AFFECTIONS DES ONGLES

Sous le nom A'onyxis on désigne habituellement, non-seulement les affections de la matrice de l’ongle, mais encore les ulcérations que le bord de l’ongle produit sur le sillon latéral auquel il correspond. Cette dernière est toutefois désignée le plus souvent sous le nom 6! ongle incarné^ à! ongle entré dans les chairs. Ces affections sont essentiellement différentes; aussi les décrirons-nous dans deux paragraphes distincts, réservant le nom d’onyxis seulement aux maladies de la matrice de l’ongle.

§ I. — Onyxis.

L’onyxis est traumatique ou spontané. Dans le premier cas, la maladie est généralement aiguë; dans le second, elle affecte une marche essentiellement chronique.

A. Onyxis traumatique. — Cette affection s’observe le plus souvent à la suite des contusions des doigts ou des orteils ; quelquefois elle est le résultat de piqûres, l’instrument vulnérant ayant passé sous l’ongle et étant arrivé jusqu’à la matrice.

(1) Nélaton et Houel, Bullet. Soc. amt., 1864, p. 257.

ONYXIS.

Presque immédiatement après l’accident, les malades accusent de la chaleur, une douleur très vive; puis du pus se dépose entre l’ongle et la matrice et s’échappe bientôt autour de sa circonférence. L’ongle s’ébranle et tombe, laissant à nu le derme plus ou moins rouge, plus ou moins enflammé.

Il n’est pas très rare, à la suite de contusions de l’ongle dans le voisinage de sa racine, de voir la maladie prendre une marche un peu différente. Les malades n’accusent point de douleurs, l’ongle paraît seulement un peu plus opaque à sa base; puis il s’ébranle pendant qu’un ongle nouveau apparaît sur la lunule; l’ongle nouveau chasse au-devant de lui l’ongle ancien, qui ne tarde pas à tomber sans avoir causé aucune douleur. Cette chute de l’ongle s’observe quelquefois à la suite des contusions les plus légères: chez les vieillards, dont les ongles sont épais, à extrémité libre recourbée, la pression de la chaussure suffit pour faire basculer l’ongle et provoquer sa chute.

Mais la maladie n’est pas toujours aussi simple. Lorsque l’inflammation est très violente et qu’elle se prolonge pendant longtemps, la matrice se désorganise quelquefois, elle sécrète du pus très fétide, et, après la guérison, on voit se former un ongle difforme qui peut à son four être cause d’accidents en irritant les tissus sous-jacents.

En général cette affection n’est pas grave et ne nécessite point de traitement bien énergique : des émollients, des bains locaux, suffisent dans presque tous les cas. Si la maladie était entretenue par un corps étranger, il faudrait l’extraire le plus tôt possible ; pour cela, on amincirait l’ongle ou on l’échancrerait dans le point le plus favorable à l’extraction ultérieure. La fétidité du pus sera combattue avec des lotions de chlorure de chaux.

B. Onyxis chronique. — Cette affection est quelquefois désignée sous le nom d’onglade, d’onychia maligna (Wardrop). Elle se développe spontanément, le plus souvent sans cause appréciable, quelquefois comme conséquence d’une syphilis constitutionnelle, du scorbut, d’une grossesse chez une malade cachectique ; on la rencontre plus souvent aux gros orteils et aux pouces qu’aux autres doigts.

Au début, on voit une tuméfaction légère, un cercle rougeâtre se montrer au niveau de la racine de l’ongle; peu à peu le gonflement augmente, la peau prend une teinte violacée et finit par s’ulcérer; on voit alors suinter entre la racine de l’ongle et la peau une suppuration abondante, jaunâtre ou grisâtre, très fétide; en même temps l’ongle se ternit, devient jaunâtre et se décolle, et bientôt tombe, soit spontanément, soit sous l’influence de légères tractions.

La matrice de l’ongle, rouge, inégale, entourée d’un bourrelet qui saigne au moindre contact, sécrète du pus grisâtre très fétide; les malades accusent des douleurs très vives; quelquefois les vaisseaux

AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEUKS

lymphatiques s’enllammenl et les ganglions éloignés se prennent; des accidents généraux, de la lièvre, de l’inappétence, se déclarent.

Au bout de quelque temps, l’ongle se trouve remplacé par des lamelles de substance cornée, molles, que l’on voit bientôt s’élever obliquement ou perpendiculairement sur la partie moyenne ou sur les parties latérales de la surface ulcérée. L’irritation causée par la déviation de l’ongle de nouvelle formation entretient l’inflammation ; on voit l’extrémité unguéale du doigt prendre des dimensions considérables : il ressemble, dit Wardrop, à une épaisse spatule.

Cette alfection est généralement grave. D’abord elle est de longue durée, puis elle peut se terminer par la perte de la phalange unguéale.

Les antiphlogistiques ordinaires sont généralement insuffisants pour combattre l’onyxis chronique; on a conseillé les préparations mercurielles, l’iodure de potassium, mais ces agents n’ont de succès que dans les onglades de nature syphilitique.

Dupuytren conseillait l’ablation de la matrice de l’ongle. 11 saisissait l’extrémité de l’orteil ou du doigt affecté entre le pouce et l’index de la main gauche, tandis que de la droite, armée d’un bistouri convexe, il faisait une incision semi-lunaire à concavité antérieure sur la face dorsale de l’orteil, à un centimètre environ en arrière du bord libre de la peau qui recouvre la racine de l’ongle; puis, relevant le lambeau d’arrière en avant, il détachait avec un bistouri toute la peau qui était en rapport avec l’ongle. Celte opération est extrêmement douloureuse. Béclard, après avoir arraché l’ongle ou le divisant dans son milieu, cautérisait fortement avec l’azotate d’argent toute la pulpe mise à nu; deux ou trois cautérisations suffisent en général pour produire la guérison.

Lorsque, chez les enfants scrofuleux, la phalange est enflammée, ramollie, lorsque l’altération osseuse est profonde, il y a lieu, comme le conseille Baffos, de faire l’ablation de la phalange.

§ II. — Ongle incarné.

On donne ce nom à une affection produite par l’irritation que détermine la pression des bords de l’ongle sur les tissus destinés à les supporter. Elle siège presque exclusivement au gros orteil, et dans la majorité des cas sur le côté interne. Boyer a observé l’incarnation au troisième orteil, Breschet à tous les orteils; mais ces faits sont pour ainsi dire exceptionnels. On cite quelques cas dans lesquels on a vu la partie antérieure du gros orteil entamée par l’ongle anormalement recourbé. Je l’ai observé aux doigts de la main, à la suite d’un panaris sous-unguéal ou d’un onyxis.

ONGLE INCARNE

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME. — Lcs chirurgiens ont invoqué plusieurs théories pour expliquer le développement de celle maladie; elles se réduisent toutefois à deux principales. Pour les uns, les parties molles sont irritées, puis ulcérées par la pression que l’ongle exerce sur les tissus; pour d’autres, ce sont les tissus qui, refoulés en haut par la marche, par la station prolongée, viennent s’appliquer sur l’ongle et finissent par s’ulcérer. Examinons chacune de ces opinions afin de déterminer par quel mécanisme ces ulcérations peuvent se produire.

« La manière de se couper les ongles en rond, dit Boyer, contribue beaucoup à la production de celte maladie; si on les coupe droit, en travers ou carrément, le bord forme de côté et d’autre, avec la partie libre des bords latéraux, un angle droit qui s’avance sur la peau et la couvre sans la blesser; si au contraire on coupe l’ongle en l’arrondissant, comme le font beaucoup de personnes, la pression que la pulpe de l’orteil éprouve dans la station, et surtout dans la progression, fait remonter la peau en matière de bourrelet, au-dessus des extrémités de la ligne courbe que présente le bord libre de l’ongle, et lorsque celui-ci vient à croître, il agit sur la peau, qui lui résiste, l’irrite, l’enllamme et l’ulcère. r> Il est reconnu qu’un certain nombre de cas d’ongle incarné ne reconnaissent point d’autre mécanisme que celui qui a été invoqué par Boyer; mais l’affection dont il est ici question est aussi liée à un traumatisme.

Chez les individus dont les ongles sont trop convexes ou mal conformés, la pression exercée par la chaussure peut, en affaiblissant la lame cornée, enfoncer les bords de l’ongle dans les tissus et déterminer l’incarnation ; le môme phénomène peut être observé lorsque l’ongle est devenu plus épais et plus dur; enGn, on a invoqué la direction vicieuse que chez certains individus les ongles prennent en se développant principalement sur les parties latérales.

Pour d’autres chirurgiens, l’ongle est entièrement passif; la maladie résulte de la projection en haut des parties molles. Dans la station, disent-ils, la pulpe de l’orteil s’élargit et forme un petit bourrelet de chaque côté du bord de l’ongle; dans la progression, la pression devient encore plus forte; dans certains moments, les orteils supportent tout le poids du corps; alors, si cet état se prolonge pendant un temps trop long, ou se renouvelle à de trop courts intervalles avant que les tissus aient pu reprendre leur position normale, le bourrelet augmente de plus en plus et va se déchirer, s’ulcérer sur les bords de l’ongle. Pour M. Lefort, c’est la pression du deuxième orteil en dessous qui relève le bord interne de la matrice de l’ongle du gros orteil (1); mais j’ai vu un malade qui avait un ongle incarné et dont le

(1) Malgiiigne, Méd. opér., 8° édit. Lefort, Paris, 1W4, p. 1I“2.

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AFFECTIONS DES MRMBUES INFÉRlEUnS.

deuxième orteil recouvrait le premier. Des plaques muqueuses du bord de l’ongle en sont parfois l’origine. Toute cause capable d’augmenter la courbure de l’ongle, c’est-à-dire d’abaisser ses bords, peut produire l’incarnation. C’est ainsi qu’agissent les chaussures trop étroites qui rétrécissent l’orteil, augmentent la courbure de l’ongle et appliquent les parties molles sur les bords; l’action sera encore plus efficace si les chaussures sont trop courtes, parce que l’empeigne presse en même temps sur la face dorsale de l’ongle et l’applique fortement sur les tissus. Enfin, on a pensé que les chaussures trop larges pouvaient être causes de cette affection en favorisant la déviation de l’ongle, qui n’est plus soutenu latéralement et est pressé seulement sur sa partie antérieure. J’ai observé une incarnation de l’ongle chez un malade qui avait eu une fracture grave sus-malléolaire. Le pied avait été dévié, le malade marchait en dedans. Avant que je lui eusse fait faire un soulier approprié, il se servait de ses anciens souliers. C’est ainsi que l’ongle s’incarna.

L’ongle incarné semble être le privilège de la jeunesse. J’observe annuellement à l’hôpital de la Charité vingt à vingt-cinq ongles incarnés sur des sujets de moins de vingt-cinq ans.

Symptomatologie. — Lorsque les tissus sont simplement irrités, les malades accusent un peu de douleur, pendant la marche seulement; mais ces accidents ne tardent pas à disparaître par le repos. Si les bords de l’orteil restent exposés aux mêmes causes d’irritation, la peau ne tarde pas à s’ulcérer ; elle se gonfle et sécrète une plus ou moins grande quantité de pus séreux. A cette période, la maladie peut encore céder, lorsque le malade prend du repos et qu’il a soin de couper la portion d’ongle qui irrite les tissus; mais au bout d’un certain temps, lorsque, continuant à s’accroître, l’ulcération devient plus profonde, ses bords sont durs, calleux; la douleur est beaucoup plus vive, surtout pendant la marche, et elle est même assez intense pour provoquer une réaction générale très-marquée : on constate de la fièvre, de l’insomnie, etc.; on a même vu les vaisseaux lymphatiques se prendre et l’inflammation se propager jusqu’aux ganglions de l’aine. Plus tard la suppuration devient plus abondante et fétide, l’épiderme se déchire, le derme se couvre de fongosités rougeâtres très douloureuses, au fond desquelles l’ongle paraît comme enfoncé ; enfin, dans des cas plus graves encore, la maladie se propage jusqu’à l’os et détermine la carie et la nécrose de la phalange.

Pronostic. — Cette affection est sérieuse ; elle peut se prolonger pendant fort longtemps et déterminer des accidents graves; dans quelques circonstances, elle ne disparaît qu’au moyen d’une opération douloureuse.

Traitement. — - Un grand nombre de procédés ont été imaginés

ONGLE INCARNÉ

pour combattre celle maladie; loin de nous le dessein de tous les décrire et même de les mentionner, nous nous contenterons de signaler seulement les plus importants. Quoi qu’il en soit, ils peuvent se ranger dans trois méthodes principales :

1“ Soulever la lame cornée et empêcher ses bords d’irriter les parties molles ;

2“ Détruire l’ongle en totalité ou du moins en partie ;

3“ Détruire les fongosités et les parties molles qui dans la marche viennent appuyer sur les bords de l’ongle.

a. Redressement de l'ongle. — Celte méthode compte plusieurs procédés : dans les uns, on se contente d’interposer un corps étranger tel que de la charpie, du coton, de l’amadou ou du caoutchouc entre l’ongle et les parties molles; dans les autres, on détruit l’ongle à sa partie moyenne, afin d’en diminuer la largeur : c’est à cette dernière qu’appartiennent les procédés de Dionis, qui raclait le milieu de l’ongle avec un grattoir, le divisait ainsi en deux parties qu’il poussait l’une contre l’autre. Afin de rapprocher plus énergiquement les deux moitiés, de Lafaye perce chacune d’elles d’un petit trou, y passe un fil métallique qu’il serre en le tordant comme une ligature.

Desault prenait une petite lame de fer-blanc très mince, longue de 4 centimètres et d’un centimètre de large , et introduisaii son extrémité légèrement recourbée entre l’ongle et les parties molles protégées par un linge fin enduit de cérat, et la maintenait dans cette position à l’aide d’une bande roulée autour du gros orteil.

M. Labarraque a conseillé un petit appareil assez simple et très ingénieux. La plaque de fer-blanc est terminée à l’une de ses extrémités par un crochet étroit, et offre à trois lignes en dehors et sur ses bords, de petites échancrures destinées à arrêter un fil ciré, à l’aide duquel on fixe l’extrémité d’une bandelette de diachylon de la largeur de la lame de fer-blanc et de la longueur que l’on juge nécessaire. Il engage le crochet et le fait glisser aussi profondément que possible entre l’ongle et les chairs; il attire alors la bandelette de diachylon, en l’appliquant sur le côté opposé de l’orteil dont on lui fait faire le tour, et en la passant sur l’extrémité de la plaque de fer-blanc, il fait ainsi basculer cette dernière de haut en bas, et relève le bord incarné de l’ongle autant qu’il est nécessaire ; quelques circulaires de bande suffisent pour maintenir ce petit appareil. Celui-ci est renouvelé tous les quatre ou cinq jours; au bout de quinze jours la guérison est complète. Cet appareil est trop compliqué, et d’ailleurs il lient mal.

Mais il ne suffit pas d’avoir redressé l’ongle, il faut encore faire disparaître l’ulcération. Lorsque la maladie est légère et peu ancienne, il suffit souvent de glisser quelques brins de charpie entre les chairs et le bord de l’ongle ; mais s’il existe des fongosités, celles-ci devront

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être réprimées avec de l’alun en poudre, du nitrate d’argent ou de la potasse caustique.

b. Ablation de i’ ongle. — Les procédés qui consistent dans l’ablation de la partie ou de la totalité de l’ongle sont plus douloureux. Cette opération est redoutée des malades ; aussi a-t-on cherché à la simplifier et surtout à rendre insensibles les parties sur lesquelles on opère.

Dans les cas les pins simples, il suffit de n’enlever qu’une portion do l’ongle; on coupe avec un fort bistouri ou avec des ciseaux, et dans toute l’étendue de la partie malade, la portion du bord de l’ongle en contact avec les fongosités, et on l’arrache. Dans quelques cas, on se contente d’enlever une largeur de 4 à 5 millimètres. Il faut se rappeler que l’ongle repoussera dans toute la largeur et que la maladie se reproduira au bout d’un certain temps. Quelquefois, après la disparition des fongosités, la cicatrice est assez solide pour qu’il n’y ait pas de récidive; mais le plus souvent l’ulcération se reproduit. C’est alors que Dupuytren arrachait l’ongle en totalité ; pour cela, il divisait la lame cornée par le milieu, puis, avec de fortes pinces, arrachait successivement et brusquement les deux moitiés de l’ongle. Lorsque la maladie était trop ancienne, il faisait précéder l’opération d’une incision en demi-lune à convexité postérieure, à la racine de l’ongle. Cette opération avait pour but de découvrir la racine de l’ongle d’arrière en avant et de détruire complètement la matrice.

La destruction de l’ongle par des caustiques est complètement abandonnée.

L’ablation d’une partie ou de la totalité de l’ongle est un excellent moyen de faire disparaître l’affection dont il est ici question; mais ce procédé rencontrait de la part des malades une résistance que rien ne pouvait vaincre, tant ils redoutaient les douleurs de l’arrachement. Le moyen qui a le mieux réussi pour rendre la partie insensible, consiste à appliquer sur l’orteil un mélange de 2 parties de sel marin et de 3 parties de glace; on obtient ainsi une réfrigération puissante qui permet de faire l’avulsion de l’ongle sans que les malades ressentent la moindre douleur, mais il y a des cas connus de gangrène du gros orteil.

c. Ablation des parties molles. — Les opérations destinées à combattre l’ongle incarné en s’attaquant seulement aux parties molles sont assez variées: les uns conseillent de détruire les fongosités avec les caustiques ; les autres les enlèvent avec le bistouri. Mais ces moyens sont insuffisants lorsque le bord de l’ongle continue à presser sur les tissus.

Partant de ce principe, que la maladie que nous décrivons ici est déterminée par la projection en haut de la pulpe du gros orteil, Gerdy

ONGLE INCARNÉ. ^093

conseille d’enlever toutes les parties molles qui viennent faire saillie latéralement; il va plus loin, il excise la moitié de la pulpe du gros orteil du côté où l’ulcération s’est déclarée. Pour pratiquer cette opération, il prend un fort bistouri, l’enfonce obliquement sur les parties latérales de l’orteil, au niveau de la racine de l’ongle, et coupe, en raclant l’os, tous les tissus d’arrière en avant; il en résulte une plaie en biseau dont le bord antérieur, plus saillant, correspond au bord de l’ongle, qui lui-même a été coupé, et le bord postérieur à la partie moyenne de la face plantaire du gros orteil.

Ce procédé a été suivi de succès ; il est douloureux et il nécessite l’emploi de l’anesthésie locale. On peut lui reprocher encore de nécessiter beaucoup de temps pour la cicatrisation complète de la plaie.

M. Guyon a imaginé un procédé autoplastique qui consiste à enlever sur le côté de l’orteil un lambeau de peau quadrangulaire et à amener par glissement toute la portion du tégument qui recouvre l’ongle incarné pour remplir la perte de substance. C’est là une opération d’amphithéâtre, souvent inapplicable, qui n’est pas innocente et qui ne met pas à l’abri de la récidive.

De tous ces procédés, le plus sûr est l’arrachement de l’ongle et la cautérisation de l’ulcère fongueux produit par l’incarnation de l’ongle, lorsque cet ulcère existe, c’est-à-dire quand le mal est très ancien.

L’arrachement de l’ongle à un ou deux pieds, que j’ai pratiqué déjà plus de deux cents fois, et que les malades ont accepté (je ferai remarquer que des malades se sont laissé enlever l’ongle d’un pied après l’arrachement de l’ongle de l’autre pied ; les opérations ont été faites dans la même séance et sans anesthésie); l’opération est vite faite, et, de l’aveu des malades, elle est moins douloureuse que l’arrachement d’une dent et l’ouverture d’un panaris.

Voici comme je procède, et c’est d’après la manière de faire de Velpeau : On insinue entre l’ongle et le derme sous-unguéal, juste au milieu, un mors d’une pince à mors larges et à verrou; on serre la pince, et l’on arrache l’ongle en le faisant basculer du bord libre vers la matrice : en deux ou trois secondes l’ongle est enlevé; on cautérise ensuite, s’il est nécessaire, l’ulcère avec le crayon de nitrate d’argent. On panse avec le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylon, qui reste huit jours en place.

L’ongle met deux mois à repousser, et pendant ce temps l’ulcère se cicatrise, à condition que l’opération n’ait pas été trop retardée, car lorsque l’on a bien cautérisé l’ulcère, il n’y a jamais de récidive. S’il y avait une récidive, il faudrait enlever l’ongle une seconde fois, aussitôt que l’incarnation recommencerait; cette fois l’arrachement

AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS

(le l’ongle serait suivi d’une guérison radicale. Les malades opérés devront porter à l’avenir des chaussures à bout large.

§ III. — Exostose de la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil. — Verrue sous-unguéale.

Cette affection a été bien décrite pour la première fois parDupuylren ; plusieurs observations ont été publiées dans ses Leçom orales de clinique chirurgicale (1). Sur la face supérieure de la face unguéale de la dernière phalange du gros orteil, on trouve quelquefois une tuméfaction qui a été souvent l’objet d’erreur de diagnostic.

Cette tumeur consiste en une exostose de forme pyramidale qui se développe au-dessous de l’ongle et le déforme. Ainsi, au lieu de recouvrir les parties molles comme il le fait dans l’état normal, son extrémité libre se redresse, puis se recourbe, au point que le bord libre de l’ongle se trouve quelquefois renversé en arrière et se rapproche de 1a racine. Tous les malades ne présentent pas la maladie à un si haut degré ; quelquefois l’ongle est recourbé seulement à peu près comme un pavillon de trompette; mais il est probable que si l’affection est abandonnée à elle-même, la déviation de la lame cornée ne tarde pas à devenir plus complète.

J’ai examiné avec soin plusieurs cas d’exostoses sous-unguéales qui ont été soumis à mon observation et que j’ai opérées. Voici les conclusions que j’ai tirées de ces faits : L’exostose est recouverte par un tissu entièrement semblable aux verrues ordinaires, et lorsque l’on fait une coupe de l’exostose, on voit qu’elle est constituée par une couche de fibres parallèles de tissu scléreux analogue à celui des végétations ou verrues, et de fines aiguilles osseuses pénètrent au milieu de ces fibres. J’ai pu assister à la formation d’une de ces exostoses pendant trois mois, ce fut une simple verrue molle; plus tard la partie molle diminua et la partie dure ou exostose commença.

De sorte que l’exostose sous-unguéale peut être considérée comme une verrue du derme sous-unguéal; l’exostose est consécutive et est le fruit de la compression exercée sur Tongle par la chaussure.

Sans être commune, celte maladie n’est pas cependant très rare ; aussi a-t-on eu plusieurs fois l’occasion de déterminer exactement et le siège de ces tumeurs et leur structure anatomique. Elles occupent.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale t. II, p. 110, 2* (ulit. Paris. 1839. — André, de Versailles, avait précédé Dupuytren. André, De l’exostose sous-unguéale, thèse. Paris, 1808.

EXOSTOSE SOUS-UNGUÉALE. lUJo

comme nous l’avons dit, la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil.

L’étiologie de ces tumeurs est obscure, c’est celle des verrues. Elle est généralement rencontrée sur des sujets encore jeunes. Nous devons faire remarquer que, quels que soient les sujets sur lesquels on les observe, ces affections se présentent toujours avec les mêmes caractères, soit que la maladie se développe sans cause connue, soit qu’elle ait été le résultat d’une pression exercée sur le gros orteil. Cette affection a été prise quelquefois pour une maladie de l’ongle; d’autres fois, lorsqu’elle siège vers l’extrémité de l’orteil, qu’elle est facilement aperçue sous l’ongle soulevé, on l’a prise, disait Nélaton, pour une verrue et traitée comme telle par une cautérisation superficielle.

On confond quelquefois l’exostose sous-unguéale avec une maladie de l’ongle caractérisée par un épaississement de la face profonde de l’ongle qui est doublé d’une masse cornée foliacée. Cette lésion, qui est la conséquence du décollement d’une portion de l’ongle, diffère de l’exostose en ce que l’on constate runion des couches foliacées de l’ongle avec l’ongle lui-même; tandis que dans l’exostose, ou verrue sous-unguéale, on voit l’ongle absolument intact au-dessus de la tumeur.

Traitement. — Cette affection est peu grave par elle-même : de la douleur provoquée par la marche ou par la pression exercée sur l’orteil est le seul symptôme que l’on observe au début; mais les progrès du mal peuvent amener l’ulcération. Au-dessous de cette petite tumeur formée par l’ongle, celte ulcération devient fongueuse, et les douleurs s’exaspèrent; aucune chaussure ne peut être supportée. Le traitement est fort simple. Lorsque la tumeur siège en avant, on peut sans loucher à l’ongle et en rasant l’os l’enlever à l’aide d’un fort bistouri concave; si elle est plus en arrière, on pourra faire sur l’ongle, ainsi que le conseille Dupuytren, deux incisions semi-elliptiques qui cernent la tumeur. En général, la section de l’os est des plus faciles; il est rare que l’on soit obligé d’employer la gouge et le maillet; mais ce qu’il y a de mieux, c’est l’excision de la tumeur avec une forte cisaille coupant bien. La cicatrisation se fait avec une assez grande rapidité.

Dans cette petite opération, il faudra avoir soin d’enlever la tumeur tout entière, crainte de récidive ; chez les malades qui seraient effrayés par l’instrument tranchant, on pourrait, après avoir dénudé la petite exostose, placer sur le sommet du cône un petit morceau de chlorure de zinc. Huit ou dix jours après cette application, la tumeur se détache sous forme d’une petite rondelle. Il va sans dire que l’ongle sera respecté, du moins à son origine.

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AFFIÎCTJONS DES MEMDUES INFÉRIEURS.

Quimtà l’amputation de l’orteil, elle ne doit être faite que dans le cas d’absolue nécessité, c’est-à-dire lorsque la tumeur est volumineuse, la phalange presque détruite par l’idcération, etc. ; car, ainsi que nous l’avons vu, il y a possibilité de débarrasser les malades à l’aide d’une opération simple et sans leur faire courir de dangers.

Atrophie du lit de l’ongle.

Chez les malades qui travaillent dans les acides ou les matières caustiques, les substances irritantes, en pénétrant sous l’ongle, s’insinuent entre l’ongle et le derme sous-unguéal qui nourrit l’ongle. Alors le derme, cautérisé lentement, s’atrophie et l’ongle est diminué d’autant; c’est ce qui explique les déformations de l’ongle avec diminution de sa largeur et la transformation en grillé. Un traumatisme sur l’ongle, une suppuration longue, produisent souvent le môme résultat. Le traitement consiste dans l’ablation de l’ongle, que l’on arrache avec un davier; on panse avec les bandelettes de diachylon.