PATHOLOGIE DES CICATRICES

Nous avons vu plus haut que les plaies, et surtout les plaies avec perte de substance, guérissaient par l'interposition d'un tissu de cicatrice ; nous avons vu que ce tissu conserve longtemps, même après la guérison de la plaie, une rétractilité telle, que les os sont luxés, que

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les articulations sont pi-ivées d'une partie ou de lu totalité de leurs mouvements, et que les difformités les plus graves peuvent en être la conséquence ; nous pensons donc qu'il sera utile de dire quelques mots des déformations causées par la rétraction des cicatrices. Nous devons encore faire remarquer que les lésions de ce tissu ont une physionomie toute spéciale sur laquelle il est bon d'appeler l'attention, aussi décrirons-nous dans ce chapitre: \° les difformités causées par les cicatrices; 2° les affections des cicatrices.

§ I. — Difibrmîtés causées par les cicatrices.

Les difformités causées par les cicatrices sont de deux espèces : les unes tiennent à la cicatrice elle-même qui, par sa coloration, par sa forme, donne à la partie qu'elle occupe un aspect tout particulier; les autres sont provoquées parja rétraction du tissu cicatricielle; ces dernières sont les plus importantes.

I. — Les cicatrices sont colorées: 1" par l'introduction accidentelle de substances colorées dans l'épaisseur de la peau : c'est ainsi que des grains de poudre, s'incrustant dans les tissus, donnent à la peau un aspect des plus singuliers, chaque petit grain formant une tache indélébile d'un noir bleuâtre. On peut prévenir la formation de semblables taches en enlevant chaque corps étranger au moment de l'accident, mais il est rare que ce travail soit fait complètement ; car en face des accidents que cause une plaie d'arme à feu, et surtout des préoccupations que donne une semblable blessure, il n'est pas surprenant que l'on néglige des manœuvres longues,! fatigantes, quelquefois douloureuses, pour enlever de petits corps qui par eux-mêmes ne sauraient déterminer d'accidents sérieux. Lorsque la cicatrisation est complète, il est difficile de faire disparaître ces taches ; il faudrait alors chercher chaque grain et l'extraire avec la pointe d'un bistouri : ces manœuvres peuvent avoir des dangers ; aussi est-il prudent de s'abstenir lorsque les taches sont assez nombreuses.

2" Les cicatrices sont quelquefois rendues noires parla matière colorante du taffetas d'Angleterre ; elle pénètre dans la plaie et la cicatrisation se fait en enfermant la matière interposée entre les lèvres de la solution de continuité. Nous ne connaissons aucun moyen de faire disparaître cette difformité que l'on pourra prévenir en pansant avec du taffetas incolore ou rose les plaies du cou, du visage, etc.

3" Un certain nombre de sujets veulent faire disparaître les dessins qu'ils ont fait imprimer sur leurs téguments à l'aide du tatouage. Les tatoueurs prétendent qu'en conduisant dans les points colorés des aiguilles imbibées d'un liquide spécial (le lait serait, disent ils, très favorable dans ce cas), on fait disparaître les traces du tatouage. Ce n'est

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en soiijino qu'un second tatouage appliqué sur le premier : on sait quels sont les accidents de cette manœuvre, ce moyen d'ailleurs n'est pas toujours suivi de succès; aussi vaut-il mieux essayer de faire disparaître ces taches par l'application de petits vésicatoires.

U° Enfin, pour terminer ce qui a trait à la coloration des cicatrices, ajoutons que quelques-unes d'entre elles contrastent par leur pâleur avec la coloration des tissus qui les avoisinent. Nous avons déjà dit quelles étaient les tentatives qui avaient été faites pour leur donner, à l'aide du tatouage, une coloration qui les rende moins choquantes, nous n'y reviendrons pas.

II. — Les cicatrices ditîormes méritent quelquefois d'appeler l'attention du praticien; celles qui sont inégales, très denses, d'apparence fibreuse, constituent une difformité très choquante lorsqu'elles existent sur une partie habituellement découverte. Ces difformités sont le plus souvent au-dessus des ressources de l'art. Dans les cas cependant où la cicatrice générait par son exubérance, s'excorierait et s'ulcérerait par suite de pressions continues, il pourrait être indiqué d'exciser la partie" saillante avec un bistouri à lame mince. Il resterait à surveiller la cicatrisation, de manière à empêcher une saillie analogue de se reproduire.

Les diff'ormités causées par les cicatrices peuvent être rangées sous deux chefs principaux : les unes déterminent l'occlusion plus ou moins complète des ouvertures naturelles ou des adhérences anormales entre des parties habituellement séparées; les autres provoquent des changements dans la direction et le rapport des parties. C'est ainsi qu'à la suite de brûlures ou de plaies suppurantes des paupières, des lèvres, du nez, etc., on observe des occlusions de l'œil, de la bouche, des narines, etc. Quelquefois la conjonctive oculaire se soude à la conjonctive palpébrale, et Ton observe un ankyloblépharon. D'autres fois on voit le pavillon de l'oreille accolé aux téguments du crâne. Nous ne nous arrêterons pas sur ces difformités, elles seront étudiées avec tout le détail qu'elles méritent lorsque nous nous occuperons des affections propres aux diverses régions. Bornons-nous à rappeler ici que ces phénomènes sont dus à la faculté que possèdent les bourgeons charnus de contracter entre eux des adhérences solides lorsqu'ils sont pendant un certain temps en contact.

Les déviations sont dues quelquefois à la position vicieuse que le membre a prise pendant le travail de cicatrisation, mais le plus souvent à la puissance incessante de rétractilité que possède le tissu itiodulaire. C'est ainsi que l'on voit les paupières se renverser en dehors, les lèvres tiraillées en bas, la tête inclinée et fixée à droite ou à gauche, en avant Ou en arrière, les membres dans un état de flexion ou d'extension permanente; dans quelques cas même, la déviation est telle, que les mem-

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bl'os sont fixés dans une extension ou une flexion exagérée; chez certains sujets, il n'est pas très rare de voir une section de membre accolée à une autre section. Nous avons eu dans notre service à l'hôpital des Cliniques un jeune homme dont le bras était complètement soudé à la partie latérale du thorax. H est assez fréquent de voir les doigts réunis en une masse commune. Nous reviendrons, dans ditlérents chapitres de cet ouvrage, sur les moyens de remédier aux déformations des paupières, de la bouche, des mains, etc.; nous n'exposerons ici que les généralités applicables à la majem'e partie des cas.

11 est inutile d'insister sur les moyens de prévenir ces déformations ; nous sommes déjà entré dans quelques détails à ce sujet en décrivant le travail de cicatrisation des plaies. Abordons donc immédiatement le traitement curatif ; mais auparavant faisons connaître en quelques mots les formes principales que peuvent affecter les cicatrices. On trouve : 1° une lame plus ou moins épaisse adhérente aux tissus sous-jacents, se trouvant au même niveau que les tissus voisins ou les dépassant ù peine; 2° la lame cicatricielle, au lieu d'être parallèle aux tissus, forme un plan qui vient couper, selon un angle plus ou moins ouvert, le plan formé par les téguments, de sorte que la cicatrice présente deux faces et un bord libres, un bord adhérent, ainsi que les deux extrémités. Dans ce cas, on a une saillie d'autant plus considérable que la cicatrice est plus h lute; 3° la cicatrice est constituée par une ou plusieurs brides plus ou moins aplaties de longueur et d'épaisseur variables.

On comjirend déjà que le manuel opératoire doit différer selon que l'on a allai re à telle ou telle forme.

Lorsque la déviation est peu considérable, est-il possible de redresser les parties à l'aide des appareils orthopédiques? La guérison par ce moyen n'est pas absolument impossible; mais si l'on se rappelle qu'à l'aide de ces moyens mécaniques il est souvent fort difficile de prévenir les déviations, et que la rétraction incessante du tissu inodulaire, agissant en sens inverse de la machine, neutralise l'action de cette dernière; si l'on tient compte du temps qui s'écoulera jusqu'à ce que la cicatrice cesse de se rétracter, de la gêne et des pressions douloureuses que provoquent l'application et la pression des appareils, on ne sera pas surpris que ce moyen soit le plus souvent infructueux : aussi est-il presque toujours nécessaire de recourir à une opération sanglante.

Dans quelques cas> il suffit de pratiquer sur la longueur de la cicatrice une ou plusieurs incisions qui la divisent en totalité, suivant sa largeur et son épaisseur; les parties sont ensuite distendues dans une direction opposée à la déviation et maintenues dans cette position à l'aide de bandages ou mieux d'appareils orthopédiques; l'écartcmcnt qui se manifeste entre les lèvres des solutions de continuité permet aux parties de reprendre leur position normale. Malgré les succès qu'elle a donnés

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et qu'on était on droit d'en attendre, cette niélliode a été i'ol^jel d'ohjections sérieuses. Voici ce qui, d'après Delpech, se passerait aprèsl'opération. La plaie nouvelle se recouvrira de bourgeons charnus rétractiles qui attireront Tun vers l'autre les deux bouts de la bride, et les choses reprendront leur disposition première ; aussi conscille-t-il la méthode suivante : il propose d'enlever tout le tissu inodulaire et de réunir les bords de la plaie par première intention. Mais cette opération est- elle toujours applicable? Loin de là; elle ne saurait être exécutée que dans des cas fort rares, lorsque, par exemple, la cicatrice est constituée par une simple bride très étroite, que les tissus voisins sont doués d'une grande souplesse. Aussi cette méthode est-elle pour ainsi dire exceptionnelle, car le rapprochement des tissus normaux est souvent impossible.

Néanmoins les remarques de Delpech relatives à la reproduction de la difformité sont extrêmement justes. Aussi, dans un grand nombre de cas, est-on forcé de recourir à l'autoplastie pour combler le vide laissé par l'ablation du tissu inodulaire. Après avoir enlevé avec soin toute la cicatrice, après avoir détaché sa face profonde sans laisser de brides qui compromettraient le succès de l'opération -et sans empiéter sur le tissu sous-jacent, on obtient un écartement beaucoup plus grand que la surface de la cicatrice, à cause de la rétractilité de la peau. Si les bords de cette dernière ne peuvent être rapprochés, mis en contact et réunis par des points de suture, on devra la disséquer en la détachant des parties sous-jacentes des deux côtés des lèvres de la plaie. De cette manière, les téguments, rendus plus mobiles, se mettront plus facilement en contact; cette espèce d'autoplastie est connue sous le nom de méthode française, d'autoplastie par (jlissement . Enfin, lorsque la perte de substance est trop considérable, le vide est comblé à l'aide d'un lambeau emprunté aux parties voisines (voy. Auioplastie).

Pour peu que la déviation soit considérable, il est rare que l'on puisse rendre immédiatement à la partie sa configuration normale : la roideur des surfaces articulaires longtemps maintenues dans la même position, la résistance des ligaments, celle des muscles plus ou moins rétractés, celle enfin de tous les tissus, limitent l'étendue des mouvements qu'il est possible d'imprimer. Lorsque la résistance tient à la rétraction musculaire, on peut quelquefois inciser le muscle ou son tendon. Cette opération pourra être faite dans la plaie, mais il vaut mieux la pratiquer par la méthode sous-cutanée et loin de la solution de continuité. On pourra faire de la même manière la section de quelques brides cellulcuses et augmenter ainsi l'étendue des mouvements; mais il faudra bien se garder d'exercer des tractions trop fortes, car ces mouvements, causv-?s d'atroces douleurs, peuvent provoquer une intîammation des plus vives et même la gangrène. Au contraire, on impri-

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niera cbaquo jour tlo légers mouvements aux parties, et on les maintiendra à l'aide de bandages ou n»ieux d'appareils orthopédiques. La cicatrisation sera surveillée avec la plus grande attention, et longtemps même après la guérison on continuera l'usage des appareils, afin de prévenir une nouvelle rétraction du tissu inodulaire.

Les opérations destinées h combattre les diflbrmités causées par les cicatrices ne sont pas sans danger : aussi n'est-ce qu'après avoir examiné les parties avec le plus grand soin que l'on devra se décider à porter l'instrument tranchant sur le tissu inodulaire. On devra s'assurer s'il n'existe pas d'obstacle insurmontable qui, après l'opération, s'opposera au rétablissement des fonctions. Les déformations étendues des surfaces articulaires, la destruction des muscles et des tendons, la paralysie, seront autant de contre-indications, car nous ne comprendrions pas qu'en face d'un résultat qui sera plus que douteux, on fît courir au malade les chances d'un érysipèle , d'un phlegmon diffus, la destruction de tout le tissu de cicatrice, travail de destruction qui se propage aux tissus voisins. C'est pour éviter de semblables accidents que l'on conseille d'attendre pour agir que les cicatrices soient complètement organisées.

§ II. — Maladies des cicatrices.

Les cicatrices sont assez souvent, surtout lorsqu'elles sont récentes, le siège de démangeaisons fort désagréables, et si les malades y portent les ongles, on observe des déchirures qui peuvent être le point de départ d'ulcérations sérieuses. Cette incommodité disparaît en général avec le temps; il suffit souvent pour la guérir de recouvrir la cicatrice de fomentations énioUientes.

Les malades accusent quelquefois des douleurs assez vives, principalement sous l'influence de variations atmosphériques. Il est fort difficile de remédier à cet inconvénient, qui persiste quelquefois pendant toute la durée de la vie. Mais il est d'autres douleurs qui sont indépendantes de l'état de l'atmosphère, qui sont tantôt continues, tantôt intermittentes, et revenant à des intervalles plus ou moins éloignés; on suppose qu'elles sont produites par le tiraillement ou la compression de quelques filets nerveux dans le tissu inodulaire. Les souffrances sont quelquefois assez vives pour qu'il soit nécessaire d'intervenir activement ; en effet, on a été forcé, dans certains cas, d'exciser complètement la cicatrice et de la détruire jusque dans sa partie profonde et adhérente; On a ainsi une plaie et, plus tard, une nouvelle cicatrice exempte de douleur. Larrey a appliqué le fer rouge sur le point douloureux; cette pratique a été suivie de succès.

Les déchinires des cicatrisation's ne sont pas rares, on les observe

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surtout dans les cas où la perte de substance a été très considérable, par conséquent dans ceux où la cicatrice est très étendue, ou bien dans ceux où elle est adhérente à un os superficiel ; ces déchirures sont le point de départ d'ulcération dont les conséquences peuvent être très fâcheuses. L'inflammation de la cicatrice, celle des tissus voisins qui se propage au tissu inodulaire, détermine également Vulcération. En général, la destruction marche avec une grande rapidité, il suffit de quelques jours et même de quelques heures pour voir disparaître une cicatrice fort large, travail de plusieurs mois, heureux encore si les tissus sousjacents sont respectés. L'ulcération des cicatrices n'exige pas de traitement, qui diffère de celui des ulcères simples (voy. Ulcères). On devra s'appliquer à protéger les cicatrices contre les causes qui pourraient en déterminer la déchirure, l'inflammation ou l'ulcération ; on se rappellera que les diverses espèces de blessures des cicatrices contusions peuvent être le point de départ de ces ulcérations si difficiles à guérir. Lorsque les plaies ne sont suivies d'aucune espèce d'accidents, elles guérissent comme celles des téguments, mais en général avec beaucoup plus de lenteur,

\J hypertrophie des cicatrices n'est pas très rare, dans quelque cas on trouve une saillie rougeâtre violacée qui attire à peine l'attention des malades lorsqu'elle ne siège pas sur une partie habituellement découverte ; cependant elle prend quelquefois un assez grand développement, devient douloureuse, saignante et s'ulcère. Il suffit en général de garantir la cicatrice contre les violences extérieures pour prévenir toute espèce d'accident.

Dans d'autres cas l'hypertrophie des cicatrices constitue un état plus sérieux, cette affection a été décrite par Hawkins sous le nom de tumeur verruqueuse des cicatrices ; dans quelques traités de pathologie elle est désignée sous le nom de kéloïde cicatricielle , bien que la tumeur ne ressemble en rien à l'affection de la peau appelée kéloïde. Elle débute souvent par de petits tubercules disséminés sur plusieurs points de la cicatrice, à cet état ces tumeurs ne causent aucune gêne, surtout si elles échappent aux violences extérieures; souvent elles restent stationnaires; mais sous l'influence dépression répétée, de contusions, de plaies, quelquefois sans cause connue, ces petites tumeurs se développent, se rapprochent les unes des autres et finissent par se toucher par leurs bords qui s'aplatissent par le contact. Elles semblent ne former qu'une seule masse, mais il est facile de passer une sonde entre la base de chacune de ces saillies; à cet état elles deviennent plus vasculaires, saignent facilement, s'ulcèrent et sécrètent un liquide acre, séropurulent. Quelquefois l'ulcération devient plus profonde, détruit une partie de ces tumeurs et on trouve à la place un ulcère excavé extrêmement rebelle.

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La cause du (.léveloppenicnt de ces luiucurs est, complètement inconnue, elles sembleraient se montrer principalement chez les sujets scrofuleux. L'état général du blessé paraît avoir une certaine inlluence sur ce développement, car dans les cas de blessures multiples on voit quelquefois toutes les cicatrices devenir le siège d'une liypertrophie notable.

Lorsque Thypertrophie est peu considérable et qu'elle ne cause aucune gène, il n'est pas nécessaire d'intervenir activement, la compression pourra empêcher le trop grand développement de la tumeur, et même la faire rétrograder. Mais dans les cas plus sérieux, il faut agir avec énergie ; pour cela on enlève toute la partie exubérante avec le bistouri. Dans certains cas la plaie se cicatrise comme à la suite de toute opération et le malade est débarrassé ; mais quelquefois ces végétations se reproduisent.

Les cicatrices se recouvrent quelquefois de productions cornées, qui rappellent par leur consistance, leur couleur, les cors aux pieds. Ces plaques peuvent même prendre la consistance du cartilage, du fibrocartilage et même du tissu osseux ; la pression détermine leur développement; il est en général facile de les faire disparaître en les ramollissant. Les plaques cartilagineuses ou calcaires résistent davantage au traitement, il n'est pas très rare de voir au-dessous d'elles la cicatrice s'enflammer se changer en ulcères, alors elles se détachent et tombent; la douleur qu'elles provoquent, les accidents qu'elles peuvent déterminer obligent souvent k en faire l'extirpation. On a encore signalé sur les cicatrices des cornes qui, par leur aspect, leur forme, rappellent celles des ruminants, nous nous contentons de mentionner ces productions singulières sur lesquelles nous aurons à revenir en traitant des affections chirurgicales de la peau.

Les différentes espèces de cancer se montrent assez souvent dans les cicatrices, surtout lorsque la solution de continuité est le résultat d'une opération faite pour extirper une tumeur cancéreuse. Cette récidive du cancer ne doit pas nous occuper ici, ce n'est pas une maladie de la cicatrice telle que nous l'entendons; le traitement de ces récidives sera exposé lorsque nous nous occuperons des affections cancéreuses. Cependant le cancer se montre quelquefois primitivement sur des cicatrices chez des individus qu'on ne soupçonnait pas atteints de diathèse cancéreuse ; ces cancers se composent comme ceux qui se développent dans les autres régions.

FISTULES