ET DE LA MAIN

On donne ce nom à de petites tumeurs qui se développent au niveau des articulations du carpe et du poignet; on les rencontre quelquefois aux doigts, mais beaucoup plus rarement. Les ganglions occupent la face palmaire ou dorsale du poignet, de la main et des doigts, et par exception la face latérale de ces derniers. Les auteurs admettent qu'ils procèdent des synoviales articulaires ou des gaines synoviales des tendons; le premier mode d'origine est incontestablement beaucoup plus fréquent que le second. La maladie se développe par le mécanisme suivant : de la synovie s'accumule dans la cavité séreuse normale; celle-ci s'engage entre les légers intervalles des trousseaux aponévrotiques, ou môme y provoque quelques éraillures au travers desquelles la poche distendue proémine au dehors, ou elle est doublée par des feuillets cellulo-fibreux qui se trouvent au devant d'elle.

Boyer pensait qu'au lieu d'une hernie, il se fait une déchirure de la synoviale, et que le liquide épanché dans le tissu cellulaire ambiant s'y enkyste. Un est d'accord aujourd'hui pour admettre que ce sont des hydropisies dans des culs-de-sac de la synoviale tendineuse ou articulaire, dans les culs-de-sac dits synovipares.

Symptomatologie. — Les ganglions se présentent le plus communément sous la forme de tumeurs arrondies, mobiles, moins adhérentes aux téguments qu'aux parties sons-jacentes, assez nettement circonscrites, indolentes, sans changement de couleur à la peau, d'une grande dureté, donnant parfois une sensation nette d'élasticité.

Plus souvent ils se montrent brusquement ou mettent un temps très court à se développer; quelques-uns apparaissent et disparaissent subitement, quelquefois à la volonté des malades. Les causes de ce phénomène tiennent, ou bien à la rentrée dans l'articulation du liquide qu'ils contiennent, ou bien lorsque, ne communiquant plus avec la synoviale articulaire, ils se placent en arrière des ligaments par l'ouverture qui leur a donné issue ou se cachent dans quelque loge cel- Julo-adipeuse.

Au poignet et à la main, les ganglions sont généralement arrondis ; aux doigts, ils s'étendentsurtout en longueur et deviennent fusiformes.

KYSTES SYNOVfAUX.

Le mouvement des articulations les fait varier d'aspect, les aplatit et les rend plus durs; ils bont moins mobiles dans l'extension, plus libres, plus globuleux et plus mous dans la flexion. A la paume de la main et à la face palmaire des doigts, la peau, solide et dure, applique plus fortement les ganglions sur les parois sous-jacentes.

Lorsque le ganglion communique encore avec la synoviale, les variations de capacité de cette membrane, pendant l'extension ou la flexion, font refluer dans le ganglion ou sortir de son intérieur une plus ou moins grande quantité du liquide. Dans la demi-flexion, les ganglions sont à leur moyen terme de densité, de volume et de mobilité.

Les malades accusent de la gêne dans les mouvements : celle-ci est moins grande lorsque la tumeur occupe la face dorsale du poignet ou des mains; à la face palmaire, ces kystes s'opposent aux mouvements de flexion et empêchent l'application exacte de la main sur les objets.

Une fois les ganglions développés, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires; quelquefois leur accroissement est lent, graduel, à peine sensible. On en a vu agmenter brusquement de volume sans cause appréciable ou sous l'influence d'un exercice forcé ou d'une violence extérieure. Ils deviennent parfois violacés, s'ouvrent seuls et guérissent.

Etiologie. — Les ganglions se développent sans cause connue. Dans quelques circonstances, on a cru pouvoir invoquer, pour expliquer la production de ces petites tumeurs, une violence extérieure, un effort; toujours est-il qu'on les rencontre principalement chez les gens qui exercent une profession manuelle pénible. On les observe quelquefois à la suite de l'hydarthrose du poignet.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes séreux du poignet est en général facile; dans quelques cas, à la vérité, on éprouve quelque peine à constater la présence du liquide, à cause de la tension du kyste ou de l'épaisseur de ses parois, mais ces cas sont exceptionnels; ils peuvent faire croire à l'existence d'une tumeur solide, telle qu'un phlébolithe dans une veine du dos de la main.

On ne confondra pas les ganglions avec les bourses. séreuses accidentelles; on sait en effet que celles-ci se développent au niveau des saillies osseuses et dans des points parfaitement connus à l'avance, c'est-à-dire dans ceux où la profession du sujet exige une pression constante. D'ailleurs les bourses séreuses sont aplaties, à base très large, peu pleines, et les ganglions sont pleins et durs.

Une hydarthrose peut être compliquée de la hernie d'une portion de la synoviale, mais la déformation de l'articulation permettra de reconnaître qu'il ne s'agit pas là d'un simple ganglion.

On possède plusieurs observations de kystes pris pour des anévrysmes ou des tumeurs érecliles, et réciproquement. On comprend facilement l'erreur si l'on se rappelle qu'un anévrysme peut être bridé

par des parties fibreuses, au point de rendre impossible la perception des mouvements d'expansion; le kyste, à son tour, peut oflrir des pulsations isochrones à celles du pouls, lorsqu'il est en contact avec une artère d'un notable calibre. En général on peut arriver au diagnostic en variant la position du membre. On sait que les tumeurs vasculaires diminuent quand on empêche le sang d'y arriver; que les tumeurs érectiles veineuses diminuent lorsque l'on élève la main, et qu'un certain nombre de kystes, ceux qui communiquent avec 'les articulations, changent de volume selon que la main est misft dans l'extension ou dans la flexion.

Les kystes peuvent être pris pour des tumeurs osseuses ou fiùreuseit, des enchondromes, etc. A la vérité, celles-ci sont généralement moins mobiles, mais les kystes sont eux-mêmes assez souvent adhérents, surtout lorsque, existant depuis longtemps, ils sont devenus assez consistants pour simuler une tumeur solide. Mais ils sont toujours régulièrement arrondis.

Des tumew^s fibreuses développées aux dépens de la gaine des tendons peuvent être prises pour des kystes. Nous étudierons plus loin cette singulière affection.

Pronostic, — Il n'est généralement pas grave, même lorsque les tumeurs sont volumineuses : toutes choses égales d'ailleurs, on peut dire que les kystes qui communiquent avec la synoviale sont plus graves que les kystes devenus libres; ceux qui appartiennent, ou ont appartenu à une synoviale articulaire causent souvent moins de gêne que ceux qui dépendent d'une synoviale tendineuse.

Ces kystes s'enflamment quelquefois et arrivent à suppuration. Le plus souvent ces phénomènes se passent sans réaction locale ou générale bien vive.

Traitement. — La tumeur se vide seule sous la peau et la guérison en est parfois la suite. S'il y a récidive, le kyste peut s'ouvrir, se refermer et finir par guérir.

1° Applications topiques. — Ces moyens ont pu donner souvent des résultats satisfaisants, dus à un moyen adjuvant, la compression. Telles sont les frictions avec les pommades mercurie'.le, stibiée, iodurée, les vésicatoires volants, etc. La cautérisation transcurrente, lesmoxas, ont été abandonnés : ils laissent des cicatrices sur une partie exposée à la vue, et l'on peut faire disparaître ces tumeurs par des procédés qui n'offrent pas cet inconvénient.

On pourrait diriger contre les ganglions le procédé de Houzelot (application d'alcool) que nous avons décrit plus haut.

2" Moyens chirurgicaux. — Vécrasement est, de toutes ces opérations, la plus simple, et compte un très grand nombre de succès. Pour que cette opération réussisse, il faut que la tumeur repose sur une

AFFECTIONS DE LA MAIN

partie solide du squeletLc, qu'elle soit irréducliblc, fixée oumainlenue immobile par le chirurgien. Au poignet, ou fléchit la main, on l'appuie sur un corps solide, le bras d'un fauleuil par exemple : les anfracluosités de la face dorsale du poignet disparaissent; celui-ci présente une surface lisse et arrondie sur laquelle la tumeur est écrasée par une pression vigoureuse exercée avec le dos du doigt indicateur fléchi ou avec les pouces. L'interposition d'une feuille de carton, l'usage de l'étau réglé par un dynamomètre, la percussion répétée avec un maillet, sont peu usités. A la suite de cette opération, le liquide, passant dans le tissu cellulaire ambiant, est résorbé. Des récidives cependant ont été observées après l'écrasement; on fera, pour les prévenir, une compression sufflsante, à l'effet d'appliquer les parois du kyste l'une contre l'autre.

ponction faite à la base d'un pli de la peau ou après avoir fait glisser les téguments sur la tumeur de manière à pouvoir détruire le parallélisme en les abandonnant à eux-mêmes après avoir retiré l'instrument; la ponction sous-cutanée avec une aiguille à cataracte, ne déterminent pas en général d'accidents, mais sont souvent insuffisantes pour amener la guérison ou prévenir les récidives.

L'incision a été préconisée par Barthélémy (de Saumur) ; il fait passer un ténotome sous la tumeur, et la divise en deux moitiés en retirant l'instrument, le tranchant en haut. Malgaigne a cru devoir

1 multiplier les incisions pour un kyste uniloculaire oti l'incision simple

m'avait pas suffi.

Les injections iodées, employées par Velpeau dans le traitement

(des ganglions, ont généralement réussi.

Le séton filiforme et le drainage de Ghassaignac ont procuré quelques

{guérisons; mais des accidents inflammatoires graves y ont fait re-

inoncer.

Quant à Xincision, à Vexcision, à V extirpation, elles sont avec raison aahandonnées, à cause des accidents qu'elles provoquent. Cependant cces méthodes se trouvent indiquées, la première dans les cas où le Ikyste renferme des corps riziformes nombreux ; l'extirpation et l'exccision deviennent indispensables pour ces tumeurs à parois épaisses cdont on ne pourrait obtenir la guérison que par des moyens indiqués pplus haut.

ARTICLE YI