PRÉCEPTES GÉNÉRAUX SUR LA MANIÈRE DE PRATIQUER LES INCISIONS

La plupart des opérations réclament l'emploi de l'instrument tranchant, en sorte que l'incision des tissus est le fait le plus général qu'elles présentent. Il en est même un grand nombre pour lesquelles l'incision constitue toute l'opération : telles sont les scarifications, l'ouverture des abcès, la saignée, etc. En faisant connaître les règles communes à toutes les incisions, nous poserons donc les principes les plus généraux des opérations, et nous éviterons des répétitions toujours inutiles.

Les instruments usités pour pratiquer les incisions sont très variés, mais le bistouri est celui qu'on emploie le plus fréquemment. Cet instrument est trop généralement connu pour qu'il soit nécessaire de le décrire.

Le tranchant du bistouri, vu au microscope, prend l'aspect d'une scie à dents très fines. De cette observation découle cette vérité pratique confirmée par l'expérience de tous les jours, que ce n'est point en pressant simplement sur les tissus que le bistouri agit le plus favorablement, mais en pressant et en sciant. Le tranchant, en se déplaçant ainsi, abandonne quelquefois les parties profondes avant de les avoir divisées entièrement; l'instrument doit alors être reporté à son point de départ primitif, et conduit à là surface des tissus, de la même manière et aussi souvent que leur incision l'exigera pour être complète.

Le bistouri est ordinairement tenu de la main droite, qui le saisit de plusieurs manières ; ces divers modes de préhension ont été désignés sous le nom de positions. On ne saurait en limiter le nombre avec précision ; cependant, à l'exemple de la plupart des auteurs, nous les réduirons à cinq.

Première position : Le bistouri est tenu coiïiiiie une plume k écrire ; le pouce est appliqué sur le coté gauche de l'articulation do la lame avec le manche, l'index sur le côté droit et le bord supérieur, le médius sur le côté correspondant du talon de la lame et un peu sur son bord inférieur; les deux derniers doigts servent à prendre un point d'appui; le tranchant regarde en bas.

Tous les auteurs n'exposent pas cette position de la môme manière : les uns, avec M. Velpcau, posent le pouce sur le côté gauche et l'articulation de la lame avec le manche, le médius sur le côté droit et l'indicateur sur le bord supérieur; d'autres, avec M. Malgaigne, au lieu d'opposer le médius aii pouce, lui opposent l'index, et placent le médius du môme côté sur la lanie. Ces deux manières de tenir le bistouri sont peu naturelles : elles sont l'une et l'autre un peu forcées, et par conséquent vicieuses.

Deuxième position : Elle ne diffère de la précédente que par la direction du tranchant, qui regarde en haut.

Troisième position : Le pouce est appliqué sur le côté gauche de l'articulation, le médius sur le côté droit, l'index sur le dos et un peu sur le côté externe du talon de la lame; l'annuaire et le petit doigt embrassent le manche et le fixent contre la paume de la main ; le tranchant regarde en bas.

Quatrième position : Semblable à la précédente, seulement le tranchant regarde en haut.

Cinquième position : Le bistouri est tenu comme un archet; le pouce et le médius appuient sur les côtés de l'articulation, l'index sur le côté externe du talon de la lame; l'annuaire sur le côté correspondant du manche; le petit doigt demeure libre.

Les incisions sont simples, multiples, composées: simples, lorsqu'elles sont uniques; multiples, lorsqu'elles constituent plusieurs plaies indépendantes ; composées, lorsqu'elhîs se réunissent pour former une seule plaie.

A. L\cisi0N3 SIMPLES. — Lcs tissus peuvent être divisés des parties superficielles vers les parties profondes, ou des parties profondes vers les parties superficielles, c'est-à-dire de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

1" Incisions de dehors en dedans. — La peau est ordinairement le premier organe que l'instrument doit diviser; comme elle est mobile, il importe de la fixer, afin de rendre son incision à la fois facile et régulière. Pour atteindre ce but, l'opérateur fait quelquefois un pli aux téguments, confie l'une des extrémités de ce pli à un aide, saisit lui-même l'autre extrémité avec le pouce et l'index de la main gauche, et le divise ensuite transversalement. 11 convient d'agir ainsi lorsqu'il existe audessous de la peau un organe dont il est important d'éviter la lésion.

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une anse intestinale par exemple; le pli doit toujours être perpendiculaire {i lu direction que Ton se propose de donner à l'incision. On peut aussi fixer la peau en appliquant la pulpe des quatre derniers doigts de la main gauche sur une seule et même ligne parallèle à l'incision qui sera pratiquée; mais ce procédé a l'inconvénient de ne fixer les téguments que d'un seul côté de la division, qui devient alors moins facile et moins nette. On peut, il est vrai, rendre cette tension plus complète en foisant fixer le côté opposé de l'incision par les doigts d'un aide, mais on obtiendra, en général, ce résultat d'une -manière plus sure en appliquant sur la face cutanée la paume de la main, et en commençant l'incision dans l'écartement que laissent entre eux le pouce et l'index ; par ce procédé, les téguments sont fixés au point de départ de l'incision et sur les deux côtés du trajet que l'instrument parcourt. Ainsi tendue, la peau présente les conditions les plus favorables à la rapidité et à la précision de l'opération.

La manière dont on pratique une incision n'est pas la même pour toutes les positions du bistouri : celui-ci peut être tenu en première, deuxième ou troisième position. S'il est tenu en première ou troisième position, on l'enfonce perpendiculairement dans l'épaisseur des tissus à une profondeur déterminée d'avance, puis on abaisse son tranchant vers les téguments sous un angle de degrés environ, et on le conduit avec rapidité vers l'extrémité opposée du trajet de l'incision, en employant un degré de pression suffisant pour diviser tous les tissus compris entre ces deux points extrêmes; arrivé aux limites de sa course, il est relevé, et ramené peu à peu à la direction perpendiculaire dans laquelle il abandonne les tissus. Ce procédé peut être décomposé en deux temps : le premier est caractérisé par une simple ponction, le second par l'incision proprement dite.

Lorsque le bistouri est tenu en cinquième position,' il est porté sur la surface de la peau et des organes sous-jacents dans une direction qui leur est presque parallèle, en sorte que les tissus sont divisés obliquement dans leur épaisseur aux points extrêmes de l'incision. Cette coupe en biseau est surtout remarquable sur la peau, où elle prend le nom de queve. Ces queues, dont la longueur est d'autant plus considérable que l'incision est plus superficielle, oft'rentrinconvénient d'augmenter l'étendue de la plaie, et de multiplier les douleurs sans aucun profit pour l'opération, car l'incision n'est utile que dans les points où les parties sous-cutanées sont mises à nu. Mais ce procédé permet de diviser les tissus couche par couche, et d'agir avec une grande prudence lorsqu'on porte le bistouri dans le voisinage d'un organe important dont il faut éviter la lésion ; ses inconvénients s'efl'acent alors entièrement devant ses avantages; par conséquent, il est éminemment utile.

7Û l'UOLÉGOMÈNIiS.

2^ Jncisions de dedans en de/iors.—Tdntùl le bistouri agit seul, tantôt il est dirigé sur un conducteur.

a. Incision pratiquée sans conducteur. — Premier procédé. Le bistouri, tenu en deuxième position, sous un angle de /i5 degrés, est plongé dans une ouverture, dans un conduit, dans l'angle d'une incision déjà existante, ou dans une collection de liquide, et dirigé de manière à diviser les tissus placés au-dessus de son tranchant en les soulevant. On pourrait inciser de la même manière en tenant le bistouri en première position, mds alors la pointe de l'instrument devrait être dirigée vers la paume de la main.

Deuxième procédé. — Le bistouri étant saisi en quatrième position^ on l'introduit dans l'orifice, le canal, ou toute autre solution de continuité que peut présenter la peau, et lorsqu'il est parvenu à une profondeur convenable, on relève sa pointe à l'aide d'un mouvement de bascule imprimé à la totalité de l'instrument, et on la fait pénétrer des parties profondes vers les parties superficielles jusqu'à ce que celles-ci aient été traversées; on achève ensuite l'incision en divisant toutes les parties qui sont placées sur le tranchant de la lame.

Troisième procédé . — Lorsque l'opérateur se propose de tailler un lambeau, ainsi qu'on le pratique dans un grand nombre de désarticulations, il saisit avec la main gauche les parties molles qui doivent constituer ce lambeau, les traverse de part en part avec le bistouri tenu dans la main droite en quatrième position, et les divise en s'éloignant du tronc et en gagnant obliquement la peau.

b. Incision jwatiquée à l'aide d'un conducteur. — De tous les conducteurs qu'on peut employer, le plus usité est formé par une tige d'acier un peu moins longue que le bistouri lorsqu'il est ouvert, creusée d'une cannelure sur sa longueur, arrondie à l'une de ses extrémités, et terminée à l'autre par une plaque quadrilatère qui sert à la saisir. Cet instrument, qui se trouve dans toutes les trousses, a reçu le nom de sonde cannelée ; la plaque quadrilatère qui la termine constitue son pavillon. Le conducteur, après avoir été enduit d'un corps gras, est introduit sous la peau ou dans l'épaisseur des organes à une profondeur variable comme les dimensions de la cavité ou du conduit qui le reçoivent; il est fixé dans sa position par les doigts de la main gauche qui embrassent son pavillon de la manière suivante : le pouce recouvre la face supérieure, l'index et le médius la face inférieure, tandis que le petit doigt ou même tout le bord cubital de la main appuie sur la région voisine. Le bistouri, tenu en deuxième ou en quatrième position, est appliqué par le dos de la pointe sur la c'annolure do la sonde, et conduit rapidement jusqu'à l'extrémité de celle-ci. Pendant qu'on le fait glisser ainsi sur le conducteur, son tranchant rencontre les parties molles et les divise ; lorsque sa

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pointe est parvenue à l'exti'émité de la sonde; on le relève perpendiculairement, et on lo retire dans cette position sans que les deux instruments cessent d'être en contact.

On peut aussi faire glisser à plat le bistouri sur son conducteur, relever ensuite son tranchant, puis, par un mouvement de bascule imprimé âu manche, faire saillir sa pointe au-dessus des téguments, et enfin terminer l'incision de toutes les parties qui forment un pont au-dessus de la lame.

B. Incisions composées.— Les incisions simples en se réunissant varient à la fois dans leur nombre et dans les incidences sous lesquelles elles se rencontrent; de là résultent pour les incisions composées des formes très différentes, qui peuvent simuler un V droit ou renversé, un L, un ï, un 4-, une étoile, une ellipse, un croissant, etc.; mais, malgré cette extrême variété dans leur forme, les incisions composées sont soumises à un petit nombre de règles qui leur sont applicables à toutes sans exception, et que nous réduirons aux deux principes suivants :

On pratiquera d'abord les incisions qui occupent les points les plus déclives, afin d'éviter le sang qui, dans le procédé opposé, pourrait les voiler aux yeux de l'opérateur.

Toute incision abaissée sur une autre doit être commencée dans le point le plus éloigné de celle-ci, de manière à ne la rencontrer qu'au moment où elle se termine. Ainsi une incision cruciale comprend trois incisions : 1° une incision principale, 2° deux incisions plus petites que la première, et qui viennent se terminer vers sa partie moyenne. Les motifs de ce précepte sont faciles à comprendre. Si les incisions secondaires partaient de l'incision principale au lieu de venir s'y rendre, la peau mal tendue au point de départ de l'incision céderait en partie à la pression de l'instrument, et la section serait à la fois moins facile et moins régulière, tandis que dans le procédé contraire les téguments se tendent eux-mêmes au-devant du bistouri, en sorte que l'incision est toujours plus rapide, plus nette, et par conséquent moins douloureuse.

G. RÈGLES COMMUNES A TOUTES LES INCISIONS. — Indépendamment des principes propres aux incisions simples et aux incisions composées, il en est quelques-uns plus généraux qui sont également applicables à ces deux ordres d'incisions ; ces principes sont les suivants :

Toutes les incisions doivent être dirigées parallèlement aux artères, aux veines, aux nerfs, aux muscles de la région, et par conséquent parallèlement à l'axe des membres.

Elles doivent être pratiquées en un seul temps, afin d'abréger la douleur.

Elles doivent être complètes pour chaque tissu; ainsi les téguments, les muscles, et surtout les cordons nerveux qui ne seraient que partiellement divisés, subiront une solution de continuité intégrale.

Il importe, avant de porter rinstriirnent sur les tissus, de se bien représenter la disposition du plan veineux superficiel, afin de ne point le comprendre dans l'incision, du moins dans les régions où il offre quelque développement, par exemple, au creux du jarret, à la cuisse, au pli du bras, au cou, etc.

L'étendue que l'on donne aux incisions varie suivant le but que se propose le chirurgien, et aussi suivant le lieu sur lequel il opère; mais il ne doit pas oublier que les incisions un peu trop grandes ont peu d'inconvénients, et que les incisions trop petites en ont souvent de très grands.