CHAPITRE II

ARTICLE PREMIER

AFFECTIONS DE l'AINE.

II n'est peut-êt.re pas de région du corps où les affections chirurgicales soient aussi nombreuses. Indépendamment des lésions traumaliques, des inflammations et des affections organiques qui peuvent s'y rencontrer, elle est en quelque sorte le rendez-vous d'une foule de maladies qui lui sont primitivement étrangères ou qui résultent du déplacement des organes voisins. Ainsi que l'a remarqué P. Bérard, le plus grand nombre des maladies de l'aine tendent à revêtir la forme de tumeurs.

La plupart de ces affections n'offrent rien de bien important à signaler relativement à la région qui nous occupe ; nous les examinerons très rapidement, renvoyant le lecteur aux descriptions que nous avons données dans nos généralités. Nous devons donc nous attacher surtout à comparer ensemble les tumeurs les plus intéressantes de la région inguinale et à en établir le diagnostic différentiel.

§ I. — Lésions traumatiques de l'aine.

Des instruments piquants, tranchants ou contondants, peuvent les produire; elles sont souvent artiflcielles et nécessitées par certaines opérations. Les solutions de continuité de l'aine empruntent leur degré de gravité à leur profondeur, à leur étendue, et surtout à la lésion des organes que renferme la région ; elles deviennent causes prédisposantes de hernies si elles intéressent une partie de l'épaisseur

ULCÈRES, FISTULES DE L'aINE. 1051

des parois abdominales, surtout la paroi antérieure du canal inguinal ou les anneaux. Elles peuvent être compliquées de blessures des viscères abdominaux, du cordon spermatique, etc.

Les plaies des vaisseaux artériels ou veineux sont suivies d'hémorrhagies très graves. Si l'artère fémorale est intéressée, le blessé meurt, ù moins que l'on n'ait le temps d'arriver pour lier les deux bouts du vaisseau, ou qu'il ne se forme un anévrysme ■ faux qui nécessitera la ligature de l'iliaque; la veine crurale est-elle atteinte, on a à redouter la phlébite, le sphacèle du membre tout entier, etc. La blessure d'un ganglion lymphatique peut donner lieu à un écoulement de lymphe extrêmement rebelle.

Les plaies par armes à feu offrent une extrême gravité en raison des lésions des articulations des gros troncs nerveux, des vaisseaux, etc.

A la suite d'une contusion, on peut voir se développer des abcès froids ou phlegmoneux, des adénites, une péritonite; les contusions de celle région prédisposent encore aux hernies, etc.

§ IL — Ulcères, fistules de l'aine.

On rencontre dans la région de l'aine des ulcères qui reconnaissent des causes variées : tantôt ils résultent de l'ouverture spontanée ou arlificielle de bubons de toute nature; tantôt de l'ulcération d'une tumeur cancéreuse. Delplanque cite dans sa thèse (1) l'exemple d'ulcères cancéreux qui, après avoir perforé toute la paroi abdominale, avaient envahi l'intestin grêle, de manière à produire un anus contre nature. Gruikshank rapporte qu'une ulcération cancéreuse s'étendit jusqu'à l'artère fémorale et causa une hémorrhagie mortelle. Nous avons vu une ulcération tuberculeuse produire le même résultat. Le ramollissement de ganglions dégénérés donne souvent naissance à ces ulcères extrêmement rebelles. Certains ulcères sont consécutifs à la gangrène de la peau, ou à la destruction du tissu cellulaire causée par des phlegmons sous-cutanés ou des abcès : la peau présente, dans le premier cas, une perte de substance et des décollements plus ou moins étendus; dans le second, le foyer est très anfraclueux et tapissé par une membrane pyogénique. Chez quelques malades les ganglions s'indurent, deviennent caséeux, jouent le rôle de corps étrangers, et rendent la guérison très difficile ; leur extirpation devient souvent indispensable.

Chez les enfants et les personnes grasses, la peau de l'aine a une grande tendance à s'excorier; il en résulte des ulcérations superfi-

(1) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, p 22. Paris, 1850.

l'Ji^^ AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS.

cielles, généralement peu rebelles, mais récidivant avec la plus grande facilité.

Des trajets fistuleux se rencontrent assez fréquemment dans la région de l'aine; ils se montrent à la suite de l'ouverture spontanée ou artificielle d'une collection purulente développée dans la région même ou symptomalique d'une altération plus ou moins éloignée. Tels sont les abcès de la fosse iliaque; les abcès par congestion, les fistules stercorales consécutives à l'étranglement, suivi de gangrène, d'une hernie inguinale ou crurale. L'histoire de ces fistules appartient aux maladies qui leur ont donné naissance (voy. Abcès pa?- congestion, Anus conù^e nature, elc.) (1).

Nombre de fistules de l'aine sont des fistules lymphatiques consécutives à rouverture d'une adénite. Ces fistules sont très rebelles; elles laissent écouler de la lymphe pure et par intervalles du pus. On guérit ces fistules à l'aide de la compression avec un bandage herniaire que les malades doivent porter des mois. Quelquefois les injections iodées répétées arrivent au même résultat.

§ III. — Tumeurs du pli de l'aine.

Les tumeurs du pli de l'aine, disent Robert et M. Verneuil (5), constituent la classe la plus nombreuse des maladies de l'aine; leur origine et leur nature sont si diverses, qu'on éprouve un véritable embarras quand il s'agit de les classer méthodiquement, et surtout quand il faut les distinguer au lit du malade. Sans espérer nous mettre à l'abri des objections, nous diviserons ces tumeurs en deux classes. La première classe comprendra les tumeurs développées dans la région même, par suite d'une altération quelconque survenue dans les éléments anatomiques qui la composent, les organes voisins y restant étrangers. La deuxième classe renfermera les tumeurs formées par le déplacement d'organes plus ou moins distants, ou par la migration ou l'extension de productions morbides dont le point de départ sera plus ou moins éloigné. Ces organes, ces productions, viendront apparaître accidentellement dans la région, en s'engageant le plus souvent dans les orifices et les canaux qui existent dans cette région.

« Nous rangerons dans la première classe : les tumeurs de nature diverse ayant leur point de départ dans la peau ou le tissu cellulaire

(1) Féré a présenté à la Société anatomique un fait semblable (Bull. Soc. anat., 1877' p. 244).

(2) Robert, thèse de Paris, 1844. C'est encore au chapitre Hernies que le lecteur trouvera le diagnostic de la varice de l'ampoule de la saphène interne. — Verneuil, Art. Aine, Dict. encijcl., t. II

TUMEURS DU PLI DE l'aINE.

sous-cutané, à une profondeur plus ou moins considércable, tumeurs épilhéliales, kystes, abcès, etc., etc.; les tumeurs résultant de l'hypertrophie du tissu adipeux; les adénites aiguës ou chroniques, inflammatoires ou spécifiques, etc.; les tumeurs formées par les os, exostoses, fractures, luxations, etc.; les tumeurs formées par le système vasculaire, varices, anévrysmes; enfin les diverses maladies de la portion inguinale du cordon.

» Dans la deuxième classe viendront prendre place : les tumeurs formées par le testicule arrêté dans l'anneau, par l'extension de diverses maladies du testicule, du cordon, de la tunique vaginale oblitérée ou non; les collections purulentes symptomatiques d'une maladie de la colonne vertébrale ou d'une inflammation profonde du psoas, des annexes de l'utérus, etc.; toutes les hernies inguinales, crurales, interstitielles, etc., et les tumeurs qui en dépendent, hydropisies du sac, hernies graisseuses (voy. Hernies, tome V).

» Presque toutes ces tumeurs peuvent se combiner; on a vu des hernies cachées par des adénites, des abcès développés au devant d'anévrysmes, etc., etc. »

Enfin un assez grand nombre de ces tumeurs peuvent s'accompagner d'une série d'accidents graves, dont l'ensemble constitue ou simule Y étranglement (voy. Hernies, tome V).

On peut voir par cette énumération rapide combien sont nombreuses les tumeurs que l'on peut rencontrer dans la région inguinale. Loin de nous la pensée de les passer toutes en revue ; il en est en effet un grand nombre qui ne sauraient, à moins d'une inattention inexplicable, donner lieu à une erreur de diagnostic: on ne comprendrait pas en effet qu'un furoncle, qu'un anthrax du pli de l'aine, qu'un phlegmon simple ou profond puisse être confondu avec une autre affection de cette région. Ces affections ne doivent pas nous arrêter. Il en est un grand nombre qui ont été étudiées avec détail dans d'autres parties de cet ouvrage : c'est ainsi que nous avons, en décrivant les hernies, non seulement exposé leurs caractères, mais encore indiqué les différentes espèces de tumeurs qui pouvaient les simuler, et les signes au moyen desquels on pouvait reconnaître l'espèce de viscère déplacé et la nature des accidents que Ton était appelé à constater ; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point qui a été traité aussi complètement que possible. C'est pour le même motif que nous ne reviendrons pas sur les tumeurs déterminées par la migration imparfaite du testicule, par les tumeurs du cordon, et enfin par toutes les affections des organes génitaux de l'homme; non plus que sur les tumeurs osseuses ou cartilagineuses qui ne peuvent être que la conséquence d'une luxation de l'articulation coxo-fémorale ou d'une fracture du fémur ou du bassin.

Ces éliminations faites, il nous resterait encore un assez grand nombre de maladies de cette région qui méritent d'appeler l'attention • mais nous les avons déjà décrites pour la plupart. C'est ainsi que nous avons exposé l'histoire de l'anévrysme fémoral, des abcès par congestion, etc. Il nous suffira de signaler quelques affections peu communes qui peuvent se rencontrer à l'aine, ou bien ces tumeurs qui se présentent avec des caractères tellement insidieux, que la plus grande attention devient indispensable pour établir leur diagnostic.

C'est ainsi que l'on trouve assez souvent des kystes dans la région inguinale. On sait que les kystes séreux sont en général transparents, qu'on peut y sentir de la fluctuation ; mais ces caractères disparaissent : la transparence, lorsque l'épaisseur des parois de la poche est considérable, lorsque la tumeur est très profonde; la fluctuation, dans quelques cas, à cause de l'épaisseur de la paroi et de la distension du kyste. Placés au-devant de l'artère fémorale, ils pourraient faire croire à un anévrysme si Ton n'avait pas présent à l'esprit ce caractère que la tumeur anévrysmale, outre les battements isochrones à ceux du pouls, possède des mouvements d'expansion ou fait entendre un bruit de souffle caractéristique. Mobiles dans la région inguinale, réductibles, ou du moins pouvant disparaître par la pression, on pourrait supposer que l'on a affaire à une hernie, si l'on ne se rappelait les signes propres à ce genre d'aûection; néanmoins le diagnostic de cette espèce de tumeur est difficile. Ce n'est pas tout encore; il ne suffit pas d'avoir constaté l'existence d'un kyste, il faut déterminer sa nature, son siège, etc. Est-il simplement séreux ; renferme-t-il des hydatides, des matières mélicériques, s'est-il développé dans l'épaisseur du derme, dans la bourse du psoas (Velpeau, Chassaignac, M. Richet), dans un ancien sac herniaire, dans le cordon spermatique, etc.? Ce sont là autant de questions qu'il faut tâcher de résoudre en tenant compte de la position exacte de la tumeur, de sa forme, de son degré de mobilité, de son mode de développement. Dans quelques cas il est impossible, même avec la plus grande attention, de formuler un diagnostic précis ; il reste alors comme ultime ressource de découvrir la tumeur en divisant couche par couche, et avec la plus grande précaution, les tissus qui la recouvrent, et de pratiquer une ponction exploratrice.

Les tumeurs solides de la région inguinale présentent, quant au diagnostic, des difficultés peut-être plus grandes que les kystes : tels sont les lipomes, les cancers primitifs, les chondromes, les adénites strumeuses, les tumeurs gommeuses syphilitiques. Disons d'abord que ces affections sont assez rares ; à la vérilé, on possède bien comme éléments de diagnostic les antécédents des malades, la marche de la maladie, les caractères qui lui sont propres ; mais ces signes sont

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souvent tellement obscurs^ que Ton ne peut loujours formuler le diagnostic d'une manière absolue : aussi, dans les cas de ce genre, ne saurait-on avoir une trop grande réserve avant de se prononcer.

Les indurations et engorgements ganglionnaires sont beaucoup plus fréquents que les tumeurs dont nous venons de parler; nous devons ajouter qu'ils sont même assez souvent pris pour les affections dont il a été question plus haut; mais la marche de la maladie, les antécédents du patient, la mobilité des ganglions, et principalement la connaissance exacte de leur siège, mettent facilement sur la voie. Suffit-il au chirurgien d'avoir déterminé que la tumeur qu'il est appelé à traiter est un ganglion engorgé? Il doit encore savoir quelle est la nature de cette tuméfaction ; il doit savoir si l'inflammation est aiguë ou chronique, si l'engorgement est inflammatoire, scrofuleux ou cancéreux. Il importe aussi de déterminer si l'adénite aiguë est consécutive à une affection syphilitique ou à une lésion indépendante de cette affection. Il faut donc, dans ces cas, explorer attentivement les parties génitales, l'anus, le membre inférieur, et surtout les orteils; enfin il se rappellera que l'inflammation des ganglions de l'aine est quelquefois consécutive à une lésion de la paroi abdominale.

Est-il besoin de rappeler que les tumeurs anévrysmales de la région inguinale ont assez souvent donné lieu à des erreurs extrêmement fâcheuses ? Nous n'avons pas ici à exposer les caractères des anévrysmes; rappelons seulement que tous ces caractères, sans exception, doivent être présents à l'esprit du chirurgien toutes les fois qu'il a affaire à une tumeur de l'aine.

Quelques tumeurs doivent être ici signalées : les hématocèles des anciens sacs herniaires et les adéno-lymphocèles du pli de Vaine.

A. Bématocèle ou hématomes des sacs herniaires. — A la suite d'une violence extérieure, d'un coup porté sur la région inguinale, on a observé des tumeurs fluctuantes avec des signes de péritonite et quelques caractères de l'étranglementherniaire. On possède quelques faits, entre autres un qui appartient à Flaubert (1).

On n'oubliera pas de se renseigner pour savoir s'il n'y avait pas de tumeur avant le traumatisme récent.

On doit toujours, lorsqu'une tumeur se développe à l'aine et est accompagnée de quelques symptômes inflammatoires du côté du péritoine, songer à une tumeur dans une ancienne hernie, et la prudence consiste à inciser la tumeur. Il vaut mieux ouvrir une tumeur quelconque autre que des anévrysmes que d'abandonner à elle-même une hernie étranglée.

(1) Flaubertj thèse. Paris 1839, et Broca, De l'élranglement dans les hernies, d 44 et suiv. ^'

H. — Aliéna- lymphocèles, varices lymphatiques de Vaine.

On trouve dans le mémoire de Breschet sur le système lymphatique une observation d'Amussat, avec planche à l'appui, qui montre une dilatation de tous les vaisseaux lymphatiques de l'aine et de l'abdomen. Ce fait était resté longtemps inconnu. En 1860, Nélaton observa en ville, sur un malade des pays intertropicaux arrivé à Paris, une tumeur de ce genre, qu'il opéra. Ayant eu la bonne fortuhe d'assister à cette opération, il me paraît bon de donner ici mes souvenirs, car c'est cette observation qui a été le point de départ des travaux ultérieurs sur le sujet. Elle est citée d'ailleurs dans la thèse de M. T. Ânger.

Un jeune homme de vingt-cinq ans environ portait depuis des années une tumeur dans les deux aines, mais une était surtout marquée à gauche et était réductible en partie depuis deux ans. Des médecins avaient été consultés et le diagnostic de hernie singulière avai t été porté. Plusieurs chirurgiens de Paris consultés avaient diagnostiqué, les uns une hernie, les autres un kyste. Nélaton pensait à un lipome. Aucune ponction exploratoire n'avait été faite. Nélaton fit l'extirpation de la tumeur.

Pendant Fénucléation de la tumeur, une incision porta sur la tumeur et il sortit un liquide ayant tout l'aspect du lait. Nélaton enleva tout ce qui avait été mis à nu, il referma la plaie par une suture. Le malade eut dans la journée un érysipèle qui envahit d'un seul coup la moitié du corps, et le malade succomba dans les vingt-quatre heures-

L'autopsie put être faite. Nélaton enleva ce qu'il y avait en arrière de l'anneau. M. Sappey injecta la tumeur au mercure, et cette pièce est au musée Dupuytren.

D'autres faits ont été observés depuis et ont été rassemblés dans une thèse de M. T. Anger (1). Il résulte, de l'étude de toutes les observations des adéno-lymphocèles, que ce mal existe chez des malades originaires des pays chauds; que ce mal se développe avec lenteur que les traumatismes ne paraissent pas avoir une action évidente sur leur production.

La tumeur existe au niveau de l'anneau crural; elle est molle, un peu pâteuse; on y sent des nodosités molles analogues aux nodosités veineuses de la varicocèle. Il y a une réductibilité partielle de la tumeur. Les adéno-lymphocèles sont moins dures que les épiplocèles et moins franchement lobulées que les lipomes. Ce mal, comme les varices veineuses, n'est pas définitivement curable. L'ablation n'est pas

(1) T. Anger, Des adéno-Ujmphocéles, thèse. Paris, 1867