DE L* AFFECTION TUBERCULEUSE DES OS

Pour compléter l'histoire de celle forme de Taffection tuberculeuse^ j'ajouterai qu'elle peut être suivie de la formation de ces poches qui reçoivent la matière tuberculeuse fournie par Tos altéré, ainsi que nous TaTons indiqué en parlant de la première forme de cette. affection; cependant^ comme Tinûltration est ordinairement diffuse^ qu'elle attaque souvent une étendue cçnsidérable du tissu osseux^ il est plus rare de trouver des kystes aussi bien limités^ aussi bien organisés que dans la première variété. 11 peut de môme se développer une ostéite, une carie consécutive et accidentelle^ non pas dans la partie primitivement infiltrée de matière tuberculeuse, mais dans le tissu osseux qui confine à ce point.

Mais il faut savoir que cette carie, loin d'être une conséquence nécessaire de la fonte tuberculeuse, n'en est qu'un accident et même un accident rare ; on a donc tort de vouloir toujours rapprocher ces deux maladies, qui n'ont entre elles que des analogies fort éloignées.

Le tableau suivant, dans lequel j'ai rapproché les traits principaux de chacune des deux formes de l'affection tuberculeuse dans leur ordre de succession, pourra servir de résumé à ce que j'en ai dit précédemment, et faire ressortir les différences qu'elles présentent entre elles.

Tubercules enkystés. — 1® Granulations grises demi-transparentes (non constantes). 2° Tubercule cru, opaque, enkysté. 3° Excavation osseuse^ perte de substance de ce tissu. 4® Évacuation de la cavité tuberculeuse. S"* Hypertrophie du kyste, oblitération de sa cavité ; guérison. On voit que je n'ai représenté dans ce tableau que la marche la plus simple de la maladie^ que la terminaison vers laquelle elle semble tendre naturellement. Mais on a déjà vu^ et l'on verra surtout quand nous étudierons Taffection tuberculeuse dans les diverses régions du squelette, comment les circonstances locales et accidentelles peuvent empêcher cette heureuse terminaison.

Infiltration tuberculeuse, — 1*^ Infiltration grise demi-transparente (non constante). 2*^ Hypertrophie interstitielle du tissu osseux. V Infiltration puriforme. U^ Nécrose de la partie infiltrée. 5® Séquestration; corps étranger. On sera peut-être étonné de trouver^ dans le tableau précédent, l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux placée entre l'infiltration grise demi-transparente et l'infiltration puriforme : j'ai voulu indiquer^ parce classement, que je considère cette hypertrophie comme un phénomène intermédiaire entre ces deux états^ phénomène qui s'accomplit à l'époque du passage du premier au second degré; car nous avons vu que cette hypertrophie n'existe point encore pendant la première période^ et il est difficile d'admettre qu'elle s'opère pendant la seconde^ le tissu osseux étant privé de ses éléments de nutrition et de vie.

D'après le tableau que je viens de tracer des deux formes sous lesquelles se présente l'affection tuberculeuse dans les os, on peut voir

qu'elles diffèrent essentiellement, et par leurs caractères anatomiques, et par leur terminaison. La première se montre avec des caractères tellement tranchés^ que la plupart des observateurs ont facilement distingué sa physionomie toute spéciale^ et n'ont point hésité à reconnaître en elle une altération de nature tuberculeuse. Il n'en a pas été de même pour la seconde forme ; mais, ce qu'il y a de remarquable dans toutes les dîieussions que ce point de science a soulevées, c'est que les auteurs le sont surtout préoccupés du nom imposé à cette affection^ laissant^ pour ainsi dire, dans Toubli l'étude de la maladie, c'est-à-dire la seule choie importante. Peu importe, en effet, que l'on donne à cette affection k nom d'infiltration tuberculeuse ou tout autre nom, pourvu qu'on expose avec exactitude la série des phénomènes pathologiques qu'elle présente, que l'on en suive les différentes phases, que Ton en montre les cooié» quences, et que l'on parvienne, à l'aide de ces notions, à éclairer certains points de la science et de la pratique jusqu'alors obscurs et même inexplicables.

Ainsi, on a prétendu que l'affection que je viens de décrire sous le nom d'infiltration tuberculeuse n'était qu'une ostéite du tissu spongien terminée par suppuration. Mais à aucune des périodes de rinflaminttion du tissu spongieux des os on n'observe cette infiltration grise qsi apparaît au début de l'infiltration tuberculeuse, et qui en constitue m des caractères les moins équivoques. Or, en admettant môme que cetti infiltration grise ne soit pas constante, comme nous sommes porté àk croire, on est bien forcé, dans le cas où elle se présente, de reconnattn la nature tuberculeuse de la maladie.

L'objection précédente se trouverait donc réduite à une question de fréquence relative de fostéite et de l'infiltration tuberculeuse. Mais ries ne motive une pareille concession, qui pourrait porter à croire qoll faut admettre l'existence d'une ostéite toutes les fois que Ton ne trouve pas dMnfiltration grise. Tout le monde comprend, en eS'et, que le pliif souvent on n'est appelé à examiner les os altérés qu'à une époque oi le passage à l'état d'infiltration jaune opaque s'est déjà opéré; car ee n'est pour ainsi dire que par hasard, et lorsque les malades succom* bent à une affection intercurrente, que l'on a l'occasion de faire aoe autopsie qui montre les altérations anatomiquesdesos à leur premièfe période. D'ailleurs, n'est-il pas probable que dans les os, comme dsos les autres organes, l'infiltration jaune opaque peut se montrer d'emblée?

Sans s'eng:iger dans une série de raisonnements superflus, il j anit une chose bien simple à faire pour décider la question qui nousoccop& Il fallait étudier comparativement l'inflammation du tissu spongieu des os et Tinfiitration tuberculeuse^ en opposant, d'une part, des etf dans lesquels la nature inflammatoire de la maladie ne saurait êtie douteuse, comme cela s'observe quelquefois à la suite de violeocc*

DE L*AFFECTION TUBEBCULEtJSB DES OS. 91

î extérieures exercées sur le tissu spongieux des os, ou plus souvent

n encore à la suite des amputations, et, d'autre part, des cas présentant le

t type de llnfiltration tuberculeuse : on eût alors facilement reconnu que

I les deux aifections diflèrent essentiellement par leurs caractères anato-

I miques et plusieurs des symptômes qu'elles présentent. Ainsi ^ dans

k Tune nous voyons, au milieu du tissu spongieux, une tache bien cir-

I oooscrile présentant dans toute son étendue une teinte jaune opaque,

I uniforme, sans aucune trace de vaisseaux. Dans Tostéite^ au contraire, on

if voit une coloration jaune verdâtre produite par quelques gouttes de pus,

« disséminées çket là dans les cellules du tissu de Tos; entre ces points

n purulents, on trouve des cellules remplies par la substance médullaire

p fortement injectée, rouge ou violacée. Si Ton étudie cette inflammation

0f k une période plus avancée, toute la substance médullaire qui rem-

^*. plissait les cellules est remplacée par du pus diffluent, qui s'écoule

i«, aussitôt si Ton dirige un jet d'eau à la surface de la coupe faite dans le

tissu de Tos, et l'on obtient immédiatement un tissu spongieux dont les

III odlules sont vides, comme on les trouve à la suite d'une macération

^ firolongée. Dans l'inflltration tuberculeuse puriforme, au contraire, la

^ matière concrète résiste au jet d'eau, et Ton ne l'expulse qu'avec la plus

itf grande difficulté, et toujours d'une manière incomplète.

^ Ajoutons en outre que, dans les os comme dans tout autre tissu, l'in-

1 iMimation se montre à des degrés différents autour d'un point central

^ i|ae l'on peut considérer comme le foyer primitif du travail phlegma-

* sique. Ainsi, tandis qu'au centre de la partie enflammée vous trouvez

les cellules osseuses remplies de pus diffluent, à la circonférence vous

ne voyez plus que quelques gouttes de pus disséminées irrégulière-

^ ment; plus loin, vous ne trouvez plus qu'une injection sanguine, et

^ je dois dire que cette injection occupe toujours une étendue considé-

.* rable autour des portions enflammées, tandis qu'elle manque souvent

,^ autour des points du tissu osseux qui présentent l'infiltration tubercu*

^ leuse, et que, lorsqu'elle existe, elle ne forme qu'une zone de 3 ou

. h millimètres de largeur.

Si après ce premier examen, qui ne peut se faire que sur des pièces \ fraîches, on examine après quelques semaines de macération la texture de l'os, on trouve que celui qui a été enflammé présente une raréfaction (voy. (htéite, tome II), tandis que celui qui offrait l'infiltration , tuberculeuse montre souvent une condensation, une hypertrophie interstitielle.

Disons enfin que la nature du produit morbide dans l'un et l'autre caa ofAre des différences qui ne sont pas moins tranchées : dans Tun^ nous voyons du pus semblable à celui qui est fourni par les parties molles; dans l'autre, une matière blanche, opaque, caséeuse, offrant tous les caractères physiques de la matière tuberculeuse. Ces carac-

tères^ je le sais^ ont été donnés comme étant propres au pus des os; mais c'est là une allégation toute gratuite. Jamais, à la suite d'un abcéi ou d'une fracture comminutive suivie de suppuration, à la suite d'une amputation ou d'une résection des extrémités d'un os^ on n'a va le pus présenter cet aspect particulier.

Pour complément de preuve^ j'ajouterai que la matière^ prise dans les cellules d'un os qui présentait une tache résultant d'une infiltratioD tuberculeuse^ examinée au microscope par M. Leberl, offraîl tousk» caractères de la matière tuberculeuse sans aucun mélange de globale^ purulents^ et que MM. Robin et Ordoîlez ont obtenu les mémei résultats.

Cependant quelques micrographes, et Fôrster en particulier^ ont ccu, en examinant le plasma tuberculeux, reconnaître qu'il est constitué par des leucocytes ratatinés. Ce dernier va même jusqu'à en conclun que la carie et le tubercule des os ne sont qu'une même affection. 11 suffit de jeter les yeux sur une préparation bien faite pour recoonaitre que la carie imprime au tissu osseux des modiûcatioDS microscopiques spéciales, et qu'elle ne peut être confondue avec aacoie autre maladie (voy. plus haut, p. 27 et 28).

Plusieurs raisons ont sans doute porté ces histologistes à commettre une pareille erreur. Et d'abord il est très-ditficile d'apprécier, ta moyen des forts grossissements, la véritable nature du corpuscule tube^ culeux. Tandis en etfet que MM. Virchow^ Villemin, Martel (thèse de Paris, 1863), prétendent que la granulation grise^ demi-transparente, telle que la décrivent les auteurs classiques depuis Bayle, est l'élément primitif et constant de la tuberculisation, que cet élément se développe toujours aux dépens du tissu conjonctif ancien ou nouvellement formé, et qu'enfin les corpuscules tuberculeux ne sont euxmêmes que des éléments embryoplastiques en voie d*infiltntioo graisseuse et de destruction, nous voyons d'autres micrograpbes, MM. Robin et Ordofiez par exemple, dont nous partagerons la minière de voir, professer que les éléments anatomiques qui constituent les corpuscules tuberculeux des os sont des médollucelles et des myéloplaxes irrégulières et remplies de granulations. Suivant ces habiles micrographes, la dia thèse tuberculeuse provoque au centif de l'os la prolifération d'éléments propres h l'organe affecté^ et délnit peu à peu ces éléments néoplastiques^ de la même manière qu'au centre du poumon et du testicule^ elle détermine Thypergenëse et U régression graisseuse des épithéliums. Dans certains cas de tubercule des os, mais dans ces cas seulement, M. Ordoûez prétend avoir également observé la prolifération d'éléments embryoplastiques proveuaot du périoste.

Une autre raison qui permet encore de comprendre l'erreur de

DE l'affection TUBERCULEUSE DES OS. 93

Fôrster est la suivante. A une certaine période de son évolution^ le néoplasme tuberculeux se ramollit^ joue dans l'économie le rôle d'un corps étranger, et provoque autour de lui un véritable travail de suppuration.

C'est alors que Texamen microscopique trouve au centre de la matière caséeuse une proportion considérable de globules purulents.

Concluons donc de toute cette discussion^ que Tintiltration tuber- Galeuse diffère essentiellement de Finflammation du tissu spongieux des os.

M. Malespine, dans un mémoire sur la Nécrose du calcanéum, inséré dans la Hevue médicale, 4862, a formulé une théorie différente de celle cpie nous venons d'exposer. Il admet (sauf l'existence des granulations grises qu'il dit n*avoir point rencontrées) tous les faits que nous avons constatés : seulement^ il les interprète et les enchaîne autrement que nous n'avons cru devoir le faire : suivant lui, ce que nous avons décrit eomme deux formes de l'affection tuberculeuse ne serait que des degrés différents de l'intlammation du tissu osseux. Voici comment il suppose que les choses se passent. Une portion du tissu spongieux, soit^ si Ton veut, le centre de la tête de l'humérus, est atteinte d'ostéite; cette ostéite se termine par suppuration; à la suppuration succède une nécrose de la portion centrale ; le séquestre se sépare des parties vivantes^ mais il reste renfermé dans la cavité à parois osseuses que celles-ci fonnent autour de lui. Bientôt ce séquestre se putréfie, se fond dans le pus, s'y dissout complètement^ disparaît^ et la cavité centrale de i'os n'est plus occupée que par le pus dans lequel s'est fondue la portion d'os nécrosée.

Les principales preuves que l'auteur apporte à l'appui de sa théorie sont les suivantes : l"" Il a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, d'où il conclut que ces séquestres étaient en voie de dissolution ; 2* dans quelques-unes des cavités qu'il a trouvées au centre du tissu osseux^ il a rencontré quelques petites concrétions crétacées, qui lui paraissent être les derniers vestiges des séquestres presque complètement dissous. Mais si M. Malespine a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, cela ne prouve pas que le séquestre a diminué, car celui-ci restant le môme, la cavité qui le contenait a pu s'agrandir. N'est-ce pas ce que Ton a occasion d'observer tous les jours? Quand une portion d'os est frappée de mort, le travail d'élimination ne se fait pas aux dépens des parties mortes^ mais des parties vivantes, qui seules sont susceptibles d'un travail d'absorption. Si dans quelques cas la cavité se trouve hors de toute proportion avec le séquestre, c'est que le travail d'absorption nécessaire pour séparer les parties nécrosées s'est étendu; c'est que le pus, tendant à se faire jour, a entraîné la destruction graduelle des parois de la

M ArPKTIO^S DÏS os.

poctM dans laquelle il était contenu, mais U séquestre Mt toujouil

kaMne.

QHwlaïuooncnitionti calcaires qui ont élu renconlréendanneert

tbjtn, rien nu prouve qu'elles soient les derniers fra^j-menU d'un

1 voie de dissolution: car on trouve des concrétions »

» dans les poumons, où l'on ne peut leur atlribuer une SÊmbti

origine.

On voit que la théorie de M. Malespine aurait besoin d'Mn Hppti

k^ur des fuils plus conclunnls. Je ne m'arr/^lerai donc pus il déveloi

Tloutes les objections que soulève une semblable interprétation des f

Tllom^n«1t pnlhologiques consécutifs à la mortification du tissu otH

I Mtle tliéurie ne trouvant d'ailleurii en partie réfutée par les a^uirn

I ^U8 j'ai fait valoir dans le passage de cet article, où j'ai cherché à

Ivontrer que l 'infiltration lubevculeu!>« des os diffère do l'ostéilc

l'aiinée pur suppuration.

Bien que nous n'ayons point traiti' séparément du sié(^ de« d

■ '" '• de celte «ffeclion, il sera facile de reconnaître, d'après les d

W^n nous avons acquises, ce qui est commun aux deux, et ce

«Il l'une d'elles en particulier. — Toutes le» parties du systj

C n'en sont pas affectées avec une égale fréquence. Et d'abord

Pftut dire d'une manière générale qu'elle se développe presque consb

l'Oient dans les éléments du tissu spongieux des os. Mais, à cet égsrt

wy « une remarque li faire : le tissu spongieux des os, chei un adu

In présente sous deux étals fort difl'érenls, que l'on peut désigoer

KJm uoms de tissu celluleux odipeux, et de tissu celluleux vâtaUm

I wnguin, ou simplement de tissu celluleux rwije. Lu première vari

oouâtiluc le» exii-éiiiilés des os longs et les os courts des iiivnibres. T(

les os du tronc sont formés par la seconde. 11 suffil, pour consla

Mite différence, de comparer le tissu spongieux d'un des condyies

L (limuravec celui d'un corps de vertèbre d'adulte. On trouve dans

[ premier cas les mailles de ce tissu remplies par une nialièru jaune, l

peuse ; tandis que le« cellules que présente le corps de la vertèbre u

remplies par une substance rouge extrêmement vusculatre, présenta

k peint- une apparence gmisseuse et contenant, au nombre des éléme

fondamentaux, une plus grande quantité de niédullocelles «t de myi

pisses : or. c'est dans cette seconde variété du tissu celluleux des

que !>e développent pres(]Uc exclusivement les productions (ub«n

leuK'S. CheK les trés-jeunes enfunf», celte différence entre les deux liti

n'existant pas d'une manière bien Iranchée, les os des membres, coini

ceux du tronc, étant tous formés de tissu celluleux rouge et plus rid

que chez les adultes en médullocelles et en œyéloplnxes, l'aflection

berculeuM attaque indifféremment les os des membres et du trou

chex l'adulte, au contraire, on ne l'observi- que dans les os du tiot

tiE r/AFFECTIOtt TrBEBCCI.eU8E DES OS. &5

Celte loi souffre peu d'exceptioas, dont on trouverait peut-être l'eipljtalion dans une transformation tardiv» du tissu celluleux rouge en tissu celluleux adipeux.

C'est dans le centre même du tissu osseux pluldt qu'à sa surface qu'ils prennent naissance ; cela peut se constater plus facilement pour les tubercules enkystés que pour l'infiltration tuberculeuse, qui, étant ordinairement diffuse, gagne promplement la surfnca de l'os. Pour les (•longs, lesexlrémilés sont le siège le plus ordinaire des tubercules ; il ■nos a paru qu'ils se développent plus souvent dans le noyau osseu.\ éfiipbysBire que dans l'extrémité continue et renllée de la diapbyse. O- (Kltdnnt nous avons rencontré quelques cas, rares ii la vérité, de lubtreules enkystés qui s'étaitnl creusés une loge dans le tissu compacte de la diaphyse ; mais nous ne pourrions aflirmer que la production accidentelle ne se fût pas développée dans l'orf^ane médullaire et qu'elle D'eOt détruit le tissu compacte que consécutivement; il faut remarquer ifU pour les os longs il y a une sorte de prédilection pour une des exlrémilé.1. Dans le fémur, rextrémilé inférieure est plus souvent affectée i)ue la supérieure, c'est le contraire pour le tibia ; pour l'hunjérus et le^ 09 Hel'avunt-br.is, l'extrémité le plus souvent malade est l'extrémité cubitale.

Cette tésioB organique a été obsenée sur presque tous les os du squelllle;nou8 croyons pouvoir les classer dans l'ordre suivant, qui indique h IKquence de l'atTeclion dans chacun d'eux.

l' Vertèbres ; 2' tibia, fémur, humérus (chez les enfants) ; 'i- phalanjn, métatarsiens, métacarpiens; U" sternum, cotes, os iliaques: 5* os mrtsdu tarse et du carpe; 6" iipophyse pélrée du temporal, Les os ipri De sont pas mentionnés doivent eire rapprochés de ceux avec ies- <tula ils ont le plus d'analogie de forme et de siructui-e.

5otis ne nom étendrons pas sur l'éliologie de l'alfection tuberculeuse, Birnoua ne pourrions que rappeler ici ce que l'on trouve partout sur hi causes du tubercule en général; nous nous borneron» à indiquer que c'Miurtout dans l'enfance que cette altération se manifeste dans les M. Nous l'avons rencontrée plusieurs fois sur des enfants de deux h trois *Bs; elle commence h devenir moins commune vers l'Age de quatorze * Ininze ans, bien qu'on la rencontre assez aouvenl à cet flge, et jusqu'à Wngt-cinq ans environ. Le sujet te plus flgé sur lequel nous l'ayons '^tfservée avait cinquante-cinq ans.

Nous regret tons de ne ponvoir étayer les propositions consignées dans '*s deux articles précédents par un résultat statistique; maison conce- ^^s facilement que cette statistique ne pouvait être laite sans une coo- "'«««wnce exacte de la maladie, sans un moyen sûr de la distinguer des '«^ions organiques que l'on confond ordinairement avec elle.

î*«ur compléter l'histoire de l'affection tuberculeuse, il me resteraK

à faire pour elle, comme pour les autres affectioDS organiques du tissu osseux, un exposé général de la symptomatologie^ du diagnostic, dn pronostic et du traitement. Mais comme ces divers points de la description générale seraient nécessairement décalqués sur la description de Taffection tuberculeuse des vertèbres^ des phalanges et des extrémités articulaires des os longs, et que ces diverses maladies seront décrites spécialement avec tous les détails qu'elles comportent, il me parait utile, pour éviter un double emploi, de supprimer ici cet expoeé général. Remarquons bien^ d'ailleurs^ que les propositions que nooi pourrions formuler sur Taffection tuberculeuse des os, enTÎsagée isolément, en faisant abstraction des altérations des parties circonvoisines, se réduiraient à quelques données nécessairement vagues, et tout à fait impropres à faire ressortir le véritable caractère de cette affection.