitement médical convient lorsque la tumeur développée sur on os dépend d'une cause générale contre laquelle la médecine a quelque prise ; au second appartiennent les exostoses qui résistent à toute médication interne et aux topiques propres à amener la résolution. On a dû voir dans l'étiologie que^ si Ton en excepte la syphilis, les causes générales n'ont qu^une bien faible part dans la production des exostoses : aussi le traitement médical est-il presque exclusivement réservé aux exostoses vénériennes. — Ces dernières appartiennent^ ainsi que nous l'avons dit, à la période des accidents tertiaires : aussi doit-on, avant tout, avoir recours à la médication par excellence de cette période, c'est-à-dire à l'usage de Tiodure de potassium : on le donne à la dose de un ou deux grammes, et jusqu'à quatre grammes par jour ; il n'est pas toujours nécessaire d'atteindre cette dose. Il est rare que la douleur persiste au delà du septième jour après le commencement de ce traitement, dont Vetlei se fait souvent sentir dès le troisième jour : on y joint ordinairement, pour hâter la résolution, l'application d'un emplâtre fait à parties égales de l'onguent de Vigo cum mercurio et d'extrait de ciguë. Sous Tinfluence combinée de ces deux moyens, on voit la tumeur se résoudre, si elle est récente et n'a point encore acquis une densité considérable. Dans le cas contraire, elle persiste, mais elle cesse de s'accroître et ne provoque aucune douleur. Dans tous les cas, ce traitement doit être continué pendant longtemps, deux ou trois mois, pour prévenir le retour des accidents. Avant que Ton eût appris à diriger convenablement la médication que je viens d'exposer, on avait souvent recours, pour combattre les douleurs ostéocopes, à l'application de vésicatoires volants sur le lieu même du mal^ et il faut convenir que ce moyen réussissait ordinairement; mais le soulagement n'était que de peu de durée : aussi était-il nécessaire de revenir souvent à Tcniploi de ce moyen. M. Ricord a vu un homme de lettres qui, n'ayant pu trouver aucun autre moyen pour calmer ses douleurs, s'était habitué à se placer des vésicatoires chaque fois qu'il souffrait : il en avait déjà eu près de quinze cents.

Pour les exostoses scorbutiques, le traitement interne consistera dans l'usage des antiscorbutiques pris dans les substances acides, les plantes de la famille des crucifères, les amers, les boissons fermentées ; pour l'extérieur, dans des topiques stimulants tels que les lotions alcoolisées, aromatisées, les onctions avec le styrax liquéfié, dont CuUerier dit avoir souvent constaté les bons effets.

S'il existe des signes de scrofules, on aura recours au traitement général de cette affection (voy. Scrofules). Les Anglais vantent beaucoup

lots mcrcuriaux, qui, suivant eux, conviendraient dans presque tous lo& cas : ainsi ils les conseillent contre les exostoscs vénériennes et noim vénériennes, contre les exostoscs osseuses et celles que nous avoxi :si^ désignées sous le nom d'exostoses osléo-cartilagineuses. Ils préconiseti t. également les applications locales de chlorhydrate d'ammoniaque, soie en solution^ soit incorporé à une matière eniplastique. Mais, à l'exoep^ tien des mercuriaux, qui ont une action favorable lorsque Texostos^ est de nature syphilitique, tous ces moyens sont le plus souvent sans effet. On a maintenant renoncé à l'usage des acides pris à l'intérieur» qui avaient été recommandés d'après des idées théoriques fort peu ra— tionnelles.

S'il existe des symptômes d'inflammation, on devra les combattre par un traitement antiphlogistique local. S'il se forme un abcès^ il récUme les mômes moyens thérapeutiques que toutes les collections purulentes dont la marche est aiguë.

B. Le traitement chirurgical comprend l'excision de la tumeur, la dénudation, la cautérisation et Tamputation; mais ces diverses opérations ne doivent point être appliquées indistinctement à toute tose. En effet, lorsque la tumeur est située au voisinage d'o très-importants ; le cerveau ou l'orbite, par exemple, il ne faut pas hésiter à les faire disparaître de bonne heure. Mais lorsque la tumeur est petite, indolente, et lorsqu'elle a cessé de faire des progrès, si ell^ est indolente, il faut en générai s'abstenir d'y toucher. Un de ces moyens chirurgicaux ne serait indiqué que dans le cas où la tumeur produirait une difformité très-choquante et diflicile à cacher, ou si, par la conipression produite sur les organes \oisins, elle déterminait des syniptômes capables de faire craindre une issue funeste.

i* Excision. — Pour pratiquer celte opération, on fait tantôt une incision simple, tantôt une incision cruciale divisant tous les tissus qui recouvrent la tumeur; on dissèque les lambeaux ou l'on écarte leslèvrf^ de la plaie, que l'on maintient à distance à l'aide de crochets mousses; puis, si Tostéocèle est supportée par un pédicule, on peut l'exciser à l'aide de fortes pinces tranchantes ou à 1 aide d'une petite scie. Houx a modifié le procédé opératoire de la manière suivante : 11 fait de chaque côté de la tumeur deux incisions parallèles Tune à l'autre; par ces» incisions, il fait passer une lame de scie, ou, ce qui est encore plui^ commode, une scie à chaîne, coupe h la surface de Tos le pédicule de l'exostose, qu'il extrait par une des deux incisions. Il a pu parce procédé extirper fort heureusement une tumeur osseuse implantée sur l'extrémité supérieure de l'humérus et placée au-dessous du deltoïde. Je dois dire cependant qu'après avoir scié le pédicule, il est quelquefois très-diflicile d'isoler rostéocèle de toutes les parties qui rentoureot; dans un cas où Uoux opérait une exostose placée à la partie antérieure

inférieure du fémur, j'ai vu ce chirurgien être obligé de réunir les IX incisions latérales par une troisième incision transversale, qui dut nprendre la peau^ le muscle crural antérieur et la partie inférieure triceps crural^ de manière à former deux lambeaux carrés qu'il fallut séquer pour dégager la tumeur.

2uand la tumeur est fixée à Tos par une large base, Boyer conseille la diviser, par plusieurs traits de scie perpendiculaires à sa surface, plusieurs segments que l'on enlève successivement à l'aide de la uge et du maillet. Mais cette opération assez compliquée, assez irrélière, parait devoir être abandonnée maintenant; en effet, les divers Léotomes, en particulier celui de Heyne, la scie à mollette perfec- ^nnée par M. Cbarrière, permettent de faire une section circulaire à base de la tumeur, dont on pourra compléter la séparation à Taide

la scie à chaîne. Peut-être, dans le cas que je viens de supposer, udrait-il mieux ne point tenter Tablation de la tumeur. Xorsque Texostose siège dans les sinus, il importe d'ouvrir largement cavité qui contient Texostose, afin de l'ébranler et l'attirer au dehors. ^ sait, en effet, que ces tumeurs sont habituellement trop dures pour ^iivoir être extraites par parcelles à l'aide de la gouge et du maillet. liOrsque Texostose est sous-cutanée, cette excision est en somme une aération dont les suites présentent peu de gravité. Les lambeaux se appliquent à la surface de section du pédicule, contractent adhérence -US ce point, et le malade est définitivement guéri; mais lorsque la ^uction osseuse est cachée profondément au-dessous de muscles Repais, il n'est pas rare de voir, après l'excision, des fusées purulentes ^ suivent la surface de l'os, se propagent dans les interstices muscuires, et produisent dans la profondeur du membre des désordres entôt suivis de la mort du malade.

2* Dénudation, — Astley Cooper, voulant imiter un mode de guérison ^ontanée que l'on observe quelquefois #ins l'affection dont nous trai- »ns, a proposé de mettre à nu la tumeur, d'enlever tout le périoste qui i recouvre, de manière à la priver de ses éléments de nutrition et à en révoquer la nécrose. Mais on peut objecter à cette opération : 1** que dénudation peut ne point atteindre son but, car la tumeur continue être nourrie par les vaisseaux qui pénètrent par sa base ; 2^ en suppoot que la mortification ait lieu, elle peut n'être que partielle, et dans \ cas, après l'élimination de la partie nécrosée, on serait obligé de atiquer de nouveau la dénudation.de la partie qui reste; 3° cette dénuition peut produire une nécrose qui ne se bornera point à la partie lérée de l'os ; U"* enfin, pour pratiquer celte opération, il faut que l'on lisse découvrir la tumeur dans toute son étendue. Or, dans ce cas, excision est généralement facile, plus expéditive et plus sûre dans ses isultats. La dénudation des exostoses est donc une mauvaise opération.