FLEXION PERMANENTE DES DOIGTS

dans l'extension la plus complète, non seulement pendant tout le temps que peut durer le travail de la cicatrisation, mais encore au delà; car la rétraction des cicatrices reste très énergique pendant un temps fort long. Si donc, après deux ou trois mois, on croyait devoir suspendre l'extension permanente, ou du moins cesser de prévenir la Ilexion à l'aide d'une palette digitée, il faudrait revenir à ce moyen dès que l'on s'apercevrait d'un commencement de flexion anormale.

4° Flexion permanente dépendant d'une maladie des muscles extenseurs. — Nous savons déjà que, dans l'état de repos, les doigts ont une légère tendance à se mettre dans la flexion à cause de leur propre poids et surtout de la puissance des muscles fléchisseurs, plus grande que celle des extenseurs. On comprend donc que la diminution dans l'énergie de ces muscles, et à plus forte raison leur paralysie, la section ou la destruction de leurs tendons, doit être une cause extrêmement puissante et presque inévitable de la flexion permanente. Il est généralement facile de redresser les doigts ; mais, comme on ne peut, dans l'immense majorité des cas, rétablir l'équilibre entre les extenseurs et les fléchisseurs, la flexion se reproduit. Dans quelques cas, à l'aide d'appareils fort ingénieux du reste, au moyen de lamelles de caoutchouc qui font, pour ainsi dire, l'office de tendons artificiels, on pallie cet état; mais il est impossible de rendre aux doigts toute leur intégrité d'action, à moins que l'on n'ait fait disparaître la paralysie ou du moins rendu aux muscles extenseurs toute leur puissance. Duchenne (de Boulogne) a diminué d'une manière notable le nombre des cas considérés avant lui comme incurables, par ses ingénieux appareils et par ses travaux sur l'électricité localisée (1).

5° Flexion permanente résultant d'une affection des muscles fléchisseurs. — On comprend que la flexion permanente peut encore être observée lorsque les muscles fléchisseurs sont raccourcis dans leurs fibres musculaires, ainsi que Dupuytren en a observé un cas à la suite d'une blessure par arme à feu de l'avant-bras, ou quand les tendons sont eux-mômes lésés, comme cela arrive lorsque la gaine tendineuse est ouverte à la suite d'un panaris et que le bout supérieur du tendon vient adhérer au delà du point auquel il correspondait dans l'état normal. Enfin on a vu l'irritation des nerfs qui se rendent aux fléchisseurs déterminer une contraction telle de ces muscles, que les doigts ne pouvaient être portés dans l'extension. Dans un cas que l'on doit à Crampton (2), la piqûre d'un filet nerveux dans une saignée avait défi) Duchenne, de Boulogne, et Cliarricre, Catalogue, 1867.

(2) Hamilton, Mémoire, sur quelques effets qui résultent de la blessure des nerfs {Archives générales de médecine, 3= série, 1838, t. II, p. 178).

NÉLATON. — PATH. CHIft. VI. 65

'lOâG AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

terminé la flexion permanente des doigts ; la section de ce nerf lit dis paraître tous les accidents.

Dans une thèse bien faite, Loude a traité incidemment ce sujet (1). Nous relaterons ici une observation de la pratique de Nélaton, où la contracture a pu être étudiée à fond. C'était une contracture réflexe chez un jeune homme qui avait été piqué au bras sur le trajet du brachial cutané interne; il y avait une contracture des fléchisseurs, moins ceux du pouce. Mais cette contracture disparaissait pendant le sommeil anesthésique. La section du nerf a été pratiquée, mais le mal récidiva. Avec le temps, cependant, le malade a guéri seul deux ans après. M. Paulet, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie, a traité de nouveau la question (2), et il résulte de ses travaux que ces contractures réflexes cèdent aux sections nerveuses ; l'élongation des nerfs ne tardera pas à être appliquée, quoique jusqu'ici elle n'ait pas tenu ce qu'on en espérait. Quant aux courants continus, leur action efficace sur ces contractures n'est pas encore établie.

6" Flexion permanente dépendant de la rétraction de l'aponévrose palmaire et des tissus de la paume de la main. — Cette aff'ection a été pour la première fois décrite par Dupuytren (3); le premier il a vu que ce n'était pas la rétraction des tendons, ni leur raccourcissemenl qui produisaient la flexion permanente, et si quelques points ont échappé à ce grand chirurgien, si ces travaux ont été complétés par les recherches de Goyrand (4') et surtout de Gerdy (5), il n'en est pas moins vrai que c'est lui qui a le plus puissamment contribué à faire connaître l'alfection qui nous occupe.

Anatomie pathologique. — Dupuytren, ayant eu l'occasion de disséquer un cas de flexion permanente des doigts, vit que de l'aponévrose palmaire partaient des prolongements fibreux très durs, très résistants, qu'il regarda comme les divisions inférieures de cette aponévrose et qui vont se rendre sur les côtés de la première phalange ; (( il coupa ces bandelettes et les doigts reprirent immédiatement leur situation naturelle)) : il en conclut que la flexion permanente des doigts était due à la rétraction de l'aponévrose palmaire. Mais on vit bientôt qu'il ne suffisait pas de faire des incisions au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, et qu'il fallait en faire à la face palmaire

(1) Londe, Recherches sur les névralgies consécutives aux lésions des nerfs, thèse. Paris, 1860.

Tillaux, Des affectiom chirurg. des nerfs, tliôse de concours, 1866.

(2) Paulet, Études sur les suites immédiates et éloignées des lésions traumalique'' des nerfs {Mém. Soc. de chirurg., 1870, t. VII, p. 169).

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, "2° édit., 1839, t. IV, p. 473.

(4) Mémoires de l'Académie royale de médecine, t. III, p. 489. Gerdy, Chirurgie pratique. Paris, 1853, t. II, p. 62.

FLEXION PERMANENTlî DES DOIGTS.

des doigts, au niveau de l'articulation de la première plialange avec la seconde.

Goyrand a fait voir alors que la rétraction tenait à l'existence de cordons fibreux qui de l'aponévrose palmaire, à laquelle ils étaient contigus, s'étendaient à la gaine des tendons et aux bords des phalanges, tandis que d'autres partaient d'un point de cette gaine pour se rendre à un autre point au devant des articulations phalangiennes; que d'autres enfin partaient d'un bord de la phalange supérieure pour se rendre au bord correspondant delà phalange contiguë. La présence de ces brides, que Sanson regarde (1) comme i'endurcissement de languettes sous-cutanées qui naissent de l'aponévrose et se maintiennent le plus souvent à l'état rudimenlaire, expliquait parfaitement la nécessité de multiplier les incisions sur la face antérieure des doigts.

Dans le travail cité plus haut, Gerdy a complété l'anatomie pathologique de cette singulière affection; il a fait voir que non seulement l'aponévrose palmaire et les bandelettes fibreuses étaient rétractées, mais que l'altération portait encore sur la peau ; on ne peut la pincer ni en faire un pli; elle est unie par un tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes; elle est moins mobile. La dissection montre que l'épiderme est plus épais, le derme plus ferme et en quelque sorte hypertrophié et rétracté; que le tissu cellulaire qui le double participe à ces propriétés; que ces altérations s'étendent à l'aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts, et souvent aux prolongements fibreux ou flbro-cellulaires qu'ils reçoivent de l'aponévrose palmaire, peut-être et probablement aux ligaments latéraux des doigts, parce qu'ils se raccourcissent eux-mêmes consécutivement, par cela seul qu'ils ne sont plus suffisamment ni chaque jour étendus.

Étiologie, — Gerdy a étudié avec soin les causes de cette affection; il les range sous deux chefs principaux : dans la première, ce sont toutes celles qui prédisposent aux inflammations, telles que les irritations mécaniques et physiques ; la seconde est constituée par l'inflammation elle-même.

Toutes les fois que de rudes pressions sont exercées dans la paume de la main, on voit survenir une flexion permanente des doigts; on l'observe donc souvent chez les terrassiers, les laboureurs, les forgerons, les menuisiers. « Les légères souff'rances qu'ils ressentent aux mains (juand ils sont encore inaccoutumés au travail, la chaleur qu'ils éprouvent quand le travail est porté assez loin pour échauffer vivement la peau sans qu'il en résulte d'ampoule, me paraissent con-

(t) Rapport sur le Mémoire de Goyrand, loc. cit.

stiluer un état d'irrilation chaude très voisin de celui d'une contusion modérée et d'une inflammation, si ce n'en est pas une, » Cette affection a élé décrite par Alibert sous le nom A'êrythème paratrime (1), bien qu'il n'en connût pas exactement le siège. L'irritation déterminée par la pression n'est pas la seule qui puisse causer la rétraction de l'aponévrose palmaire. Alibert a vu cette affection survenir chez un épicier qui avait manié des substances irritantes; le froid, les brûlures superficielles, peuvent causer les mômes accidents. Les phlegmons de la paume de la main et de l'avanl-bras, les inflammations articulaires, sont parfois cause de la flexion permanente des doigts.

Les auteurs ont pensé que l'hérédité pouvait être invoquée pour expliquer le développement de cette maladie; mais n'est-il pas fréquent de voir la fille partager les travaux de sa mère, le fils ceux de son père ; il n'est donc pas surprenant que l'on ait cru voir là une prédisposition héréditaire. Néanmoins beaucoup d'auteurs sont aujourd'hui disposés à admettre dans la maladie un élément rhumatismal. Menjaud (2) a rassemblé des faits qui sembleraient prouver que l'élément rhumatismal était bien la cause de la rétraction. Cette idée a été généralement adoptée. Cependant, après avoir pesé les observations des autres et les miennes, je suis arrivé à formuler celte proposition.

Il y a deux variétés de rétraction de l'aponévrose palmaire : l'une qui est d'origine traumatique, commune chez les menuisiers et les ouvriers qui frappent leurs outils avec le creux de la main, et qui est la conséquence de ruptures sous-cutanées de l'aponévrose, suivie d'une cicatrice sous-cutanée rétractile; l'autre qui est liée à la diathèse goutteuse et est due à une altération des coulisses des tendons qui se transforment en tissus fibreux et finissent par adhérer à l'aponévrose palmaire par sa face profonde, et c'est consécutivement que survient l'adhérence à la face profonde de la peau (3).

Symptomatologie. — Au début, les malades accusent parfois de la

chaleur et de la douleur à la peau et dans toute la paume de la main ;

puis on trouve des altérations matérielles qui s'établissent lentement:

la peau devient dure, la main et les doigts sont moins souples; on

constate une légère diminution de leur mobilité et de l'adresse de

leurs mouvements ; bientôt on observe une incurvation des doigts qui

se prononce chaque jour davantage. A cet état, la maladie peut rester

stationnaire ; elle peut même disparaître si le sujet cesse d'être exposé

aux causes qui ont pu produire la rétraction ; mais souvent la ré- %^

(1) Alibert, Monographie des dermatoses, in-4°, 1832, p. 16.

(2) Menjaud, Rétraction de l'aponévrose palmaire, thèse. Paris, 1861.,

(3) Després, Gaz. méd., 1880.

FLEXION PERMANENTE DES DOIGTS. iOSQ

Iraclion des progrès et se montre plus grande dans certains doigts que dans d'autres. Elle a une prédilection marquée pour les trois derniers doigts et surtout pour le cinquième, dans lequel elle commence assez souvent. La rétraction du pouce n'a été observée qu'une seule fois; le fait appartient à Goyrand.

Quand la flexion des doigts est suffisamment prononcée, voici ce que l'on observe : La première phalange est fléchie sur le métacarpien, la seconde sur la première; la troisième ne participe presque jamais à la maladie. Au devant des doigts malades, on distingue des colonnes saillantes qui, partant de la paume de la main, vont se fixer à la face antérieure des deux premières phalanges et se tendent fortement quand on cherche à redresser les doigts; cette tension se communique à l'aponévrose palmaire et au tendon du muscle petit palmaire; la peau présente au niveau de la racine des doigts des plis semi-lunaires à convexité supérieure. Les articulations paraissent saines et mobiles, principalement lorsque la maladie est de date récenle.

Diagnostic. — La flexion permanente des doigts ne peut être confondue avec aucune autre affection; il importe seulement de déterminer l'espèce de flexion : ce qui est extrêmement facile, en interrogeant les antécédents des malades et en examinant les stigmates que les affections antérieures ont imprimés aux tissus qui composent la main.

Pronostic. — Au premier degré, la rétraction peut disparaître spontanément ; à un état plus avancé, cette affection est sérieuse ; il est rare qu'elle ne fasse pas de progrès, et les sujets ne peuvent être débarrassés de cette infirmité que par une opération.

Traitement. — Au premier degré, on peut essayer, à l'aide de moyens mécaniques et d'une gymnastique convenable, de rendre aux doigts toute leur souplesse : c'est ainsi que l'on imprimera aux doigts des mouvements d'extension, et si l'on ne peut les porter dans l'extension complète, on pourra employer une machine propre à les fixer dans cette position.

Au second degré, on devra recourir à la section des brides tendineuses.

Dupuytren pratiquait à la peau des incisions transversales de dix lignes d'étendue vis-à-vis de la saillie la plus forte de la bride, c'est-àdire au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne de chaque doigt rétracté ; puis il redressait le doigt de manière à tendre la bride et la divisait complètement. Si cette division ne suffisait pas, il en faisait une autre à une certaine distance de la première. Goyrand fait une incision longitudinale et coupe la bride après avoir fait écarter les lèvres de la plaie. A. Cooper plonge sous la peau un bistouri à lame étroite, divise la bride par la méthode sous-cutanée.

Le procédé de Dupuytren est plus simple ; mais la section transver-

sale de la peau est suivie d'un écartement notable des tégumenls, et il en résulte une suppuration longtemps prolongée et une cicatrice qui, à son tour, peut se rétracter. Celui de Goyrand permet de rapprocher les téguments et d'obtenir la réunion par première intention. Mais celte opération est-elle sulllsante ?Nous savons que la peau elle-même participe à la rétraction, et il est possible qu'une opération faite dans ces conditions ne donne pas de résultat. Nous dirons la même chose de l'incision faite par la méthode sous-cutanée.

Cette opération, si simple en apparence, n'est pas sans danger; i! n'est pas rare de voir qu'elle provoque une inflammation profonde de la main, l'exfoliation des tendons; aussi est-il indiqué de soumettre pendant quelques jours Jamainà des irrigations continue d'eau fraîche.

Immédiatement après l'opération, les doigts seront fixés sur une palette pour être tenus dans l'extension; ils seront maintenus dans celte position jusqu'à la cicatrisation complète. Les opérations les mieux faites sont d'ailleurs suivies de récidive.

II, — Extension pej-manente des doigts.

L'extension permanente des doigts est beaucoup plus rare que la flexion ; elle est consécutive à une perte de substance des téguments de la face dorsale de la main; on l'observe encore à la suite de destraction des tendons fléchisseurs par un panaris, etc.

La conduite à tenir lorsque la déformation dépend d'une cicatrice vicieuse serait exactement celle que nous avons prescrite pour la flexion permanente, sauf à tixer dans la flexion le doigt auquel on aura rendu la mobilité.

Quand l'extension est produite par la destruction d'un tendon, elle est au-dessus des ressources de l'art ; il faut alors amputer le doigt s'il gêne. C'est le médius et l'annulaire surtout qui exigent cette opération.