CHAPITRE IV
ARTICLE PREMIER
ARTÉRITE.
Vartérite [arteritis] est Tinflammation des artères. L'artérite n'a été que rarement observée dans le système artériel pulmonaire. On la rencontre plus fréquemment dans les divisions de l'aorte, sur les troncs artériels volumineux, et particulièrement sur les artères des membres inférieurs.
Anatomie pathologique. — Les parois artérielles \ étant formées d'un tissu composé, on conçoit que chacune des parties qui concourent à leur formation peut être isolément atteinte d'inflammation : ainsi l'altération se borne quelquefois à la membrane externe ou au tissu cellulaire qui sépare la tunique interne de la moyenne; mais le plus souvent l'artère est enflammée dans toute son épaisseur, et la gaine artérielle participe elle-même à l'inflammation.
Le vaisseau semble avoir acquis plus de volume, et présente au doigt qui le presse une grande dureté; ses parois ont augmenté d'épaisseur et perdu leur élasticité. Serré dans une ligature, il se laisse diviser facilement. Après la section, les deux bouts de l'artère ne se rétractent pas comme dans l'état d'intégrité.
' Les vaisseaux propres {vam vasorum) sont très développés et remplis de sang; le tissu cellulaire qui unit ensemble les membranes externe et moyenne est devenu friable, et ne présente plus aucune résistance : on peut facilement séparer ces deux tuniques Tune de l'autre. Dans certains cas, on enlève avec facilité la membrane interne dans une assez grande étendue, sous la forme d'un tube cylindrique rempli de sang ou de productions pseudo-membraneuses. La tunique séreuse présente à sa surface interne un aspect rugueux, et paraît comme ridée : on y remarque une teinte rouge plus ou moins intense ; en général, cette rougeur est uniforme, et également vive dans toute l'étendue de la partie enflammée, et quelle que soit d'ailleurs la couleur du corps contenu dans l'artère, que ce soit du sang, du pus, ou une exsudation pseudo-membraneuse. Cette rougeur ne disparaît pas par le lavage, et ne s'efface pas entièrement après une macération prolongée. Elle diffère, complètement de cette coloration des artères qu'on trouve si souvent sur les cadavres, et qui est due à une simple fmbibition, à une véritable teinture opérée par le sang. Ces colorations cadavériques seront facilement distinguées de la rougeur inflammatoire à l'aide des signes suivants : 1° on ne trouve aucune injection vasculaire dans les parties colorées; 2° la coloration rouge se remarque dans les parties du vaisseau qui sont en contact avec le sang; 3° elle se voit beaucoup plus fréquemment en été qu'en hiver, par un temps humide que par un temps sec; k° elles deviennent plus communes à mesure que la décomposition s'opère dans le cadavre; 5° elles sont disposées par bandes, entre lesquelles le vaisseau conserve sa couleur : les bandes colorées correspondent à du sang rouge, et les parties restées blanches à des caillots décolorés ; 6° enfin elles ne coïncident pas avec les autres altérations des artères que nous venons de décrire, savoir, l'épaississement, la friabilité et les altérations de sécrétions dont nous allons parler.
Les produits anormaux qu'on rencontre dans les artères enflammées sont : 1° du pus; 2° des dépôts pseudo-membraneux. Le pus est on général peu abondant ; on le trouve tantôt dans la gaînc de l'artère, tantôt entre les lames de la tunique externe, tantôt ;\ l'intérieur du vaisseau, et dans ce dernier cas il est ordinairement mêlé à du sang.
Les fausses membranes qui accompagnent l'artériie sont tantôt sécrétées sous forme de petits flocons, tantôt elles représentent de petits tubes qui doublent la paroi artérielle, tantôt elles constituent des masses volumineuses qui adhèrent à la tunique interne. Dans les deux premiers cas, la circulation peut encore avoir lieu, bien que ralentie ; dans le dernier, au contraire, l'artère est complètement obstruée, et, bien au delà du point enflammé, elle cesse d'être perméable, elle est remplie de caillots indurés, desséchés, tantôt noirâtres, tantôt décolorés et comme fibreux, et presque toujours adhérents à la tunique externe.
ARTÉRITE. 551
Symptomatologie. — Quand Tartérite est consécutive à une blessure ou à une opération chirurgicale, et qu'elle se développe aux bords d'une plaie ou autour d'une ligature, il n'y a en général aucun syptôme appréciable qu'on puisse rapporter à l'inflammation de l'artère.
Il n'en est pas de même d'une inflammation étendue à une grande partie d'un tronc artériel. Si la circulation du sang continue, et c'est là le cas le plus rare, le malade éprouve une très vive chaleur dans le membre, il ressent des pulsations incessantes et analogues à celles qui accompagnent un panaris; le moindre mouvement est extrêmement douloureux, la flexion est impossible, l'extension est la seule position qui puisse être supportée ; on observe en même temps une fièvre vive accompagnée de soif, de céphalalgie, quelquefois de délire. Si l'on applique le doigt le long de l'artère, on sent une corde volumineuse très dure, qui est le siège de battements violents; la moindre pression en ce point est extrêmement douloureuse. Le stéthoscope appliqué fait entendre un bruissement particulier attribué au passage du sang sur la membrane interne devenue rugueuse. Au bout d'un certain temps, de dix à quinze jours ordinairement, la fièvre baisse, le membre devient moins douloureux, les battements artériels perdent leur intensité anormale, et il ne reste qu'un peu de douleur et d'empâtement dans le membre. Quelquefois la terminaison n'est pas aussi heureuse, et des abcès se manifestent dans le membre qui a été le siège de l'artérite.
Les symptômes que nous venons d'exposer, et que nous avons eu l'occasion d'observer deux ou trois fois, appartiennent peut-être à l'inflammation du tissu cellulaire contenu dans la gaîne du vaisseau, ou ariérite externe.
Si le cours du sang a été tout d'abord interrompu par une masse pseudo-membraneuse, les artères, tendues et douloureuses comme dans le premier cas, ne donnent plus que des pulsations affaiblies, et ces pulsations cessent bientôt complètement. Arrivée à ce point, la maladie se termine presque toujours par une gangrène complète du membre (voy. Gangrène).
On a cependant observé des cas où la circulation, quelque temps entravée, se rétablit au moyen du développement de nouvelles voies anastomotiques. Alors le membre, qui avait perdu sa chaleur, revient graduellement à l'état normal; dans des cas moins heureux, la guérison est précédée d'abcès phlcgmoneux, de gangrène superficielle.
ÉTioLOfiiE. — L'artérite se développe quelquefois à la suite d'une opération chirurgicale, d'une ligature pratiquée pour le traitement d'un anévrysme,de la ligature du cordon ombilical; mais le plus souvent elle se manifeste en l'absence de toute action extérieure.
Les causes qui produisent l'artérite sont extrêmement obscures. On sait seulement que les vieillards sont plus que les adultes, et surtout
552 AFFECTIONS DES ARTERES.
que les enfants, prédisposés à cette maladie. On a pensé que Tabus des liqueurs alcooliques pouvait avoir sur sa production une influence fâcheuse. On l'a vue survenir après la disparition brusque d'un catarrhe et d'une angine intense; on l'a observée dans la période de déclin des maladies générales graves, des fièvres typhoïdes ; mais nous le répétons, on ne sait rien de certain sur les causes qui peuvent présider au développement de cette maladie.
Diagnostic. — Quand l'artérite est limitée aux bords d'une plaie ou d'une ligature, elle est en général méconnue, k cause de l'obscurité des symptômes locaux et de l'absence complète de réaction. Au reste, une erreur semblable a peu d'inconvénients, vu l'innocuité de l'affection en pareil cas et l'inutilité du traitement qu'on pourrait employer.
Quand l'inflammation occupe un tronc artériel volumineux, des signes pathognomoniques servent à la faire reconnaître d'une manière certaine : ce sont les douleurs éprouvées par le malade sur le trajet de l'artère, les battements, la chaleur vive qu'il ressent, la sensation perçue par le toucher d'une corde tendue sur le trajet du vaisseau, des pulsations, soit exagérées, soit affaiblies d'abord, puis complètement supprimées. Il n'est aucune affection qui présente des symptômes semblables, et qui puisse par conséquent être confondue avec l'artérite.
Pronostic. — Ce que nous avons dit des terminaisons de l'artérite suffit pour établir que cette maladie présente toujours de grands dangers; néanmoins nous devons ajouter que certaines circonstances peuvent encore aggraver le pronostic. Et d'abord, quant au siège, le danger sera plus grand si l'inflammation s'est développée dans une division de l'artère pulmonaire; une gangrène du poumon en sera la conséquence nécessaire : si elle occupe un tronc artériel considérable, elle entraînera presque fatalement la perte du membre; si elle se manifeste chez un vieillard, elle déterminera une gangrène; si elle survient à la suite d'une maladie grave, d'une fièvre typhoïde, etc., le sujet affaibli résistera difficilement à une complication aussi sérieuse.
Traitement. — La thérapeutique n'a que peu de moyens h opposer à une maladie aussi grave. Nous allons indiquer ceux que l'expérience a sanctionnés.
Dans le cas d'artérite accompagnée d'une réaction vive et de battements violents dans le vaisseau enflammé, on doit mettre en usage un traitement antiphlogistique énergique; on pratiquera une ou plusieurs saignées générales, des applications réitérées de sangsues sur le trajet de l'artère; on placera le membre dans l'extension, on l'entourera de topiques émollients; on mettra le malade à une diète sévère, on lui prescrira des boissons délayantes.
Si les battements de l'artère perdent leur force ou se suppriment entièrement, on aura recours ii la saignée générale, et l'on aura soin d'en-
tretenil' autour du membre une température assez élevée. Si, malgré remploi de ces moyens, la gangrène se manifeste, alors se présenteront de nouvelles indications dont il a été traité dans le chapitre consacré à la gangrène.
ARTICLE II
BLESSURES DES ARTERES.
L'histoire des plaies artérielles est d'une très haute importance en chirurgie pratique ; car, indépendamment des maladies fort graves, telles que les anévrysmes, auxquelles ces lésions peuvent donner lieu, la mort par hémorrhagie peut en être la conséquence immédiate : aussi ce point de la science a-t-il depuis longtemps fixé l'attention de tous les chirurgiens. J. L. Petit, Morand, Pouteau, Callisen, White, Jones, Béclard, Hodgson, et, plus près de nous, Sanson, Bérard aîné, Amussat, MM. Cruveilhier et Velpeau, en ont fait l'objet de travaux importants que nous mettrons souvent à contribution dans cet article.
Les solutions de continuité des artères, et les lésions de leurs parois par une cause externe quelconque, voilà ce que nous comprendrons sous le nom de blessures artérielles.
Ajoutons qu'il sera seulement question ici des blessures de celles des artères dont le calibre est assez considérable pour qu'on ne puisse les ranger parmi les vaisseaux capillaires.
Les parois des artères ne présentent pas une épaisseur fort grande ; leurs blessures peuvent cependant être divisées en pénétrantes et non pénétrantes.
Tous les agents vulnérants capables de détruire la continuité de nos tissus peuvent les produire. Nous pourrons donc les subdiviser en plaies produites par instruments piquants, tranchants, contondants; produites par des corps lancés par la poudre à canon, par distension ou arrachement. On peut enfin rapprocher de ces plaies l'action du feu et des agents chimiques, l'action des ligatures sur les parois artérielles.
§ I. — Plaies non pénétrantes.
Plusieurs variétés méritent d'être notées : 1° L'artère est mise à nu et isolée de sa gaine celluleuse. A la suite d'une plaie, les tissus qui entourent l'artère se trouvant divisés, l'artère elle-même n'étant plus .soutenue dans sa circonférence, on pourrait penser qu'une ulcération ou une inflammation des parois du vaisseau dénudé résultera de cette lésion; mais il n'en est rien : l'artérite est très rarement la conséquence
(le l'inflammation des parties qui environnent l'artère. La plaie guérit donc comme toute plaie simple, c'est-à-dire par exhalation de matière plastique, développement de bourgeons charnus, etc. Boyer a vu cette variété de plaies non pénétrantes à l'artère brachiale, et Bérard aîné à l'iliaque externe.
2° La tunique externe est lésée en même temps que la gaine. — Callisen croyait, dans ces cas, à la possibilité de la production d'une hernie des tuniques interne ou moyenne à travers l'externe divisée, hernie qui ne serait autre chose qu'un anévrysme. Mais il résulte d'expériences tentées sur les animaux que, lorsque la tunique externe est divisée seule, les autres tuniques étant intactes, bientôt des bourgeons charnus se développent, et la plaie guérit, comme si l'artère n'avait point été intéressée.
3° Les tuniques externe et moyenne sont divisées. — On a craint encore, dans ce cas, la formation d'un anévrysme mixte interne, la tunique interne de l'artère s'engageant à travers la plaie faite aux deux autres. Cette opinion semblait corroborée par les expériences de Haller sur les artères mésentériques des grenouilles. Mais Hunter a répété ces expériences, et il a obtenu des résultats contraires à ceux du célèbre physiologiste de Berne. Suivant Lancisi, quelques anévrysmes du pli du bras développés à la suite de la saignée reconnaîtraient ce mode de production, mais aucune dissection n'a justifié cette manière de voir. Reste le fait de Dupuytren et Dubois, qui se rattache aux anévrysmes spontanés et qui d'ailleurs a été diversement interprété par les chirurgiens, et en particulier par Béclard.
En résumé, on n'admet plus aujourd'hui la possibilité de cette hernie de la tunique interne. Boyer l'avait rejetée, et avec raison ; car de deux choses l'une : ou la tunique interne sera assez forte pour résister à l'action du sang, et alors commencera un travail de cicatrisation dans les tuniques blessées, qui, au bout d'un certain temps, seront rendues à leur état normal ; ou bien l'interne ne sera pas assez solide, assez résistante; elle se rompra, et il y aura plaie, hémorrhagie, etc. Cette dernière circonstance s'est présentée dans un cas observé par M. Guthrie; le malade est mort.
^ II, — Plaies pénétrantes.
A. Piqûres. — Si l'instrument est très délié, on peut impunément renfoncer dans les artères les plus volumineuses. Des aiguilles à acupuncture ont («té plongées par M. Maisonneuve dans l'arfère poplitée (le plusieurs animaux sans produire le moindre accident. La plaie, trop petite, ne donne; pas issue au sang; il s'y développe une légère inllammation qui elle-même ne tarde pas à se résoudre. M. Velpeau a
constaté par de nombreuses expériences que si l'on traverse les artères avec des aiguilles fines qu'on laisse à demeure, ces corps étrangers deviennent la base d'un travail de coagulation dans le vaisseau ; il y a inflammation, sécrétion de matière plastique ; celle-ci se môle au caillot, et produit une occlusion. Ce moyen n'a pas été expérimenté sur l'bomme.
L'instrument est-il plus volumineux, mais encore cependant de très petite dimension, de telle sorte que la plaie qui résulte de son passage à travers les membranes artérielles n'ait guère plus de 1 millimètre d'étendue : la plaie qu'il détermine donne issue à quelques gouttes de sang : celui-ci s'intiltre dans la gaîne celluleuse et dans le tissu cellulaire ambiant, il se fait bientôt obstacle k lui-môme, et ne tarde pas à s'arrêter; car la gaîne celluleuse étant distendue par le liquide, le parallélisme entre son ouverture et celle de l'artère cesse bientôt. Il n'en serait cependant pas de même si le. sang trouvait facilement à se frayer une issue au dehors, ou s'il s'épanchait dans quelque cavité.
Hormis ces cas, il se forme une cicatrice si exacte que, suivant Jones et Béclard, il est impossible de la reconnaître au bout d'un certain temps, et le sang continue à parcourir le vaisseau.
Les choses cependant ne se passent pas toujours d'une manière aussi heureuse que nous l'avons indiqué. En effet, au lieu d'une inflammation adhésive, la piqûre peut produire une inflammation ulcérative, et partant des hémorrhagies consécutives. M. Guthrie en rapporte plusieurs exemples.
Ce qui, suivant Travers et Amussat, distinguerait le mode de cicatrisation des plaies artérielles du mode de cicatrisation des plaies veineuses, c'est que les plaies des veines, dont les bords sont maintenus en contact, se réunissent par première intention, tandis que les cicatrices artérielles se forment toujours par l'interposition d'un caillot de fibrine qui se soude aux bords de l'ouverture, se durcit, s'organise et prend tous les caractères des parois de l'artère avec laquelle il s'identifie.
B. Incisions. — La section faite aux parois de l'artère peut être trmisversale, c'est-à-dire perpendiculaire à l'axe du vaisseau, ou longitudinale^ et dès lors parallèle à cet axe. Une section transversale peut être complète ou incomplète. Étudions-les séparément.
1° Sections transversales complètes. — Quand une artère est coupée dans toute sa circonférence, de telle sorte que sa continuité soit interrompue, si cette artère a un volume considérable et si elle est saillante à la surface d'une plaie, le sang, animé d'un mouvement violent d'impulsion communiqué par le cœur, sort avec impétuosité et s'écoule jusqu'à la mort. Dans un certain nombre de cas, l'hémorrhagie s'arrête spontanément pendant une syncope, par suite d'un travail organique particulier dont on découvre les rudiments, lors même que le blessé
iî-^e AFFECTIONS DES ARTÈRES.
il promptement succombé. Enfin, quand des secours efficaces ont été administrés, l'oblitération du vaisseau s'opère suivant certaines lois connues depuis assez peu de temps et que nous étudierons bientôt.
Si le calibre du vaisseau est moindre que nous ne l'avons supposé dans le cas précédent, il pourra se rétracter dans sa gaîne, se contracter, se plisser, et Thémorrhagie cessera par cela même. Il est alors facile d'apercevoir l'impulsion du sang contre la partie de l'artère ainsi fermée. Par malheur, ce n'est point le cas le plus fréquent : souvent même, surtout lorsque la blessure est largement ouverte et marche peu obliquement à travers les tissus, le bout supérieur de l'artère, loin de se rétracter, s'allonge un peu sous l'influence de la systole et le sang continue à couler.
A mesure que le malade perd son sang, que ses forces l'abandonnent^ et que la ch'culation artérielle se ralentit par suite des contractions moins fortes de l'organe central, le vaisseau divisé se rétracte (les artères étant toujours dans un état de demi-tension), et il s'établit entre ses bouts divisés un écartement ; le tissu cellulaire intermédiaire aux deuxbouts forme alors les parois d'un nouveau conduit qui rétablit momentanément la continuité du vaisseau. Mais ce canal n'est pas libre, quelques lamelles de tissu cellulaire le parcourent et apportent obstacle au cours du sang. Celui-ci s'y arrête, s'y accumule, s'infiltre dans les tissus voisins où il se coagule.
Ce caillot sanguin présente plusieurs particularités qui ont été indiquées par Amussat. A son centre se trouve un autre caillot plus mou, qui disparaît si l'on dirige sur lui un courant d'eau, laisse à la place qu'il occupait une cavité centrale, une sorte de cratère, pour nous servir du nom qui lui a été donné, qui aboutit profondément à la plaie artérielle, et superficiellement à la plaie de la peau. Ce conduit, que l'on sonde facilement, devient un guide très précieux pour découvrir l'ouverture de l'artère à laquelle il correspond, et faciliter la ligature des deux bouts du vaisseau. Celui-ci ne se rétracte pas seulement suivant sa longueur, mais il perd encore de son calibre ; il se contracte. Cette contraction, au dire de M. Guthrie, n'occupe d'abord que le voisinage de la division, en sorte que si Ton coupe le bout de l'artère avec des ciseaux bien affilés, l'écoulement de sang reparaît. Peu à peu la contraction s'étend jusqu'à la première collatérale.
Toutefois cette contraction n'est pas poussée assez loin pour que l'artère soit entièrement oblitérée.
Le sang infiltré dans l'intervalle qui sépare les deux bouts, ainsi qu'entre la gaine et l'artère, ne pouvant plus passer, il se forme dans l'artère un caillot interne. Ce caillot, que J. L. Petit a indiqué pour la première fois, a quelquefois 5 à 6 lignes de longueur ; il no s'élève jamais au delà de la première collatérale; sa forme est cylindrique;
ULESSURES DES ARTÈRES. 557
souvent il représente un cône dont le sommet regarderait le cœur. Si les principales collatérales sont très près de la blessure du vaisseau, le caillot obturateur n'a souvent qu'un très petit volume et peut môme manquer; circonstance qui prédispose aux hémorrhagies consécutives. Mais si elles sont éloignées, le sang passe à travers elles, et agit avec moins d'énergie sur le coagulum qui bouche le vaisseau, d'où résulte moins de danger de le voir céder. Ce caillot durcit de plus en plus, les parois artérielles continuent à revenir sur elles-mêmes, et l'artère finit, par s'oblitérer entièrement. Mais cette oblitération est ordinairement bornée à une faible hauteur ; elle ne s'étend pas, comme on l'a dit, jusqu'à la première branche collatérale.
Tels sont les moyens que la nature emploie pour arrêter l'hémorrhagie. Mais ces moyens ne sont que provisoires ;\\ en est de définitifs.
En eftet, dès la fin du premier jour et dans les jours qui suivent, on voit survenir sur les bords du vaisseau divisé, et entre l'artère et sa gaîne, un travail inflammatoire qui donne lieu à la sécrétion d'un liquide blanchâtre, qui se mêle au sang solidifié, et forme avec lui un coagulum dans lequel des vaisseaux ne tardent pas à se développer. Ici commence une nouvelle période dans le travail hémostatique, période plus importante que la première, puisqu'elle doit assurer l'occlusion définitive du vaisseau divisé. La lymphe plastique se résorbe, ainsi que les caillots interne et externe, et l'artère continuant toujours à se rétracter, il ne reste plus au bout d'un certain temps qu'un cordon ligamenteux qui réunit ses deux bouts. Ce cordon diminue graduellement, devient filiforme, et finit même par disparaître tout à fait. Le tissu cellulaire reprend sa souplesse et sa perméabilité.
Pour le bout inférieur, les choses se passent à peu près de la même manière. Cependant cette partie de l'artère donne rarement du sang, du moins aussitôt après la section. Pendant les premières heures, il s'en écoule seulement en nappe et qui présente souvent les caractères du sang veineux; mais il en fournit souvent le huitième ou dixième jour après la blessure, alors que les collatérales ont remplacé l'artère principale blessée. On sait combien est fréquente cette hémorrhagie de retour par le bout inférieur des arcades palmaires. Jones et Sanson ont avancé que la contraction de ce bout inférieur était plus marquée que celle du bout opposé, et son caillot externe plus petit; M. Guthrie et d'autres chirurgiens ont avancé une opinion contraire. C'est là, du reste, une question de peu d'importance.
Les effets subis par les vaisseaux voisins ditterent suivant que la plaie résulte ou non d'une amputation du membre. S'il y a eu amputation, aux causes indiquées de l'hémostase, il faut joindre avec M. Kock, dont nous discuterons plus loin les opinions, le défaut d'attraction du sang, puisqu'il n'y a plus d'organe qui le sollicite à se porter à la périphérie ;
le caillot monte alors très haut dans l'artère, et les collatérales s'oblitèrent avec le tronc principal. Il n'en est pas de même dans le cas de division complète d'un vaisseau dans la continuité d'un membre; il y a alors dilatation des collatérales.
Tel est le travail qui s'opère dans une artère qui a été coupée en entier par un instrument tranchant, quand il n'est pas enrayé par des hémorrhagies secondaires. Nous allons maintenant exposer les diverses théories qu'on a émises pour expliquer la cessation de l'hémorrhagie.
J. L. Petit, le premier, a saisi presque tout le mécanisme du fait hémostatique. Il avait donné des noms aux parties du caillot qui vient d'abord faire obstacle à l'écoulement. Celle qui entoure les bouts du vaisseau divisé avait reçu le nom de couvercle, et celle qui occupe sa cavité celui de bouchon. J. L". Petit dit, de plus, qu'il y a peut-être formation d'une matière analogue à celle qui se forme dans les plaies et qui sert à leur cicatrisation. On conçoit qu'il voulait parler de la lymphe plastique, qui n'avait pas encore reçu de nom.
Morand professa que l'artère éprouvait un froncement, résultant de la contraction, du resserrement de ses fibres circulaires, une sorte de crispation qui sert à emprisonner le caillot et à le fixer. Il y aurait de plus, pour lui, un raccourcissement opéré par les fibres longitudinales, ce qui diminue d'autant le calibre du vaisseau. A cela près de l'admission de fibres longitudinales qui n'existent pas dans les artères, les vues de Morand étaient saines, complétaient les idées de J. L. Petit, et le mécanisme de l'hémostase était trouvé.
De même que Morand, Sharp adopta la double action du caillot et du resserrement du vaisseau.
Pouteau vint, qui rejeta les doctrines précédentes. Pour lui, pas de rétraction vasculaire, et le caillot, dont il admettait l'existence, était inutile à l'oblitération de l'artère. C'est à la tuméfaction des parties environnantes qu'il attribua l'hémostase, l'artère se trouvant, par le fait du gonflement, comprimée de toutes parts.
Goock, Kirkland, White, John Bell, sans adopter cependant les idées, de Pouteau, rejetèrent celles de J. L. Petit sur la formation et l'influence du caillot intérieur. Ils attribuaient l'occlusion à la contraction spontanée de l'ouverture de l'artère, et Kirkland alla môme jusqu'à dire que l'artère, dès le premier abord, devient imperméable jusqu'à la première collatérale supérieure.
Enfin Jones, en Angleterre, essaya de concilier toutes ces théories exclusives : Béclard et Sanson, en France, répétèrent les expériences do Jones et confirmèrent ses résultats.
Un chirurgien de Munich, Kock, assure que, pendant plus de vingt années, ni lui ni son père n'ont fait une ligature d'artère, et il affirme qu'ils n'ont jamais eu d'hémorrhagie. Ce que nous voyons tous les jours
blkssuhes ujis artèreï;. 559 dans la pratique ne nous dispose nullement, à ajouter foi à une semblable assertion. Cet auteur rejette les explications précédentes, et. attribue au sang lui-même la faculté de se transporter où sa présence est nécessaire et d'éviter de s'engager dans une portion d'artère ouverte.
Pour nous résumer, nous dirons que : 1° le sang, 2" les parois du vaisseau, 3° la gaîne artérielle, U" le tissu cellulaire ambiant, 5" l'affaiblissement de la circulation, 6° la sécrétion de matière organisable, concourent à arrêter l'écoulement du sang lorsqu'une artère a été divisée.
2° Sections transversales incomplètes. — Dans cette variété de plaies artérielles, le sang s'arrête souvent plus difiicilement que lorsqu'il y a division complète : aussi les anciens rendaient-ils complète une section qui ne l'était pas.
a. La plaie peut occuper un quart seulement de la circonférence du vaisseau. — Alors, par l'effet de l'élasticité de ce dernier, la plaie devient plus grande, prend une forme arrondie, le sang coule, puis un caillot bouche l'ouverture ; il y a sécrétion de lymphe plastique et guérison temporaire.
J. L. Petit a comparé le caillot qui se forme, dans ce cas, à un clou dont la pointe mousse et usée par le torrent circulatoire serait libre à l'intérieur du vaisseau, dont la tête serait formée par le sang répandu dans la gaîne, et dont la tige enfin serait en rapport avec les bords de la plaie.
Béclard trouva un bouchon ayant cette forme et oblitérant une plaie du genre de celles dont nous parlons ; ce caillot datait d'un an.
Le plus souvent, ce caillot cède au bout d'un temps variable, un anévrysme faux consécutif se produit, et en examinant la plaie artérielle, on la trouve arrondie et semblable à une plaie récente, ce qui démontre que c'est une substance étrangère qui bouche le vaisseau, et qu'il n'y a pas adhérence des lèvres entre elles. Nous rentrons, comme on le voit, dans les idées de Travers et d'Amussat.
b. La plaie peut occuper la moitié de la circonférence du vaisseau, — La blessure prend alors une forme ovalaire, s'élargit considérablement, et le sang s'en échappe indéfiniment. Cette hémorrhagie est presque toujours mortelle, à moins qu'il ne se forme un anévrysme faux primitif.
c. La plaie divise les parois artérielles dans les trois quarts de leur circonférence. — Les extrémités de l'artère se rétractent fortement, la languette restante s'allonge en bec de plume, et peut se rompre, soit par l'effet de la rétraction des deux bouts, soit, comme le dit Bérard aîné, par l'ulcération. La blessure rentre alors dans le cas de section complète. 11 peut se faire cependant que cette rupture de la portion intermédiaire n'ait point lieu. Dans ce cas, après que le sang a coulé abondamment, il survient une syncope, le sang se coagule dans la gaîne et
dans les deux bouts du vaisseau divisé; la circulation est interrompue, et Tarière s'oblitère, comme dans les cas de section transversale complète.
3° Sections longitudinales. — Une section longitudinale, parallèle k l'axe du vaisseau, si elle n'est pas trop considérable, présente bientôt un caillot sanguin qui en oblitère l'ouverture. Le sang s'écoule en très faible quantité ; il y a production de lymphe plastique, et enfin les fonctions de Torgane Se rétablissent.
C. Plaies par instruments contondantè. — La contusion, ainsi que nous l'avons fait comprendre, n'étant que le résultat de la résistance de nos tissus à l'action des chocs extérieurs, on conçoit que toutes les fois que les forces contondantes agiront sur nos tissus, Taction se concentrera sur les parties résistantes et les brisera, tandis qu'elle respectera les parties molles. C'est ainsi qu'on s'explique comment l'artère peut rester saine après le passage d'une roue de voiture sur un membre dont l'osa été fracturé. Si l'artère repose sur un corps solide, un os par exemple, et qu'un corps contondant vienne agir sur elle, les tuniques interne et moyenne se laisseront couper avec grande facilité, l'externe résistera. Cependant le vaisseau pourra êire coupé en travers; alors les deux bouts mâchés, inégaux, quelquefois réduits en eschare, se prêtent mal à la sortie du sang, et l'hémorrhagie ne tarde pas à s'arrêter. Dans d'autres circonstances, cette section complète des parois artérielles n'a pas lieu immédiatement, elle n'existe qu'à la suite delà séparation des eschares, et c'est alors que surviennent des hémorrhagies consécutives. (Voy. Plaies par armes à feu.)
On dit que la contusion des parois artérielles peut les affaiblir, au point qu'il en résulte un anévrysme vrai ; mais cela est bien douteux. Quand l'artère est saine, il n'en résulte guère qu'un simpel épaississement de ses parois, quelquefois même son oblitération.
Il sera nécessaire, pour avoir un tableau complet des lésions artérielles, de consulter les articles : Plaies par aj^rnes à feu, Plaies confuses, Plaies par arrachement.
Jusqu'ici nous nous sommes occupé des blessures d'artères dont le tissu était sain. Cependant des artères malades peuvent aussi être lésées, et Ton conçoit que les phénomènes pathologiques devront différer, dans ce dernier cas, de ceux précédemment décrits. Nous empruntons la l)lupart des faits qui suivent à l'excellent travail de Sanson sur les hémorrhagies traumatiques.
1" Artère ossifiée. — Si Ton coupe en travers une artère ossifiée, la rétraction ne pourra avoir lieu par suite de l'altération de ses tuniques, et le sang continuera à s'écouler. Il peut cependant se faire que le sang, en vertu de sa tendance à se coaguler, compense jusqu a un certain point cette mauvaise disposition. Les ligatures réussissent rarement dans
le cas dont il s'agit, parce que les tuniques interne et moyenne, altérées dans leur structure, ne peuvent fournir la lymphe plastique nécessaire à la cicatrisation. D'un autre côté, les plaques crétacées, brisées par la ligature, se relèvent sous forme d'aspérités, blessent la tunique celluleuse, et en provoquent presque toujours l'ulcération, d'où résultent des hémorrhagies consécutives. Dans ces cas, il faudrait chercher à aplatir le vaisseau, ou, à l'exemple de Dupuytren, engager dans le tube artériel l'extrémité d'une bougie, ou un cylindre de sparadrap, qui soutienne les parois de l'artère, et les empêche de s'affaisser ou de se briser sous l'action de la ligature ; alors l'oblitération ne peut s'opérer qu'à l'aide d'un caillot interne. M. Lisfranc conseille d'embrasser dans la ligature la gaîne avec l'artère.
J. L. Petit pratiqua l'amputation de la cuisse k un homme d'une naissance illustre, dit-il, pour une fracture compliquée du fémur, qui entraînait les symptômes les plus fâcheux depuis environ dix-huit mois. L'artère fémorale était si endurcie, que le tourniquet et les ligatures ne purent arrêter l'hémorrhagie. Les caustiques et le cautère étaient insuffisants, J. L. Petit recourut avec succès à la compression directe.
2° Artère enflammée. — Si la membrane interne est seule enflammée, la suspension spontanée du sang sera facile, puisque le premier effet de l'artérite est la coagulation du sang et l'oblitération du vaisseau. Ce mode d'oblitération est fréquent dans les cas de gangrène.
Si l'inflammation affecte les tuniques externes de l'artère, elle se propage de l'extérieur à l'intérieur, comme le prouvent les cas de Sanson et de M. Devergie. Tout se passe dès lors comme dans le cas précédent.
Le tissu d'une artère enflammée étant devenu friable, se laisse aisément diviser par le fil d'une ligature. C'est pour cette raison que Béclard et Dupuytren ont rejeté les ligatures d'attente. Dans un cas semblable, Desault ne trouva rien de mieux à faire que de comprendre l'artère entre deux lamelles de bois, et parvint à sauver son malade.
Il existe, du reste, des instruments qu'on appelle presse-artères, au moyen desquels on aplatit le vaisseau contre la plaque métallique qui termine l'instrument. On est alors moins exposé à le couper.
3° L'artère est-elle dénudée de sa tunique celluleuse, la ligature devient inefficace ; les tuniques interne et moyenne se laissent couper avant l'oblitération du vaisseau.
Pour la syrnptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement des blessures artérielles, voyez ce qui a été dit des hémorrhagies traumatiques en général, et des hémorrhagies artérielles en particuher.
PATII. CHin., T. I.
ARTICLE III
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.
Vanévrysme avEupocrjua (Galien)^ constitue une maladie dont il est fort difficile de donner une bonne définition. Ici, comme sur bien d'autres points de la science, les pathologistes ne s'accordent pas; en sorte que telle affection qui est un anévrysme pour tel auteur, n'en est point pour tel autre. Prenons un exemple.
Ladilatation artérielle, queMorgagni, J.L. Petit, Valsalva, Boyer, etc., ont considérée comme un anévrysme, a été décrite par Scarpa, Laennec, Burns, comme une maladie qui, par sa nature, en diffère essentiellement, et à laquelle ils ont imposé un nom différent, celui d'arfériectasie. Malgré l'autorité de ces noms, nous pensons qu'il n'y a Ik qu'une simple dispute de mots : aussi, sans trop nous occuper de ces divergences, conserverons-nous le nom d'anévrysme à toute tumeur formée par du sang artériel contenu dans une artère dilatée ou sorti du vaisseau, mais communiquant toujours avec lui, et pénétrant ou non dans une veine.
Division. — On peut diviser les anévrysmes en deux grandes classes : 1° Anévrysmes spontanés ou par causes internes; 2" Anévrysmes traumatiques ou par causes externes.
L'anévrysme spontané se subdivise en :
A. Anévrysme vrai, dans lequel il y a dilatation de toutes les tuniques du vaisseau, sans érosion, sans ruptures des tuniques. Les auteurs ne sont pas d'accord relativement à l'anévrysme vrai : ainsi, comme nous l'avons déjà vu, la simple dilatation d'une artère ne suffit point à Scarpa et à Burns pour constituer un anévrysme. Ils se fondent sur ce qu'on trouve dans les tumeurs anévrysmales des caillots, des concrétions fibrineuses, tandis que l'on n'en rencontre pas dans les simples dilatations, et que l'on ne peut point les y trouver, disent-ils, attendu que le passage du sang ne rencontre pas les mêmes obstacles lorsqu'il traverse une artère dilatée que lorsqu'il entre dans un sac anévrysmal. En outre, l'artère ainsi dilatée l'est ordinairement dans tout son pourtour, tandis que l'anévrysme est enté en quelque sorte sur un point de la circonférence du vaisseau, avec lequel il ne communique que par un collet plus ou moins rétréci.
Tout en admettant que ces différences existent bien réellement, nous conserverons cependant l'anévrysme vrai, et nous y sommes autorisé par les cas, rares il faut en convenir, mais réels^ de simples dilatations remplies de caillots, soit que ces dilatations occupent tout le pourtour du vaisseau, ou seulement un des côtés de sa circonférence ; et parce
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 563
que d'ailleurs ces dilatalions se comportent ultérieurement comme les anévrysmes avec ruptures des membranes.
Si donc on a cru à tort, avec Fernel, que tous les cas d'anévrysmes appartenaient à l'anévrysme vrai, c'est également à tort que, fidèles à la doctrine de Sennert, d'autres pathologistes, et à leur tête l'illustre chirurgien de Pavie, ont nié d'une manière absolue cette variété d'anévrisme spontané. Hodgson professe une opinion mixte que nous adoptons. Suivant lui, en effet, l'anévrysme provient tantôt du déchirement ou delà desrtuction des membranes de l'artère, tantôt de leur dilatation, tantôt enfui de ces deux conditions réunies, la dilatation ayant précédé la rupture. — Le nom d'Hodgson, en cette occasion, ne devait donc point être cité avec celui de Scarpa, ainsi qu'on l'a fait sans s'être bien pénétré sans doute de la lecture de son livre.
B. Anévrysme mixte. — Dans cette espèce le sac anévrysmal est constitué par la dilatation d'une partie des tuniques artérielles, l'autre ayant été rompue. Il comprend : a. l'anévrysme mixte externe (Monro), dans lequel il y a dilatation de la tunique externe de l'artère, consécutivement à la solution de continuité de ses tuniques interne et moyenne ; — b. l'anévrysme mixte interne, résultant de la distension de la tunique interne^ avec éraillement de la moyenne et de l'externe, à travers lesquelles l'interne fait en quelque sorte hernie [aneurysma kerniam arteriœ sisfens), ainsi que l'appellent les auteurs.
Breschet dit avoir disséqué des anévrysmes dans lesquels la tunique moyenne étant seule rompue, le sac se trouvait formé par la membrane interne herniée et doublée par l'externe.
Du reste, les membranes artérielles étant au nombre de trois, on pourrait encore par la pensée multiplier ces espèces d'anévrysmes mixtes. C'est ce qu'a fait Gallisen, qui en a décrit jusqu'à cinq.
L'existence de l'anévrysme mixte externe n'est pas contestée; mais il n'en est pas de même du mixte interne, sur lequel nous nous sommes expliqué à propos des blessures artérielles [\oy. Plaies non pénétrantes).
C. Anévrysmes faux. — On désigne sous ce nom ceux dont le sac est constitué par une membrane de nouvelle formation, c^est-à-dire qui n'est formé par aucune des tuniques artérielles. Ces anévrysmes sont presque toujours le résultat d'une violence extérieure, aussi sont-ils fort souvent désignés sous le nom d'anévrysmes traumatiques ,])^v opposition aux précédents, qui sont appelés anévrysmes spontanés.
a. L'anévrysme faux primitif résulte d'un épanchement, ou plutôt d'une infdtration de sang dans le tissu cellulaire qui environne l'artère, et dans les diverses parties du membre, produite immédiatement après la blessure d'une artère. On le nomme encore anévrysme faux diffus. M. Broca n'accorde à cette affection le nom d'anévrysme que seulement à partir du moment où le sang infiltré s'est résorbé et où celui qui est
56/» AFFECTIONS DES ARTERES.
au voisinage de la plaie s'est enkysté dans une membrane de nouvelle formation. Il y a en effet deux périodes distinctes : la première, qui est constituée par un véritable épancliement de sang artériel dans les tissus; la seconde, par la localisation de l'épanchement sanguin autour de la plaie artérielle.
b. Vanévrysme faux consécutif, formé par le sang qui s'épanche peu à peu dans un kyste placé sur le côté du vaisseau, et plus ou moins longtemps après la lésion artérielle. On le désigne aussi, par opposition au précédent, sous le nom à'anévrysme faux circonscrit,
c. h'anévrysme variqueux ou par transfusion (Breschet) est produit lorsqu'un instrument vulnérant ayant intéressé en même temps une artère et une veine voisines, le sang passe du premier vaisseau dans le second. Quoique nous devions étudier cette variété à l'occasion des anévrysmes traumatiques, nous ferons remarquer qu'ils peuvent survenir spontanément, c'est-à-dire sans avoir été précédés de lésion traumatique des vaisseaux, ainsi que l'on en cite plusieurs exemples.
Au premier aperçu, la nomenclature que nous venons d'exposer semble établir une ligne de démarcation bien tranchée entre les différentes espèces d'anévrysmes ; mais en étudiant leur description, on ne tarde pas à reconnaître que les divisions établies ne sont pas parfaitement régulières. Est-il possible, en effet, d'établir une séparation bien motivée entre les deux grandes divisions primitives, entre l'anévrysme spontané et l'anévrysme traumatique? Ne voit-on pas l'anévrysme faux consécutif suivre de point en point le même mode de développement que l'anévrysme spontané ? Une artère est blessée, puis bientôt la^tunique celluleuse se cicatrise, et résiste à l'effort du sang qui s'échappe par l'ouverture des deux autres membranes; alors la maladie ne diffère en rien d'un anévrysme spontané mixte externe, et sans les circonstances commémoratives, il serait souvent impossible de distinguer entre elles les deux affections. N'a-t-on pas vu des anévrysmes faux diffus succéder à la rupture d'un anévrysme spontané au-dessous des téguments restés intacts? Enfin, si l'on admet qu'une extension brusque et violente puisse, dans certains cas, donner naissance à un anévrysme, ne devraiton pas classer ce dernier parmi les anévrysmes traumatiques, au lieu de le faire entrer parmi les spontanés, comme le veut l'usage.
Envisagés sous le point de vue de leur siège, on peut diviser les anévrysm.es en externes et en internes. Le nom d'anévrysmes externes a d'abord été donné à ceux qui se développent sur les artères des membres ; on a ensuite étendu cette dénomination à tous ceux qui sont accessibles aux moyens chirurgicaux, et, par contre, le nom d'anévrysmes internes à ceux auxquels ces moyens ne sont point applicables.
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS (iÉNÉUALES. 565 § I. — Anévrysmes spontanés.
Les anévrysmes spontanés se rencontrent presque exclusivement sur les branches du système aortique, à peine cite-t-on quelques exemples d'anévrysmes de Tartère pulmonaire; sur un nombre de 551 relevés par M. Crisp, cet auteur cite deux cas d'anévrysmes développés sur une des divisions de Tartère pulmonaire. Faut-il invoquer, pour expliquer cette rareté, la structure des vaisseaux et la nature du sang? On sait d'ailleurs que les vaisseaux à sang noir ne sont pas exposés, comme les vaisseaux à sang rouge, à ces dépôts calcaires, athéromateux, qui précèdent si fréquemment le développement des anévrysmes.
Toutes les ramifications du système artériel peuvent être le siège d'anévrysmes: ainsi on cite quelques exemples d'anévrysmes de l'artère ophtlialmique, de l'artère spermatique, de l'artère coronaire labiale, voire même du canal artériel persistant chez un enfant d'un mois (1). Mais cette affection se rencontre principalement sur l'aorte, les grosses artères des membres, les artères carotides. Voici, du reste, le relevé de M. Crisp, que nous empruntons à l'ouvrage de M. Broca :
Branches de l'artère pulmonaire 2
Aorte thoracique 175 "i
Aorte abdominale et ses branches 59
Iliaque primitive 2
Iliaque externe 9
Fessière 2
Fémorale 66
Poplitée 137
Tibiale postérieure 2
Tronc bracliio-céphalique 20
Carotide 25
Artères intra-crâniennes 7
Temporale 1
Ophthalmique 1
Sous-clavière 23
Axillaire 18
Sous-scapulaire 1
Brachiale 1
Comme on le voit, malgré le voisinage du cœur et la fréquence de l'incrustation calcaire, les anévrysmes sont très rares dans la cavité crânienne ; cela tient sans doute au peu d'épaisseur de la lame celluleuse
(1) Martin, Bulletins de la Société analomiqmy 1829, t. II, p. 17.
5()6 xVFFECTlONS DES AUTÈRES.
qui entoure les vaisseaux qui y pénètrent, et à Tabsence presque complète de tissu cellulaire autour dès parties qui composent la masse encéphalique. En effet, la formation d'un sac anévrysmal est presque impossible ; l'artère du cerveau se rompt, et il se forme un épanchement dans la substance cérébrale ou dans les membranes qui enveloppent le cerveau.
Anatomié et iPïïYSiOLOGiE PATHOLOGIQUES. — L'anévrysme vrai est le premier qui se présente à notre examen. Dans cette forme, les trois tuniques artérielles cèdent graduellement; elles se distendent sans se rompre. Boyer a disséqué deux tumeurs anévrysmales commençantes, et les seules altérations qu'il a notées sont une sorte de fossette ou d'excavation tapissée dans toute son étendue par la membrane interne de l'artère. La tunique moyenne embrassait le point légèrement distendu, comme le reste de la circonférence de l'artère ; l'épaisseur et la consistance des parois vasculaires étaient plutôt accrues que diminuées. Par conséquent, la dilatation n'avait pas eu lieu aux dépens de leur épaisseur. La poche ne contenait pas de caillots. Cette dilatation des membranes artérielles s'opère toujours avec lenteur ; la tumeur semble même quelquefois rester stationnaire; mais cependant, lorsqu'au bout • d'un temps plus ou moins long, la distension est parvenue à un certain degré, les tuniques interne ou moyenne se rompent tout à coup à l'occasion d'un mouvement brusque, le sang s'échappe par la déchirure de ces membranes, soulève la tunique externe, et un anévrysme mixte externe succède à l'anévrysme vrai.
D'autres fois l'anévrysme mixte externe se forme sans avoir été précédé d'une dilatation, soit que les membranes interne et moyenne aient été subitement rompues par une contusion, un exercice violent, soit qu'elles aient été perforées graduellement par suite de quelque altération organique. Ainsi des plaques osseuses ou plutôt calcaires développées au-dessous de la membrane interne, soulèvent cette membrane; leurs bords irréguliers et pointus la perforent, livrent au sang une ouverture plus ou moins large; ce liquide s'infdtre insensiblement à travers les éraillures ou les ulcérations de la membrane moyenne, et s'arrête sous l'enveloppe celluleuse. Il forme là une ecchymose ou sugillation, et ce n'est qu'après que le sang s'est rassemblé en quantité assez considérable pour soulever la tunique externe, que la tumeur anévrysmale commence à paraître. Le sang, qui s'est d'abord extravasé, se coagule, bouche l'ulcération; mais l'ulcération commençant à s'agrandir, de nouvelles quantités de sang viennent s'ajouter au sang déjà coagulé, opèrent le soulèvement de la membrane celluleuse, et la distendent; il se forme alors une tumeur adossée à l'artère, avec laquelle elle communique par une ouverture plus étroite que son fond.
Il résulte des expériences faites par Nichols devant la Société royale de Londres, que lorsque les niembranes interne et moyenne d'une
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉHATIONS GÉNÉRALES. 567
ai'tôre sont divisées en un point . et qu'on injecte de l'eau ou de l'air dans le vaisseau, on voit aussitôt la membrane externe se gonfler de manière à simuler un petit sac anévrysmal.
Dans quelques circonstances rares la tunique celluleuse résiste, mais le choc du sang la soulève, la dissèque circulairement jusqu'à une grande distance. Il existe alors une tumeur plus ou moins cylindrique, limitée par la tunique externe ; au-dessous de cette membrane on trouve à l'autopsie une cavité pleine de sang, puis au centre, un cylindre constitué par les tuniques interne et moyenne. Une pareille altération pathologique n'apporte pas toujours un obstacle insurmontable à la circulation, mais généralement au bout d'un temps plus ou moins long et souvent même fort court, la tunique celluleuse se rompt, et il en résulte une hémorrhagie des plus graves. Nous n'insisterons pas davantage sur cet anévrysme décrit par Laennec sous le nom à'anévrysme disséquant, cette espèce en effet échappe à nos moyens d'investigation, elle est au-dessus des ressources de l'art ; d'ailleurs elle n'a été jusqu'à présent observée qu'à l'aorte, c'est assez dire qu'elle ne rentre pas dans le domaine du chirurgien.
Corvisart a signalé un autre mode de développement de l'anévrysme. Au lieu de se faire de dedans en dehors, comme nous l'avons vu jusqu'ici, la destruction se ferait de dehors en dedans, par des tubercules formant des kystes à parois denses, comme cartilagineuses, ou même calcaires, pleins d'une matière suifeuse ou athéromateuse, développés sous la tunique externe. Dans ces tumeurs que Corvisart prenait pour des anévrysmes commençants, Hodgson n'a voulu voir que des anévrysmes guéris par la condensation des lames fibrineuses, avec retrait du sac et conservation du tube artériel. Hodgson, comme le font observer Marjolin et Bérard, avait peut-être raison pour les cas qu'il a cités ; mais les tumeurs que Corvisart a vues, que Guthrie et P. Bérard ont également observées, étaient vraiment des kystes développés sous la tunique celluleuse. Ces espèces de kystes peuvent s'ouvrir dans le vaisseau, recevoir du sang, et se transformer ainsi en un anévrysme. Ce mode de développemenrt est rare, il n'a généralement été observé que sur l'aorte : M. Leudet a montré à la Société anatomique une altération de cette nature constatée sur l'artère splénique et sur l'artère rénale (1).
On doit, dans les anévrysmes mixtes, distinguer deux espèces. Dans la première le sac se trouve placé sur un des côtés de l'artère, ce sont les anévrysmes désignés sous le nom de cratéri forme, sacci forme. Ces dernières dénominations sont tirées des rapports qui existent entre l'ouverture de communication et la capacité du sac. Dans le premier, la tumeur est petite, plus ou moins hémisphérique; l'orifice du sac en constitue la
(4) liCudcl, BuUelins de la Société analomiijuc, 1852, t, XWII, p. 258 cl ^57,
568 AFFIiCTlONS DES AUTÈUES.
portion la plus large ; dans le second, le sac communique avec l'artère au moyen d'un orifice beaucoup plus étroit que le sac lui-même. Celte distinction pourrait sembler d'abord inutile, car fort souvent l'anévrysme cratériforme devient sacciforme ; mais ces formes jouent un rôle trop important dans la circulation des anévrysmes pour qu'elles ne puissent être l'objet d'une distinction spéciale. L'autre espèce constitue les anévrysmes fusifor7nes, ils diffèrent essentiellement des premiers: en effet, le sac est formé sur le trajet même de l'artère, dont l'axe se confond avec le sien. Cet anévrysme présente deux orifices : l'orifice supérieur, qui amène dans le sac tout le sang qui est cbassé par le cœur ; l'orifice inférieur, qui reçoit le sang qui a traversé l'anévrysme. Nous aurons occasion de revenir sur cette forme lorsque nous étudierons la circulation dans les tumeurs anévrysmales et la formation des caillots.
Lorsque le sang n'est plus retenu que par la membrane celluleuse, il la distend, la soulève avec plus ou moins de rapidité, suivant le siège de l'anévrysme, et principalement en raison inverse de la résistance qu'il rencontre dans les parties environnantes; la tunique celluleuse refoulée s'épaissit aux dépens du tissu cellulaire, qu'elle déplace. Bientôt la dilatation augmente, l'ouverture de communication entre la poche et l'artère devient plus régulière ; la membrane celluleuse se trouve décollée au delà de ses bords ; le sang qui pénètre dans la poche, en partie soustrait à l'impulsion du cœur, perd ses caractères normaux : tantôt il se dépouille de sa fibrine, tantôt il se forme des caillots analogues à ceux que l'on trouve après une saignée.
Une fois formé, l'anévrysme fait des progrès par l'action incessante des ondées sanguines, subit des changements qui portent sur le sac, sur l'ouverture de communication avec l'artère, sur les caillots, etc. La physiologie pathologique des anévrysmes a été surtout parfaitement étudiée par M. Broca, qui, dans un ouvrage des plus remarquables [l); a développé avec un grand talent une théorie toute nouvelle de la formation, du développement, et de la guérison des anévrysmes. Nous avons emprunté beaucoup à M. Broca; nous avons cherché à exposer sa théorie aussi complètement que possible, et quand bien même l'expérience viendrait à modifier quelques-unes des propositions qu'il a admises, son travail, qui a fait faire un pas immense à la science, n'en serait pas moins ce que nous avons de plus complet sur le sujet qui nous occupe.
Circulation dans les anévrysmes. — Au moment de la diastole artérielle, le sang est poussé dans la tumeur anévrysmale, et il se produit un mouvement brusque d'expansion appréciable au toucher et quelquefois à la vue; immédiatement après, en vertu de l'élasticité de la poche, car elle n'est pas contractile comme le tissu de l'artère, la tumeur s'alVaisse
(I) 15roc;i, Oci anciTysifir. ç( de leur trailcnicnl, iii-S. Pjii^ 18ÔG.
ANÉVRYSMES. — CONSIBÉKATIONS (îÉNÉRALES. 569
et verse dans le vaisseau une quantité de sang équivalente à celle qu'elle a reçue; il y a donc une diastole et une systole anévrysmale coïncidant exactement avec celle de Tartère. Le bout inférieur pendant la diastole artérielle reçoit moins de sang qu'à l'état normal, puisqu'une partie de ce liquide reflue dans la poche anévrysmale ; par contre, pendant la systole, il reçoit plus de sang, puisque, outre celui que fournit le bout supérieur, il y a encore celui qui est chassé de la tumeur par le retrait du sac. 11 devrait donc y avoir toujours une diminution dans l'énergie des pulsations au-dessous delà tumeur; mais la modification n'est pas assez sensible pour qu'il soit possible de la constater cliniquement, et si dans quelques cas ce symptôme a été observé, on a pu invoquer d'autres causes : la compression du vaisseau par le sac lui-même^ par exemple. Aussi, lorsqu'une tumeur anévrysmale supprime ou même diminue d'une manière notable l'intensité des pulsations au-dessous d'elle, doit-on toujours soupçonner quelques complications.
Nous avons dit que chaque diastole artérielle apportait une nouvelle quantité de sang dans la tumeur; mais si l'on cherche à s'en rendre compte par l'étendue de l'expansion de la poche, on voit que proportionnellement au volume de la tumeur, il n'y entre qu'une masse de sang assez minime : en etîet, une quantité notable de liquide séjourne dans la poche et n'est pas repoussée dans l'intervalle des pulsations, le sang nouvellement arrivé se mêle plus ou moins complètement au sang de la tumeur, et sort en partie, ainsi que nous l'avons déjà dit. Mais comme la proportion du sang en stagnation est moins considérable que celle du sang poussé par l'artère; que, d'un autre côté, le sang en contact avec les parois de la poche est moins susceptible, en raison de sa position, de se mêler avec le sang normal, car le temps qui s'écoule entre deux diastoles est trop court pour que le mélange soit complet, il en résulte qu'il faut un nombre de pulsations assez notable pour renouveler tout le sang de l'anévrysme, et qu'une certaine quantité de sang reste dans la tumeur sans être soumis à un mouvement suffisant pour empêcher la fibrine de se séparer.
Que se passe- t-il alors? En vertu du mouvement imprimé par la diastole et la systole anévrysmatiques au sang contenu dans la poche, on n'observe pas de coagulation complète, comme celle que l'on remarque à la suite d'une saignée; mais, par contre, en raison du ralentissement de ce mouvement, la fibrine se coagule peu à peu, et au lieu de former un réseau capable d'emprisonner les globules, elle se dépose en formant une masse à peu près homogène, et donne naissance à ces caillots fibrineux que M. Droca a désignés sous le nom de caillots actifs, par opposition aux caillots renfermant les globules, qu'il appelle caillots passifs. Les premiers se forment sous une influence vitale; les seconds, lorsque le sang cesse d'obéir aux lois de la vie.
L'influence du mouvement n'est pas la seule cause qui provoque la formation de ces caillots fibrineux, il faut encore invoquer la nature des parties solides qui sont en contact avec le sang. On sait que le contact de la membrane interne des artères entretient la fluidité du sang, et que tout autre contact produit un effet contraire : c'est ainsi que l'on voit des couches fibrineuses se développer autour des corps étrangers. Le même phénomène se produit lorsque le sang est en contact avec une autre membrane que la séreuse vasculaire, ou avec cette membrane altérée.
L'anévrysme est-il constitué par la dilatation de toutes les tuniques [anêvrysme vrai), le sang est en contact avec la tunique séreuse de l'artère, la circulation est peu ralentie, les caillots ne se déposent point ou ne se déposent qu'avec une extrême lenteur.
L'anévrysme est-il cratériforme, la circulation est extrêmement facile, moins toutefois que dans le cas précédent ; la membrane interne est altérée, cependant le caillot se forme encore avec lenteur. Mais les conditions changent dans l'anévrysme sacciforme: l'altération de la tunique interne est incontestable, la circulation est fort ralentie dans la tumeur,, aussi les caillots se déposent-ils avec la plus grande facilité.
Sac. — A mesure que l'anévrysme se développe, le sac contracta des adhérences intimes avec les parties environnantes ; en sorte que, lorsque les tuniques artérielles s'ouvrent par suite de leur trop grande distension, l'épanchement de sang est souvent arrêté par ces adhérences. Dans les cavités splanchniques, les membranes séreuses s'adossent à sa surface, et semblent faire corps avec lui. Les viscères sont comprimés, quelquefois même forcés de loger dans leur épaisseur une partie de l'anévrysme. Ainsi les poumons, l'œsophage, etc., peuvent faire partie du sac , ou plutôt le remplacer, dans certains points, après qu'il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former une vaste cavité remplie de sang. Les os eux-mêmes forment quelquefois une partie des parois de la tumeur. Hodgson rapporte un cas dans lequel un anêvrysme s'était creusé une cavité dans le corps d'une vertèbre lombaire ; nous avons vu pareille chose sur l'extrémité supérieure du tibia. Il arrive quelquefois que le sac s'ouvre avant que ses adhérences soient assez solides; alors cette ouverture donne lieu à un vaste épanchement de sang, il y a formation d'un anêvrysme faux primitif Hodgson cite un cas de ce genre ; nous avons eu également occasion d'en observer un semblable avec A. Thierry ; mais ces faits sont extrêmement rares. Le plus souvent les parois du sac s'épaississent. Cette épaisseur n'est pas la même dans toute l'étendue du sac; elle est moindre, en général, dans le point qui correspond à la peau, et c'est aussi là le lieu où se fait le plus souvent la rupture, quand la tumeur anévrysmale s'ouvre spontanpnient.
ANÉVllYSMES. — CONSIUÉllATlONS GÉNÉRALES. 571
Lorsque l'anévrysme est ancien et qu'il a acquis de grandes dimensions, son sac offre ordinairement des altérations dues à des phlogoses successives qu'il a subies. Ainsi, dans quelques-unes de ses parties, il devient fibreux, et même fibro-cartilagineux : on y rencontre aussi des concrétions calcaires; mais ces altérations sont plus souvent observées dans les parois artérielles placées au-dessus ou au-dessous de la tumeur.
Au lieu de s'épaissir, le sac anévrysmal s'affiùblit quelquefois en plusieurs points, à l'instar de quelques sacs herniaires. La tumeur alors s'étend en plusieurs directions. Le. sac peut encore s'érailler en un ou plusieurs endroits, et, par suite de ces éraillures, être surmonté de nouvelles tumeurs, espèces de diverticulums ou de cavités accessoires.
Le sang, au lieu de soulever la tunique extérieure, la décolle, la dissèque en quelque sorte, et l'on a alors l'anévrysme que nous avons désigné plus haut sous le nom d'anévrysme disséquant. Ces cas sont rares; cependant M. Guthrie en a récemment cite quelques exemples, dont un fort singulier, qu'il rapporte d'après M. Shekelton. Le sang s'était frayé un passage entre les tuniques moyenne et externe du vaisseau ; la poche qui le contenait aboutissait par ses deux extrémités à deux ouvertures pratiquées dans la paroi artérielle, ouvrant une voie collatérale à la circulation.
Orifice de communication. — L'ouverture de communication entre le sac et l'artère varie sous le rapport de ses dimensions et de sa forme : tantôt irréguliùre, tantôt ronde, cette ouverture est située dans le principe au centre d'une cloison formée par les deux tuniques internes ; mais à mesure que la tumeur se développe, son fond descendant dans le sens du cours du sang, il en résulte que l'ouverture de communication, au lieu de correspondre au milieu de la tumeur, se trouve généralement placée au-dessus de ce point. Elle présente d'abord peu d'étendue ; mais lorsque l'anévrysme est ancien, la cloison intermédiaire à la poche et à l'artère est souvent détruite, et les bords de l'on- ' verture élargie présentent un bourrelet irrégulier, semé de points calcaires ou cartilagineux; ce bourrelet peut môme disparaître complètement, et c'est sans doute dans des cas semblables que l'on a cru reconnaître la continuité de toutes les tuniques du vaisseau avec le sac anévrysmal. Mais une dissection attentive dissipe promptement le doute. L'erreur serait encore plus facile dans un cas semblable à celui rapporté par Delpech, qui trouva une tumeur fusiforme constituée par la seule tunique celiuleuse, et se continuant par ses deux extrémités avec l'artère, dont les tuniques interne et moyenne avaient été détruites dans toute la circonféi#nce du vaisseau. Dans les anévrysmes vrais, le sac communique avec'la cavité artérielle par une ouverture plus large qu'aucun autre point de la poche anévrysmale ; il n'existe donc pas de rebord bien tranché entre le sac et l'artère,
372 AFFECTJONS DES AllTERES.
Caillots. — Nous avons dit plus haut que le sac anévrysmal renfermait des caillots, c'est ici le lieu de déterniiner la forme, la structure et le mode de développement de ces caillots.
Au moment de sa formation, le caillot est situé entre la paroi interne du sac et le sang liquide de l'anévrysme. A chaque diastole il est refoulé vers la paroi du sac par le sang qui y pénètre. A chaque systole, au contraire, il est repoussé vers le vaisseau par le rétrécissement de la poche; il est donc toujours soumis à une pression, aussi il s'amincit et se condense; il est à peine besoin d'ajouter que cette condensation est d'autant plus grande que le dépôt fibrineux est plus ancien.
Le dépôt des caillots actifs est graduel, la condensation est également graduelle, on devrait donc trouver une masse homogène, à la vérité, plus résistante en dehors, mais partout continue ; loin de là, le caillot est constitué par des feuillets concentriques enroulés les uns autour des autres; les feuillets extérieurs sont les plus minces, les plus résistants, d'un blanc jaunâtre, tandis que les feuillets les plus internes, sont plus épais, moins denses, plus foncés. Le feuillet le plus externe est en rapport avec la paroi du sac avec laquelle il contracte des adhérences parfois très intimes ; il n'est pas excessivement rare cependant de voir le sang filtrer entre le caillot fibrineux et la paroi du sac déterminer le décollement du caillot; dans ces cas, le flot sanguin repousse la paroi du sac, et quelquefois on trouve une seconde tumeur qui surmonte la première.
M. Broca a donné une explication très vraisemblable de la cause de cette disposition stratifiée des caillots fibrineux. Partant de ce principe que toutes les fois qu'un dépôt se compose de couches distinctes, on est autorisé à admettre qu'il ne s'est pas formé d'une manière continue, et qu'au bout d'un certain temps une seconde couche est venue s'y juxtaposer, on arrive à cette conclusion que le dépôt des caillots actifs a dû se faire d'une manière intermittente. Mais pourquoi la solidification de la fibrine n'est-elle pas continue ? Voici à quelle cause M. Broca attribue ce phénomène :
« Toutes choses égales d'ailleurs, dit-il, le dépôt fibrineux dépend de la lenteur avec laquelle le sang se renouvelle au voisinage des parois du sac; mais cette lenteur elle-même dépend des dimensions relatives du sac et de son orifice. Si l'orifice est large et le sac étroit, le sang ne stagne pas assez pour se coaguler. En général, l'orifice d'un anévrysme présente assez peu de variations pendant l'évolution de la tumeur; il peut s'arrondir, devenir plus lisse, plus régulier, mais il^ie s'élargit guère: en tous cas, ses dimensions sont beaucoup plus permanentes que celles du sac; le sac, au contraire, tend à s'accroître d'une manière continue... Dans l'origine, l'orifice est assez large pour entretenir dans le sac une circulation active ; alors il n'y a aucune tendance à la coagula-
ANKVRYSMES. — CONSIDÉUATIONS GÉNÉRALES. 573
tion. Mais à mesure que le sac s'élargit, la circulation devient plus lente ; le moment arrive enfin où le renouvellement du sang n'est plus suffisant pour maintenir la fibrine à l'état de fluidité, et celle-ci se dépose sur la paroi de l'anévrysme, en formant une couche régulière.
» Dès que la couche fibrineuse a une certaine épaisseur, la capacité de Tanévrysme se trouve diminuée d'autant. Les conditions de la circulation anévrysmale sont donc ramenées à ce qu'elles étaient lorsque la tumem* était plus petite, c'est-à-dire lorsque les dimensions relatives du sac et de son orifice permettaient au sang de se renouveler assez vite pour ne pas se coaguler. Le dépôt des caillots actifs ne peut donc pas s'eflectuer indéfiniment, il doit nécessairement s'arrêter à un certain moment, lorsque la couche solide qu'il constitue a une épaisseur suflisante : en général, cette épaisseur ne dépasse pas 1 à 2 millimètres.
» Mais l'anévrysme, pour renfermer une couche de fibrine, n'a pas perdu pour cela ses autres caractères, il continue à présenter des pulsations et tend toujours à s'accroître. Les caillots actifs, incessamment comprimés, s'amincissent et se condensent; puis la paroi du sac, bien que renforcée par ce dépôt solide, cède de nouveau graduellement sous la pression des ondées sanguines; la poche s'élargit peu à peu et finit par se trouver dans des conditions semblables à celles où elle se trouvait d'abord, c'est-à-dire que la circulation n'est plus assez rapide pour maintenir la fibrine à l'état de fluidité. Dès lors un nouveau dépôt s'eff'ectue ; il s'étale sur le dépôt précédent, et ainsi de suite (1). »
Comme on le voit, il y a loin entre cette théorie des caillots actifs et celle qui était admise avant les remarquables travaux de M. Broca. En effet, on croyait généralement que les caillots blancs résistants, stratifiés, trouvés dans les anévrysmes, avaient pour origine la coagulation pure et simple du sang ; que les caillot constitués par des globules emprisonnés dans la fibrine, se transformaient peu à peu ; que les globules étaient résorbés et que la fibrine restait seule. A la vérité, on trouve dans les anévrysmes des caillots constitués par la coagulation pure et simple du sang, mais ce n'est qu'exceptionnellement alors qu'il arrive des complications sur lesquelles nous aurons à revenir; on les trouve dans les anévrysmes diffus, c'est-à-dire dans ceux où le sang n'est pas agité par ce mouvement incessant dont nous vé'nons de parler. Ces caillots constituent les caillots passifs : nous n'avons pas besoin d'insister sur leur disposition, elle est là exactement la même que dans tous les points où il existe un épanchement sanguin, nous dirons plus tard quelles sont les causes de leur développement.
Les caillots sont-ils vivants? Sont-ils susceptibles d'organisation? Nous ne croyons pas devoir reproduire ici les discussions qu'a soulevées
(1) Brocn, loc cil., r- ^2â.
57/l AFFECTIONS DES ARTÈRES.
la doctrine de l'organisation des caillots sanguins, et il nous suffira de rappeler que les caillots passifs, quel que soit le point où ils se forment, constituent une masse inerte qui ne saurait se transformer en tissu vivant. En est-il de même pour les caillots actifs. Leur manière d'être dans les anévrysmes, bien différente des caillots passifs, est déjà une forte présomption en faveur de la question que nous soulevons; ajoutons encore que Ton a constaté des vaisseaux dans les couches les plus superficielles des caillots fibrineux : d'ailleurs pourquoi les caillots ne vivraient-ils pas dans le sac anévrysmal comme les autres organes dont on n'a pu jusqu'à présent constater la vascularité ? Mais c'esl assez nous arrêter sur ce point, et si nous avons soulevé cette question, c'est moins pour en donner la solution, car on restera peut-être pendant longtemps dans le doute, que pour bien établir la différence qui existe entre les caillots fibrineux et ceux qui sont constitués par toutes les parties solides du sang.
Les caillots fibrineux se forment dans l'anévrysme fusiforme en vertu des phénomènes que nous avons signalés plus haut, savoir : ralentissement du cours du sang dans la poche anévrysmale, altération des parois en contact avec le sang. Nous n'avons pas besoin d'insister sur le second point, nous dirons seulement quelques mots de la circulation dans l'anévrysme fusiforme. Il faut se rappeler que la tumeur anévrysmale est pourvue de deux orifices, l'un qui amène le sang du cœur dans la poche, l'autre qui reporte vers les extrémités le sang qui a traversé la tumeur anévrysmale. Or, pendant la diastole artérielle, le sang est poussé avec force dans la tumeur, qui se laisse distendre ; pendant la systole, la poche revient sur elle-même en vertu de son élasticité et chasse dans le bout inférieur le sang qu'elle avait reçu, mais elle éprouve une certaine résistance, car le sang continue à couler par l'orifice supérieur : il en résulte donc qu'elle repousse particulièrement les couches du centre qui sont presque exclusivement formées par du sang nouveau, et que les couches sanguines de la circonférence, n'étant pas repoussées comme elles devraient l'être dans l'état normal, laissent déposer de la fibrine. C'est ainsi que se forment les diverses couches de fibrine. Chaque dépôt rétrécit successivement la cavité du sac : ce travail peut suffire pour guérir complètement l'anévrysme, mais l'artère reste perméable, c'est-à-dire qu'il reste dans l'épaisseur du caillot fibrineux un canal qui fait communiquer les deux bouts artériels.
Artères collatèr oJ.es. — A mesure que l'anévrysme acquiert un volume assez considérable pour gêner le cours du sang dans l'artère principale du membre, les collatérales qui naissent au-dessus de la tumeur augmentent progressivement de volume, et leurs anastomoses avec les artères qui naissent au-dessous s'élargissent. En disséquant le membre
infjîrieur d'un malade opén; liuit mois auparavant, par DesauU, d'un anévrysmn poplité, Boyer trouva dans l'épaisseur du grand nerf sciatique une artère dont le diamètre égalait celui de la radiale au poignet : elle provenait de l'ischiatique, et descendait jusqu'à la partie postérieure du genou, où elle s'anastomosait avec les articulaires supérieures. Avant l'opération, Boyer avait déjà remarqué la dilatation de l'artère articulaire interne.
Ce phénomène, constant dans les anévrysmes anciens, assure la distribution d'une égale quantité de sang dans le membre, au-dessous de la tumeur, et permet d'opérer avec moins de crainte de voir le membre frappé de gangrène.
Que deviennent les artères qui naissent primitivement du tronc devenu malade? Ces artères se trouvent implantées sur la tumeur anévrysmale; cela se comprend aisément: après la rupture des tuniques interne et moyenne, elles tenaient au vaisseau par la tunique celluleuse seulement; or, celle-ci étant seule à soutenir l'effort du sang, s'est dilatée, a formé une tumeur sur laquelle les artères collatérales ont dû naturellement se trouver transportées. Si l'anévrysme se déploie sur le point d'origine de deux grosses branches, on retrouve la même disposition : l'une des branches est transportée sur le sac et oblitérée. Ces artères se trouvent ordinairement oblitérées par la présence des caillots qui se pressent à la face interne du sac. P. Bérard, qui a publié dans les Archives générales de médecine [ISkO, t. XXIII, p. 362) un beau travail sur le sujet qui nous occupe, pense que ce n'est pas là la seule cause qui s'oppose à la perméabilité de ces vaisseaux : l'exhalation plastique opérée par la face interne du sac lui paraît jouer un rôle important dans le mécanisme de cette occlusion. Ces artères, quoique oblitérées, ne sont cependant pas perdues pour la circulation, car cette oblitération n'occupe pas une grande étendue, et d'ailleurs leurs branches dilatées et anastomosées rétablissent le cours du sang, quand il a été interrompu.
M. Broca pense que cette oblitération des artères implantées sur le sac n'est pas constante ; que quand elle existe, elle n'est pas toujours primitive, qu'elle est au contraire consécutive dans un très grand nombre de cas. La perméabilité des artères collatérales persiste lorsque la tunique interne de l'artère n'a pas été altérée à l'orifice de cette artère collatérale : c'est ce que l'on remarque dans les anévrysmes vrais, c'est ce que démontre une pièce présentée par M. Lebled à la Société anatoinique (1). Mais cette condition n'est pas indispensable. En effet, existe-t-il une artère sur une tumeur anévrysmale, la circulation sera beaucoup plus rapide que dans un anévrysine sacciforme et se rappro-
(1) LebleJ, Tiullelins de la Société analomique, 18/i3, t. XVIII, p, 279.
chera de celle qui appartient aux anévrysmes fusiforines; les caillots fibriueux se déposeront donc beaucoup plus lentement et se montreront d'abord dans les points les plus éloignés de l'embouchure du vaisseau collatéral, et bientôt le dépôt fibrineux marchant de proche en proche, il en résultera un canal analogue à celui des anévrysmes fusiformes, mais le plus souvent ce canal anfractueux irrégulier se rétrécit peu à peu, et bientôt la collatérale s'oblitère ;ranévrysme rentre alors dans la catégorie des anévrysmes ordinaires.
Etat des parties autour de Vanévrysme. — La peau qui recouvre la tumeur, quand celle-ci est arrivée à un point de développement extrême, se trouve fort amincie, et confondue pour ainsi dire avec le sac, auquel elle est unie par d'intimes adhérences. Elle peut s'ulcérer, se gangrener avec lui, et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. Les mailles du tissu cellulaire sont infiltrées de sérosité ou effacées totalement par l'adhésion mutuelle de leurs paîois. Les muscles adjacents sont distendus, déplacés, amincis. Les nerfs, tiraillés, comprimés, aplatis, sont quelquefois adhérents à l'extérieur du sac, et altérés au point qu'il est difficile de les reconnaître. De là douleur vive due à l'irritation, à la distension des cordons nerveux, les crampes, l'engourdissement du membre, la paralysie provenant de leur désorganisation. Les veines, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont aussi tiraillés, déplacés et comprimés. Le refroidissement, la distension des veines superficielles, et l'engorgement œdémateux du membre annoncent l'occlusion de veines considérables. Enfin les cartilages, les fibro-cartilages, les os eux-mêmes, en contact avec la tumeur anévrysmale, prennent d'abord l'empreinte de ses formes extérieures, puis leur périoste disparaît, leur parenchyme est mis à nu ; il est détruit sans présenter de trace de carie, de la même manière que les os du crâne sont détruits par les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Ce n'est là ni une carie ni une nécrose qu'éprouve l'os, c'est une altération smî generis. La substance osseuse disparaît sans que l'on trouve aucune altération dans les portions voisines, sans suppuration indiquant qu'il y ait eu là inflammation. Tel est le mode de destruction du tissu osseux par les tumeurs anévrysmales, rarement il s'y joint une véritable carie.'
On n'explique pas encore très bien ce phénomène. Certains auteurs (Laennec, etc.) pensent qu'il y a là usure purement mécanique, et expliquent la persistance des cartilages après la disparition des os par la comparaison d'un filet d'eau tombant sur du bois et du cuir, qui use moins vite le cuir, qui cependant est moins dur que le bois. On a dit encore que, les os vivant principalement par le sang que leur fournit leur périoste, il y avait compression, écrasement de cette membrane par les battements continuels de l'anévrysme, et par suite destruction plus ou moins profonde de la surface de l'os. Enfin. ISlarjolin et Rérard
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉUATIONS GÉNÉlULES. 577
paraissent disposés à admettre, avec Hodgson, que la compression augmente l'absorption dans les parties voisines de Tanévrysme, et que • si les os disparaissent plus rapidement que les cartilages, cela lient à ce que les premiers sont plus vasculaires et ont plus de vitalité. Cette explication nous paraît plus vraisemblable que les précédentes.
Quelquefois la solution de continuité des os a lieu ; leurs articulations sont luxées ou détruites. Dans le service de M. Voisin, à Bicêtre, nous avons vu un malade qui présentait un anévrysme considérable de la sous-clavière droite; la clavicule du même côté se trouvait portée un peu en avant, et son articulation avec le sternum avait subi une luxation incomplète.
Dans quelques cas rares, fort rares même, si tant est que cela ait été constaté, les os s'incurvent au lieu de s'amincir.
SY.MPTOMATOLOGrE. — Unc tumcur anévrysmale présente généralement une forme arrondie ou ovoïde. Elle est peu volumineuse d'abord, et finit par acquérir des dimensions considérables. Elle disparaît quand on la comprime, pour reparaître dès qu'on cesse la compression.
Elle offre des pulsations. Ces pulsations sont isochrones à celles du pouls. Perceptibles sur tous les points de la tumeur accessibles au toucher, elles cessent quand on comprime l'artère principale du membre au-dessus de la tumeur, et deviennent au contraire plus fortes quand on comprime au-dessous d'elle. Ces pulsations offrent ceci d'essentiel qu'elles sont accompagnées d'un mouvement d'expansion, produit par une dilatation propre du sac, et correspondant îi chaque ondée sanguine qui le pénètre sous l'impulsion du cœur. C'est, en d'autres termes, un mouvement analogue à la systole et à la diastole des artères et du cœur.
Si dans quelques cas, elles sont appréciables à la vue, lorsque, par exemple, la tumeur est très superficielle ou très volumineuse, dans d'autres elles sont peu sensibles, et même manquent tout à fait. Le toucher donne quelquefois la sensation d'un frémissement vibratoire que pendant longtemps on a cru propre aux anévrysmes artérioso-veineux, mais qui existe réellement dans les tumeurs dont nous nous occupons ici ; il faut remarquer toutefois qu'il est plus faible et intermittent, tandis que dans l'anévrysme artérioso-veineux, il est continu, saccadé; nous reviendrons d'ailleurs sur ce point. L'oreille appliquée sur la tumeur entend un bruit de râpe ou de soufflet; il est déterminé par le frottement du sang sur les bords de l'orifice : ainsi donc il varie avec la largeur de cet orifice, avec la plus ou moins grande induration du tissu de l'artère. Il se manifeste au moment de la diastole de l'anévrysme et dure moins longtemps que le silence qui le suit. M. Gendrin (1) a signalé
(1) Gendrin, Mémoire sur le diagnoslic des anévrysmes des grosses arlères, 18i3, p. 10, ^
NÉUTON. — PATlt. CUin , T. 1. 37
un second bruit de souffle correspondant à la systole de Tanévyrsme^ c'est-à-dire résultant du passage du sang de la poche dans l'artère. Ce symptôme, que cet auteur regarde comme constant dans les anévrysmes des gros vaisseaux, est fort rare et pour ainsi dire exceptionnel ; il est beaucoup plus faible que le bruit diastolique. Lorsqu'il existe, on constate deux bruits intermittents, c'est-à-dire séparés par un instant de silence. M. Broca Ta observé sur un anévrysme poplité.
La tumeur est tantôt indolente et tantôt accompagnée de douleurs plus ou moins vives qui se propagent au loin et sont dues au tiraillement de quelques nerfs. Quand elle est récente et peu volumineuse, la tumeur ne cause ordinairement pas de gêne dans les mouvements du membre; mais à mesure qu'elle s'accroît, elle agit sur les parties environnantes, et produit des effets qui peuvent être considérés comme de véritables complications. La compression des veines ou des vaisseaux lymphatiques donne lieu à l'empâtement, à l'engourdissement et au refroidissement du membre. La peau s'enflamme par suite de la distension qu'elle éprouve, et cette inflammation gagne même quelquefois la tumeur.
L'anévrysme peut rester longtemps stationnaire, mais ces cas sont fort rares, et l'on peut dire que les anévrysmes tendent incessamment à s'accroître. Ainsi, il est très fréquent de voir la tumeur augmenter chaque jour de volume : tantôt cet accroissement est très rapide et la tumeur devient très volumineuse en quelques semaines; tantôt il est extrêmement lent; tantôt enfin il se montre par saccades : c'est ainsi que tout à coup, à la suite d'un effort ou d'un coup, ou même sans cause appréciable, le malade éprouve au lieu de la tumeur une sensation de déchirement; la tumeur éprouve un accroissement instantané considérable, et chaque jour elle fait de nouveaux progrès. Elle cesse d'être aussi bien circonscrite; elle devient diffuse, dure, inégale; la compression ne la fait plus disparaître entièrement ; ses battements sont obscurs, surtout à sa circonférence; ils se réduisent quelquefois à un léger frémissement, et quelquefois même ils disparaissent tout à fait. Le membre s'engorge plus ou moins, et cet engorgement peut aller jusqu'à produire," outre le refroidissement et l'engourdissement dont il a été parlé, des eschares gangréneuses accompagnées de fusées purulentes, toutes circonstances qui compliquent singulièrement la maladie.
L'ampliation de la tumeur même, lorsqu'elle se fait avec lenteur, n'est pas toujours régulière : tantôt l'anévrysme se développe presque exclusivement dans un sens, il perd alors la forme sphérique ou ovoïde, tantôt il se couvre de bosselures. Ces phénomènes tiennent à l'inégalité de résistance des parois du sac ou des tissus environnants.
Nous avons déjà dit quelles altérations les tumeurs anévrysmales impriment aux organes qui les avoisincnt, est-il besoin d'ajouter que
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 579
ces désordres provoquent des symptômes tout à fait spéciaux sur lesquels nous ne pouvons nous arrêter; on comprend que la compression de l'œsophage déterminera de la dysphagie, que celle des nerfs récurrents produira l'aphonie, etc.
Les changements qui s'opèrent dans l'intérieur de la tumeur, et que nous avons exposés en décrivant l'anatomie pathologique, modifient les symptômes de l'anévrysme. Le dépôt de couches fibrineuses rend la tumeur plus dure, lui fait perdre sa réductibilité ; les battements, le mouvement d'expansion, le bruit de souffle, diminuent graduellement, deviennent extrêmement obscurs, et même finissent par cesser d'être sensibles. Aussi n'est-il pas surprenant que des erreurs de diagnostic aient été la conséquence de ces modifications dans la symptomatologie.
Abandonnés à eux-mêmes, les anévrysmes se terminent le plus souvent par rupture du kyste anévrysmal, et cette ouverture peut se produire de plusieurs manières : ainsi, quand la tumeur est voisine d'une cavité séreuse, et que ses parois sont devenues très minces par suite d'une distension considérable, elle se rompt en même temps que la séreuse qui la double, et un épanchement promptement mortel se fait dans cette membrane. Beaucoup de morts subites sont dues à cette cause.
Dans quelques cas, le sac s'ouvre dans une des veines qui l'avoisinent, dans ces cas, on observe un anévrysme artérioso-veineux spontané.
Si l'anévrysme se rompt dans une cavité muqueuse (œsophage, trachée, estomac, intestins, vessie, etc.), son ouverture se fait, non plus par une fissure, mais par une eschare dont la chute occasionne l'hémorrhagie.
Quelquefois la poche s'ouvre dans une articulation, le sang remplit la cavité synoviale, et le malade ne tarde pas à succomber à la violence de l'inflammation, ou à la rupture de la synoviale elle-même.
D'autres fois le sac s'ouvre au dehors. La membrane tégumentaire s'enflamme, se mortifie dans une certaine étendue. L'eschare peut avoir des dimensions variables, et comprendre la paroi correspondante du sac; et lorsqu'elle se détache, une hémorrhagie mortelle se manifeste. D'autres fois, après la chute de l'eschare, le sac se trouve mis à nu, et la perforation est produite par un travail ulcératif.
La rupture, au lieu de se faire à l'extérieur ou dans une cavité naturelle, peut se faire dans le tissu cellulaire sous-cutané; le sang s'infiltre dans tout le membre, et la maladie se trouve transformée en un anévrysme diffus.
D'après ce qui précède, on peut voir que, de quelque manière que se fasse l'ouverture du sac, elle est promptement suivie de mort.
Il est encore une cause de rupture de l'anévrysme sur laquelle nous aurons occasion de revenir, puisque dans quelques circonstances elle
peut amener la guérison : nous voulons parler de l'inflammation. En effet, l'anévrysme développe parfois autour de lui une véritable inflammation phlegmoneuse, et l'on voit se former une collection purulente ayant tous les caractères des abcès chauds ; la région devient chaude, tendue, tuméfiée, douloureuse; le malade a des frissons, la peau s'amincit, cède, et du pus s'en écoule. On a pu voir ainsi des abcès se succéder, pendant un temps assez long, autour d'un anévrysme. Delpech est le premier qui ait signalé ce fait. A leur début, ces abcès se comportent comme les abcès ordinaires. Dès qu'ils sont ouverts, le pus s'écoule ; mais le sac dénudé reste exposé au contact de l'air, où il se présente le plus souvent ramolli par l'inflammation : aussi au bout d'un temps variable, quelquefois très court, la poche se rompt, et si rien ne vient mettre obstacle à l'écoulement du sang, il en résulte une hémorrhagie des plus graves. Mais nous l'avons dit, la guérison de l'anévrysme est quelquefois la conséquence d'un accident de celte nature. Nous allons examiner ce point en étudiant la guérison spontanée des anévrysmes.
Nous avons vu que l'ouverture du sac est la terminaison la plus ordinaire des anévrysmes. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et dans quelques circonstances, rares à la vérité, la nature amène la solidification de la tumeur.
La guérison spontanée des anévrysmes a été étudiée avec le plus grand soin par M. Broca (1). Nous conseillons de lire attentivement ce chapitre, qui offre le plus haut intérêt.
Les auteurs ont distingué plusieurs modes de guérison spontanée des anévrysmes, mais quelques-uns d'entre eux ont été admis d'après des vues purement théoriques, et souvent d'après des idées physiologiques erronées.
1° On ne saurait admettre avec Crisp, que le bout supérieur de l'artère s'enflamme isolément et est rendu imperméable par un bouchon de lymphe plastique. Cette doctrine, qui ne repose sur aucun fait, est en contradiction avec ce que nous savons sur la physiologie du sys-tème artériel.
2° La guérison spontanée des anévrysmes pouvait, d'après llodgson, être obtenue par le mécanisme suivant : « La position prise par la tumeur, qui, par sa pression, peut oblitérer la portion supérieure ou inférieure de l'artère en communication avec le sac (2). » Pour expHquer l'oljlitération du vaisseau, Hodgson invoque l'inflammation du vaisseau et l'adhérence de ses parois. Or, on sait qu'une semblable
(1) Broca, lac. cil., p. 152 cl suiv.
(2) Hodgson, Traité des maladies des artèns et des veines, Imduclion ilc A. Breschet. Paris, 1819, t. I, p. 138.
ANÉYRÏSAlliS. — GONSIDÉIIATIONS GÉNÉRALES. 581
hypothèse ne saurait être admissible. Les faits invoqués par Hodgson à l'appui de cette théorie sont loin d'en démontrer l'exactitude. On ajoute que la simple pression exercée par la tumeur sur l'artère peut entraver la circulation: cela est possible, cette circonstance peut favoriser la formation de caillots et amener la guérison de l'anévrysme; mais ce n'est que par ce mécanisme que l'on peut espérer un résultat heureux, car on ne saurait admettre que la présence seule de la tumeur peut amener l'oblitération de l'artère. Cette théorie a été parfaitement réfutée par M. Broca. « Si le sac, dit-il, vient à comprimer Tartère, il faut qu'il soit sollicité par une force quelconque. Cette force quelle est-elle et d'où vient-elle? Il est évident qu'elle vient de la force qui fait circuler le sang dans le tube artériel. A la pression extrême de la tumeur qui tend à l'aplatir, l'artère oppose donc la pression intérieure du sang qui la traverse avant d'aller distendre la tumeur. Il est vrai que la pression extérieure, agissant sur une plus grande surface, peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une gêne plus ou moins grande dcms la circulation de l'artère, le cours du sang peut être entravé, mais il ne peut être supprimé. Supposons, en eflet, par impossible, qu'à un moment donné l'artère soit tout à fait aplatie. Qu'arrivera-t-il ? Le sac anévrysmal, ne recevant plus de sang, se videra aussitôt dans le bout inférieur de l'artère, s'affaissera et cessera de comprimer le bout supérieur. Celui-ci redeviendra donc immédiatement perméable et ne pourra jamais s'oblitérer primitivement (1). »
3° D'après A. Cooper, lorsqu'un anévrysme se rompt sans hémorrhagie extérieure, le sang qui s'épanche sous l'aponévrose et dans la gaîne de l'artère peut comprimer ce vaisseau au point de le faire oblitérer. Cette théorie ne saurait subsister devant les objections que l'on peut lui faire, et qui sont, d'ailleurs, les mêmes que celles exposées en parlant de la théorie précédente. Crisp cite cependant un cas d'anévrysme inguinal guéri après la rupture de la tumeur sous les téguments, mais dans ce cas il faut plutôt invoquer la guérison par inflammation que par compression.
k" Les auteurs admettent presque tous un mode de guérison que P. Bérard attribue à Richter (2). Voici en quoi il consiste : sous l'influence d'une cause quelconque, un fragment de caillot fibrineux se détache des parois du sac, bouche l'ouverture de communication entre celui-ci et l'artère. Ces cas doivent être fort rares ; nous n'en connaissons aucun exemple.
5° La guérison de l'anévrysme a lieu le plus souvent par le dépôt successif de caillots fibrineux dans le sac. Dans ces circonstances, ou
(1) Broca, loc. cit., p. 159.
(2) Diclionnairc en 30 volumes, l. 111, p, 2G.
bien le sac et l'artère s'oblitèrent; ou bien on constate seulement l'oblitération isolée du sac, l'artère conserve alors sa perméabilité.
6° Les parois de la poche s'enflamment, l'inilammation se propage à l'artère ; il y a coagulation du |sang, par conséquent oblitération du vaisseau.
7° Enfin, la poche se prend d'une inflammation subaiguë et tombe en gangrène.
Ces trois derniers modes sont les seuls que Ton puisse invoquer, d'une manière certaine, pour la guérison des anévrysmes. Ce sont, d'ailleurs, les seuls qui méritent de fixer sérieusement l'attention ; aussi allons-nous exposer leur mécanisme avec quelques détails. Nous devons faire remarquer, en outre, que l'inflammation et la gangrène ne sont que deux degrés d'une môme complication, aussi les étudieronsnous dans le même paragraphe : c'est, du reste, ce qui a déjà été fait par M. Broca.
A. Guérison spontanée des anévrysmes par dépôt de caillots fibrineux. — Nous avons déjà dit que dans les anévrysmes un peu anciens, on trouvait sur la face interne du sac une couche plus ou moins épaisse de caillots fibrineux très denses. Ces dépôts successifs rétrécissent graduellement la cavité du sac, puis arrive un moment où l'artère cesse de battre et le malade est guéri. Ce résultat s'obtient insensiblement, sans que le malade en ait conscience, sans inflammation; dans quelques cas cependant, on a observé, au moment où l'oblitération s'achève, une douleur vive s'irradiant jusqu'à l'extrémité inférieure du membre. Ce symptôme, qui dure à peine quelques heures, n'a pu, jusqu'à présent, être expliqué. Nous avons étudié plus haut le mode de formation de ces caillots, nous n'y reviendrons pas. Supposons maintenant le sac rempli de caillots, et voyons ce qui se passe : la tumeur diminue de volume, d'abord rapidement, puis avec beaucoup plus de lenteur; la condensation des caillots', la rétraction de la fibrine et même son absorption expliquent surabondamment ce phénomène. Remarquons cependant que l'absorption n'est presque jamais complète, et que le malade conserve., sur le trajet de son artère, une tumeur dure sans pulsations et tout à fait inoffensive.
Deux cas se présentent alors : tantôt la cavité de l'artère est oblitérée en même temps que le sac, c'est le cas le plus fréquent; tantôt le sac est comblé et l'artère reste perméable.
Dans le premier cas, le dépôt des caillots fibrineux continue à se faire après l'oblitération du sac, jusqu'à ce que l'artère elle-même soit entièrement obstruée. Cette coagulation du sang paraît devoir être ^attribuée surtout au contact de ce liquide avec une surface inégale qui n'est point celle de la paroi de l'artère, c'est-à-dire à la couche de fibrine qui obture l'orifice du sac: nous savons en effet que ce n'est pas
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seulement le ralentissement de la circulation qui provoque la coagulation du sang, mais que la présence d'un corps autre que la membrane interne des artères exerce sur ce phénomène une influence réelle. 11 résulte de cet exposé que Toblitération de l'artère se fait graduellement, et que pendant plusieurs jours le sac est soulevé par le sang qui passe dans le vaisseau encore perméable. En même temps les artères collatérales se dilatent peu à peu, et dans certaines circonstances elles deviennent assez volumineuses pour qu'il soit possible de les sentir battre sous les téguments. Il est extrêmement rare que cette espèce de guérison de Tanévrysme ait des conséquences fâcheuses, c'est-à-dire la gangrène du membre; en effet on voit que le sang ne cesse que graduellement de passer dans le vaisseau, et qu'à mesure qu'il trouve un obstacle, il se fraye insensiblement un passage plus large par les artères collatérales.
Mais, avons-nous dit, l'artère conserve quelquefois sa perméabilité. Ce phénomène s'observe surtout lorsque l'artère est très volumineuse, le courant sanguin extrêmement rapide ; quand le développement des collatérales ne peut se faire qu'avec difficulté, et qu'enfin l'orifice de communication du sac avec l'artère est assez étroit. Dans ces cas le sac est complètement obstrué par des caillots, et l'on trouve l'orifice de l'anévrysme bouché par une membrane mince appliquée par sa face externe sur le dépôt fibrineux, tandis que la face interne est en contact avec le sang et se continue par ses bords avec la membrane interne de l'artère. Dans l'anévrysme fusifoi^me, cette membrane qui remplace la membrane interne existe sur toute la longueur de la partie malade de l'artère.
Malheureusenient ce mode de guérison expose à des récidives; la membrane se rompt, le sang s'infiltre entre les caillots fibrineux et la paroi interne du sac, la masse fibrineuse a perdu une partie de ses rapports avec le sac: c'est ce qui eut lieu dans une observation recueillie parSaviard ; le malade portait depuis vingt ans une tumeur anévrysmale du pli du bras (1).
B. Guérison des anévrysmes par inflammation. — Il n'est pas très rare de voir une tumeur anévrysmale s'enflammer. Cet accident se montre sous l'influence d'une contusion, de mouvements exagérés, souvent même sans autre cause probable que l'irritation du tissu cellulaire circonvoisin produite parles pulsations incessantes de, la tumeur. Il n'est pas besoin de rappeler les caractères de cette inflammation ; les symptômes sont là tout à fait semblables à ceux que l'on observe dans les autres points de l'économie, mais nous devons montrer ce qui se passe du côté de l'anévrysme.
(1) Saviard, Observation de chirurgie. Paris, 1784, p. 216.
La tumeur augmente de volume et de consistance, puis les battements diminuent d'une manière notable et finissent par disparaître ; il s'est formé dans le sac des caillots qui se prolongent jusque dans l'artère, mais ce ne sont pas des caillots fibrineux comme ceux que nous avons , étudiés plus haut, mais bien des caillots noirs, friables, que M. Broca a désignés sous le nom de caillots passifs. Ces caillots sont loin de présenter les garanties de guérison des caillots actifs, ainsi que nous allons le voir.
L'inflammation de Tanévrysmc peut se terminer par résolution, par suppuration ou par gangî'ène.
1° La résolution est annoncée par la diminution graduelle des symptômes inflammatoires, c'est-à-dire la douleur, la chaleur, la tuméfaction; la fièvre se dissipe. C'est incontestablement la terminaison la plus favorable de l'inflammation; mais elle n'amène pas toujours la guérison de l'anévrysme, et souvent, lorsque la guérison arrive, celle-ci n'est que momentanée; les récidives sont assez fréquentes. En effet, ce sont des caillots passifs qui sont déposés dans la cavité du sac, et voici ce qui peut arriver : tantôt le caillot est dissous plus ou moins complètement parle courant sanguin, l'artère redevient perméable et l'ondée sanguine se présente de nouveau à l'orifice du sac, qui n'est obturé que par un caillot friable; celui-ci se trouve désagrégé à son tour, et le sang pénètre de nouveau dans le sac : il y a récidive. Cette récidive arrive au bout d'un temps variable, quelquefois très court, d'autres fois après plusieurs mois.
Tantôt les caillots passifs deviennent à leur tour cause d'inflammation. Leur présence est en général assez bien supportée d'abord, puis au bout d'un certain temps ils se ramollissent, se décomposent, se putréfient même, et provoquent une inflammation des plus graves. Chez quelques malades ces accidents marchent avec une grande rapidité, chez d'autres il y a peu de douleur, l'inflammation est peu intense ; mais la tumeur augmente de volume, atteint la peau, qui se distend etfinit par se rompre. Nous allons voir tout à l'heure ce que deviennent les anévrysmes dont l'ouverture est consécutive à l'inflammation. Cependant l'inflammation consécutive diffère de l'inflammation primitive en ce sens que dans la première on doit craindre une hémorrhagie immédiate, tandis que dans la seconde l'artère est oblitérée, du moins en partie, et l'hémorrhagie n'est à redouter que quand le travail inflammatoire a provoqué des désordres plus étendus.
Est-ce à dire qu'un anévrysme ne saurait guérir par le dépôt de caillots passifs? U arrive quelquefois que l'on constate une guérison définitive; il n'est pas rare en eflVtdc voiries caillots passifs recouverts par des dépôts fil)rineux, par const-quent protégés contre le courant sanguin. Logés entre les caillots librineux qui oblitèrent l'artère et les
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parois du sac, les caillots passifs se ramollissent, se résolvent en une bouillie noirâtre, granuleuse. Au bout d'un temps souvent fort long, la tumeur commence à s'affaisser, conservant toutefois sa mollesse, mais elle finit par devenir plus consistante ; la fluctuation, de plus en plus obscure, disparaît; la tumeur est alors réduite à un noyau ferme, arrondi, qui peut finir par être résorbé, mais qui dans beaucoup de cas reste stationnaire.
2° La suppuration est la terminaison la plus ordinaire de l'inflammation des anévrysmes, elle peut se produire soit dans le sac anévrysmal, soit dans le tissu cellulaire qui l'entoure ; le plus souvent dans les deux points à la fois.
Dans le premier cas, l'abcès se comporte comme les abcès ordinaires : le pus est évacué, le sac anévrysmal reste à nu et ne tarde pas à se rompre, ainsi que nous l'avons dit plus haut; et si le sang n'est pas coagulé dans la poche anévrysmale, il en résulte une hémorrhagie dont il est superflu d'indiquer les conséquences.
Lorsque l'inflammation s'est emparée du sac, elle est en général assez intense pour coaguler le sang; dès que l'abcès est ouvert, il sort une certaine quantité de caillots noirâtres et des débris fibrineux, puis la paroi de l'anévrysme elle-même est éliminée et le malade guérit. Voici ce qui se passe dans les cas les plus heureux. Par contre, il arrive souvent que la tumeur incisée ou ouverte spontanément donne issue à du pus, puis à des caillots noirâtres, et bientôt à un jet de sang artériel. Si l'inflammation a été assez intense pour provoquer la coagulation du sang dans l'artère, ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'on observe une hémorrhagie et lorsque le caillot passif qui obstruait l'artère se laisse déplacer ou détruire par la colonne sanguine. Dans les cas les plus rares, enfin, le malade échappe à ces accidents ; on n'observe pas d'hémorrhagie, mais il succombe épuisé par la durée et l'abondance de la suppuration.
On voit combien, dit M. Broca, est redoutable une terminaison qui compense à peine par quelques chances de guérison définitive les chancesbien autrement nombreuses d'une mort plus ou moins prompte.
3" La gangrène dans les anévrysmes n'est pas très rare. Tantôt elle est la conséquence de la distension des téguments par la tumeur qui s'accroît incessamment. Au centre de la tumeur anévrysmale on voit une eschare comprenant la peau amincie et la paroi correspondante du sac qui lui adhère. La chute de cette eschare est suivie d'une hémorrhagie des plus graves, à moins que l'inflammation n'ait été assez intense pour coaguler le sang dans l'artère. D'autres fois la gangrène est la conséquence de l'excès de l'inflammation.
Quelle que soit la cause de cette complication des anévrysmes, les choses se passent comme dans les cas où il existe une inflammation.
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avec cette différence que cet accident interrompt souvent le travail d'oblitération commencé par Tinflammation. La gangrène empêche donc la guérison d'anévrysmes que l'inflammation aurait guéris, et jamais elle n'ajoute la moindre chance favorable à celles qui existaient déjà.
Étiologie. — Les causes des anévrysmes sont prédisposantes ou occasionnelles.
1" Causes prédisposantes. — Age. — Il résulte de relevés donnés par Lisfranc que c'est de trente à cinquante ans que les anévrysmes sont le plus communs. Avant vingt ans, comme après soixante, ils sont extrêmement rares. Dans un relevé de Crisp, cité plus haut, sur 505 anévrysmes on ne trouve que 6 cas {encore faut-il en retrancher un, car il est question d'un cancer de l'omoplate, et non d'un anévrysme) depuis la naissance jusqu'à vingt ans : trois de ces anévrysmes siégeaient sur une des artères de la base du crâne ; tandis que de trente à soixante on en trouve 392, et après soixante-dix ans H seulement. Cette rareté dans le jeune âge tient probablement à ce que le système artériel jouit dans la jeunesse d'une souplesse et d'une élasticité plus grandes que dans un âge plus avancé; dans la vieillesse, au contraire, à la cessation des exercices violents et des professions très pénibles. Il résulte d'un examen attentif de la statistique de Crisp, un fait assez curieux qui est formulé par M. Broca de la manière suivante : « A mesure que l'homme avance eh âge, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères sus-diaphragmatiques et diminue sur les artères sous-diaphragmatiques (1). »
Sexe. — Les hommes sont plus souvent que les femmes affectés d'anévrysme. Hunter, au dire de Wilson, n'aurait jamais rencontré cette maladie chez la femme. Nous voyons sur un tableau tracé par Hodgson que, sur 63 anévrysmes, 56 ont été observés sur des hommes, et 7 seulement sur des femmes. Les chiffres rapportés par Crisp donnent la même proportion.
Professions. — Certaines professions qui exigent des exercices violents exposent plus que les autres aux anévrysmes. L'anévrysme poplité se montre, en effet, plus souvent chez les gens qui exercent une profession qui nécessite la flexion permanente des jambes; on a pensé que l'artère se raccourcissait peu à peu et qu'une extension forcée déterminait la rupture partielle des tuniques.
\J hypertrophie du ventricule gauche du cœur.
Le voisinage de cet organe. — Les troncs voisins du cœur ont, en effet, des parois plus minces que les autres vaisseaux relativement au volume de la colonne de sang dont ils sont remplis, et aussi relativement a l'eflort latéral exercé contre elles par ce liquide.
(1) Broca, loc. cit., p. 57.
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Les courbures des artères, contre lesquelles le sang vient frapper perpendiculairement. On a exagéré leur influence; car si elle était aussi manifeste qu'on le dit, où les anévrysmes pourraient-ils être plus fréquents qu'aux divisions de la carotide interne dans le crâne, à celles des mésentériques, de la splénique, de la coronaire stomachique?
La situation superficielle de quelques artères, qui se trouvent par là plus exposées à des meurtrissures, à des contusions. Cependant Pelletan prétend que les artères des cavités splanchniques sont plus souvent affectées que celles des membres.
Le voisinage d'une articulation, dont les mouvements très étendus peuvent tirailler et même dilacérer une artère. Mais cette proposition, soutenue par quelques auteurs, combattue par Sara. Cooper, a été renversée par les expériences de Hodgson. Nous ne croyons la rupture possible que quand l'artère a perdu ses propriétés normales, ou que le membre était habituellement fléchi, comme cela se voit dans les ankyloses.
\J érosion, Vulcération des tuniques internes des artères, l'ossification, les dégénérescences calcaires, athéromateuses, fongueuses de ces vaisseaux, soit qu'on les considère ou non comme suite d'une artérite, prédisposent beaucoup à la formation d'un anévrysme.
L'usage immodéré des boissons spiritueuses, dont l'influence pernicieuse sur le cœur et sur les gros vaisseaux ne saurait être révoquée en doute.
On a encore cité parmi les causes prédisposantes de l'anévrysme l'abus du coït, les emportements de la colère.
Vient ensuite le cortège obligé des affections herpétiques, scrofuleuses, scorbutiques; étiologie banale que l'on est sûr de retrouver dans l'histoire de toute maladie.
11 y a quelques années, on en eût dit autant des affections rhumatismales, mais depuis les travaux de M. Bouillaud on ne peut plus douter qu'entre le rhumatisme et différentes altérations du système artériel, principalement des gros troncs, il n'existe une relation intime.
On a encore cité la syphilis, l'usage longtemps prolongé des préparations mercurielles. Mais cette cause a été rejetée par Guthrie, qui se fonde sur ce que l'anévrysme est extrêmement rare chez les femmes, qui sont aussi fréquemment que l'homme atteintes de syphilis, et sont soumises à la môme médication.
Enfin, chez quelques individus, les anévrysmes paraissent être le résultat d'une sorte de prédisposition organique particulière. Le malade sur lequel Pellctan constata l'existence de soixante-trois anévrysmes se trouvait sans doute dans ce cas.
Un fait digne de remarque, c'est que les anévrysmes sont beaucoup plus rares dans certains pays que dans d'autres ; ainsi ils sont très fré-
qiients en Angleterre et en Irlande, aux États-Unis; ces différences paraissent tenir moins aux habitudes et au climat qu'à la race.
Avant d'en finir avec les causes prédisposantes, nous dirons qu'il en est une sur laquelle Sabatier a appelé l'attention et que Morgagni avait déjà signalée. On ne l'a observée que sur les quadrupèdes, chez lesquels elle se rencontre du reste assez souvent : c'est la présence de vers dans l'épaisseur des tuniques artérielles. Ces vers pourraient, au dire de Morgagni, ronger ces tuniques, et, partant, produire l'anévrysme.
2° Causes occasionnelles. — Un coup, une contusion, des accès de toux, peuvent donner lieu au développement d'un anévrysme, ainsi que l'extension brusque d'une artère portée au delà de ses limites normales, comme pendant le redressement d'une ankylose ou la réduction d'une luxation, ainsi que cela est arrivé à Delpech dans une tentative de réduction d'une luxation ancienne de l'humérus. Ces causes occasionnelles ont cependant besoin, pour produire leur effet, qu'il y ait préalablement altération organique du tissu artériel.
Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d'exposer paraissent suffisants pour mettre toujours le chirurgien à l'abri d'une erreur. Cependant les annales de la science sont là pour nous montrer qu'il n'est pas de maladie chirurgicale qui ait donné lieu à d'aussi fréquentes méprises. En effet, un anévrysme peut être pris pour un abcès, et réciproquement un abcès pour un anévrysme. Dans le premier cas, l'erreur est très grave, car elle peut entraîner le chirurgien à pratiquer une opération presque nécessairement funeste; dans le second, elle est encore fâcheuse, car elle pourra le détourner de pratiquer la seule opération réellement indiquée, et même lui faire entreprendre une opération inutile. D'autres fois l'anévrysme a été confondu avec une tumeur solide formée par des ganglions engorgés; enfin des tumeurs encéphaloïdes ont été plusieurs fois prises pour des anévrysmes.
Il est presque impossible de se laisser induire en erreur sur la nature de la maladie, lorsque l'anévrysme est récent et qu'il présente les signes caractéristiques dont nous venons de tracer le tableau. Mais lorsque la tumeur est ancienne et remplie de caillots, lorsque les pulsations y sont très faibles ou nulles, que les parties voisines sont altérées, qu'il est impossible de s'éclairer à l'aide de la compression pratiquée au-dessus de la tumeur, on peut conserver des doutes sur sa nature. On puise alors des données précieuses dans les circonstances commémoratives : il n'est plus permis d'hésiter lorsque l'on apprend que la tumeur a suivi les différentes phases de l'anévrysme; mais il est rare que l'on puisse obtenir des malades des renseignements très exacts sur ce point. C'est lorsque la couche de tissu cellulaire qui entoure la tumeur est engorgée, œdémateuse, enflammée, qu'un anévrysme pourrait facilement être pris pour un abcès; mais si l'on apprend que la tumeur était molle dans le
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principe, et que sa consistance s'est graduellement accrue, qu'elle présentait des battements qui ont disparu, le doute alors n'est plus possible. L'erreur est plus difticile à éviter lorsque les deux maladies existent simultanément. Lorsqu'un abcès s'est développé au devant de la tumeur anévrysmale, et la soustrait aux moyens d'exploration, c'est encore le commémoratif qui doit alors nous éclairer : on cherche à faire préciser l'époque où la tumeur phlegmoneuse s'est montrée ; on s'informera avec le plus grand soin si avant cette époque n'existait point déjà une tumeur molle, pulsatile, etc., présentant, en un mot, les caractères des anévrysmes.
Dans les cas, rares à la vérité, où un anévrysme spontané se rompt au-dessous des téguments restés intacts, le sang s'infiltre au loin dans le tissu cellulaire. On ne sent plus alors de tumeur circonscrite ; il existe seulement une tuméfaction générale et diffuse, la fluctuation peut être perçue; en un mot, le membre présente presque complètement l'aspect que lui donnerait un vaste phlegmon profond. Dans un cas semblable, nous avons vu un des chirurgiens les plus habiles de Paris plonger un bistouri dans la cuisse, croyant ouvrir un abcès; un jet de sang artériel lui fit voir qu'il venait d'ouvrir un anévrysme. Dans ce fait, toute la cuisse présentait une tuméfaction régulière étendue depuis le pli de l'aine jusqu'au genou; le malade éprouvait des douleurs dans tout le membre ; on ne pouvait percevoir de pulsations. Seulement, en auscultant avec soin le trajet de l'artère fémorale, nous parvînmes à entendre un bruit de souffle au niveau de l'ouverture de communication de cette artère avec le sac anévrysmal.
Lorsqu'un abcès placé sur le trajet d'une artère de gros calibre est agité par les pulsations de cette artère ; lorsqu'un abcès développé audessous d'une artère volumineuse la soulève, de telle sorte que le vaisseau s'applique à sa surface; lorsqu'une artère traverse une collection purulente, il peut arriver que celle-ci soit agitée de mouvements alternatifs qui feront croire à l'existence d'un anévrysme. Dans le premier cas, c'est un mouvement de soulèvement, mais non des battements expansifs, que présente la tumeur; dans le second, on reconnaît que les battements ne se manifestent que sur le trajet d'une ligne qui représente le trajet de l'artère, dans le troisième cas, ce sont bien des battements d'expansion offerts par l'artère; mais étant transmis par une couche de liquide, ils n'ont pas la môme force que nous présentent les battements des tumeurs anévrysmales avant la coagulation du sang dans l'intérieur de la poche.
Les mêmes moyens aideront aussi à diagnostiquer d'avec un anévrysme une tumeur solide développée sur le trajet d'une artère. Nous ajouterons qu'il sera souvent facile alors de déplacer la tumeur, de l'éloigner de l'artère, et de voir cesser les battements qu'elle présentait.
P. Bérard rapporte dans son article sur Vanévnjsme (1) un exemple d'erreur de diagnostic bien surprenant. Des caillots, en se condensant, avaient amené la guérison d'un anévrysme ; la tumeur fut prise pour une exostose du fémur, et l'amputation du membre pratiquée à l'hôpital Saint-Barthélemy de Londres.
Quelque soin que Ton apporte dans l'examen de certaines tumeurs, le doute peut subsister encore. Si l'on soupçonne l'existence d'un abcès, il faut attendre que le pus se fasse jour spontanément au dehors, surtout quand la tumeur est située dans un point très rapproché du tronc, et qu'il serait difficile ou même impossible d'interrompre le cours du sang par une compression faite au-dessus de la tumeur. Mais lorsque celle-ci est située loin du tronc, qu'il est facile d'interrompre le cours du sang au-dessus d'elle, on peut, avec une aiguille, un trocart de très petite dimension, ou môme un bistouri à lame très étroite, pratiquer une ponction exploratrice. S'il sort du pus, c'est à mi abcès que l'on a affaire ; s'il sort du sang vermeil, c'est à un anévrysme. Dans ce dernier cas, il faut boucher immédiatement la petite plaie en y appliquant plusieurs morceaux de diachylon superposés, et appliquer sans retard le traitement que réclame l'anévrysme.
Pronostic. — Un anévrysme est toujours une maladie grave; il tend presque toujours vers une terminaison funeste, et les moyens qu'on lui oppose ne sont pas toujours innocents.
Il est d'autant plus grave qu'il occupe une artère plus volumineuse et plus voisine du cœur. L'anévrysme spontané offre plus de danger que le traumatique, car il a été précédé d'une lésion organique du vaisseau. Il est d'autant plus dangereux qu'on a moins à compter sur les voies anastomotiques pour rétablir le cours du sang.
Sa durée, avant la rupture, est en partie subordonnée au genre de vie mené par le malade.
L'ancienneté d'un anévrysme est généralement regardée comme une chance favorable pour la guérison, car alors les voies collatérales ont eu le temps de se développer. On a avancé que cette affection était plus à craindre chez les vieillards, dont les vaisseaux collatéraux, souvent ossifiés, ne se prêtent pas à la dilatation qui serait nécessaire pour le rétablissement de la circulation, et que chez eux, il valait mieux recourir tout de suite à l'amputation. Mais l'expérience n"a point démontré l'exactitude de ces deux propositions.
Le volume considérable d'un anévrysme aggrave son pronostic, car il est à présumer dès lors que la tumeur a détruit les parties où se trouvaient quelques-unes de ses anastomoses, ou bien empêché leur dilatation.
(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, in-8, t. III, p. 30.
La coexistence de plusieurs anévrysmes, l'un interne, l'autre externe, est une circonstance défavorable, et contre-indique même, suivant quelques auteurs, l'opération. Cependant cette contre-indication n'est point absolue, et l'on pourra opérer, si l'anévrysme interne a foit peu de progrès. Nous ne partageons pas les craintes de certains chirurgiens, qui pensent que la ligature pratiquée pour l'anévrysme externe pourra déterminer l'accroissement et la rupture de l'anévrysme interne : comment, en effet, concevoir qu'un obstacle momentané, placé sur une blanche éloignée du centre circulatoire, puisse avoir cette influence? Toute ligature suppose nécessairement que le chirurgien compte sur le rétablissement du cours du sang par les vaisseaux collatéraux ; le sang reprendra donc bientôt son cours normal, et l'équilibre se retrouvera rétabli dans tout le système circulatoire.
Lorsque deux anévrysmes existent sur deux membres différents, on pourra les opérer successivement; mais nous ne pensons pas devoir donner le conseil de les opérer à des époques rapprochées; nous croyons, au contraire, que l'opération de l'anévrysme étant généralement grave, il est préférable d'attendre que le malade soit complètement rétabli de la première opération avant d'entreprendre la seconde.
Malgré les apparences de gangrène de la tumeur, on ne doit pas craindre d'opérer; car, ainsi que le fait remarquer Hodgson, la tumeur dût-elle se rompre ensuite, il est probable qu'un caillot aurait bouché les deux bouts de l'artère dans le sac. A. Gooper lia l'artère iliaque externe dans deux cas d'anévrysmes inguinaux où la gangrène existait: il n'y eut pas d'hémorrhagie, les deux malades furent guéris.
Traitement. — L'anatomie pathologique, en nous enseignant par quel mécanisme s'opèrent les guérisons spontanées, nous indique la méthode générale applicable au traitement de cette maladie. Que trouve-t-on le plus souvent lorsque l'on dissèque une tumeur anévrysmale guérie spontanément? L'artère oblitérée dans une étendue plus ou moins considérable au-dessus et au-dessous du point primitivement occupé par la tumeur, les vaisseaux collatéraux dilatés fournissant une voie nouvelle à la circulation. Il fallait imiter ce travail ; mais l'ignorance des anciens relativement au mécanisme de la circulation ne leur permettait pas de songer à interrompre le cours du sang dans l'artère principale d'un membre; la gangrène, d'après leurs idées, devait infailliblement résulter d'une tentative aussi audacieuse : aussi n'avaient-ils rien trouvé de mieux que d'amputer tout membre affecté d'anévrysme. Mais que pouvaient-ils faire lorsque la situation de la tumeur s'opposait à l'emploi de ce moyen extrême ?
Valsalva et Albertini eurent la pensée de diminuer la quantité du sang, et par suite l'énergie de la circulation ; ils espéraient ainsi amener le retrait de la tumeur et la formation des caillots dans l'intérieur du
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sac. Yalsalva fut le premiev qui mit en usage cette méthode; voici en quoi elle consiste. Le malade est soumis h des saignées répétées chaque jour; on diminue en même temps la quantité de ses aliments; l'eau pure, ou additionnée de quelques substances astringentes, est sa seule boisson ; on évite toutes les causes qui pourraient augmenter la chaleur et accélérer le mouvement circulatoire. Enfin, lorsque le patient est débilité au point de pouvoir à peine faire quelques mouvements, on rétablit peu à peu ses forces en le mettant à un régime moins sévère. Les saignées et la diète peuvent bien diminuer momentanément la quantité du sang; mais la réparation est si prompte, qu'il est bien difiicilc d'obtenir une diminution durable dans toute sa masse. Ajoutons, en outre, que les saignées répétées ont pour effet de diminuer la plasticité du sang et de rendre la formation d'un coagulum presque impossible. Quoi qu'il en soit, d'ailleurs, de ces objections, il est bon de savoir que Sabatier et Pelletan rapportent des exemples de guérison. Mais ces cas sont rares, aussi doit- on considérer la méthode de Yalsalva comme devant être appliquée dans les seuls cas où toute autre méthode est impraticable. C'est assez dire que cette médication est applicable surtout aux anévrysmes inaccessibles aux moyens chirurgicaux. Dans ces cas, elle peut être d'une grande ressource. Peut-être alors est-il nécessaire d'exécuter, avec toute la rigueur formulée par Yalsalva, comme cela a été fait par Pelletan.
Par quel mécanisme la méthode de Yalsalva arrive-t-elle à guérir un anévrysme ? L'examen anatomique de tumeurs prises sur des individus guéris par cette méthode et ayant succombé au bout d'un temps plus ou moins long à une affection étrangère à l'anévrysme, a démontré que c'est par le dépôt de caillots fibrineux dans le sac que se fait la guérison. Mais comment expliquer le dépôt de ces caillots, alors que les expériences de physiologie ont démontré que les saignées répétées diminuaient la proportion de fibrine contenue dans le sang? On ne peut trouver une explication satisfaisante d'un semblable phénomène ; il répugne d'invoquer l'état de faiblesse du malade, l'état de repos auquel il se trouve condamné volontairement d'abord, puis par sa faiblesse elle-même, car on sait que cette faiblesse est la conséquence de l'appauvrissement du sang et du régime débilitant imposé au malade.
Encore quelques mots sur le traitement médical, puis nous passerons au traitement chirurgical des anévrysmes. Slokes a conseillé les saignées souvent répétées, mais en même temps il prescrit un régime très substantiel pour régénérer les éléments du sang. On a conseillé la digitale afin de ralentir la circulation, et défavoriser, par conséquent, la coagulation du sang. Le seigle ergoté aurait, dit-on, la propriété de favoriser la coagulation du sang dans un anévrysme. La seule expé-
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 593
rience que nous ayons faite avec M. Broca n'a pas été poursuivie pendant assez longtemps pour que nous soyons en droit d'en tirer quelques conclusions.
Le traitement chirurgical des anévrysmes comprend un grand nombre de moyens qu'on peut diviser en trois classes, selon qu'ils s'appliquent sur la tumeur elle-même, au-dessus ou au-dessous de la tumeur, sur le tronc artériel.
A. Les moyens qui ont été appliqués sur la tumeur sorlt :
1° Les topiques réfrigérants, styptiques et astringents. Presque tous les auteurs anciens prétendent avoir guéri les anévrysmes en appliquant sur la tumeur des compresses trempées dans des liquides astringents, ou divers emplâtres, etc. De nos jours, on a aussi préconisé la glace pilée, l'eau glacée, la neige, les topiques astringents et styptiques, tels que la décoction de tannin, la solution d'alun et autres moyens du même genre, soit pour faire coaguler le sang renfermé dans le sac, soit pour favoriser la contraction de ce dernier. Mais on conçoit qu'employés seuls, et alors que la circulation n'a rien perdu de sa force, ces applications ne sauraient agir avec assez d'énergie pour déterminer le resserrement des tuniques et la coagulation du liquide qu'elles contiennent. Il est donc nécessaire d'astreindre en même temps le malade à un repos absolu, à un régime sévère, et souvent même de lui pratiquer plusieurs saignées; ils deviennent dès lors des auxiliaires vraiment utiles pour la compression et la ligature.
La glace occasionne quelquefois des douleurs insupportables qui exigent qu'on y renonce. Ses effets doivent toujours être surveillés, en raison de la phlogose et même de la gangrène qui peut se développer sur les parties où la glace séjourne pendant longtemps. Les topiques astringents très froids sont plus facilement supportés, et ne produisent pas les mêmes accidents que la glace.
En résumé, les applications styptiques et astringentes sont à peu près inefficaces; quant à la glace, elle est trop infidèle pour qu'on puisse compter sur son emploi ; on peut lui reprocher de favoriser la formation de caillots passifs, elle est donc contre-indiquée dans les cas où l'on veut obtenir la guérison d'un anévrysme par la compression indirecte. Les réfrigérants peuvent rendre de grands services dans les cas d'inflammation de l'anévrysme ou du tissu cellulaire qui l'entoure, en modérant l'inflammation, et par conséquent en donnant aux caillots le temps de se former dans une plus grande étendue.
2° La cautérisation avec le fer rouge, moyen dangereux employé par M. A. Séverin, mais qu'aucun chirurgien ne penserait à appliquer aujourd'hui. Tout récemment Tierlink (1) a guéri avec le fer rouge un
(1) Bulletin de ihérapeulique, 1854, t. XLVII, p. 298,
NKLATON. — l'ATir. Cllia., T. I.
594 AFFECTIONS DES AUTÉRES.
anévrysme de l'artère palatine supérieure ; le peu de volume de la tumeur, l'exiguïté du calibre de l'artère expliquent le choix de ce procédé.
3° Les caustiques paraissent avoir été conseillés pour la première fois par Wisemann. Il guérit une tumeur vasculaire de la jambe, qui n'était pas sans doute un anévrysme, par des trochisques de minimum. Ce procédé était complètement oublié, lorsque M. Girouard (de Chartres) y eut recours en 18^il, dans le cas suivant. Un malade affecté d'un anévrysme du pli du coude, suite d'une saignée malheureuse, refusait de se soumettre à l'opération ordinaire ; M. Girouard appliqua un garrot sur le- bras, et sur toute la surface de la tumeur une couche de pâte de Vienne. Cette eschare fut enlevée au bout de vingt minutes et remplacée par un disque de pâte de Canquoin. Au bout de huit heures il y avait une nouvelle eschare qui pénétrait Jusque dans le sac. M. Girouard incisa cette eschare et larda l'anévrysme de bâtons de chlorure de zinc longs de 3 centimètres et séparés les uns des autres par des intervalles de millimètres. Au bout de dix minutes on lâcha le garrot, douze heures après le sac fut ouvert et vidé, mais aussitôt le sang jaillit du fond de la plaie. Il fallut resserrer le garrot et appliquer sur rorificé de l'artère un nouveau disque de pâte de zinc; cette fois l'hémorrhagie ne revint plus et le malade guérit (1). On trouve dans les Bulletins de la Société de chirurgie (2) une très intéressante observation de Bonnet (de Lyon) : il est question d'un anévrysme traumatique de l'artère sousclavière guéri par la cautérisation avec le chlorure de zinc. Malgré ces faits, la cautérisation nous semble un moyen défectueux qui ne saurait être appliqué que dans des cas tout à fait exceptionnels, comme celui de Bonnet par exemple. Dans les cas que nous connaissons et qui appartiennent à M. Girouard, il incisa le sac et appliqua son caustique sur l'orifice du vaisseau ; ce n'est donc autre chose que le traitement par incision du sac, il a seulement substitué le caustique à la ligature. Dans un autre cas, ce caustique fut appliqué sur l'artère qui se rendait au sac et sur celle qui en partait; on eût, nous le pensons, mieux fait dé se contenter de lier ces vaisseaux.
4" Les moxas, conseillés par Larrey, nous paraissent constituer une méthode défectueuse. En effet, comment agissent-ils? En provoquant l'inflammation du sac anévrysmal; mais dans l'immense majorité des cas ils ne détermineront que l'inflammation de la peau autouV de l'eschare, et à la chute de cette dernière, le sac sera à nu, s'ouvrira spontanément, et il en résultera une hémorrhagie des plus graves, si l'on n y porte promptement remède.
. 5" La méthode endcrmique a pour but de faire coaguler le sang dans la tumeur par l'application de perchlorur^ de fer sur le derme préala-
(1) Revue médico-chirurgicale, 1855, t. XVII, p. 21/4.
(2) Bullelins de la Société de chirurgie, t. MI, p. ()()8.
ANÉVRYSMES. CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 595
blement dénudé à l'aide d'un vésicatoire. Ce moyen, essayé par A. Thierry et M. Broca pour les varices, n'a donné que des résultats fort incomplets; il n'est encore pour les anévrysmes qu'à l'état de projet, il ne nous semble pas destiné à un grand avenir.
6° \J acupuncture a été imaginée en 1839 par M. Velpean, elle consiste à enfoncer des aiguilles dans la tumeur. Voici ce que pouvait faire prévoir la théorie : des caillots fibrineux se déposent autour de ces tiges métalliques, puis, lorsque les aiguilles sont retirées, les caillots restent dans le sac et deviennent autant de noyaux autour desquels le sang vient se coaguler. Ces expériences, qui ont réussi sur les chiens, n'ont pas donné chez Thomme les résultats qu'on pouvait en espérer. Dans presque tous les faits qui ont été observés, les aiguilles n'ont produit aucune action ou ont provoqué l'intlammatjon de la tumeur. Cette différence tient probablement à la facilité avec laquelle le sang se coagule chez le chien.
7° La galvanofMncture, imaginée par Pravaz et M. Guérard, consiste à faire passer à travers le sang de l'anévrysme un courant galvanique à l'aide de plusieurs aiguilles implantées dans la tumeur. On sait que l'électricité a la propriété de faire coaguler le sang. Cette méthode, qui en théorie semblait excellente, n'a pas donné ce que l'on en attendait. A côté de quelques rares succès, parmi lesquels nous citerons un anévrysme de l'artère temporale guéri par Pétrequin, nous pouvons compter beaucoup de déceptions. Nous devons toutefois faire remarquer que cette méthode n'a pas encore été suffisamment régularisée.
8° Everard Home eut l'idée de chauffer à blanc des aiguilles qu'il faisait pénétrer dans ranévrysme, afin de faire coaguler le sang/jar /a chaleur. Cette méthode n'a été appliquée qu'une fois; le sang se coagula, mais les caillots furent dissous rapidement, et il y eut une récidive.
9° Fergusson conseille de malaxer la tumeur afin de détacher les caillots fibrineux. Ceux-ci, entraînés par le courant sanguin, viennent se placer sur l'oritice inférieur du sac et amènent l'oblitération. On comprend l'incertitude d'une semblable méthode. Si la guérison était obtenue, ce serait à l'aide d'un mécanisme analogue à la ligature par la méthode de Brasdor.
10° La suture entortillée a réussi à M. Malgaigne pour guérir deux petits anévrysmes de la région frontale ; il passe dans chaque tumeur deux aiguilles en croix et fait la suture entortillée. Cette méthode ne convient que pour lés anévrysmes petits et superficiels.
11° Les injections coagulantes. Cette méthode, conçue par Monteggia au commencement de ce siècle, a été surtout perfectionnée par Pravaz il y a quelques années: ce chirurgien a imaginé de faire coaguler le sang k l'aide du perchlorure de fer. Les injections de perchlorure de fer ont été d'abord suivies de succès, aussi cette méthode a-t-elle été
acceptée avec enthousiasme ; mais des accidents très graves provoqués par ces injections ont amené trop rapidement un abandon immérité. Nous aurons à revenir sur cette méthode lorsque, nous décrirons les anévrysmes recto-pelviens.
. Le liquide qui jusqu'à présent paraît le mieux réussir, est le perchlorure de fer à 15 ou 30 degrés; plus concentré, il se décompose, une certaine quantité d'acide chlorhydrique devient libre et fait naître de la douleur et des accidents sérieux; plus dilué, les caillots sont mous et ne présentent pas une solidité sufiîsante. L'expérimentation a appris en outre que la même quantité de sel dissous dans une quantité d'eau telle que le liquide marque 25 degrés, coagule une plus grande quantité de sang que lorsqu'il est dissous dans une autre proportion. C'est donc ce dernier degré de concentration que nous conseillons. Le liquide sera introduit à l'aide d'un trocart fin plongé dans la tumeur, au moyen d'une seringue imaginée par MM. Charrière et Pravaz et dont le piston se meut à l'aide d'une vis, de telle sorte qu'un demi-tour de vis fait sortir invariablement une même quantité de liquide; on peut dès lors parfaitement doser la substance coagulante. La compression a été faite aussi exactement que possible au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, afin d'empêcher: d'une part, le perchlorure de passer au loin dans l'artère, et, d'autre part, de laisser pénétrer dans l'anévrysme une nouvelle quantité de sang, car l'arrivée incessante d'une nouvelle ondée sanguine ne manque pas de détruire le coagulum, comme cela est arrivé dans un assez grand nombre de cas.
On évitera d'introduire du liquide en excès, afin de prévenir une irritation trop grande des parois artérielles ; d'ailleurs, l'expérimentation a démontré qu'un excès de perchlorure rendait les caillots plus mous.
Lorsque le caillot est solidifié, les battements cessent pour ne plus reparaître, la tumeur diminue graduellement. Mais il ne faut pas oublier que nous avons affaire là à un caillot chimique qui ne saurait être absorbé comme les caillots fibrineux, le caillot reste donc connue corps étranger et le malade se trouve exposé à l'inflammation de la tumeur ; ajoutons que les chances d'inflammation sont encore augmentées par l'action du perchlorure de fer lui-même sur les parois artérielles. Aussi a-t-on vu des inflammations extrêmement graves causées par l'emploi de ce moyen. Les malades doivent donc être surveillés avec le plus grand soin.
Lorsqu'il ne survient pas d'inflammation ou qu'on réussit à la conjurer, le caillot s'enkyste, se résorbe lentement, et la tumeur finit par disparaître presque complètement.
Cette méthode paraît surtout convenir aux anévrysmes d'un petit volume, et particulièrement à ceux où il est possible d'empêcher par , la compression le sang de pénétrer dans la tumeur pendant l'opération.
ANÉVUÏSMES. — CdNSlDÉnATlONS GÉNÉRALES. 597
12° Lu compression médiate sur la tumeur n'est point avantageuse, à moins que la maladie ne soit très récente, car elle exerce une action douloureuse sur la peau, et dispose quelquefois la poche à s'enflammer. Le menibre lui-même peut tomber en gangrène, ainsi que cela a été observé par Guattani, partisan déclaré de la compression.
Le procédé de ce chirurgien est de tous le plus simple : l'anévrysme est couvert de charpie sur laquelle on place des compresses disposées en croix ; une de ces compresses pliée en long, et assez épaisse, est couchée sur le trajet de l'artère au-dessus de l'anévrysme, et le tout est maintenu par un bandage modérément serré, qui remonte jusqu'à la racine du membre; on arrose l'appareil avec un liquide réfrigérant ou styptique; il est encore utile d'appliquer un bandage roulé sur tout le membre pour prévenir son engorgement.
Jointe à la médication de Valsalva, cette méthode a pu produire quelques bons effets, surtout employée au début de la maladie, lorsqu'un anévrysme est encore de très petit volume, que ses parties voisines ne sont point encore enflammées. C'est dans ces circonstances que Lisfranc s'en est déclaré partisan.
Quel que soit le mode de compression, cette méthode a toujours rinconvénient de serrer le membre dans toute sa circonférence, de s'opposer à la circulation collatérale, et de disposer par conséquent à la gangrène.
13° L'ouverture du sac. Cette méthode, dite méthode ancienne, est presque complètement abandonnée maintenant. Les chirurgiens qui emploient encore aujourd'hui la méthode ancienne opèrent de la manière suivante. L'artère principale du membre étant comprimée au-dessus de la tumeur, à l'aide d'un tourniquet, une incision est pratiquée sur la tumeur suivant le trajet de l'artère; cette incision doit dépasser les limites de la tumeur; les tissus sous-cutanés sont ensuite divisés, ainsi que le sac. Au moment où la tumeur est ouverte, le sang s'échappe; mais la compression prévient une hémorrhagie dangereuse. L'opérateur extrait alors avec soin tous les caillots que contient la poche, et cherche à reconnaître son orifice de communication avec l'artère; il prend alors une sonde ou un stylet mousse, l'introduit dans le bout supérieur du vaisseau, le soulève, et glisse au-dessous de lui une aiguille courbe garnie de fil qui sert à l'étreindre ; il agit de même pour le bout inférieur, et l'opération est terminée : la poche est alors remplie de charpie soutenue par quelques compresses.
1^1° La compression immédiate n'est en résumé qu'une modification de la méthode ancienne. En effet, après avoir ouvert le sac, avoir enlevé les caillots, et reconnu l'ouverture de communication de l'artère avec la poche, au lieu de lier les deux bouts de l'artère, on appliquait sur la preyasse qu'elle présente du carton maché^ del'agariç, (les boiH'çlQnnçt^
598 AFFECTIONS DES ARTERES.
de charpie saupoudrés de substances astringentes; on soutenait le tout à l'aide d'un bandage compressif. Ce moyen, tout imparfait qu'il est, a cependant procuré quelques guérisons.
On met ensuite le membre dans une position demi-fléchie, afin de favoriser le cours du sang, et garantir la partie de toute compression. Le membre est tenu chaudement. Au bout de trois ou quatre jours, il survient un travail de suppuration précédé de fièvre traumatique; le quatrième jour, on lève les pièces de pansement, et l'on voit à découvert une vaste cavité qui verse du pus. Enfin, au bout de quelques semaines, le fond du sac est détergé, il se couvre de bourgeons charnus et une cicatrice se forme.
L'opération de l'incision du sac est fort longue et fort laborieuse. On peut, après avoir ouvert le sac, ne pas découvrir le vaisseau. La difficulté vient, d'une part, du siège profond du vaisseau au milieu de tissus altérés, couverts de caillots et défigurés en quelque sorte par la maladie; d'une autre part, du sang qui remplit continuellement la plaie et contrarie les recherches. Ce sang provient en grande partie des veines qui aboutissent à la plaie, et qui ont été ouvertes : aussi doit-on chercher, autant que possible, à les éviter pendant l'opération.
Si l'on triomphe de ces difficultés, on a à craindre encore, après l'ouverture du sac, une réaction inflammatoire occasionnée par la plaie considérable qu'on a faite. Cette réaction peut .faire succomber le malade au bout de quelques jours : tantôt c'est un phlegmon, tantôt un érysipèle, tantôt une gangrène des parois de la poche qui se déclarent. Les os eux-mêmes sont dénudés, cariés, nécrosés, et, cette complication peut nécessiter une amputation. Des douleurs violentes peuvent se faire sentir, si l'on a compris dans les ligatures un nerf considérable : la même cause peut donner lieu à des convulsions; la ligature simultanée de la veine contribue à la production du sphacèle de la partie inférieure du membre.
Mais ce qu'on a surtout à redouter, ce sont les hémoi^rhagies consécutives qui surviennent lors de la chute des ligatures, ou parce que l'action de la ligature n'est point parfaite; et c'est là la cause la plus fréquente, parce que les membranes artérielles sont malades au-dessus de la tumeur. Le sang peut encore être fourni par une artère sous-cutanée que le nouvel ordre de circulation a dilatée outre mesure. Pelletan en cite un exemple.
Outre la section et la ligature des principaux nerfs et veines d'un membre, d'autres causes peuvent amener le sphacèle de la partie inférieure : ainsi les hémorrhagies consécutives qui ont nécessité l'application de nouvelles ligatures, le tamponnement de la plaie qui provoque un gonflement infiannnatoire assez considérable pour empêcher la circulation dans les artères collatérales. Quand lu gangrène est peu étendue, il
ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 599
n'y a pas grand danger à redouter ; mais lorsqu'elle a fait de plus grands ravages, l'amputation devient indispensable, bien qu'elle réussisse rarement dans ces conditions.
Enfin quand les malades se rétablissent, ils conservent de la roideur, oe la gêne dans l'articulation aux environs de laquelle on a opéré. La puissance contractile du membre est rarement conservée.
B. Les moyens que l'on applique au-dessus de la tumeur sont :
1° La compression, appliquée à une distance plus ou moins grande de la tumeur anévrysmale. La compression est immédiate lorsqu'elle est faite sur l'artère préalablement mise à découvert ; elle est médiate, au contraire, lorsqu'elle est pratiquée sur les téguments. Nous ne nous occuperons que de cette dernière, désignée par M. Broca, sous le nom de compression indirecte : la compression immédiate n'est, en effet, qu'un procédé de la méthode par ligature ; elle n'offre, d'ailleurs, qu'un très médiocre intérêt, même au point de vue historique, elle est depuis longtemps complètement abandonnée.
La compression médiate ou indirecte consiste en une pression que l'on exerce sur l'artère anévrysmatique sans toucher à la tumeur, afin de suspendre ou de ralentir le cours du sang dans son intérieur.
M. Broca a recueilli avec le plus grand soin tous les faits qui se rattachent à ce point de la thérapeutique des anévrysmes, et a exposé de la manière la plus remarquable l'historique de cette méthode. L'espace ne nous permet pas de le suivre dans son -travail, nous engageons vivement le lecteur à le méditer avec attention (1).
L'auteur divise l'histoire de la compression indirecte en trois périodes : 1° Une période préparatoire, où la compression indirecte a été employée sans but bien déterminé et seulement comme moyen adjuvant dans le traitement de l'anévrysme. C'est la période italienne, elle s'étend jusqu'à la fin du xviii" siècle. 2° Une période de création, où la compression indirecte a été soumise à une étude scientifique et raisonnée, où l'on a nettement établi les indications et le mode d'action de ce moyen thérapeutique, et où enfin la compression employée seule a donné un grand nombre de succès, mêlés d'insuccès plus nombreux encore. C'est \?i période française, elle s'étend jusqu'à l'année 1862. 3" Enfin, une période ({'application, où nous verrons d'habiles chirurgiens, avec une ingénieuse patience, mettre en pratique les principes établis pendant la deuxième période, et obtenir, à force de soins et de persévérance, des succès qui ont fait pâlir ceux de la ligature. Cette troisième période, qui s'étend jusqu'à l'époque actuelle, et qui a vu réaliser, d'une manière définitive, un progrès cherché depuis si
(I) llioci-i, loc. cil., 1). '352 cl suiv.
longtemps, mérite à tous égards le nom de période irlandaise.
Nous avons dit plus haut que la compression avait pour but de supprimer ou de ralentir le cours du sang, qui se rend k la tumeur anévrysmale : de là deux procédés distincts, la compression partielle et la compression totale. Dans le premier, on laisse passer dans l'artère assez de sang pour communiquer encore de légers battements kPanévrysme; dans le second, on porte à la circulation une gêne suffisante pour arrêter entièrement les pulsations de la tumeur. Sous le nom de compression en deux temps, M. Broca désigne le procédé par lequel on pratique la compression totale, après avoir employé pendant un certain temps la compression partielle. Sous le nom de compression graduelle, on désigne le procédé qui consiste à augmenter à des intervalles plus ou moins éloignés la pression exercée sur le vaisseau, de manière k arriver insensiblement à la compression totale. La compression alternative est celle qu'on obtient à l'aide de deux ou d'un plus grand nombre de pelotes appliquées sur le vaisseau, à des hauteurs différentes. Dans la compression intermittente, on relâche les pelotes dès que la douleur cesse d'être supportable, puis on les resserre lorsque la douleur a cessé. Enfin, la compression interrompue est celle que l'on est obligé d'abandonner pendant quelque temps par suite de circonstances accidentelles, et que l'on reprend une ou plusieurs fois à des intervalles variables.
Examinons chacun de ces procédés, étudions leurs avantages et leurs inconvénients, puis nous décrirons leur mode d'application.
a. La compression totale interrompt, avons-nous dit, le cours du sang, elle place les tumeurs anévrysmales dans les mêmes conditions que la ligature; elle est donc susceptible de fournir des résultats excessivement prompts. Mais .on lui reproche de causer des douleurs tellement violentes, que les malades ne peuvent les supporter pendant un temps un peu long. Ainsi donc, malgré la tendance de la tumeur anévrysmale k se solidifier, ce procédé ne pourrait être continué dans son application. D'ailleurs, le malade se trouve exposé k d'autres dangers sur lesquels nous ne saurions trop appeler l'attention : on doit craindre, avec raison, et les faits l'ont prouvé, qu'une solidification trop rapide, alors que le courant sanguin est totalement interrompu, ne détermine l'oblitération par des caillots passifs; par conséquent il faut redouter la disparition ultérieure de ces caillots, leur inflammation, en un mot, tout le cortège des accidents que ce mode d'oblitération est susceptible de provoquer.
Outre la douleur, nous devons encore signaler comme obstacle à l'application trop longtemps prolongée de la compression totale, la vésication et l'excoriation des téguments; il faut alors, de toute nécessité, enleyer les pelotes. On comprendra f}up ce inoyen n'est pas appli^
cable lorsqu'il existe des cicatrices sur le point où doit porter l'agent compressif.
Jusqu'ici nous n'avons signalé que des accidents qui obligeaient à suspendre la compression. Il en est d'autres qui compromettent la vie des malades, et qui môme ont été cause de mort. Tels sont l'érysipèle, la gangrène de la peau ; les eschares sont, en effet, quelquefois très étendues ; on en a vu laisser le sac à découvert et déterminer sa rupture. Dans un cas observé par Boyer, l'eschare avait pénétré jusqu'à l'artère fémorale ; lorsqu'elle se détacha, le vaisseau se rompit, et il survint une hémorrhagie mortelle.
b. La compression partielle diffère de la précédente, en ce que le vaisseau reste perméable en partie ; son but est de ne laisser arriver dans le sac anévrysmal qu'une certaine quantité de sang de manière à ralentir assez la circulation pour que des caillots fibrineux puissent se déposer dans le sac. Ce procédé a sur le précédent l'avantage de ne point provoquer des douleurs assez vives pour qu'il faille abandonner la méthode ; de ne point exposer à la mortification de la peau ni des tissus sous-jacents ; de ne point donner lieu à l'infiltration du membre, puis^ que la pression exercée sur l'artère, et qui porte également sur la veine, surtout lorsqu'il s'agit du membre inférieur, n'est pas assez forte pour rendre la veine fémorale imperméable au sang veineux, car si la veine se trouve diminuée de calibre dans le point où porte la pelote, il faut tenir compte de la moindre quantité de sang artériel qui arrive au membre par le fait de la compression. Nous dirons même plus, l'expérience a démontré qu'elle favorise le dégorgement du membre déjà œdématié; en effet, sous son influence, la tumeur diminue de volume, et cesse de comprimer la veine poplitée. Enfin, la [tumeur a infiniment plus de chances d'être solidifiée par des caillots fibrineux.
c. Les chirurgiens ont pensé qu'en accoutumant les tissus à la pression, on finirait par arriver à interrompre le sang dans l'anévrysme sans avoir à redouter les accidents que nous venons d'énumérer, c'est pourquoi ils ont imaginé la compression graduelle. Dans ce procédé on applique d'abord la pelote de manière à diminuer simplement la force des pulsations, puis chaque jour, et même deux fois par jour, on augmente la pression en serrant la vis de l'appareil jusqu'à ce que le passage soit complètement intercepté.
On peut reprocher à ce procédé de laisser la compression arriver rapidement à sa limite ; d'agir en aveugle, puisqu'on serre à des moments déterminés à l'avance; de ne pas tenir compte de l'état de Tanévrysmc; de ne pas permettre la compression alternative, puisqu'il est impossible de déterminer même approximativement la puissance qui met obstacle au cours du sang dans l'une et l'autre pelote; enfin si l'appareil se dérange, ?i par une cause quelconc|ue on est forcé dp
002 AFFECTIONS DES AllTÈllES.
relâcher l'appareil, il n'est pas possible de comparer le degré de la compression qui existait auparavant avec celui que l'on exerce actuellement. Mais c'est.assez nous arrêter sur ce procédé qui n'a été que fort peu appliqué.
d. La compression en deux temps renferme les avantages de la compression partielle et delà compression totale. Cette proposition demande, pour être comprise, quelques mots d'explication. « Lorsque le sac, dit M. Broca, à la faveur d'une compression partielle continuée pendant quelque temps, est déjà en partie comblé par des caillots fibrineux, la formation des caillots passifs n'est plus à craindre; on dirait que les couches fibrineuses déjà déposées exercent une sorte d'attraction élective sur la fibrine du sang qui traverse encore l'anévrysme. Peut-être ce phénomène est-il dû à l'irrégularité de la couche fibrineuse la plus interne et à la facilité avec laquelle les caillots actifs se déposent à la surface des corps étrangers contre lesquels le sang vient se heurter. Quelle que soit du reste l'explication que l'on adopte, il est certain qu'en pareil cas la coagulation continue à s'effectuer parle même mécanisme, c^est-à-dire par des caillots actifs... 11 est possible d'abréger la durée du traitement, il sulfit pour cela de changer la compression partielle en compression totale, dès qu'on reconnaît à la diminution des battements et à la dureté de la tumeur qu'il y a déjà dans le sac une quantité notable de fibrine. » En agissant ainsi, on obtient des guérisons très rapides. Il existe une quantité assez notable de faits qui démontrent qu'après avoir exercé une compression partielle pendant un certain temps, on est arrivé très rapidement à la guérison de l'anévrysme par une compression totale.
Voici comment M. Broca formule ce mode de traitement. Dans le premier temps, dont la durée est indéterminée, on exerce une compression partielle continue et à peu près uniforme, de manière à diminuer les battements sans les éteindre tout à fait. On doit persister jusqu'à ce que la fermeté, l'irréductibilité de la tumeur, l'atlaiblissement des pulsations et la diminution commençante du volume de l'anévrysme indiquent qu'il y a une couche notable de fibrine déposée à la face interne du sac. Lorsqu'on a ainsi acquis la preuve que la poche anévrysmale est à demi oblitérée par des caillots actifs, on passe au second temps de la compression.
Dans ce deuxième temps la compression doit être totale, c'est-à-dire poussée jusqu'au poinf de faire disparaître les battements dans l'anévrysme. On achève ainsi en quelques heures, en quelques jours au plus, une guérison qui aurait pu se faire attendre pendant longtemps.
e. il est évident que la compression continue est beaucoup plus ellicacfi qu'une compression qui serait suspendue pendant un temps plus ou moins long; néanmoins il est des sujets chez lesquels la sensibilité est
ANÉVllYSMES. — CONSIDÉRATIONS (lÉNÉllALES. 603
telle que la compression même partielle ne saurait être supportée pendant un temps un peu long; c'est pourquoi on est obligé d'en venir à la compression intermittente. Voici commenton procède. Dès queTaction de la pelote est devenue intolérable, on la relâche pendant un temps assezlong pour que le membre soit reposé ; puis on rétablit la compression, pour la cesser dès que les douleurs deviennent trop vives; chez quelques malades il devient nécessaire de suspendre la compression pendant la nuit, car elle détermine quelquefois une insommie complète.
La compression intermittente finit par amener la guérison des anévrysmes, mais il ne faut pas se dissimuler qu'elle offre l'inconvénient de prolonger beaucoup le traitement ; aussi doit-on lui préférer la compression alternative.
f. Quand il pratique la compression alternative, le chirurgien se propose d'exercer sur chaque point du vaisseau une compression intermittente, mais en même temps une compression permanente sur l'ensemble de l'artère. Pour l'appliquer, l'on place sur le trajet du vaisseau deux pelotes au moins et l'on exerce la compression avec l'une d'entre elles; lorsque la douleur se fait sentir, on serre l'autre pelote et on relâche la première; on a donc ainsi un obstacle permanent au cours du sang, sans qu'il soit nécessaire de presser toujours sur le même point. Ce procédé est certainement un des plus ingénieux, il permet de faire la compression totale sans faire trop souffrir le malade ; il est donc appelé à rendre de très grands services. Malheureusement il n'est pas applicable aux cas où il existe une trop faible longueur de vaisseaux pour qu'on puisse placerdeux pelotes; enfin il est des sujets tellement irritables, que l'on a dû renoncer à ce procédé et recourir à la compression intermittente; ce procédé a été imaginé par Belmas, il est désigné quelquefois sous le nom de méthode alsacienn-^.
g. Enfin il nous reste à dire un mot de la compression interrompue. Celle-ci ne constitue pas un procédé spécial. Le chirurgien s'est trouvé forcé de suspendre le mode de traitement soit par suite d'accidents, soit k cause de maladies intercurrentes. Si nous nous sommes arrêté un instant sur ce point, c'est pour faire rema'rquer que les malades ne perdent point toujours le bénéfice d'une première compression.
Pour établir la compression, il faut une force qui comprime l'artère sur un plan résistant, sur un os, c'est assez dire qu'il existe pour les anévrysmes des différentes régions des points d'élection; nous aurons soin de les signaler lorsque nous décrirons les anévrysmes en particulier. Nous nous occuperons ici seulement des agents de compression.
De la compression di.ijitale. — La généralisation de ce procédé est de date récente, car dans son Traité des anévrysmes, M. Broca ne l'accepte que comme moyen exceptionnel, lorsque, par exemple, la déviation du membre ne permet pas d'agir avec etlicacité sur l'artère, au moyen des
appareils mécaniques, ou lorsque Fexcessive irritabilité de la peau s'oppose à toute autre espèce de compression.
En raison de Timportance de ce sujet, on nous permettra d'en exposer brièvement Thistorique. Les premières observations de compression digitale appartiennent à Saviard et à Lassus; mais ces faits avaient passé pour ainsi dire inaperçus, car l'histoire du malade de Colles, qui fit lui-même la compression de son artère en attendant l'application d'un appareil, eut un grand retentissement ; en 1856 il n'existait que quelques observations éparses dans les annales de la science, ce qui montre que ce moyen n'était appliqué que dans des cas exceptionnels, aussi est-il seulement indiqué par M. Broca. En 1857, M. Verneuil réunit 17 observations d'anévrysmes traités par la compression (1). Ce mémoire avait été provoqué : 1° par une communication à la Société de chirurgie d'un travail de M. Vanzetti (de Padoue) : ce savant chirurgien rapportait deux cas de guérison obtenue par le procédé qui nous occupe (2) ; 2° par un mémoire de M. Michaux (de Louvain) (3). L'année suivante, dans sa thèse inaugurale [k], M. Petiteau rapportait 25 observations; depuis, les faits se sont multipliés, et désormais ce moyen est définitivement acquis à la science. Comme on le voit par cet exposé rapide, la compression digitale semble avoir été appliquée pour la première fois par les chirurgiens français ; mais il n'en reste pas moins à M. Vanzetti la gloire d'avoir été son premier propagateur et de l'avoir introduite dans la pratique usuelle. Nous n'avons pas à nous arrêter sur le mécanisme de la compression digitale, nous ne ferions que répéter ce que nous avons dit dans nos généralités sur la compression; nous nous contenterons d'exposer rapidement le manuel opératoire.
La compression peut être totale ou partielle, contmue ou intermittente, simple ou alternative; quel que soit d'ailleurs le procédé dont on fasse choix, le manuel opératoire est toujours le même. Après s'être assuré de la position du vaisseau, le chirurgien comprime avec le pouce ou les doigts d'une main, de manière à diminuer ou à effacer le calibre de l'artère, de l'autre main il explore le sac anévrysmal pour s'assurer du degré de compression. On choisira, autant que possible, les points d'élection, savoir : pour l'artère fémorale, le pubis, le tiers moyen de la cuisse ou l'anneau du troisième adducteur. Cette possibilité de prati-
(1) Ycrncuil, Sur les ane'vrysmes popîilds gucn's par la compression digilale, clc. {Gazelle hebdomadaire, 1857, p. 773).
(2) Bullclins de la Sociélc de chirurgie, t. IX, séance du 30 septembre 1857.
(3) Dullelinde l'Académie de médecine de Belgique, 2" série, t. I, n" à.
(4) Do la comprçssion digitale dans les anévrysvic^ chirurgicaux^ Ihcic. Taris, 1858,
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quel' la compression en trois points différents est éminemment favorable, car elle permet de faire la compression alternative. «La compression digitale, dit M. Michaux, peut se faire sur la plupart des artères, et je n'hésiterais pas à essayer pour les anévrysmesdu coude la compression de l'artère brachiale ; pour les anévrysmes de la partie supérieure du braSj, la compression de Taxillaire dans l'aisselle ou sur les cartilages des premières côtes, dans l'espace qui sépare les deux portions du muscle grand pectoral ; pour les anévrysmes de Taxillaire, la compression de la sous-clavière sur la première côte ; pour les anévrysmes de la partie supérieure du cou et de la tête, la compression de la carotide primitive. Chez les personnes dont les parois abdominales sont lâches, particulièrement chez les femmes qui ont eu des enfants, on peut même comprimer avec les doigts les artères iliaques et l'aorte abdominale. »
La compression sera, autant que possible, continue, cependant elle sera forcément interrompue chaque fois que les aides se relèveront, surtout si elle est faite constamment sur le même point; ainsi, à moins de circonstances exceptionnelles, vaut-il mieux la pratiquer alternativement. La compression sera continuée jusqu'à ce que les battements aient cessé dans l'anévrysme et même pendant quelque temps encore ; si les battements reparaissaient, elle devrait être reprise immédiatement.
MM. Yanzetti et Michaux conseillent, en même temps que l'on pratique la compression, d'administrer la digitale à l'intérieur, de restreindre la quantité de nourriture et surtout de boisson.
Appliquée de cette manière, la compression digitale a déjà donné d'excellents résultats et est appelée à rendre encore des services signalés; elle peut être employée môme dans les cas où, en raison du siège de l'anévrysme, on ne peut appliquer d'appareils; elle n'est pas, à beaucoup près, aussi douloureuse que la pression mécanique, elle permet d'éviter les gros troncs veineux et les nerfs. A la vérité, elle n'est pas constamment suivie de succès, mais quelle est la méthode qui remplisse de semblables conditions? Elle a donné des résultats aussi favorables que la compression mécanique, et d'ailleurs, si elle venait à échouer, rien n'empêcherait d'avoir recours à une autre méthode, la compression mécanique ou la ligature, ainsi que cela a été fait par M. Verneuil dans un cas dont il entretenait naguère la Société de chirurgie (1). Un homme de trente-cinq ans était affecté d'un anévrysme de l'artère poplitée du côté droit; après des essais répétés de compression digitale continue et intermittente, de compression avec le sac à plomb et les appareils à pelote double, on dut recourir à la ligature de l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Cette dernière opération finit par faire disparaître le souffle et l'expansion, fit diminuer progres-
(1) BuUeiins de la Société de chirurgie, séance du 23 janvier 18G1.
sivement la tumeur. Mais trois jours après la ligature, de faibles batte^ ments persistaient et restèrent appréciables encore, sans changement notable, pendant près de trois mois après l'opération. Dans ce cas, on peut dire que la compression digitale ou mécanique n'a pas été suivie de succès, mais ces moyens restèrent tout à fait inoffensifs en ce sens qu'ils n'ont pas emp6ché l'application d'une méthode plus radicale peut-être, et nous sommes porté à croire que, loin de nuire, la compression a eu l'avantage de faire déposer dans le sac des caillots fibrineux qui ont, dans tous les cas, favorisé la guérison par la ligature ; d'ailleurs il est incontestable qu'elle a favorisé le développement des artères collatérales.
En résumé, nous croyons qu'il faut essayer la compression digitale avant d'avoir recours à tout autre moyen.
La compression mécanique s'exerce à l'aide d'appareils qui, presque tous, présentent une analogie plus ou moins grande avec le tourniquet de J. L. Petit et le compresseur de Dupuytren. Les différences que l'on remarque ne changent en rien le principe d'après lequel sont construits ces appareils ; nous allons faire connaître celles des modifications qui constituent un véritable perfectionnement.
Il n'est pas besoin d'insister sur les poids compresseurs, constitués par une masse de plomb en forme de cône tronqué que l'on applique sur le point où l'on veut comprimer, ni sur le sac à plomb, qui n'est autre qu'un sac de cuir de même forme que le poids décrit plus haut et dans lequel on met des grains de plomb de chasse, dont on augmente la quantité lorsqu'on veut exercer une pression plus considérable. Ces appareils sont très défectueux, ils se dérangent au moindre mouvement; néanmoins nous avons cru devoir les indiquer, car on peut les employer, ne serait-ce qu'en attendant la confection d'un appareil convenable.
Les modifications subies par les appareils portent sur la pelote compressive, sur le point d'appui destiné à la contre-pression, sur l'armature.
Les pelotes doivent être, en général, petites, convexes et dures. — Petites, afin que la pression porte sur l'artère seulement, et non en même temps sur la veine et les nerfs ; d'ailleurs les dimensions de la pelote sont en rapport avec le volume du vaisseau et varient avec la région sur laquelle doit porter la compression. — Convexes, elles préservent mieux les veines et les nerfs; elles se dérangent plus facilement que les pelotes plates ; aussi, pour les gros vaisseaux, est-il bon d'avoir une pelote convexe à sommet aplati. Les pelotes coniques sont très ditliciles à maintenir en place et elles exercent une action très nuisible sur la peau. — Bures. Sans chercher des substances trop dures, telles que le bois, le métal, qui ont été quelquefois conseilles, nous pensons qu'une pelote de consistance moyenne, le caoutchouc vulcanisé, par exemple, est celle que l'on doit préférer.
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La contre-pression doit être exercée sur une surface aussi large que possible. L'appareil reste mieux en place et provoque moins de douleur lorsque le membre se trouve enfermé dans une espèce de gouttière convenablement rembourrée ; une longue gouttière peut quelquefois supporter deux armatures, par conséquent deux pelotes, lorsque Fon veut faire la pression alternative.
Nous n'insisterons pas sur les diverses espèces d'armatures, nous dirons seulement que dans certains appareils la pression est exercée à l'aide d'un ressort qui rappelle celui des bandages herniaires. Le compresseur de M. Duval (de Brest) porte un ressort semblable à celui des serres-fines et est muni d'une vis de rappel qui permet de graduer la pression. Dans le plus grand nombre des compresseurs, la pression s'exerce à l'aide d'un pas de vis creusé sur la tige de la pelote et qui s'engage dans un écrou creusé dans l'armature. Carte a rendu ces appareils plus parfaits en disposant des lanières de caoutchouc, de manière à exercer une pression constante, malgré la diminution de volume des tissus. Ce système a été encore perfectionné par M. Broca.
L'application des appareils compresseurs est fort simple. La gouttière étant convenablement disposée, on ajustera chaque armature, afin que la pelote corresponde exactement au vaisseau; on fixera les diverses pièces de l'appareil, et l'on serrera la vis de manière à interrompre les battements dans l'anévrysme, sauf à la relâcher si l'on veut faire la compression partielle. Nous n'insisterons pas sur ce point, nous avons donné des détails suffisants lorsque nous avons étudié la compression en général. Nous n'avons pas besoin non plus de signaler la douleur ressentie par les malades ; rappelons toutefois une douleur très vive perçue dans le membre au moment de la solidification de la tumeur : cette souffrance est de courte durée, elle est regardée comme de très bon augure. La durée du traitement est variable, elle est subordonnée à l'exactitude de la compression, et surtout à des prédispositions individuelles qu'il est impossible d'apprécier.
La compression est, sans contredit, la meilleufe méthode de traitement des anévrysmes et une des plus importantes conquêtes chirurgicales de notre époque. Aussi croyons-nous devoir ici donner toutes nos félicitations k M. Broca, qui doit être considéré comme le propagateur de cette méthode en France. A la vérité, la compression n'est pas infaillible; dans quelques cas on a dû recourir à la ligature, quelquefois on a eu à déplorer des accidents. Mais la compression bien faite fera disparaître tous ceux que l'on pourra imputer à la méthode elle-même, et la ligature ne sera plus appliquée que comme méthode exceptionnelle. Lorsque nous décrirons spécialement les accidents de la compression, on pourra beaucoup mieux saisir la valeur de ces deux méthodes.
608 AFFECTIONS BES ARTERES.
2° La ligature. Cette opération désignée sous le nom de méthode d'Anel, de méthode de Hunter, consiste à intercepter le cours du sang par une ligature placée sur l'artère, entre le cœur et le sac.
Quel est celui de ces deux chirurgiens qui a imaginé cette méthode, c'est-à-dire qui a conseillé de lier au-dessus du sac sans toucher à la tumeur anévrysmale? Cette question a soulevé une polémique extrêmement vive, mais les recherches de M. Velpeau {!) et celles de M. Broca (2) ont parfaitement démontré que la priorité appartient à Anel et non pas à Hunter, et bien plus, que cette opération avait été pratiquée par Desault avant de l'être par le chirurgien anglais; elle doit donc, en toute justice, être désignée sous le nom de méthode d'Ami. Cette méthode compte deux procédés : le procédé d'Anel, qui consiste à placer la ligature dans le voisinage du sac ; le procédé de Hunter, dans lequel la ligature est faite en un point plus ou moins éloigné de la tumeur anévrysmale. En s'éloignantdu sac, Hunter faisait une opération plus facile, puisque les instruments portaient sur une région où les tissus ont conservé leurs rapports; il espérait, en outre, en s'éloignantde la tumeur, trouver une artère moins altérée. Mais le second avantage est complètement illusoire, car, s'il existe une transformation calcaire du tissu artériel, il est impossible de déterminer les limites de cette altération; d'ailleurs la tunique externe n'est point modifiée, et nous savons qu'elle seule n'est pas brisée lorsqu'une artère est étreinte par un lil. Par contre, en pratiquant l'opération trop haut, on s'expose à laisser entre la ligature et le sac des collatérales volumineuses qui peuvent devenir un obstacle à la guérison de Tanévrysme. Remarquons encore un point, c'est que l'opération de Hunter n'est pas toujours praticable, car la tumeur anévrysmale se trouve quelquefois dans un point tellement rapproché du tronc, qu'il reste à peine un espace suffisant pour placer une ligature en se rapprochant le plus possible du sac, dans les anévrysmes de la carotide primitive et de la sous-clavière, par exemple.
Voici les règles suivant lesquelles cette opération doit être pratiquée. Le malade se trouvant placé et maintenu de la manière la plus convenable, le chirurgien, après avoir reconnu le trajet de l'artère, et fixé le lieu aussi bien que les limites de l'incision qu'il doit faire, divise d'abord la peau dans l'étendue projetée, puis successivement les parties molles sous-jacentes, ayant soin, chemin faisant, de lier les branches artérielles capables de fournir du sang et de masquer le fond de la plaie. Arrivé à la gaîne des vaisseaux, il l'incise et découvre l'artère, qu'il sépare des veines et des nerfs du voisinage, avec l'extrémité de la
(1) Velpeau, Médecine opératoire^ 2« édition. Paris, 1839, t. Il, p. 81,
(2) Broca, /oc. cii., p. Û40.
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sonde cannelée, de nfaniùre à l'isoler; puis il la soulève en passant un conducteur au-dessous. Le stylet aiguillé, porté à son tour le long de la cannelure de la sonde, entraîne après lui le fil ciré qui doit servir à étreindre le vaisseau, derrière lequel il se trouve ainsi placé. La ligature faite, on procède au rapprochement des lèvresdelaplaie. Quant au lieu où il faut placer la ligature, il peut être ainsi formulé : la ligature doit être placée assez loin de la tumeur pour que celle-ci ne gêne pas la manœuvre opératoire, pour que Tinflammation qui doit suivre Topération ne s'étende pas Jusqu'au sac, mais avant tout assez loin pour agir sur une portion saine de Tartère. Cependant il est bon de ne pas laisser entre la ligature et la tumeur de branches collatérales volumineuses qui seraient perdues pour le rétabhsscment de la circulation dans tout le membre, ou qui pourraient ramener le sang dans l'artère au-dessous de la ligature, et compromettre le succès de l'opération.
Après l'opération, le malade est replacé dans son lit, de manière que l'artère soit légèrement relâchée. Il devra garder le repos le plus absolu, car on a vu des mouvements donner lieu à la déchirure de la cicatrice et de l'artère, et, partant, à de graves hémorrhagies. On rappellera doucement la chaleur du membre, et s'il y a de la douleur, les antispasmodiques seront administrés; on prescrira la diète, une légère infusion aromatique, et lorsque la chaleur du membre est revenue, des boissons délayantes, acidulées. Si la réaction est très forte, on a recours aux saignées générales; elles seront peu abondantes, si la faiblesse du sujet contre-indique les émissions sanguines. Les toniques seront prescrits si le malade est trop affaibli par des hémorrhagies consécutives ou •par une suppuration gangréneuse.
Quels sont les phénomènes qui ont lieu à la suite de l'application de cette ligature? Les pulsations que présentait la tumeur deviennent plus faibles ou même cessent entièrement. Quelquefois, cependant, après l'opération, on sent encore des battements : c'est ce qui arrive lorsqu'il existe une ou plusieurs collatérales, soit entre la ligature et le sac, soit au-dessous de ce dernier ; ce qu'on reconnaît en appliquant le doigt sur l'artère, alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette circonstance est fâcheuse, car elle peut faire manquer l'opération, et forcer de recourir à une seconde ligature, au-dessus et plus près de la tumeur, et quelquefois enfin au-dessus et au-dessous. Tl faut remarquer qu'il est rare que la ligature intercepte complètement le cours du sang, et c'est seulement lorsque le sang arrive en très grande quantité que l'on est obligé d'avoir recours à une seconde opération. N'oublions pas en outre qu'il est un certain nombre de sujets chez lesquels la coagulation du sang ne se fait point facilement.
La formation de caillots dans la poche est la condition essentielle à la
NÉI.ATON. — l'ATH. CIIIR,, T. 1. 39
guéi'ison de ranévrysmc. Or, nous savons que (îes caillots sont fibrineux ou simplement passifs. Est-il besoin d'ajouter que les premiers seuls procurent une guérison rapide et solide, et que les seconds laissent une tumeur molle fluctuante ; dans ce dernier cas on peut observer une inflammation et une gangrène du sac et tous les accidents qui résultent de semblables complications, tels que la récidive de l'anévrysme, les hémorrhagies consécutives par ouverture du sac, phlegmons diffus, etc.
Nous savons que le ralentissement du cours du sang laisse déposer des caillots fibrineux; ainsi donc il est encore permis d'espérer la guérison, malgré la persistance des battements immédiatement après la ligature : il est, en effet, assez fréquent de voir ces battements diminuer d'intensité, puis disparaître. On doit craindre une récidive lorsque l'on voit les pulsations revenir avec quelque intensité, après avoir cessé pendant quelque temps.
Presque immédiatement après l'opération, le membre devient pâle, exsangue, sa température baisse en même temps que la sensibilité se perd. L'établissement de la circulation collatérale ramène peu à peu la chaleur; cette chaleur devient même quelquefois plus grande que normalement. Cette augmentation de la température est ordinairement d'un bon augure; elle se dissipe à mesure que les collatérales se dilatent.
Le pouls devient dur, fréquent, la peau chaude, le visage vivement coloré ; il y a de la céphalalgie, de l'agitation, quelquefois du délire, tous effets d'un changement brusque subi par la circulation ; mais ces symptômes se dissipent très promptemenl.
Quand l'opération doit être suivie de succès, les battements, s'ilsavaient continué dans la tumeur, cessent bientôt; le sang se coagule dans le sac; celui-ci revient sur lui-même, est plus dur au toucher, et se réduit à un noyau fibrineux qui est résorbé au bout d'un certain temps.
Comment se nourrissent les parties qui se trouvent au-dessous du point où la ligature a été faite? C'est par le sang qui passe à travers lescoUatérales et leurs innombrables anastomoses. Toutes les parties du corps paraissent jouir de la faculté d'avoir une circulation collatérale après l'oblitération de leur principale artère. Scarpa a décrit avec beaucoup de soin, et parfaitement représenté dans son ouvrage sur l'anévrysme, les branches anastomotiques des principales artères.
La dilatation des collatérales semble déjiendre d'une propriété du système vascùlaire, propriété d'après laquelle le volume des vaisseaux serait toujours en rapport avec celui des parties qu'ils doivent nourrir. Cela explique pourquoi, lorsqu'on lie une artère après une amputation, l'extrémité du vaisseau et les collatérales auxquelles il donne naissance
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au-dessus de la ligature ne se dilatent point sous l'innpulsion du cœur et des artères, tandis que dans les cas oii l'artère principale d'un membre est oblit(!rée, on voit s'élargir les artères collatérales, de la même manière qu'elles se dilatent pour'fournir les matériaux de leur nutrition aux productions accidentelles.
Plusieurs circonstances peuvent empêcher l'établissement de cette circulation collatérale : une blessure très étendue, qui comprendrait les principales anastomoses; l'application de bandages trop serrés; une position du membre telle que la plus grande partie de son poids pèse sur l'endroit où sont situées les plus grandes collatérales ; la pression exercée par un anévrysme d'un volume énorme sur les parties dans lesquelles sont placées quelques-unes d'entre elles, ou même la destruction de ces mêmes parties par la même cause. Un amas étendu de matière calcaire dans les membranes des artères produit encore le même effet.
Une circulation peu énergique amène le même résultat : aussi l'opération réussit-elle rarement chez les individus faibles, usés en quelque sorte par des maladies continuelles. C'est pour ce motif qu'Hodgson défend les saignées copieuses après l'opération de l'anévrysme.
Les accidents qui peuvent résulter de l'opération que nous venons de décrire sont :
tt. h' inflammation de quelques viscères (poumon, cerveau, péritoine, etc.), ou des congestions sanguines dans ces mêmes viscères par l'arrêt du sang dans ses voies ordinaires. C'est dans ces circonstances qu'il faut recourir au traitement antiphlogistique.
b. L'inflammation de la plaie, les phlegmons diffus sont assez souvent la conséquence des manœuvres que nécessitent des recherches parfois pénibles; nous n'insisterons pas sur ces accidents, qui ne présentent point ici de caractères particuliers. Nous devons encore signaler la phlébite et l'inflammation des nerfs; nous ne voulons pas parler des cas où une veine ou un filet nerveux auraient été pris dans une ligature, car nous supposons la ligature faite aussi bien que possible ; mais l'inilammation de la plaie se propage parfois à la veine voisine et aux filets nerveux, et provoque des accidents dont il est facile de prévoiries conséquences.
c. Les liémorrhagies consécutives, qui peuvent avoir une ou plusieurs sources, à savoir, la plaie, le sac anévrysmal suppuré et ouvert spontanément. Sur 180 opérations d'anévrysmes pratiquées par la méthode d'Anel, Lisfranc a trouvé 32 cas d'hémorrhagie, c'est-à-dire plus de 1 sur 6. Cette proportion est, comme on le voit, très considérable. Il faut, quand elles ont lieu, enlever l'appareil, et chercher d'où provient le sang. S'il est fourni par le bout supérieur, ce qui a lieu le plus ordinairement, on comprime modérément, et l'on place au besoin une
seconde ligature un peu au-dessus de l'ouverture par laquelle le sang s'échappe^ et à une plus grande distance, si l'on avait lieu de soupçonner que les parois du vaisseau fussent malades. Desault, dans un cas semblable, se vit forcé de comprimer l'artère entre deux petites lames de bois, et parvint ainsi à arrêter une hémorrhagie qui se reproduisait après l'application de deux ligatures successives.
Plus rarement, le sang s'écbappe par le bout continu à l'anévrysme. Une nouvelle ligature, dans ce cas, pourrait être trop près de l'origine de la grosse collatérale ou de la tumeur elle-même. On a recours alors au tamponnement, comme cela est arrivé à Dupuytren.
Dans les cas de rupture du sac etd'hémorrliagie, il faudrait pratiquer l'opération par l'ouverture du sac ou l'amputation du membre.
d. \J augmentât ion de volume de Vanévrysme. Cet accident peut avoir lieu lorsque la ligature n'intercepte pas suffisamment le cours du sang dans la portion du vaisseau qu'elle embrasse ; il faut alors lier un peu plus haut. Mais il est dû le plus souvent au sang versé trop promptement entre la ligature et le sac ou immédiatement au-dessous de celui-ci. Si la compression exercée dans ces points fait cesser les pulsations, cette manœuvre sera continuée pendant un temps suffisant pour obtenir laguérison ; si, par suite de circonstances particulières, elle ne pouvait être continuée, on ferait une seconde ligature ; mais si, malgré cette ligature faite aussi près que possible de la tumeur, malgré les saignées, les applications froides, etc., la tumeur continuait à augmenter de volume, on se conduirait comme dans le cas d'hémorrhagie par rupture du sac.
e. La suppuration et la gangrène du sac. Une inflammation du sac peut se terminer par abcès ou par gangrène. Elle est due souvent, d'après M. Broca, à l'oblitération de la tumeur par des caillots passifs. S'il survient une véritable fluctuation, on doit traiter l'anévrysme comme un simple dépôt sanguin, l'ouvrir largement, sans trop attendre, le vider, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante. Lorsque la poche gangrenée se rompt, et qu'il y a hémorrhagie, on agit, comme nous l'avons indiqué. Mais s'il n'y a pas hémorrhagie, on favorisera l'issue de la sanie, du sang putréfié, etc., on pansera fréquemment avec des topiques plus ou moins excitants, et l'on soutiendra en môme temps les forces du malade, qui aura à subir les effets d'une longue suppuration.
f. La gangrène du membre dépend souvent de ce que la circulation ne s'est pas rétablie. Alors elle n'est point précédée de chaleur, la portion inférieure du membre reste insensible, se décolore, se 'couvre de phlyctènes, et bientôt après présente les autres caractères de la mortification. Le malade éprouve des douleurs atroces, que rien ne peut calmer, dans toute lu longueur du membre; et surtout vers son extrémité. Cette gan-
A.NÉVIIYS.MKS. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 613
grènCj ainsi que le fait remarquer M. Laugier, n'a pas les signes do la gangrène ordinaire ; elle est annoncée par une teinte livide, violacée, verdàtre, ou d'un jaune verdàtre : il semble que ce soit plutôt une décomposition cadavérique qu'une maladie.
La gangrène immédiate est due à l'arrêt de la circulation par le fait de la ligature ; mais il est une autre espèce de gangrène qui peut être désignée sous le nom de gangrène consécutive : elle est due à l'oblitération de la poche anévrysmale, et par conséquent à l'arrêt de la circulation à son niveau. Pour faire comprendre toute notre pensée, voyons ce qui se' passe dans la ligature par le procédé de Hunter. Le sang est arrêté au niveau de la ligature, mais les anastomoses conduisent encore assez de sang au-dessous de la ligature pour entretenir la circulation; les choses vont bien jusque-là, mais le dépôt de caillots ne tarde pas à oblitérer l'anévrysme, la circulation est interrompue une seconde fois, et alors la gangrène peut survenir. S'il en est ainsi, le procédé de Hunter exposerait donc plus à la gangrène que celui d'Anel. C'est, en effet, ce qu'a démontré l'observation.
Si la gangrène est peu étendue, elle n'est point sérieuse ; mais l'amputation devient nécessaire dès que l'épaisseur du membre est entièrement sphacélée. Faut-il attendre, pour opérer, que la gangrène soit bornée? Bérard et Marjolin, encouragés par les succès d'Hébrard, conseillent de le faire dès que le sphacèle est caractérisé.
Nous venons de passer rapidement en revue les accidents qui surviennent h la suite de l'application de la ligature : comme on a pu le voir, il en est quelques-uns qui sont fort sérieux, et si nous comparons cette opération à la compression immédiate, nous verrons que si celle-ci n'est pas innocente, elle est loin d'exposer aux mêmes dangers. Si la pression de la veine et des fdets nerveux cause de l'infdtration et de la douleur, on peut y remédier par une compression moins forte ou pratiquée sur un autre point, on peut prévenir des accidents en modifiant les manœuvres dès qu'on peut les soupçonner. Les hémorrhagies ne sont point à craindre, à moins qu'il n'y ait une rupture du sac. Quanta la suppuration et à la gangrène du sac, elle est encore moins à craindre qu'à la suite de la ligature, puisque ce sont presque toujours des caillots fibrineux qui se déposent dans la poche anévrysmale ; enfin la gangrène ne saurait être qu'un accident tout à fait exceptionnel, car la compression partielle laisse arriver assez de sang pour en permettre la nutrition; d'ailleurs cette compression favorise le développement des artères collatérales , circonstance éminemment heureuse, puisqu'au moment de l'oblitération de la poche, la circulation collatérale aura déjà une puissance assez grande pour prévenir les accidents.
3" La torsion. M. Thierry d'abord et M. Lieber ensuite ont proposé de soulever avec l'aiguille de Descliamps l'artère préalfiblenient dénu-
dée, et de la tordre, toujours dans le môme sens, un nombre de fois on rapport avec son calibre. Cette torsion n'a pas encore été essayée sur l'homme, et l'on a de graves raisons pour ne point la faire; car, ainsi que Font fait judicieusement observer Marjolin et Bérard, si le vaisseau sur lequel on opère est sain, la ligature ne causera point d'hémorrhagie en déterminant la section prématurée; si au contraire il est malade, friable, la torsion pourra le déchirer à Tinstant même.
Cette opération exige d'ailleurs une grande dénudation, et expose les parties voisines à un tiraillement dangereux.
U" Le broiement des tuniques interne et moyenne, proposé par Carron du Villards ; le rebroussement de ces membranes, qu'Amussat conseille de joindre à ce procédé, sont passibles des mêmes observations que la torsion de Thierry.
5° V acupuncture. M. Velpeau, expérimentant sur un chien, laissa par mégarde, enfoncée dans une de ses artères, une épingle qui y séjourna pendant cinq jours, au bout desquels Fartère se trouva oblitérée. M. Velpeau, ayant répété cette expérience et obtenu le même résultat, se demanda si Fon ne pourrait point substituer Facupuncture à la ligature de Fartère. Ce procédé n'a pas -encore été appliqué sur Fhomme, on ne peut donc se prononcer relativement à sa valeur.
