I. — Élévation de l’utérus

Ce déplacement est fort rare. Il peut être congénilal, mais dans la grande majorité des cas il est la conséquence d’une affection organique de l’utérus et de ses annexes, ou de tumeurs qui ont contracté des adhérences avec l’ûtérus et l’attirent en haut (kystes de l’ovaire). Il est parfois consécutif à des adhérences que la matrice contracte lorsqu’elle est dans l’état de grossesse, ou qu’elle s’est développée anormalement sous une influence pathologique.

Cette affection, qui ne donne lieu à aucun symptôme, est facile à

Aoo) Manuel pratique des maladies des femmes (médecine el chirurgie),

'1881, p. 315 et 350.

l'il AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAOX DE LA FEMME

reconnaître par le toucher, et ne nécessite pas de traitement spécial, car c’est la cause que l’on doit chercher à combattre.

II. — Abaissement de l’utérus. — Prolapsus. — Descente. —\Chute.

Dans cette espèce de déplacement, l’utérus tout entier descend dans la cavité du bassin au-dessous du plan qu’il occupe normalement; le museau de tanche se rapproche de la vulve, et môme la franchit complètement.

Degrés. — Anatomie pathologique. — Les auteurs ne sont pas d’accord sur la distance normale qui sépare la vulve du col utérin. — Selon Richet, le vagin ne présente en général que 10 centimètres, de l’orifice vulvaire au col. Aran porte la distance du col à la vulve à 7 ou 8 centimètres chez les vierges, et à 5 ou 6 seulement chez les femmes mariées. Ainsi donc, selon lui, toutes les fois que le col est à moins de 5 centimètres de la vulve, il y aurait abaissement.

On décrit généralement trois degrés ; — dans le premier {abaissement, prolapsus proprement dit), l’organe est simplement abaissé, il y a diminution de l’espace compris entre la vulve et le col, qui repose sur le plancher périnéal ; — dans le second [descente ou procidence), le museau de tanche se présente entre les grandes lèvres; — dans le troisième enfin {chute ou précipitation) , le col utérin a franchi la vulve, fait saillie au dehors et pend plus ou moins bas entre les cuisses.

Du côté du vagin, la membrane muqueuse suit le col, auquel elle est attachée ; elle se renverse comme un doigt de gant, et quand la matrice fait saillie au dehors, la muqueuse vaginale, complètemen t retournée, couvre la surface extérieure du col de l’utérus, sur laquelle elle se moule. Exposée au contact de l’air et à des froissements incessants, cette membrane devient plus sèche, plus dure, et se cutise; il n’est même pas rare de la voir être le siège d’une sécrétion mucopurulente et se couvrir d’érosions et d’ulcérations.

Les ligaments utéro-sacrés, distendus et môme rompus, ne maintiennent plus la matrice dans sa position normale, et il se produit dans le petit bassin une espèce de cavité infundibuliforme.

Les ligaments larges, sans cesse tiraillés, deviennent le siège d’une inflammation chronique qui finit par immobiliser l’utérus dans le point anormal qu’il est venu occuper; mais si cette complication a l’avantage de s’opposer à l’abaissement progressif de l’utérus, elle offre l’inconvénient de ne point permettre la réduction.

L’utérus abaissé peut aussi présenter certaines lésions. Scanzoni signale un renversement des lèvres du museau de tanche, avec cercle

DÉPLACEMENTS DE l’UTÉIIUS.

bleuâtre formé par la muqueuse. On trouve aussi le col allongé, hypertrophié surtout dans sa portion sus-vaginale ; son orifice est dilaté et les lèvres en sont ulcérées; la cavité utérine, dilatée également, est

Fig. 77. — Chute complète de rulcius.

le siège d’une sécrétion catarrhale. — Lorsque le prolapsus est complet, l’organe se trouve presque toujours en rétroversion, et il n’est pas rare d’observer une inflammation du tissu utérin lui-môme. Signalons encore les déplacements de la vessie et du rectum, dont les parois sont entraînées par Tutérus {rectocèle et surtout cystocèle).

Symptomatologie. — Symptômes subjectifs. — Aupj'emier degi'é, on n’observe guère qu’un peu de pesanteur dans le bas-ventre et du côté du périnée, avec tiraillement dans les lombes, les aines, les cuisses; mais, d’une façon générale, le prolapsus utérin est moins douloureux par lui-même que par la métrite chronique qui l’accompagne si fréquemment.

Au second degré, les malades se plaignent de pesanteur plus grande dans la région périnéale ; il leur semble qu’un corps étranger tend à sortir par la vulve; — ténesme vésical et vaginal ; constipation opiniâtre, accidents réflexes, surtout du côté des voies digestives. — La station verticale, la marche un peu prolongée et tous les efforts qui ont pour résultat la contraction des muscles de la paroi abdominale.

tendent à augmenter la sensation de pesanteur et de tiraillement, qui se traduit môme, lorsque la personne s’assoit brusquement, par une douleur hypogastrique assez violente.

Au troisième degré, les troubles sont plus prononcés : les malades se plaignent d’une gêne excessive causée par la masse qui pend entre les cuisses ; il est assez fréquent d'observer des troubles de la menstruation, qui est môme parfois douloureuse.

A part quelques accidents locaux, cette affection détermine donc, dans les deux premiers degrés, peu de symptômes. Mais il n’en est plus de môme lorsque l’utérus est abaissé depuis longtemps, surtout au troisième degré, et qu'il est exposé au contact de l’air ; alors le col et le corps de l’utérus se tuméfient et deviennent le siège d’une inflammation chronique, cause de douleurs assez vives qui, jointes au frottement incessant de l’organe, rendent la marche impossible ; la muqueuse vaginale et le col, fréquemment mouillés par l’urine, s’enflamment et s’ulcèrent. Il en résulte une sécrétion rauco-purulente, souvent abondante, et l’inflammation peut se propager parfois dans la cavité du col, dans celle de la matrice, et même dans le tissu utérin. Rappelons encore les excoriations qu’on observe à la vulve, à la partie interne des cuisses, et les troubles fonctionnels du côté de la vessie et du rectum tiraillés et déplacés.

Symptômes objectifs. — Ils sont fournis par le toucher vaginal, qui explore le col et les culs-de-sac ; par le palper abdominal, qui révèle l'abaissement de l’organe faisant défaut dans la cavité pelvienne ; par le cathétérisme utérin, qui montre que l’utérus a conservé sa longueur et qu’il est en rétroversion; enfin par la combinaison du palper abdominal, du toucher rectal et du cathétérisme vésical. — Toutes ces explorations doivent être faites la malade debout et couchée.

Étiologie. — Toutes les causes capables d’augmenter le poids de l’utérus peuvent produire l’abaissement : inflammations, altérations organiques de cet organe ; tumeurs développées dans la cavité abdominale et pressant sur lui de haut en bas.

L’allongement et le relâchement des ligaments utéro-sacrés, et par conséquent les accouchemens répétés à de courts intervalles chez de très jeunes femmes, peuvent être suivis d’abaissement. La marche, les efforts après un temps trop voisin de la parlurition, la grande laxité du vagin et la rupture du périnée, ont été également invoqués. Les chutes sur le siège, sur les pieds, les violents efforts de toux, de défécation, les coups portés sur le ventre, sont encore de nature à déterminer cette affection. On l’observe assez souvent chez les femmes dont la profession nécessite des efforts considérables.

DÉPLACEMENTS DE L’UTÉRUS

Au point de vue étiologique David Bert'y Hart (1) dit que le prolapsus utérin est une véritable hernie sacro-pubienne se produisant sous rinüuence de la laxité du plancher pelvien et sous l’impulsion de la pression des intestins par ta contraction du diaphragme : pour cet auteur, l’engorgement et la congestion de l’utérus accompagnant l’hypertrophie de cet organe, au lieu d'ètre invoqués comme cause de la vrocidence, ne seraient que secondaires.

Gaillard Thomas réunit toutes ces causes occasionnelles ou déterminantes en les quatre groupes suivants :

a. Causes augmentant le poids de ITitérus.

b. Causes affaiblissant les moyens de fixité de l’utérus.

c. Causes tendant à abaisser l’utérus par pression provenant d’en haut.

d. Causes de tractions provenant d’en bas.

Diagnostic. — L’abaissement de l’utérus est facile à reconnaître par le toucher vaginal et l’examen des parties génitales. Néanmoins on a pu le confondre avec V hypertrophie du col, les corps fibreux, le renversement de l’utérus.

Dans V hypertrophie du col utérin, qui coexiste souvent du reste avec le prolapsus, le doigt, introduit entre le col et la paroi vaginale, doit plonger à une assez grande profondeur pour atteindre le corps de l’utérus, tandis que dans le cas d’abaissement on rencontre le corps immédiatement ; les autres signes différentiels seront signalés en parlant de l’hypertrophie sus- et sous-vaginale du col.

Dans les corps fibreux, la portion la plus volumineuse de la masse est en bas, et la tumeur est beaucoup plus mobile que lorsqu’on a affaire à un utérus abaissé; on ne trouve au sommet rien qui puisse simuler l’orifice du col utérin, ses deux lèvres et sa cavité.

Les caractères différentiels de l’abaissement et du renversement seront exposés plus loin.

Pronostic. — L’abaissement au premier degré n’est pas grave, il est môme d’une innocuité absolue lorsque l'utérus est sain (Després) mais, abandonnée à elle-même, celle affection tend sans cesse à augmenter. Cependant certains praticiens ont signalé la guérison spontanée de ce premier degré à la suite d’une grossesse intercurrente, et d’un repos très prolongé après l’accouchement, destiné à favoriser la rétraction des ligaments utérins, et par suite le maintien de l’utérus dans sa position normale. — Au deuxième ou au troisième degré, elle devient plus sérieuse par les troubles qu’elle détermine du côté de l’utérus, de la vessie et du rectum, par l’inflammation et les ulcérations qu’elle provoque.

(1)D. Berry Hart, Edinb. Med. Journ., p. 102, août 1880.

71C) affections des organes génitaux de la femme.

Traitement. — Le traitement palliatif comprend deux temps: 1“ la réduction, 2® la contention à l’aide de moyens mécaniques. — Au premier degré, on prescrira le repos, les douches froides, et tous les moyens propres à combattre la phlegmasie utérine. Mais, dans ce cas, il faut se garder d’avoir trop facilement recours aux pessaires, qui ont des inconvénients sérieux, constituent un désagrément et une incoinmodité fatigante pour la femme et irritent le col utérin sans grande utilité. Si l’abaissement était dû à une affection organique de l’utérus et surtout à la pression exercée par une tumeur, on devra conseiller l’usage d’une ceinture, dite abdominale, avec pelote périnéale ou hypogastrique.

Au second et au troisième degré, il faut réduire la matrice avec une extrême douceur (souvent l’organe rentre en partie sous l’influence du décubitus dorsal), et la maintenir réduite à l’aide d’une éponge introduite dans le vagin ou d’un pessaire. — Sans insister sur leurs différentes variétés, nous dirons seulement que ce mode de contention peut rendre service dans certains cas, et nous ne saurions généraliser, comme l’a fait Després à la Société de chirurgie (1), en affirmant que tout pessaire est impuissant contre cette infirmité. — Nous avons vu, dans le prolapsus utérin, réussir le pessaire à réservoir d’air de Gariel, le pessaire en gimblette, celui de Hodge en aluminium, l’anneau de Dumontpallier (anneau de caoutchouc recouvrant un ressort de montre). Dans des castrés accentués, le releveur Bosquet peut rendre des services qu’il ne faut pas non plus exagérer; — mais ce qui est surtout d’un grand secours, principalement lorsque le périnée n'est pas résistant (Courty), c’est le coussin périnéal ou la pelote périnéale, de bois, ivoire,gutta-percha, caoutchouc (avec sous-cuisses), qui procure presque constamment aux malades un soulagement notable et constitue un moyen pallialif des plus efficaces.

Roser, Scanzoni, Becquerel (2), Cutter, Grandcollot, ont préconisé des appareils dits hysléi'ophores, constitués par une tige recourbée maintenant le pessaire en place et prenant son point d’appui en avant ou en arrière. Ces appareils doivent rester appliqués pendant un temps toujours long, qui varie avec la cause de l’abaissement et doivent être surveillés avec le plus grand soin, de peur qu’ils ne déterminent des accidents phlegmasiques du coté de l’ulérus. — Signoret, dans sa thèse inaugurale (1881), a passé en revue les di-

(1) Després, séance du 8 juin 1881 ; et Després, Chute de l utérus, xxx“ leçon de la Chirurgie journalière (leçons de clinique chirurgicale professées à l’hôpital Cochin),

(2) Becquerel, Paris, 1859.

Traité clinique des maladies de l’utérus et de ses annexes, t. II, p. 301.

DÉPLACEMENTS DE l’UTÉRUS.

vers appareils contentifs employés dans le traitement du prolapsus utérin.

Traitement curatif. — D’une façon générale, le traitement chirurgical ne doit être employé que dans les cas de prolapsus complet, gênant beaucoup les malades, qui viennent elles-mêmes réclamer 1 intervention; car, toutes ces tentatives, outre qu’elles exposent les femmes à un danger, échouent souvent et nécessitent parfois plusieurs opérations successives (1).

Ces opérations, qui ont pour but unique le rétrécissement ou l’obstruction du lieu de passage qui donne issue à la chute de la matrice, peuvent porter :

1“ Sur le périnée, périnéorrhaphie.

2® Sur le vagin, élytrorrhaphie ou colporrhaphie.

3° Sur la vulve, vulvorrhaphie ou épisiorrhapkie, ou bien, simultanément sur tous ces organes à la fois.

Vélytroi'7'haphie, qui a pour résultat le rétrécissement du vagin, s’obtient :

\° Par la cautéi'isation (Gérardin 1823, Laugier, Velpeau) à l’aide de l’acide nitrique, du fer rouge, du chlorure de zinc. — Desgranges (de Lyon) emploie, ou bien de grosses serres-fines qu’il place sur les parois antérieure et postérieure du vagin et qu’il laisse tomber d’elles-mêmes, ou bien sa pince élytro-caustique ^ dont les mors, longs et creusés d’une gouttière remplie de chlorure de zinc, pincent une bande plus ou moins large de muqueuse vaginale. — Ce procédé est douloureux, long, infidèle, et peut exposer à des dangers.

2“ Par V instrument tranchant. Bien des procédés ont été préconisés, nous ne ferons que les énumérer :

a. Excision linéaire d’un, de deux ou de trois lambeaux plissés du vagin (Heiinig, 1831; Diefl’enbach, 1836; Marshal-Hall, Hirland, Velpeau, A. Bérard, Scanzoni).

b. Excision sur la paroi vaginale antérieure de deux lambeaux de muqueuse séparés par un intervalle et réunis par la suture (Jobert de Lamballe); ce qui le préoccupe est surtout la cystocèle.

c. Sorte de V taillé dans la muqueuse vaginale antérieure, à pointe dirigée près du col vésical, et dont les bras se prolongent jusque sur les côtés du col utérin ; sutures d’argent : il se forme un pli longitudinal cicatriciel rétrécissant le vagin et refoulant le col en arrière (Sims) (2). Emmet et Panas ajoutent l’avivement transversal de la base du V (élytrorrhaphie antérieure).

d. Dissection d une longue bande de la paroi muqueuse vaginalepos-

(1) Legendre, Üe la chute de l’utérus. Tlièse agrégat, cliir., concours de 1860.

(“2) Sims, Notes sur la cliir. utérine, 1866, p. 365.

térieure (élylrorrhaphie postérieure); réunion des bords avec les sutures métalliques (Simon, de Heidelberg; Héger, Biscboff, A. Martin).

e. Incision médiane, dissection de chaque côté d^un lambeau triangulaire de muqueuse ; réunion par suture de ces deux feuillets vaginaux, et application d’un clamp à valves dentelées, puis excision des lambeaux dépassant le clamp (Gaillard Thomas).

f. Le procédé de Le Fort, dit cloisonmment du vagin, date de 1877(1), Exécuté depuis, et avec succès, par Panas, Tillaux, Duplay, Zancarol (d’Alexandrie) (2),IIicquet (de Liège) (3), il consiste à déterminer une adhérence entre les deux parois vaginales, et par conséquent à établir une cloison verticale médiane repoussant l’utérus, tout en permettant le coït.

Eustache a modifié le procédé de cloisonnement du vagin par Le Fort en pratiquant non plus un avivement linéaire de 2 centimètres de long, mais un de 4 centimètres au moins : au lieu de fils métalliques, il se sert de catgut.

Dans sa thèse récente, Brunet (4) passe en revue tous les détails opératoires de ce procédé.

Cette opération autoplastique a donné de bons résultats; reste à savoir si elle met complètement les malades à l’abri d’une récidive : c’est là ce que l’avenir nous apprendra. — Nous aurions plus de tendance, avec Tillaux, à adopter la vulvorrhaphie.

Hermann Lossen (5) a publié en 1879 neuf cas de prolapsus utérovaginal, dans lesquels l’élytrorrhaphie antérieure et la postérieure furent exécutées dans la môme séance. D’après le dessin donné par l’auteur, les contours de l’avivement représentent assez bien un chapeau pointu dont les ailes correspondent au périnée et le fond au tiers supérieur du vagin. — En 1881, Fritscb a conseillé aussi, contre le prolapsus utérin, la résection, à l’aide d’un clamp, de la paroi postérieure du vagin. — Nous ne citons guère ce procédé que pour mémoire, car il a le grand danger d’intéresser le cul-de-sac de Douglas.

La vulvorrhaphie consiste dans l’occlusion de la vulve : complète, elle porte le nom incomplète, celui A'épisiorrhaphie.Yiaasce,

(H Le Fort, Dullet. de la Soc. de chir., et \n Manuel de méd. opérai, de Malgaignc ot L. Le Fort, 8» édit., 1877, l. II, p. 7“29.

(2) Zancarol (d’Alexandrie), Bulletins et Mém. de la [5oc. de chirurgie Rapport de Panas, 187Ü, t. V. p. 928.

(3) llicquet(dc Liège), Trois cas de prolapsus ulér 'ms Irailés par le procédé Le Fort. — Rapport de Le Fort, Dullet. et Mém. de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. 978.

(4) Brunet, Uu traitement de la chute de la matrice par le cloisonnement du vagin. Paris, 10 février 1883.

(5) llermann Lossen, Revue des sciences méd. de G. Ilaycni, 1880, t. XVI, 2' fasc., p. 6G5.

DÉPLACEMENTS DE l’ UTÉRUS. 719

cas, pour être sûr d’obtenir un rétrécissement vulvaire, il est bon de pratiquer préalablement la pérméorrhaphie.

Fricke (de Hambourg), puis Baker Brown, ont pratiqué l’avivement de la face postérieure des grandes lèvres ou de la fourchette, et en môme temps des parties voisines du périnée (occlusion incomplète). '

Kucbler (de Darmstadt) et Th. Anger ont préféré l’occlusion à peu près complète de la vulve. Nous l’avons également pratiquée, à Beaujon, à Bicôtre et à l’hôpital Tenon dans trois cas, où un large avivement de la face interne des grandes lèvres et la suture enchevillée nous ont donné un résultat aussi parfait que possible, sans que nous ayons eu besoin d’avoir recours à l’élytrorrhaphie : — les malades n’ont même pas été obligées de porter line pelote périnéale.

Després (1) reconnaît qu’il est des cas où la suture partielle de la vulve est applicable, mais surtout pour faciliter l’application d’un appareil à pelote périnéale.

Dans sa thèse (1877) sur le traitement du prolapsus utérin par les opérations chirurgicales, Dard a surtout préconisé, à l’instigation de Tillaux, la vulvorrhaphie. — Nous pensons que, dans bien des cas, c’est là une excellente méthode et qui n’offre aucun danger.

B. — Déviations utérines {en général).

Il y a déviation toutes les fois que l’axe de l’utérus ne correspond plus à celui du détroit supérieur du bassin. — Ces déviations constituent-elles des états pathologiques? — Il est certain que chez un nombre considérable de malades elles passent complètement inaperçues ; c’est seulement lorsqu’il existe quelques troubles du côté de l’utérus que l’on constate ces changements de situation, et l’on ne manque pas alors d’attribuer à la déviation ellc-môme les inflammations chroniques et les engorgements auxquels on est appelé à remédier. — D’autres praticiens, voyant la question sous un sens tout à fait opposé, pensent que la phlegmasie et l’engorgement ont pour résultat de dévier l’utérus de sa direction normale.

Si l’on étudie, d’autre part, les rapports de l’utérus avec les organes contenus dans le petit bassin, et si l’on se rend bien compte de l’état de fixité de cet organe, on verra que, dans bon nombre de cir-

(1) Després, in Chirurgie jounialiére, etc., p. 4'Jl.

constances, tics déplacements qui ont été considérés comme états pathologiques ne sont souvent autrechose que des conséquencespurement physiologiques, et par conséquent ne sauraient conserver le nom de maladie.

En effet, si le corps de l’utérus est maintenu en position par les ligaments ronds, utéro-vésicaux, utéro-sacrés, etc., qui constituent pour lui une espèce d’axe de suspension, par le conduit vaginal et par les organes qui l’entourent, il est loin d’être fixe (à l’état normal) au môme titre que le col utérin, sur lequel il jouit d’une mobilité très accentuée (1).

En dehors de tout état morbide, il est sujet à de nombreux déplacements qui tiennent, soit 5 des conditions propres de congestion menstruelle ou de grossesse, soit è l’état de réplétion ou de vacuité d’organes environnants (vessie, rectum); mais ces déviations ne constituent pas un état pathologique ; ce sont simplement des déplacements physiologiques qui n’affectent jamais une grande étendue, et disparaissent plus ou moins d’eux-mômes, dès qu’ils ne sont plus entretenus par la cause physiologique qui leur a donné naissance. — On peut donc dire que l’utérus est en quelque sorte dans un état M’équilibre instable qui le prédispose à subir l’action des moindres influences mécaniques portant sur lui ou autour de lui (Eustache) (2).

« Cependant, dit Aran (3), on décrit des déviations morbides de rutérus. 11 est difficile de tracer la limite qui existe entre la déviation physiologique et la déviation pathologique de la matrice. En effet, prendra-t-on pour point de départ les troubles fonctionnels, les souffrances accusées par les malades? Il est incontestable que dans la plupart des cas, sinon toujours, l’état phlegmasique de l’organe de la gestation est la cause des désordres que l’on observe. Prendra-t-on le degré de la déviation? On sait encore que celle-ci peut être portée très loin, sans pour cela constituer un état morbide. Nous pensons plutôt que l’on devrait principalement s’appuyer sur l’état de permanence de la déviation. »

Ces réserves faites, nous décrirons avec les auteurs trois espèces principales de déviations : 1® V antéversion, 2“ la rétroversion, 3® les latéro-versions.

Symptomatologie. — En ncus plaçant à un point de vue général et d’après ce que nous avons dit plus haut de la fréquence des engor-

(1) Lala, Essai sur les déplacements de l'utérus. Tlicse inaug., n°253, Paris, 1857.

(•2) G. Eustache, Manuel pratupie des maladies des femmes (médecine et chirurg.), 1881, p. 309.

(3) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, p. 30. Paris, 1858.

DÉPLACEMENTS DE l’uTÉRUS.

gements utérins comme complications des déviations utérines, il est dilficile de faire exactement la part des symptômes propres à chacune de ces affections.

Si l’on cherche avec attention à déterminer les symptômes propres aux déviations, et en étudiant les désordres que l’on observe dans les cas où la déviation semble ôlre le seul état morbide, on trouve que ces symptômes sont si peu saillants et si fugaces, que beaucoup de praticiens en nient l’existence (1). — D’après Aran, parmi les femmes atteintes de déviations utérines, les unes n’éprouvent aucune espèce d’accident; d’autres au contraire accusent de vives douleurs, et il explique celte différence par l’inégalité individuelle de la sensibilité.

Quoi qu’il en soit,les symptômes fonctionnels assignés aux déviations utérines sont les suivants: désordres plus ou moins prononcés de la menstruation, troubles de la miction ou de la défécation, pesanteur au périnée, douleur s’exaspérant par la marche et par la fatigue, tous symptômes qui peuvent aussi appartenir à l’inflammation chronique de l’utérus. — Comme conséquences, nous devons aussi mentionner la stérilité.

L’examen direct par les touchers, par le spéculum et le cathétérisme de l’utérus, sur lequel nous allons revenir à propos de chaque variété, fournit des notions précises d’une grande valeur sur les caractères anatomiques de ces déplacements.

Étiologie. — Les déviations utérines s’observent principalement de vingt à trente ans, 55 fois sur 103 cas, et 87 de vingt à quarante ans (Aran), — Comme causes pi^édisposantes, nous signalerons la mobilité et le poids de l’utérus, la longueur et l’insuffisance des divers ligaments de l’utérus, la pression exercée par la vessie ou le rectum distendus, la fréquence des accouchements ou des avortements, les inflammations et les tumeurs de la matrice. — Les déviations consécutives à une lésion de l’utérus ou à une affection d’un des organes environnants sont dites deutéropalhiques. — L’excès de coït a été considéré comme une cause importante de ces affections par Becquerel et Aran, principalement quand il y a disproportion entre les organes sexuels.

Toutes ces causes peuvent se résumer, avec Courty, en celles : — 1“ qui augmentent le poids de la matrice (tumeurs fibreuses ou polypes, mélrite chronique avec hyperplasie des éléments utérins, congestions répétées, etc,); — 2° qui affaiblissent les moyens de fixité de V organe et surtout les ligaments (grossesse, état anémique, amaigrissement après obésité); — 3® qui agissent mécaniquement d'une façon directe ou indi-

(l) Courly, Traité pratique des maladies de l'utérus, des ovaires et des trompes, contenant un Appemtice sur les maladies du vagin et de la vulve, 3“ édition, 187'J l” partie, p. 631 et suiv. ■