ARTICLE PREMIER

OSTÉITE.

On donne le nom {Y ostéite [ho*éw, os) à l'inflammation des os. On pense généralement que l'inflammation du tissu osseux est rare, et l'on cherche à expliquer ce fait par le peu de vitalité de ce tissu, dans lequel, diton, la vie ne se manifeste que par des phénomènes extrêmement obscurs ; mais Gerdy a depuis longtemps combattu cette opinion qui tombe devant l'observation journalière. Si l'on a cru que l'ostéite était une affection rare, c'est qu'on ne savait point la reconnaître ; si l'on a dit que les phénomènes inflammatoires sont très-obscurs dans le tissu osseux, c'est qu'on ne savait point les y apercevoir. Aussi l'auteur que je viens de citer a-t-il pu dire avec raison : « Parcourez les hôpitaux, vous y trouverez en tout temps un nombre considérable d'affections des os, où l'inflammation complique toujours la maladie principale. Ainsi, dans les plaies, les contusions des os, les fractures, dans les caries, les tumeurs blanches, les périostoses, les exostoses, l'ostéosarcome, les spîna ventosa, les tubercules des os, il y a toujours inflammation du tissu osseux. »

Celte affection se montre, il est vrai, très-rarement à l'état de simplicité; presque toujours elle est unie à une phlegmasie des parties circonvoisines, et c'est probablement une des raisons qui l'ont fait méconnaître pendant longtemps. Ce qui a principalement fixé l'attention des observateurs, ce sont les effets de l'inflammation, tels que la carie, la nécrose, etc.; aussi, maintenant encore, malgré les travaux très-nombreux qui ont été publiés sur les affections des os, ne possède-t-on que peu de documents sur l'ostéite simple.

NKLATOJi. — PATII. CHIR. II. — 1

Aiin d'éclairer ce sujet, nous entreprîmes, en 18/iû, une série d'expériences sur les animaux et, depuis cette époque, nous avons recueilli chez l'homme un très-grand nomhre d'observations.

Nous aurons soin, dans la description qui va suivre, d'utiliser toutes ces recherches. On sait que tout os est composé de trois parties bien distinctes : une trame osseuse, dure et compacte, tissu osseux proprement dit; une substance molle, presque entièrement formée de graisse et de vaisseaux sanguins, tissu médullaire; une enveloppe fibreuse et vasculaire, c'est le périoste. La différence qui existe entre ces tissus nous indique que les phénomènes morbides qu'ils présentent doivent également différer; nous étudierons donc séparément : 1° l'inflammation de la trame osseuse, sous le nom d'ostéite; 2° l'inflammation du tissu médullaire, sous le nom d'ostéomyélite, d'o^rtov, os, et pueXbç, moelle; 3° l'inflammation du tissu périostique, sous le nom depériostite.

A. Ostéite. — Avant d'exposer la série des phénomènes pathologiques qui appartiennent à l'ostéite, je crois nécessaire de rappeler succinctement quelques détails d'anatomie générale, relatifs à la structure du tissu osseux. Ces notions rendront plus facile l'intelligence de ces phénomènes.

Le tissu osseux se présente sous deux formes admises par tous les anatomistes, le tissu compacte et le tissu celluleux ou spongieux; qui offrent en effet de grandes différences, en ce qui concerne l'arrangement de la trame osseuse, mais qui au fond sont identiques; car les cloisons du tissu spongieux ne sont autre chose que des lamelles, très -petites à la vérité, de tissu compacte, entrecroisées, réunies les unes aux autres, de manière à former des cellules, des canaux adossés les uns aux autres, etc.; aussi ce que nous dirons delà structure du tissu compacte doit-il s'appliquer également aux lamelles qui composent les cellules du tissu spongieux.

Le tissu compacte est formé, non point de fibres ou rie lamelles juxtaposées, mais de tubes osseux très-fins et très-serrés, parallèles à l'axe de l'os dans les os longs, quelquefois convergents dans les os plats vers les points primitifs d'ossification. Les sillons que l'on voit à la surface des os longs, et de certains os plats, comme les pariétaux, pénètrent souvent clans les canalicules du tissu compacte, et même dans le diploé des os plats. Ces canalicules sont parcourus par des vaisseaux qui s'anastomosent d'une part avec ceux du périoste, et d'autre part avec ceux de la moelle. Ces idées sur la structure du tissu compacte, exposées clans le xvnc siècle par A. de Leeuwenhoeck (1), étaient presque

(1) A. de Leeuwenhoeck, Anatomia seu inlcnora rorum ope microscopii détecta. Luçd. Bat. 1687, p. 199.

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abandonnées, lorsqu'on 183/i, Deustch (1) en constata de nouveau l'exactitude. A peu près vers la môme époque, Gerdy (2) arrivait aux mêmes résultats, et en 1836, Miescher disait en avoir en grande partie constaté l'exactitude. Nous verrons plus loin que l'anatomie pathologique leur prête un nouvel appui. Chacun des canalicules qui entrent dans la composition du tissu compact est entouré de lamelles concentriques, dans l'épaisseur desquelles sont creusées, en très-grand nombre, de petites cavités auxquelles M. Serres a donné le nom d'ostéoplastes. Ces éléments sont caractéristiques du tissu osseux.

La moelle ou substance médullaire est formée par un tissu cellulograisseux qui présente la même structure dans les cavités médullaires et dans les cellules du tissu spongieux; les vaisseaux qu'elle reçoit sont des capillaires extrêmement ténus, je n'y ai jamais vu ces veines qui ont fait comparer le tissu spongieux des os à un tissu caverneux. 11 est facile de voir, dit Gerdy, dans les amputations des membres, au sang qui s'écoule du tissu de l'os et de la moelle coupée, que ces vaisseaux sont des capillaires très-fins. Certains os, comme les vertèbres, les os du crâne, etc., sont parcourus par des canaux veineux; mais ces canaux ne font, pour ainsi dire, que traverser le tissu spongieux. Ils ne s'y divisent point en un grand nombre de ramifications; on ne trouve, en un mot, dans aucun os une disposition vasculaire comparable à celle du tissu caverneux.

Je dois cependant rappeler que, chez les adultes, tous les os du tronc contiennent, dans les aréoles du tissu spongieux qui entre dans leur formation, une substance médullaire très- vasculaire, qui donne à ce tissu une teinte rouge plus ou moins foncée. Chez les enfants, la même disposition se rencontre dans tous les os; ainsi la coloration rouge est l'étal normal du tissu spongieux des os du tronc chez les adultes, et de presque tous les os chez les enfants; elle ne peut donc alors être donnée comme un des caractères anatomiques de l'inflammation que quand elle se montre sur les os des membres des adultes. On peut, au moyen du microscope, reconnaître que la substance médullaire contient, en outre, deux sortes d'éléments propres qui sont : les médullocelles et les myéloplaxes. Ces éléments anatomiques se rencontrent presque exclusivement dans le diploé des os plats.

Quant au périoste, il forme autour des os une membrane qui les recouvre partout, excepté dans la portion qui correspond aux surfaces articulaires. Il est constitué par une trame très-serrée de tissu cellulofibreux et possède de nombreux vaisseaux. Son adhérence au tissu sseux augmente avec les progrès de l'âge, et comme cette adhérence esl

(1) Deuslch, De penitiori ossium slruclurd. Breslau, 1834.

(2) No'e sur la slruclure des os (liullelin clinique, n° U, 1" août 1835).

due surtout à la présence des vaisseaux qui s'en détachent pour pénétrer dans les canalicules osseux, il en résulte que son décollement ne peut s'opérer sans provoquer l'issue de quelques gouttelettes sanguines.

Anatomie et physiologie pathologique. — Ces notions d'anatoniic générale une fois bien comprises, passons à l'examen des phénomènes qui s'accomplissent dans le tissu osseux enflammé. Avant de décrire ces phénomènes, nous ferons observer que l'ostéite a le plus souvent une marche subaiguë ou chronique et que nous prendrons cette forme pour type de notre description. Nous parlerons ensuite de l'ostéite à marche suraiguë qui est beaucoup plus rare, et nous dirons quelques mots de celle qui est produite par les armes à feu.

Pour bien suivre ces phénomènes, il convient de les étudier successivement : 1° dans le tissu compacte; et 2° dans le tissu spongieux.

L'inflammation du tissu compacte est facile à observer sur les os des sujets qui succombent vers le quinzième jour après avoir subi une amputation ; alors, en effet, quand la réunion immédiate n'a pas eu lieu, tous les tissus qui avoisinent l'extrémité du moignon, et l'os lui-même, sont plus ou moins enflammés; on peut encore faire ces recherches sur les extrémités des fragments d'une fracture en voie de consolidation, surtout lorsque la fracture est compliquée de plaie et de suppuration dans le foyer.

Voici ce que l'on observe : 1° le périoste, moins adhérent à l'os que dans l'état normal, s'enlève assez facilement; dans le point ainsi dénudé, la surface osseuse a conservé son poli, sa dureté ordinaire, mais on y remarque de petites taches rosées, ou d'un rouge terne, disséminées en plus ou moins grand nombre sur l'extrémité osseuse. Ces taches sont allongées suivant l'axe de la diaphyse, et, en général, d'autant plus nombreuses que l'on s'approche davantage du point où a été pratiquée la section de l'os. Si l'on enlève à l'aide d'un scalpel la lamelle de tissu compacte qui recouvre ces taches, on découvre bientôt une petite cavité parcourue par un vaisseau sanguin contenant du sang rouge. Ce vaisseau ne remplit pas complètement ce canalicule osseux, on y trouve en outre un liquide transparent, semblable au suc huileux des os. Suivant M. le professeur Robin, les parois des capillaires, lorsque ceux-ci se dilatent, s'épaississent, prennent une structure en rapport avec leur diamètre, tandis que dans le cas où il y a simple dilatation des vaisseaux, l'élément anatomique n'est pas modifié.

D'ailleurs ces petites taches vasculaires peuvent se trouver à une distance variable de la surface de l'os ; quelques-unes sont très-superficielles, s'ouvrent à l'extérieur, et présentent à la surface de l'os un sillon dans lequel est contenu le vaisseau. Tantôt il suffit d'enlever avec le scalpel une lamelle extrêmement ténue, tantôt il faut creuser, sculpter, pour ainsi dire, plus ou moins profondément le tissu osseux pour dé-

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couvrir le vaisseau : si l'inflammation a duré longtemps, une coupe transversaledeladiaphyse offre une foule depertuis arrondis; ce sontlesorificesdescanaliculesvasculaires qui ont été divisés, La coupe de l'os, pour nous servir de la comparaison de Gerdy, ressemble à la coupe d'un jonc. Ainsi donc, constatons d'abord ce premier fait : que dans le tissu os-

seux comme dans les autres tissus, le premier effet de l'inflammation est de produire une augmentation de vascularité. Mais, dans les os, celte augmentation de vascularité donne lieu à un pbénomène que l'on n'observe pas dans l'inflammation des parties molles, c'est l'absorption du tissu qui entoure les vaisseaux ainsi dilatés, (fig. 1). Gerdy se pose la question de savoir si ces vaisseaux que l'on découvre dans le tissu compacte sont des vaisseaux nouveaux ou des vaisseaux de nouvelle formation; il ne croit pas devoir se prononcer sur ce point, cela est d'ailleurs peu important; ce qu'il importe, c'est de constater le fait qui joue, comme nous le verrons, un rôle très-important dans l'histoire des maladies du système osseux. (Voy. Carie, Nécrose.)

Lorsque le tissu compacte présente les altérations que nous vcp.ons de décrire, l'inflammation peut affecter une terminaison variable. Ainsi ''11'' peut se terminer par résolution, par suppuration, par carie, et par la mortification du tissu osseux, c'est-à-dire la nécrose.

C'est encore sur les sujets qui ont subi une amputation qu'on peut facilement constater la terminaison par résolution ; mais il faut que le malade ait s.urvécu un temps assez long à l'opération, et que la plaie du

Fie. i . — Humérus fracturé par un coup de feu. Celle pièce montre les cflels de l'ostéite qui s'est produite consécutivement. (Prise dans le mémoire présenté par M. J. Roux à l'Académie do médecine en 1800.)

fi AFFECTIONS DES OS.

membre soit depuis longtemps cicatrisée. L'os, dontlavascularité était notablement augmentée, reprend peu à peu son aspect normal; le tissu osseux est sécrété de nouveau pour remplir les vides, les canalicules dilatés reprennent leurs dimensions normales ainsi que les vaisseaux qui les parcourent; et si l'on ne savait que cette augmentation de vascularité et la raréfaction qui en est la suite est un fait constant lorsque le moignon a suppuré pendant un certain temps, il serait impossible à l'examen de l'os de savoir s'il a présenté, à une époque antérieure, un état pathologique.

Au bout de combien de temps l'os reprend-il complètement sa structure primordiale? C'est là ce qu'il nous est impossible de dire. Les observations nous manquent à ce sujet; mais nous pensons qu'il faut toujours plusieurs mois. Cela n'a d'ailleurs rien de surprenant, car nous voyons tous les jours la congestion sanguine persister pendant longtemps dans les parties molles qui ont été le siège d'une phlegmasie.

L'inflammation du tissu compacte, avons-nous dit, se termine quelquefois par suppuration. Voici comment les choses se passent alors : la série des phénomènes que nous allons exposer peut facilement être suivie sur les os qui restent exposés au contact de l'air. Les taches vasculairesdont nous avons parlé précédemment s'agrandissent; elles s'approchent peu à peu de la surface de l'os par le fait de cette ampliation ; puis vient un moment où elles ne sont plus recouvertes que par une lamelle excessivement fine, qui bientôt est absorbée elle-même, et alors le tissu vasculaire qui remplissait la cavité canaliculaire vient faire saillie à la surface de l'os. C'est ainsi que l'on voit se former ces bourgeons vasculaires qui percent la dernière lamelle osseuse, et viennent s'épanouir à l'extérieur où ils se réunissent entre eux pour constituer une membrane granuleuse, qui fournit un pus plus ou moins abondant. Lorsque ce pus se collecte, il peut donner naissance à des abcès souspériostiques.

Ce travail morbide a été suivi dans toutes ses phases par tous les observateurs attentifs. Ténon (1) l'a très-bien décrit. Miescher s'exprime ainsi sur ce point : « En examinant avec soin le mode primitif de formation de ces bourgeons et ces points rouges qui apparaissent en premier lieu, nous ne pouvons nous empêcher de reconnaître qu'ils partent non de la couche externe de l'os, mais qu'ils traversent plutôt, en la perforant, cette couche qui est passive en ce travail, a C'est sans douteen se fondant sur la même observation que Bèlloste conseillait, dans le but de prévenir l'exfoliation des os du crâne dénudé, de pratiquer à leur surface plusieurs trous très-petits, assez rapprochés les uns des autres, pénétrant jusqu'au diploé, pour ouvrir un passage aux bourgeons char-

(1) Mémoire sur l'exfoliation des os dans les Mém. de l'Ac. des sciences, 1785.

OSTEITE.

nus qui prennent naissance dans cette partie. Ténon etMiescher pensent que, lorsqu'un de ces bourgeons vasculaires vient ainsi à faire saillie à l 'extérieur, il soulève et rompt la dernière lamelle osseuse, qui est alors séparée du reste de l'os. Je n'ai jamais pu constater cette exfoliation presque moléculaire, et je pense qu'elle n'a point lieu; la force d'absorption qui a creusé les canalicules dans le tissu compacte peut bien faire disparaître la dernière lamelle de ce tissu.

Parfois, au lieu de se porter vers l'extérieur, les bourgeons ebarnus se portent vers le canal médullaire, et sécrètent une certaine quantité de pus. Ainsi s'explique l'existence de ces abcès profonds autour desquels on a trouvé une sorte de fausse membrane et du tissu osseux condensé. Toutefois il est à remarquer que ces sortes d'abcès sont extrêmement rares.

Comme on le voit, l'ostéite du tissu compacte peut se terminer par suppuration. En même temps que ces phénomènes s'accomplissent dans le tissu compacte, l'organe médullaire est plus ou moins injecté, souvent enflammé : nous traiterons plus loin de cette complication.

Si l'ostéite dure un certain temps, on ne tarde pas à voir se former, dans le voisinage de la partie enflammée, des dépôts osseux disposés par couches plus ou moins épaisses, réguliers ou irréguliers, présentant une surface grenue au lieu de l'apparence fibreuse du tissu osseux primitif. Ces couches osseuses superposées, adhérentes à la surface de la diaphyse ancienne, sont disposées autour du point enflammé. Il se fait aussi des dépôts dans l'intérieur de l'os, mais cela est beaucoup plus rare. Ces dépôts sont ordinairement moins épais, moins apparents. C'est sans doute la coïncidence de ces dépôts calcaires dans le voisinage des portions osseuses enflammées qui ont fait penser que les hyperostoses, les exostoses, etc., étaient les résultats de l'ostéite (ostéite plastique des auteurs). Quant à nous, bien que nous pensions que l'inflammation d'un os puisse, dans certains cas, provoquer le développement de ces stalactites osseuses, nous pensons que dans la majorité des cas elles apparaissent sans avoir été précédées d'inflammation. C'est à ces dépôts osseux qu'il faut attribuer l'accroissement du volume de l'os, et non à une tuméfaction dépendant de la dissociation des lamelles qui les composent; si le tissu osseux se raréfie, c'est par soustraction de substance osseuse, c'est l'absorption qui creuse des cellules dans le tissu compacte .

Les portions de ce tissu qui persistent conservent leur dureté, leur aspect, en un mot toutes leurs propriétés normales; elles ne subissent que par exception le ramollissement.

La terminaison par carie et par nécrose sera exposée dans des articles spéciaux; je n'en parle donc pas ici.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que la série des phénomènes qui s'accomplissent dans le tissu compacte enflammé peut être

8 AFFECTIONS DKS OS.

suivie, pour ainsi dire, pas à pas depuis son début jusqu'à sa période de suppuration inclusivement; mais il est beaucoup plus difficile de suivre la marche des phénomènes propres à l'inflammation du tissu spongieux, parce que les lamelles qui Tonnent les aréoles de ce tissu ont un très-petit volume, et aussi parce que la phlegmasie concomitante de la moelle contenue dans ces aréoles masque en partie ce qui se passe dans la trame osseuse; cependant l'analogie qui existe entre le tissu compacte et le tissu spongieux rend très-probable au moins cette opinion, que tous deux sont soumis aux mêmes lois pathologiques.

Voulant étudier ce point de la pathologie du système osseux, j'avais entrepris une série d'expériences faites sur des animaux ; j'avais surtout le désir de produire l'inflammation suppuralive du tissu osseux : en effet, les occasions de constater l'état du tissu spongieux envahi par l'inflammation suppuralive sont très-rares, car les lésions à la suite desquelles on pourrait avoir l'occasion de l'étudier, telles, par exemple, que les coups de feu qui brisent les extrémités articulaires, nécessitent souvent l'amputation immédiate; et dans les cas mêmes où l'on a eu recours à une amputation consécutive après le développement de la suppuration, celle-ci se trouve souvent bornée à la surface qui a été entamée par le projectile. Je pus alors me convaincre qu'il n'est pas facile de la faire naître dans les expériences que l'on tente sur les animaux. Ayant vu cette suppuration du tissu spongieux succéder à une violente contusion, je cherchai à la produire sur un chien, en le frappant avec une balle tirée très-obliquement à la surface externe du grand trochanter; dans ce cas, bien que la contusion de l'os eût été des plus violentes, bien que les parties voisines eussent été déchirées par le projectile, et que la plaie fût restée sans pansement, je ne pus obtenir le résultat que je cherchais. J'eus alors recours à un autre moyen : j'enfonçai et je laissai à demeure, dans les extrémités de plusieurs os d'un chien, des clous qui traversaient en tous sens le tissu spongieux des épiphyses ou des diaphyses; je ne parvins à enflammer que les points en contact avec le corps étranger, et non la masse spongieuse dans toute sa profondeur. Je continuai ces expériences en les variant de diverses manières, en injectant un liquide irritant dans les cellules du tissu spongieux.

Dans tous ces cas je trouvai la substance médullaire hypérémiée, infiltrée de sang. Cette teinte rouge vif tranchait sur la couleur jaune normale du tissu demeuré sain à la périphérie. Je vis la résorption interstitielle creuser des canaux dans le tissu compacte et faire disparaître ou rendre plus grêles quelques-unes des lamelles qui forment les cellules du tissu spongieux. Les canalicules dilatés semblaient plus nombreux qu'à l'état normal sans que l'os ait- perdu de sa consistance. Ces recherches s'accordent parfaitement avec ce que j'ai eu plusieurs fois, depuis

OSTÉITE. 9

cette époque, l'occasion d'observer chez l'homme. Sur un adulte auquel M. Péan pratiqua dernièrement la résection du genou, tous ces phénomènes étaient très-prononcés. Sous l'influence d'une arthrite Iraumatique datant de six mois, on trouvait les cartilages du fémur et du tibia décortiqués et les extrémités osseuses enflammées à une profondeur de 2 centimètres. A ce niveau seulement on voyait les vaisseaux épaissis, nombreux et saignants au milieu de la trame spongieuse enflammée. Celle-ci était notablement raréfiée et conservait sa consistance normale (1). L'ostéite développée dans le tissu spongieux peut se terminer par résolution ; on voit alors s'opérer des changements analogues à ceux qui se passent dans le tissu compacte ; quand elle se termine par suppuration on trouve les aréoles minces, friables, remplies d'un pus séreux et gélatineux qui prend une teinte jaune ou vcrdàtre. Ce pus est parfois tellement liquide qu'il disparaît sous le moindre jet d'eau et qu'il s'écoule à la simple inclinaison de la coupe. J'avais noté la plupart de ces phénomènes dans la première édition de cet ouvrage, sur un aliéné mort dans mon service d'une péritonite aiguë quinzejours après avoir faitunechute sur le coude, accident qui avait déterminé un phlegmon du tissu cellulaire qui entoure l'oléorâne. Cette apophyse, fendue suivant sa longueur par un trait de scie, présentait, lorsque la pièce était fraîche, une tache d'un jaune verdâtre, d'un centimètre et demi de diamètre, irrégulièrement circonscrite, formée par du pus contenu dans les cellules du tissu spongieux, qui avait d'ailleurs conservé toute sa dureté. Autour de cette tache, le tissu spongieux était rouge, comme l'est normalement celui des vertèbres; mais la transition entre les deux points se faisait d'une manière graduelle, et, pour le dire par anticipation, celte tache était très-différente de ce que nous décrirons plus lard sous le titre à' Infiltration tuberculeuse puri forme. Maintenant que la pièce a été macérée, et qu'elle est-sèche, il est facile de reconnaître, en comparant les deux olécrânes du même sujet, que le tissu spongieux de celle qui a été enflammée est raréfié. Dans un cas analogue, M. Chassaignac vit, deux mois après l'accident, le pus d'une ostéite développée dans l'extrémité supérieure du radius se faire jour du côté de l'articulation voisine et causer une arthrite qui nécessita l'amputation. C'est là une complication que j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer sur des malades affectés d'ostéite du tissu épiphysaire.

Parfois, au lieu de s'infiltrer, le pus se collecte au centre du tissu aréolaire, produit un, et rarement plusieurs abcès, qui sont tapissés par une membrane minée, blanchâtre ou jaunâtre et d'aspect rauqueux. Cette membrane possède parfois, sur le vivant, une extrême sensibilité. Le tissu osseux qui l'entoure augmente de volume et de densité dans une étendue

(1) Bulletins de la Société analomique, d8G5.

variable, ce qui donne à f'os un aspect fusiforme(fig. 2). Ces sortes d'abcès,

qui sont d'ailleurs très-rares, ont été bien décrits par Brodie et par Ch. Broca; nousmôme en avons fait l'objet de plusieurs leçons professées à l'hôpital des Cliniques, en 4860 et en 1864. Un de nos élèves, M. Ed. Cruveilhier a fait sur ce sujet une thèse remarquable qu'il a soutenue devant la faculté de Paris. Suivant ce chirurgien, ces abcès se formeraient presque constamment dans le tissu spongieux des épiphyses; en outre le tibia serait presque le seul os qui soit affecté de cette maladie, car sur trente-deux cas, deux fois seulement l'humérus et le fémur en avaient été le siège. En raison de la situation la plus fréquente de ces abcès, et de sensibilité exquise de la membrane qui les entoure, M. Ed. Cruveilhier a proposé de leur donner le nom d'abcès douloureux des épiphyses. Parmi les complications les plus importantes de ces abcès, nous citerons les fistules qui se sont établies spontanément dans quelques cas extrêmement rares et qui ont permis au pus, après avoir détruit les couches osseuses épaissies, de se mettre en communication, soit avec l'extérieur, soit avec une

articulaire, sans qu'on ait trouvé de séquestre pour expliquer la présence de cette voie d'élimination. Un cas semblable a été recueilli par M. Richet et figuré par M. Ed. Cruveilhier (voy. fig. 3).

I/ostéite du tissu spongieux peut, lorsqu'elle s'empare des épiphyses, provoquer leur décollement. Cette complication survient soit à l'état aigu, soit à Félat chronique. Suivant nous, il n'y a pas lieu d'en faire une forme séparée d'ostéite, comme l'a fait le docteur Rlose, de Breslau, sous le nom de décollement épip/iysaire.

Telles sont les modifications que provoque l'ostéite dans le tissu compacte et dans le tissu spongieux. Souvent on voit, sous Fin-

Fig. 2. — Épiphyse supérieure du tibia contenant un abcès. ' L'os présente à ce niveau un gonflement fusiforme. (Thèse de M. Ed.

Cruveilhier.)

FlG. 3. — Épiphyse supérieure du libia dont le pus s'est fait jour dans l'articulation tibiolarsienne.

(Thèse de M. Ed. Cruveilhier.)

flueuce de la syphilis, se développer des périostoses et des exostoses

OSTÉITE. H

que plusieurs auteurs, et en particulier M. Virchow, confondent avec l'ostéite. Nous verrons plus loin que ces diverses affections sont trop distinctes, au point de vue pathologique, pour qu'il soit possible de les décrire simultanément.

Il est également commun de trouver, surtout chez les jeunes sujets et principalement chez les individus scrofuleux, les extrémités osseuses, et souvent aussi les os des pieds et des mains extrêmement raréfiés. Ces os se laissent très-aisément traverser par un scalpel qui peut même en enlever des tranches. Si l'on fait macérer ces os, on voit que la coque osseuse externe est très-mince, que les filaments qui forment le tissu spongieux sont d'une ténuité extrême, et forment un réseau extrêmement délicat ; le tissu médullaire qui remplit les vicies de ces aréoles est plus vasculaire qu'à l'état normal, il est rouge; si l'on comprime l'un de ces os entre les doigts, on le sent plier sous la pression, et si l'on enlève le périoste qui l'entoure, on voit sortir par les trous de la surface cette moelle liquéfiée. Il est très-probable que cet état est un résultat de l'inflammation chronique du tissu spongieux qui a altéré profondément sa texture. En effet, les os qui présentent cet état sont habituellement placés dans le voisinage d'un foyer inflammatoire, tel qu'une articulation envahie par la suppuration; les parties molles qui les recouvrent sont souvent elles-mêmes prises d'un engorgement inflammatoire chronique.

On a pu remarquer que plusieurs des détails que je viens d'exposer concordent parfaitement avec les idées professées par Gerdy sur l'osléi te raréfiante. Gerdy décrit ensuite une ostéite condensante, qui répond à l'ostéite plastique des auteurs, et qui comprend en outre tous les cas où le tissu osseux a augmenté de densité et de volume. J'aî pu comme lui constater l'éburnation du tissu spongieux, l'oblitération des canaux médullaires, l'augmentation de volume de la couche diaphysaire dans les os longs, ainsi que l'épaississement et l'hypertrophie des os du crâne; mais il me reste un doute relativement à la nature de ces divers étals pathologiques : sont-ils un résultat de l'ostéite ou une affection spéciale du tissu osseux? J'avoue que je penche vers cette dernière supposition.

Maintenant que nous connaissons les caractères anatomo-pathologiques propres à l'ostéite en général, voyons les particularités qui se présentent dans l'ostéite à marche très-aiguë. Celle-ci peut être envisagée : 1° suivant qu'elle reste bornée à la surface de l'os; 2° suivent qu'elle envahit à la fois les couches superficielles et les couches profondes. Dans le premier cas elle donne habituellement naissance à des abcès qui ulcèrent promptementle périoste pour faire irruption dans les parties molles voisines et à des séquestres parfois lamellaires, d'autres

fois, épais jusqu'à produire la séparation de la diapbysé et de l'épiphyse (voy. Nécrose). .D'autres fois l'inflammation se propage aux articulations voisines, ou bien elle provoque la sécrétion de couches osseuses souspériostées. Enfin parfois elle devient le point de départ de l'infection purulente. Dans le second cas, la marche est encore plus redoutable : au début, le tissu spongieux de l'épiphyse et de la cavité médullaire se vascularisent et se remplissent de lymphe plastique; bientôt après les aréoles se comblent de pus. Celui-ci est plus souvent infiltré que collecté. Pour bien reconnaître ces modifications il convient, l'os ayant été scié dans toute sa hauteur, d'enlever, au moyen d'un fort scalpel, la surface de section faite par la scie et de faire disparaître la poussière engagée dans les cavités aréolaires; on peut ensuite apercevoir nettement le liquide qui les remplit, et reconnaître l'étendue de la maladie.

L'ostéite aiguë profonde, plus souvent encore que la superficielle, donne naissance aux complications dont nous avons déjà parlé, telles que abcès sous-périostiques, abcès au pourtour de l'os enflammé, ostéomyélite, sans parler de l'angioleucite, de la phlébite, de la gangrène ef même de l'endocardite ou de la péricardite qui peuvent survenir dans ce cas, comme dans beaucoup de suppurations locales graves. Souvent j'ai eu l'occasion, dans mes leçons cliniques, d'appeler l'attention des élèves sur ces diverses complications, et de leur faire remarquer avec quelle facilité la maladie se propage à travers les cartilages épiphysairesetles cartilages d'encroûtement, jusqu'aux articulations voisines, en provoquant la nécrose des diaphyses, le décollement des épiphyses, et des arthrites suraiguës.

La séparation des épiphyses porte le plus souvent sur une seule épiphyse, mais elle peut s'opérer sur les deux extrémités du même os; c'est ainsi que Billroth cite un exemple de disjonction double au tibia. Le mode de propagation de l'ostéite à travers les cartilages a été décrit avec soin par M. Ghassaignac. Suivant lui, «le cartilage épiphysaire, quand il existe, ne peut s'opposer au passage du pus de la diaphyse dans l'épiphyse. Les canalicules qui le traversent pour faire communiquer la cavité médullaire de la diaphyse et la portion ossifiée de l'épiphyse sont très-fins; chacun d'eux donne naissance à un noyau purulent situé dans la portion osseuse de l'épiphyse et devient par suite l'origine d'autant -de trous dans le cartilage d'encroûtement. Le cartilage d'encroûtement lui-même n'est pas toujours un obstacle à la propagation du mal. Sa destruction se fait comme à l'emportepièce, tandis que celle des cartilages cpipbysaires est de forme canaliculàiré. Une fois le cartilage d'encroûtement détruit, le pus se fait jour dans l'articulation voisine et cause une synovite aiguë pseudo-membraneuse. La synoviale contient un liquide purulent, ebargé de ilocons volumineux toujours trop peu abondants pour remplir la cavité syno-

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viale. Malgré l'absence de distension, la séreuse altérée par'laphlegmasie de mauvaise nature se rompt, et, au niveau du cul-de-sac perforé, le pus se répand dans le corps des muscles et de leurs interstices ».

Ce savant chirurgien estime que la maladie suit constamment une marche ascendante. Cette opinion, vraie dans un bon nombre de cas, ne doit pas être admise d'une façon aussi absolue, et nous avons vu, quelquefois, la maladie suivre une marche opposée.

Outre les complications que nous venons de décrire, M. Chassaignac prétend avoir observé, dans quelques cas d'ostéite aiguë profonde, le décollementdu réseau médullaire et la trépanation spontanée de l'os enflammé.

Les caractères anatomo-pathologiques de l'ostéite produite par les

Fie. II. — Os Iliaque atteint par une balle. Ostéite développée au contact du projectile. (Celle pièce a été tierce par M. J. Roux dans le mém,ire

déjà mentionné.)

armes à feu sont presque complètement semblables à ceux des autres variétés. M. J. Roux a fait sur ce sujet des travaux importants et qui

ih AFFECTIONS DES OS.

méritent d'être consultés. Suivant lui, cette ostéite se distingue par sa tendance à envahir plus ou moins rapidement la totalité de L'os el à produire une suppuration abondante. L'existence des fractures esquilleuses, la présence des corps étrangers, des projectiles, la désorganisation parfois considérable du périoste, du tissu osseux et de la moelle, suflisent à rendre compte de cette particularité. Le plus souvent on observe que les désordres sont très-accusés au niveau de la fracture, tandis qu'ils sont très-affaiblis à une certaine distance. Pendant les deux mois qui suivent l'accident, le travail d'hypérémie et de suppuration atteignent leur summum. Après ce laps de temps, la maladie passe ordinairement à l'état chronique. On trouve alors, sur les trajets creusés par les balles, des cavités osseuses tapissées par des bourgeons charnus, fongueux, grisâtres, et baignés d'un pus fétide ; ces cavités sont entourées de stalactites et de tissu osseux, raréfié, friable ou condensé par places; la moelle est ramollie; le périoste détruit, ou aminci sur certains points, hypertrophié et vascularisé sur d'autres, les cartilages sont perforés, détachés ou isolés en partie ou en totalité, les articulations plus ou moins complètement ankylosées, enfin les parties molles voisines œdématiées, infiltrées de pus, s'indurent au voisinage des plaies et des cicatrices, et se confondent si bien dans une masse commune, qu'on parvient difficilement à isoler leurs différentes couches au moyen d'une bonne dissection.

Symptomatologie. — Les symptômes de l'ostéite sont locaux et généraux. Ceux de l'ostéite traumatique aiguë sont difficiles à étudier, et cela se conçoit aisément, car les blessures dans lesquelles on pourrait l'observer sont extrêmement complexes : le périoste, le tissu cellulaire, les muscles, les téguments sont divisés en même temps, et au milieu de tous ces désordres il est difficile de distinguer quels sont les symptômes qui appartiennent à l'affection de l'os.

Il en résulte que les symptômes propres à l'inflammation de l'os passent habituellement inaperçus dans les premiers jours, et que rarement on peut les reconnaître avant les deux ou trois premières semaines, époque à laquelle les plaies ou les contusions des parties molles ont plus ou moins complètement disparu. Par contre, l'ostéite spontanée et l'ostéite traumatique chronique donnent lieu à des symptômes facilement appréciables. Or, dans ces deux cas, voici comment ils apparaissent. Au début le malade éprouve sur le trajet de l'os enflammé une douleur d'une intensité variable, souvent même excessive, et qui s'exaspère par la pression et les mouvements. Cette douleur est fixe et ne s'irradie que fort rarement dans les régions voisines. Elle est d'autant plus vive et plus rebelle que l'inflammation de l'os est plus aiguë ; elle peut, dans des cas semblables, provoquer l'impuissance absolue du membre et résister jusqu'à la mort.

OSTEITE. . 15

La douleur qui accompagne l'ostéite offre quelque chose de particulier'; elle a surtout été bien étudiée par Gerdy, dont nous reproduisons sur ce point les idées. « On sait, dit-il, que les os gonflés et malades souffrent comme les parties molles enflammées, et surtout pendant la nuit; maison croit trop généralement qu'ils ne souffrent qu'à ce moment; ils souflrent aussi pendant le jour; il est possible d'ailleurs qu'ils ne souffrent pas du tout, ou qu'il n'y ait de douleur que dans les parties molles voisines... Les douleurs des os qui se développent sous l'influence de la maladie ne sont point occasionnées par des agents physiques; du moins j'ai toujours été frappé de l'insensibilité physique des os malades lorsque je les ai entamés, coupés avec la gouge ou la scie, et lorsque je les ai cautérisés avec le fer rouge, sans toucher aux parties molles voisines. Ainsi, quoiqu'il soit vrai de dire que les os, insensibles dans l'état sain, deviennent sensibles dans les maladies, il n'est pas vrai qu'ils soient alors sensibles à l'action du feu et des agents mécaniques. »

Si l'on vient à palper un os affecté d'ostéite, il semble avoir acquis un volume considérable : cependant il est bon d'être prévenu que rien n'est trompeur comme cette apparence de tuméfaction des os. En effet, dans le plus grand nombre de circonstances c'est un engorgement des tissus qui entourent l'os, périoste, tissu cellulaire profond et intermusculaire, qui fait naître cette sensation. On peut aussi constater une élévation de température, en palpant avec soin un endroit où se trouve un os enflammé, lorsqu'il est superficiel ou recouvert par une cicatrice peu épaisse.

Lorsque l'ostéite se termine par résolution, peu à peu la douleur cesse, les parties molles qui entourent l'os se dégorgent, la tuméfaction profonde diminue d'abord, et disparaît complètement au bout d'un temps assez long à la vérité.

Lorsque, par un traitement convenable, on ne parvient point à enrayer l'inflammation de l'os, on voit ordinairement apparaître les symptômes généraux qui annoncent la suppuration; la douleur et la fièvre augmentent, la peau devient blanche, tendue, luisante, œdémateuse; parfois même, si l'os n'est pas trop profondément situé, elle se colore légèrement; enfin l'empâtement, qui d'abord était dur, fait place à une fluctuation plus ou moins franche, fluctuation qui coïncide avec la formation de foyers purulents. Ceux-ci se distinguent suivant qu'ils ont pour point de départ le tissu osseux altéré ou les parties voisines. Les premiers sont désignés par Gerdy sous le nom d'abcès ossifluenis, et les seconds, sous celui de circonvoisins. Dans le premier cas, le pus est fourni par le tissu osseux, et comme, le plus souvent, la formation de ces abcès n'est accompagnée que d'une inflammation modérée, elle se fait lentement et sans que les parties voisines participent manifeste-

ment à l'inflammation. Tantôt alors lo pus s'accumule au niveau de l'os affecté, chemine et vient, après un long trajet, former, loin du point de son origine, un abcès que l'on désigne sous le nom d'abcès par congestion. Si, au contraire, la formation du pus s'accompagne d'une inflammation vive, l'abcès ulcère rapidement le périoste cl le tissu cellulaire, prend les caractères du phlegmon diffus et se fait jour du côté de la peau par plusieurs ouvertures.

La différence que présente, sous le rapport de la gravité, un abcès entretenu par une altération de l'os, et celui qui provient d'une inflammation des parties molles, a de tout temps engagé les chirurgiens à rechercher si le pus fourni dans l'une et l'autre circonstance présente les mêmes caractères. Ainsi l'on a dit que le pus des os avait une odeur particulière, une odeur fétide, fade, nauséabonde; d'autres ont prétendu qu'il tachait le linge en noir; mais tous ces signes sont bien vagues, on peut même dire trompeurs, car il n'est pas rare de voir le pus fourni par le tissu cellulaire tacher le linge en noir; il est souvent fétide. M. F. Darcet a prétendu, dans ces derniers temps, que le pus des os contient une proportion plus considérable de phosphate de chaux que le pus phlegmoneux produit par les "parties molles. Suivant M. Darcet, celui-ci contient 1/300 de matière terreuse, et l'on n'en trouve que 1/200 ou même 1/170 dans celui des os. Ce signe serait sans doute précieux pour le diagnostic; mais ces recherches n'auraient-elles point été faites sur du pus contenant des débris osseux, comme cela s'observe dans certaines circonstances, ou bien encore sur la matière tuberculeuse tenue en suspension dans certains abcès par congestion? Il est donc à désirer que de nouvelles recherches viennent lever Lous les doutes sur ce point. Quant aux caractères physiques de ce pus, ils sont absolument les mêmes que ceux du pus fourni par une plaie des parties molles, ainsi que nous l'avons constaté dans mainte circonstance. Suivant quelques auteurs, le pus des os est parsemé de globules huileux qu'on ne retrouve jamais dans celui des phlegmons sous-aponévrotiques. Suivant nous, il n'est point exact de dire que le pus du tissu osseux ofïre des caractères physiques particuliers. Nous dirons plus tard ce qui a pu donner lieu à cette croyance.

La marche de l'inflammation est généralement plus lente dans les os que dans les parties molles. Chez le plus grand nombre des malades, elle affecte une marche chronique. Aussi voit-on ordinairement les abcès se former et s'ouvrir sans donner naissance à une réaction violente. Cette lenteur de la marche et cette longue durée de la maladie constituent un caractère propre à l'ostéite. Elles sont extrêmement prononcées dans les abcès douloureux épiphysaires. C'est ainsi que sur onze sujets affectés d'abcès non traumatiques, M. Ed. Cruveilhier a trouvé que la durée moyenne était de dix à onze années. Toutefois, on

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serait dans l'erreur si l'on pensait que l'ostéite présente toujours ce caractère de chronicité sur lequel ont tant insisté les auteurs. Parfois, en effet, elle suit une marche tellement rapide qu'elle détermine, du cinquième au quatorzième jour, la formation d'abcès dont l'ouverture spontanée et mieux artificielle permet au doigt ou au stylet de découvrir, au milieu des fongosités saignantes, la substance de l'os dénudée. 11 est rare, après l'évacuation du pus, de voir le périoste décollé se souder de nouveau avec la surface de l'os enflammé : cette heureuse terminaison ne s'ohserve guère que chez les très-jeunes enfants. Plus souvent, on voit persister une nécrose, dont l'étendue varie avec l'extension de la maladie. L'élimination de cette portion d'os nécrosée exige parfois un processus très-long et donne lieu à des fistules qui peuvent persister longtemps après l'ouverture du foyer purulent. Lorsque l'ostéite a cette marche aiguë, on voit les symptômes généraux les plus graves, délire, céphalalgie, insomnie, se montrer et la maladie suivre une marche tellement active que l'on pourrait croire au premier abord à un véritable état typhoïde: d'autres fois on voit apparaître, du douzième au vingtième jour, de nouveaux symptômes annonçant que l'articulation la plus voisine est elle-même le siège d'une inflammation suppurative, inflammation qui, propagée à la synoviale, ne tarde pas à la rompre, et, dans un certain nombre de cas, si le chirurgien n'y met obstacle, à envahir le squelette et les parties molles jusqu'à la racine du membre.

Les symptômes et la marche de l'ostéite produite parles armes à feu offrent une telle analogie avec ceux de l'ostéomyélite spontanée que la seule inspection suffit souvent, aidée des antécédents, à reconnaître si la maladie est parvenue à la période d'inflammation phlegmoneuse ou de suppuration, et si elle tend à revêtir une forme aiguë ou chronique. Toutefois, J. Roux insiste sur ce fait capital que dans l'os les désordres s'étendent plus loin que dans les chairs. Un autre caractère non moins important et sur lequel Gerdy a surtout appelé l'attention, c'est cette tendance continuelle aux recrudescences qui amènent la formation d'abcès dans le tissu cellulaire ambiant. Ces abcès circonvoisins sont surtout communs sur les membres qui ont été autrefois fracturés par un coup de feu : bien que l'ostéite semble complètement guérie depuis longtemps, elle n'est qu'assoupie, et elle n'attend qu'une occasion, telle qu'un coup, des travaux pénibles, l'impression du froid, pour reparaître.

ÉTiOLOGiE. — L'inflammation des os peut être produite par des causes internes ou externes. Au nombre des premières nous signalerons le vice scrofuleux,la syphilis, le scorbut et les fièvres graves. Le jeune âge exerce une véritable influence. Toutefois, on peut considérer comme exceptionnels plusieurs cas d'ostéite congénitale des épiphyses observés par M. Péan, à la Maternité de Paris. J'ai mot-même rencontré quelques

NÉLATOS. — PATH. CUIR. „ 2

exemples d'ostéite survenue pendant les premières semaines de la vie chez des enfants en apparence assez bien constitués. L'ostéite des épiphyses se montre surtout dans l'adolescence. A cet âge elle revêt deux formes qui ont été spécialement étudiées par M. Gosselin : l'une, à laquelle il donne le nom d'ostéite épiphysaire lente et non suppurée, serait caractérisée par une inflammation légère du parenchyme osseux activé dans sa nutrition par la soudure prochaine de l'épiphyse, surviendrait sous l'influence de la fatigue, suivrait une marche intermittente, et disparaîtrait après la seizième année ; l'autre, que nous avons précédemment décrite (p. 10) et à laquelle il donne le nom d'ostéo-arthrite épiphysaire, en raison de l'arthrite dont elle s'accompagne, aurait une marche très-aiguë et produirait des symptômes presque invariablement mortels, d'où le nom de typhus des membres qui a été appliqué à cette variété d'affection. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les os longs, tels que le fémur, le tibia, l'humérus et même les os de l'avant-bras, sont presque exclusivement le siège de l'ostéite aiguë non traumatique. Suivant quelques chirurgiens, cette affection serait plus commune dans les pays froids.

Les causes externes sont : toutes les violences extérieures, telles que contusions violentes, 'écrasement, fractures, dénudation, la présence de corps étrangers enfoncés dans le tissu osseux.

Si l'inflammation d'un os peut s'étendre aux parties molles voisines, elle peut aussi s'étendre des parties molles à l'os; que l'on examine attentivement le fémur d'un sujet qui a succombé à un phlegmon profond de la cuisse, et l'on trouvera, après avoir enlevé le périoste, que l'os présente déjà ces taches vasculaires que nous avons observées dans la première période de l'inflammation du tissu compacte. Il en est de même de certains érysipèles du cuir chevelu qui amènent des périostiles du crâne et des méningites. Nous rappellerons ici ce que nous avons déjà dit à l'article Abcès, c'est-à-dire que le pus provenant d'une phlegmasie chronique peut rester longtemps en contactavecle périoste sansl'altérer; mais que, si le pus est produit par un phlegmon aigu, cette membrane est bientôt détruite, et le tissu osseux, mis à nu, ne tarde pas à ôtreaflecté.

Diagnostic. — L'ostéite aiguë superficielle nous paraît se confondre avec la périostite ; il n'y a donc point lieu d'établir entre elles un diagnostic différentiel. Nous verrons cependant à l'article Périostite que quelques auteurs ont cherché à établir ce diagnostic. — Nous ne nous arrêterons pas davantage à faire le diagnostic de l'ostéite aiguë profonde avec l'ostéomyélite, attendu que pour nous ces deux affections sont habituellement confondues : on verra plus loin que nous réservons le nom d'ostéomyélite aux inflammations de la moelle des os.

L'ostéite des épiphyses peut faire croire, lorsqu'elle est au début, à une arthrite aiguë ou chronique. L'erreur est facile à commettre

OSTÉITE. 19

quand l'articulation est profondément située. C'est ainsi que M. René Marjolin montrait, à la Société de chirurgie, une pièce remarquable, clans laquelle une inflammation limitée au grand trochanter avait simulé à s'y méprendre une coxalgie. Toutefois, si l'articulation est entourée, d'une couche de tissus peu épaisse, on pourra, dans la majorité des cas, à cause du siège de la douleur èt du gonflement dans l'épiphyse, ainsi qu'en raison de la liberté des mouvements conservée dans l'article, penser que l'on est en présence d'une ostéite simple. Le diagnostic est rendu plus obscur encore par la présence de certaines complications qui surviennent, surtout pendant le cours de l'ostéite épiphysaire, telles que l'arthrite purulente et la nécrose de l'épiphyse. On sait, dans le premier cas, que le pus s'accumule dans la jointure et qu'il peut rompre ensuite la synoviale. « Deux phénomènes, » dit M. Chassaignac, « peuvent alors éclairer le diagnostic : le premier consiste dans l'état des tissus circonvoisins de l'articulation qui prennent un caractère particulier d'induration et de compacité, comme si le périoste lui-même et les ligaments devenaient malades. Le deuxième consiste dans une espèce de flot très-mobile qui apparaît dans les muscles aussitôt que la rupture de la synoviale y a permis l'effusion du liquide articulaire. Quant à la nécrose des têtes articulaires qui succède parfois à l'ostéite, elle est excessivement difficile à reconnaître pendant la vie du malade. Ce n'est qu'au moment où la tête se détache et où la région se déforme que le diagnostic peut être subitement éclairé pour ceux qui ont suivi pas à pas la marche de l'affection et qui prennent le soin d'analyser scrupuleusement chacun des symptômes afin de préciser, aussi exactement que possible, les nouveaux rapports qu'affectent entre elles les surfaces articulaires.

Certaines variétés d'ostéite aiguë occupant des os profondément situés peuvent faire croire à un phlegmon diffus et vice versâ.

Le siège de l'œdème autour de l'os enflammé, ses limites brusques, et surtout sa dureté spéciale, permettront habituellement de distinguer l'ostéite du phlegmon. Les symptômes différentiels seront encore mieux établis aussitôt que les incisions devenues nécessaires permettront d'explorer plus librement les organes malades.

L'ostéite peut encore être confondue avec un engorgement chronique des tissus qui entourent un os: en effet, nous avons vu combien il est facile de croire à la tuméfaction des os, lors même que ceux-ci ont leur volume normal, quand les parties voisines sont engorgées. L'étude des autres symptômes permettra de lever les doutes. Quant à déterminer si une ostéite est de nature syphilitique, scrofuleuse,etc. ; les antécédents, le siège de la maladie, la constitution du sujet, suffiront ordinairement pour décider cette question.

Les abcès douloureux des épiphyses présentent une physionomie

spéciale qui permet de reconnaître leur existence. Assurément il ne serait pas permis aujourd'hui, comme cela eut lieu chez celle femme dont parle Brodie, do les confondre avec les points douloureux de l'hystérie, ni avec les douleurs ostéocopes de la syphilis, ainsi que cela fut observé par Mac Farlane, ni même avec une exostose circonscrite comme cela arriva dans le fait cité par J. L. Petit. Mais, le diagnostic présente d'assez grandes difficultés quand il s'agit de les distinguer de la nécrose épiphysaire, du tubercule et des kystes des os. Nous verrons plus loin à l'aide de quels symptômes on peut arriver à les différencier. M. Ed. Gruveilhier est allé plus loin, il a cherché à distinguer les abcès de l'épiphyse de ceux qui se développent dans le canal médullaire. Suivant lui, les premiers, outre leur siège différent, leur cause non traumatique et les douleurs qui les caractérisent, auraient encore un volume moindre, une forme plus régulière, une marche plus lente, et donneraient beaucoup plus rarement naissance à des fistules. Le diagnostic de l'ostéite, au point de vue de sa nature, est ordinairement facile : cependant il ne faut pas oublier qu'un malade ayant des antécédents syphilitiques peut présenter des altérations osseuses dues à la scrofule, et que d'autre part les scrofuleux voient leurs manifestations s'aggraver avec extrême rapidité sous l'influence de la diathèse syphilitique. M. Bazin a justement insisté sur cette double considération; c'est au traitement qu'il faut recourir, dans des cas semblables, pour éclairer le diagnostic. Enfin nous verrons plus loin comment il est possible, clans les cas où la maladie est produite parles coups de feu, c'esi-à-diresi l'ostéite est simple ou si elle est entretenue par la présence d'un projectile (voy. Plaies des os).

Le pronostic de l'ostéite se trouve implicitement compris dans ce que nous avons dit de sa marche et de ses terminaisons.

Traitement. — Si l'ostéite est produite par une des causes générales que nous avons signalées, le traitement doit avoir pour but de détruire celte cause. Ainsi on administrera un traitement antisyphilitique, antiscrofuleux, antiscorbutique, suivant le cas. Si l'inflammation de l'os a été produite par une cause externe, un traitement anliphlogislique, saignées générales, locales, applications émollientes, est indiqué; si l'ostéite est entretenue par la présence d'une collection purulente, superficiellement placée, il faut donner issue au pus par une ouverture convenable; pratiquer, s'il est nécessaire, une ou plusieurs contre-ouvertures, laisser à demeure un séton élastique perforé au moyen duquel on établira des courants de liquides antiseptiques, tels que le vin de quinquina, l'eau iodée, le coaltar saponiné, ou une solution de permanganate de potasse; on pourra môme injecter des liquides acidulés pour le décapage des séquestres minces et superficiels. S'il y a un abcès dans l'intérieur de la diaphyse ou de l'épiphyse, on pourra découvrir le foyer

OSTÉITE. 21

au moyen du trépan. Ce moyen vanté par les anciens et en particulier par Brodio, Morwen-Smith et Broca, nous a donné deux fois les meilleurs résultats. Si l'inflammation de l'os est spontanée et so généralise trop rapidement, il conviendra de pratiquer l'amputation du membre au-dessus de la région occupée par la maladie. Cette ressource sera surtout utile dans certains cas d'ostéite produite par les armes à feu. Elle permettra, dit J. Houx, môme après plusieurs mois ou plusieurs années, de substituer à une suppuration dangereuse et indéfinie une suppuration et des douleurs définies. Par contre, le chirurgien ne doit pas oublier que si, à la suite d'une ostéite superficielle, on trouve le tissu osseux dénudé, ce tissu ne doit pas nécessairement se mortifier, comme on le croyait autrefois; il peut se recouvrir de bourgeons charnus, qui forment une cicatrice solide, mais adhérente à la surface de l'os.

B. Ostéomyélite. Nous désignons sous ce nom l'inflammation du tissu médullaire des os., Toutefois, comme il serait difficile de séparer l'inflammation de la moelle contenue dansles épiphysesde l'inflammation du . tissu spongieux, nous renverrons, pour ce qui la concerne, à l'article ostéite épiphysaire (voy.p.10), et nous appliquerons l'étude qui va suivre à l'inflammation de la moelle contenue dans le canal central des os longs' On trouve dans les auteurs du siècle dernier un certain nombre d'observations qui nous offrent des exemples de cette affection; mais ces faits se trouvent disséminés dans les recueils d'observations, et décrits sous des noms différents qui ont empêché de les rapprocher, de les comparer, et par conséquent de tracer une description dogmatique. C'est ainsi que J. L. Petit en parle dans un chapitre consacré à l'histoire des exostoses, et la présente comme un des effets de ces tumeurs qui, au lieu de faire saillie à la surface de l'os, se développent vers le canal médullaire. Duverney, dans un chapitre où il traite de la fracture en long des grands os, qu'on nomme fente, en rapporte trois observations, dont une surtout ne laisse aucun doute. D'autres auteurs la désignent sous le nom de commotion de la moelle, etc., etc. Quoi qu'il en soit de ces diverses dénominations, le fait de l'inflammation du tissu médullaire, qui occupe la diaphyse des os longs, est maintenant établi par un bon nombre d'observations. M. Valette, M. Velpeau, Gerdy, A. Bérard, Blandin, disent l'avoir constatée plusieurs fois; M. Beynaud en a fait l'objet d'un mémoire spécial (Archives générales de médecine, t. XXVI, 1831), et depuis que nous avons attiré l'attention sur ce point, il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu l'occasion de l'observer.

Quelques-uns môme, considérant que l'ostéite, surtout à l'état aigu, s'accompagne d'un certain degré d'inflammation médullaire ont pensé que cette dernière pourrait bien habituellement précéder l'ostéite. Telle est la manière de voir de M. Cl). Bobin. Telle paraît être également celle de MM. Chassaignac et J. Roux qui, sous le nom d'ostéomyélite, décri-

22 AFFECTIONS DBS OS.

vent un grand nombre des phénomènes qui se rattachent a l'ostéite aiguë. — Les faits nombreux que nous avons recueillis ne nous permettent pas d'accepter cette opinion. Il nous a paru, en effet, que c'est l'ostéite qui, dans tous ces cas, oll're le plus d'importance, et qu'elle précède l'ostéomyélite aussi bien que la périostite.

Anatomie et physiologie pathologique. — C'est M. Reynaud, le premier, qui nous a donné sur ce point les notions les plus précises. Il résulte de ses recherches, qui ont été faites sur des sujets morts peu de temps après avoir subi une amputation, que la moelle affectée d'inflammation présente d'abord une couleur rouge plus foncée que dans l'étal normal, unie à une augmentation de densité; plus tard, cette couleur devient plus foncée et tire sur le rouge brun; bientôt on découvre quelques points purulents, d'abord disséminés, puis ensuite rassemblés dans un foyer; il existe alors un véritable abcès qui a détruit le tissu médullaire dans une étendue plus ou moins considérable. Dans certains cas, M. Reynaud a cru reconnaître une véritable gangrène de la moelle, qui répandait une odeur fétide tout à fait caractéristique. Quelquefois on trouve, à son extrémité libre, une couche de bourgeons charnus, une véritable membrane pyogénique, qui bouche l'orifice du canal médullaire, et se continue avec la membrane granuleuse qui tapisse toute la surface de la plaie de l'amputation. Le périoste, qui enveloppe l'extrémité de l'os, se décolle dans une étendue qui correspond, en général, très-exactement à celle du foyer purulent intérieur; et, à moins que le malade ne succombe promptement, la portion osseuse intermédiaire, privée des vaisseaux que lui fournissait l'organe médullaire, privée de ceux qui lui venaient du périoste, ne tarde pas à se nécroser. Si le tissu osseux s'enflamme dans le voisinage du foyer inflammatoire, et si l'affection dure quelque temps, il se fait, dans le voisinage de la partie nécrosée, des dépôts osseux de nouvelle formation. Suivant Gerdy, tout l'os prend un volume considérable: il s'hypertrophie, lorsque la moelle s'enflamme, et qu'elle est emprisonnée dans un os qui n'a point été divisé comme dans une amputation.

En résumé, le tissu médullaire, sous l'influence de l'inflammation, s'infiltre de lymphe et de pus; et, suivant que cette inflammation suit une marche chronique ou rapide, on voit, dans le premier cas, une portion plus ou moins étendue du canal médullaire et de la diaphyse se remplir de couches osseuses nouvelles, plus ou moins éburnées, qui tantôt se laissent éroder par le liquide purulent jusqu'à imiter de véritables trépanations spontanées, qui tantôt, au contraire, opposent au pus et aux séquestres une barrière presque insurmontable; dans le second cas, l'inflammation se propage activement à l'os, au périoste et aux parties circonvoisines, et donne naissance aux diverses complications que l'ostéite aiguë entraîne ù sa suite (voy. Ostéite aiguë, p. 12).

OSTÉITE. 23

Symitomatologie. — Voici, suivant M. Reynaud, qui est loin cependant de les donner comme constants, les signes qui feront reconnaître l'ostéomyélite à la suite d'une amputation. Empâtement général du membre sans rougeur extérieure et sans traces d'inflammation dans la continuité des parties molles qui entrent dans la composition du moignon ; issue par la pression d'une quantité de pus très-liquide, plus considérable que ne le comporte l'étendue de la plaie; douleurs très- vives et profondes, qui apparaissent après le premier pansement : il indique en outre un état général spécial, avec coloration jaune de la peau du membre amputé, et de tout le corps, odeur aigrelette de l'haleine, fièvre intense. On voit que la plupart de ces symptômes sont bien vagues, et que plusieurs d'entre eux peuvent se montrer dans le cas d'inflammation simple du moignon. A ces signes, il faut en joindre un qui est le plus certain de tous, c'est l'issue de la» moelle, qui vient faire une saillie à l'extrémité de l'os amputé. Dans le cas où le membre est entier, les malades éprouvent des symptômes différents, suivant que la maladie est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, les symptômes locaux et généraux sont ceux de l'ostéite aiguë qui accompagnent l'ostéomyélite; dans le second, on voit provenir une douleur fixe, accompagnée d'un léger empâtement dans le point occupé par l'inflammation médullaire, et peu à peu on voit apparaître l'ensemble des symptômes qui caractérisent l'ostéite chronique. Celle-ci, en effet, se produit, soit que le pus et les séquestres s'enkystent à l'intérieur du canal médullaire, soit qu'ils déterminent, pour s'échappera l'extérieur, ou pour tomber dans l'articulation voisine, un travail de suppuration et d'ulcération.

L'ostéomyélite a généralement une marche assez rapide; elle peut se terminer par résolution, par suppuration ou par gangrène.

Ètiologie. — Outre les amputations, il faut citer les fractures compliquées de plaies, les contusions violentes, la présence de corps étrangers introduits dans le canal médullaire, toutes les dilacérations de la moelle. Pour bien observer l'influence de ces différentes sortes de traumatisme, M. Flourens a fait une série d'expériences remarquables qu'il a communiquées, en 1841, à l'Académie des sciences. Pour conserver l'os entier, cet habile physiologiste faisait passer par un trou les agents de destruction. M. J. Roux a également étudié, avec un très-grand soin, le mode d'action des projectiles arrêtés dans le canal médullaire des os longs. Quant à M. Reynaud, il est porté à croire que l'action de la scie sur cet organe est une des causes de l'inflammation si fréquemment observée après les amputations de cuisse. L'ostéomyélite pourrait, dit-on, se développer spontanément; mais il est probable que l'on aura souvent pris pour des abcès des tubercules ramollis contenus dans le canal de l'os.

Traitement. — L'usage des antiphlogistiqucs locaux serait sans doute

convenable, si l'on avait des signes certains pour reconnaître cette affection. Dans le cas où l'on soupçonnerait l'existence d'un abcès ou d'un séquestre enfermé dans le canal médullaire, l'emploi d'une couronne de trépan serait indiqué pour donner issue au pus; mais la difficulté d'établir le diagnostic engagera presque toujours un praticien prudent à faire une analyse très-attentive des symptômes, avant de pratiquer cette opération.

C. Périostite. — Ce nom sert à désigner l'inflammation du périoste.

Anatomie pathologique. — Suivant quelques chirurgiens, le périoste, doué d'une grande vascularité, serait le siège d'inflammations spontanées et traumatiques assez fréquentes. A vrai dire, il n'est pas rare de le trouver hypérémié, épaissi, plus ou moins décollé, ramolli ou ulcéré, parfois même infiltré de pus et recouvert ou soulevé par une collection purulente; mais nous ferons observer : 1° que nous n'avons jamais trouvé, quoi qu'en disent les auteurs, d'exemples de périostite simple et primitive ; 2° que.dans tous les cas où le périoste était enflammé, l'os luimôme l'était dans une plus grande étendue; 3° que l'ostéite jouait toujours le principal rôle et méritait spécialement d'être prise en considération.

Sémiologie. — Après ce que nous venons de dire, il est aisé de comprendre que les symptômes de la périostite se confondent avec ceux de l'ostéite aiguë et de l'ostéite chronique superficielles, si bien qu'il devient inutile, au point de vue pratique, de chercher entre ces affections des symptômes différentiels. Cependant, pour montrer les efforts qui ont été faits dans cette voie, nous reproduisons le tableau suivant, emprunté au livre de M. Chassaignac, et dans lequel l'auteur s'efforce de distinguer la périostite de l'ostéite aiguë et du phlegmon diffus.

ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQIJE.

La fluctuation précède l'empâtement.

Ne s'accompagne pas d'ostéomyélite ni d'infiltration de tout le membre.

Reste en général borné à la section du membre sur lequel il est apparu.

N!attaque d'autres parties du membre que par attaques successives, distinctes.

Épargne les articulations.

OSTEOMYELITE.

Le contraire.

Œdème douloureux terminé brusquement par un rebord saillant et dur, juste à la hauteur où l'os cesse d'être malade.

Se propage d'un os à l'autre à travers les articulations par marche ascendante vers la racine des membres.

Ne respecte pas les articulalions.