VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE

on trouve au-dessous de la tumeur un tubercule assez allongé, arrondi vers la face inférieure, aplati et commecreusé d’une gouttière vers la face supérieure; ce tubercule est la verge, il a ordinairement de 4 à 6 centimètres de longueur. En général, la verge est dressée au heu d’être pendante entre les cuisses. Son sommet est terminé par le gland. Dupuytren (1) a vu, sur une pièce disséquée par Marin, les deux corps caverneux complètement séparés, formant au dehors deux petits tuber-

Cul6S« •

Le fond de la gouttière décrite plus haut est formé par la paroi inférieure de l’urèthre. Elle est rosée et se continue, sans ligne de démarcation, avec la peau de la verge. Vers le milieu de cette paroi on trouve, comme à l’état Inaturel, la fosse naviculaire, les lacunes de Morgagni ; plus bas un petit tubercule qui est le verumontanum, sur les côtés duquel j’ai pu constater l’orifice des canaux jaculateurs. Baillie a trouvé Turèthre s’ouvrant entre les deux corps caverneux et se terminant en cul-de-sac à la hauteur du pubis.

Le scrotum se présente en général avec les caractères normaux, quelquefois il y a seulement un pli où sont les testicules plus ou moins près des aines.

Les testicules sont généralement moins volumineux qu’à l’état normal; ils se trouvent assez souvent dans le scrotum, d’autres fois ils restent dans le canal inguinal. La disposition du canal déférent et des vésicules séminales est très variable chez les divers sujets. Le plus souvent les canaux déférents occupent la disposition ordinaire, seulement ils sont plus écartés et vont s’ouvrir dans les vésicules séminales; celles-ci sont pluspetites etquelquefois manquentcomplètement. Les canaux déférents s’ouvrent alors sur Turèthre lui-même. Van der Viel, Tenon, Portai, rapportent des cas de ce genre.

La prostate manque quelquefois; alors les deux canaux éjaculateurs sont libres, et viennent s’ouvrir au niveau de ce petit tubercule que nous avons déjà signalé en décrivant le canal de l’urèthre. Sur un sujet disséqué par Desault, on n’a pas trouvé de prostate. Souvent la prostate est plus petite qu’à l’état normal, elle est aussi divisée en deux parties distinctes.

Les corps caverneux, lorsqu’ils existent, viennent, comme dans l’état normal, s’insérer sur la tubérosité de l’ischion: séparés à leur base, ils ne sont réunis qu’au niveau du gland. Cette disposition est telle, que, si on insuffle un de ces deux organes, l’air poussé dans l’un d eux ne passe pas dans l’autre. Le bulbe de l’urèthre se voit dans leur intervalle; il est, en général, moins volumineux qu’il ne l’est ordinairement.

(1) Dupuytren, Bull, de la Fac. de méd., 1804.

AFPJÎCTIONS DE L'aNUS ET DU RECTUM,

Ghez la femme, les organes de la génération manquent quelquefois complèlemenl. Telle est la femme dont Lémery a communiqué l’observation h l’Académie des sciences; elle avait seulement de la gorge comme les autres personnes de son sexe. Dans quelques cas on a vu les ovaires manquer.

Quelquefois on ne trouve pas de trace de clitoris (M. Presfat, loc.cit., Mcckel, etc.); d’autres fois, le clitoris est fendu, sa face externe est arrondie, sa face interne est plate (i). Les grandes lèvres et les petites lèvres sont écartées l’ime de l’autre surtout en haut.

Tantôt le vagin ne présente aucune espèce d'anomalie, tantôt il est fermé en tout on en partie; M. Demarqnay a observé une jeune fille chez laquelle le vagin était bifide à une profondeur de 2 centimètres; à cette hauteur on était arrêté par un éperon, et en dirigeant à droite ou à gauche l’instrument explorateur on pénétrait jusqu’à une profondeur normale.

Boyer(2) rapporte l’observation d’une jeunefille qui était bien réglée depuis l’âge de quatorze ans, avait beaucoup de goût pour la société des jeunes gens, et devint enceinte après deux ans de fréquentation habituelle avec un jeune homme. Pendant la grossesse, elle n’éprouva aucune incommodité, et elle accoucha heureusement et à terme sans le secours de personne, mais l’enfant au lieu de sortir par le vagin, s’échappa par une ouverture qui se fit au périnée.

Les pubis sont fort rarement réunis chez les individus affectés d’extroversion de la vessie; on trouve entre les deux symphyses un écartement de 9 à 12 centimètres, aussi leur démarche est-elle vacillante; mais dans la plupart des cas, les deux os sont maintenus par un très fort ligament qui s’étend d’un des os à l’autre.

L’espace compris entre les tubérosités de l’ischion est très considérable.

Le périnée, toujours plus large qu’à l’état normal, est en général très musculeux.

L’anus est souvent porté en avant. Le déplacement du scrotum et de la verge diminue la longueur du périnée.

Le rectum occupe quelquefois la position normale; mais dans la plupart des cas il se trouve plus en avant. Dans une observation publiée dans la thèse de M. de Quatrefages, il y avait chute du rectum ; il attribue cette maladie à l’écartement des pubis et à la largeur du bassin.

L’ouverture de l’anus sur la tumeur n’est pas rare. Dans une observation due à M. Depaul, l’intestin, à 1 pouce de l’anus, avait contracté des adhérences avec la paroi postérieure de la vessie ; il y avait là une

(1) A. Jainaiii, Ue l'exstrophie ou extroversion de la vessie, Tlièse inaugurale, 1845, II” 15. obs, n” II.

(2) Royer, Malad , chir., l. IX, p. 5.

viens DE CONFORMATION DE LA VESSIE.

ouvei’lure par laquelle s’échappaient à la lois Turine et les nialièrcs fécales. M. Broca (1) et M. Puech (2) ont observé chacun un cas d’e.vstrophie de la vessie chez des enfants du sexe l'éniinin, l’anus venait s’ouvrir sur la tumeur vésicale.

Enfin l’arrêt de développement porte souvent sur d’autres organes. Sur le sujet de M. Depaul il y avait deux pieds bots et un spina bifida.

Les fonctions urinaires, chez les individus afiéctés d’extroversion de la vessie, offrent quelques modifications sur lesquelles il est important de nous arrêter.

L’urine coule plus souvent goutte à goutte, mais dans certaines circonstances, les sujets peuvent ne pas uriner continuellement. On a observé un assez grand nombre de faits dans lesquels l’urine coulait par jet et avec intermittence. A quelles dispositions doit-on attribuer ce phénomène? Deux choses sont essentiellement nécessaires : il

faut un réservoir à l’urine; 2° il est besoin d’un obstacle au cours du liquide.

La dilatation des uretères et du bassinet permet facilement à l’urine de s’accumuler en quantité notable.

L’obstacle, on peut le trouver: 1® dans les orifices sinueux et rétrécis des uretères au moment où ils plongent dans la vessie; 2“ sur le sujet que nous avons disséqué, nous avons constaté une disposition particulière des muscles pyramidaux qui, au lieu de se trouver en avant de la vessie, étaient couchés transversalement sur la face postérieure et en rapport avec les deux uretères, de telle sorte que dans la contraction de ces muscles, le calibre de ce canal pouvait fort bien être rétréci.

Quant à la projection de l’urine, on peut s’en rendre compte par l’existence de fibres musculaires sur la partie inférieure de l’uretère.

Les fonctions de la génération sont à peu près nulles chez l’homme, en ce sens qu’il ne peut procréer; mais s’il est un très grand nombre d’individus qui ne sentent aucun désir vénérien, il en est d’autres qui ont de grands désirs, désirs augmentés encore par l’impuissance et, comme le dit Percy, «leur passion s’irrite par l’impuissance désespérante et la honteuse nullité de leurs organes, et chez eux l’amoui est un délire, une vraie fureur. »

Baillie cite le cas d’un individu très lubrique; il va sans dire qu’il

n avait jamais eu d’enfants. Le sujet que nous avons observé se masturbait.

Les femmes peuvent souvent n’éprouver aucun désir, mais elles ne sont pas nécessairement impuissantes. J’ai rapporté plus haut l’obser

(1) Rouisson, Thèse citée, p. citée, p. 46.

(2) Gabelle des hôpitaux, 1857, p. 586

1^2 AFFECTIONS DE L’aPPAREIL URINAIRE.

valion d’une femme qui avait engendré; Bonnet parle d’une antre qui devint mère, mais sans avoir éprouvé aucune jouissance.

L^extroversion de la vessie n’est pas incompatible avec la vie, aussi rencontre- t-on assez souvent des sujets assez avancés en âge. Cependant il est à remarquer que beaucoup d’enfants affectés de cette maladie succombent peu de temps après leur naissance. Aucun des sujets dont nous avons pu recueillir l’observation n’avait dépassé l’âge de quarantehuit ans.

Les organes de la voix subissent toutes les modifications qu’entraîne avec elle l’imperfection des organes génitaux.

De l’écoulement continuel del’urine, suite inévitable de Texl réversion de la vessie, résulte une incommodité vraiment horrible, outre l’odeur qu’exhalent les malades, dont les vêtements sont constamment imprégnés d’urine ; ce liquide se répandant sur les téguments de l’abdomen, sur les cuisses, il en résulte des cuissons, des érysipèles et même des ulcérations qu’il est fort difficile de guérir, à cause de l’écoulement incessant de l’urine. Ghopart rapporte l’observation d’un homme de quarante-huit ans. oll portait, depuis sa naissance, à la région hypogastrique, un fongus vésical dont l’urine coulait goutte à goutte. Depuis six ans les téguments s’étaient ulcérés dans la circonférence de ce fongus et dans une grande étendue; l’ulcération présentait beaucoup de chairs fongueuses, ses bords étaient relevés et calleux; quelquefois cette ulcération se cicatrisait dans les deux tiers de son étendue, mais bientôt elle reprenait son premier état (1). » Le froissement de la tumeur par les vêtements donne encore lieu à des douleurs très vives et à des écoulements de sang considérables, ce qui force souvent les sujets mâles à porter des jupons.

Un autre accident'de l’exstrophie de la vessie et qui a été signalé par M. Richard, est la fièvre uréthrale qui s’est montrée avec les caractères les plus intenses lorsque la tumeur formée par la vessie exstrophiée venait à s’enflammer.

Ttraitement. — Le traitement de l’exstrophie de la vessie est essentiellement cependant quelques tentatives ont été faites par

plusieurs chirurgiens, afin de diminuer les inconvénients attachés à une semblable dilformité, et bien que les résultats n’aient pas toujours répondu à l’attente des opérateurs, nous mentionnerons sous le titre de traitement chirurgical quelques-uns des projets qui ont été conçus et des opérations qui ont été pratiquées.

Traitement palliatif. — Parlerons-nous des soins de [propreté, des ablutions fréquentes qu’exige une telle infirmité, cela nous semble à peu près superflu.

(1) Chopart, Malad. des voies urin., t. II, p. 334, 2' édit. Paris, 1830.

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE. l23

Afin d’empôchei- l’écoulement incessant de rurinesur les vêtements, sur la peau de l’abdomen, des cuisses, etc., plusieurs appareils ont été imaginés. Un des plus ingénieux est celui qu’on doit à l’invention de Jurine ; il se compose d’une cuvette en argent, qui couvre sans la oucher la partie convexe de la vessie, et qui, en diminuant de largeur, s’adapte parfaitement sur le contour du pubis dont elle suit la forme et l’inflexion jusqu’auprès de l’anus; dans la partie la plus basse de cette cuvette se trouve un fond évasé en forme d’entonnoir, qui se termine à l’extérieur par un trou ou petit ressort sur lequel se monte une vessie en gomme élastique. André Bonn, professeur à Amsterdam, a appliqué cet appareil avec succès sur un nommé Mathieu Isem, de Cologne, qui, au moyen de ce réservoir, put quitter des habits de femme qu’il portait auparavant.

Dubois et Dupuytren se proposèrent sur un très jeune enfant de protéger la tumeur au moyen d’une plaque concave, et de rapprocher le pubis au moyen d’un bandage; mais l’enfant ne vécut que trois semaines.

Pipelet conçut le projet de porter dans les uretères des sondes d’argent ou de gomme élastique, qu’il aurait fait pénétrer assez profondément, et lorsque les parties auraient été habituées à la présence de ces corps étrangers, il eût fait communiquer le pavillon de la sonde avec un petit réservoir en cuir bouilli, soutenu à l’aide d’une ceinture. Le jeune homme, qui avait treize à quatorze ans, ne voulut point se soumettre à cette opération, l’introduction de la sonde étant douloureuse.

Breschet a essayé d’introduire des sondes dans les uretères; on fut obligé de cesser ces tentatives, à cause des accidents qu’elles causaient.

Le cathétérisme des uretères n’estcependant pas toujours^douloureux, parfois môme il a pu être fait sans déterminer le moindre accident ; c’est ce que nous avons vu chez un malade observé par M. J. Roux, de Toulon (1); un cathéter introduit dans chacun des conduits excréteurs de l’urine, pouvait être senti l’aide du doigt porté dans le rectum.

Traitement chirurgical. — On a proposé un grand nombre d’opérations pour rendre supportable l’exstrophie de la vessie.

Simon (1852) proposa de faire déboucher les uretères dans le rectum ; Lloyd voulut établir une communication directe entre la vessie et le rectum. Ces opérations furent suivies d’insuccès complets et doivent être complètement abandonnées.

Avant de parler de la méthode auloplastique qui est la seule pouvant donner de vrais résultats, nous citerons le projet de Gerdy.

Ne serait-il pas possible, comme Gerdy l’avait conçu, d’aviver, dans certains cas, les bords de la plaie, etde les réunirai! moyen d’unesulure

(l) Gaz. Iiebdom., 185t, t. I,

24 AFFECTIONS DE L’aNUS ET DU RECTUM,

enchevillée jusqu’au pubis; et dans d’autres où la tumeur serait trop considérable, aprèsavoirrefoulécelle-cidu côté de l’abdomen del’cxtérieurù l’intérieur, de disséquer la peau et d’en réunir les bords au moyeu de la suture encbevillée, puis de développer peu à peu la cavité de la vessie au moyen d’une vessie artificielle introduite vide dans le sein de la vessie naturelle, pour dilater peu à peu, après réunion obtenue, la vessie malade an moyen de la vessie artificielle que l’on insufflerait ? Enfin, ne serait-il pas possible, si l’on obtenaitparce procédéla fermeture de la vessie et sa dilatation, d’obtenir encore, dans certains cas, la fermeture de l’urèthre sus-pénien, en avivant les bords latéraux et les réunissant sur une sonde au moyen de la suture enchevillée? Si l’on était assez heureux pour réussir ainsi, il serait plus aisé d’adapter un urinoir en gomme élastique que tout autre bandage.

La première indication à remplir chez le malade qui avait suggéré cette méthode, était de refouler la paroi postérieure de la vessie. Cet organe était un peu mobile, on pouvait le repousser légèrement dans l’abdomen, on songea à employer la compression. On commença, le 2 avril, en appliquant sur les deux fongosités qui constituaient la terminaison des uretères, deux compresses pliées en plusieurs doubles, et maintenues par un tour de bande circulaire autour du tronc ; mais la compression était trop douloureuse, d’ailleurs elle empêchait l’urine de se porter au dehors.

On recommença le jour suivant avec la charpie, afin d’absorber l’urine et de faire une compression plus douce; mais on fut encore obligé d’abandonner ce moyen trop fatigant pour le malade. Il fallait donc renoncer à toute tentative d’opération analogue à celle qui avait été conçue; mais ne pouvait-on rien faire pour ce malade : c’est alors que Gerdy pensa qu’il y aurait peut-êlre possibilité de favoriser la formation d’un réservoir pour l’urine, et d’appliquer sur la paroi abdominale antérieure une boîte destinée à former à la petite poche une paroi antérieure; de cette manière, l’urine aurait pu s’accumuler dans une espèce de vessie factice, moilié organique et moitié métallique. Partant de ce fait, à savoir que les uretères étaient peu sensibles, il songea à exciser les deux mamelons qui venaient remplir la petite poche formée par la paroi postérieure de la vessie. Dans la prévision de quelque accident qu’on ne pouvait prévoir, puisque jamais semblable excision n’avait été pratiquée, Gerdy ne coupe que 2 ou 3 millimètres de l’uretère, d’un seul côté, c’est-à-dire un dixième du mamelon seulement. Le malade ne ressentit aucune douleur, il saigna très peu ; la muqueuse de l’uretère était parfaitement saine; le malade fut mis à la diète absolue (8 avril). Dans la journée, il a eu de la fièvre, il se plaignait le lendemain d’une douleur très vive dans le rein gauche : c est le côté où l’excision a été faite. Il n’a pas uriné depuis la veille au soir.

VlCIiS DE CONFORMATION DE LA VESSIE. 25

du côté où l’excision a été praliquée.Ventouses scarifiées, à palettes, à la région du rein gauche et sur le trajet de l’uretère; diète absolue. Le 10, un peu de soulagement; In douleur du rein est moins vive ; mais elle s’est étendue sur toute la longueur de l’uretère. Le malade a eu un peu de frisson, le pouls est plein, 100 pulsations par minute, nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 11, le malade est plus mal ; il a une soif vive; l’excrétion de l’urine ne se fait plus du côté de l’incision; il exhale une odeur urineuse; pouls ù 120. Le malade est pâle, il a le visage couvert d’une sueur froide; il éprouve toujours de la douleur dans la région du rein ; il ne souffre point dans la région de la vessie. Nouvelle application de ventouses scariflées. Le 12, son état s’est encore aggiavé, il a eu du frisson depuis la veille au soir, il a eu constamment du délire ; l’excrétion de l’urine ne s’est pas rétablie du côté de l’excision; le pouls est extrêmement petit et fréquent; le malade ne peut plus rendre compte de son état ; il succombe le 13 dans la journée.

A l’autopsie, on trouve le mamelon sur lequel l’incision avait été pratiquée un peu noirâtre au sommet, une légère inflammation du péritoine, surtout au niveau du rein et des uretères du côté gauche. L’uretère de ce côté a le volume de l’intestin grêle d’un fœtus ; on trouve le rein très volumineux et renfermant une très grande quantité de pus. La substance tubuleuse est presque entièrement détruite par la suppuration ; l’uretère est rempli de pus mêlé d’urine; ia couleur du rein est d’un violet extrêmement foncé ; il en est de même de l’uretère dans toute l’étendue de son trajet; le tissu cellulaire environnant est plus durqu’à l’état normal, etprésente également une coloration noirâtre. Cette triste expérience et les douleurs que fait ressentir le cathétérisme prouvent donc que dans les tentatives de guérison d’exstrophie de vessie, il faut avant tout respecter les uretères et éviter les solutions de continuité de ces conduits; aussi nous associons-nous à la réserve de M. J. Roux, qui n’a pas voulu, comme il en avait d’abord eu l’idée, perforer les uretères par le rectum afin de faire arriver l’urine dans l’intestin.

M. J. Roux essaya, à l’aide d’un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale, d’aviver les téguments abdominaux autour de la surface muqueuse, et de réunir ainsi son lambeau de manière à en faire la paroi antérieure d’un réservoir pour l’urine ; de transformer ainsi à 1 aide de 1 autoplastie la gouttière uréthrale en un canal que fermerait et ouvrirait un constricteur élastique. Cette opératien fut exécutée avec tout le talent que l’on connaît à l’habile chirurgien de Toulon (1).

(U Union méd., loc. cit., 1853

“'j AFFECTIONS DE L’aNUS ET DU RECTUM.

mais la gangrène détruisit la plus grande partie du lambeau, il ne resta qu’une bande cutanée à la partie inférieure. M. Houx l’utilisa en formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la tumeur vésicale un appareil capable de la protéger, de recevoir les urines et de permettre de les émettre h volonté au dehors.

Le lambeau scrotal fut divisé par une incision transversale et la verge fut attirée par celte boutonnière, il forma alors la partie supérieure d un canal dont la gouttière uréthrale constituait la partie inférieure. On put ainsi appliquer sur la vessie exstrophiée un urinai en caoutchouc qui permit au malade de porter des vêtements d’homme, et depuis il n’exhalait plus l’odeur urineuse comme avant l’opération.

Fig. 2 — Procédé de Richard, tracé des incisions. A, tracé résultant d’un lambeau abdominal renversé et couvrant la vessie par sa face externe; C, lambeau scrotal appliqué sur la face saignante; B, lambeau abdominal rabattu; D, tracé du scrotum.

Ad. Richard pratiqua l’opération suivante : il tailla sur la paroi abdominale un lambeau capable de recouvrir toute la surface de la vessie; ce lambeau renversé, présentant à l’intérieur sa face cutanée et à l’extérieur sa surface sanglante, fut recouvert par un lambeau taillé sur la peau du scrotum, et que l’on fit glisser en haut après l’avoir détaché sur les parties latérales. Huit jours après l’opération, le malade succomba à une péritonite, les deux lambeaux scrotal et péritonéal étaient dans toute leur étendue agglutinés et l’on éprouvait môme quelque difficulté à les séparer.

Depuis les tentatives faites par ces deux chirurgiens, plusieurs procédés ont été proposés par Holmes, Pancourl, Ayres, Wood, mais nous ne décrirons que celui de Thiersh et celui de Léon Leforl qui

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE, nous semblent les plus complets. Dans un premier temps, Thiersh taille un premier lambeau latéral : une incision suit exactement le bord correspondant de la surface vésicale jusqu’à la racine de la verge. Une seconde incision faite parallèlement à la première, mais plus en dehors, descend jusqu’à l’arcade fémorale. On dissèque le lambeau des parties profondes en rasant les gaines musculaires et l’aponévrose. On soulève le lambeau avec un corps quelconque et on attend un mois avant de pratiquer le second temps.

Alors on sectionne le bord supérieur du lambeau que l’on incline de dehors en dedans et de haut en bas pour recouvrir la surface vésicale. On avive le pourtour de la surface vésicale et on le suture avec l’extrémité du lambeau. Le troisième temps a pour but de reformer la paroi supérieure du canal de l’urèthre ; pour y arriver on fait, à la base du prépuce, une boutonnière dans laquelle on glisse le gland ; puis, attirant le prépuce on le suture avec la lèvre inférieure du lambeau qui a recouvert la vessie.

Malgré la largeur que l’on a donnée au lambeau, on n’a jamais recouvert toute la vessie, aussi faut-il retailler un second lambeau pour fermer la partie supérieure de l’organe. Ce second lambeau est taillé avec les mêmes précautions que le premier. Lorsque le lambeau bourgeonne ainsi que les bords restant de la surface vésicale, on rabat le lambeau qu’on suture à tout le pourtour de la vessie et au bord supérieur du premier lambeau.

Procédé de M. L. Le fort (Soc. de chir., séance du 20 décembre 1876).

1" temps. — Dissection à la face inférieure de la verge, du prépuce

l'iü. 3. Prépuce ramené au-dessus du gland, 1" temps du procédé do L. Lefort.

et de la peau dans une étendue de 2 centimètres sans aller jusqu’au scrotum. Le prépuce étalé et déplissé, on fait, à sa base adhérente,

affections de i/aPPAREIL UIUNAIItE.

une incision longitudinale parallèle à la verge. A travers la boutonnière, on fait passer le gland de (elle sorte que le prépuce se trouve maintenant appliqué sur la face inférieure de la muqueuse vésicale.

temps. Dissection d’un lambeau abdominal sus-vésical semicirculaire par une incision en croissant dont les angles descendent jusqu au milieu de la vessie. Le lambeau est renversé, de sorte qu’il présente sa surlace épidermique à la vessie, et il est suturé avec le prépuce de la maniéré suivante : le prépuce est dédoublé et, entre ses deux feuillets, on place le bord du lambeau abdominal, qui est retenu par des fils d’argent maintenus par une. suture enchevillée faite

Fig. i. — Formation cl suture du lambeau abdominal.

avec deux bouls de sonde dont l’un est dans la vessie et l’autre à la surface extérieure.

Le lambeau abdominal était un vaste pont et sur les côtés il y avait une ouverture en forme de fente qu’il fallait oblitérer. Dans la séance où l’on avait taillé le lambeau abdominal, M. Lefort oblitéra la fente gauche. Pour y parvenir, M. Lefort fit, sur la partie des téguments placés en dedans du passage du cordon spermatique, deux incisions transversales, l’une supérieure correspondant au bord inférieur du lambeau abdominal rabattu, l’autre au niveau du gland. Une incision oblique parallèle au bord inférieur gauche de l’exstrophie vésicale, réunifies deux premières incisions. Il détacha, dans une étendue d’un centimètre, ce lambeau quadrilatère, dont le bord externe se continuait avec la peau de la région inguinale, et vint le réappliquer sur le lambeau abdominal et sur le prépuce avivé. La suture fut faite comme pour celle du lambeau abdominal et du prépuce. Six jours après, on retira les sondes et la réunion était complète

rUlES DE LA VESSIE.

temps. — Destiné é oblitérer la fente droite restée perméable : avivement du bord externe du tablier recouvrant la vessie et formation d’un lambeau externe semblable au précèdent (]ui fut suturé sur le lambeau abdomino-préputial à l’aide de deux bouts de sonde dont l’une, celle engagée dans la vessie nouvelle, sortait par l’ouverture située entre le lambeau préputial et le gland. La réunion était complète le sixième jour.

Ce qu’il faut bien faire remarquer, c’est que l’opération, comme l’a dit M. L. Lefort, n’a pas pour but de reconstituer une vessie normale avec son sphincter, mais de constituer un réservoir muni d’un orifice

Fig. 5. — Formation des lambeaux latéraux.

étroit permettant de conduire l’urine et toute l’urine dans un appareil mécanique destiné h la recevoir.

Le malade, qui a fait l’objet de cette belle opération, sortit de l’hôpital avec un appareil en caoutchouc terminé par un réservoir placé au niveau de la cuisse. L’incontinence d’urine subsiste complètement. Mais grâce* à l’opération qui fut faite, l’appareil s’applique très exactement sur les parties, l’urine ne vient plus souiller la région et le malade peut gagner sa vie en travaillant, aussi ne doit-on pas chercher à former un méat urinaire, car n’ayant pas de sphincter vésical le malade n’y gagnerait rien (Lefort).

AFFKCÏIONS DE L’aNUS ET Dü RECTUM.

AUTIGLlî IV

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA VESSIE I. — Plaies de la vessie.

Les plaies de la vessie n’ont été bien décrites que dans ces derniers temps, c’est à peine si dans tes auteurs anciens et même dans ceux du siècle dernier, on trouve quelques observations sur celte sorte de lésion ; cependant Louis avait déjà fait quelques remarques intéressantes sur ce sujet, et Choppart lui consacre un chapitre assez complet. On trouve dans les auteurs classiques et surtout dans les recueils périodiques, quelques faits nouveaux ; mais parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous signalerons un mémoire de Larrey (1), un autre de M. Demarquay (2), un rapport de M. IL Larrey(3), enfin la thèse de M. Houêl (4). Dans ce dernier travail se trouvent parfaitement résumés les faits et les doctrines concernant le sujet qui nous occupe.

Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instruments piquants, tranchants ou contondants ; à ces dernières appartiennent surtout les plaies d’armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine qui, comme on le sait, enveloppe incomplètement la vessie. /

Les plaies sont : 1“ simples, uniques, n’intéressant qu’une paroi du réservoir urinaire ; 2« doubles quand la vessie est perforée de part en part; 3“ enfin elles peuvent être compliquées lésions des organes environnants, ou de la présence de corps étrangers.

Étiologie. — Cachée profondément derrière les pubis, la vessie à l’état de vacuité est rarement atteinte par les corps vulnérants ; pour qu’un semblable accident se produise, il faut que l’instrument pénètre d’avant en arrière par la paroi abdominale ou de haut en bas ; d’arrière en avant par le plancher du bassin ; ou que, mue avec une grande violence, il traverse la ceinture pelvienne. C’est donc dans la plupart des cas, lorsque la vessie est distendue par l’urine, que l’on observe les plaies simples de ce viscère. Larrey a fait remarquer que chez les

(1) I.arrey, ,1/éni. sur les plaies de la vessie el sur certains corps étrangers restés dans ce viscère, in Mém. de chir. milit., t. IV, p. 285, in-S”. Paris, 1817.

(2) Demarquay, Mém. sur les plaies de la vessie par armes à feu, in Mém. de la Soc. de chir., t. II, p. 289, in-l°. Paris, 1851.

(3) 11. Larrey, Hap. sur le mém. deM. Demarquay, ibid., p. 328.

(•l) Ilouel, Des plaies et des ruptures de la vessie. Thèse, Concours pour l'agrégation,

PLAIES DE LA VESSIE. 3i

combattants emportés par l’ardeur de l’action qui leur fait oublier de satisfaire au besoin d’expulsion, la vessie est presque constamment pleine d’urine, remonte dans la cavité abdominale et fait saillie audessus du pubis. Cet état de vacuité ou de distension est très important à étudier au point de vue de la nature des plaies de la vessie.

Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse. M. Demarquay a fait voir qu’en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n’est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l’aponévrose prostato-péritonéale.

Les instruments piquants et tranchants ne peuvent atteindre la vessie que par la partie antérieure ou par sa partie profonde en traversant le périnée, le rectum ou le vagin; dans ces deux derniers cas il perfore les cloisons recto ou vésico-vaginales. Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par l’iirèthre ; dans ces dernières la solution de continuité se fait de l’intérieur à l’extérieur, c’est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instruments de litholritie défectueux, ou manœuvrés par des mains inhabiles ; ce sont des plaies de ce genre que l’on observe lorsqu’une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l’urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans la vessie, par une sonde à demeure, et qu’elle peut l’être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Ici ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu’on en observe dans tous les organes creux où séjournent des corps étrangers.

11 existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l’urine dans le cas de rétention absolue; ces solutions de continuité seront étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n’avons ici à traiter que des plaies accidentelles. Celles-ci diffèrent d’ailleurs fort souvent par leur siège; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l’urine puisse facilement s’écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l’infiltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses; enfin, à moins d’accidents, il ne doit pas y avoir de lésion du péritoine.

AFFECTIONS DE L’APPAUEIL UIUNAIUE.

Les plaies conluses de la vessie sont plus fréquentes que les plaies par instruments piquants ou tranchants, elles sont de deux ordres : les unes sont des plaies conluses proprement dites, les autres sont les plaies par armes à feu.

Les plaies conluses proprement dites et les contusions sont causées par des chutes, par des coups portés sur la région de la vessie, parla pression de la tête du fœtus et les instruments d’obstétrique ; elles sont bien moins fréquentes que les solutions de continuité produites parles projectiles lancés par la poudre à canon. En elfet, comme les instruments tranchants ou piquants, les balles, les biscaïens, etc., traversent les parties molles, en outre ils peuvent briser la ceinture osseuse pelvienne, et venir perforer la vessie dans tous les points de sa surface. Dans quelques cas ils percent la vessie sans intéresser le péritoine, c’est ce qui arrive lorsqu’ils pénètrent par la région hypogastrique, la vessie étant distendue par l’urine ; mais le plus souvent, ces lésions sont accompagnées de délabrements considérables et compliquées de fractures des os du bassin, de blessures du rectum, de l’urèthre, des organes génitaux, etc.

Enfin, dans quelques circonstances rares, l’action du projectile s’épuise sur la paroi de la vessie, il y a simplement contusion. Cette lésion, lorsqu’elle est peu profonde, guérit comme les contusions des autres organes ; dans le cas contraire, la partie blessée est frappée de mort, tombe, et il reste une perforation de la vessie.

Symptomatologie. — Lorsque la vessie est perforée, si le réservoir urinaire contient, au moment de l’accident, une certaine quantité de liquide, celui-ci s’écoule par l’orifice cutané de la plaie. Cet écoulement varie suivant le siège de la lésion vésicale, le parallélisme de la solution de continuité et le degré de plénitude de la vessie ; l’urine est ordinairement mêlée à une certaine quantité de sang. Le plus souvent l’écoulement est continuel ou se reproduit à de courts intervalles. Quelquefois cependant la vessie revient sur elle-même, la plaie vésicale s’agglutine assez rapidement, et aucun liquide ne peut s’en échapper. Ce phénomène s’observe surtout dans les plaies par instruments piquants et par ponction, lorsque l’urine sort facilement par les voies naturelles.

Quand l’écoulement d’urine se fait difficilement par la solution de continuité à cause de l’étroitesse de cette plaie, du défaut de parallélisme, le liquide s’infiltre dans le tissu cellulaire ou s’épanche dans le péritoine.

Dans ce dernier cas la présence de l’iirine dans la cavité séreuse ne tarde pas à provoquer une péritonite générale. On a cependant admis, sans aucune preuve sérieuse à l’appui, que le liquide pouvait s’enkyster dans une poche constituée par des fausses membranes.

Aucune observation ne permet d’accepter ce mécanisme lorsque la plaie s’ouvre dans le péritoine.

Une observation de M. M. Perrin, 185-i, pourrait faire admettre que ce mécanisme est possible lorsque Turine s’infiltre dans le tissu cellulaire. Dans ce cas, l’épanchements’étend trèsloin, comme nous le verrons en étudiant Vinfdtration urineuse, et l’enkystement est peut-être possible si l’on accepte l’interprétation donnée par M. M. Perrin, au fait suivant: En 1811, coup de feu dans le bas-ventre, l’urine s’échappait par les deux orifices situés l’un au-dessus du pubis, l’autre au-dessus de la grande échancrure ischiatique droite. Trente-huit ans plus tard, 1e blessé vient mourir aux Invalides d’un catarrhe vésical avec une volumineuse tumeur hypogastrique. A l’autopsie on trouve, dans le petit bassin, deux poches juxtaposées communiquant par un large orifice. La poche antérieure était la vessie, la postérieure un sac à paroi fibrocartilagineuse que M. Perrin considère comme le résultat d’un ancien enkysLement de l’urine. M. Le Dentu pense, avec raison, que ce kyste est une poche vésicale produite par la distension de la cicatrice vésicale. Les plaies d’armes à feu de la vessie peuvent donner lieu immédiatement à un écoulement d’urine; mais souvent, par suite de la tuméfaction des tissus traversés par le projectile, le trajet se trouve assez rétréci-pour que l’urine s’écoule difficilement, et ce n’est qu’après la chute des eschares que l’écoulement d’urine apparaît ou que se montre l’infiltration urineuse.

Dans la perforation simultanée de la vessie et du rectum, de la vessie et du vagin, il y a issue de l’urine par l’anus ou par la vulve. Lorsque le rectum est perforé, l’urine et les matières fécales mélangées sortent indifféremment par le rectum et par l’urèthre.

Un des symptômes des plaies de la vessie est l’hémorrhagie : l’urine sort teinte de sang par la plaie ou par l’urèthre, quelquefois il coule du sang presque pur; on comprend que cet accident est en rapport avec le volume du vaisseau divisé. L’hématurie est quelquefois consécutive à la chute des eschares. Dans d’autres cas le sang s’accumule dans le réservoir de l’urine {hémotThagie intravésicale de M. H. Larrey). Le sang ainsi extravasé se coagule, les caillots s’accumulent dans le bas-fond de la vessie, et oblitèrent l’orifice interne de l’urèthre, l a voie naturelle à l’émission des urines étant bouchée, il en peut résulter une rétention de l’urine, et par suite une inflammation de la vessie, un épanchement consécutif dans le péritoine ou une infiltration urineuse.

Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n’y a pas de rétrécissement de l’urèthre, devient impossible lorsque la vessie est perforée près de son col, ou qu’il existe une inflammation du col vésical. Si la sonde arrive jusque dans la vessie, elle ne donne passage qu’à une très

NÉLATON. — PATH. Clllfi. VI. -- 3

34 AFFECTIONS DE L’aPPAREIL URINAIRE,

faible quantité d urine, souvent même elle ne ramène rien, l’urine s’étant écoulée entièrement dans les tissus ou au dehors.

Les malades accusent le besoin d’uriner quoique la vessie soit vide, ils ressentent dans la région blessée une douleur vive, qui s’étend souvent dans la cavité abdominale et se montre extrêmement intense; dans ce dernier cas on observe des hoquets, des vomissements et tous les symptômes de la péritonite (voy. Epanchement d'urine dans le péri^ tome, t. IV, p. 180). D’autres fois la douleur reste limitée à la région périnéale, s’irradie dans tout l’appareil urinaire et dans les organes génitaux.

Telles sont les plaies de la vessie que nous désignons comme plaies simples, car nous n’avons pas considéré comme complication la lésion des téguments, ni l’infiltration urineuse, ni même l’épanchement dans le péritoine, vu que ces deux derniers accidents se montrent si fréquemment que l’on peut, avec raison, les considérer comme inhérents aux blessures qui nous occupent. Signalons quelques autres complications. On observe assez rarement la lésion des gros vaisseaux qui se trouvent autour de la vessie ; la blessure de l’artère épigastrique a été observée (1).

L’intestin est assez souvent ouvert, en même temps que la vessie ; quelquefois la lésion porte sur l’intestin grêle, mais le plus souvent c’est le rectum qui se trouve intéressé; nous avons déjà signalé les caractères que présentait la plaie dans les accidents de ce genre.

Les blessures de la prostate et de l’urèthre ont un caractère de gravité tout particulier. Non seulement l’urine ne peut passer par le canal normal, mais encore il est fort souvent impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie, de sorte que le blessé se trouve exposé à toutes les chances de l’infiltration urineuse.

Le cordon spermatique peut être lui-même intéressé, mais nous n’avons pas à insister sur ce point, puisque cette blessure n’imprime aucun caractère particulier à la lésion vésicale. On observe l’inflammation du testicule, et consécutivement l’atrophie de cet organe, l’inflammation, l’infiltration sanguine du scrotum.

Les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas très rares à la suite de blessures de la vessie par armes à feu. Les auteurs ont constaté des fractures des pubis, de leur branche descendante, de la tubérosité ischiatique, de l’iléon, du sacrum, de l’articulation coxofémorale, etc. Ces lésions offrent ceci de particulier qu’elles constituent une blessure des plus graves ajoutée à une autre blessure déjà fort dangereuse par elle-même, mais ne nécessitant aucune indication spéciale.

d) Mem. de l'Acad. des sciences, 1725, p. fil.

Un accident très frequent à la suite des plaies de la vessie, est la présence de corps étrangers dans le réservoir de l’urine; tantôt ce sont des esquilles détachées des os du bassin, tantôt ce sont des corps pointus qui ont traversé les parties molles et sont restés dans la vessie; tantôt ce sont des dépôts fibrineux résultant d’une hémorrhagie, qui sont devenus le noyau de ealculs; tantôt, enfin, ce sont des projectiles lancés par la poudre à canon qui, après avoir traversé les parties molles et une des parois de la vessie sont restés, dans le réservoir.

On a cherché à déterminer les causes de l’arrôt de ces projectiles dans cette cavité. On a invoqué le ralentissement du mouvement du corps vulnéraht, l’obstacle formé par l’accumulation de liquide, la contraction instantanée de la vessie : toutes ces causes peuvent concourir à expliquer ce phénomène.

Les corps étrangers sont libres dans la cavité de la vessie ou engagés dans les parois de cet organe, toutes les parties qui sont en contact avec l’urine’ s’encroûtent de sels calcaires; nous n’insisterons pas sur ces différents points, non plus que sur les symptômes qu’ils provoquent ni sur leur mode de sortie et leur traitement, ces divers points seront étudiés dans un paragraphe spécial (voy. Corps étrangei's dans la vessie).

Un certain nombre de blessés succombent rapidement aux accidents désignés sous le nom de fièvre urineuse^ à la péritonite qui succède à l’épanchement d’urine dans la cavité séreuse de l’abdomen; d’autres meurent par suite de l’intensité de l’inflammation que provoque l’infiltration urineuse dans le tissu cellulaire; enfin, d’autres guérissent sans infirmité ou en conservant une fistule. Dans quelques cas, les bords de la solution de continuité se rapprochent, s’agglutinent et la guérison arrive rapidement lorsque l’urine peut s’écouler facilement par l’urèthre; mais s’il survient une rétention d’urine, que celleci soit déterminée par un caillot qui bouche l’urèthre, ou bien par une paralysie de la vessie, ou bien encore par un rélrécisement de l’urèthre, l’urine s’accumule dans son réservoir, les lèvres de la plaie se décollent et l’urine coule de nouveau par la plaie et s’infiltre dans le tissu cellulaire. Lorsque la solution de continuité occupe un point déclive, l’urine continue à couler, la paroi extérieure de la vessie contracte des adhérences avec les organes voisins, telles que la paroi abdominale antérieure, le rectum, le vagin, et il se forme des fistules urinaires que Bartels de Berlin a classées sous les chefs suivanis :

Fistules vésico-rectales ;

Fistules vésico-vaginales;

Fistules vésico-abdominales;

Fistules vésico-inguinales;

30 AFFECTIONS DE l’aFPAREIL URINAIRE.

Fistules vésico-anales;

Fistules vésico-périnéales;

Fistules vésico-scrotales;

Fistules vésico-fémorales.

M. Houël avait admis des fistules vésico-intestinales et des fistules vésico-péritonéales, mais ces deux genres de perforation étant incompatibles avec la vie, il est inutile de les accepter.

Diagnostic. — Les caractères tirés du siège de la plaie, de sa profondeur probable eu égard à la longueur, à la forme, au volume de l’instrument, ne peuvent fournir que des notions fort incertaines; il en est d’ailleurs de la vessie comme des autres organes dont nous avons précédemment étudié les blessures, de l’estomac et des intestins par exemple; il n’y a que l’écoulement d’urine par la plaie qui puisse imprimer un cachet absolu de certitude au diagnostic. Mais ce symptôme n’est pas constant, puisqu’une vessie vide peut avoir été intéressée par l’agent vulnérant. D’ailleurs, lechirurgien se trouve souvent dans l’impossibilité de constater ce symptôme, car l’urine peut s’être écoulée avant son arrivée, il faut attendre la sortie d’une nouvelle quantité de liquide.

Si l’on pratique le cathétérisme par l’urèthre, car il faut bien se garder d’introduire par la plaie des instruments explorateurs, on ne ramène qu’un peu d’urine teinte de sang. Quelquefois, à cause de l’état de contraction du col vésical, il est difficile de faire pénétrer la sonde.

Enfin, l’état général du malade, le siège de la douleur, la matité de la région hypogastrique s’il y a épanchement d’urine, permettront quelquefois de compléter le diagnostic.

C’est le cathétérisme surtout qui fera connaître la présence de corps étrangers dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie a toujours été ellement considéré comme grave, que certains chirurgiens ont soutenu que les plaies de la vessie étaient toutes mortelles. D’après les derniers travaux sur ce sujet, on peut être moins pessimiste.

Pour porter un jugement précis, il faut mettre, dans une classe tout à fait à part, les plaies de vessies compliquées des plaies du péritoine. Dans ce cas, la mort est la règle, elle survient ordinairement du deuxième au cinquième jour; si la plaie du péritoine est consécutive à la chute d’une eschare, la mort se trouve naturellement retardée de quelques semaines, mais elle est malheureusement inévitable.

Lorsque le péritoine est épargné, le pronostic est moins grave puisque, d’après la statistique de Bartels citée par Le Dentu, on voit que sur 50 plaiès par instruments piquants, il n’y a eu que ±2 pour 100 de mortalité, et sur 285 plaies par armes à feu, il y a 24,5 pour 100. Dans

ce dernier chiflVe, sont comprises toutes les plaies compliquées de lésions osseuses, mais si on les élimine et si on ne considère que les plaies sinjples par armes à feu, on trouve seulement une mortalité de 17,5 pour 100.

La gravité des plaies varie d’ailleurs suivant le nombre des orifices et suivant le siège de la blessure. D’après le travail déjà cité, on voit que les plaies peuvent êire, d’après ces considérations, classées de la manière suivante. En allant du plus grave au moins grave pronostic :

1“ Les plaies à deux orifices avec pénétration en arrière, 29,5 pour 100 de mortalité;

2“ Les plaies à un orifice avec pénétration en arrière, 25,6 pour 100 de mortalité;

3° Les plaies à un orifice avec pénétration en avant, 26,7 pour 100 de mortalité;

4° Les plaies à deux orifices^avec pénétration en avant, 19,7 pour 100 de mortalité.

La présence de corps étrangers dans la vessie constitue une complication très sérieuse, d’abord à cause des accidents imminents qu’ils peuvent provoquer, et ensuite à cause des opérations qu’ils peuvent nécessiter pour l’extraction. La vessie peut cependant se débarrasser naturellement, car sur une série de 94 observations de plaies de vessie avec corps étrangers, 35 fois on a noté l’expulsion par l’urèthre, 6 fois l’extraction eut lieu par la plaie, et 53 fois par la taille.

Traitement. — Le traitement des plaies de la vessie est local ou général, et présente trois indications principales qui sont : 1® combattre les accidents locaux et généraux; 2“ favoriser l’écoulement de l’urine; 3® extraire les corps étrangers.

On combattra les accidents locaux ou généraux par des émissions sanguines en rapport avec l’intensité des symptômes et avec les forces du sujet. Des bains prolongés, des applications émollientes, les réfrigérants locaux, sont employés en pareil cas.

S’il existe de la constipation, on prescrira un léger purgatif ou des lavements laxatifs ; si au contraire il y a une diarrhée opiniâtre, on peut employer l’opium. Le malade sera soumis à un régime sévère, à une diète presque absolue des aliments solides, les liquides seront pris en petite quantité, et, si le blessé a une soif vive, on pourra lui faire tenir dans la bouche de petits fragments de glace.

Le malade sera mis dans une position telle que rurine s’écoule facilement; on placera une sonde à demeure dans le réservoir urinaire, la sonde sera introduite par l’urèthre. L’urine, ne s’accumulant plus dans la vessie, aura moins de tendance à s’infiltrer dans les tissus. La vessie moins distendue se rétractera, sa diminution de jcapacité mettra les bords de la solution de continuité en contact, et si les lèvres de la

AFFKCTJONS DE L’aPPAREIL URINAII\E.

plaie avaient contracté des adhérences, le travail de cicatrisation ne se trouvera pas entravé, car la vessie n’aura pas à subir des dilatations et des rétrécissements alternatifs. Les sondes seront renouvelées tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.

Larrey ne croit pas la sonde à demeure utile dans les plaies de la vessie par armes à feu, tant qu’il existe des eschare sur le trajet du projectile, et du gonflement des parties molles. Il se contente dans cette période de sonder le malade plusieurs fois par jour, et au bout de cinq à six jours, lorsque les eschares sont détachées, il place une sonde à demeure; nous pensons qu’il est plus prudent de fixer dès le début une sonde dans la vessie, sauf à la renouveler aussi souvent qu’il est nécessaire.

S’il existe une hémorrhagie et que le vaisseau puisse être saisi, il sera tordu ou lié; dans le cas contraire, lorsque l’hémorrhagie est interne, on fera des irrigations froides autant pour favoriser la cessation de l’écoulement du sang que pour dissoudre les caillots.

Les plaies de la vessie par armes à feu doivent-elles être abandonnées à elles-mêmes, doivent-elles être débridées? Larrey était un grand partisan du débridement dans les plaies par armes à feu; l’opération était faite dans le double but : 1“ de rendre rectiligne une plaie étroite; sinueuse, afin de faciliter l’écoulement de l’urine au dehors; 2° afin de permettre l’extraction du corps étranger par la plaie. Le débridement peut rendre de véritables services pour les plaies extra-péritonéales qui s’accompagnent d’infiltration urineuse, mais il ne peut pas se discuter comme traitement général des plaies de la vessie, car il ne peut qu’aggraver la situation pour les plaies intra-péritonéales.

Comme on le verra plus loin dans le chapitre des ruptures de la vessie, on a essayé deux fois, contre des ruptures intra-péritonéales, la laparotomie avec suture vésicale. Un des résultats permet déconsidérer que c’est là certainement l’avenir de la thérapeutique des ruptures de la vessie; aussi doit-on se demander si on peut l’employer dans les plaies de la vessie. Nous croyons que si le diagnostic est bien posé, le chirurgien, appelé dans les douze premières heures après l’accident, ne doit pas hésiter à ouvrir le ventre, à aller à la recherche de la plaie de la vessie qu’il suturera. M. Legouest, avec son grand tact chirurgical, avait, dès 1863, montré que la suture était le seul moyen direct de s’opposer à l’épanchement de l’urine.

M. Vincent, de Lyon, dans un intéressant travail sur les plaies intrapéritonéales de la vessie, a cité un travail de Jacob Wogt (1716), dans equel il propose la suture de la vessie. Bartels (1878), croit que la laparotomie sans sutures vésicales, pourrait être suffisante. Walter n’a fait que cette opération, il a placé une sonde à demeure et son malade a guéri (1862).

ruptures de la vessie.

xM. Vincent conseille la laparotonnie et la cystoraphie (suture vésicale). A la suite de nombreuses expériences, M. Vincent propose une suture avec adossement péritonéal. Il fait d abord une suture séro-nuisculeuse avec des fils de catgut, puis, pour recouvrir le premier plan de suture, il fait une suture séro-séreuse hors la plaie, avec du fd métallique très fin.

Ainsi que nous l’avons dit, le travail de M. Vincent ne repose que sur des expériences faites sur les chiens, mais s appuyant sur les déplorables résultats que donne, dans des plaies de la vessie, la thérapeutique qu’on lui oppose, il conclut avec raison que la seule chance de salut repose évidemment sur la laparotomie et la cystoraphie pratiquées hâtivement.