II. — Rétrécissements de l'urèthre

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la diminution du calibre du canal de l’urèthre dans une étendue plus ou moins considérable.

Les auteurs ont décrit quatre variétés principales de rétrécissements: 1“ spasmodiques; 2® inflammatoires; 3® organiques; 4® symptomatiques.

Nous ne nous arrêterons pas sur les rétrécissements symptomatiques ; ils sont en effet produits par la pression d’une tumeur développée dans le voisinage de ce canal. 11 n’y a pas dans ces cas de rétrécissement véritable ; on observe bien un trouble fonctionnel qui offre la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent les rétrécissement proprement dits; mais enlevez l’agent compresseur, la miction se fera avec la plus grande facilité. Nous n’aurons donc à traiter dans cet article, et nous nous conformerons d’ailleurs à la marche suivie par les auteurs, que les rétrécissements déterminés par un état morbide des parois de l’urèthre.

A. Rétrécissements spasmodiques. — L’existence de cette espèce de rétrécissement a été admise par un grand nombre de chirurgiens; par contre, elle a été contestée et même complètement rejetée par d’autres. J. Hunter, remarquant qu’un certain nombre d’individus éprouvaient de la difficulté à uriner, que l’urine ne pouvait sortir et qu’il était impossible d’introduire une sonde dans la vessie, puis qu’au bout d’un temps quelquefois très court l’urine était expulsée comme parle passé et que les sondes du plus gros calibre pénétraient facilement jusque dans la vessie, en conclut qu’il devait exister autour de l’urèthre des fibres musculaires qui se contractaient convulsivement et produisaient un rétrécissement passager. L’opinion de Hunter a été partagée par E. Hume .Baüer, en .\ngleterre ; par Boyer, Sanson, M. Laugier, en France. Amussat avait déjà jeté quelques doutes sur ce genre d’affection, lorsque M. Mercier est venu combattre la doctrine des rétrécissements spasmodiques, attribuant les difficultés de la miction à un état morbide de l’orifice urélhro-vésical, à une valvule musculaire du col de la vessie (1). Il faut avouer cependant qu’il existe dans plusieurs points du canal de l'iirètlire des faisceaux musculaires qui, sous l’action d’une irritation quelconque, peuvent se contracter assez énergiquement pour s’opposer au passage d’une sonde de petit calibre; peut-être cette contraction est-elle quelquefois assez puissante pour

(I) Mercier, Recherches sur lesvalvules du col de la vessie, p. 22, 2' éd., I8t8.

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s’opposer à la miction; peut-ôtre aussi la rétention momentanée d’urine est-elle provoquée par une valvule ; mais nous ne pensons pas qu’il faille décrire comme une espèce morbide particulière cet état qui n’est que passager et qui disparaît spontanément en quelques heures, et môme en quelques minutes. La conduite à tenir lorsqu’il existe un obstacle de cette nature est bien simple. Il ne faut pas chercher à franchir l’obstacle, car on augmenterait infailliblement le spasme, et on s’exposerait à faire une fausse route.

Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons quitter ce sujet sans préciser, nous guidant d’ailleurs sur l’anatomie de l’urèthre, les points sur lesquels cette espèce de coarctation spasmodique peut être observée.

Cet obstacle a été rencontré tantôt au niveau du bulbe, tantôt dans la portion musculeuse, tantôt enfln au col vésical. Au niveau du bulbe, il est dû à la contraction du muscle bulbo-caverneux ; dans la portion membraneuse ou musculeuse, à la contraction des fibres propres de l'urèthre et du muscle de Wilson ; enfin, au niveau du col, à la contraction du sphincter de la vessie. Le rétrécissement spasmodique peutil se montrer dans la portion spongieuse, comme l’ont supposé quelques auteurs? Quelques faits sembleraient venir à l’appui de cette manière de voir ; mais il faut remarquer que les fibres du tissu contractile constaté par le microscope sous la membrane muqueuse de l’urèthre ne semblent pas pouvoir exercer une constriction assez énergique pour diminuer le calibre du canal ; aussi est-ce avec une certaine apparence de vérité que l’on a invoqué, dans les cas de rétrécissement de la portion spongieuse, une congestion du tissu réticulaire de l’urèthre. Néanmoins les fibres sous-muqueuses péii-uréthrales ont la propriété de se contracter involontairement; cette contraction réflexe entre en jeu sous l’influence d’irritations spontanées ou traumatiques ; elle cède plus lentement que celle des muscles soumis à l’influence de la volonté, et s’éteint souvent d’elle-méme au bout d’un certain temps.

B. Rétrécissements inflammatoù'es. — Ils sont excessivement rares, car nous sommes obligés d’éliminer de cette classe les rétrécissements qui surviennent dans le cours de la blennorrhagie aiguë. 11 est tout à fait exceptionnel, en effet, de voir le gonflement de la muqueuse uréthrale oblitérer le canal de l’urèthre dans le cours d’une blennorrhagie; lorsque la rétention survient dans cette affection, elle provient soit d’une prostatite ou d’une congestion prostatique, soit d’une action réflexe spasmodique et nullement de la tuméfaction delà muqueuse.

Les cas dans lesquels on peut admettre un rétrécissement inflammatoire se limitent aux traumatismes survenant à la suite de contusion ou d’extraction de corps étrangers.

Les malades éprouvent une grande difficulté à uriner; les quelques gouttes d’urine qui peuvent traverser le canal causent une douleur

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extrêmement vive; dans des cas plus graves, la miction devient complètement impossible, et si l’on veut introduire une sonde, on est arrêté par un obstacle infranchissable: ces manœuvres déterminent des douleurs très violentes et un écoulement sanguin.

Cet état dure en général peu de temps, et cède aux émissions sanguines, aux bains, au repos; puis l’affection principale suit sa marche habituelle. Il est rare que le chirurgien soit contraint de recourir aux moyens conseillés contre les rétrécissements organiques.

C. Rétrécissements organiques. — Un doit entendre par rétrécissement organique de l’urèthre la diminution permanente et progressive du diamètre du canal, produite par le retrait graduel d’un tissu pathologique qui s’est substitué à une partie plus ou moins étendue des parois uréthrales.

Étiologie. — Les rétrécissements organiques de l’urèthre doivent être rapportés à deux ordres de cause : les uns sont consécutifs à une lésion traumatique de l’urèthre ; les autres sont la conséquence d’une inflammation du canal. Il ne faut pas néanmoins prendre ces deux ordres de causes dans leur sens le plus absolu, et il semble plus juste d’admettre la classification suivante, qui donne une explication des diverses formes d’altérations anatomo-pathologiques observées dans ce genre d’aflection. Au premier groupe appartiendraient toutes les causes susceptibles de provoquer une solution de continuitéde l’urèthre ou une perte de substance de la membrane muqueuse. On conçoit que la part la plus large appartient: 1® aux plaies de ce canal; 2® aux ruptures consécutives à une contusion, produite parla torsion du pénis ou par cette manœuvre absurde qui consiste à redresser brusquement le canal dans les blennorrhagies très intenses, à rompre la corde, comme on le dit vulgairement; 3® aux déchirures produites parles sondes, les instruments de lithotritie, en un mot, par tous les corps étrangers introduits dans le canal ; 4® aux contusions proprement dites, déterminées par une chute ou des coups violents portés sur le périnée; 5® à la cautérisation de la membrane muqueuse. A ces causes véritablement traumatiques viennent se joindre les ulcérations spontanées et celles qui succèdent à la destruction d’une partie de l’épaisseur de la membrane muqueuse par une inflammation très intense.

Dans le second groupe, nous placerons toutes les causes qui peuvent provoquer l’inflammation de la membrane muqueuse, mais sans détruire de son tissu. En première ligne, nous trouvons la blennorrhagie. Nous savons déjà que la blennorrhagie chronique est fort souvent accompagnée de rétrécissements; aussi pent-on avec raison dire que les coarctations sont déterminées par la blennorrhagie aiguë, et que la blennorrhagie chronique n’est, dans un certain nombre de cas, qu’une conséquence de l’état pathologique développé dans la période

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aiguë de cette affection. Outre la blennorrhagie, il est un certain nombre d’autres causes qui peuvent produire les mêmes accidents, tels senties excès de coït, les érections trop longtemps prolongées, le cathétérisme et l’introduction d’un corps étranger dans l'urèthre, les injections excitantes ou caustiques.

Terminons ce qui a trait aux causes de cette affection en rappelant que les rétrécissements se rencontrent principalement chez l’homme arrivé à la période moyenne de la vie, qu’on les trouve encore chez les vieillards, mais qu’ils sont très rares chez les femmes et chez les enfants.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous avons vu, dans le paragraphe précédent, que deux ordres de causes concouraient à produire les rétrécissements de l’urèthre, de même nous voyons deux états anatomo-pathologiques distincts.

Dans les rétrécissements de causes traumatiques, dans ceux qui sont consécutifs à une perte de substance de l’urèthre, on trouve du tissu de cicatrice qui jouit de toutes les propriétés du tissu inodulaire que l’on remarque dans les autres parties de l’économie; nous n’insisterons pas sur ce point. Dans les rétrécissements consécutifs à l’inflammation, nous trouvons une disposition toute particulière qui n’a été bien étudiée que dans ces derniers temps, et qui a été l’objet d’un travail très remarquable de M. A. Guérin (1).

Sur plus de quarante cadavres d’individus morts avec une blennorrhagie et des rétrécissements de l’urèthre, ce chirurgien a vu que le tissu fibreux, qui entre dans la constitution du bulbe, peut, en se rétractant, produire un rétrécissement; que, dans ces cas, la membrane muqueuse n’est serrée que passivement sous la constriction du tissu fibreux qui l’entoure. 11 a vu que, dans la blennorrhagie, il se fait parfois entre les mailles du tissu spongieux un dépôt de lymphe plastique pouvant mettre obstacle à la circulation qui se fait du bulbe vers le gland. Dans ces cas, le rétrécissement forme des anneaux durs que le doigt sent facilement à travers la peau; quelques-uns de ces rétrécissements sont comme des viroles vissées sur le canal et dépassant le plan de sa surface externe. Il n’a jamais trouvé ni fausse membrane sur la surface libre de la muqueuse, ni trace de tissu inodulaire, et, à part les cas on il y aurait abcès et fistules, les fongosités admises par Morgagni n’existaient pas. D’autres rétrécissements sont dus à un dépôt de lymphe plastique au-dessous de la membrane muqueuse ; dans un cas, enfin, il a trouvé de la fibrine coagulée déposée dans les mailles du bulbe.

Dans les blennorrhagies les plus aiguës, dit l’auteur, l’inflammation

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 122.

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ne se borne pas il la membrane muqueuse; mais elle s’étend au tissu spongieux, dont la lésion donne alors à la verge une configuration bien connue de tous ceux qui ont observé la chaude-pisse cordée. Or, s'il est une chose bien démontrée aujourd’hui, c’est que le premier phénomène de l’inflammation du système veineux est la coagulation du sang contenu dans la partie enllammée. Donc, toutes les fois que le tissu spongieux de l’urèthre s’enflammera, il faut s’attendre à un dépôt plus ou moins considérable de fibrine de sang, qui pourra sans doute être résorbé, mais qui pourra bien être le point de départ de cette lymphe plastique qu’on rencontre après la mort dans le tissu spongieux. Ce dépôt de lymphe plastique devient un obstacle au passage du sang qui va du bulbe au gland, et se rend de ce dernier organe avec le bulbe. Celte gène de la circulation, jointe à l’induration de la membrane fibreuse, explique comment les personnes qui ont été affectées de blennorrhagie intense ont de la peine à excréter les dernières gouttes d’urine, et comment, dans le rétrécissement ancien et très prononcé, le gland acquiert, par rapport au reste de la verge, un développement exagéré, qui suffit quelquefois pour faire reconnaître un rétrécissement.

L’inflammation propagée de la membrane muqueuse au tissu fibreux détermine la rétraction de ce tissu. L’urèthre ne fait point exception à cette règle, si bien démontrée pour l’aponévrose palmaire, pour les ligaments articulaires. De plus, la disposition du tissu réticulaire est telle, que le raccourcissement de ses fibres amène nécessairement un rétrécissement du calibre de l’urèthre; mais comme l’inflammation se propage lentement d’un tissu à un autre plus dense, ce n’est qu’à la longue que se fait celte propagation de l’inflammatiou de la membrane muqueuse uréthrale au tissu réticulaire. C’est pour cela que les rétrécissements sont le plus souvent la conséquence d’une blennorrhagie chronique.

Telle est la théorie de M. Guérin, que nous avons développée assez longuement, car elle se trouve établie sur un très grand nombre de cas bien observés et nous paraît être l’expression exacte des faits. Tout n’est pas absolument nouveau dans cette doctrine; la part qui doit revenir à M. Guérin est d’avoir nettement spécifié le siège des rétrécissements et d’avoir parfaitement indiqué les diverses vai'iétés de ces altérations organiques. Les auteurs avaient vu en efl’et que la coarctation siège souvent au-dessous de la membrane muqueuse; mais ils n’avaient pas aperçu la rétraction du tissu fibreux; ils ne connaissaient pas d’ailleurs cette propriété que lui donne l’inllammalion. Aussi Desault, Sœmmerring, Lallemand, admettent que l’uréthrite à l’état aigu donne lieu aux rétrécissements, en appelant dans les tuniques du canal des produits morbides qui, par le fait du

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passage de la maladie à l’état chronique, n’ont point été absorbés ; de là engorgement, épaississement, induration des tissus, et le canal se trouve rétréci par le refoulement en dedans de la membrane muqueuse, qui devient plus épaisse et perd son élasticité. Les auteurs avaient aussi reconnu l’état fibreux du rétrécissement, mais attribuaient à l’obstacle une autre origine que M. Guérin. M. Cruvelhier dit même qu’il n’a rencontré que des rétrécissements fibreux, et il professe qu’ils sont dus à une inflammation chronique de la membrane muqueuse ou à une ulcération; il admet que la membrane muqueuse disparaît, ainsi qu’une partie plus ou moins complète du tissu spongieux du canal de l’urètbre. L’opinion de M. Reybard diffère de celle de M. Cruvelhier en ce que, pour celui-ci, les coarctations sont déterminées par un tissu morbide qui donne lieu à un engorgement chronique ou à une induration susceptible de résolution, et qui ne passerait à l’état fibroïde qu’à une époque plus avancée. PourM. Reybard, au contraire, ce tissu fibreux existerait dès le début, au moment où l’inflammation commence à se dissiper. Comme on le volt, M. Guérin n’avait plus qu’un pas à faire ; il lui fallait démontrer que, dans un certain nombre de cas, le tissu fibreux du rétrécissement n’était autre chose que le tissu fibreux normal rétracté par le fait de l’inflammation ; et il a su distinguer les rétrécissements constitués par la rétraction du tissu fibreux de ceux qui sont déterminés par un dépôt de lymphe coagulable dans les mailles du tissu spongieux de l’urèthre ou sous la membrane muqueuse.

Les rétrécissements de l’urèthre consécutifs à une inflammation ont des caractères anatomiques qui diffèrent essentiellement de ceux qui appartiennent aux rétrécissements traumatiques ; chez eux, dit M. Phillips (1), l’altération des tissus n’a pas de limites arrêtées, et c’est sur une certaine étendue qu’on trouve ses traces qui s’affaiblissent insensiblement, à mesure qu’on s’éloigne du rétrécissement. Au contraire, après une cause traumatique la transformation des tissus ne dépasse pas la cicatrice, et, quelle que soit la longueur de la portion rétrécie, la partie de l’urèthre qui est en avant du rétrécissement n’est point altérée.

Ce fait devient évident lorsqu’on injecte au mercure les vaisseaux lymphatiques de l’urèthre : après avoir fait pénétrer le tube à injections dans le tissu érectile, à i ou 2 centimètres en avant de l’obstacle, on voit le mercure arrêté dans sa marche par la ligne blanche formant le rétrécissement; si, au contraire, le tube est introduit seulement sous l’épithélium, on voit les globules mercuriels parcourir toute la surface du canal et y dessiner des anastomoses très fines et

(1) liulletin de thérapeutique, 15 mai 1858.