AFFECTIONS DU VAGIN. — VICES DE CO.NFORMATIO.X

(Barnes), Vincmon ne sera pratiquée que dans les cas d'absolue nécessité, et surtout si l'élroitesse du vagin était de nature à rendre l'accouchement impossible. Il va sans dire que les brides ou cicatrices vicieuses entravant les fonctions de l'organe et pouvant être une cause de stérilité, seront sectionnées, disséquées avec soin, et que, pour éviter leur reproduction, on fera suivre ces débridemenls d'une dilatation progressive bien conduite.

Nous avons eu à traiter à la fin de 1883, à Saint-Mandé, une femme présentant au fond du vagin des brides cicatricielles rétrécissant ce conduit et qui avaient eu pour causes l'application de tampons de perchlorure de for laissés pendant très longtemps (hémorrhagie suite d'accouchement, il y avait 14 ans). Ces brides étaient dures, fibreuses, très résistantes, et il existait entre elles et le col de l'utérus une dilatation du segment profond du vagin, dont la muqueuse enflammée chroniquement fournissait un écoulement continuel et fétide, mêlé parfois à du sang. Ce dernier était dti à l'état granuleux du vagin au niveau de cette dilatation postérieure. L'opération consista à sectionner ces brides, à dilater pendant longtemps leurs surfaces cruentées pour éviter la reproduction du rétrécissement, et à modifier la face granuleuse profonde du vagin par des cautérisations (chlorure de zinc au 1/10'=), des pansements modificateurs et des lavages antiseptiques.

c. Rétrécissement par imperforation de l'hymen. . Thèses de Ledru (1), de A. P. F. Roze (2), Serrière (3) ; travaux de A. Puech (4), P. Gillette (5), Budin (6).

Cette anomalie passe inaperçue jusqu'au moment de la menstruation (7). En effet, à cette époque, la jeune fille éprouve tous les symptômes physiologiques ordinaires, malaises, coliques, céphalalgie, et rien cependant ne paraît (aménorrhée) ; ces symptômes se renouvellent tous les mois, et toujours sans résultat. Bientôt le sang s'accumule dans le vagin et dans la cavité utérine; les coliques deviennent plus vives, les seins se gonflent; il y a rétention d'urine; l'utérus se développe et vient saillir au-dessus des pubis, au point que Von est tenté de croire à une grossesse. Nous avons rapporté dans notre mémoire

(1) Ledru, De la membrane appelée hymen, thèse. Paiis, n" 231, 1855. (2j A. P. F. Roze, De l'hymen, tli. Strasbourg, 2° série, n" 872, 1865.

(3) Serrière, De l'imperloration de la membraiie hymen, th. Paris, u" ll'J, 1866.

(4) A. Puech, Alrésie, etc., loc. cil., et in Ann. de gynécoL, sept. 187t, t. II, p. 200.

(5) P. Gillette, De l'imperforalion de l'hymen au point de vue clinique el opératoire, in Ann. de gynécot., mai et juillet 1874.

(6) Budin, in Ann. de gynécoL, 1882.

(7) Si l'oblitération n'est pas absolue, ce ne sont que des phénomènes de dysménorrhée qui se liroduisent et les menstrues peuvent s'échapper goutte à goutte, stilUcidium mensium.

plusieurs cas dans lesquels celte erreur s'était accréditée jusqu'au moment où l'intervention a été urgente.

Le sang des règles, s'accumulani, forme une tumeur qui augmente à chaque époque menstruelle, repousse en avantla membrane hymen et l'applique sur le canal de l'urèlhre. On sent par le palperabdominal une espèce de boudin mou et élastique formé par la dilatation des trompes.

Alors les douleurs prennent un caractère d'acuité excessive : les malades sont en proie à des coliques qui partent des lombes et irradient dans tout l'abdomen ; les traits sont crispés, et l'agitation est extrême.

Ce vice de conformation est facile à reconnaître : si l'on écarte les grandes et les petites lèvres, on trouve le vagin oblitéré par une saillie convexe formée par la membrane hymen que le sang menstruel refoule en avant. Cette tumeur, qui devient plus proéminente par les eflbrts, est molle, pâteuse, persistante, et la palpation abdominale, le toucher rectal, le cathétérisme et la pression exercée sur la tumeur confirment le diagnostic.

Quelquefois tous les accidents cessent par la rupture spontanée de la membrane; mais le plus souvent il est indispensable de donner issue au sang, dont la rétention peut amener les troubles les plus sérieux et môme la mort.

Traitement. — L'intervention est facile : on fait à la membrane hymen une ponction avec un gros trocart, ou une incision à l'aide du bistouri; dans ce dernier cas il est indiqué de pratiquer aussitôt après une petite excision des deux lèvres de la plaie pour l'empêcher de se cicatriser. Aussi, afin d'éviter cet inconvénient, je conseille d'inciser avec le thermo-cautère (comme je viens de le faire tout récemment chez une Italienne de dix-sept ans) : de cette manière l'ouverture se maintient béante et l'excision est évitée. Il est inutile d'employer les mèches ultérieurement, et il suffit pendant les jours qui suivent d'introduire l'extrémité du doigt ou une grosse sonde.

Une fois l'ouverture pratiquée, il s'écoule un flot de sang ou plutôt de liquide épais sans caillots, poisseux, noir et semblable à du méconium, dont la quantité varie de quelques onces à cinq ou six litres; on laisse l'écoulement se faire de lui-môme sans exercer aucune pression sur la région hypogastrique. — Les suites sont simples : repos complet, aucune malaxation du ventre; lavages de la poche avec un liquide antiseptique, mais en évitant de le pousser trop fort pour se mettre à l'abri des accidents du côté de l'utérus, des trompes, du péritoine et des phénomènes de septicémie.

On a cependant constaté des accidents à la suite de cette opération : ainsi de Haen a vu survenir la péritonite, et Nélaton également. Dans

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ce dernier cas, la Irompc, triplée de volume, renfermait du pus, et il existait une péritonite purulente confirmée. Bernutz (1) a observé quatre cas do mort; aussi l'ccommande-t-il de ne ponctionner qu'avec un trocarl capillaire.

ni. — Alrésie ou oblitération èt absence du vagin.

L'oblitération du vagin est congénitale ou accidentelle: — la première espèce est la plus fréquente; au lieu d'une simple membrane, comme précédemment, on trouve une oblitération d'une étendue variable.

Variétés. — a. Il existe à la vulve une ouverture conduisant dans un cul-de-sac plus ou moins profond ; — b. le vagin est oblitéré à l'orifice vulvaire et persiste en haut; — c. le vagin semble bien conformé en bas, mais il manque dans sa partie supérieure (Stoltz), oîi il est remplacé par une substance fibro-celluleuse; — d. le vagin est oblitéré par une cloison variant d'épaisseur et de résistance ; — e. enfin il n'existe à la vulve aucune trace d'ouvertur^^ et le vagin manque dans toute sa hauteur. Cette dernière forme coïncide parfois avec Tabsence ou l'atrophie de l'utérus, et dans ce cas on n'observe aucune espèce d'accidents, il y a seulement obstacle à la copulation et stérilité. — Quand le vagin est encore perméable dans sa partie antérieure, l'utérus étant atrophié, il n'y a que stérilité.

Si avec l'absence du vagin la matrice existe, à chaque époque menstruelle le sang s'accumule dans la cavité utérine, qui se distend, et l'on observe les accidents sérieux de rétention signalés plus haut. Il est donc de la plus haute importance de reconnaître l'état de la matrice et du segment du vagin postérieur à Tobstruclion, c'est-à-dire l'étendue de l'oblitération du conduit. — Pour arriver à ce résultat le loucher du rectum, combiné avec le cathétérisme de la vessie, vous rend compt de l'espace qui existe entre ces deux organes.

S'il y a absence du vagin, le doigt sent l'instrument : il n'en est séparé que par une cloison dont il apprécie l'épaisseur. Si la sonde n'est pas sentie avec le doigt, on est en droit de conclure qu'il existe un espacç comblé ou non par une substance cellulo-fibreuse ; — c'est la sensation variable que donne cet espace au toucher, qui met sur la voie.

SHl existe un canal, on apprécie un défaut de résistance qui manque dans le cas d'oblitération du vagin ; — si le cul-de-sac supérieur de ce

(1) Bernutz et Goupil, Clinique, médicale des maladies des femmes, l. I, p. 303.

conduiL est rempli de sang, on perçoit une fluctuation plus ou moins nette.

La même exploration permet aussi de reconnaître Vexislence de rutérus, son état, son volume, sa forme, sa distension. Il est des cas toutefois dans lesquels on ne doit se prononcer qu'avec la plus grande réserve. Aussi faut-il revenir à plusieurs reprises sur celte exploratiou avant de préciser le diagnostic.

Traitement. — Lorsque l'oblitération du vagin est complète et qu'il n'y a aucun accident, le chirurgien doit s'abstenir de toute opération.

Mais s'il y a rétention des menstrues, l'intervention, alors indispensable, a pour but d'évacuer la collection sanguine en même temps que de créer une voie permanente, et non susceptible de se cicatriser, à l'écoulement des menstrues. — L'opération la plus rationnelle est celle qui consiste à aller chercher le col de l'utérus ou le cul-de-sac supérieur du vagin, entre la vessie et le rectum, en établissant un vagin artificiel, — soit à l'aide du bistouri, — soit en refoulant et déchirant avec le doigt les tissus compris entre le méat urinaire et le rectum (Âmussat, A. Richard) (1); — soit en employant les liquides caustiques ou le thermo-cautère, soit par la méthode de taraudage à l'aide de l'éleclrolyse (L. Le Fort).

Toutes ces opérations sont très délicates et même fort laborieuses, car on comprend que les difficultés dépendent de l'étendue de la coarctation et de la largeur de l'espace existant entre les deux organes (vessie, rectum,) qui doivent être isolés, et que l'on est exposé à blesser. Dans un cas, le bas-fond de la vessie avait été largement ouvert, et la malade succomba (de Haen).

Sur une malade dont la cloison n'offrait pas une grande épaisseur, Nélaton a perforé l'obstacle à l'aide d'un trocart; deux tiers de litre d'un sang noir et visqueux s'écoulèrent; le lendemain une sonde cannelée fut introduite dans l'orifice, et avec le bistouri on fit un débridement plus complet. — Quoi qu'il en soit, la ponction exige de grandes précautions et doit être môme le plus souvent rejetée, car on s'expose à faire pénétrer l'instrument dans le rectum ou dans la vessie. Boyer et Dupuytren redoutaient, à la suite de ces ponctions, la péri tonite consécutive. Nous devons signaler aussi l'hémorrhagie immédiate (Nélaton) et les accidents de septicémie propres à l'ouverture des foyers sanguins volumineux.

Dans le casd'atrésie complète, avec existence démontrée de Tutérus et accidents de rétention à craindre ou confirmés, si Von opère à l'aide du bistouri, on procède de la manière suivante : — Après avoir évacué

(1; Amussat, Observation sur une opération de vagin arlificiel, in Gabelle médicale, 1835, p. 785.

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TIUUMATISMES.

l'urine et laissé une sonde clans la vessie, on fait une petite incision audessous du méat urinaire, dans le point oîi le vagin doit s'ouvrir normalement; puis on agrandit lentement et avec précaution l'ouverture, en même temps qu'on pénètre plus profondément et qu'on déchire les tissus à l'aide d'un instrument mousse, d'une spatule : l'index, introduit de temps en temps dans le rectum, s'assurera si l'on suit la bonne voie. Quelquefois il est possible d'isoler avec les doigts les parois rectale et vésicale en déchirant les brides cclluleuses qui les unissent : c'est du reste cette manœuvre qui est toujours préférable, et l'on devra agir le moins possible avec l'instrument tranchant. FI. Churchill, pour se bien rendre compte du trajet qu'on parcourt et voir dans une certaine étendue le chemin qu'on se fraye, fait usage d'un petit spéculum de cristal. Au moment où l'on arrive dans la cavité une quantité de sang noir s'écoule et indique que l'opération est terminée. On s'assurera alors par le cathélérisme si le col utérin est perméable. Le nouveau canal est maintenu dilaté.

A. Bérard (1) procédait par étape tous les deux ou trois jours en maintenant ouverte avec de la charpie ou l'éponge préparée la voie déjà faite. Nous avons vu A. Richard agir de la même façon par des cautérisations successives à l'aide de la pâte de Canfjuoin, puis par le taraudage avec le doigt. — Quoi qu'il en soit, les dangers inhérents à une pareille opération sont très grands, on le comprend sans peine, et même tels, que Scanzoni (2) ne propose rien moins que de la rejeter absolument et de la remplacer par la ponction de l'utérus h travers la paroi rectale.

^ II. — Affections traumatiques du vagin.