PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN

Au bout d'un temps variable, le pus se fait jour au dehors, soit à I travers la paroi abdominale, dans le voisinage de la région inguino- ( crurale ou de la fosse iliaque, soit en perforant le vagin, la vessie, le I rectum, le péritoine. Il n'est pas très rare de voir s'ouvrir ces collec- I lions dans plusieurs points à la fois (Bernutz).

Lorsque l'ouverture est assez large pour permettre un écoulement : facile du pus, les symptômes généraux s'amendent; cet écoulement . diminue progressivement, finit par se tarir, et la guérison a lieu. Mais souvent elle se fait longtemps attendre, parce que la suppuration se prolonge indéfiniment (fistules interminables), et l'on peut môme voir les malades succomber à l'épuisement et à l'infection putride; tantôt on observe des exacerbations ; tantôt les ouvertures de communication se ferment, et la série des accidents se reproduit avec une nouvelle intensité.

La suppuration est certainement fréquente, mais il n'est pas rare d'observer la résolution, surtout lorsque le phlegmon n'est pas consécutif à un accouchement (Gallard). Dans quelques cas, la maladie se termine par induration; les symptômes alors s'amendent graduellement; quelquefois l'induration, au lieu de se faire en masse, a Jieu par noyaux isolés (Gosselin), et cela lorsque l'affection a subi des exacerbations et des redoublements .

ÉTiOLOGiE. — Le phlegmon péri-utérin se montre dans deux circonstances différentes : 1" hors de l'état puerpéral, 2° à la suite de couches vraies ou avortement.

Dans le premier cas, il est ou spontané et consécutif à une inflammation de l'utérus ou de ses annexes, à une vaginite subaiguë. Les

excès génésiques agissent d'une manière efficace dans ce sens. Une émotion morale vive, l'impression brusque du froid jouent aussi un rôle. — Ou bien il est traumatique et provoqué par le toucher, le ca- Ihélérisme utérin, les injections irritantes et caustiques vaginales et utérines, la présence de corps étrangers, d'un pessaire par exemple, enfin par toutes les opérations chirurgicales.

On rencontre très fréquemment cette affection à la suite du traumatisme de l'accouchement : il débute deux ou trois jours après la parlurition; dans d'autres cas, beaucoup plus tard. La longueur et la difficulté du travail, les lésions produites par les manœuvres obstétricales, l'indocilité des malades qui se lèvent trop tôt, les tentatives d'avortement, en sont souvent la cause.

Diagnostic — Il est souvent difficile. La métrite aiguë et chronique, l'mflammalion des ovaires, le phlegmon iliaque, sont souvent confondus avec le phlegmon péri-utérin à sa première période; à la période de suppuration, l'erreur est plus difficile. L'hématocèle péri-utérine est aussi caractérisée par une tumeur

NÉLATON. — PATH. CHIR. vi

fluctuante dans le petit bassin ; mais la nature des accidents et surtout la marche de la maladie mettront sur la voie : nous en avons déjà exposé le diagnostic dilTérentiel.

La pelvi-péritonite (périmé (rite) est relativement plus fréquente (Bernutz et Goupil) que l'inflammation des ligaments larges (paramétrité), toutefois elles coïncident très souvent ensemble.

Selon Bernutz, on pourrait nettement distinguer le phlegmon du ligament large de la pelyi-péritonite : ainsi l'invasion de la pelvi-péritonite est plus rapide et se fait beaucoup plus souvent en dehors de la puerpéralité, la sensibilité du ventre est plus grande et les symptômes généraux plus graves ; tandis que la paramétrite est surtout le fait de l'accouchement et se termine plus fréquemment par la suppuration. La périmétrite (pelvi-péritonile) ne donne pas lieu à cette induration en plastron vaginale ou abdominale que détermine le phlegmon périutérin, mais bien à la présence d'une tumeur située derrière le col, et non de côté, comme dans l'autre afl'ection (1).

Quoi qu'il en soit, malgré les alTirmations des nartisans de la différence bien tranchée de ces deux maladies, nous croyons qu'il y a, dans bon nombre de cas, de grandes difficultés, sinon une impossibilité absolue, à établir franchement le diagnostic.

Pronostic. — Le phlegmon péri-utérin est sérieux parce que presque toujours c'est une maladie qui se prolonge pendant un temps fort long, et qu'elle présente souvent des récidives et des rechutes mettant chaque fois les malades en danger (Gallard).

Toutes choses égales d'ailleurs, le phlegmon péri-utérin qui se dé' veloppe en dehors de l'état puerpéral est moins grave.

L'ouverture par le rectum ou le vagin est moins sérieuse que celle qui a lieu par la vessie ou l'utérus. Comme conséquences fâcheuses, on rencontre après la guérison des adhérences vicieuses des trompes et des ovaires, qui déterminent des déviations utérines, la dysménorrhée, la stérilité (Gaillard Thomas).

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogisliques; saignées générales, applications de sangsues à l'hypogastre, au périnée, au niveau des fosses iliaques, sur le col utérin (Aran). Bains prolongés et renouvelés, bains de siège ; applications émoUientes, onctions avec l'onguent napolitain belladoné ; laxatifs, vésicatoires volants, iodure de potassium à l'intérieur et en onctions sur le ventre, quand il y a tendance vers la résolution : telles sont les données principales du traite= ment pendant le première période et avant que la suppuration soit établie.

Lorsque le pus est formé, il faut, sans trop se hâter toutefois, lui ou-

(1) Fraricr, Elv.de sur le phlegmon du Ugamenl large. Thèse iiiaug.i 1865;

AFFECTIONS i)E l'uïKRUS. 707

vrir une issue suffisante dans un endroit favorable à son écoulement, c'est-à-dire dans le point le plus déclive (bistouri, Lliermo-cautère, trocart, drainage). J'ai dû recourir avec succès, en 4878, à Beaujon, au drainage abdomino-vaginal (1) pratiqué à l'aide du trocart courbe de Cbassaignac chez une négresse qui portait une 'yàste collection purulente du ligament large gauche, parce que l'ouverture abdominale médiane du foyer ne permettait pas au pus de s'échapper librement.

Si la suppuration se prolonge et si surtout le pus devient sanieux, fétide, il est indiqué de faire des injections antiseptiques, pour prévenir les accidents de septicémie.

ARTIGLÈ: III.

AFFECTIONS DE l'UTERUS.

Nous passerons successivement en revue : i° lei vices de confoimation ; 2° les traumatismes ; 3° les déplacements; 4" les ulcérations du col; 5" Vatrésie et le rétrécissement du col; 6° V hypertrophie du col; 7° les fongosités utérines; 8° les tumeurs (fibromes, polypes, kystes, carcinomes).

§ I- — Vices de conformation.

Les vices de conformation de l'utérus n'ont qu'un intérêt tout à fait secondaire au point de vue chirurgical, aussi passerons-nous rapidement sur ce point (2).

L'absence complète de l'utérus, l'atrophie congénitale de cet organe, sont fort rares et au-dessus des ressources de l'art. C'est à l'aide des commémoratifs (aménorrhée), de la palpalion abdominale, des touchers vaginal et rectal, que le praticien pourra déterminer la nature du vice de conformation qui est cause de la stérilité.

L'atrophie congénitale du col utérin, et l'anomalie décrite sous le nom A'utérus unicorne (atrophie d'une des moitiés de l'organe), sont rares.

Les cas d'utérus double sont plus fréquents. Kresz (3) en avait déjà réuni un grand nombre d'observations dans sa thèse, où il expose avec soin les conséquences pouvant résulter de ce vice de conformation, relativement à la grossesse, l'accouchement et la conception^ Depuis lors on en a signalé encore de très nombreux exemples.

(1) Gillette, in Bullet. de la Soc. de chir., 1878.

(2) Sourice, Etude sur quelques cas de malformations utérines considérées surtout au point de vue de la grossesse et de l'accouchement. Thèse inaug., Paris, 14 juin 1884..

(3) Kresz, Recherches sur les cas d'utérus double. Thèse, Paris, 3 mars 1842,

Le cloisonnemenl peut être complet ou incomplet. V imperforation congénitale de l'utérus présente plus d'intérêt pratique que les anomalies précédentes. Dans ce vice de conformation, qui a été bien étudié par Levaillanl (1), tantôt le col utérin est oblitéré par une membrane plus ou moins épaisse, tantôt il y a oblitération complète constituée par le tissu même du col.

Cette anomalie, qui reste ignorée jusqu'au moment oîi les règles s'établissent, provoque alors des accidents. A ce moment, l'écoulement menstruel devenant impossible, le sang reste dans la matrice et les jeunes filles éprouvent des douleurs lombaires, de la céphalalgie, de la pesanteur dans le bassin. Ces phénomènes se renouvelant chaque mois, le sang s'accumule de plus en plus, la matrice se distend et vient faire saillie au-dessusdupubis au point même de simuler une grossesse; la compression du rectum et delà vessie détermine de la constipation et des troubles de la miction. Lorsque la membrane, généralement très épaisse, qui obstrue le col n'est pas trop résistante, elle se dilate et se rompt, le sang s'échappe par les voies normales, et tout rentre dans l'ordre ; mais quand l'obstacle est tel que la rupture soit impossible, la matrice se rompt et le sang s'épanche dans la vessie (Béclard) ou dans la cavité abdominale : ou bien le sang, restant dans l'utérus, se résorbe peu à peu entre chaque époque menstruelle, ou finit par s'altérer et par causer des accidents fort graves (Bernutz et Goupil).

Pour remédier à ce vice de conformation et surtout aux désordres qu'il entraîne, Boyer avait conseillé de pénétrer dans la matrice à l'aide d'un trocart ou d'un bistouri, soit par le vagin, soit par le rectum ; mais les deux tentatives qu'il fit ne furent guère heureuses (2). Dupuytren avait même renoncé pour jamais à l'intervention. Nous pensons qu'il a exagéré le danger inhérent à cette opération, sans doute fort sérieuse, mais nécessaire, car un assez grand nombre de cas de guérison la justifient (Ghelius, Velpeau, Le Fort) (3). On pénètre dans l'utérus avec un bistouri ou un trocart, en évitant de léser la vessie, le rectum et le péritoine; on débarrasse la cavité utérine du sang épais, visqueux, qu'elle renferme; on se met en garde contre les accidents de septicémie; enfin on maintient l'ouverture béante, ce qui est assez difficile à obtenir. Waltmann conseille l'usage de la canule en bouton de chemise.

(1) Levaillant, Essai sur l'imperforation congénitale de l'ulérus, Tlièse, Paris, 1846.

(2) Chelius, Traité dechir., t. II, p. 62, Irad. de Pigné. Paris, 1844.

(3) L. Le Fort, Des vices de conformation de l'utérus et du vagin, et des moyens d'y remédier. Tlièse agrég., 1863.

AFFECTIONS TRAUMATIQUES DE L'uTÉRUS.

§ II. — Affections traumatiques de l'utérus.

Plaies et ruptures de Vutérus.

Les lésions traumatiques de l'ulérns se produisent, ^oMdans l'état de vacuité, so\t plus communément dans l'état de gestation, durant la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement.

Les plaies accidentelles de l'utérus sont fort rares, en dehors de l'état de gestation; celles que l'on a le plus'souvent l'occasion d'observer sont faites par le chirurgien lui-môme (hystérectomie, amputation du col) ou par l'introduction d'un instrument porté dans la cavité de l'organe.

L. E. Dupuy, dans sa thèse (1), décrit dix-sept cas de perforalion par l'hystéromètre sans qu'il soit survenu d'accident sérieux ; mais nous devons bien nous garder de conclure, comme certains gynécologistcs allemands, que la perforation de l'utérus est sans danger, ni de croire avec Mathevvs Duncan que si, dans le cathétérisme utérin, on sent la pointe de l'hystéromètre derrière l'abdomen, c'est qu'il a pénétré à Iravers une trompe temporairement dilatée. Mieux vaut éviter ce cathétérisme dans tous les cas où l'on présume que le parenchyme utérin est ramolli ou a tout au moins perdu un peu de sa consistance. Le danger auquel on expose les malades n'est guère compensé par le bien mince service que rend le cathétérisme pratiqué avec l'hystéromètre.

0. Larcher (2) a fait voir qu'en dehors de la grossesse et de l'accouchement, les polypes peuvent refouler le tissu utérin, le modifler, l'amincir, déterminer l'usure ou la gangrène de la paroi, et devenir, soit une cause préparatrice de rupture utérine, soit une cause déterminante de cette rupture, par suite des contractions énergiques de l'organe.

Dans l'état de gestation, les solutions de continuité de l'utérus sont plus communes et affectent surtout le caractère de rupture. Depuis la thèse de Deneux (3) bien des travaux ont été publiés sur ce sujet

{1)L. E. Dupuy, Etude sur la perforation des parois utérines par Vhysléromètre . Thèse de doct., Paris, 1871.

(2) 0. Larcher, De la rupture spontanée de l'utérus, et de quelques autres particularités dans leurs rapports avec les polypes fibreux intra-utérins, in Arcli. gén. de méd., 1867, vol. II, p. 54.5 et 097.

(3) Dcaeux, Essai sur la rupture de la matrice pendant la grossesse et l'accouchement. ïhttic de doct., 180.i.

qui appartient à l'art obstétrical, parmi lesquels nous citerons ceux de Taurin (1) et de Labusquière (2). Jacques Jolly a publié aussi une rioie.mîiû\QQ pour servir à r histoire des ruptures de V utérus pendant le travail (3). — Parmi ces traumatismes, les uns sont déterminés par des tentatives d'avortcment, et il n'est pas rare de les voir suivis d'une métrite suraiguë, et d'une péritonite mortelle; d'autres sont produits par le chirurgien (opération césarienne, de Porro), opérations très graves, tant par la lésion du péritoine que par celle du tissu utérin, mais dont cependant on possède aujourd'hui d'assez nombreux cas de guérison. — Les annales de la science, et surtout la collection des thèses de Haller, renferment un certain nombre d'exemples de .plaies de l'utérus par unè balle, par un coup de corne de taureau, etc. , .guéries sans accident. — George Hays rapporte aussi (4) l'observâtion fort curieuse d'une plaie de l'utérus gravide par une balle qui pénétra dans l'abdomen à 5 centimètres de l'épine iliaque gauche : il y eut mort du fœtus, que le projectile avait traversé de part en part,' et guérison de la mère après violente péritonite. Mais à ces quelques faits heureux combien ne pourrait-on pas opposer d'exemples avec terminaison funeste!

On a obtenu plusieurs cas de guérison de ruptures utérines après l'accouchement, à l'aide du drainage, soit de la cavité abdominale, accompagné ou non de lavages phéniqués, soit plutôt de la rupture seule (méthode de Cari Braun) : cette manière d'agir est du reste fort logique vu le grand danger qui consiste dans la rétention des fluides septiques dans l'abdomen (5).

§ III. — Déplacements de l'utérus.

On donne le nom de déplacements de l'utérus aux divers changements de situation de cet organe. Dans les uns, l'organe est élevé ou abaissé: ce sont les déplacements proprement dits. Dans d'autres, l'organe est dévié à droite, à gauche, en avant ou en arrière : ce sont les déviations utérines. Dans d'autres enfin, le col et le corps utérins ne conservent

(\) Taurin, Des ruptures de l'utérus pendant la grossesse et pendant le travail de l'accouchement. Thèse, Paris, 26 décembre 1853.

(2) Labusquière, Des ruptures utérines dans le travail à terme, palhogénie et traitement. Thèse inaug., Paris, 26 juillet 1884.

(3) Jolly, in Arch. gén. de méd., 1868, p. 287, 4-28, 569.

(4) G. Hays, in Neiu-Orleans Médical and Surgical Journal, 1879. {5} In Ann. de gynécoL, 1881, 2» semestre, p. 143 et 467.

DÉPLACEMENTS DE l'uTÉRUS.

plus leurs rapports (suivant leur axe) : tels sont les flexions et renversements. Ils sont donc nombreux, et nous donnerons, pour en faciliter l'étude, la classification suivante, qui est à peu près celle adoptée par Courty.

l'utérus.