DU MAI VERTÉBRAL DE POTT. H

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous aurons à étudier sucessivement les altérations que présentent : 1° les vertèbres; 2° les ûbro-cartilages intervertébraux ; 3° la moelle épinièré et ses annexes; nous devrons ensuite exposer, avec les détails qu'ils comportent, deux points importants de l'histoire de cette maladie qui se présentent comme conséquence immédiate de diverses altérations que nous décrirons, à savoir : la déformation du rachis et du thorax; les abcès par congestion. Mais avant d'aborder cette partie de la question, nous devons prévenir le lecteur qu'il lui serait impossible de la bien comprendre s'il n'a présentes à l'esprit les notions relatives à l'anatomie pathologique et à l'évolution des deux formes de l'affection tuberculeuse du tissu osseux, notions que nous ne ferons que rappeler ici, attendu qu'elles ont été exposées avec détail dans l'article précédent.

1° Les vertèbres présentent dans le mal de Pott des altérations de diverse nature, ainsi que nous l'avons déjà dit, mais la plus fréquente est, sans contredit, une affection tuberculeuse. Celle-ci se présente ici sous les deux formes que nous avons décrites. Ainsi ce sont tantôt des excavations remplies de matière tuberculeuse qui creusent le corps des vertèbres, les détruisent sans laisser de résidu; d'autres fois ces parties sont envahies par une infiltration tuberculeuse plus ou moins étendue.

Dans le premier cas on trouve, soit une caverne centrale régulière, ou anfractueuse et encore contenue dans les limites de l'os; soit une excavation largement ouverte à l'extérieur, avec destruction d'une partie plus ou moins considérable de l'os. Cette perte de substance porte sur la partie antérieure, la partie postérieure, ou l'une des moitiés latérales du corps d'une vertèbre. Quelquefois elle le comprend dans son entier, de telle sorte qu'il ne reste plus de cet os que les masses apophysaires et l'arc postérieur. Il n'est même pas rare de voir ainsi disparaître complètement plusieurs corps vertébraux, quatre, cinq, six, et même jusqu'à huit, comme j'ai eu l'occasion de l'observer. L'extrémité postérieure des côtes est elle-même quelquefois détruite ; mais cette destruction s'observe moins fréquemment, et elle occupe rarement une grande étendue. Cela tiendrait-il à ce que ces os sont séparés, en partie du moins, du corps des vertèbres par de petites cavités synoviales qui interrompent la continuité et s'opposent à la propagation du travail destructeur? Le tissu osseux qui forme les limites de cette perte de substance se présente avec ses caractères normaux; il a sa coloration, sa consistance, sa densité habituelles; notons seulement qu'on voit assez souvent naître ;i sa surface des végétations osseuses, de véritables colonnes de renforcement qui s'étendent d'une vertèbre à la vertèbre voisine, disposition sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir.

Les vertèbres dont le tissu est envahi par l'infiltration tuberculeuse présentent des caractères anatomiques bien différents de ceux que nous

*J9 AI'I'KCTIOXS DKS OS.

venons de décrire; on les trouve souvent dénudées; leur surface est grisâtro et comme abreuvée de pus. Cette altération se montre ordinairement sur plusieurs vertèbres voisines, sur lesquelles on peut en observer les différentes phases : ainsi les unes ont conservé leur forme normale; ellos sont entières et présentent, soit à leur surface, soit à la coupe, de ces taches d'un blanc jaunâtre que nous avons décrites; d'autres sont taillées en forme do coin dont la base est tournée en arrière; d'autres ont éprouvé une perte de substance de forme irrégulière; mais on trouve alors dans leur voisinage des fragments qui ont été séparés du corps de la vertèbre ; ceux-ci présentent toujours une hypertrophie interstitielle. C'est ainsi qu'il faut expliquer la présence dans le foyer purulent de ces fragments osseux éburnés, dont la formation était pour Boyer un sujet de surprise.

Telles sont les altérations que nous montre le plus souvent le tissu osseux ; d'autres fois on y rencontre une vériable ostéite, mais cela est rare ; plus rarement encore trouve-t-on une carie telle que nous l'avons définie, c'est-à-dire une suppuration du tissu osseux avec augmentation de vascularité et ramollissement. Sur plus de cent colonnes vertébrales prises sur des sujets qui avaient succombé au mal de Polt, je n'ai trouvé qu'une seule fois cette altération. M. Tavignot, dans un travail très-remarquable à ce sujet (1), note parmi les altérations du tissu osseux une infiltration lie de vin avec raréfaction du tissu spongieux, qu'il a eu l'occasion de voir dans deux cas, conjointement avec d'autres allérations des os. Je n'ai vu qu'une seule fois cette altération, qu'a fort bien décrite l'auteur que je viens de citer. C'est donc encore là une altération fort rare, qui probablement ne joue qu'un rôle bien secondaire dans la production des accidents propres à la maladie qui nous occupe; il en est de même de Y infiltration graisseuse signalée également pour la première fois par M. Tavignot.

Les altérations que nous venons de décrire se rencontrent le plus souvent sur le corps des vertèbres; mais il n'est pas très-rare cependant de voir, soit des tubercules enkystés, soit l'infdtration développée dans les apophyses. La région de la colonne vertébrale où on les rencontre le plus souvent est la région dorsale, surtout à sa partie inférieure; vient ensuite la région lombaire; la région cervicale ne vient qu'au troisième rang sous le rapport de la fréquence de ses altérations.

La différence de structure que présentent les vertèbres dans l'enfance explique certaines particularités que le mal vertébral produit à cet âge. On sait que pendant la période d'ossification, chaque vertèbre est formée d'un disque osseux et de deux disques cartilagineux qui reçoivent du premier les éléments de leur nutrition. Or, sous l'influence

(I) Recherches sur le mal vertébral de Poil. — Expérience, 13 juin IRik.

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du travail morbide, les disques cartilagineux peuvent se détacher el tomber au milieu du pus et des détritus osseux.

1° Les fibro-cartilayes intervertébraux sont, le plus souvent, altérés en mémo temps que les os. Nous avons vu, en effet, que les tubercules enkystés ne sont point arrêtés dans leur marche par ces disques fibro-cartilagineux • de sorte que ceux-ci présentent une perte de substance semblable à celle du tissu osseux (voy. fig. 22). Cette destruction des disques fibreux se voit aussi dans l'infiltration tuberculeuse ; elle est constante lorsque les corps des vertèbres présentent une infiltration puriforme étendue jusqu'à leur surface supérieure ou inférieure ; elle a toujours les mômes limites que la tache formée par l'infiltration tuberculeuse dans le tissu osseux. Ainsi, par exemple, si un corps de vertèbre n'est affecté que dans une de ses deux moitiés latérales, le disque intervertébral n'est détruit que dans la moitié qui correspond au tissu osseux altéré ; si un seul corps de vertèbre présente cette infdtration, la destruction ne s'étend pas à toute l'épaisseur du disque fibreux; elle se trouve bornée à la partie qui était en contact avec la surface osseuse infd- p|g, 22.

trée ; il y a donc Ulie COrréla- Tubercule enkysté do la colonne vertébrale. Dcstruclion

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1 pbyses épineuses et productions osseuses de nouvelle

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„ „t i„ sions normales au niveau des vertèbres détruites.

osseux et la destruction des fibro-cartilages. Les notions que

nous fournit l'anatomie sur les conditions de vitalité des fibro-cartilages nous expliquent, d'ailleurs, fort bien ce fait: ainsi presque tous les vaisseaux qui pénètrent les fibro-cartilages arrivent à leurs faces supérieure et inférieure après avoir traversé le tissu osseux des vertèbres. Qu'arrivet-il lorsqu'un de ces disques fibreux se trouve compris entre deux vertèbres affectées d'infiltration puriforme? Comme toute vascularité se trouve anéantie dans le tissu osseux contigu au cartilage, toutes les compiunications vasculaircs de celui-ci se trouvent interrompues, ou du

moins modifiées d'une manière notable; privé alors de ses éléments de circulation et par conséquent de vie, il meurt, et dès lors, soumis aux lois chimiques, il se détruit par un mécanisme analogue à la destruction par macération. C'est une chose bien connue des chirurgiens et des anatomistes que ceLte odeur de macération qu'offre le pus provenant des prétendues caries vertébrales. Combien de fois n'avons-nous pas entendu Dupuylren attirer l'attention sur ce fait, auquel il accordait une certaine ' importance au point de vue du diagnostic !

La destruction des fibro-cartilages 'intervertébraux dans le mal de Pott est donc un fait incontestable. Mais cette destruction dépend-elle d'une altération primitive de ces parties, ou bien n'est-elle qu'un résultat de l'extension d'un mal qui a pris naissance dans le tissu osseux contigu? Pour ce qui concerne l'affection tuberculeuse, j'ai eu occasion d'exposer autre part les raisons qui me la font considérer comme consécutive : je n'y reviendrai pas ici, un livre élémentaire ne comportant pas une discussion approfondie sur ce point (voyez Recherches sur l'affection tuberculeuse des os, thèse inaugurale, Paris, 1836). Mais ce n'est pas la seule altération que présentent ces cartilages. Il semble, en effet, résulter de recherches précises sur l'anatomie pathologique de ces organes, que la petite cavité synoviale qui occupe leur centre peut s'enflammer sous l'influence d'une cause quelconque, comme toutes les autres membranes séreuses, ainsi que le prouve Pépanchement séreux, puis séro-purulent qu'on y a rencontré; cette phlegmasie , bornée d'abord au centre des cartilages , amènerait donc ensuite sa destruction complète. Les recherches de MM. Velpeau, Nichet, Tavignot et les miennes semblent mettre ce fait hors de doute ; mais, je le répète, il est assez rare que le mal de Pott ait une semblable origine.

3° Moelle épinière et ses annexes. — Les parties qui sont contenues dans le canal vertébral n'éprouvent quelquefois aucune altération ; mais dans quelques cas cependant elles présentent quelques traces de phlegmasie chronique dans le point qui correspond aux vertèbres détruites; le tissu cellulaire intra-rachidien est induré, épaissi; il en est de même des enveloppes de la moelle; quant à celle-ci, elle est assez souvent déformée, coudée angulairement, sans présenter, d'ailleurs, d'altération dans son tissu; d'autres fois, au contraire, et ces faits ne sont pas trèsrares, ainsi que l'a démontré M. Louis dans un mémoire sur l'état de la moelle épinière dans la carie vertébrale (1), le cordon médullaire a subi un véritable ramollissement. Il est sans consistance et comme difffuent dès que l'on a divisé son enveloppe fibreuse. Ce ramollissement est

(1) Mémoires ou recherches pathologiques sur diverses maladies. Paris, 1826, page 440.

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ordinairement borné aux environs des vertèbres altérées et paraît reconnaître pour cause la compression produite sur la moelle par quelque saillie osseuse ou des fragments de vertèbres nécrosés; en effet, l'auteur que je viens de citer n'a pas trouvé ce ramollissement dans le cas où le canal vertébral avait conservé ses dimensions normales au niveau des vertèbres détruites.

Les nerfs intra-rachidiens peuvent participer à toutes les altérations de la moelle. Lorsqu'ils sont comprimés au niveau des trous de conjugaison, ils peuvent être atrophiés, et même entièrement sectionnés.

Déformation du rachis, gibbosité, mécanisme de sa formation. — Les diverses altérations que nous venons de passer en revue déterminent souvent une déformation de la colonne vértébrale : cependant celle-ci conserve quelquefois sa rectitude normale ; c'est, par exemple, ce que . Ton observe lorsque les corps des vertèbres sont atteints d'infiltration tuberculeuse. Nous avons vu, en effet, que ceux-ci présentent alors leur forme ainsi que leur volume normaux; de sorte que l'épine est exempte de déformation tant qu'il ne vient point s'adjoindre à l'affection tuberculeuse un nouvel élément de destruction.

La déformation que l'on observe le plus souvent est une flexion anguleuse de l'épine dans le point altéré. Cette flexion, d'ailleurs trèsvariable, peut aller jusqu'à l'angle droit et môme jusqu'à l'angle aigu. Le plus souvent, le rachis s'infléchit en avant de manière à former un angle saillant en arrière ; d'autres fois il se coude latéralement ou dans une direction oblique, de telle sorte que la partie supérieure de la tige vertébrale s'incline en avant en môme temps que vers un des côtés (flg. 23). Il n'y a pas d'exemple bien constaté de déviation du rachis en avant. Le mécanisme de cette déformation est important à connaître : c'est à Delpech que nous devons les premières notions un peu précises sur ce point; mais comme il n'avait pas étudié l'infiltration tuberculeuse, son explication devait être nécessairement incomplète, et par cela même inexacte, dès que l'on en voulait faire l'application à une autre altération des vertèbres que la forme tuberculeuse enkystée à laquelle elle s'applique exclusivement. Cherchons à voir comment les diverses altérations que nous avons passées en revue peuvent produire cette déformation du rachis.

A. Tubercules enkystés. — Lorsqu'un tubercule enkysté se développe dans le corps d'une vertèbre, il s'y creuse une cavité et fait subir à l'os une perte de substance plus ou moins considérable ; celui-ci s'affaiblissant de jour en jour à mesure que la cavité tuberculeuse acquiert plus de capacité, il arrive un moment où le corps de la vertèbre, réduit à une coque osseuse, n'est plus capable de soutenir le poids des parties qu'il doit supporter, et s'affaisse subitement; quelques-unes des colonnes ou des cloisons qui soutenaient les parois, bien que conservant

affkotions nies os.

leur structure normale et leur densité, se rompent, et les parois opposées du foyer se trouvent, sinon mises dans un contact parfait, du moins sensiblement rapprochées. La partie de la colonne placée au-

Fig\ 23. — Mal de Polt de la région dcrso-lombaire.

Lu lige vertébrale csl fléchie en avant en même temps ([ii'ello s'incline latéralement. Les courbures de compensation sont très-apparentes dans toute la longueur do la colonne vertébrale. L'aorle suit ces courbures.

dessus de l'excavation tuberculeuse entraînée par le poids du corps et par l'action musculaire, s'incline en avant sur la partie inférieure, l'apophyse épineuse de l'a vertèbre écrasée se redresse, devient sail-