NÉLATON. — PAT H. CUIR. II

l'artère crurale, sur les os du crâne pour les artères méningées, et sur la portion thoracique du rachis qui correspond à l'aorte (1).

§ II. — Deuxième forme : Infiltration tuberculeuse.

Quelques auteurs ont entrevu cette forme de l'affection tuberculeuse des os, mais aucun d'eux ne l'a décrite. M. Nichetse borne àmenlionner dans quelques-unes de ses observations qu'une matière caséeuse se

trouve infiltrée dans les cellules du tissu spongieux, sans chercher à suivre cette altération dans ses diverses phases, sans exposer les modifications qu'elle apporte dans le tissu osseux, sans indiquer quel est le résultat définitif, la conclusion pour ainsi dire de ce travail pathologique. Partout, dans le cours de son mémoire, cette variété de l'affection tuberculeuse du tissu osseux se trouve confondue avec celle dont je viens d'exposer les caractères. C'est même, à mon sens, le reproche capital que l'on peut faire au travail de M. Nichet; c'est là la source de plusieurs interprétations inexactes des faits observés, et de quelques-unes des erreurs consignées dans ses conclusions.

L'infiltration tuberculeuse peut se rencontrer seule ou unie à la première forme que je viens de décrire, mais jamais elle ne lui succède; elle se présente sous deux états différents, que l'on peut considérer comme deux degrés de la même forme, et désigner sous les noms <X infiltration demi-transparente et infiltration puriforme ou opaque.

A. Infiltration demi-transparente. — Celle-ci se présente sous la forme de taches d'une teinte grise, opaline, légèrement rosée et demitransparente, formées par le dépôt, dans les cellules du tissu osseux, d'une matière analogue, pour -l'aspect, à la matière encéphaloïde : aussi ai-je vu prendre cet état des os, el

(i) Je sais que cette explication de la courbure latérale de la colonne vertébrale n'est point admise par tous les auteurs, surtout depuis l'explication qui en a été donnée par Bichat, et la confirmation que Béclard semble avoir donnée à cette manière de voir, en faisant remarquer que, sur des gauchers, l'inclinaison latérale se trouvait transposée. Malgré toute la circonspection que doivent nous inspirer des autorités aussi respectables, je ne saurais m'empôcher de faire remarquer que si celle inclinaison latérale reconnais-

Fig. 20. — Tubercule infiltré du fémur.

DE l'affection TUBERCULEUSE DES O.S. 83 principalement du corps des vertèbres, pour une dégénérescence cancéreuse. La teinte que présentent ces taches ne se fond pas par dégradation insensible avec celle du tissu osseux qui les entoure, leur circonférence se trouve nettement limitée par un changement brusque de coloration. Un jet d'eau, dirigé dans les cellules du tissu spongieux, n'en chasse pas la matière infiltrée, qui adhère fortement aux lamelles de ce tissu. Examinées à la loupe, ces taches laissent apercevoir dans leur intérieur des vaisseaux sanguins extrêmement déliés qui les parcourent dans tous les sens; elles sont quelquefois entourées par un cercle d'injection peu prononcée. Étudié au microscope, ce cercle paraît manifestement composé de vaisseaux sanguins. C'est donc à tort que M. Gonzalez Echeverria pense que cette teinte est exclusivement due à la couleur et à l'hypergenèse des médullocclles noyaux. On n'observe aucune modification dans la densité du tissu osseux; elle n'est ni accrue ni diminuée. Si l'on examine un os infiltré, après l'avoir fait macérer, afin d'enlever la matière qui obstrue ses cellules, ou après l'avoir fait brûler sur des charbons ardents, pour mettre à nu la trame osseuse proprement dite, on ne remarque aucun changement notable dans sa texture, et l'on ne pourrait alors soupçonner l'affection que Ton a reconnue sur cet os avant la macération.

Cette altération ayant été vainement recherchée par quelques anafomo-pathologistes, plusieurs auteurs ont élevé des doutes sur son existence; je crois donc devoir rapporter un fait qui l'établit d'une manière incontestable : je l'emprunte à un article publié dans les Archives générales de médecine par M. le docteur J. Parise (1). Sur un jeune homme qui mourut trois mois après avoir subi une amputation de l'avant-bras pour une tumeur blanche du poignet, M. Parise trouva en divisant par tranches minces le sacrum, les os iliaques et les deux pubis,

sait pour cause l'habitude d'incliner la colonne vertébrale à gauche dans les mouvements que nous faisons pour soulever des fardeaux du bras droit, la courbure se trouverait pré c:sement dans le point où la colonne se courbe pendant ce mouvement, c'est-à-dire dans Région lombaire, et non pas dans la région dorsale, dont les mouvements de fievion latérale sont extrêmement obscurs. Si l'on se rappelle, en outre, que M. Cruveilhier dit avoir observe celte inclinaison latérale sur des fœtus avant terme ; si l'on considère le défaut de symétrie des vertèbres dorsales qui correspondent au point le plus courbé de n colonne, on n'bésUera pas, je pense, à considérer la pression exercée par l'aorte col la cause de cette incurvation. . comme

Les sillons artériels, dit Meckel, sont manifestement d„s aux battements continus des vaisseaux, qui, d'une part, rendent l'absorption plus énergique, et, d'autre el cl,nt ^déposition de nouvelle substance nutritive (Meil, A^oJ ^ Tî

(l) Archives général aie médecine, juin 1,843, t. LX1I, p. 208 et SUiv,

af» AFl'ICCTIONS DES OS.

« des noyaux arrondis, plus ou moins irréguljei», mais toujours bien limités. Leur coupe présente une coloration grise tirant un peu sur le jaune; quelques-uns sont plus jaunâtres; leur diamètre est celui d'une pièce de vingt-cinq centimes; quelques-uns ont un plus grand volume. Si l'on enlève avec un scalpel une couche de tissu osseux pour évite toute erreur qui pourrait venir de l'action de la scie, la coupe est lisse, uniforme : on dirait une plaque cartilagineuse développée au milieu de l'os. Si, après en avoir détaché une couche mince, on le regarde à contrejour, elle est translucide; on voit alors très-bien se dessiner les parois des cellules remplies par la matière demi-transparente. Ces points, infiltrés de matière grise ou gris jaunâtre, tranchent sur la coloration rouge générale des portions osseuses voisines. »

Douze à quinze points d'infiltration demi-transparente se voient dans le sacrum, et huit ou dix dans les deux pubis. « Des tranches du sacvum et de l'os iliaque ayant, été soumises à l'ébullition prolongée pendant huit heures dans l'eau salée, cette opération n'a pas changé notablement l'aspect des parties malades; les points d'infiltration grise se reconnaissaient plus difficilement sur la surface de la coupe, mais il suffisait d'enlever avec un scalpel une couche mince du tissu osseux pour retrouver tous les caractères indiqués plus haut. En soumettant l'os malade, soit avant, soit après l'ébullition, à l'action d'un jet d'eau, on ne faisait pas disparaître les plaques grises ou jaunâtres. » J'ajouterai que l'on a trouvé sur le môme sujet des tubercules dans les poumons, dans la rate, dans l'épaisseur du sacrum , et que le foie présentait l'aspect que nous montre ordinairement celui des phthisiques.

Ileid paraît également avoir observé cette forme de l'infiltration tuberculeuse; car il dit {pp. cit. , p. Zi86) : « On trouva la couche externe de l'os remplacée par une matière d'un gris rougeâtre et d'une cousislance gélatino- cartilagineuse. Celte matière était infiltrée dans le tissu spongieux, qu'elle n'avait refoulé qu'en partie. » 11 est bon de noter que cette altération fut rencontrée sur un sujet dont le squelette présentait dans une foule de points des tubercules bien évidents, de l'aveu même de l'auteur. Je rappelle cette circonstance, parce que l'auteur que je viens de citer dit dans une note, qu'il n'a point observé d'infiltration tuberculeuse demi-transparente, qui me semble cependant indiquée dans le passage que je viens de transcrire.

B. Infiltration puri forme. — A l'infiltration demi-transparente succède l'infiltration puriforme. Celle-ci se distingue de la précédente : 1° par la teinte jaune mate que présentent les portions d'os infiltrées; 2° par l'absence des vaisseaux sanguins; 3° par l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux. Examinons séparément chacun de ces trois points.

1° La matière infiltrée dans les cellules du tissu osseux est d'un jaune pâle, complètement opaque; elle est d'abord assez ferme, mais elle se

DE L'AFFECTION TUItEUCULEUSE DES OS. 85

ramollit graduellement, et devient puriforme; cependant un jet d'eau dirigé dans les cellules osseuses ne l'enlève jamais complètement, ainsi que je croyais autrefois l'avoir remarqué. Du reste, les taches d'infiltration sont aussi bien limitées que dans le cas précédent. Cet état est ordinairement confondu avec la carie.

2° Absence de vascularité. Je n'ai jamais pu, mémo à l'aide d'une forte loupe, découvrir aucun vaisseau sanguin traversant une de ces taches jaunes opaques. Il est toujours impossible défaire sourdre à leur surface quelques gouttelettes de sang visibles môme à la loupe, en comprimant le tissu voisin, de manière à refouler le sang dans les vaisseaux vers la partie infiltrée. Cette absence de vascularité est un des faits les plus importants à noter, parce qu'il nous servira à expliquer plusieurs phénomènes capitaux et jusqu'ici inaperçus dans l'histoire de l'affection tuberculeuse des os.

3° Nous avons vu que, dans la première période de l'affection, la texture de l'os ne subissait aucune modification appréciable; il n'en est plus de môme lorsque l'infiltration puriforme existe déjà : la trame osseuse est alors modifiée d'une manière notable ; elle a subi une hypertrophie que l'on peut nommer interstitielle , car il n'y a pas augmentation dans le volume de l'os. Les lamelles qui composent le tissu spongieux sont seules hypertrophiées, et les cellules qu'elles circonscrivent rétrécies et presque complètement oblitérées. Le tissu ainsi modifié se rapproche beaucoup du tissu compacte par ses propriétés physiques et surtout par sa densité. Au microscope, on trouve que les canalicules et les ostéoplastes, de môme que les médullocelles el les myéloplaxes, ont disparu et sont remplacés par des granulations calcaires reconnaissables au moyen des réactifs chimiques. L'état d'éburnation du tissu celluleux a été noté dans plusieurs des observations de M. Nichet, et j'ajoute que ce n'est pas sans quelque surprise qu'après avoir lu ces observations, j'ai vu, dans la seconde partie du mémoire, où l'auteur pose ses conclusions : « D'autres fois, mais plus » rarement, la matière tuberculeuse se trouve épanchée dans les petites » cellules du tissu spongieux, qui n'a subi d'autre altération qu'une » diminution de consistance. »

Celte éburnation du tissu osseux avait été vue par Boyer, qui ne pouvait s'en rendre compte. Il dit, en traitant de l'anatomie pathologique des tumeurs blanches : « Une chose digne de remarque, c'est que l'on » trouve quelquefois, au milieu de cette destruction, des portions » osseuses qui ont acquis la couleur et la dureté de l'ivoire. » [Traité des maladies chirurg.,t IV, p. 499.) Ces portions éburnées n'étaient autre chose que des fragments qui avaient été affectés d'infiltration avant de se séparer du reste de l'os.

On voit que je diffère complètement d'opinion avec M. Nichet; cepen-

dont je me prononce sur ce point avec d'autant plus dé confiance, qu'ayant t'ait nies recherches lorsque j'étais interne à l'hôpital des Enfants malades, en 183/i, et étant arrivé, à cette époque, à une conclusion complètement différente de celle que M. Nichet publia en 1835, je n'ai négligé aucune des nombreuses occasions qui m'ont été offertes, depuis cette publication, de vérifier de quel côté est la vérité, et je puis affirmer que je n'ai trouvé aucun fait qui fût de nature à me faire accepter la conclusion de M. Nichet.

Il arrive quelquefois, à la vérité, lorsqu'on examine les os du pied ou de la main, dans les cas de tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne ou du poignet, -que l'on trouve quelques-uns de ces os infiltrés de matière tuberculeuse ramollie , et cependant ils présentent une extrême friabilité. Si, après une macération peu prolongée, on dirige dans les cellules du tissu spongieux qui les compose un jet d'eau pour expulser toute la matière tuberculeuse infiltrée, on trouve ces os d'une texture extrêmement délicate; les cloisons qui forment leur tissu sont comparables aux filaments déliés dont est formé le tissu réticulaire qui occupe le milieu de la diaphyse dans les os de quelques grands animaux, tels que le bœuf, le cheval, etc. Il ne reste plus à l'extérieur qu'une couche excessivement mince, formant une coque d'une extrême friabilité, et le poids de ces os n'est pas le quart de ce qu'il doit être dans l'état normal; en un mot, le tissu osseux est raréfié, bien qu'infiltré de matière tuberculeuse. Gela est-il en contradiction avec ce que j'ai avancé sur la condensation du tissu osseux et de son hypertrophie interstitielle, dans le cas d'infiltration tuberculeuse? Je ne le pense pas. L'identité d'altération n'est ici qu'apparente : dans le premier cas, l'infiltration forme toute la maladie; dans le second cas, elle n'en est qu'un des éléments. En effet, si l'on ne se borne pas à un examen superficiel, on reconnaîtra d'abord que les autres os du tarse ou du carpe, bien qu'exempts d'infiltration tuberculeuse, présentent la même raréfaction du tissu; il est donc très-probable que cette raréfaction préexiste à l'infiltration, et il n'est pas surprenant qu'un os préalablement raréfié ne présente point, lorsqu'il vient à être envahi par l'infiltration tuberculeuse, cette condensation que l'on remarque sur le tissu osseux qui n'a point été modifié dans sa texture : c'est ainsi qu'il faut expliquer ces faits exceptionnels. C'est sans doute à la même cause qu'il faut attribuer certains cas assez rares dans lesquels le tissu osseux semble avoir conservé sa densité normale, malgré l'existence d'une infiltration tuberculeuse bien évidente.

Ici se présente de nouveau une question que nous nous sommes posée à l'occasion des tubercules enkystés : La série des phénomènes que je viens d'exposer s'observe-t-elle constamment? L'infiltration puriforme est-elle toujours précédée par l'infiltration demi-transparente ?

Or, les raisons qui nous portent à considérer comme pou probable cette succession invariable des phénomènes pathologiques dans le premier cas, nous paraissent devoir conduire à la même conclusion dans le cas présent; nous pensons donc, avec les auteurs que nous avons cites précédemment, que l'infiltration peut se montrer d'emblée à l'état d'infiltration jaune opaque, de môme que les tubercules enkystés se montrent primitivement sous cette forme.

Revenons maintenant à l'infiltration tuberculeuse proprement dite, et recherchons quels sont les phénomènes qu'elle entraîne à sa suite. Qu'il me soit permis de dire ici, par anticipation, que la conséquence de toute infiltration tuberculeuse dans un os est une nécrose du tissu infiltré; cette proposition est basée sur les observations suivantes.

a. Lorsqu'un os est affecté d'infiltration tuberculeuse puriforme, la portion infiltrée présente déjà, bien qu'elle ne soit pas encore séparée du reste de l'os, tous les caractères d'un véritable séquestre. On n'y aperçoit aucun vaisseau, aucun indice de la persistance de la vie.

b. On trouve souvent ces portions infiltrées cernées par un cercle qui indique un commencement d'élimination.

c. Il est très-fréquent de trouver des portions d'os complètement nécrosées, de véritables séquestres, en môme temps que l'on trouve dans d'autres points du même os une infiltration de matière tuberculeuse.

d. Si l'on examine la structure de ces séquestres, on voit qu'ils ne représentent pas exactement la texture de l'os dont ils ont été détachés, et la modification qu'ils offrent est exactement la même que celle dont j'ai indiqué l'existence lorsqu'il n'y a encore qu'une simple infiltration tuberculeuse, c'est-à-dire une hypertrophie interstitielle. On est donc en droit de conclure qu'avant d'être frappé de mort, le tissu nécrosé a été envahi par cette infiltration.

J'ai eu fréquemment l'occasion de montrer des séquestres semblables aux nombreux élèves qui suivaient mes cours à l'hôpital des Cliniques ; de son côté M. Péan en a recueilli un assez grand nombre, soit sur les vertèbres, soit sur les épiphyses des os longs, telles que la tête du fémur t celle de l'humérus, l'olëcràne, pendant qu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux. Si donc M. Echeverria n'a pas été assez heureux pour rencontrer ces séquestres ailleurs que dans le tubercule enkysté, il est facile d'en conclure que ce jeune chirurgien n'avait pas l'ait un assez grand nombre de recherches au moment où il rédigeait sa thèse de doctorat.

On conçoit que, pour déduire rigoureusement de ces données la proposition générale que j'ai émise plus haut, il faut admettre que toujours l'infiltration tuberculeuse se termine par une infiltration purulente; or, je ne pense pas que l'on se refuse à admettre ici ce fait, sur-

tout si l'on consulte par analogie la terminaison de l'infiltration tuberculeuse du poumon.

Cette nécrose est-elle le résultat d'une inflammation du tissu osseux, comme le pensail Delpech? L'analyse des phénomènes qui la précèdent no saurait nous permettre de tirer cette conclusion : ainsi, la partie infiltrée, d'abord légèrement vasculairc, perd peu à peu sa vascularité; la trame osseuse devient plus dense, et les vaisseaux cessent d'être apparents; or, nous avons vu précédemment que l'ostéite est caractérisée par des dispositions anatomiques complètement différentes de celles que je viens de rappeler (tome I, p. 588). On pourrait peut-être, avec plus de justesse, comparer celte mortification du tissu osseux à ce phénomène physiologique en vertu duquel s'opère, chaque année, la chute du bois chez le cerf. On sait en efl'et que, par le fait même du développement que prend la base de chaque corne, les vaisseaux qui entrent dans le bois se trouvent d'abord comprimés, puis oblitérés, de manière que, toute circulation dans le tissu osseux se trouvant arrêtée, la mort et la chute des bois en sont la conséquence.

Lorsqu'une portion du tissu osseux se trouve ainsi frappée de mort, Ja séquestration s'opère régulièrement, comme dans toute autre nécrose, par une série de phénomènes sur lesquels je ne crois pas devoir insister; la maladie se trouve alors réduite à l'existence d'un séquestre contenu dans une cavité que tapisse la membrane de séquestration. Ce séquestre, véritable corps étranger, logé au sein des tissus vivants, peut être le point de départ de tous les accidents de la nécrose.

D'autres fois, bien que la mortification de l'os soit évidente, la séparation peut se faire attendre longtemps : 1° parce que la cause qui produit, dans ce cas, la nécrose, agit avec une extrême lenteur; 2° parce que l'infiltration continuant à se propager aux parties voisines, la limite entre la portion saine et la portion malade se trouve reculée chaque jour, de sorte que le cercle éliminatoire ne peut se former.

A cette circonstance se rattache un phénomène qui, bien que secondaire, est digne cependant de fixer notre attention : je veux parler de la destruction de la partie infiltrée par une véritable usure.

En effet, si la séparation de la partie nécrosée tarde à s'effectuer, le séquestre continue à rester intimement uni à l'extrémité de l'os auquel il appartient, et suit cet os dans tous ses mouvements. Or, si, comme cela arrive assez souvent, deux séquestres se trouvent ainsi mis en contact par la destruction des parties qui les séparaient, il y a alors frottement et usure réciproque des parties contiguës. Ce fait se trouve confirmé par la forme que prennent les parties soumises à ces frottements, et par la présence d'une quantité considérable de parcelles osseuses, semblables à du sable, qui se trouvent mêlées a la matière tuberculeuse contenue dans le kyste qui environne les fragments.

Pour compléter l'histoire de celte forme de l'affection tuberculeuse, j'ajouterai qu'elle peut être suivie de la formation de ces poches qui reçoivent la matière tuberculeuse fournie par l'os altéré, ainsi que nous l'avons indiqué en parlant de la première forme de celte affection ; cependant, comme l'infiltration est ordinairement diffuse, qu'elle attaque souvent une étendue considérable du tissu osseux, il est plus rare de trouver des kystes aussi bien limités, aussi bien organisés que dans la première variété. 11 peutcle même se développer une ostéite, une carie consécutive et accidentelle, non pas dans la partie primitivement infiltrée de matière tuberculeuse, mais dans le tissu osseux qui confine à ce point.

Mais il faut savoir que cette carie, loin d'être une conséquence nécessaire de la fonte tuberculeuse, n'en est qu'un accident et même un accident rare ; on a donc tort de vouloir toujours rapprocher ces deux maladies, qui n'ont entre elles que des analogies fort éloignées.

Le tableau suivant, dans lequel j'ai rapproché les traits principaux de chacune des deux formes de l'affection tuberculeuse dans leur ordre de succession, pourra servir de résumé à ce que j'en ai dit précédemment, et faire ressortir les différences qu'elles présentent entre elles.

Tubercules enkystés. — 1° Granulations grises demi-transparentes (non constantes). 2° Tubercule cru, opaque, enkysté. 3° Excavation osseuse, perte de substance de ce tissu. 4° Évacuation de la cavité tuberculeuse. 5° Hypertrophie du kyste, oblitération de sa cavité; guérison. On voit que je n'ai représenté dans ce tableau que la marche la plus simple de la maladie, que la terminaison vers laquelle elle semble tendre naturellement. Mais on a déjà vu, et l'on verra surtout quand nous étudierons l'affection tuberculeuse dans les diverses régions du squelette, comment les circonstances locales et accidentelles peuvent empêcher cette heureuse terminaison.

Infiltration tuberculeuse. — 1° Infiltration grise demi-transparente (non constante). 2° Hypertrophie interstitielle du tissu osseux. 3° Infiltration puriforme. h° Nécrose de la partie infiltrée. 5° Séquestration; corps étranger. On sera peut-être étonné de trouver, dans le tableau précédent, l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux placée entre l'infiltration grise demi-transparente et l'infiltration puriforme : j'ai voulu indiquer, par ce classement, que je considère cette hypertrophie comme, un phénomène intermédiaire entre ces deux étals, phénomène qui s'accomplit à l'époque du passage du premier au second degré; car nous avons vu que cette hypertrophie n'existe point encore pendant la première période, et il est difficile d'admettre qu'elle s'opère pendant la seconde, le tissu osseux étant privé de ses éléments de nutrition et de vie.

D'après le tableau que je viens de tracer des deux formes sous lesquelles se présente l'affection tuberculeuse dans les os, on peut voir

qu'elles différant essentiellement, et parleurs caractères anatomiques, et par leur terminaison. La première se montre avec des caractères tellement tranchés, que la plupart des observateurs ont facilement distingué sa physionomie toute spéciale, et n'ont point hésité à reconnaître en elle une altération de nature tuberculeuse. Il n'en a pas été de môme pour la seconde forme; mais, ce qu'il y a de remarquable dans toutes les discussions que ce point de science a soulevées, c'est que les auteurs se sont surtout préoccupés du nom imposé à cette affection, laissant, pour ainsi dire, dans l'oubli l'étude de la maladie, c'est-à-dire la seule chose importante. Peu importe, en effet, que l'on donne à cette affection le nom d'infiltration tuberculeuse ou tout autre nom, pourvu qu'on expose avec exactitude la série des phénomènes pathologiques qu'elle présente, que l'on en suive les différentes phases, que l'on en montre les conséquences, et que l'on parvienne, à l'aide de ces notions, à éclairer certains points de la science et de la pratique jusqu'alors obscurs et même inexplicables.

Ainsi, on a prétendu que l'affection que je viens de décrire sous le nom d'infiltration tuberculeuse n'était qu'une ostéite du tissu spongieux terminée par suppuration. Mais à aucune des périodes de l'inflammation du tissu spongieux des os on n'observe cette infiltration grise qui apparaît au début de l'infiltration tuberculeuse, et qui en constitue un des caractères les moins équivoques. Or, en admettant même que cette infiltration grise ne soit pas constante, comme nous sommes porté aie croire, on est bien forcé, dans le cas où elle se présente, de reconnaître la nature tuberculeuse de la maladie.

L'objection précédente se trouverait donc réduite à une question de fréquence relative de l'ostéite et de l'infiltration tuberculeuse. Mais rien ne motive une pareille concession, qui pourrait porter à croire qu'il faut admettre l'existence d'une ostéite toutes les fois que l'on ne trouve pas d'infiltration grise. Tout le monde comprend, en effet, que le plus souvent on n'est appelé à examiner les os altérés qu'à une époque où le passage à l'état d'infiltration jaune opaque s'est déjà opéré; car ce n'est pour ainsi dire que par hasard, et lorsque les malades succombent à une affection intercurrente, que l'on a l'occasion de faire une autopsie qui montre les altérations anatomiques des os à leur première période. D'ailleurs, n'est-il pas probable que dans les os, comme dans les autres organes, l'infiltration jaune opaque peut se montrer d'emblée?

Sans s'engager dans une série de raisonnements superflus, il y avait une chose bien simple à faire pour décider la question qui nous occupe. Il fallait étudier comparativement l'inflammation du tissu spongieux des os et l'infiltration tuberculeuse, en opposant, d'une part, des cas dans lesquels la nature inflammatoire de la maladie ne saurait être douteuse, comme cela s'observe quelquefois à la suite de violences

m l'affection tubkuculeuse des os. 91 extérieures exercées sur le tissu spongieux des os, ou plus souvent encore a la suite des amputations, et, d'autre part, des cas présentant le type de l'infiltration tuberculeuse : on eût alors facilement reconnu que les deux affections diffèrent essentiellement par leurs caractères anâtomiques et plusieurs des symptômes qu'elles présentent. Ainsi, dans l'une nous voyons, au milieu du tissu spongieux, une tache bien circonscrite présentant dans toute son étendue une teinte jaune opaque, uniforme, sans aucune trace de vaisseaux. Dans l'ostéite, au contraire, on voit une coloration jaune verdâtre produite par quelques gouttes de pus, disséminées eàet là dans les cellules du tissu de l'os; entre ces points purulents, on trouve des cellules remplies par la substance médullaire fortement injectée, rouge où violacée. Si l'on étudie cette inflammation à une période plus avancée, toute la substance médullaire qui remplissait les cellules est remplacée par du pus diftluent, qui s'écoule aussitôt si l'on dirige un jet d'eau à la surface de la coupe faite dans le tissu de l'os, et l'on obtient immédiatement un tissu spongieux dont les cellules sont vides, comme on les trouve à la suite d'une macération prolongée. Dans l'infiltration tuberculeuse puriforme, au contraire, la matière concrète résiste au jet d'eau, et l'on ne l'expulse qu'avec la plus grande difficulté, et toujours d'une manière incomplète.

Ajoutons en outre que, dans les os comme dans tout autre tissu, l'inflammation se montre a des degrés différents autour d'un point central que l'on peut considérer comme le foyer primitif du travail phlegmasique. Ainsi, tandis qu'au centre de la partie enflammée vous trouvez les cellules osseuses remplies de pus diftluent, à la circonférence vous ne voyez plus que quelques gouttes de pus disséminées irrégulièrement; plus loin, vous ne trouvez plus qu'une injection sanguine, et je dois dire que cette injection occupe toujours une étendue considérable autour des portions enflammées, tandis qu'elle manque souvent autour des points du tissu osseux qui présentent l'infiltration tuberculeuse, et que, lorsqu'elle existe, elle ne forme qu'une zone de 3 ou k millimètres de largeur.

Si après ce premier examen, qui ne peut se faire que sur des pièces fraîches, on examine après quelques semaines de macération la texture de l'os, on trouve que celui qui a été enflammé présente une raréfaction (voy. Ostéite, tome II), tandis que celui qui offrait l'infiltration tuberculeuse montre souvent une condensation, une hypertrophie interstitielle.

Disons enfin que la nature du produit morbide dans l'un et l'autre cas offre des différences qui ne sont pas moins tranchées : dans l'un, nous voyons du pus semblable à celui qui est fourni par les parties molles; dans l'autre, une matière blanche , opaque, caséeuse, offrant tous les caractères physiques de la matière tuberculeuse. Ces carac-

tères, je le sais, ont été donnés comme étant propres au pus des os; mais c'est là une allégation toute gratuite. Jamais, à la suite d'un abcès ou d'une ('raclure comminulive suivie de suppuration, à la suite d'une amputation ou d'une résection des extrémités d'un os, on n'a vu le pus présenter cet aspect particulier.

Pour complément de preuve, j'ajouterai que la matière, prise dans les cellules d'un os qui présentait une tache résultant d'une infiltration tuberculeuse, examinée au microscope par M. Lebert, offrait tous les caractères.de la matière tuberculeuse sans aucun mélange de globules purulents, et que MM. Robin et Ordofiez ont obtenu les mômes résultats.

Cependant quelques micrographes, elFôrster en particulier, ont cru, en examinant le plasma tuberculeux, reconnaître qu'il est constitué par des leucocytes ratatinés. Ce dernier va même jusqu'à en conclure que la carie et le tubercule des os ne sont qu'une même affection. Il suffit de jeter les yeux sur une préparation bien faite pour reconnaître que la carie imprime au tissu osseux des modifications microscopiques spéciales, et qu'elle ne peut être confondue avec aucune autre maladie (voy. plus haut, p. 27 et 28).

Plusieurs raisons ont sans doute porté ces histologistes à commettre une pareille erreur. Et d'abord il est très-difficile d'apprécier , au moyen des forts grossissements, la véritable nature du corpuscule tuberculeux. Tandis en effet que MM. Virchow, Yillemin, Martel (thèse de- Paris, 1863), prétendent que la granulation grise, demi-transparente, telle que la décrivent les auteurs classiques depuis Bayle, est l'élément primitif et constant de la tuberculisation, que cet élément se développe toujours aux dépens du tissu conjonctif ancien ou nouvellement formé, et qu'enfin les corpuscules tuberculeux ne sont euxmêmes que des éléments embryoplastiques en voie d'infiltration graisseuse et de destruction, nous voyons d'autres micrographes, MM. Piobin et Ordonez par exemple, dont nous partagerons la manière de voir, professer que' les éléments anatomiques qui constituent les corpuscules tuberculeux des os sont des médollucelles et des myéloplaxes irrégulières et remplies de granulations. Suivant ces habiles micrographes, la diathèse tuberculeuse provoque au centre de l'os la prolifération d'éléments propres à l'organe affecté, et détruit peu à peu ces éléments néoplastiques, de la même manière qu'au centre du poumon et du testicule, elle détermine l'hypergenèse et la régression graisseuse des épithéliums. Dans certains cas de tubercule des os, mais dans ces cas seulement, M. Ordonez prétend avoir également observé la prolifération d'éléments embryoplastiques provenant du périoste.

Une autre raison qui permet encore de comprendre l'erreur de

Fors ter est la suivante. A une certaine; période de son évolution, le néoplasme tuberculeux se ramollit, joue dans l'économie le rôle d'un corps étranger, et provoque autour de lui un véritable travail de suppuration.

C'est alors que l'examen microscopique trouve au centre de la matière caséeuse une proportion considérable de globules purulents.

Concluons donc de toute cette discussion, que l'infiltration tuberculeuse diffère essentiellement de l'inflammation du tissu spongieux des os.

M. Malespine, dans un mémoire sur la Nécrose du calcanéum, inséré dans la Revue médicale, 1842, a formulé une théorie différente de celle que nous venons d'exposer. Il admet (sauf l'existence des granulations grises qu'il dit n'avoir point rencontrées) tous les faits que nous avons constatés : seulement, il les interprète et les enchaîne autrement que nous n'avons cru devoir le faire : suivant lui, ce que nous avons décrit comme deux formes de l'affection tuberculeuse ne serait que des degrés différents de l'inflammation du tissu osseux. Voici comment il suppose que les choses se passent. Une portion du tissu spongieux, soit, si l'on veut, le centre de la tête de l'humérus, est atteinte d'ostéite; cette ostéite se termine par suppuration; à la suppuration succède une nécrose de la portion centrale; le séquestre se sépare des parties vivantes, mais il reste renfermé dans la cavité à parois osseuses que celles-ciforment autour de lui. Bientôt ce séquestre se putréfie, se fond dans le pus, s'y dissout complètement, disparaît, et la cavité centrale de l'os n'est plus occupée que par le pus dans lequel s'est fondue la portion d os nécrosée.

Les principales preuves que l'auteur apporte à l'appui de sa théorie sont les suivantes : 1° Il a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, d'où il conclut que ces séquestres étaient en voie de dissolution ; 2° dans- quelques-unes des cavités qu'il a trouvées au centre du tissu osseux, il a rencontré quelques petites concrétions crétacées, qui lui paraissent être les derniers vestiges des séquestres presque complètement dissous. Mais si M. Malespine a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, cela ne prouve pas que le séquestre a diminué, car celui-ci restant le môme, la cavité qui le contenait a pu s'agrandir. N'est-ce pas ce que l'on a occasion d'observer tous les jours? Quand une portion d'os est frappée de mort, le travail d'élimination ne se fait pas aux dépens des parties mortes] mais des parties vivantes, qui seules sont susceptibles d'un travail d'absorption. Si dans quelques cas la cavité se trouve hors de toute proportion avec le séquestre, c'est que le travail d'absorption nécessaire pour séparer les parties nécrosées s'est étendu; c'est que le pus, tendant à se faire jour, a entraîné la destruction graduelle des parois de la

Jl1 AFFECTIONS DES OS.

poche dans laquelle il était contenu, mais le séquestre est toujours resté le même.

Quant aux concrétions calcaires qui ont été rencontrées clans certains foyers, rien ne prouve qu'elles soient les derniers fragments d'un séquestre en voie de dissolution; car on trouve des concrétions semblables dans les poumons, où l'on ne peut leur attribuer une semblable origine.

On voit que la théorie de M. Malespine aurait besoin d'être appuyée sur des faits plus concluants. Je ne m'arrêterai donc pas à développer toutes les objections que soulève une semblable interprétation des phénomènes pathologiques consécutifs à la mortification du tissu osseux, cette théorie se trouvant d'ailleurs en partie réfutée par les arguments que j'ai fait valoir dans le passage de cet article, où j'ai cherché à démontrer que l'infiltration tuberculeuse des os diffère de l'ostéite terminée par suppuration.

Bien que nous n'ayons point traité séparément du siège des deux variétés de cette affection, il sera facile de reconnaître, d'après les données que nous avons acquises, ce qui est commun aux deux, et ce qui est propre à l'une d'elles en particulier. — Toutes les parties du système osseux n'en sont pas affectées avec une égale fréquence. Et d'abord on peut dire d'une manière générale qu'elle se développe presque constamment dans les éléments du tissu spongieux des os. Mais, à cet égard, il y a une remarque à faire : le tissu spongieux des os, chez un adulte, se présente sous deux états fort différents, que l'on peut désigner par les noms de tissu celluleux adipeux, et de tissu celluleux vaseuîairc, sanguin, ou simplement de tissu celluleux rouge. La première variété constitue les extrémités dès os longs et les os courts des membres. Tous les os du tronc sont formés par la seconde. Il suffit, pour constater cette différence, de comparer le tissu spongieux d'un des condyles du fémur avec celui d'un corps de vertèbre d'adulte. On trouve dans le premier cas les mailles de ce tissu remplies par une matière jaune, adipeuse ; tandis que les cellules que présente le corps de la vertèbre sont remplies par une substance rouge extrêmement vasculaire, présentant à peine une apparence graisseuse et contenant, au nombre des éléments fondamentaux, une plus grande quantité de médullocelles et de myéloplaxes : or, c'est dans cette seconde variété du tissu celluleux des os que se développent presque exclusivement les productions tuberculeuses. Chez les très-jeunes enfants, cette différence entre les deux tissus n'existant pas d'une manière bien tranchée, les os des membres, comme ceux du tronc, étant tous formés de tissu celluleux rouge et plus riches que chez les adultes en médullocelles et en myéloplaxes, l'affection tuberculeuse attaque indifféremment les os des membres et du tronc: chez l'adulte, au contraire, on ne l'observe que dans les os du fronc.

Cette loi souffre peu d'exceptions, dont on trouverait peut-être L'explication dans une transformation tardive du tissu cclluleux rouge en tissu celluleux adipeux.

C'est dans le centre même du tissu osseux plutôt qu'à sa surface qu'ils prennent naissance; cela peut se constater plus facilement poulies tubercules enkystés que pour L'infiltration tuberculeuse, qui, étant ordinairement diffuse, gagne promptement la surface de l'os. Pour les os lon^s, les extrémités sont le siège le plus ordinaire des tubercules ; il nous a paru qu'ils se développent plus souvent dans le noyau osseux épiphysaire que dans l'extrémité continue et renflée de la diapbyse. Cependant nou£ avons rencontré quelques cas, rares à la vérité, de tubercules enkystés qui s'étaient creusés une loge dans le tissu compacte de la diaphyse ; mais nous ne pourrions affirmer que la production accidentelle ne se fût pas développée dans l'organe médullaire et qu'elle n'eût détruit le tissu compacte que consécutivement; il faut remarquer que pour les os longs il y a une sorte de prédilection pour une des extrémités. Dans le fémur, l'extrémité inférieure est plus souvent affectée que la supérieure, c'est le contraire pour le tibia ; pour l'humérus et les os de l'avant-bras, l'extrémité le plus souvent malade est l'extrémité cubitale.

Cette lésion organique a été observée sur presque tous les os du squelette ; nous croyons pouvoir les classer dans l'ordre suivant, qui indique la fréquence de l'affection dans chacun d'eux.

1° Vertèbres ; 2° tibia, fémur, humérus (chez les enfants) ; 3° phalanges, métatarsiens, métacarpiens; h" sternum, côtes, os iliaques: 5° os courts du tarse et du carpe ; 6° apophyse pétrée du temporal. Les os qui ne sont pas mentionnés doivent être rapprochés de ceux avec lesquels ils ont le plus d'analogie de forme et de structure.

Nous ne nous étendrons pas sur l'étiologie de l'affection tuberculeuse, car nous ne pourrions que rappeler ici ce que l'on trouve partout sur les causes du tubercule en général; nous nous bornerons à indiquer que c'est surtout dans l'enfance que cette altération se manifeste dans les os. Nous l'avons rencontrée plusieurs fois sur des enfants de deux à trois ans ; elle commence à devenir moins commune vers l'âge de quatorze à quinze ans, bien qu'on la rencontre assez souvent à cet âge, et jusqu'à vingt-cinq ans environ. Le sujet le plus âgé sur lequel nous l'ayons observée avait cinquante-cinq ans.

Nous regrettons de ne pouvoir étayer les propositions consignées dans les deux articles précédents par un résultat statistique; mais on concevra facilement que cette statistique ne pouvait être faite sans une connaissance exacte de la maladie, sans un moyen sur de la distinguer des lésions organiques que l'on confond ordinairement avec elle.

Pour compléter l'histoire de l'affection tuberculeuse, il me resterait

à f;iirc pour elle, connue pour les autres affections organiques du tissu osseux, un exposé général de la symptomatologie, du diagnostic, du pronostic et du traitement. Mais comme ces divers points de la description générale seraient nécessairement décalqués sur la description de l'affection tuberculeuse des vertèbres, des phalanges et des extrémités articulaires des os longs, et que ces diverses maladies seront décrites 1 spécialement avec- tous les détails qu'elles comportent, il me paraît utile, pour éviter un double emploi, de supprimer ici cet exposé général. Remarquons bien, d'ailleurs, que les propositions que nous pourrions formuler sur l'affection tuberculeuse des os, envisagée isolément, en faisant abstraction des altérations des parties circonvoisines, se réduiraient à quelques données nécessairement vagues, et tout à fait impropres à faire ressortir le véritable caractère de cette affection.