CHAPITRE VI

TUMEURS ÉREGTILES.

Les tumeurs auxquelles on donne maintenant le nom de tumeurs érectiles sont désignées dans les traités de chirurgie sous une foule de noms différents,, tels que : tacites de naissance, nœvi materni, tumeurs variqueuses, tumeurs fongueuses sanguines, anévrysmes par anastomoses, télangiectasie , fongus hématodes, etc., etc. Malgré la critique juste, d'ailleurs, dont la dénomination de tumeur érectile a été l'objet, nous la conserverons cependant comme généralement adoptée maintenant, parce qu'elle donne une idée assez exacte de la structure de ces productions accidentelles et de quelques-uns des phénomènes qu'elles présentent.

Cette affection avait à peine attiré l'attention des chirurgiens anciens ; J. L. Petit, qui les nommait tumeurs variqueuses, est lejpremier qui les fît connaître : encore ne parle-t-il que d'une seule des variétés de cette affection, dont il esquisse à grands traits les principaux caractères ; mais c'est J. Bell qui, en 1796, et cinq ans plus tard, dans un second mémoire publié en 1801, en donna la première description détaillée. Depuis cotte époque les tumeurs érectiles ont été l'objet de nombreuses recherches ; on s'est surtout occupé de leur traitement. Parmi les travaux qui ont le plus avancé ce point de thérapeutique chirurgicale, nous citerons en première ligne les noms de Wardrop, de Travers et Lawrence en Angleterre; en France, ceux de Dupuytren, Lallcmand, Roux, de MM. Velpeau, Hervez de Cliégoin, Claudius Tarral; entln nous mentionnerons d'une manière toute particulière le mémoire de A. Bérard, qui, outre les préceptes relatifs au traitement, renferme sur la marche de ces affections des détails qui n'avaient point encore été notés.

Nous avons vu que les troncs artériels, uniformément dilatés dans toute leur longueur, forment quelquefois des tumeurs qui ont bien quelque analogie avec celles qui nous occupent maintenant ; nous avons

également parlé des tumeurs formées par les veines variqueuses repliées sur elles-mêmes; mais ces deux affections diffèrent essentiellement des tumeurs érectiles, et par leur disposition anatomique, et surtout par leurs symptômes; elles exigent en outre un traitement bien diftérent : il n'en sera donc nullement question dans cet article; nous renvoyons pour ce qui les concerne aux articles Dilatations artérielles et Varices.

Boyer divise ces tumeurs en deux classes : 1° tumeurs fongueuses sanguines congénitales ; 2° tumeurs fongueuses sanguines accidentelles. Son premier groupe comprend toutes les variétés que nous aurons à étudier; quant au second, il ^renferme plusieurs tumeurs de nature très différente, telles que l'anévrysme de Pott, certaines tumeurs encéphaloïdes très vasculaires, etc. Roux aperçut les différences que présentent entre elles les tumeurs fongueuses congénitales de Boyer, et décrivit, suivant qu'elles sont formées par tel ou tel ordre de vaisseaux, des tumeurs fongueuses sanguines : 1° artérielles, T veineuses, 3" mixtes. Il parle en outre de tumeurs résultant de la perforation des gros troncs artériels ou veineux. Mais cela appartient-il bien à notre sujet?

Nous préférons à cette classification purement physiologique la division éminemment pratique de A. Bérard (1). Suivant ce chirurgien, la dilatation porte, tantôt sur les capillaires du tissu de la peau, tantôt elle occupe les veinules du tissu cellulaire, sous-cutané et sous-muqueux. Nous décrirons donc : 1° les tumeurs érectiles cutanées, 1° les tumeurs sous-cutanées.

A. Tumeurs érectiles cutanées. — Celles-ci sont plus communes que les tumeurs sous-cutanées. On les a observées sur presque tous les points de la surface tégumentaire ; cependant elles sont plus fréquentes dans la partie supérieure du tronc et sur les membres thoraciques que dans les régions sous-diaphragniatiques et sur les membres abdominaux. Nulle part on n'en rencontre plus communément qu'à la tête, sur le crâne, à la face, sur les paupières, le nez, les joues, etc., etc. Souvent on ne trouve qu'une seule de ces tumeurs, d'autres fois on en rencontre deux, trois, et même un plus grand nombre.

Anatomie pathologique. — L'organisation intime de ces productions accidentelles est encore assez obscure. L'observation à l'aide du microscope a démontré qu'elles sont formées par la dilatation des vaisseaux capillaires entrelacés dans tous les sens; les parois des vaisseaux sont amincies et renferment des granulations graisseuses assez abondantes : cet étal, joint à la disposition pelotonnée des vaisseaux, explique le ralentissement du sang dans ces tumeurs. Quelques-uns, avec Hell, admettent en outre des cellules intermédiaires aux artères et aux veines. Luigi

BôiarJ, Mémoire sur le trailement des (umein-x érecliles, 1841, in-H.

Porta (1) décrit do la manière suivante les tumeurs érectiles. A lu première vue, la peau ne présente d'autres altérations que la tache et un repli, qui la borde en dehors, comme fait le cercle pour un verre de montre ; au-dessous de la peau on trouve une couche charnue de nouvelle formation, rougeiUre, molle, fragile, granuleuse, de l'épaisseur d'un ou de plusieurs millimètres, qui constitue les parenchymes, de la tumeur; si l'on enlève un grain de ce parenchyme, on trouve qu'il a environ le volume d'un grain de millet. Examiné au microscope on le trouve constitué par des anastomoses vasculaires qui figurent comme des nœuds, des volutes, des circonvolutions; celles-ci sont entourées par une trame celluleuse. Au milieu de ce tissu on trouve des cellules adipeuses. D'autres auteurs parlent d'une infiltration sanguine, d^une trame celluleuse dégénérée, qui établirait une différence essentielle entre le tissu érectile accidentel et le tissu érectile normal, et qui prédisposerait le premier aux. transformations de mauvaise nature. Nous verrons plus tard que cette infiltration sanguine ne peut être admise qu'à titre de complication, La facilité avec laquelle on expulse tout le sang contenu dans ces tumeurs indique suffisamment que ce fluide est contenu dans des cavités qui communiquent avec le système circulatoire, et non dans les mailles du tissu cellulaire. Quant aux tumeurs qui contiennent une trame dégénérée, ce sont de véritables tumeurs cancéreuses, qui ne se rapprochent des tumeurs érectiles que par la richesse de leur trame vasculaire, mais qui en diffèrent essentiellement par l'ensemble des phénomènes qu'elles présentent.

C'est dans les couches superficielles du derme que les tumeurs érectiles capillaires prennent naissance : elles s'étalent à la surface de cette membrane, et en même temps gagnent en profondeur, de sorte que le tissu du derme se trouve bientôt transformé en une couche de vaisseaux qui n'est plus recouverte que par l'épiderme aminci. A une époque plus avancée, la dilatation vasculaire se propage jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané; quelquefois alors la tumeur se prolonge sous la peau sans que cette membrane soit altérée et sans que la tache quelle présentait primitivement ait sensiblement augmenté.

Sy^iptomatologie, — Les tumeurs érectiles cutanées se présentent h leur début, sous la forme d'une petite tache bien circonscrite, ordinairement circulaire, semblable à une piqûre de puce, qui, à l'époque de la naissance, est d'un rouge carmin assez vif, et offre une très légère élévation au-dessus des téguments voisins. Cette petite tache s'agrandit peu à peu, et forme un léger relief; sa surfiice est grenue et très légèrement luisante. Nous avons dit qu'elle forme ordinairement une plaque

(1) Luigi Porta. Dell'angccla$iay Milan, I8GI

TUMEURS KRECTFI.ES. 729

mince, uiTondie^ plus ou moins large; quelquefois, cependant, elle présente des contours irréguliers, d'autres fois une saillie globuleuse et même pédiculée.

Quelles que soient d'ailleurs la forme et l'élévation de cette tumeur, on remarque qu'elle augmente de volume pendant les efforts, les cris, les accès de toux, et elle prend en même temps une teinte plus foncée; sa température est un peu plus élevée que celle des parties voisines; elle est indolente, molle au toucher, disparaît par une pression légère ; se flétrit, se ride, pour se gonfler, se distendre de nouveau dès qu'on cesse de la comprimer. Quelques-unes de ces tumeurs présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles, et ces battements sont souvent accompagnés d'un susurrus. Ces deux symptômes se montrent bien rarement; car A. Bérard, qui a eu l'occasion d'examiner un très grand nombre de ces tumeurs, dit n'avoir observé ces battements que dans des régions où la tumeur pouvait être soulevée par les pulsations d'une artère voisine. Cependant Defrance en a observé une située dans la région lombaire, et qui offrait ces pulsations.

Dans le peuple, on compare souvent ces tumeurs à des framboises, à des grappes de groseilles, etc., et l'on dit qu'elles rougissent et prennent plus de volume à l'époque où les fruits rouges arrivent à leur maturité. C'est là une de ces croyances populaires qui tombent devant l'observation.

L'accroissement de ces tumeurs peut être lent ou rapide. Il se fait uniformément ou d'une manière saccadée, c'est-à-dire que la tumeur, après s'être développée avec rapidité pendant les premiers mois de la vie, reste stationnaire pendant plusieurs années pour s'accroître de nouveau à l'âge de la puberté. On a également remarqué que les tumeurs érectiles présentent plus de tension à l'époque des règles, et que cette période est souvent marquée par des progrès rapides ; dans quelques cas extrêmement rares, on a même vu l'écoulement menstruel se faire par exhalation à la surface de la tumeur. Defrance, dans le cas que nous avons déjà cité, eut occasion d'observer cette singulière déviation du flux cataménial; un exemple semblable est rapporté par Desault.

Il se produit quelquefois, à la surface de la tumeur, de petites excoriations par lesquelles le sang s'échappe avec assez d'abondance pour constituer une hémorrhagie inquiétante ; mais il faut dire que cet accident est extrêmement rare; leplussouvcnt l'écoulement sanguin s'arrête spontanément ou à l'aide d'une légère compression. A Bérard a encore remarqué qu'il se forme quelquefois à leur surface des ulcérations superficielles qui s'étendent peu à peu, et dont le fond, recouvert de granulations pyogéniques, après avoir fourni pendant quelque temps une suppuration sanieuse, se cicatrise : il existe alors une dépression dans le point primitivement ulcéré; les vaisseaux sont détruits ou obli-

térés au-dessous de la cicatrice, qui prend une teinte blanche, ou conserve la coloration violette du tissu érectile; mais ce qu'il nous importe surtout de noter, c'est que la tumeur cesse de s'accroître dans ce point.

Wardrop a vu, dans un cas, la gangrène s'emparer de toute la production accidentelle, qui fut convertie en une eschare,éliminée, etreniplacée par une cicatrice solide et peu difforme.

J'ai souvent entendu dire à M, Baffos qu'il avait vu de ces tumeurs s'affaisser spontanément, pâlir et disparaître complètement; la peau reprend alors son aspect normal dans le point où siégeait la tumeur. Moreau et M. Allier citent également des faits semblables.

B. Tumeurs érectiles sous-cutanées. — Celles-ci , encore nommées tumeurs érectiles veineuses, se montrent assez fréquemment, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans le tissu cellulaire sous-muqueux : ainsi, par exemple, au-dessous de la membrane muqueuse des lèvres, de la face interne des joues, des gencives, de la langue, de la voûte palatine, on en voit dont les ramifications s'étendent au-dessous de la conjonctive palpébralc et oculaire. Ce sont des tumeurs de cette nature que l'on a plusieurs fois trouvées dans les viscères, tels que le foie, les reins, etc. Gomme lesprécédentes, elles se développent plus fréquemment à la tête et dans les régions sus-diaphragmatiques que sur l'extrémité pelvienne du tronc.

Anatomie pathologique. — Elles sont formées, ainsi que nous l'avons dit, par les veinules sous-cutanées ou sous- muqueuses, qui ont subi une ampliation considérable. Une tumeur de cette espèce, que nous avons disséquée, a présenté les particularités suivantes. Toute la masse était constituée uniquement par des conduits veineux, ayant un millimètre environ de diamètre. Il était impossible de suivre dans la tumeur un tronc et des ramifications analogues à celles que présentent les veines à l'état normal; chaque conduit présentait un grand nombre d'ouvertures latérales, qui s'abouchaient dans les veines adjacentes; les parois de ces vaisseaux étaient lisses à leur intérieur, élastiques, et offraient leur résistance normale. De l'eau injectée par un point pris au hasard refluait à l'instant môme par les nombreuses ouvertures que présentait la surface d'une section pratiquée dans le tissu accidentel. La membrane muqueuse buccale adhérait d'une manière tellement intime à la surface de cette production morbide, qu'il était impossible de l'en détacher. A. Bérard, en disséquant une de ces tumeurs, lui a trouvé une organisation semblable à celle que nous venons de décrire; il a noté en outre que, lorsqu'une de ces tumeurs se développe dans l'épaisseur d'un organe pourvu de fibres musculaires, les lèvres par exemple, ces fibres disparaissent et sont remplacées par des veines dilatées.

Sy-MPTOMatologie. — Les tumeurs sous-cutanées ou veineuses débutent ordinairement par une tache d'une teinte bleuâtre; au-dessous

TUMEURS ÉHECTILES. 731

d'elle se développe une tumeur, d'abord bien circonscrite; niais bientôt on voit partir de sa circonlerence des veines qui se propa{j[ent dans plusieurs directions,, laissant entre elles des espaces qui sont épargnés; la tumeur devient alors irrégulière et sans limites fixes. — Si l'on s'oppose au libre cours du sang veineux par une compression ou une ligature placée au-dessus de la tumeur^ celle-ci se gonfle, se tuméfie et prend une couleur noirâtre extrêmement foncée ; elle s'affaisse ensuite dès qu'on lève l'obstacle apporté momentanément au cours du sang veineux. Elle cède à une pression légère; elle se ride, devient flasque, se décolore en partie, et donne au toucher la sensation d'un corps mollasse, spongieux; quelquefois elle présente de la fluctuation; mais cela indique un épanchement sanguin renfermé dans un kyste.

Les tumeurs veineuses acquièrent quelquefois un volume considérable, ainsi que nous le voyons dans le cas que Boyer cite, d'après l'Amorier, de ce pèlerin espagnol qui portait une de ces tumeurs qui occupait l'extrémité supérieure droite, et s'étendait depuis les doigts jusqu'à la région thoracique antérieure et scapulaire, où l'on voyait se former presque instantanément deux tumeurs considérables lorsque le malade tenait la main élevée. Ces tumeurs, lorsqu'elles ont pris un grand volume, ont de la tendance à se pédiculer; elles offrent alors une forme ovoïde, et sont appendues à un pédicule plus ou moins étroit.

Les ulcérations que nous avons décrites à l'occasion des tumeurs cutanées sont beaucoup plus rares dans les tumeurs veineuses; on n'y observe donc pas ce mode de guérison spontanée qui succède à la cicatrisation de ces ulcères superficiels que nous avons décrits à l'occasion des tumeurs cutanées. .Les hémorrhagies y sont également plus rares. Les tumeurs veineuses s'accroissent, en général, avec plus ou moins de rapidité, jusqu'à la puberté,, puis elles s'arrêtent dans leur développement, et restent station naires pendant tout le reste de la vie.

Etiologie. — Les deux espèces de tumeurs érectiles que nous venons de décrire se montrent immédiatement à la naissance, de là le nom de taches de naissance qui leur a été imposé; d'autres fois, c'est dans les premiers mois ou les premières années de la vie qu'elles apparaissent: dans l'un et l'autre cas, leur cause est totalement inconnue. On cite, à la vérité, quelques observations tendant à faire croire que, dans certains cas, leur développement aurait été provoqué par une contusion ; mais, dans ces occasions, était-ce bien de véritables tumeurs érectiles que l'on a observées ? Ne serait-ce pas plutôt des tumeurs hématiques?

Diagnostic. — Les signes que nous avons donnés ne permettent pas de confondre entre elles les deux variétés de tumeurs érectiles que nous avons décrites. Les tumeurs cutanées ne peuvent être confondues avec aucune autre affection, mais il n'en est pas de môme des tumeurs souscutanées; car si la peau a conservé son épaisseur, si la transparence ne

laisse pas apercevoir les veines qui la forment, on pourra la confondre avec un lipome; maisplusieurs signes particuliers permettent ordinairement d'éviter Terreur, i" On observe presque toujours à la base de la tumeur des veines dilatées, noueuses, convergentes ; 2° leur volume est susceptible d'être diminué par une pression uniforme, et de subirquelques variations à la suite des émotions qui précipitent le cours du sang, ou des efforts qui modifient les phénomènes respiratoires. Mais dans certains cas, ces signes peuvent être peu marqués ; Terreur est alors facile, si Ton n'apporte à l'exploration de la tumeur la plus grande attention.

Pronostic. — Si, pour porter le pronostic, on ne prenait en considération que les phénomènes ordinaires de la maladie abandonnée à ellemême, nul doute qu'on ne dût considérer les tumeurs veineuses comme étant moins graves que les tumeurs artérielles, car nous avons vu que les premières donnent rarement lieu à des hémorrhagies, et qu'à une certaine époque de la vie elles restent stationnaires, tandis que les secondes tendent souvent à s'accroître indéfiniment. Mais il faut encore tenir compte des effets du traitement sur Tune ou l'autre variété : or, nous verrons qu'envisagées à ce point de vue, les tumeurs cutanées présentent des conditions beaucoup plus favorables que les tumeurs veineuses.

Traitement. — Les moyens de traitement proposés contre les tumeurs érectiles se partagent en deux classes. Les uns ont pour but d'imprimer au tissu morbide une modification d'où résulte Toblitération des vaisseaux, les autres ont pour effet d'enlever ou de détruire la production accidentelle. Les premiers comprennent : 1" la compression, 2° les réfrigérants et les styptiques, 3° la ligature des vaisseaux qui alimentent la tumeur, W l'inoculation de la vaccine, 5° le séton dont on peut rapprocher les aiguilles à demeure dans la tumeur, 6° les injections, T les incisions, 8" la déchirure du tissu accidentel à Taide de l'aiguille. A la seconde classe appartiennent : 1° la ligature de la tumeur, 2" l'excision, 3° la cautérisation, W les injections caustiques. A. Moyens destinés a modifier la production morbide : 1° La compression. — Bldmée par J. Bell et Brodie, elle a cependant procuré plusieurs guérisons. Suivant Roux, les conditions nécessaires pour qu'elle réussisse sont les suivantes : 1° que la tumeur repose sur des parties solides, qui puissent lui fournir un point d'appui; 2" que la compression soit exercée sur toute la surface de la tumeur , ci même au delà do sa circonférence, et, si cela est possible, jusque sur les branches artérielles qui Talimentent.*Ces conditions sont sans doute favorables, mais elles ne sont pas indispensables, puisque Abernethy et Averil, au rapport de M. Tarral, ont guéri, par ce moyen, des tumeurs érectiles des membres. Klle convient principalement aux tumeurs rapil-

TUMEURS ÉRliOTILES. 733

laires; mais elle exige toujours un temps considérabU;, plusieurs mois et même plusieurs années, ainsi que nous rapprend Boyer.

T liéfrigérants et styptiques. — Abernetiiy dit avoir fait disparaître à laide de compresses trempées dans de l'eau de rose et une solution d'alun, une tumeur érectile de la paupière supérieure et de Torbite; mais cette réussite doit être considérée comme un fait exceptionnel auquel le traitement n'a peut-être eu aucune part. Nous avons vu, en etîet, que certaines de ces tumeurs disparaissent quelquefois spontanément; nous ne voyons là qu'une coïncidence heureuse.

Z° Ligature des artères qui alimentent la tumeur. — Cette ligature a été pratiquée, tantôt sur une ou plusieurs des branches artérielles qui vont se ramifier dans la tumeur, tantôt sur le tronc principal qui fournit tous les rameaux qui se distribuent dans la région occupée par la production accidentelle. On espérait ainsi interrompre la circulation dans la tumeur et amener l'oblitération des vaisseaux. Dans un ménioirepublié en 183/i, M. Tarral a donné une analyse de tous les cas de ligature pratiquées jusqu'à cette époque pour des tumeurs érectiles. On en comptait alors vingt-sept; depuis lors cette opération a été pratiquée un certain nombre de fois. Nous avons trouvé dans la Médecine opératoire et la Clinique de M. Velpeau, dans les Mémoires de i Académie de médecine et divers autres recueils, dix-huit cas nouveaux ; ce qui fait quarante-cinq cas de ligature appliquée au traitement de ces tumeurs. Sur ce nombre, dix ont été pratiquées sur les rameaux. Disons tout de suite qu'aucun des malades soumis à cette opération n'a été guéri ; la ligature des branches artérielles doit donc être abandonnée. Dans les trente-cinq autres observations, c'est le tronc principal qui a été lié, et, sur ce nombre, nous trouvons quatorze guérisons, dix morts, neuf insuccès, deux cas dont le résultat n'est pas exactement indiqué.

Une chose fort remarquable, qui a été notée par presque tous les chirurgiens, c'est que les tumeurs de l'orbite donnent une proportion do guérisons plus favorables que toutes les autres tumeurs érectiles: ainsi, sur les trente-cinq cas cités, on trouve six tumeurs de l'orbite pour lesquelles MM. Travers, Dalrymple, Busk, Jobert, Velpeau et Roux ont lié la carotide; sur ce nombre nous avons cinq guérisons, et le sixième cas, appartenant à Roux, est annoncé comme un succès incomplet. Nous rappellerons, ii cette occasion, le fait très curieux observé par M. Velpeau (1). Son malade avait une tumeur érectile dans chacune des orbites, et, chose fort surprenante, la compression exercée sur la carotide droite taisait cesser instantanément les battements de la tumeur de l'orbite gauche, et la compression de la carotide gauche ceux de l'orbite droite. M. Velpeau lia l'artère carotide droite : la tumeur gauche

(l) Velpeau, Leçons orales iediniquo chirurgicale, 1S41, t. III, |). 437.

73/l AFFECTIONS DU SYSTEME CAriLLAlllE.

s'aflaissa; celle, du côté droit diminua d'abord, mais bientôt elle reprit le volume qu'elle avait avant l'opération. Le malade refusa de se soumettre à une seconde ligature pratiquée sur l'artère carotide gauche; la tumeur de l'orbite droite continua à se développer, mais la guérison ne s'est point démentie en ce qui concerne la tumeur de l'orbite gauche. Les autres guérisons ont été obtenues pour des tumeurs de la face ; Delpech réussit complètement dans un cas où la tumeur était formée par le développement variqueux des vaisseaux des fosses nasakîs; Hall en fit aussi disparaître une de l'antre d'Highmore; enfin Roux et Lallemand ont obtenu la guérison de deux tumeurs des membres, le premier en liant l'artère crurale, le second l'artère brachiale. La ligature de l'artère carotide primitive a été pratiquée un grand nombre de fois pour des tumeurs de la région temporale, et il est fort remarquable que dans aucun cas on n'ait obtenu un succès; ce résultat, opposé aux succès presque constants obtenus pour des tumeurs de l'orbite, devait nécessairement être remarqué : aussi les chirurgiens ont-ils cherché à s'en rendre compte. Roux croit que cette différence dépend du mode de distribution des vaisseaux dans les deux régions : les vaisseaux de l'orbite étant fournis par un seul tronc, l'artère ophthalmique, qui ne communique avec les branches de l'artère carotide externe que par des rameaux extrêmement ténus, la circulation orbitaire forme donc un système isolé, indépendant, dans lequel il est plus facile d'interrompre le cours du sang que dans les régions voisines. Rien que l'on ait plusieurs fois observé la guérison de tumeurs développées dans des régions qui ne présentent pas les mêmes conditions de circulation que la région orbitaire, il faut avouer que ces guérisons sont beaucoup plus rares pour ces régions que pour l'orbite; nous ne pensons donc pas qu'il faille, avec M. le professeur Yelpeau, rejeter absolument l'explication que nous avons donnée d'après Roux. Les insuccès constamment observés pour les tumeurs de la région temporale s'expliquent, suivant M. Tarral, par la facilité des communications des artères d'un côté avec celles du côté opposé. C'est pour cette raison que Walther donne le conseil de lier les deux carotides primitives, opération qui fut pratiquée par M. Mussey pour un fongus placé au sommet de la tête; mais il fut plus tard obligé de recourir à l'excision, et son malade guérit.

Suivant M. Yelpeau, les tumeurs érecliles de la tête ne doivent pas être attaquées sans distinction par la ligature de la carotide primitive. •« Je voudrais, dit M. Yelpeau, que celles du menton et de la lèvre inférieure, de la lèvre supérieure même, fussent traitées par la ligature des deux artères maxillaires externes ; qu'on attaquât celles du plancher de la bouche ou de la langue par la ligature sinudtanée des artères faciales ou des artères linguales. Pour les tumeurs de l'extérieur du crâne, je lierais la carotide, ou les deux carotides secondaires en même temps que

la carot ide priniilive, Si la maladie occupait le nez ou Tantre d'Highniorc, je m'en tiendrais à la ligature de la carotide externe, immédiatement au-dessous de sa division en artère temporale et maxillaire interne. Je lierais enfin la carotide interne seule, ou la carotide interne et la carotide primitive dans le cas de tumeur érectile de l'orbite ou des paupières. » Les opérations de ligature sont toujours assez graves, et il ne faut donc les entreprendre que si la tumeur a pris un volume tel, qu'elle menace la vie du malade, ou constitue une difformité repoussante. En résumé, on peut la pratiquer: 1" dans l'espoir d'obtenir une guérison complète; '2° pour arrêter une hémorrhagie ou la prévenir lorsqu'elle est imminente; 3° comme opération préliminaire : ainsi, dans un cas Roux a réussi par la compression, après avoir obtenu une réduction de volume de la tumeur par la ligature.

On peut rapprocher de l'opération que nous venons de décrire l'incision des tissus qui entourent la base de la reproduction accidentelle, car on ne peut se proposer, par ce procédé, autre chose que d'interrompre la circulation dans la tumeur. Nous repoussons ce moyen, qui, de même que la ligature des rameaux artériels, n'interrompt la circulation que d'une manière très incomplète, la tumeur continuant à recevoir des vaisseaux par sa face profonde.

k° Inoculation de la vaccine. — Cette méthode, mise en usage un certain nombre de fois par plusieurs chirurgiens anglais (Hodgson, Earle, Downing, Cummin), consiste à faire, à la surface de la tumeur, plusieurs piqûres avec une lancette chargée de virus vaccin, de manière à développer une éruption vaccinale qui couvre toute sa surface. Voici le procédé que nousconseillons pour détruire le plus sûrement possible les tui meurs érectiles par la vaccination. On prend des épingles à insectes, les plus fines que l'on puisse trouver; on charge leur pointe de vaccin frais pris à l'instant sur le bras d'un enfant, puis on enfonce chaque aiguille qu'on laisse k demeure, et qui, fiiisant bouchon, s'oppose à la sortie du sang, et par conséquent du virus. Le nombre de ces épingles est proportionné au volume de la tumeur, elles doivent être placées à une distance de 1/2 à 1 centimètre; lorsque l'on pense que les tissus ont été assez fortement imprégnés de virus, on retire les aiguilles.

Dans un cas de tumeur veineuse sous-cutanée de la région parotidienne, nous procédâmes de la manière suivante. Nous passâmes quatre aiguilles transversalement, traversant de part en part la masse vasculaire, puis deux aiguilles verticalement. Au bout de vingt-quatre heures, ces six aiguilles furent remplacées par des fils qui restèrent en place pendant huit jours. 11 s'agissaitmaintenantd'introduire le vaccin. Nous fîmes glisser sur chaque fil une canule à fistule lacrymale de la plus petite dimension possible : cet instrument était uniquement destiné à protéger les tissus. Puis marquant deux points de repère à cha que

fil, nous inipréguàiiies les fils de virus et les finies glisseï- dans la canule jusque dans la profondeur de la masse érectile; nous avions ainsi six sélons chargés de vaccin. Au bout de quatre jours, survint une tuméfaction inflammatoire des plus considérables, qui eut la durée de l'évolution des pustules vaccinales; la tumeur devint dure, très compacte; les vaisseaux avaient été oblitérés. M. P. Dubois, qui a de temps en temps Toccasion de voir cet enfant, nous a certifié que le résultat était des plus satisfaisants: guérison sans cicatrice; un seul des orifices avait été inoculé, il a produit une seule pustule vaccinale. On conçoit qu'en faisant un peu d'attention, on peut éviter ce léger inconvénient.

Ainsi, nous pouvons donc établir que la vaccination est un premier moyen de guérison des tumeurs érectiles. Mais comme il exige que le sujet n'ait pas été préalablement vacciné, il est toujours bon, au moment d'inoculer le virus à un enfant, de chercher s'il ne présente pas quelques petites tumeurs érectiles sur un poinX quelconque du corps (1).

5° Acupuncture, épinyles laissées à demeure. — Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (1835, t. VIII, p. 5), Lallemand fit connaître une méthode de traitement qui consiste à traverser la tumeur par un grand nombre d'épingles à insectes, dans l'intention d'exciter dans le tissu accidentel une violente inflammation, d'où résulterait l'oblitération des vaisseaux dilatés. Ce moyen a réussi entre ses mains; cependant d'autres chirurgiens n'ont pas été aussi heureux que lui. A. Bérard a placé, le même jour, jusqu'à cinquante épingles dans une tumeur peu volumineuse sans pouvoir exciter d'inflammation. En vain substitua-t-il les épingles d'ivoire aux épingles métalliques, l'inflammation fut toujours insuthsante pour amener la transformation du tissu morbide. Ce fut alors que A. Bérard eut la pensée d'injecter dans le trajet des aiguilles un liquide irritant, tel que de l'azotate acide de mercure ; mais il a depuis renoncé à ce moyen, qui produit des eschares étendues, et quelquefois même des accidents généraux indiquant une intoxication mercurielle. Nous ne pensons pas que les injections irritantes, pratiquées, non plus, comme le fait A. Bérard, dans le trajet des épingles, mais dans la trame formée par les vaisseaux dilatés, aient donné des résultats satisfaisants. La théorie indique qu'il doit être impossible d'empêcher le liquide injecté de s'infiltrer dans les parties voisines.

6° Injections de perc/dorure de fer. — Nt)us avons déjà signalé dans les chapitres précédents l'avantage que l'on pouvait tirer des injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes cirsoïdes et dans les varices, le même mode de traitement est parfaitement applicable aux tumeurs

(1) Union mddicalc, 1807, p. 2.')S.

érectiles ; cette méthode a donné quelques succès. Nous devons faire remarquer que le perchlorure de fer n'a pas fourni des résultats aussi satisfaisants qu'on pouvait Tespérer. Dans deux cas, on avait injecté de 20 à 30 gouttes de solution pour des tumeurs érectiles du crâne, et une inflammation gangreneuse a été le résultat de cette opération; d'autres fois, l'injection a été trop faible, la tumeur érectile ne fut pas modifiée; enfin, dans d'autres circonstances, la tumeur, devenue solide après l'injection, ne disparut pas. Quoi qu'il en soit, cette préparation paraît mieux réussir pour les tumeurs érectiles veineuses que pour les tumeurs artérielles. Nous ne croyons pas devoir insister ici sur le manuel opératoire, ni sur les phénomènes qui se manifestent immédiatement après l'injection coagulante, ce serait répéter ce que nous avons déjà dit dans les articles précédents.

Wharton préfère aux injections de perchlorure de fer les injections d'acide tannique à la dose de li grammes pour 36 grammes d'eau distillée. D'après ce chirurgien, la tumeur ne tarde pas à durcir, puis se résorbe peu à peu. Ce sel n'exposerait pas à la gangrène.

7° Séton. — Un ou plusieurs fils sont passés à travers la base de la tumeur, dans le but d'y exciter une inflammation suivie de suppuration. Dans un cas où Lawrens l'employa, d'après le conseil de Favvdington, il ne réussit pas à faire naître l'inflammation qu'il désirait; il retira donc en partie le séton, et le chargea d'azotate d'argent : il y eut encore peu d'irritation. Il se décida alors à retirer le séton, et introduisit des fragments de potasse caustique dans son trajet. Lawrens dit avec raison que l'on s'exagère le danger devoir survenir une inflammation violente à la suite de ces opérations ; les cas où cela a été observé sont rares, c'est môme là ce qui fait que le séton échoue généralement; si l'on se décidait à y avoir recours, il faudrait le laisser longtemps dans la tumeur. Nous voyons, par une observation de M. Maccilvain, que la guérison ne futobtenue qu'au bout de deux ans et quatre mois (Tarral).

A. Bérard, après avoir appliqué plusieurs fois sans succès ce mode de traitement, lui fit subir une modification importante, qui consiste à passer à travers la base de la tumeur plusieurs anses de fil, dont les extrémités sont nouées sur un morceau de sonde. De la sorte, dit Bérard, la base de la tumeur est étranglée dans toute son étendue, et le tissu qui est au-devant des fils, ainsi que la peau qui la recouvre, no reçoit plus de sang que par la petite portion de tumeur et des téguments qui se trouvent aux deux extrémités de la série de sétons; mais bientôt les anses des sétons s'enfoncent dans la tumeur, divisent les tissus en y excitant une vive inflammation. Il existe alois une sorte de pont formé par la tumeur et la peau, qui bientôt se recolle sur les tissus profonds, et il ne reste plus que deux cicatrices linéaires parallèles et situées sur le trajet des ouvertures d'entrée et de sortie des fils. Pendant que ce

travail s'accomplit, les vaisseaux s'oblitèrent, la tumeur s'affaisse et la guérison est complète. Ce moyen a constamment réussi à A. Bérard.

La suture, pratiquée par M. Velpeau, n'est aussi qu'une modification du séton. Ce moyen a été rarement employé.

8° Déchirure des vaisseaux. — Marshall-Hall donna le conseil de déchirer à l'aide d'une aiguille à cataracte les vaisseaux qui composent la tumeur. Cette opération fut pratiquée par Hening pour une tumeur sous-cutanée grande comme une pièce d'un franc. La maladie parut stationnaire pendant six mois , mais au bout de ce temps elle disparut complètement. Il paraît que Marshall-Hall a obtenu plusieurs succès par l'emploi de ce moyen. M. Velpeau pense qu'il serait applicable aux tumeurs sur lesquelles il est facile d'établir la compression. On les transformerait, dit-il, en un dépôt sanguin.

Nous ne ferons que mentionner ici les incisions pratiquées dans le tissu morbide, moyen infidèle et dangereux.

B. Les moyens qui ont pour effet d'enlever ou de détruire la production accidentelle sont :

1° La ligature. — Cette opération ne convient qu'aux tumeurs pédiculées; elle est douloureuse, et ne doit être employée que chez les sujets qui repoussent toute autre opération.

La ligature multiple expose aux hémorrhagies, car on ne peut savoir si le fil a dépassé la face profonde de la tumeur; pour parer à cet inconvénient, on a conseillé de faire la ligature sous une ou plusieurs épingles préalablement enfoncées sous la tumeur; M. Rigal, deGaillac (1), a imaginé un procédé fort ingénieux qui a donné quelques succès.

2° V ablation complète de la tumeur et des téguments qui la recouvrent a été pratiquée un grand nombre de fois, et compte encore aujourd'hui beaucoup de partisans ; cependant on peut lui reprocher de produire nécessairement une perte de substance, des cicatrices diflbrmes, mais surtout d'exposer aux hémorrhagies. La science possède plusieurs observations dans lesquelles nous voyons que les chirurgiens les plus habiles n'ont pu parvenir à arrêter l'écoulement du sang; plusieurs enfants ont même succombé entre les mains des opérateurs. Si l'on se décidait à pratiquer cette opération, il faudrait se conformer au précepte sur lequel J. L. Petit a tant insisté, et qui consiste à opérer les incisions dans les tissus sains, afin de diviser les vaisseaux au-dessus du point dilaté. Mais ce précepte suppose que l'on a pu d'avance reconnaître avec une grande précision les limites de la partie affectée, et il n'en est pas toujours ainsi.

3° Cautérisation. — La cautérisation avec le fer rouge est presque complètement abandonnée maintenant. M. P. Guersant a encore quel-

(l) Mémoires de la Sociclé de chirurgie, t. III, p. àQb.

quefois recours à des aiguilles rougies à blanc. Il lait à chaque séance sept ou huit piqûres dans la tumeur ; en général, quatre ou cinq séances répétées de quinze jours en quinze jours suÔisent pour amener la guérison.

Les caustiques sont d'une application plus facile, moins effrayants pour la famille, par conséquent bien préférables. Cette méthode de traitement a surtout été préconisée par Wardrop, qui employait la potasse caustique. Il frottait la surface de la tumeur avec un morceau de ce caustique, jusqu'à ce que les téguments présentassent une couleur brune qui indique qu'ils sont détruits dans toute leur épaisseur; après la chute des eschares, il réitérait cette cautérisation autant de fois que cela était nécessaire pour détruire toute la production morbide. A la potasse caustique A. Bérard préfère le caustique de Vienne. Voici comment on l'applique. Après avoir préparé préalablement la pâte caustique (voy. Cautérisation], « on dispose la région affectée de telle sorte que la tumeur en soit la partie la plus élevée, afin que la pâte ait moins de tendance à glisser. S'il y a quelque organe important dans le voisinage, l'œil par exemple, il est bon de le protéger en le recouvrant avec un morceau de diachylon. Quelques personnes cernent, dans tous les cas, la tumeur avec cette substance emplastique, qui offre un trou dans le centre, pour laisser à nu seulement la partie qui doit être cautérisée. Cette précaution, très rationnelle en apparence, peut cependant faire manquer le but; pour peu que l'emplâtre n'adhère pas parfaitement dans tous les points du contour de la tumeur, quelques parties du caustique, plus molles ou délayées par le sang, peuvent couler entre l'emplâtre et la peau voisine, et causer des ravages d'autant plus grands que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise La pâte est appHquée à l'aide d'une spatule (voy. Cautérisation). Pendant que la pâte est appliquée, on voit quelquefois s'échapper un peu de sang qui passe à travers la couche de caustique, se coagule imparfaitement, et tend à couler vers la circonférence de là tumeur, entraînant avec lui la pâte délayée; il faut tout de suite enlever ce qui s'écoule à la circonférence à l'aide d'une spatule ou de petits bourdonnets de coton. Cinq ou six minutes suflisent pour qu'une tumeur cutanée soit détruite dans toute son épaisseur. Il est rare que le sang vienne avec assez d'abondance pour entraîner tout le caustique; cependant, si cela se présentait, on devrait aussitôt enlever la pâte, dont l'action ne pourrait plus être convenablement dirigée. »

Dans tous les cas, après l'enlèvement du caustique, le sang coule assez abondamment; mais il est toujours possible de prévenir une hémorrhagie sérieuse par une légère compression.

« Lorsque la tumeur est peu épaisse, une seule application de la pâte suffit pour la détruire en totalité ; dans le cas contraire, la base de la

lliO AFFECTIONS DES VAISSEAUX ET DES GANGLIONS LYMPHATIQUES.

tumeur n'est pas comprise dans Teschare, et l'on reconnaît, à travers la membrane des bourgeons vasculaires, la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée des bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble peu épaisse, on peut l'abandonner h elle-même. A mesure que la cicatrisation s'opère, on voit peu à peu les bourgeons s'affaisser, et la simple application du nitrate d'argent suffit pour les réduire. Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister, il faut faire une seconde cautérisation. » A. Bérard n'a jamais vu d'accident résulter de l'emploi de ce caustique.

Pour prévenir l'hémorrhagie, quelques chirurgiens, après avoir cautérisé la tumeur érectile avec une petite couche de pâte de Vienne, lavent avec de l'eau vinaigrée et appliquent une petite lamelle d'un caustique composé de farine et de chlorure de zinc par parties égales; cette substance est laissée en place pendant quatre heures, et il en résulte une eschare sèche solide dans laquelle le sang et les liquides albumineux sont coagulés.

L'application du perchlorure de fer sur la peau dépouillée de son épiderme adonné quelques résultats satisfaisants.