IV. — Chute ou prolapsus du vagin {prolapsus simple

On désigne sous ce nom une tumeur formée seulement par la saillie de la membrane muqueuse du vagin, soit à l'intérieur de ce conùnii {prolapsus incomplet], soit entre les grandes lèvres {prolapsus complet). Suivant que tout ou partie de la muqueuse vaginale se trouve déplacée, il est total ou partiel.

Celte affection est donc bien différente de la cystocèle (hernie de la paroi vésicale), de la rectocèle (hevnie de la paroi rectale), de Ventérocèle (hernie intestinale) vaginales, bien que toutes ces hernies ne puissent s'effectuer qu'à la condition d'être accompagnées par le vagin, qui est entraîné mécaniquement (inversion vaginale en doigt de gant) : — en un mot, il ne peut y avoir cystocèle, etc., sans prolapsus du vagin, mais ce dernier peut exister sans cystocèle, rectocèle, etc., et ne doit pas être confondu avec elles, comme on a trop de tendance à le faire; — on a alors le prolapsus vaginal simple. — Le plus souvent aussi il se trouve lié à une chute de l'utérus. Le prolapsus total des parois antérieure et postérieure n'est même jamais indépendant de la chute de la matrice qui en est certainement la cause déterminante.

Dans ce prolapsus, la muqueuse ne se sépare pas complètement des tissus sous-jacents, mais il se produit entre les tuniques du vagin un écartement favorisé par l'infiltration, dans les mailles du tissu cellulaire, de sérosité ou de sang, ainsi , qu'on le voit à la suite d'accouchements laborieux.

Causes. — Toutes celles qui modifient la tonicité des parois du vagin et déterminent le relâchement des tissus : constitution lymphatique ou affaiblie par le défaut d'alimentation, leucorrhées anciennes et abondantes, fréquence des accouchements laborieux et des avortements, présence de polypes ou d'autres tumeurs, inflammation chronique du vagin, constipation habituelle, efforts de défécation, etc. Symptômes. — Les malades accusent un sentiment de pesanteur au

»b« AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

vagin, et l'on voit entre les grandes lèvres une tumeur rouge, plissée transversalement, arrondie, wiique lorsque la chute est partielle, doixl^le quand la muqueuse fait saillie en avant et en arrière, circulaire lorsque le prolapsus est total.

La marche est difficile, la station assise très pénible; souvent, par suite des tiraillements exercés sur la vessie, sur l'urèthre, sur le rectum et surtout dans la cystocèle ou la rectocèle proprement dite, on constate des troubles de la miction (ténesme vésical) ou de la défécation. — Par suite de l'irritation causée par le frottement pendant la marche, et par le contact de l'urine sur les tissus, la muqueuse s'enflamme et se couvre d'excoriations saignantes résultant d'une sécrétion muco-purulente; elle %Qcutise{\). Il y a gône au passage, cuissons, douleurs vives qui souvent irradient vers la région lombaire ; enfin la tumeur présente parfois un gonflement tel qu'il se produit un véritable étranglement au niveau de l'anneau vulvaire.

Le DIAGNOSTIC est en général facile, car il suffit de s'assurer si la tumeur se continue avec la muqueuse tapissant la vulve ; toutefois celte continuité est assez difficile à constater au fond d'un sillon circulaire très profond. — Le cathétérisme vésical, d'une part, et le toucher rectal, d'autre part, aideront aisément à reconnaître si l'on a afl'aire à un prolapsus compliqué de cystocèle ou de rectocèle, ou bien à un cas de prolapsus simple.

Peu grave par elle-même, cette affection est le plus souvent très rebelle et constitue une infirmité parfois fort désagréable et très pénible. Comme la forme chronique est la plus ordinaire, elle se produit lentement, progressivement, passant inaperçue au début et n'a aucune tendance à la guérison.

Traitement. — L'indication est de réduire la tumeur, mais la difficulté est de maintenir cette réduction. S'il existe une inflammation intense, on pourra avoir recours aux antiphlogistiques, et l'on fera ultérieurement des applications toniques et astringentes. Le repos, l'usage d'un pessaire cylindrique ou d'une éponge à demeure (moyens bien irritants) empêchent momentanément le prolapsus de se produire; mais la plupart du temps, dès qu'on cesse l'emploi de ces moyens palliatifs, il se manifeste de nouveau.

Eustache a essayé, dans deux cas, Vélectrisation de la paroi prolabée, mais l'extrême sensibilité de la vulve et du vagin, sous l'influence du courant induit, l'a chaque fois oblige d'interrompre ces tentatives.

L'intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas absolument rebelles, occasionnant une gêne très grande, ou dans lesquels on

(1) Loder cite un exemple de concrétion calculeusc trouvée dans une semblable tumeur et déposée par l'urine au milieu des tissus.

AFFECTIONS DU VAGIN. — VAGINITE

craindrait la morlification de la muqueuse. — On devra bien s'assurer alors s'il n'existe aucun degré de cystocèle ou de rectocèle, et choisir entre les scari fi cations simi^les, V incision d'une ou de plusieurs bandes longitudinales de muqueuse avec suture de leurs bords (Jobert), l'emploi des serres-fines laissées jusqu'à mortification (Vidal, de Cassis), Vexcision d'un bourrelet de la muqueuse, l'application de divers caustiques. — Nous ne faisons guère qu'indiquer pour mémoire tous ces procédés, dont on s'abstiendra la plupart du temps.

§ IIL — Affections inflammatoires du vagin.

Vaginite (colpite et érythrite des Allemands).

Bien qu'il soit très souvent fort difficile en clinique de distinguer ces deux variétés, on l'a divisée en vaginite vénérienne ou blennorrhagique (Swediaur; et en vaginite non vénérienne ou simple et de nature purement inflammatoire. Nous ne nous occuperons que de cette seconde variété.

Étiologie. — La vaginite, s'accompàgnant presque toujours de vulvite, peut reconnaître toutes les causes attribuées à cette dernière, et qui sont relatives aux causes locales irritatives portant sur ces organes, ou aux CAUSES GÉNÉRALES : parmi ces dernières, le tempérament lymphatique, \Si scrofule, Varthritisme, la chlorose surtout, prédisposent à la vaginite chronique, qui doit être considérée à peu près comme synonyme de leucorrhée vaginale (1). Les fièvres exanthématiques (2), la scarlatine, la rougeole, peuvent déterminer chez les petites filles un écoulement aigu muco-purulent quelquefois assez rebelle. On la rencontre à tout âge, plus souvent au moment où apparaît la menstruation, et les femmes enceintes y sont assez sujettes.

Nous citerons comme causes Vimpression du froid et les divers traumatism es du vagin, comprenant: Vonanisme, le premier rapprochement sexuel, défloration, le viol, les opérations pratiquées sur cet organe, les injections répétées et irritantes, les corps étrangers, etc.

Primitive dans certains cas et survenant d'emblée, elle est au contraire secondai?^ ou symptomatique quand on la voit coïncider avec Vinflammation chroniciue de l'utérus, dont le liquide irritant vient contaminer la muqueuse vaginale, avec les déplacements utérins et les hypertrophies du col, ou bien quand elle dépend d'une tumeur de la matrice, du rectum, ou de la vessie.

(1) Courty, art. Leucorrhée, Dict. encijcl. des sciences méd., t. IX.

(2) Cormak, London Journal of Medicine, sept. 1850, p. 872. — Barnes, Médical Times and Gazelle, July 12, 1850, p. 05.

Mentionnons encore Véquilation, l'emploi des machines à coudre (Guibout, Vernois), Vabus des lavements, la présence des ascarides ou ries oxyures, qui provoquent de violentes démangeaisons, certains troubles coexistant avec V évolution dentaire chez les petites filles (l.anglebert, Mulreany) (1), une nourriture échauffante ou bien insuffisante, etc., etc.

Caractères anatomiques et cliniques. — Variétés. — La vaginite AIGUË ne se manifeste au commencement que par des symptômes subjectifs lents et insidieux. Les malades éprouvent d'abord des douleurs sourdes qui se transforment bientôt en cuissons et chaleurs, accrues par h) marche, la miction, la défécation, puis en douleurs vives et pulsatives (2).

A cette première période, il se manifeste un malaise général, de la courbature, quelquefois un peu de fièvre, de la soif, de la céphalalgie, une langueur générale, et des phénomènes d'irradiation réflexes tels que pesanteur dans les aines, retentissement douloureux du côté du bassin et des cuisses; mais il n'existe encore que peu ou point d'écoulement. — Comme signes objectifs, on constate, par l'examen au toucher ou au spéculum, qui est toujours très douloureux, que la muqueuse vaginale est sèche, rugueuse, chaude, tuméfiée, boursouflée, comme rejetée et renversée au dehors, ce qui gêne beaucoup les malades pour la station debout ou assise; — au lieu d'être d'une teinte gris rosé comme d'habitude, cette muqueuse est d'un rouge ou rouge ardent, pouvant aller jusqu'au rouge framboise ou violet foncé bronzé. Cette coloration n'est pas en général uniforme, mais bien irrégulière; on y trouve des taches ou plaques arrondies, un état pointillé ou papuleux, de petites g^-anulations, dont la grosseur varie, semblables à des grains de millet ou à des bourgeons charnus. Ricord les avait attribuées à l'hyperplasie de follicules muqueux (psorélytrie) (3), mais elles sont plutôt dues au développement exagéré des papilles, suite d'hypernutrition et de congestion sanguine (vaginite papillaire. Boys de Loury) (4).

C. Rugè (5), qui plus récemment a étudié avec soin la nature de ces granulations, croit bien qu'il ne s'agit pas d'une hypertrophie des

(1) Mulreany, the Consiilulional Relations of second dentition (New-York Médical Journal, January, 1874., p. 11).

(2) A. Bérard, De la vaginite, Dictionnaire en 30 vol., t. XXX (1846), p. 455.

(3) Ricord, Mémoire sur plusieurs faits observés à l'hôpital des vénériens (Méin. de l'Acad. de méd., 1853, t. 11, p. 159).

(4. Boys de Loury et Costilhes, Recherches pratiques sur la vaginite, in Gai. medte. de Paris, 1847, p. 570.

(5) C. Hugo, Berlin. Klin. Woch^n" 49, C déc. 1879, p. 734. et Schrœder, Handhucli der Kranicheiten der Weiblichen Geschlechtsorgane, 4" cdit., Leipzig, 1879, p. 46-

AFFECTIONS DU YAGIN, — VAGINITE. 861

folliculef, car, selon lai, ces derniers n'existent pas dans le vagin.

Celte vaginite granuleuse, que l'auteur a choisie comme type do sa description, et qui est, pour lui, la forme la plus élevée de Tinflammation, ne serait donc ni folliculaire, ni simplement papillaire. — La granulation est constituée par l'infiUration, dans ce tissu sous-papillaire, d'amas de petites cellules se réunissant en grand nombre dans certains endroits, de façon à former des élevures plus ou moins irrégulières.

Cette inflammation portée à un liaut degré peut devenir réellement vaginite pustuleuse. On voit alors le vagin parsemé de petites élevures dures, arrondies, dont le volume varie d'un grain de plomb à celui d'un petit pois. Quelques-unes sont même ombiliquées, d'autres se rompent et donnent lieu à de petits ulcères superficiels, vaginite ulcéreuse. A cette période, les érosions ou ulcérations sont peu profondes.

La seconde période, qui suit parfois très rapidement la précédente, deux, trois jours à peine, est caractérisée par l'apparition de I'écoule- MENT accompagnant cette desquamation épithéliale très abondante. D'abord clair et liiDpide, puis opalin, visqueux, purement muqueux en commençant, cet écoulement ne tarde pas à être jaune, épais, laiteux, crémeux, verdâtre, un peu sanguinolent, c'est-à-dire rnuco-purulent et purulent, d'une odeur fort désagréable, fade, fétide, repoussante même, sui generis, tachant et empesant le linge : ce liquide à réaction acide est constitué par des globules muqueux et purulents mélangés à une grande proportion de cellules épilhéliales.

On rencontre dans ce liquide diverses natures de protozoaires, infusoires, vibrions, bactéries, qui ont exercé la sagacité de bien des histologistes, entre autres le Leptothrix vaginalis (Donné (1), Kœiliker, Scanzoni, Franckenbauser, Winckel, Haussmann), le Ciliaris bicaudalis (Salisbury), et le Mycosis vaginalis (Haussmann (2), Hallin), qui n'est autre que ['Oïdium albicans de Ch. Robin.

Rarement limitée au vagin, comme nous l'avons déjà dit, cette inflammation s'étend à la vulve, à l'urèthre, à la vessie (ténesme vésical), peut même retentir jusqu'à l'utérus et l'ovaire, et déterminer diverses complications sur lesquelles je n'ai pas à insister.

Si la vaginite est intense, et suivant telle ou telle complication, elle prend divers caractères particuliers qui en font décrire autant de types

(1) Donne, qui le premier a découvert le protozoaire appartenant en propre aux organes génitaux de la femme, avait considéré à tort un infusoire monadien nommé par lui Trichomonas vaginalis comme distinclifdc la vaginite blcnnorrhagiquc. — Recherches microscopuiues sur la nature du mucus, in Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1837, et Cours de microscopie, Paris, 1844.

(2) D. Haussmann, Die Parasilen der Weiblichen Gescldechlsorcjane. Berlin, 1870.

Parasites des organes sexuels femelles, de l'homme et de quelques animaux, Irad. par P. E. Walther. l^aris, 1875.

8t)^ AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

à pari. Ainsi, outre les formes granuleuse, ulcéreuse, gangreneuse, diphf/<en/<V;ue(l), une autre variclédécri le parCohnslein (2), caraclériséepar l'expulsion de larges plaques 6pith61iales , de membranes vaginales comprenant parfois toule la muqueuse elle-mômc, dont le moule esl ainsi conservé en sac, et cela en dehors de l'époque de la menstruation; cette variété dépend de causes générales telles qu'anémie, tuberculose et surtout hystérie, comme la dysménorrhée membraneuse elle-même, avec laquelle elle se confond. — Son traitement consiste surtout dans l'association du bromure et de l'iodure de potassium.

Enfin Bizzozero (3) cite une curieuse observation de péivagimte phlegmoneuse disséquante suivie de l'élimination du vagin et de la portion vaginale du col utérin chez une femme de trente-huit ans : dans la littérature médicale il n'en existe guère que trois autres cas semblables, un, entre autres, dû à Marconet (de Saint-Pétersbourg). — Toutes les variétés de vaginite ont été signalées et étudiées avec soin par J. M. Duncan (4) dans ses leçons sur ce sujet.

La vaginite chronique présente les mêmes caractères analoraiques et cliniques que la précédente, avec un degré moindre d'intensité, mais avec grande tendance à persister et avec exacerbations en rapport avec les fonctions physiologiques de cet organe : — elle s'étabUt d'emblée ou succède à la forme aiguë et décrite par certains auteurs sous le nom de catarrhe vaginal; elle peut offrir les diverses formes exposées plus haut, ulcéreuse, granuleuse (Deville) (5), et a pour caractère fondamental, parfois même unique, l'écoulement, leucorrhée vaginale. — A. Fournier (6) a décrit une forme de vaginite chronique dite herpétique, précédée généralement d'éruptions dartreuses sur différentes ' j parties du corps et principalement sur la région génitale externe.

Cette forme chronique donne lieu quelquefois à l'engorgement des ganglions inguinaux (adénite), et si la partie supérieure et profonde du vagin est prise, c'est jusque sur lés glandes pelviennes que peut retentir l'inflammation : elle s'accompagne aussi de troubles généraux tels que dyspepsie, céphalalgie et chloro-anémie consécutive. D'une façon générale, la vaginite chronique ne détermine que rarement des phénomènes subjectifs intenses. — Il existe chez les femmes âgées une

(1) J. Lwoff, Un cas d'inflammation croupale du vagin, in Med. Wiestnilc, n° 12, 1884.

(2) Cohnstein, Vaginite exfoliante, in Arch. fur Gynœk. 1881, Band XVII, U. 1, p. 69.

(3) Bizzozero, Di un caso di perivaginitis phlegmonosa dissecans, terminalo colla guarigione, in Giornale délia R. Accademia di medicina di Torino, 20 février 1875.

(4) Duncan, in Med. Times, 20 juin 1880.

(5) Am. Deville, De la vaginite granuleuse, in Arck. gén.de méd., 4' série, 1844, t. V, p. 305 et 417..

(6) A. Fournier, art. Blenno.iuuagie, in Dictionn. demddec. et de chir. pral.,

isac.

AFFECTIONS DU VAGIN, — VAGINITE. 863

vaginite causée par l'écoulement et la stagnation de l'urine à la vulve, sur laquelle Després a appelé l'attention (1).

Marcue, Durée, Terminaisons. — La vaginile aiguë a une marche régulière, et elle peut durer peu de temps, si elle n'est que le résultat d'une cause purement accidentelle, si la constitution de la femme est bonne et si on la combat immédiatement par un traitement approprié. Mais, comme nous l'avons dit, elle reste rarement limitée au vagin, elle s'étend à l'urèthre, à la vessie, etc., et le plus souvent passe à l'état chronique.

Or, la vaginite chronique est une des affections les plus rebelles, dont on ne peut guère prévoir la guérison spontanée, qui est sujette à des exacerbations très fréquentes au moment des époques menstruelles, par le fait du coït répété, de la grossesse, etc. — Cette ténacité, cette résistance à tous les moyens thérapeutiques mis en usage (A. Guérin) est parfois la cause de complications, parmi lesquelles nous devons mentionner Vhypertrophie des rides et plis vaginaux, les végétations, le oaginisme. — En ce qui concerne ce dernier état, c'est surtout dans le ■as de vaginite ulcéreuse ou avec fissures qu'on le voit principalement se développer, et certains auteurs, se fondant sur la loi de Boyer (2), l'expliquent par un spasme des éléments musculaires sous-muqueux de la vulve et du vagin enflammés (Michon, Debout, Sims, Churchill). Enfin, la vaginite simple très accusée peut, suivant la constitution du sujet, se com'^Mqnev à'arthropathies {rhumatisme génital, Lorain).

Diagnostic. — Il n'offre aucune difficulté; mais le point le plus délicat ici est la détermination de la nature de l'affection : — A-t-on affaire à une vaginite simple non contagieuse, ou à une vaginite blennorrhagique, d'origine vénérienne nettement contagieuse? — Malgré les signes distinctifs donnés par plusieurs (Pournier, Gallard), cette question n'est point encore résolue. D'après A. Guérin, toutes les fois que l'on constate une inflammation uréthrale coïncidant avec une vaginite, on serait en droit de supposer l'existence d'une blennorrhagie communiquée ; par contre, quand la vulvite et la vaginite existent sans uréthrite, il est très probable qu'elles sont franchement inflammatoires et non contagieuses. Ce terme « très probable » nous dispense d'insister ur les doutes qui régnent encore sur ce sujet, car l'inverse de la pro- [)Osition précédente peut parfaitement ne pas être rigoureusement vrai, et de plus, ne voit-on pas des leucorrhées vaginales non spécifiques déterminer chez l'homme des irritations et écoulements uréthraux

(Ij Desprcs, in Gazelle des hôpilaux, 1883.

(2j « Toutes les fois qu'un plan musculaire est recouvert par une muqueuse si cclle- 1 vient à s'enflammer, les libres musculaires sous-jacentes peuvent devenir le sièffe lune contraction musculaire spasmodiquc. » (Boyer.) °

8 64 AFFECTIONS DES ONGANES GENITAUX 1)E LA FEMME.

qu'il attribue a une autre cause, bien que ce fait d'accusation ne soit pas exact? Nous le répétons, la vaginite blennorrhafjique ne se distingue -par aucun signe matériellement appréciable de la vaginite née spontanément, et il y a identité de symptômes entre des lésions d'origine si différente : on voit par là combien sont délicates et ardues les questions médico-légales ayant trait à ce sujet.

Citons enflu un signe permettant de différencier le liquide leucorrhéique de l'utéru^de celui du vagin et de la vulve: ce dernier est toujours acide, tandis que l'écoulement provenant de la matrice ehl alcalin.

Traitement. — Il varie suivant les périodes de l'affection et suivant tel ou tel praticien, qui adopte presque toujours un modus faciendi spécial.

Dans la vaginite aiguë, le traitement est simple. Il consiste dans le repos, un régime doux et rafraîchissant, quelques laxatifs légers, des bains de siège tièdes ou des grands bains (1), des injections émollientes, mucilagineuses (décoctions de graines de lin, de mauve, de pavot, de camomille), poussées à l'aide d'irrigateurs vaginaux àpompe ou à poire de caoutchouc (seringue de Pajot, appareil à siphon de Scanzoni). Si la rougeur est intense et les douleurs assez vives, Rendu préfère aux astringents et même caustiques, essayés en vain, les badigeonnages avec le laudanum pur, suivis de Tintroduction d'une grande quantité de poudre d'amidon.

Dès que la période d'acuité a cessé, afin d'éviter le passage à l'état chronique, on aura recours aux modificateurs locaux astringents et môme mws<2?Mes légers. On essayera d'abord les injections de décoction de feuilles de noyer, à'écorce de chêne ou de roses de Provins avec ou sans alun (3 grammes par litre), et l'on s'adressera aussi aux injections de solutions au sulfate de zinc, sous-acétate de plomb, tartrate ferrico-potassique, tannin, permanganate dépotasse (Bourgeois) (2), etc. Deux ou trois injections au plus par jour.

Dans la vaginite chronique, outre le traitement général et reconstituant et les règles hygiéniques élémentaires, on ne négligera pas le.; traitement local.

M ) Pour que la femme relire un réel avantage de ce moyen (bains généraux), il est bon, dit JuUien [Traité pratique des maladies vénériennes, 1879, p. :282j, d'exiger qu'elle use de certaines précautions propres à favoriser l'accès du liquulc au contact des organes Le vagin est une cavité virtuelle, normalement close par l'accolemcnt de ses parois • or en plaçant sur le col utérin un morceau d'ouate imbibée d'une solution d acétate de plomb on peut se convaincre, après un bain sulfureux, que le liquule n'a pas Pénétré jusqu'au tampon, car il ne l'a pas noirci (Guéneau de Mussy). Pour que le vagin et la matrice participent aux bons elTels des bains, il faut que les parois vaginales soient maintenues écartées. Ce but est rempli par la grosse canule de caoutchouc munie ûe plusieurs larges orifices et servant à la dilatation du rectum.

(2) Bourgeois, Vaginite, injections au permanganate de potasse (0^20 pour ouir- , d'eau), in Bull. gén. de théra2)eulique, janvier 1880.