IV. — Phlegmon diffus de la vulve

Le phlegmon diffus ou gangréneux de la vulve n'est pas très rare. A la suite d'un érysipèle, par exemple, on voit la mortification s'étendre du côté de l'anus et du rectum, du vagin, de l'urèthre, et môme dans l'intérieur du bassin (1). Cette complication est fort grave; aussi fautil se hâter de faire de larges incisions, même avant que la suppuration soil franchement établie, comme pour les phlegmons diffus des autres régions du corps.

§ IV. — Affections névralgiques de la vulve.

!• — Hyperesthésie vulvaire et vagimsme.

Le vuginisme doit être défini une contracture (et non contraction) spasmodique douloureuse de l'appareil musculaire vulvo-vaginal. — Dans ce cas, on observe une sensibilité excessive des organes externes de la génération ; les rapports conjugaux font éprouver des douleurs extrêmement violentes ; les soins de toilette causent même des souffrances telles, que les malades ne peuvent introduire l'olive de leur seringue à injection. Si l'on examine les parties génitales, on les trouve parfaitement saines ; quelquefois cependant on constate un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant, une inflammation chronique de la vulve ou du vagin, des excoriations, des érosions de la vulve, des grandes lèvres et de l'orifice du vagin.

Après Huguier (1834), qui décrit le premier cette affection sous le nom impropre de contractions spasmodiqiies du sphincter du vagin (2),

(1) Velpeau, art. cité, Dictionn., en 30 vol., t. XXX, p. 988.

(2) Huguier, Dissertation sur quelques poinls d'anat. et rfe»/ii/sto/., thèse inaug., n° 310, p. 43. Paris, 1834.

AFFECTIONS DE LA VULVE. — VAGlNISME.

nous devons citer Lisfranc (1), qui en parle sous la dénomination de: excès de sensibilité des organes génitaux de la femme; Hervez de Chégoin (2), Borelli (3), Roubaud (4), Michon et Debout (5); Marion Sims (G), qui donna le premier le nom de vaginisme à cette affection ; les thèses de Charrier (1862), de Visca (1870), de Lutaud (1875) ; les leçons de Courty, Scanzoni, Churchill, Gosselin, Trélat, Siredey, Bouchut, etc.; l'étude fort complète qui a été faite de cette affection dans le T7'aité clinique des maladies de Vutérus de Demarquay et 0. Saint-Vel (1876, p. 572), où l'on trouve un index bibliographique fort complet, depuis la thèse d'Huguier jusqu'en 1876, les leçons de Gallard (7), les observations de Chéron (8) et de Jacquemart (9).

Étiologie. — Yariétés. — Natdre. — Le vaginisme, n'étant ^om^'i/e toujours qu'un symptôme, reconnaît des causes très variées. — Phénomène réflexe secondaire, il est, dans la majorité des cas, symptomatique de lésions diverses vulvo-vaginales, et n'est que bien rarement essentiel; cependant l'hystérie constitue un état névropathique antérieur qui joue un rôle assez accentué comme cause prédisposante de l'affection sur des jeunes femmes à imagination exaltée et névropathiques.

A cet égard, les opinions des auteurs varient. C'est ainsi que Marion Sims réunit les deux ordres de phénomènes (hyperesthésie vulvaire et vaginisme ou contracture spasmodique vaginale) en une seule et même maladie. Gosselin, Siredey, nient au contraire le spasme vaginal, et rapportent à l'hypereslhésie vulvaire seule les troubles fonctionnels attribués au vaginisme: il y aurait dans ce cas analogie avec ce qui se passe dans la fissure anale et dans le blépharospasme.

De Ranse (Acad. de méd., 1877), d'après trois observations, conclut que l'hyperesthésie vulvaire et le vaginisme peuvent s'associer fréquemment, mais aussi %'observer indépendamment Vun de Vautre, et doivent par conséquent être étudiés séparément.

(1) l-isfranc, Clin. chir. de la Pitié, 1843, t. II, p. 162.

(2) Hervez de Chégoin appelle l'attenlion sur les eczémas de la vulve et sur la coustriction musculaire qu'ils occasionnent à un degré tel, que les rapprochements sexuels en sont empêchés (in Union médicale, 1847, t. 1", p. 228).

(3) Borelli, Notice sur la fissure et le spasme de la vulve, in Gaielte médic. Sard., n" 52, 29 déc. 1851.

(4) Roubaud, Névralgies de la vulve et du vagin, spasmes du vagin, in Traité de l'impuissance et de la stérilité chez l'homme et chez la femme. 2 vol., Paris, 1855.

(5) Michon et Debout, in Bull, de thérapeut., t. LXI, 15 et 30 août, p. 110, 154 et 300,1861.

(6) M. Sims, in Soc. obsletric. de Londres, 6 nov. 1861, et Notes cliniques sur la chirurgie utérine, irad. par Lliéritier, 18G6, p. 384.

(7) T. Gallard, Leçons cliniq. sur les malad. des femmes, 2« édit., Paris, 1879; et in Ann. de gynécol, avril 1879, p. 241.

(8) Chéron, in Revue méd.-chir. des malad. des femmes, juin 1879, etc.

(9) Jacquemart, Du vaginisme, in Bull, de la Soc. médic. d'Amiens, 1880-1881.

Lorsque l'affection est idiopalhique , ce qui est pour nous bien exceptionnel, on a affaire à une hyperesthésievulvo-vaginale affectant tous les caractères d'une véritable névralgie.

Il se rencontre principalement chez les jeunes femmes nouvellement mariées, où des tentatives infructueuses n'ont eu pour effet que de déchirer incomplètement l'hymen et d'irriter d'une façon prolongée les voies génitales, les organes de l'homme et de la femme n'étant pas proportionnés; — ulcération vaginale ou utérine, fissures siégeant au niveau de la fourchette, vaginite, éruptions diverses de la zone génitale, sont autant de causes que l'on cite comme pouvant le déterminer.

Toutes ces causes du vaginisme ont fini par se multiplier au point de comprendre une partie des maladies utérines et divers états de la muqueuse vulvo-vaginale, depuis la rougeur érythémateuse simple jusqu'à la phlegmasie la plus intense : une telle richesse éliologique est-elle autre chose que de la confusion ? (Demarquay.)

Quoi qu'il en soit, on rencontre souvent cette affection chez des femmes présentant de Veczéma, de V/ierpès vulvaire laissant une lésion, une fissure qui devient, sous l'influence du coït, le point de départ des accidents. — Souvent aussi on note l'existence d'hypertrophies dermiques, de caroncules myrtiformes, végétations verruqueuses, polypenses, siégeant dans la région nréthrale et dont l'irritabilité détermine le spasme réflexe du vagin. — Chéron l'a vu se développer à la suite de contusion de la colonne vertébrale; Tintoxication saturnine jouerait aussi un rôle dans certains cas, selon W. B. Neftel, de New- York.

Selon son siège on l'a divisé en vaginisme supérieur et vaginisme inférieur. — Byfort,Péan (thèse de Visca, Sur le vaginisme. Paris, 1870), ont constaté une contracture douloureuse de la moitié supérieure du conduit, vaginisme supérieur (Hildebrand). Cette contracture est parfois extrêmement prononcée, et Byfort rapporte même un cas dans lequel on avait pris cette lésion pour une cicatrice due à des caustiques violents.

Schrœder a cité un vaginisme particulier différant du classique en ce qu'il n'y a pas de contracture, mais une extrême sensibilité qui entraîne également la stérilité : il s'agit, dans ces cas, de femmes chez qui l'tirèthre est placé de telle façon que l'organe mâle, comme le doigt, y pénètre naturellement. L'indication est de rétrécir l'urèthre et de le refouler en avant.

L'affection décrite par Mac Glintock [Dublin Quarterhj Journal, ku^- 1870) sous le nom de senile contraction of the vagina, et dans laquelle on trouve soit un pli transversal ou semi-lunaire du vagin faisant saillie dans le canal, soit une diminution progressive du calibre total; cette

AFFECTIONS DE LA YULYE. — YAGINISME. 893

affection, dis-je, nous semble plutôt appartenir aux rétrécissements du vagin qu'au vaginisme proprement dit.

Symptômes. — Douleur et contracture ^oni\Qi deux seuls symptômes de celte affection. — La première est vive et paroxystique ; elle est si vive, qu'il y a impossibilité absolue des rapprochements sexuels {dispareance, Barnes) : le moindre attouchement, l'exploration la plus légère détermine une crise nerveuse; la malade pousse des cris et se débat pour se délivrer de tout conlact. Le doigt ne pénètre qu'avec beaucoup Je (liniculté, et constate une coarctation manifeste de l'orifice vulvaire, disparaissant sous le sommeil anesthésique. Les malades présentent en môme temps et très souvent du ténesme vésical et rectal, et des douleurs névralgiques du petit bassin s'exagérant au moment des menstrues.

Selon la marche, qui est progressive généralement, on a décrit le mgimsme continu, le vaginisme intermittent et le vaginisme persistant.

Ces troubles nerveux, coïncidant avec des désirs non satisfaits, peuvent produire à la longue, car cette affection est très rebelle, des phénomènes graves (inappétence, insomnie, etc.), qui conduisent à une mélancolie très prononcée. Hervez de Chégoin a observé môme le suicide.

Traitement. — La plupart des chirurgiens de nos jours rejettent l'emploi d'opérations sérieuses dans le vaginisme, et tout au moins doit-on réserver les larges sections, préconisées par Marion Sims et A. Richard, pour les cas extrêmement rebelles. Michon, tout en incisant l'hymen, se contentait des incisions superficielles sans jamais atteindre le sphincter.

Lisfranc conseillait de petites saignées révulsives immédiatement avant la cessation des règles.

Le mieux sans contredit est d'avoir recours à une médication rationnelle appropriée au cas, et de traiter les lésions (fissures vulvaires, excroissances épithéliales, vaginite, ulcérations du col, etc.), sous l'inflnence desquelles le vaginisme semble s'être développé. — Bains généraux, repos génésique, émollients, lotions astringentes, pommades belladonées, servent tout au moins de moyens adjuvants. — On a employé aussi la teijiture d'iode, le nitrate d'argent (Courty).

Aux opérations sanglantes, auxquelles on doit n'avoir recours absolument qu'en dernière analyse, nous préférons de beaucoup la dilatalion. — Courty emploie la dilatation brusque (doigt, spéculum), comme on l'a fait pour la fissure anale; il introduit immédiatement après une grosse mèche enduite de pommade belladonce. IDepaul, Scanzoni, adoptent le môme procédé. — La dilatation graduelle est préférable •(dilatateur de Sims, bougies de verre de Churchill, mèche, éponge préparée, laminaria, Robert de Latour) et doit être jointe à l'introduc-

tion d'une mèche enduite de pommade belladonée ou iodoformée.

L'iodoforme a été souvent employé par Tarnier dans le vaginisme; il saupoudre la vulve et en fait pénétrer une certaine quantité en écartant les lèvres, dans l'intervalle desquelles il place un tampon d'ouate.

Bouchut recommande l'usage de Vextrait de ratanhia (3 grammes pour un suppositoire) surtout dans les cas oti le vaginisme est causé par une petite fissure étroite située au niveau de l;i fourchette.

Quant au bromure de /jo/asszwm (Raciborski, Lorain) à haute dose, il ne peut guère avoir de l'influence que dans lescasoii c'est l'hyperesthésie de la vulve qui prédomine sur la contracture musculaire et qui se rencontre surtout chez les hystériques.