I- — Hypertrophie avec épaississement des parois

Anatomie pathologique. — L'hypertrophie peut porter : 1° sur la tunique musculeuse; 2" sur la tunique muqueuse; 3" sur la tunique celluleuse et sur toutes les tuniques de la vessie.

A. Hypertrophie de la tunique musculeuse. — La couche des fibres musculaires de la vessie est considérablement épaissie ; en effet, dans l'état normal, cette tunique qui possède à peine deux millimètres d'épaisseur, peut acquérir dans l'état morbide dont nous nous occupons jusqu'à un centimètre et même un centimètre et demi ; les faisceaux charnus deviennent saillants, et forment sur la face interne de la vessie des espèces de crêtes, de colonnes qui ont fait comparer cet organe à la face interne des cavités ventriculaires du cœur; si l'on examine ces fibres musculaires, on voit qu'elles sont pâles comme les fibres musculaires de la vie organique, rarement elles présentent la couleur rouge des muscles de la vie animale. M. Mercier (1) aurait rencontré des exemples de cette dernière forme ; c'est lorsque la tunique muqueuse acquiert une épaisseur énorme de 45 où 20 millimètres, et môme plus, que les fibres de la vessie prendraient cette coloration Entre ces colonnes se trouvent des poches plus ou moins volumineuses'

iéâ Recherches sur les valvules du col de la vessie, 2» édit., p. 134.. Paris,

plus OU moins profondes, assez larges quelquefois pour admettre l'extrémité du doigt. En général, la capacité de ces petites poches est en raison inverse de leur nombre, aussi n'est-il pas rare de rencontrer une ou deux poches très grandes qui peuvent faire croire à une vessie supplémentaire, ou de trouver un grand nombre de dépressions très petites. Ces poches ont très rarement leurs parois épaisses, elles sont formées par la membrane muqueuse qui s'engage entre les colonnes charnues et forme comme une espèce de hernie. Les ruptures de ces diverticules ne sont pas rares à la suite de contusions de la région hypogaslrique, ou de contraction très énergique du réservoir de l'urine, ils peuvent être également perforés par le bec de la sonde qui viendrait presser trop fortement sur leurs parois.

Les vessies qui présentent ce genre d'altération sont désignées sous le nom de vessies à colonnes, de vessies à cellules. Les circonstances dans lesquelles se développe cette curieuse disposition ont été fort bien étudiées dans la thèse de M. Jean, intitulée : De la rétention incomplète d'urine (1879).

Dans ce travail, fait sous l'inspiration de notre savant collègue M. le professeur Guyon, M. Jean a montré que les colonnes vésicales pouvalent présenter deux dispositions : une horizontale, l'autre longitudinale. , ^ jr '

Les colonnes horizontales dépendraient du développement exagère

de la couche profonde circulaire et plexiforme des fibres musculaires internes, les colonnes longitudinales du développement des fibres longitudinales de la couche externe. Gomme nous le verrons plus lom, les colonnes horizontales seraient surtout occasionnées par les altérations prostatiques, et les longitudinales, par les altérations uré-

thrales. „ , ,

Cette distinction n'a pas été acceptée d'une façon absolue, car MM Voillemier etLeDentu ont recueilli des pièces dans lesquelles des colonnes horizontales étaient certainement sous la dépendance de rétre-

^•issement uréthral.

Les colonnes vésicales dépendent histologiquementde 1 hypertrophie des fibres musculaires qui ressemblent à du tissu strié. Entre ces fibres hypertrophiées on trouve une véritable cystite interstitielle qui altère les fonctions des fibres musculaires.

Assez souvent les cellules vésicales contiennent des calculs : on a nrétendu que le nombre des cellules était en rapport avec le nombre des calculs la proposition inverse ne serait-elle pas plutôt l'expression de la vérité ' D'après M. Civiale, ces cellules sont susceptibles de s'enflammer isolément, on aurait affaire alors à une cystite partielle. Quelnuefoi. la matière purulente s'accumule dans une de ces poches, «'écoule tout à coup et l'on peut croire à un abcès de la vessie. Lapey-

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ronie (1) a observé un fait de ce genre ; il trouva dans la vessie quatre poches pleines d'une matière purulente. Lorsque ces poches se vidaient, le malade rendait beaucoup de pus avec ses urines; il était ensuite longtemps sans en rendre, et pour mieux dire, le pus ne recommençait à couler que lorsque ces cellules ou poches étaient remplies.

Les cellules vésicales occupent habituellement le bas-fond de l'organe, ou la partie postérieure, plus rarement on les a rencontrées vers le sommet.

L'hypertrophie musculaire de la vessie esttantôt accompagnée d'une augmentation de la cavité de l'organe, ce genre de lésion sera étudié plus loin ; tantôt la capacité du viscère diminue, s'efface au point d'embrasser exactement le calcul, la vessie peut alors contenir à peine quelques gouttes d'urine; elle semble, dit M. Civiale, se mouler sur le corps étranger. La diminution de la capacité de la vessie peut exister sans calcul.

B. Épaississement de la membrane muqueuse. — Cette hypertrophie est beaucoup plus rare que la précédente ; la membrane muqueuse change de couleur, elle est généralement beaucoup plus brune, elle prend même quelquefois une teinte noirâtre, soit générale, soit partielle ; dans ce dernier cas, la coloration foncée occupe le plus souvent le voisinage du col ; il faut bien se garder de confondre cet épaississement avec les dégénérescences de la membrane muqueuse.

G. Épaississement de la tunique celluleuse et de toutes les tuniques de la vessie. — Dans ces cas, les parois de la vessie forment une masse homogène, à tel point qu'il devient presque impossible de distinguer, même avec le scalpel, les diverses tuniques de l'organe malade. D'après M. Civiale, cette altération serait le plus souvent limitée à une région seulement de la vessie, principalement au point oti les uretères se terminent, et à ceux où la vessie est en rapport avec le rectum. M. Andral a indiqué la cloison recto-vésicale comme siège d'épaississements, d'indurations qui diminuent la capacité de la vessie et du rectum. M. Civiale désigne cette altération sous le nom d'hypertrophie partielle de la vessie.

Symptomatologie. — Nous avons peu de chose à dire des symptômes d'une semblable affection, car elle est déterminée par une maladie qui offre elle-même des symptômes qui lui sont propres ; nous ferons seulement remarquer que cet état de la vessie ne permet point la distension régulière de cet organe, et qu'alors, ne pouvant contenir qu'une petite quantité d'urine, le malade se trouve dans l'obligation d'uriner beaucoup plus souvent. D'après M. Mercier, l'hypertrophie de

vll^ wi*"?-®'' pierres enkystées ou adhérentes de la vessie, in Mém dp

lAc. de chir., t. I, p. 401, in-4°, nouv. édit. Paris, 1787. '

la couche charnue de la vessie consécutive à un obstacle au cours de l'urine, compenserait pendant quelque temps la résistance que l'urine éprouve, et retarderait le moment où la dysurie doit devenir complète ; mais elle a l'inconvénient, lorsqu'on a fait disparaître l'obstacle, de ne plus permettre à la vessie de se dilater, et de condamner le malade à uriner plus souvent que dans l'ordre physiologique (1).

Si l'on introduit une'sonde dans la vessie d'un sujet affecté d'hypertrophie musculaire, si les cellules ne sont pas profondes, le bec de la sonde frotte sur les colonnes charnues, et l'on sent des rugosités, des saillies qui peuvent faire croire à l'existence d'un calcul ; par contre, si l'instrument pénètre dans une poche assez vaste, on peut croire à une dilatation générale de l'organe, et, si Ton continue l'exploration d'une manière un peu brusque, on peut perforer la cellule.

Étiologie. — Tout obstacle qui s'opposera à la sortie de l'urine doit être regardé comme cause d'hypertrophie de la vessie, que cet obstacle tienne à la présence d'un calcul, à un rétrécissement de l'urèthre, à une valvule du col de la vessie, à un gonflement de la prostate ; dans ce cas, l'hypertrophie porte sur la tunique musculeuse.

L'hypertrophie de la membrane muqueuse et de la tunique celluleuse, au contraire, serait surtout déterminée par l'inflammation chronique de la vessie. Chopart a observé un épaississement considérable chez une femme qui avait une perte de substance au bas-fond de la vessie ; cet organe communiquait largement avec le vagin, ses parois étaient très épaisses et d'une dureté comme squirrheuse ; l'ouverture de la fistule était entourée de bourrelets calleux et incrustés de matière calculeuse.

Diagnostic. — Le diagnostic de celte affection est assez diflScile; le chirurgien ne peut avoir que de simples présomptions tirées des envies fréquentes d'uriner, de l'ancienneté de la maladie qui aurait pu déterminer l'hypertrophie ; cependant la constatation avec la sonde des saillies formées par les colonnes charnues des cellules de la vessie peut mettre sur la voie. Il faut, nous le rappelons, ne pas confondre la saillie des colonnes charnues avec une affection calculeuse, et les poches vésicales avec la dilatation de la vessie.

Pronostic. — 11 est sérieux, car même après la disparition de la cause qui a déterminé l'hypertrophie, cet état persiste et avec lui l'incommodité qui y est attachée.

Traitement. — Il ne nous paraît pas possible de guérir la vessie hypertrophiée, lorsque cet état est complètement confirmé. Le chirurgien, après avoir fait disparaître la cause delà maladie, pourra engager les malades à retenir leur urine le plus longtemps possible, afin de dis-

(1) Mercier, loc. cit., p. 134.

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tendre les parois du réservoir; il pourra, dans le môme but, conseiller des injections, mais il est rare qu'il obtienne un élargissement suffisant.