CHAPITRE Vin

DE l'ulcération ET DES ULCÈRES.

ARTICLE PREMIER

CONSIUÉRATIONS GÉNÉB,\LES SUR l'ULGÉRATION.

On donne le nom à.'ulcération k un travail morbide, accompli par les seules forces de l'organisme, et qui a pour effet de produire des solutions de continuité ordinairement superficielles, et accompagnées d'une sécrétion de matière puriforme ou ichoreuse; ces solutions de continuité portent le nom d'ulcères.

L'ulcération, telle que nous venons de la définir, difi'ère donc essentiellement de ce travail pathologique en vertu duquel s'accomplit la migration des corps étrangers au sein de nos tissus : dans l'une, il y a perte de substance, sécrétion purulente ; dans l'autre, les fibres de nos tissus semblent être seulements écartées, il n'y a point de suppuration

Si l'on excepte l'épiderme et ses appendices, les ongles et les poils, tous les tissus organiques peuvent être affectés d'ulcération, sans qu'il soit possible de poser aucune loi concernant les dispositions anatomiques et physiologiques qui prédisposent spécialement à cette altération. En effet, nous voyons ce travail morbide se manifester sur des tissus dont l'organisation est essentiellement différente : sur les tissus très vascu-

(1) Thomson's, Lectures on inflammalion.

37/l DE l'ulcération ET DES ULCÈRES.

laires, comme les membranes muqueuses et la peau ; sur les tissus où l'on no voit point de vaisseaux, comme les cartilages diartlirodiaux, la cornée, etc. ; sur les tissus les plus mous, la pulpe cérébrale par exemple, et sur ceux qui présentent' une dureté considérable, tels que les os; sur les surfaces tégumentaires exposées au contact de l'air, comme sur celles des organes splanchniques. Enfin, l'ulcération se développe fréquemment sur les tissus accidentels, tels que le squirrhe, le tissu encéplialoïde; le tissu cicatriciel y est surtout exposé. C'est sans doute ce qui a fait dire à J. Hunter que toutes les parties qui n'entrent point dans la structure originelle du corps sont plus faibles que les autres organes, et par cela même plus disposées à l'ulcération et à la mortification.

Suivant M. le professeur Cruveilhier, certains tissus peu vasculaires, comme les tendons et les cartilages, ne seraient point primitivement affectés d'ulcérations; ce travail morbide serait précédé de la formation d'un appareil vasculaire interposé aux fibres des tendons; ces vaisseaux deviendraient l'organe par l'opération duquel les tissus disparaissent.

Phénomènes jiropres à Vulcération. — L'ulcération est toujours précédée et souvent accompagnée d'un travail phlegmasique dans le point correspondant à l'ulcère et dans ses environs ; c'est ce qui autorise à décrire l'ulcération comme une modification de l'inflammation à laquelle on donne le nom à'ulcérative. Cette inflammation, qui prépare pour ainsi dire l'ulcération, donne lieu à des phénomènes variables ; tantôt la peau rougit, puis elle prend une teinte violacée, livide; l'épiderme est soulevé par une certaine quantité de sérosité ichoreuse, il se rompt et laisse à nu la surface externe du corps muqueux et du derme, qui sécrètent une matière puriforme. D'autres fois l'ulcération est précédée par une collection de pus plus ou moins étendue, l'abcès s'ouvre, son ouverture s'agrandit rapidement, livre passage à une eschare provenant de la mortification d'une portion de tissu cellulaire ou des téguments. Dans quelques cas, la peau rougit, se gerce, laisse sourdre par les fissures qu'elle présente un liquide transparent, concrescible, qui se dessèche par le contact de l'air, et qui forme une ou plusieurs croûtes adhérentes sous lesquelles l'ulcération se propage. Dans tous les cas, que l'ulcération ait été précédée par un abcès, une affection érysipélateuse, ou par des gerçures des téguments, ses progrès et sa marche ultérieure sont les mômes. — La solution de continuité s'agrandit chaque jour ; en même temps elle gagne en profondeur; les tissus successivement envahis par l'ulcération sont détruits et disparaissent sans laisser de détritus, caractère distinctif de l'ulcération. Enfin, il arrive un moment où le travail de désorganisation s'arrête, soit spontanément, soit par le fait d'un traitement convenable; la surface ulcérée se recouvTC de granulations pyogéniques qui fournissent un pus do bonne

nature. Dès lors la solution de continuité tend à rester stationnaire pendant un certain temps, ou bien elle se recouvre d'une cicatrice qui se forme ici comme à la surface de toute plaie qui suppure (voy. Plaiks, Phénomènes consécutifs).

La désorganisation, la destruction des parties s'opère quelquefois avec une effrayante rapidité ; d'autres fois, au contraire, avec une extrême lenteur : dans le premier cas, il n'est pas rare d'observer la mortification des couches superficielles de l'ulcère qui sont successivement éliminées; le travail d'ulcération est alors pour ainsi dire combiné avec la gangrène. On peut dire d'une manière générale que les progrès de l'ulcération sont d'autant plus rapides que les tissus affectés sont plus mous et plus vasculaires. Certains tissus résistent pendant très longtemps à la désorganisation : ce sont les ligaments, les tendons, les aponévroses; mais voici ce que l'on observe alors : l'ulcération envahit avec rapidité tous les tissus qui entourent ces organes, détruit les vaisseaux qui pénètrent dans leur intérieur, et leur apportent les matériaux nécessaires à leur nutrition : ces parties sont alors frappées de gangrène.

Causes de l'ulcération. — Nous ne savons que très peu de chose sur les causes de l'ulcération; cependant on peut dire d'une manière générale que lorsqu'une circonstance locale vient mettre obstacle à la guérison d'une plaie, l'inflammation adhésive ou cicatrisante, comme l'appelle Gerdy, tend à être remplacée par une inflammation ulcérative; c'est ainsi qu'un corps étranger retenu dans une plaie développe souvent autour de lui un travail d'ulcération : c'est là ce qui nous explique comment les ligatures d'attente déterminent l'ulcération du vaisseau sous lequel on les a placées. Tous les chirurgiens ont vu les tissus réunis par des points de suture, divisés en quelques jours; or, cette division n'est point le résultat de l'action toute mécanique des fils ou des aiguilles sur nos tissus, mais bien du travail ulcératif déterminé par la présence du corps étranger.

Ajoutons encore que certains virus appliqués sur les membranes muqueuseSj sur les téguments privés de leur épidémie, ou sur une surface saignante ou suppurante quelle qu'elle soit, ont pour effet d'y produire une inflammation ulcérative. Certaines affections cutanées, le pemphigus, le rupia, ont aussi pour caractère de donner naissance à une ulcération (voy. les Éléments de pathologie médicale de Requin, t. I, p. 554 et 619).

Théorie dû l'ulcération. — La théorie de l'ulcération a subi les vicissitudes éprouvées par les doctrines médicales de chaque époque : c'est ainsi que l'on a successivement attribué la destruction des tissus à l'action corrosive de certaines humeurs âcres, acides, alcalines, à un ferment délétère, etc. Depuis les travaux de Hunter, la doctrine de l'absorption graduelle des tissus a prévalu; mais on est loin de s'entendre

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sur cette absorption, cl d'abord quels en sont les agents? les lymphatiques, les veines? (juelles preuves apporte-t-on? Ce n'est certainement pas donner une preuve bien concluante en faveur de l'absorption veineuse que de dire que les veines sont dilatées autour des ulcères. Aurait-on admis théoriquement et sans plus ample informé un système de vaisseaux absorbants, à l'effet d'expliquer un phénomène dont on ne pouvait que difticilement se rendre compte? Gomment, en outre, concevoir que ces vaisseaux qui disparaissent avec la trame organique qu'ils traversent, puissent s'al)sorber eux-mêmes? Vidal fait remarquer avec raison qu'il existe entre l'ulcération et la gangrène de nombreux points de contact; ces deux états pathologiques lui paraissent avoir entre eux d'étroites affinités. Ce ramollissement extrême qui précède toute ulcération est certainement, dit-il, une forme de la mortification; l'épiderme qui se soulève, la préférence qu'affectent la plupart des ulcères pour les parties affaiblies ; l'âge avancé, la faiblesse des sujets qui en sont le plus souvent affectés, rendent cette opinion très soutenable : pour lui, l'ulcération ne serait qu'une gangrène pour ainsi dire moléculaire; les tissus, au lieu d'être absorbés, comme l'enseigne la théorie de Hunter, seraient éliminés d'une manière insensible. Ne pourrait-on pas appliquer à l'ulcération la théorie professée par Dupuytren pour expliquer la destruction de la trame organique dans les abcès? D'après cette théorie, les tissus seraient détruits à leur surface par un travail inflannnatoire qui aurait pour efl"et de les convertir en sanie purulente.

ARTICLE II

CONSIDÉRATIONS CxÉNÉEALES SUR LES ULCÈRES.

A la rigueur, on ne devrait désigner sous le nom à'ulcères que les solutions de continuité produites par le travail d'ulcération, tel que nous venons de le décrire; mais l'usage a étendu le sens de ce mot. Ainsi Boyer définit Vidcère une solution de continuité des parties molles plus ou moins ancienne, accompagnée d'un écoulement de matière purulente, et entretenue par un vice local ou une cause interne. La plupart des auteurs dogmatiques de ce siècle donnent de l'ulcère une définition qui s'éloigne peu de celle de Boyer; cependant B. Bell et quelques autres chirurgiens rangent parmi les ulcères toutes les solutions de continuité suppurantes; nous rejetons celte définition, qui tendrait à faire comprendre sous une même dénomination deux choses essentiellement différentes. La plaie qui suppure tend à la cicatrisation, l'ulcère

CONSinÉRATIONS GKNÉKALES SUR LES ULCKUES. 'Ml

tend en général h se perpétuer indéfiniment ou à s'accroître par un travail de désorganisation progressif.

Il ne sera question dans cet article que des ulcères développés sur la surface tégunientaire externe.

On trouve dans les anciens traités de chirurgie de longs chapitres consacrés k la description des ulcères, dont on admettait alors une foule de variétés: c'est ainsi que Ton décrivait des ulcères simples, cutanés, atoniques, gangreneux, œdémateux, fongueux, vermineiix, calleux, fistuleux, etc. Il est facile de voir, d'après cette énumération, que l'on admettait comme espèces distinctes des ulcères présentant certaines complications qui peuvent d'ailleurs se montrer dans toutes les variétés : tels sont la gangrène, l'œdème, les fongosités, etc.; nous n'aurons donc pas à traiter d'une manière spéciale des ulcères gangréneux, fongueux, atoniques, œdémateux, vermineux; les ulcères vénériens, dartreux, cancéreux, ne pourraient sans inconvénient être séparés de l'histoire de la syphilis, des dartres et du cancer. Les détails relatifs aux ulcères cutanés se trouvent en grande partie compris dans l'histoire générale des abcès auxquels ils succèdent toujours, et ce qui les concerne sera d'ailleurs complété par ce que nous dirons des ulcères scrofuleux. Après avoir fait toutes ces éliminations, il nous restera donc à décrire comme espèces distinctes : 1° l'ulcère simple, dont la description se trouvera faite dans nos considérations générales sur les ulcères; 2° l'ulcère scrofuleux, 3° scorbutique, li° calleux, 5° variqueux.

Quant aux ulcères fistuleux, ils seront l'objet d'un chapitre particulier (Yoy. Fistules).

Les ulcères peuvent se développer sur presque tous les points de la surface tégumentaire externe. Mais les membres abdominaux, et spécialement la partie inférieure des jambes, le voisinage des malléoles, en sont le siège le plus habituel, ce que l'on explique par la gêne plus ou moins grande qu'éprouve la circulation veineuse de ces parties, et par la fréquence des causes d'irritation auxquelles elles sont exposées.

Symptomatologie. — Un ulcère exempt de complication se présente avec les caractères suivants : Il existe sur hi partie une solution de continuité superficielle dont l'étendue peut varier depuis quelques centimètres jusqu'à 1 ou 2 décimètres; c'est ainsi que l'on voit des ulcères qui enveloppent la partie inférieure de la jambe dans presque tout son pourtour, qui descendent sur les malléoles, sur la face dorsale du pied, et qui remontent jusque vers le milieu de la jambe.

Boyer fait remarquer qu'il ne faudrait pas juger de l'étendue de la perte de substance par celle de la surface suppurante; en effet, lorsque les parties qui entourent l'ulcère sont tuméfiées, tendues par l'engorgement des tissus sous-cutanés, le fond de l'ulcère éprouve la même tension, ses bords sont attirés excentriquement, ils s'écartent; mais ils ne

378 DE l'ulcération et des ulcères.

tardent pas à se rapprocher lorsque le dégorgement a lieu, et l'on voit

alors l'étendue réelle de la perte de substance.

La forme des ulcères n'est pas moins variable que leur étendue; ils sont tantôt irréguliers, oblongs, circulaires; cette dernière forme est réputée défavorable h la guérison.

Le fond de l'ulcère est formé par une couche de granulations pyogéniques, d'un rouge vif, semblables à celles qui recouvrent toute solution de continuité suppurante; ces granulations, plus ou moins mollasses, saignent facilement, elles prennent un aspect violacé par le fait de la stase du sang veineux, lorsque le membre est dans une position déclive; elles sont insensibles au toucher.

Le fond de l^ulcère se trouve à peu près sur le même plan que les téguments sains avec lesquels il se continue à l'aide d'une pellicule épidermique, d'un gris rosé, indiquant un commencement de cicatrisation; quelquefois cependant il s'élève légèrement au-dessus; sa surface est couverte par une couche de pus peu abondante, quelquefois de bonne nature, tantôt séreux, ordinairement mêlé de sang, lorsque le malade marche, ou que la partie malade est soumise à quelque frottement.

En général, ces ulcères sont peu douloureux, quelquefois même complètement exempts de douleur; mais il n'en est plus de même lorsqu'il survient quelque complication. Chez plusieurs malades on observe une influence manifeste de la part du régime ; quelques-uns éjirouvent les douleurs les plus vives aussitôt qu'ils prennent une nourriture excitante, qu'ils boivent du vin ou des liqueurs acoohqueSj même en petite quantité.

Cette affection peut rester ainsi stationnaire pendant un temps fort long : nous voyons tous les jours, dans nos salles, des vieillards qui portent leurs ulcères depuis dix, quinze et vingt ans; cependant il est rare que l'ulcère reste absolument stationnaire pendant tout ce laps de temps ; on le voit dans certains moments se recouvrir d'une cicatrice, puis celle-ci se détruit, soit spontanément, soit à l'occasion de quelques violences extérieures ; l'ulcère s'ouvre de nouveau; et ces alternatives d'ulcération et de cicatrisation peuvent se succéder ainsi à plusieurs reprises.

L'affection qui nous occupe se borne ordinairement à produire les désordres locaux que nous venons de mentionner : les sujets qui portent ces ulcères jouissent souvent d'ailleurs de la santé la plus parfaite, et même pour quelques-uns l'existence d'une suppuration habituelle semble être une condition de santé; des accès de dyspnée, des symptômes de congestion pulmonaire ou cérélu'ale, s'observent aussitôt que la cicatrisation s'opère. Ces cas sont d'ailleurs beaucoup plus rares qu'on ne le croit généralement.

Complications. — Los complications que peuvent préstîiiter les ulcères sont: 1° l'innamination, 2" la gangrène, 3" les fongosités.

1" hiflammation. — Elle est une complication assez fréquente des ulcères, la plus fréquente peut-être; cela se conçoit facilement, lorsque l'on considère que c'est dans la classe indigente que cette affection s'observe ordinairement, et que les malheureux malades sont souvent obligés de se livrer à leur travail habituel, sans pouvoir le plus souvent protéger leur plaie par un pansement convenable ; celle-ci se trouve alors exposée aux frottements rudes de vêtements malpropres qui l'irritent et ne tardent pas à y faire naître une inflammation ; toutes les substances irritantes, certains onguents faits avec des graisses ranccs, les huiles essentielles, les substances résineuses balsamiques, certaines solutions salines, enfin toutes ces substances emplastiques dont on a si longtemps abusé dans la pratique chirurgicale, peuvent également irriter, enflammer la surface d'un ulcère; les écarts de régime, l'abus de boissons alcooliques peuvent encore produire le mêmeeff'et. Boyermet en outre l'embarras gastrique au nombre des causes capables de produire l'inflammation d'un ulcère ; cela nous paraît au moins contestable.

Cette complication s'annonce ordinairement par des douleurs qui se font sentir dans les parties ulcérées et dans leur voisinage ; la suppuration s'altère, elle devient séreuse, sanguinolente, elle exhale une odeur extrêmement fétide, et se supprime quelquefois complètement. Le fond de l'ulcère présente alors une couleur rouge brunâtre, il se dessèche ; ses bords sont tendus, luisants, ils présentent une rougeur érysipélateuse qui s'étend plus ou moins sur les parties voisines ; quelquefois même ils sont envahis par un phlegmon, accompagné d'une tuméfaction considérable.

2° Gangrène. — Sous le nom d'ulcère gangreneux, on a décrit deux choses diftërentes : 1° les ulcères à la surface desquels se développe une véritable gangrène ; 2° les ulcères compliqués de pourriture d'hôpital. Il ne sera point question dans cet article de cette dernière comphcation; nous renvoyons pour ce sujet à ce que nous en avons dit dans le chapitre des Plaies. La gangrène qui se montre sur les ulcères est ordinairement précédée par une inflammation plus ou moins intense, et reconnaît pour cause toutes les circonstances capables de produire cette inflammation; on a cependant remarqué que cette complication s'observe le plus ordinairement chez des sujets faibles, débilités par des maladies antérieures, des privations. Aux symptômes qui appartiennent à une simple inflammation succèdent ceux qui annoncent la gangrène ; l'ulcère fournit une suppuration extrêmement fétide, son fond prend une teinte grise verdâtre, et si l'on examine attentivement, on reconnaît qu'il est constitué par des tissus

380 DE l'ulcération et ]>es ulcères.

mortifiés, par une vérital)le eschare qui est encore adhérente aux parties voisines; cette eschare s'agrandit chaque jour, envahit les parties qui avaient, d'ahord été épargnées, s'étend même sur la peau qui entoure Tulcère : ce travail de désorganisation s'accompagne ordinairement de douleurs extrêmement vives qui se font sentir principalement la nuit. Enfin, soit par le fait d'un traitement convenable, soit par la soustraction des causes qui avaient provoqué la gangrène, les eschares se séparent, le fond de l'ulcère se recouvre de bourgeons charnus de bonne nature, et il est dès lors ramené à l'état de simplicité.

3° Fongosités. — Nous avons dit que le fond des ulcères simples est recouvert d'une couche de bourgeons charnus; quelquefois ceux-ci prennent un développement considérable, ils deviennent exubérants, mollasses, quelquefois œdémateux; ils forment une sorte de champignon présentant une coloration violacée, blafarde, et le moindre contact les fait saigner, quelquefois môme le sang s'écoule spontanément. Lorsqu'un ulcère présente cette complication, il n'offre aucune tendance à la cicatrisation, il fournit indéfiniment une matière séro-purulente ichoreuse. On a remarqué que ces fongosités se développent fréquemment sur les ulcères que l'on a pansés pendant fort longtemps avec des topiques gras et relâchants, chez les sujets débilités et d'un tempérament lymphatique.

Boyer blâme avec juste raison la dénomination d'ulcère vermineux par laquelle on a voulu désigner une espèce particulière d'ulcère où l'on voit se développer des larves d'insectes. C'est, dit-il, une circonstance purement locale qui peut se présenter dans toutes les espèces, et qui dépend de l'usage de charpie ou de linges malpropres, chargés d'œufs, que la chaleur et l'humidité font éclore.

L'étiologie, le diagnostic et le pronostic des ulcères ne se prêtent point à une exposition générale ; ces points seront traités à l'occasion des variétés dont nous avons cru devoir faire l'histoire détaillée.

Traitement des ulcères. — Une première question se présente : Doit-on toujours chercher à obtenir la guérisou d'un ulcère? Lorsque celui-ci est récent, qu'il a été provoqué et qu'il est entretenu par une cause locale, il est avantageux de le guérir, cela ne peut être l'objet d'aucun doute; mais lorsque l'ulcère est très ancien, en est-il de même? Les recueils ^scientifiques fourmillent d'observations où l'on voit que des accidents graves se sont développés à l'occasion de la suppression de l'écoulement purulent fourni par un ulcère ; mais cette suppression doit-elle être considérée comme l'effet plutôt que comme la cause de la maladie grave que l'on a observée? C'est là ce qu'il estdiflîcile de déterminer. Ce que nous pouvons aftlrmer, c'est que nous avons souvent il traiter des vieillards qui portent des ulcères très anciens ; que, dans tous les cas, nous cherchons à faire cicatriser ces ulcères, et que nous y par-

COiNSIDÉllATlONS UÉNJÎllALES SLK LES ULCÈRES. 381

venons souvent, et cependant nous n'avons pas encore vu survenir ces accidents formidables dont parlent les auteurs. Quelques-uns, et ce sont là certainement de rares exceptions, se sont plaints d'éprouver un peu de gêne dans la respiration et quelques étourdissements ; mais ces accidents ont toujours cédé à l'emploi de légers dérivatifs sur le canal intestinal. LTailleurs, comme le fait judicieusement observer Vidal, on n'a point à craindre, comme on le dit, une cicatrisation prompte, une suppression brusque de l'écoulement purulent, car la cicatrisation s'opère ordinairement avec lenteur. La guérison nous paraît donc devoir être tentée dans tous les cas, quelle que soit l'ancienneté de la maladie. Un exutoire devra être appliqué pour prévenir les accidents que nous venons de mentionner; et si malgré ce moyen ils deviennent inquiétants on pourrait, comme dernière ressource, rendre à l'ulcère ses dispositions premières à l'aide d'un vésicatoire appliqué sur la cicatrice.

Les moyens employés pour le traitement des ulcères sont très nombreux. Ceux qui sont le plus généralement conseillés sont : 1° les anti- phlogistiques locaux, T le repos, 3° la position horizontale, l\" les excitants locaux, 5" la cautérisation, 6° la compression.

i° T7'o.itement antiplilogistique. — Il comprend les émissions sanguines locales, les lotions et fomentations émollientes, l'application de substances grasses, simplement relâchantes ou unies à quelque préparation narcotique. Lorsque le chirurgien pense que les émissions sanguines doivent être employées, c'est aux sangsues qu'il donne généralement la préférence. Celles-ci sont appliquées à une certaine distance des bords de l'ulcère sur les téguments enflammés. 11 est bien rare que Ton soit obligé d'avoir recours à ce moyen ; le plus souvent les fomentations émollientes d'eau de guimauve, de sureau, etc., les cataplasmes de farine de graine de lin, ou mieux de fécule, suffisent pour dissiper rapidement l'inflammation et ramener l'ulcère à son état de simplicité ; mais l'expérience a prouvé que ces moyens, continués pendant longtemps, finissent par amener dans les tissus un état de mollesse et d'atonie peu favorable au travail de cicatrisation. Il en est de même de toutes les pommades et des topiqties relâchants, axonge, cérat simple ou opiacé, huile d'olive, huile d'amandes douces, etc. ; leur usage ne sera indiqué que pendant un temps assez court.

T Le repos est le plus puissant auxiliaire du traitement antiphlogistique et de la plupart des méthodes curatives employées contre les ulcères situés aux membres inférieurs. C'est assez dire que le chirurgien devra le plus souvent le prescrire à son malade comme une des conditions indispensables pour sa guérison ; le repos doit d'ailleurs être uni à une position convenable du membre.

3° La situation la plus favorable consiste à mettre la i)arti6 qui présente l'ulcère dans une position qui facilite le retour du sang veineux

382 DE L'ULCÉlllTlON ET DES ULCÈRES,

vers le centre circulatoire : ainsi les nionil)rps abdominaux seront tenus dans une position horizontale ; on pourrait même les placer sur un plan incliné-, de telle sorte que le pied fût plus élevé que la racine du membre ; cependant les avantages que Ton pourrait retirer de cette position ne compenseraient peut-être pas la gêne qu'elle cause nécessairement.

U° La compression est un des moyens qui ont été le plus vantés. Pour apprécier au juste sa valeur, Gerdy a cherché à l'employer seule. Il plaça sur la partie malade un linge fin enduit de cérat destiné à prévenir l'adhérence du linge ; il recouvrit l'ulcère avec des compresses et un bandage spécial; il laissait d'ailleurs à ses malades la faculté de se lever et de marcher. Ces expériences ont été répétées plusieurs fois et n'ont point donné de résultat satisfaisant, car au bout de quinze jours il n'y avait pas de progrès sensibles vers la guérison. La compression combinée avec le repos et le décubitus horizontal lui a paru plus favorable ; mais la guérison exige encore un temps assez long.

La compression est plus efficace lorsque, au lieu d'une simple bande, on se sert, pour l'exercer, de substances emplastiques, de sparadrap simple, ou de Vigo, qui, outre la compression qu'ils exercent, agissent en outre directement sur l'ulcère par leur propriété médicamenteuse. Cette méthode de traitement, inventée par Baynton, fut importée en France par Roux, qui la fit connaître en 18 U, à la suite de son voyage chirurgical à Londres; mais elle ne devint, pour ainsi dire, d'un usage général que depuis la publication du rapport que Ph. Boyer fit au conseil des hospices sur le traitement des ulcères. Voici d'ailleurs comment Baynton conseille d'exercer cette compression. Il taille des bandelettes de sparadrap larges de 5 centimètres et d'une longueur telle qu'après avoir fait le tour du membre, il reste encore un bout long de 12 à 15 centimètres. Le milieu de la bande ainsi préparée est appliqué sur le point diamétralement opposé à l'ulcère et au niveau de sa partie inférieure> de manière que son bord inférieur puisse être placé à 2 centimètres environ au-dessous de la surface suppurante ; les deux extrémités sont alors ramenées Vers le point malade et croisées à sa surface, en exerçant une pression assez forte. La seconde bandelette est applic|uée comme la première, qu'elle doit recouvrir dans la moitié de sa largeur ; elle est elle-mômé couverte en partie par la troisièhie, et l'on continue ainsi cette application jusqu'à ce que toute la surface de l'ulcère se trouve complètement recouverte. Il faut ensuite entourer toute la jambe avec un bandage compressif étendu depuis les orteils jusqu'au genou. — Les bandelettes aussi larges que celles conseillées par Baynton s'appliquent souvent avec difficulté. Ph. Boyer ne leur donne que S ou 3 centimètres de largeur; il supprime généralement le bandage compressif èt prescrit la marche à tous ses malades; ce pansement ne

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES ULCÈllES. 383

doit être renouvelé que tous les deux ou trois jours. Pour enlever les bandelettes on les coupe toutes, avec des ciseaux mousses, dans le point opposé à Tulcère.

Pendant les premiers jours le malade ressent quelquefois des douleurs assez vives, mais celles-ci ne tardent pas à s'apaiser. La partie se dégorge, la compression diminue par conséquent; la sécreHion puriforine et sanieuse qui se faisait à la surface de l'ulcère est remplacée par la formation de pus de bonne nature; la surface de Tulcère se couvre de bourgeons charnus d'un rouge vif, et l'on ne tarde pas à voir apparaître au pourtour de l'ulcère ce cercle blanchâtre qui indique un commencement de cicatrisation; les dimensions de l'ulcère diminuent assez rapidement, et la cicatrice est bientôt complète. Suivant Boyer, cette méthode est applicable à tous les cas, aux ulcères simples, variqueux, calleux, etc., aux ulcères compliqués de fongosités ou envahis par la pourriture d'hôpital, à ceux qu'entoure une éruption eczémateuse, et. enfin, alors même qu'ils sont entretenus par une cause interne; mais il fait alors en même temps un traitement général... Il faut cependant reconnaître que ce traitement ne peut pas être supporté par tous les malades: chez quelques-uns il provoque des douleurs intolérables qui forcent à y renoncer; chez d'autres, il fait naître autour des ulcères un eczéma qui persiste tant que l'on fait usage de bandelettes. On dit avoir vu l'application prolongée de bandelettes de sparadrap sur une surface suppurante très étendue déterminer des accidents d'intoxication saturnine.

Pour obvier à ces accidents, d'ailleurs excessivement rares, Gerdy propose de recouvrir préalablement l'ulcère avec un hnge enduit de cérat. Mais on se prive alors de l'action spéciale du diachylon ; il n'y a plus qu'une simple compression. Or nous avons vu que ce moyen est presque entièrement dépourvu d'efficacité.

L'appareil ouaté de Burggrave ne saurait être trop recommandé pour exercer la compression des ulcères rebelles (voyez, à l'article FracïOREs, la description de cet appareil).

Quelques auteurs ont proposé, pour comprihier la surface de l'ulcère, d'y appliquer une feuille d'or ou une lame de plomb, recourbée de manière à s'adapter exactement à la forme de la partie; cette plaque est maintenue à l'aide d'un bandage légèrement compressif. Ce moyen amène une diminution rapide dans la sécrétion purulente, et la cicatrice se forme avec régularité (Reveillé-Parise).

5" Les moyens excitants consistent dans des topiques de diverse nature, qui ont pour effet de modifier la surface de la plaie et de la disposer à la cicatrisation. Ces topiques sont nombreux; on les emploie sous la forme pulvérulente, à l'état d'onguent, ou en solution dans un liquide. Les premiers, tels qUe la poudre de quinquina, la poudre de charbon.

38/i Dii l'ulckratiun et des ulcères.

diverses poLuli'cs aromatiques, forment, en se mêlant avec la saiiic ([iii s'écoule à la surface de lu plaie, une croûte plus ou moins compacte audessous de laquelle séjourne des liquides putrides. Ils sont rarement utiles. — Les onguents excitants, tels que le diachylon, le styrax, Tonguent napolitain, les pommades au précipité rouge, etc., employés sans compression, modifient la surface de l'ulcère, ils y excitent une suppuration abondante; mais cependant la cicatrisation tarde beaucoup à se faire. — Les liquides ex'citants que l'on conseille le plus ordinairement sont : 1° la solution plus ou moins étendue de clilorure de soude; 2° l'eau acidulée avec l'un des acides azotique, chlorhydrique, acétique; 3° le jus de citron ; k° le vin aromatique; 5° l'acétate de plomb liquide; 6° la solution faible d'azotate d'argent, la décoction de certaines substances végétales, telles que l'écorce de quinquina, les feuilles de noyer. Les gens du peuple accordent une grande confiance à l'urine, qu'ils emploient d'ailleurs dans le traitement de presque toutes leurs plaies. Pour faire usage des liquides que nous venons de mentionner, on trempe de la charpie dans ces liquides, et on la dépose à la surface de l'ulcère^ où elle doit former une couche assez épaisse pour conserver longtemps son humidité ; il faut en outre avoir soin de l'humecter fréquemment avec le liquide que l'on a choisi, et pour cela il suffit de le verser avec précaution sur la charpie, qui se laisse facilement imbiber.

La solution étendue de chlorure de chaux nous a paru préférable à toutes les autres préparations excitantes que nous venons d'énumérer ; elle convient surtout pour les ulcères compliqués de pourriture d'hôpital ou de gangrène superficielle; on parvient souvent, à l'aide de ce moyen, à changer complètement dans l'espace de vingt-quatre heures l'aspect de ces ulcères. Les Anglais préconisent beaucoup l'eau fraîche, appliquée comme nous venons de le dire, avec la précaution de prévenir l'évaporation à l'aide d'un morceau de taffetas ciré qui enveloppe la partie.

M. Hervieux a institué un mode de traitement qui est appelé à rendre des services réels. Il consiste à tenir constamment appliquée sur la plaie une éponge imbibée d'eau et de chlorure de chaux dans la proportion de 1 partie de chlorure sur 10 à 15 parties d'eau, suivant les cas. Cette éponge est recouverte d'une toile cirée et fixée par quelques tour des' bande. Cette opération doit être renouvelée quatre ou cinq fois par jour (1).

6° La cautérisation se pratique soit avec le cautère actuel, soit avec les divers caustiques solides ou liquides. Le fer rouge ne doit être employé que dans les cas où un ulcère compliqué de pourriture d'hôpital n'aurait pu être débarrassé de cette complication par les caustiques ou

(1) Hervieux, Du Irailcmcnl des ulcères graves {Union médicale, 1860 et 1861).

DES ULCKJŒS KN l'AUTJCL'LlKH. liHj

par LUI (U's autres moyens que nous venons de taire eoiniaitre. Nous ne craignons pas d'aliirnier que ce cas se présentera Ibrt rarement dans la pratique. Le caustique qu'on préfère généralement est l'azotate d'argent fondu. 11 faut avoir soin de ne toucher que les points de l'ulcère où se montrent des bourgeons charnus exubérants. On devra surtout éviter de le faire agir sur ses bords dans les points où se forme la cicatrice, car cette cautérisation aurait pour effet de la détruire et de retarder indéfiniment la guérison. Cette cautérisation convient surtout lorsque l'ulcère présente cette exubérance de bourgeons charnus, ces fongosités dont nous avons parlé à l'occasion des complications. Ce moyen est bien préférable à l'excision que Ton a proposée dans le même cas.

Tels sont les principaux moyens locaux employés dans le traitement des ulcères. Est-il besoin de dire que les divers traitements que nous venons de passer en revue devront le plus souvent être employés concurremment ou successivement suivant les modifications que présentera la surface de l'ulcère? Quant aux moyens généraux, ils varient suivant la cause qui entretient le mal ; ils seront exposés dans l'histoire particulière de chaque variété.

ARTICLE III

DES ULCÈKES EN PARTICULIER. § I, — tllcères scrofuleux.

A défaut d'une définition meilleure, on donne le nom âhilcères scrofuleux aux ulcères qui surviennent sans aucune autre cause appréciable chez les individus présentant tous les signes de la diathèse dite scrofuleuse.

Toutes les parties de notre corps peuvent être le siège de ces ulcères, mais on les rencontre principalement autour des ganglions lymphatiques et des articulations; on les trouve surtout au cou, sur les joues, assez fréquemment sur la lèvre supérieure et au pourtour des narines.

On a parlé encore d'ulcères scrofuleux siégeant au col de l'utérus et qu'on aurait pris pour des ulcères cancéreux; mais on conçoit qu'il est assez difficile de déterminer la nature de ces ulcères. Sans les rejeter absolument, nous sommes loin d'admettre leur existence comme parfaitement démontrée.

Symptomatologie. — Les ulcères scrofuleux succèdent presque toujours à une inflammation chronique du tissu cellulaire et des ganglions

NÉLATON. — l'ATII. CHlll., T. I. Oj

'^^^ 1>K L'ULCKliATlUN KT DES ULCÈllES.

lymphatiques sous-cutanés, avec coexistence de tubercules disséminée dans ce tissu cellulaire ou dans ces ganglions; ils sont souvent aussi précédés par la formation d'un foyer purulent, plus ou moins étendu. Mais nous avons déjà dit qu'il se développe quelquefois primitivement sur la peau des scrofuleux, et particulièrement sur celle de la face dorsale de la main et des doigts, du pied et des orteils, des gerçures qui donnent issue à une matière purulente qui s'épaissit, et représente des croûtes à la chute desquelles les ulcères se trouvent tout formés.

Quels que soient d'ailleurs les phénomènes qui ont précédé l'ulcère, celui-ci oifre un fond d'un rouge pâle ou légèrement bleuâtre, les bourgeons charnus en sont ordinairement apparents. Ces ulcères ne fournissent pas de pus, mais un liquide peu consistant, ichoreux, quelquefois légèrement floconneux, quelquefois même entraînant de la matière tuberculeuse, d'une odeur acide. Leurs bords sont ordinairement mous, exempts de callosités, et d'une coloration bleuâtre d'un rouge terne.

La peau qui les limite est quelquefois livide, amincie, décollée même dans une étendue assez considérable.

Ces ulcères sont indolents, mais ils deviennent très douloureux lorsqu'ils sont accidentellement le siège d'une inflammation aiguë.

On a encore noté le développement anormal du système pileux sur la partie qui présente ces ulcères.

Abandonnés à eux-mêmes, les ulcères scrofuleux afl"ectent une marche essentiellement chronique. La cicatrisation s'en opère très lentement, et lorsqu'elle a eu lieu, il reste des cicatrices irrégulières, successivement saillantes et déprimées en différents points de leur étendue, enfoncées au-dessous du niveau de la peau, ce qui tient à la fois à la perte de substance des téguments, du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, et aux adhérences que contractent les bords des ulcères avec les tissus sous-cutanés ; elles conservent longtemps une teinte bleuâtre, et restent comme des traces indélébiles de la maladie. Cette persistance des cicatrices, que l'on considère dans le monde comme le signe d'une mauvaise constitution, est une chose fâcheuse, surtout pour les jeunes personnes du sexe. Doit-on s'étonner dès lors si des chirurgiens ont été appelés à les faire disparaître au prix même d'une opération ?

Si l'ulcère est dans le voisinage d'un os, on voit quelquefois ce dernier et son périoste légèrement tuméfiés; quelquefois aussi ces ulcères coexistent avec des afiections plus graves du périoste et des os, telles qu'une carie, une nécrose, etc. Ils sont alors la cause ou la conséquence de ces affections.

L'étiologie des ulcères scrofuleux est la même que celle delà maladie

DES ULCÈRES EN rARTICL'LlEU. . 387

générale qui a présidé à leur développement. Nous renvoyons à l'article Scrofules.

Le diagnostic de ces ulcères serait souvent chose fort embarrassante, si l'on avait à examiner ces ulcères seuls, abstraction faite de l'individu qui les porte, mais on ne se trompera pas si l'on examine avec soin l'état général du malade, et si l'on s'enquiertdes causes sous l'influence desquelles ces ulcères se sont formés, et de la série des phénomènes par lesquels ils ont passé pour arriver à leur développement.

Pronostic. — Lorsqu'il existe depuis longtemps, l'ulcère scrofuleux est une affection ditHcile à guérir, surtout lorsqu'elle occupe le visage et que la maladie a commencé dans la peau de cette région ; on voit quelquefois de ces ulcères ayant plusieurs années d'existence, s'arrêter dans leur marche, et rester quelque temps stationnaires, puis reprendre ensuite leur marche lente et progressive.

Traiteaient. — Combattre la cause générale qui a présidé à la formation de ces ulcères est la première indication à remplir; aussi s'attachera-t-on de prime aborda modifier par des moyens convenables la constitution vicieuse du malade. Le traitement local n'est qu'accessoire.

Le traitement général se compose de deux ordres de moyens : 1" les moyens hygiéniques, 2" les moyens pharmaceutiques.

Les moyens hygiéniques consistent à soustraire le malade aux conditions qui favorisent le développement de la maladie, et à le placer dans des conditions contraires. Il habitera un logement salubre, bien aéré, exposé au soleil. 11 fera usage d'une bonne alimentation, et mangera de préférence des viandes noires et rôties : parmi les légumes, il choisira ceux qui sont sapides, non farineux, amers et aromatiques, tels que la chicorée sauvage, le cresson et d'autres plantes de la famille des crucifères.

11 prendra des boissons excitantes, du vin vieux, de la bonne bière, de l'infusion de houblon, de baies de genièvre, unie au sirop de gentiane, etc.

On stimulera les fonctions de la peau ; pour cela, on conseillera les frictions sèches, aromatiques, l'insolation, l'exercice en plein air, les bains puissamment excitants^ les bains de mer, les bains froids et les bains alcalins; on s'est aussi très bien trouvé des bains de sable pris sur le rivage de la mer. Delpech prétendait que ceux de la Méditerranée étaient préférables à ceux de l'Océan; l'influence d'une température douce et d'un ciel pur doit rendre en effet les premiers plus efficaces; cependant cette efficacité plus grande, quoique probable, n'est pas encore bien démontrée, et l'on aurait tort d'envoyer les habitants du nord ou de l'ouest de la France chercher fort loin un bénéfice douteux.

'■i^^ DE L'ULCÉllATlON ET DES LLCÈllES.

A tlétiiul de l)ains naturels, on se trouve bien des bains artiliciels, ju'éparés avec de riodhydrale de potasse, etc. On a beaucoup vanté les bains sulfureux naturels, et notamment ceux de JJaréges, ainsi que les bains ferrugineux naturels ou artificiels.

Tous ces moyens sont excellents lorsqu'ils ne sont pas contre-indiqués par un état fébrile.

A l'intérieur, on a employé les amers unis aux alcalins; Télixir de Dubois n'est autre chose que de la racine de gentiane avec des carbonates alcalins. On y a associé le sirop de gentiane pour les estomacs dé- [)iles et irritables ; c'est aussi pour ces derniers qu'on a conseillé le vin antiscorbutique. Le suc de cresson, récemment préparé, convient parfaitement aux enfants.

Les médecins qui ont admis que les scrofules étaient une afléction syphilitique dégénérée ont préconisé les mercuriaux. M. Ricord pense que les parents qui sont affectés d'accidents tertiaires ne transmettent pas la syphilis à leurs enfants, mais les scrofules. Dans ce cas, ce sont les préparations iodées qu'il faudrait employer, et à leur tête, l'iodure de potassium.

Les expériences tentées par Baudelocque à l'hôpital des Enfants, et par M. Velpeau, à la Charité, ont démontré l'inutilité des préparations d'or, que M. Chrestien (de Montpellier) avait vantées contre les scrofules.

Il n'en est pas de même des préparations martiales, qui produisent d'excellents effets ; l'huile de foie de morue, d'une saveur détestable, mais à laquelle on finit cependant par s'habituer, et qu'on parvient môme à masquer aujourd'hui, en l'administrant sous forme de capsules gélatineuses, a été beaucoup vantée dans ces derniers temps. Les résultats que nous en avons obtenus n'ont pas justifié les éloges qu'en ont faits plusieurs médecins; nous en dirons autant du sirop de noyer que Négrier considère presque comme le spécifique des affections scrofuleuses.

Les malades se trouveront bien des purgatifs pris à petites doses, et parmi les purgatifs, le calomel, la rhubarbe, le jalap, auront la préférence.

Traitement local. — On se bornera à panser l'ulcère avec de la charpie sèche ou trempée dans de l'eau chlorurée. Les pansements avec la teinture d'iode appliquée directement sur la solution de continuité, la cautérisation de la surface de l'ulcère produisent d'excellents effets. L'inci-sion ou l'excision de certaines portions de peau décollée et amincie est souvent nécessaire, et hâte beaucoup la cicatrisation. Quant aux substances emplastiqucs, elles doivent être bannies du traitement des ulcères scrofulcux.

DES ULCÈRES EN PAT\Tini;LTER.

§ II. — Ulcères Bcorbutiques .

L'ulcère scorbutique est tantôt l'effet immédiat de la maladie générale qu'on nomme scorbut, tantôt il résulte d'une plaie simple, produite accidentellement, qui, sous rinlluence des causes qui produisent le scorbut, s'est changée en ulcère.

Cet ulcère peut se développer sur diverses parties du corps, particulièrement dans l'intérieur de la bouche, sur les gencives, à la surface interne des joues, sur les membres inférieurs, et plus souvent à la face dorsale du pied, qu'en tout autre point de ces derniers. On le trouve quelquefois sur les parties génitales, où il simule, k s'y méprendre, une ulcération vénérienne : il n'est pas indifférent ici d'éviter l'erreur, car les ulcères scorbutiques s'exaspèrent sous l'influence d'un traitement mercuriel.

On doit le rapporter aux ulcères dits atoniques, aux ulcères produits par une cause interne.

Symptomatglogie. — On reconnaît cet ulcère aux signes généraux du scorbut, et aux signes qui sont particuliers à l'ulcère lui-môme : il est question des premiers dans la Pathologie médicale de Requin; il nous reste à parler des derniers. — Lorsqu'il est l'effet immédiat du scorbut, une tache livide, ni saillante ni rugueuse, apparaît d'abord ; cette tache, formée par du sang, en partie infiltré et en partie réuni en petits foyers, s'étend peu à peu, gagne insensiblement les parties voisines, et n'est accompagnée d'aucun signe d'inflammation ; ou bien il se forme une foule de petites ecchymoses semblables à des piqûres de puce; puis une bulle se crève, qui donne issue à une humeur roussâtre, et il reste un ulcère.

D'autres fois, il n'est pas rare de voir, sur un sujet scorbutique, une blessure tout à fait accidentelle, et qui en toute autre occurrence aurait constitué une plaie simple, prendre certains caractères particuliers; la plaie s'élargit, gagne en profondeur, devient blafarde et violacée, et, comme dans le cas précédent, un ulcère scorbutique se trouve formé.

Cet ulcère offre une coloration brun noirâtre, et ne fournit, au lieu de pus, qu'une sanie putride, sanguinolente ; les bords en sont livides,, le fond spongieux, saignant spontanément ou au moindre contact ; il est recouvert de fongosités exubérantes, qui se reproduisent très promptement lorsqu'on les enlève. D'un pansement à l'autre il se forme des chairs qui excèdent les bords de la plaie. Ce§ ulcères ont une grande tendance à se gangrener ; ils ne sont pas douloureux; la peau des environs est bleuâtre ou plombée.

Ces ulcères font des progrès rapides qu'il importe d'arrêter, car

390 m l'ulcéiiation et des ulcères.

d'autres accidcrils, et des accidents graves, viendraient s'ajouter à ceux qui existent déjà. On a vu dans quelques cas les ulcères de l'intérieur de la bouche perforer la joue, dénuder les os maxillaires qu'ils nécrosent.

Un pouls fréquent, une soif vive, viennent s'ajouter à ces complications: cette fièvre qui accompagne le scorbut est le type des fièvres adynamiques.

Traitement. — 1» Traitement prophylactique. — Soustraire le malade à l'action des causes qui peuvent donner lieu à cette affection, telle est la première indication. L'hygiène ici remplit le rôle le plus important.

2" Le traitement curatif com^venà deux ordres de moyens : 1* des moyens généraux, 2° des moyens locaux.

A. Les moyens généraux sont sans contredit les plus importants, puisqu'ils attaquent la maladie générale qui a présidé au développement de ces ulcères.

Le malade se nourrira de végétaux, et notamment de végétaux acides, le citron, l'oseille, l'orange^ etc., et de quelques-unes des espèces de la famille des crucifères, la choucroute, le cresson, le cochléaria, etc., qu'il faut suspendre dès qu'ils occasionnent la diarrhée.

On recommande les boissons amères et fermentées, comme la bière, le cidre.

Le malade fera usage de vins généreux, et se trouvera bien également des liqueurs alcooliques prises en petite quantité.

Le sirop et le vin antiscorbutiques, mais surtout le quinquina, sont des agents très puissants dans le traitement du scorbut.

Dirons-nous enfin qu'un équipage entier, affecté du scorbut, s'est très bien trouvé de l'usage des pommes de terre crues ?

B. Traitement local. — La bouche présente des ulcérations graves, avons-nous dit, des ulcérations qui peuvent devenir gangréneuses, mettre à nu les os maxillaires, et donner lieu à leur nécrose. Quand l'affection n'a pas fait beaucoup de progrès, on peut se contenter de gargarismes préparés avec des infusions aromatiques, le miel rosat, la teinture de cresson, de graine de moutarde, ou de cochléaria, etc.

Lorsqu'elle est un peu plus avancée, on peut ajouter à ces collutoires un peu de sulfate d'alumine, de borate de soude ; le vinaigre convenablement étendu forme un bon collutoire, qu'on rend plus épais en le mélangeant avec le miel, en même temps qu'on facilite son contact plus prolongé avec les gencives.

Ces moyens deviennent insuflisants lorsqu'il y a menace de gangrène : il faut alors employer l'eau de chaux, le chlorure de soude, cautériser les surfaces ulcérées avec un mélange de miel rosat et d'acide chlorhydrique ; enfin, si des lambeaux de membrane nmqueuse pendaient dans

DES ULCÈRES EN l'AnTICULTER. 391

la bouche, il faudrait les exciser avec des ciseaux o( rccoiiiinandcr ensuite l'usage fréquent des collutoires.

On traite les ulcères des membres d'après les mômes principes, avec des topiques stimulants, l'onguent de styrax, les applications de compresses trempées dans du vinaigre camphré, et des ablutions avec la décoction de quinquina.

On emploie encore comme topiques les préparations de fer, de zinc, les infusions aromatiques, la menthe, la mélisse, le suc de cresson, etc.

On panse quelquefois avec avantage les ulcères scorbutiques avec la pulpe de citron et d'orange. Ce moyen réussit bien. Il est préconisé contre la pourriture d'hôpital, affection qui a quelque analogie avec les ulcérations scorbutiques.

Quelquefois on est forcé, pour arrêter les hémorrhagies, de recourir au fer rouge; heureux encore si, malgré ces moyens, l'hémorrhagie ne fait point périr le malade. Gela s'est vu plusieurs fois.

Ainsi traité, l'ulcère scorbutique, si la maladie n'a pas fait de trop grands progrès, se dissipe avec les autres signes de l'atïection générale ; sa couleur devient moins foncée, les chairs plus consistantes, la suppuration, meilleure et plus abondante; la cicatrice se forme lentement, et offre des caractères particuliers ; elle se rompt avec facilité, a une teinte bleuâtre, et l'ulcère reparaît de nouveau pour peu que les malades ne soient pas radicalement guéris.

§ III, — Ulcères calleux.

Boyer définit les ulcères calleux de la manière suivante : ulcère dont le fond, les bords et les environs sont durs et dans un état habituel d'inflammation chronique.

Il attribue cette dureté à la résolution incomplète de phlegmasies fréquemment répétées; d'après lui tout ce qui donne lieu à l'inflammation et à des récidives fréquentes, l'exercice, les écarts de régime, les applications irritantes, peut les produire. Mais cela ne suffit pas pour expliquer la formation des ulcères calleux. Tous les jours, au Bureau central, se présentent une foule d'individus qui portent des ulcères aux membres inférieurs: ce sont des ouvriers; presque tous se livrent à des travaux pénibles, à des exercices violents, à des marches forcées. Tous sont soumis à peu près au même régime, font usage d'une même alimentation ; or, parmi ces individus vivant dans des conditions presque identiques, quelques-uns portent des ulcères calleux, mais le plus grand nombre ont des ulcères sans callosités. Il est donc fort difficile de concilier avec les opinions de Boyer cette rareté des ulcères calleux dans les cas que je viens de supposer. Une inflammation aiguë, affectant à

392 DE L'rLCKRATlON ET DES ULCÈHES.

plusieurs reprises un ulcère, et se résolvant incomplètement, peut bien produire quelques duretés, mais suflit-elle pour produire un ulcère calleux ? Cela nous paraît fort douteux. Nous disons qu'en dernière analyse, nous ignorons complètement pourquoi certains ulcères présentent des callosités, pendant que d'autres qui se sont développés dans les mêmes circonstances, chez des individus vivant dans les mômes conditions, n'en présentent pas.

Les ulcères calleux sont assez rares chez les jeunes sujets, beaucoup plus communs chez ceux qui ont passé l'âge adulte.

Ils siègent constamment aux jambes, principalement à leur partie interne et autour des malléoles.

Symptomatologie. — Ces ulcères représentent une sorte de brèclie plus ou moins profonde. Il semble qu'on ait enlevé la peau et une portion des tissus sous-jacents, sans qu'il se soit établi sur la surface mise à nu aucun travail réparateur; cependant, comme nous l'avons déjà dit, la perte de substance n'est pas aussi considérable que semblerait le faire croire la ditîérence de niveau entre le fond et les bords de l'ulcère.

Quoi qu'il en soit, le fond de l'ulcère est très déprimé; il est grisâtre, et à peine recouvert d'une couche très mince de bourgeons charnus, fournissant, non pas du pus, mais un liquide fétide, séro-purulent. Il est d'une dureté considérable, presque cartilagineuse, non œdémateuse : c'est la dureté du squirrhe.

Les bords de l'ulcère sont tuméfiés, irréguliers, comme taillés à pic, et présentent la même dureté que le fond.

Cette dureté s'étend fort loin ; j'ai vu à l'hospice de Bicêtre un ulcère situé au niveau d'une malléole, accompagné d'une dureté qui s'étendait sur toute la face dorsale du pied, comprenait même les orteils, et remontait sur la jambe à un décimètre au-dessus des malléoles.

Indépendamment de cette dureté remarquable qui, jointe au volume excessif que présente quelquefois le membre, permet de les comparer à l'éléphantiasis, le pourtour de ces ulcères nous présente encore une absence complète d'élasticité; toutes ces parties sont insensibles, pâles ou d'une coloration légèrement rosée; elles semblent complètement exemptes d'inflammation.

Sur les membres où ces ulcères existent depuis longtemps, le système pileux a subi un développement remarquable. On voit quelquefois autour de ces ulcères des croûtes sèches, grisâtres, ressemblant k du pus concret, que l'on parvient à détacher en les grattant avec l'ongle : ce sont, comme on peut s'en assurer, en les enlevant ainsi, des plaques très épaisses d'épiderme, dont la sécrétion se trouve considérablement accrue.

DES rLCKHES EN PA UTirCLIEr.. 393

Les uloèi'ps calleux sont indolents ou très peu douloureux ; eepcMidant lorsqu'une cause accidentelle d "irritalion agit sur eux, ils ])euvent devenir le siège de douleurs assez vives.

La marche de Tulcère calleux est essentiellement chronique, et entièrement subordonnée au traitement qu'on lui applique. S'il est abandonné à lui-même, ou si le malade continue à marcher, à se livrer k la fatigue, l'ulcère tendra à persister et à s'agrandir; si, au contraire, on lui applique un traitement convenable, on en obtient la cicatrisation, et quelquefois même avec une promptitude inattendue.

Alors son fond se déterge, devient vermeil, se recouvre de bourgeons charnus sur lesquels s'étend une cicatrice qui recouvre d'emblée toute la surface ulcérée, sans dégorgement préalable du fond et des bords de l'ulcère. Ces callosités persistent encore très longtemps après la guérison, 11 reste au lieu qu'occupait l'ulcère une excavation très prononcée, qui ressemble à une brèche qu'on aurait faite aux téguments par un coup de hache, par exemple.

Diagnostic. — La dureté du fond et des bords de cet ulcère sufïit pour le faire reconnaître et distinguer de tous les autres.

Traitement. — On a considéré ces callosités comme la cause de ces ulcères. C'est sous l'empire de cette préoccupation que les auteurs ont recommandé, les uns les émollients, les relâchants, etc., et que d'autres ont conseillé de les scarifier, et même d'appliquer des sangsues au fond de la plaie produite par les scarifications. Mais il est aujourd'hui reconnu que les callosités ne sont point la cause qui entretient ces ulcères.

Quels sont donc les moyens curatifs de l'ulcère calleux? Voici la méthode de Boyei". Le malade doit rester au lit ; on applique sur l'ulcère un plumasseau enduit d'un digestif simple, et l'on couvre les environs d'un cataplasme émollient; on règle le régime et l'on écarte toute cause d'irritation. On peut de bonne heure supprimer le digestifpour lui substituer la charpie sèche; mais il faut continuer longtemps l'usage des cataplasmes, jusqu'à ce que les callosités des bords et des parties voisines soient complètement dissipées, et que leur souplesse naturelle soit parfaitement rétablie.

Mais la guérison par ce mode de traitement est lente; la cicatrice en général très facile à déchirer; le repos absolu nuit toujours considérablement aux grandes fonctions, et d'ailleurs nous avons dit que l'espoir de rendre aux parties leur souplesse et de résoudre les callosités était illusoire; que la guérison n'était pas moins solide malgré la persistance des callosités.

Les excitants locaux, un pansement simple avec de la charpie, préalablement trempée dans de l'eau chlorurée pure ou étendue d'eau, le tout

39/l DE L'rLCKRATION ET DES UF.CKHES.

aidé d'uno légère compression : voilà les moyens auxquels on devra recourir pour combattre les ulcères calleux..

§ IV. — Ulcères variqueux.

Les ulcères variqueux sont entretenus par la dilatation variqueuse des veines de la partie affectée, et surtout par l'engorgement auquel donne lieu cette dilatation.

Les ulcères variqueux sont fort communs aux extrémités inférieures : c'est aussi là le siège le plus ordinaire des varices.

Ils surviennent surtout à une époque avancée de la vie, et affectent principalement les hommes qui, par profession, sont obligés de faire lentement de longs voyages : tels sont les rouliers. Les deux professions qui y prédisposent le plus sont la profession d'imprimeur et celle de blanchisseuse.

Toutes choses étant égales d'ailleurs, la présence de varices sur un membre est une circonstance défavorable à la guérison des plaies dont il peut être affecté. La peau qui le recouvre a perdu cette coloration pâle, cet aspect mat qui lui est naturel; elle est devenue brunâtre, lisse, polie à sa surface, et adhérente au tissu cellulaire sous-jacent. Dès lors elle ne peut plus se prêter aux efforts d'une distension un peu forte ; elle cède avec la plus grande facilité, et, la moindre solution de continuité, la moindre gerçure, venant la surprendre en cet état, elle dégénère en ulcère.

En outre, les veines variqueuses sont souvent irritées par une trop grande distension, ou par du sang qui, après avoir séjourné longtemps dans leur cavité, finit par se vicier, par s'altérer ; leurs parois s'enflamment, la phlegmasie se communique au tissu cellulaire, à la peau, et se termine par suppuration ou gangrène; la veine s'ouvre, la peau se déchire, et il se produit une hémorrhagie veineuse qui n'affaiblit pas le malade ; car, suivant l'ingénieuse explication de J. L. Petit, ce sang qui s'épanche était en quelque sorte étranger à la circulation, c'était une saignée faite depuis longtemps ; mais après la sortie du pus ou la séparation des eschares gangréneuses il reste un véritable ulcère.

Nous avons dit que c'était surtout sous l'influence de l'engorgement auquel donne lieu la dilatation variqueuse, que naissent les ulcères en question. Cela est aisé à comprendre. Qu'une plaie suppurante existe sur un membre ainsi engorgé, l'engorgement empêche l'affaissement, le rapprochement des bords, et s'oppose par conséquent à sa cicatrisation (Boycr).

Symptomatologie. — La surface de cet ulcère est d'un rouge pâle, livide, ne fournit pas une véritable suppuration, mais ordinairement