QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

DES ANKYLOSES.

Différences. — Conditions anatomiques. — Diagnostic. — Traitement : extension graduelle, extension forcée, opérations sanglantes.

Déjà vous savez que par ankylose on entend la raideur des articulations 5 je dois cependant ajouter que, généralement, on ne se sert de ce terme que pour désigner la roideur qui persiste après que le processus aigu ou chronique d'où elle dépend a terminé son évolution, et quand l'amoindrissement ou l'anéantissement complet de la mobilité articulaire est la seule anomalie qui se présente. Si par conséquent dans une inflammation de l'articulation du genou ou de la hanche l'extrémité entre dans une flexion prononcée sous l'influence de contractions musculaires involontaires et persistantes, et si les douleurs empêchent d'étendre l'articulation, bien qu'il y ait possibilité mécanique de le faire, alors nous n'avons pas affaire à une ankylose, mais à une inflammation articulaire avec contracture des muscles. — La raison pour laquelle on ne peut étendre une articulation, alors même qu'il n'y a plus de processus inflammatoire, doit être cherchée dans des obstacles mécaniques situés tantôt en dehors, tantôt dans l'intérieur même de l'articulation ou dans les tissus qui font partie intégrante de cette dernière. Un muscle raccourci par atrophie et ratatinement, une cicatrice fortement rétractée de la peau, surtout lorsqu'elle est située du côté de la flexion, sont les causes qui peuvent essentiellement nuire à la mobilité d'une articulation saine du reste ; aussi n'a-t-on pas une pareille cause en vue quand on parle simplement d'ankylose de telle ou telle artieulation ; on donne, au contraire, aux états que nous venons de mentionner le nom de contractures musculaires ou cicatricielles; si l'on veut appeler ankylose ce genre de difficultés apportées aux mouvements articulaires, on fait bien de le désigner par une épithète spéciale, de dire, par exemple, ankylose par cause externe, fausse ankylose, etc. — Restent donc les ankyloses dues à des modifications pa-

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thologiques des parties intégrantes de l'articulation. Ici peuvent se présenter les conditions suivantes :

1. Adhérences cicatricielles entre les surfaces articulaires ellesmêmes; ces adhérences peuvent offrir beaucoup de différences sous le rapport de leur nature aussi bien que sous celui de leur étendue; elles prennent naissance après la guérison de l'arthrite fongueuse et sont dues, dans ce cas, à la réunion qui s'établit entre les fongosités du néoplasme inflammatoire. De cette manière, naissent des espèces de brides cicatricielles à peu près comme entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire, ou bien des adhérences épaisses, étendues en surface. En même temps le cartilage peut rester en partie intact, dans d'autres cas il est détruit, ainsi qu'une partie de l'os. Le plus souvent ces adhérences sont formées par du tissu conjonctif, comme toutes les autres cicatrices ; dans d'autres cas, surtout lorsque l'articulation est devenue entièrement immobile, ce tissu cicatriciel s'ossifie et les deux extrémités articulaires sont réunies par des ponts osseux ou fondues ensemble dans toute l'étendue de leur surface (voy. fig. 70, 71 et 72).

Fig. 70.

Brides cicatricielles dans l'articulation du coude réséquée sur un adulte, grandeur presque

naturelle.

2. D'autres obstacles à la mobilité résultent des ratatinements cicatriciels de la capsule articulaire et des ligaments accessoires ou bien du racornissement des cartilages semi -lunaires qui peuvent même être détruits en entier. Ces rétractions cicatricielles se présentent non-seulement aux endroits où s'étaient formées des fistules, mais se rencontrent aussi indépendamment de toute suppuration, parce que chaque tissu qui a été le siège d'une infiltration plastique se rétracte plus ou moins après l'évolution du processus inflammatoire.

3. Un obstacle assez important à la mobilité et qui constitue la raison pour laquelle, après des arthrites fongueuses très-étendues, la mobilité

parfois ne peut plus être rétablie, consiste en ce que les parois nécessairement mobiles des prolongements accessoires de la cavité synoviale

Fig. 71.

Adhérence cicatricielle complète entre les surfaces articulaires du coude chez uti enfant ; la troclilée de l'humérus et une partie de l'olécrâne sont détruites. Coupe longitudinale. Grandeur naturelle.

articulaire ad lièrent entre elles et se ratatinent. Pour bien vous faire comprendre cette cause d'immobilité, il faut que je vous rappelle brièvement les conditions normales qui président au mouvement dans les

Fig. 72.

Articulation du coude ankylosée et réunie par des points osseux, réséquée sur un adulte. Grandeur presque naturelle.

grandes articulations. La capsule articulaire ne possède jamais un degré d'élasticité assez élevé pour lui permettre de se prêter sans difficulté à

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toutes les positions de l'article. Supposez un humérus appliqué contre le thorax; il faudrait que la capsule fût très-fortement contractée en bas et fort dilatée en haut; si, au contraire, vous supposez le bras levé en l'air, la partie supérieure de la capsule devrait fortement se contracter et la partie inférieure se dilater: la capsule devrait, en un mot, avoir l'élasticité du caoutchouc; mais cela n'est pas le cas; la capsule est douée de très-peu d'élasticité et ne se contracte pas dans les diverses positions extrêmes de l'article ; elle se plisse, au contraire, selon des directions tout à fait déterminées ; lorsque Ja direction de l'articulation change, le pli s'étend de nouveau, et sur le côté opposé, lisse auparavant, la capsule se plisse à son tour. Voyez, par exemple, ici l'articulation de l'épaule dans des positions qui correspondent à l'élévation (fig. 73) et à l'abaissement (fig. Ih) du bras. Le dessin représente une coupe verticale, parallèle à la moitié antérieure du corps (d'après Henle).

Fig. 73. Fig. Ih.

La capsule plissée en haut, La capsule plissée en bas,

au point a. au point a.

Si la membrane synoviale devient malade, l'articulation s'arrête ordinairement dans une position donnée, l'humérus est ordinairement abaissé ; la poche synoviale qui existe en bas (fig. 7/i a) peut entrer en suppuration, se ratatiner, former des adhérences, et alors même que l'articulation serait encore tout h fait mobile du reste, l'élévation du bras ne serait cependant plus possible, parce que la capsule ne peut plus se déplisser au côté inférieur de l'articulation. Ainsi, des ankyloses peuvent prendre naissance malgré l'état intact du revêtement cartilagineux; la sécrétion synoviale s'arrête, les cartilages peuvent, avec le temps, dégénérer en tissu conjonctif (comme en cas de luxation ancienne avec immobilité des extrémités articulaires) ou même s'ossifier, et de la sorte l'ankylose se solidifie, encore davantage. — Des conditions ana-

BILLROTH. 39

logues existent dans presque toutes les articulations ; dans YAnatomie de Henle vous trouverez les meilleurs dessins sur cet objet. — R. Volkraann a décrit dans le temps ce genre d'ankylose, que l'on rencontre surtout chez les jeunes sujets à la suite d'une inflammation subaiguë de la hanche sans suppuration, mais avec forte tension musculaire, et il a donné à cette affection le nom d'ankylose cartilagineuse ; ce nom a sans doute été choisi, parce que le mal peut exister indépendamment de toute lésion du cartilage.

h" Un autre obstacle mécanique $>eut consister en dépôts ^osseux qui se forment autour de l'articulation, en dehors, sur les extrémités des os correspondants : si, par exemple, la cavité coronoïde ou olécrànienne de l'humérus se remplit de dépôts osseux, l'apophyse coronoïde, ou l'apophyse olécrâne du cubitus cesse d'entrer dans la cavité correspondante; alors, dans le premier cas, le bras ne pourra pas être complètement fléchi, et dans le second il ne sera pas complètement étendu. Cet obstacle se manifeste principalement dans l'arthrite déformante, plus rarement dans l'arthrite fongueuse (voyez fig. 67).

5° Enfin, la carie des extrémités articulaires peut avoir pour effet des pertes de substance tellement considérables, que les épiphyses perdent entièrement leurs rapports normaux et ne peuvent plus s'adapter l'une à l'autre, parce que leurs surfaces sont trop modifiées, et que dans cette position anormale (luxation pathologique) elles ne peuvent plus se mouvoir l'une sur l'autre. Jetez encore une fois les yeux sur la figure 71 : à la suite de la destruction de la trochlée humérale, le cubitus a été attiré à un tel point vers l'humérus, que, malgré une certaine mobilité, la flexion entière ne peut cependant pas être exécutée, parce que l'apophyse coronoïde arc-bouteen avant contre l'humérus, la cavité coronoïde n'existant plus. — Il peut arriver de même que dans la carie du genou le tibia glisse tantôt en avant, tantôt en arrière, de sorte que les surfaces articulaires opposées ne se correspondent plus du tout, et que dans la nouvelle position qu'elles ont prise elles n'admettent plus aucune mobilité ou conservent seulement une mobilité très-restreinte.

À ces causes d'immobilité plus ou moins situées dans l'articulation elle-même peuvent s'ajouter des causes extérieures, surtout les contractures musculaires déjà mentionnées, ainsi que les cicatrices des fistules qui peuvent adhérer aux muscles, aux tendons et aux os, et contribuer de la sorte à fixer l'articulation dans la position vicieuse.

Le diagnostic général de l'ankylose n'est pas difficile, mais on peut éprouver des difficultés à reconnaître laquelle, parmi les conditions susmentionnées, est la cause de l'abolition ou de la diminution de la mobilité. En cas d'immobilité complète, on est toujours tenté de supposer

DES ANKYLOSES. fill

qu'il s'agit d'une ankylose osseuse; il s'en faut cependant que ce soit là toujours le cas ; des adhérences très-courtes et roides, surtout Celles qui se sont établies sur de larges surfaces, doivent également entraîner une complète immobilité. Plus il y a de temps qu'une ankylose de ce genre est dans un état d'immobilité absolue, plus il est probable qu'il s'est développé une adhérence osseuse; même dans les cas où l'articulation est relativement faiblement lésée, et alors même que la plus grande partie du cartilage articulaire est normal, il pourra cependant s'établir une ankylose complètement osseuse, si l'articulation reste pendant plusieurs années dans un repos complet, qui peut n'être dû qu'à la rétraction de la capsule ; et, en effet, une articulation, même entièrement %aine, devrait, après avoir été maintenue dans l'immobilité pendant des années, finir par s'ankyloser; pour la conservation à l'état sain de la membrane synoviale et du cartilage, le mouvement est une condition capitale; vous le voyez déjà par les articulations du corps qui exécutent des mouvements restreints ou nuls, telles que les articulations intervertébrales, celles des os du bassin et du sternum, elles ne possèdent qu'une membrane synoviale trèspeu développée et un cartilage fort rudimentaire. — Quand le. mouvement cesse de s'accomplir dans une articulation, la sécrétion de la synovie doit s'arrêter du même coup, la membrane synoviale devient plus sèche, plus tenace, le cartilage prend une apparence fibreuse, et tout ce bel appareil finit par se résoudre en un tissu conjonctif cicatriciel susceptible de s'ossifier; alors c'en est fait des fonctions de l'article. — Nous avons été conduit à faire ces remarques pour faire comprendre que la durée d'une ankylose immobile permet de tirer des conclusions très-fondées sur son degré de solidité. Mais lorsque l'ankylose est mobile, ne serait-ce même qu'à un faible degré, il est rare que la membrane synoviale soit entièrement détruite; une partie du cartilage continue également à exister dans ces sortes de cas. On peut se faire bien des illusions sur la mobilité et l'immobilité d'une ankylose, si l'on ne se préoccupe pas du degré de tension des muscles ; souvent la connaissance exacte des obstacles mécaniques ne s'acquiert qu'autant que l'on parvient à annuler complètement l'action musculaire; c'est ce qu'on obtient à l'aide du chloroforme, dont l'action narcotique doit être poussée jusqu'au relâchement complet des muscles.

Qu'y a-t-il donc à faire contre ces ankyloses ? Peut-on rendre la mobilité à l'articulation roidie? Dans la plupart des cas on peut répondre à cette question par l'affirmative. Mais peut-on maintenir cette mobilité pour longtemps et rétablir, ne serait-ce qu'imparfaitement, la fonction normale? Voilà ce qui malheureusement est impossible le plus souvent.

612 rATUOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

Mais que faire alors et à quoi bon un traitement? Il y a des cas dans lesquels vous êtes en droit de soulever cette question, mais le plus souvent l'opportunité du traitement ne peut être contestée. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur ce fait que, dans les inflammations articulaires, les membres prennent en général une direction vicieuse, dans laquelle ils ne rendent presque plus aucun service ; une jambe pliée à angle droit au niveau du genou est un fardeau inutile, dont on débarrassait autrefois les personnes par l'amputation, parce qu'elles marchaient mieux sur un bon pilon qu'avec deux béquilles. Un bras dont le coude est entièrement en extension ou faiblement fléchi, est également un organe très-incommode et se prêtant fort mal à la préhension des objets, et ainsi de suite. On peut donc, en mettant les membres ankylosés dans la position relativement la plus favorable, par conséquent, le genou dans l'extension, l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras, rendre déjà de très-grands services aux patients ; aussi ces opérations, ces extensions ou flexions forcées de l'ankylose constituent-elles des opérations avantageuses. Les ankylosés avec direction vicieuse étaient à une certaine époque infiniment fréquentes, mais elles deviennent de pLus en plus rares et disparaîtront tout à fait, aussitôt que le principe si vivement soutenu par nous de mettre les articulations, dès le commencement du traitement des inflammations aiguës ou chroniques, dans la position la plus convenable pour une ankylose éventuelle, sera devenu d'une application plus générale. Il n'arrivera à aucun chirurgien moderne de faire des opérations ayant pour but une rectification de la position d'un membre ankylosé, lorsqu'il aura dirigé lui-même le traitement de l'inflammation articulaire. Mais il se présente une foule de cas qui ont été traités à la campagne dans les conditions les plus défavorables, et qui sont suivis d'une ankylose, avec direction vicieuse du genou et de la hanche, de sorte que l'extension forcée devra toujours être faite de temps à autre.

Les efforts tentés pour redresser des membres guéris dans une fausse direction remontent à une époque très-reculée. Déjà, dans les œuvres chirurgicales des médecins du moyen âge, on trouve des dessins et des descriptions de machines construites dans ce but, car la méthode par laquelle on se propose de remédier aux déviations, par une extension lente à l'aide de machines, est la plus ancienne ; on n'y a plus autant recours aujourd'hui, parce qu'elle est très-lente et ne donne pas toujours le résultat voulu. On a construit un grand nombre d'appareils pour les diverses articulations, lesquels permettent de forcer l'extension et la flexion des extrémités par l'action d'une vis. On ne se sert plus aujourd'hui de ces appareils que dans les cas où l'on espère con-

DES ANKYLOSES. 613

server la mobilité, tout en obtenant le redressement; mais ces cas étant des plus rares, et se trouvant, eux aussi, plus convenablement traités par l'extension rapide, l'emploi des machines a beaucoup perdu de son importance. A côté de l'extension lente des ankyloses, nous avons l'extension rapide, le brisement forcé. Cette opération offrait beaucoup d'inconvénients avant l'emploi du chloroforme, elle était très-douloureuse et non exempte de danger ; il fallait une force énorme pour exécuter cette extension violente des ankyloses, leur brisement et leur déchirement, et la raison en était non-seulement dans les obstacles situés dans l'articulation, mais encore et surtout dans les muscles qui se contractaient vivement, aussitôt que la douleur se faisait sentir; on était donc souvent obligé de diviser les tendons des muscles susceptibles de se contracter, avant de procéder à l'extension del'ankylose; ainsi l'opération se compliquait davantage, on ne savait pas non plus bien traiter les suites de l'extension, on attachait les membres étendus sur des atl elles ou on les fixait par des machines; de là devaient résulter de vives inflammations et de forts gonflements ; aussi la méthode avait-elle de la peine à entrer en faveur. Bouvier et Dieffenbach étaient pour ainsi dire les seuls qui en pratiquassent de temps à autre; d'autres chirurgiens préféraient considérer ces patients comme incurables, ou les adresser aux orthopédistes qui devaient les soumettre à une extension graduée, ou bien même amputer le membre quand ils avaient affaire à des malheureux, pour leur procurer le bénéfice d'une marche pUis commode sur un pilon. Les choses en étaient là quand B. de Langenbeck essaya pour la première fois, en 1846, de briser les ankyloses du genou sous l'influence d'un narcotisme profond obtenu par le chloroforme; il put alors constater ce fait intéressant que, pendant le sommeil produit par le chloroforme, les muscles auparavant contractés deviennent lâches et mous et se laissent étendre comme le caoutchouc; ainsi devenaient inutiles les ténotomies et myotomies préalables. L'opération pouvant être exécutée sans aucun sentiment de douleur, il y avait dès lors possibilité de la pratiquer lentement et prudemment, et avec la seule force des mains. Les résultats obtenus furent si éminemment favorables, que la méthode qui, sous sa nouvelle forme, ne mérite plus guère le nom un peu brutal de brisement forcé, fut bientôt universellement adoptée et a fini par se substituer complètement à l'extension lente et graduée par les machines. Le procédé opératoire, les indications, le traitement consécutif, tout cela fut tellement perfectionné par Langenbeck, que l'opération en question peut être considérée aujourd'hui comme une des plus sûres et des plus simples. Afin que, rebutés par le nom, vous ne vous fassiez pas une idée trop

cruelle de cette opération, je vais vous décrire la manière dont on procède pour opérer l'extension d'un genou fléchi à angle droit : le patient est d'abord couché sur le dos et on le chloroformise peu à peu, assez profondément pour relâcher tous les muscles et faire disparaître toute trace de mouvements réflexes; une fois cet état survenu, on couche le patient sur le ventre, un aide soutient la tête, un autre lui met le bras sous la poitrine, on observe attentivement le pouls et la respiration, parce (jue Fopération doit être interrompue aussitôt que des symptômes graves se manifestent par le fait du narcotisme. Ainsi couché sur le ventre, on place le malade à l'extrémité inférieure de la table d'opération, assez loin pour que le genou appuie sur le bord. Il faut d'abord attacher un coussin de crin fortement bourré sur la table. Quand le patient est ainsi mis en position, un aide appuie de toutes ses forces, les deux mains sur la cuisse, l'opérateur debout du côté externe du genou ankylosé (nous supposons que ce soit le genou gauche), applique sa main gauche dans le creux poplité, de manière à abaisser la cuisse, la main droite étant appliquée sur le côté postérieur de la jambe au niveau de la surface postérieure des condyles du tibia, par conséquent immédiatement au-dessus du mollet; c'est alors de cette main droite qu'il abaisse la jambe dirigée en haut. Si i'ankylose est récente, pas trop solide, la jambe cédera lentement avec un bruit de déchirement ou un craquement à peine perceptible, et reviendra peu à peu à une position tout à fait rectiligne. — Si l'extension n'est pas aussi facile à exécuter, l'opérateur appuie sa main un peu plus loin sur la jambe, par exemple au mollet ou immédiatement au-dessous; mais alors il ne faut pas agir avec une force aussi grande qu'à l'endroit précédent, parce que de cette manière, surtout dans le cas d'une certaine mollesse de l'os, on risquerait de briser le tibia au-dessous des condyles. —Si, avec le procédé que nous venons de décrire, on n'aboutit à rien, on essaye d'abord de rompre les adhérences dans l'articulation par une flexion plus forte : on saisit la jambe par le côté antérieur et on cherche à la fléchir lentement, mais sous une pression égale et continue ; quelquefois les adhérences se rompent ainsi plus promptement que par l'extension : aussitôt que quelques-unes d'entre elles sont rompues, l'extension à son tour s'exécute ordinairement avec plus de facilité. Toute secousse, toute traction brusque est positivement nuisible et ne conduit d'ailleurs presque jamais au but. — Lorsque enfin on est parvenu à étendre la jambe aussi loin qu'on le juge convenable pour une première opération, ou même à rendre cette extension complète, on retourne de nouveau le patient sur le dos, on fait abaisser la cuisse par un aide et fortement étendre la jambe par une traction exercée sur le

DES ANKYLOSES. 615

pied, ensuite on applique un appareil plâtré depuis le pied jusqu'à un pouce au-dessous du périnée, en ayant d'abord soin d'entourer d'épaisses couches d'ouate le genou et les parties de la jambe qui correspondent, aux extrémités de l'appareil, et sur lesquelles la plus forte pression devra s'exercer plus tard. Mais comme l'appareil n'est pas solidifié avant le réveil du patient, on le fixe au moyen de quelques tours de bandes, dans une gouttière fortement rembourrée en haut et en bas, et correspondant au côté de la flexion; ainsi on empêche le genou de se contracter de nouveau. On aura soin d'enlever la gouttière après trois ou quatre heures, au bout desquelles l'appareil aura pris assez de solidité pour résister à la contraction musculaire. Les douleurs ressenties dans l'articulation après le réveil ne sont pas toujours très- vives, souvent même elles sont fort insignifiantes eu égard à la force employée. Le pied devient quelquefois le siège d'un gonflement œdémateux, si l'on n'a pas eu soin de bien l'envelopper ; mais il n'en résulte aucun inconvénient sérieux. Si les douleurs étaient au contraire trèsvives immédiatement après l'opération, il faudrait appliquer une vessie de glace sur l'appareil et donner 2 centigrames de morphine. Après peu de jours les douleurs ont disparu complètement. Au bout de huit à dix jours on peut satisfaire le désir du malade, en lui permettant de se lever avec son appareil et de se promener en s'appuyant sur des crosses ou des cannes. Au bout de huit à douze semaines, l'ankylose est guérie dans sa nouvelle position, le patient s'est débarrassé de ses béquilles, et il marche en s'appuyant sur une simple canne, peut-être même sans aucun soutien, quoique avec une jambe roide, mais au moins droite; dès ce moment, l'appareil peut être enlevé et le patient peut être considéré comme guéri.

Dans le cas que nous venons de décrire, nous avons supposé qu'une opération était suffisante pour obtenir une extension complète du genou. Cependant cela n'est pas toujours le cas, très-souvent on n'ose pas à* la première opération aller trop loin, de crainte de produire des lésions graves et funestes dans leurs conséquences. Quelles circonstances peuvent nous empêcher de terminer en une seule séance? Ce sont surtout les cicatrices étendues de la peau qui commandent une extrême prudence; des cicatrices dans le jarret surtout sont parfois bien difficiles à étendre et ne cèdent que peu à peu, elles se rompraient si l'on voulait forcer l'extension. Quelquefois les cicatrices se trouvent aussi dans le voisinage des grands troncs artériels et nerveux, dont les gaines cellulaires peuvent avoir été entraînées dans l'ancienne. ulcération, ce qui ferait de la déchirure de ces parties une complication très-grave, peut-être même dangereuse pour l'existence. Toute déchirure de cica-

trice peut être suivie d'une suppuration, même d'une gangrène, et par conséquent les cicatrices de la peau ne doivent jamais. être tendues jusqu'à l'extrême, jusqu'à la déchirure. Une fois que l'extension est arrivée à un point où les cicatrices sont fortement tendues, on doit s'arrêter, appliquer l'appareil et recommencer l'opération après quatre à six semaines, et ainsi de suite, jusqu'au moment où l'extension complète est obtenue. — Une autre circonstance qui nous force à être prudents, est la position vicieuse du tibia telle qu'elle se produit consécutivement à la carie du genou, et principalement la tendance de cet os à se luxer en arrière; de toute manière il est difficile et parfois impossible de remédier à cette position vicieuse du tibia; cependant on y arrivera le mieux en faisant des tractions lentes et graduelles; une extension forcée serait suivie dans ces cas d'une luxation complète en arriére, et alors il serait de toute impossibilité d'obtenir un redressement complet. — Il ne faut pas vous attendre à ce que ces genoux, même entièrement redressés, reprennent leur conformation normale; cela n'arrive jamais; mais comme nous ne sommes pas tenus de nous promener les genoux nus, à la manière des Écossais, cela ne tire pas à conséquence, pourvu que le genou soit droit et offre assez de solidité pour la marche. — Bien que l'on puisse rendre aux articulations affectées de tumeur blanche presque à toute époque, et même lorsqu'il y a des fistules, la situation qui convient le mieux pour l'exercice de la fonction, pourvu que l'on ait soin de les entourer d'un appareil fermé ou à valves, il n'en est pas moins vrai que le moment le plus défavorable pour l'opération est celui où les fistules viennent de se fermer, où les cicatrices sont encore fraîches, épaisses et fragiles; c'est alors que l'on doit en effet redouter le plus les déchirures des cicatrices cutanées et de nouvelles suppurations.

Tout ce que nous venons de dire des ankyloses du genou peut se rapporter sans difficulté à celles de la hanche et du pied. Les ankyloses de l'épaule et du coude ont une tout autre signification fonctionnelle; là il s'agit de rétablir la mobilité, et c'est à quoi il est impossible de parvenir par la déchirure des adhérences, suivie de l'application d'un appareil plâtré.

Si l'on veut essayer, après l'extension du genou faite en cas d'adhérences peu nombreuses, d'obtenir la mobilité, on ne doit évidemment appliquer aucun appareil plâtré après l'opération; il faut au contraire se servir de machines à l'aide desquelles, quelque temps après le redressement, on fait journellement exécuter quelques mouvements, d'abord sous l'influence du chloroforme et plus tard sans chloroforme. Je ne veux pas contester que dans certains cas on ait pu obtenir de cette façon

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une mobilité suffisante; mais ces cas sont rares et sont de la nature de ceux dans lesquels, après des fractures intra-articulaires, il y a eu persistance d'un certain degré de roideur, ou dans lesquels la roideura succédé à une inflammation articulaire de peu de durée; je serais tenté de croire que, dans ces conditions, la mobilité aurait fini par se rétablir d'elle-même, sous l'influence d'un exercice journalier, et je ne m'abandonne par conséquent pas à des espérances exagérées, sur les résultats à espérer de l'extension forcée des ankyloses; en effet, c'est déjà un assez grand triomphe remporté sur l'ancienne chirurgie que de pouvoir rayer complètement de nos jours les ankyloses du cadre des indications de l'amputation, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y ait plus rien à faire pour donner de plus amples développements à la nouvelle méthode et arriver à des résultats meilleurs.

Il est des cas dans lesquels les conditions mécaniques de l'articulation sont telles, qu'il n'est plus possible de mettre les extrémités articulaires dans une autre position. Antérieurement déjà, je vous ai cité l'articulation du coude comme pouvant offrir un exemple de ce genre; supposez l'avant-bras formant avec le bras un angle obtus; il s'agit d'une arthrite déformante, les cavités antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure de l'humérus, immédiatement au-dessus de la trochlée, sont remplies de masses osseuses de formation nouvelle; ici il est impossible de mobiliser le cubitus, soit en avant, soit en arrière; des conditions analogues se rencontrent encore dans d'autres articulations, précisément en cas d'arthrite déformante; les ankyloses qui en résultent ne peuvent donc pas reprendre de la mobilité, pas plus que les difformités articulaires qui succèdent à la goutte ; ces deux affections seront donc le plus souvent des contre-indications au brisement forcé. — Enfin, l'adhérence entre les extrémités articulaires peut, comme cela a été dit plus haut, s'être ossifiée, ou bien il y a ankylose osseuse; trèsrarement et seulement dans le cas où existent quelques ponts osseux isolés, on parviendra à rompre de pareilles ankyloses, presque toujours l'articulation restera immobile. Que faut-il faire dans ces cas? Il y a deux manières de modifier la position d'une semblable articulation, à savoir : le brisement de l'os au-dessus ou au-dessous de l'articulation ankylosée, ou la résection d'un fragment osseux de l'articulation ou de la continuité de l'os. — Quant à la première méthode, plus d'un chirurgien trouverait étrange qu'on la généralisât, et cependant ce brisement incomplet ou même complet de l'os a été souvent fait involontairement et a rarement produit des accidents. 11 m'est arrivé deux fois en voulant étendre des ankyloses du genou, et une fois en voulant étendre celle de la hanche, de rompre l'os incomplètement ou même complètement;

l'os céda sans grand effort, en faisant entendre une légère crépitation. L'articulation elle-même resta dans le même état qu'auparavant; mais immédiatement au-dessus, pour le genou, et au-dessous, pour la hanche, l'os se brisa incomplètement et s'infléchit de manière à former un angle qui compensait celui de l'articulation ; le redressement était donc obtenu de fait, quoique sans rupture de l'ankylosc. Dans tous ces cas, j'appliquai immédiatement l'appareil plâtré; la marche était la même que celle d'une fracture simple sous-cutanée, la douleur encore plus faible qu'après des ruptures d'ankyloses, et le résultat final parfaitement satisfaisant.— -Je ne comprends pas, après cela, pourquoi on refuserait de remplacer l'extension impossible par une infraction ou fracture incomplète de l'os, et je préférerais cette dernière, sans hésiter, à toute résection articulaire dans le genou ou dans la hanche, toutes les fois qu'il y aurait possibilité de l'exécuter facilement, sans trop d'efforts et sans choc violent; je suis même d'avis que l'on doit toujours essayer d'éviter pour le moins la résection du genou ou de la hanche, quelle que soit d'ailleurs la manière de l'exécuter, en faisant l'infraction de la cuisse, s'il est possible de la faire sans trop de difficultés; pour d'autres articulations, il faut naturellement préférer la résection pour diverses raisons déjà indiquées.

Il y a trois manières de réséquer en cas d'ankylose osseuse :

1° D'après Rhea Barton (il a publié sa méthode en 1825) : On enlève à la scie, en cas d'ankylose du genou avec déviation anguleuse, un fragment du fémur, immédiatement au-dessus de l'articulation, après avoir d'abord divisé les parties molles. Le fragment doit être triangulaire, à base dirigée en haut, l'angle inférieur doit effacer, en le compensant, l'angle formé par l'ankylose (on peut du reste aussi retirer ce fragment de l'articulation ankylosée elle-même); ensuite on redresse le membre, l'articulation reste ce qu'elle était, mais la courbure est reportée à la cuisse comme après l'infraction. Cette opération a été plusieurs fois pratiquée avec succès dans les ankyloses de la hanche et du genou.

2° On fait Y ostéotomie sous-cutanée dans l'articulation ankylosée, d'après B. Langenbeck ; cette méthode, que nous avons déjà appris à connaître antérieurement comme très-efficace, après les fractures à consolidation vicieuse et dans les déformations du rachitisme, a été trop peu employée jusqu'ici contre les ankyloses osseuses, aussi est-il impossible de la juger quant à présent.

3° La résection totale de l'articulation. Plus haut déjà j'ai exprimé mes doutes sur l'opportunité des résections dans les ankyloses du genou et de la hanche, et dans tous les cas je n'y recourrais que comme à un remède ultime et fort chanceux; il en est tout autrement pour l'articu-

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lation du coude : là nous pouvons, au moyen de la résection totale, obtenir en échange d'une articulation ankylosée une pseudarthrose mobile, si toutefois tout se passe heureusement ; mais c'est là ce qu'il s'agit d'obtenir et ce qui n'est pas toujours en notre pouvoir! Qui voudra exposer sa vie pour être débarrassé d'une roideur dans l'articulation du coude? C'est précisément après les résections tentées en vue de remédier à une ankylose du coude, que les résultats n'ont pas été des plus brillants, ni sous le rapport de la mobilité, ni même au point de vue de la conservation de l'existence, bien qu'il soit vrai que quelquesunes de ces opérations ont eu des succès éclatants. On ne se décidera donc encore pas trop légèrement à faire des résections dans l'articulation du coude. — Quant à l'épaule, nous nous trouvons ici en face de conditions toutes particulières ; l'expérience, en effet, nous apprend que les personnes atteintes d'une ankylose de l'épaule peuvent, en s'exerçant régulièrement, communiquer à leur omoplate un tel degré de mobilité, que la roideur dans l'articulation scapulo-humérale est relativement peu gênante, et alors ce serait folie d'opérer; dans d'autres cas, il est vrai, l'épaule ankylosée reste très-roide et fonctionne très-mal, alors on peut songer à l'opération. — Les malades atteints d'une carie du poignet se sentent ordinairement si heureux quand, après nombre d'années, la maladie arrive enfin à guérison, qu'ils ne songent pas à se plaindre de la roideur de leur main. — Quant au pied, il ne peut guère être question ici d'une résection, lorsqu'il y a ankylose avec position vicieuse ; ordinairement c'est une perte de substance des os du tarse qui devient la cause principale des déviations du pied après des inflammations articulaires. Il dépendra du cas donné si le pied peut encore être utilisé pour marcher, si un redressement forcé, ayant pour but de le mettre dans une position convenable, est possible et promet du succès, ou bien si l'on doit préférer un bon et solide moignon d'amputation.

Bibliographie. — De très-bons dessins d'affections articulaires se trouvent dans : Lebert, allas, pl. 178-182. — Cruveilhier, atlas, livre XXXIV, pl. 1; livre IX, pl. G; livre IV, pl. 3.— Virchows Archiu, vol. XIII, pl. 2-i ; voir le texte correspondant d'O. Weber.