ARTICLE XII

FRACTUKES DE L'OS MAXILLAIiiE INFÉRIEUR.

Les fractures de Tes maxillaire inférieur sont plus communes à elles seules que toutes celles de la face ensemble : cependant, malgré sa position superficielle, on peut dire que cet os est rarement fracturé.

Causes. — Les causes ordinaires de ces fractures sont toujours des violences extérieures qui rompent Tos, soit dans le point de leur application, en tendant à redresser la courbe parabolique que représente la mâchoire^ soit dans un point plus ou moins éloigné, en exagérant sa courbure. Les causes le plus souvent notées sont : un coup de bâton, un coup de pied de cheval, appliqués sur le devant de la mâchoire. Oo a observé des fractures par contre-coup au col du condyle à la suite d'une chute sur le menton. A ces causes ordinaires de fractures, ajoutons l'explosion dans la bouche d'une arme à feu^ môme sans que la balle ait touché Tos maxillaire^ parla seule expansion desgazdtos la cavité buccale (Dupuytren).

Presque toutes ces fractures ont été observées chez des hommes et dans Tàge adulte.

Variétés. — La solution de continuité peut être située au niveau delà symphyse^ ce qui est rare ; sur les parties latérales du corps de l'os^ ce qui est le plus fréquent; enfin d'autres fois elle porte sur ses branches, au col du condyle, à la base de Tapophyse coronoîde. La rareté de la fracture symphysairc explique pourquoi, après avoir été admise par Hippocrate, elle avait été contestée par Boycr et plusieurs chirurgiens recommandables. La preuve de son existence a été déniontrée à l'autopsie par MM. J. Cloquet et Chalvet {BulL de la Soc, anat,y 1839). Les fractures du corps de l'os sont habituellement complètes, cependant elles sont quelquefois incomplètes. C'est ainsi que H. Gariel a trouve à Tautopsie une simple fissure située au niveau da canal dentaire et qui n'intéressait qu'une portion de l'épaisseur deTos. D'autres fois une fracture complète est accompagnée de plusieurs fissures qui naissent du sillon de la fracture, comme l'a observé M. Chassaignac, ou qui en restent distantes, ainsi que cela existait dans la fracture verticale incomplète des deux condyles observée récemmeot par M. Verneuil. Sur cette pièce, dont nous donnons la figure ci-contre (fig. 73), la branche droite présentait trois fissures, dont l'une sur la lace

CRACTrnES nS kOS MAXtULAUt£ INFEIUELll. IJ'ii

et les deux autres sur la face externe (1). I.e plus souvpnt la E est unique, tl'uutres foi-^ elle est mulliple (t^g, 73); on a vu plu-

t'rauturo ilu niauUuire iitfériuur.

tiuv. M. Houïelot prie, dans sa thèse, d'un blesiié qui préneiiljijl irachire verticale à Is symphyse du menton, une fracture des deux

) CltiiCau, tbtiv (le l'ai

2/(& AF^ËCTlONâ DES 0S<

condyles maxillaires et des deux apophyses coronoïdes (thèse inaugurale, Paris, 1827, n*» 127).

La division deTos peut affecter toutes les directions; on a remarqué que, dans des fractures du corps de Tos, elle est souvent oblique de haut en bas et d'avant en arrière et découpée en biseau, de sorte que le fragment postérieur est taillé aux dépens de sa face interne et l'antérieur aux dépens de sa face externe (ftg. 75}.

Une portion da bord alvéolaire supportant plo- ' sieurs dents est quel-

• quefois séparée du reste de Tos, sans que sa base soit fracturée.

Le déplacement est ordinairement nul dans les fractures verticales

Fie. 75. — Fracture unique et complète du corps ilc situées exactement SOT la mâchoire, accompagnée de déplacement. j^^ jj^^^ médiane ; dans

celles qui occupent les parties latérales du corps^ les fragments maintenus par le périoste, qui reste à peu près intact^ demeurent souvent en contact sans se déplacer; d'autres fois cependant, et c'est là pour ainsi dire le déplacement ordinaire de ces fractures, le fragment postérieur, restant élevé, est porté en dehors par les muscles masséter, ptérygoïdien interne et temporal, l'antérieur est abaissé par les muscles sous-hyoïdiens : ce mouvement est surtout très-prononcé lorsqu'il existe une fracture de chaque côté delà symphyse; le fragment mentonnier est alors entraîné çn arrière et cd bas, déplacement que favorise encore l'obliquité dans le même sens du plan de la fracture. Dans les fractures des branches, il n'y a point de déplacement notable, les deux fragments étant retenus par les insertions des muscles masséter et ptér}'goïdien interne. Dans celle du col du condyle, ou bien celte partie de l'os est dirigée en avant cl en dedans par l'action du ptérygoïdien externe, comme cela a lieu lorsqu'elle est complètement détachée, ou bien elle ne s'accompagne pas de déplacement, comme cela eut lieu dans la fracture verticale incomplète des deux condyles observée par M. Verneuil. Si Tapophyse coroiioïde est fracturée, elle est entraînée en haut par le muscle temporal. Comme toutes les fractures, celle-ci peut être simple ou compliquée de contusion, de plaie, d'esquilles, etc. Notons en passant que le foyer de ces fractures doit souvent communiquer avec l'intérieur de la bouche, et par son intermédiaire avec l'air extérieur; car il sufSt pour cela que la couche peu épaisse de tissu gingival qui couvre le bord alvéo-

FRA€TURES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 2/i5

• laire soit déchirée^ que la solation de continuité tombe dans l'intervalle de deux dents, où ce tissu n'existe pas, ou bien encore dans un alvéole dont la dent aurait été arrachée par la violence extérieure qui a rompu Tos. C'est probablement à cette circonstance qu'il fout attribuer ce fait qui m'a paru ressortir de l'examen d'un grand nombre d'observations, à savoir, que les exfoliations, les esquilles secondaires, aont plus fréquentes dans ce cas que dans les autres fractures simples. Dans les fractures qui sont produites par l'explosion d'une arme à feu dans la bouche, on trouve constamment des déchirures nombreuses qui partent comme autant de rayons du bord libre des lèvres, et qui s'étendent à la profondeur d'un centimètre environ.

Stmptomatologie. — La douleur locale, souvent légère, quelquefois excessive, augmentant par les mouvements, la déformation, l'ecchymose, la mobilité contre nature, la crépitation, signes ordinaires des fractures, dont on constate facilement l'existence à cause de la position particulière de Tos qui, plus que tout autre, est accessible à nos moyens d'exploration, ne peuvent laisser le diagnostic incertain lorsqu'il s'agit d'une fracture du corps de l'os maxillaire inférieur. On pourrait peut-^ être rencontrer quelques difficultés, si la branche montante rompue entre les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien n'avait subi aucun déplacement; cependant on pourra le plus souvent alors produire la crépitation en saisissant l'angle de la mâchoire et en lui imprimant quelques mouvements de latéralité. Dans les fractures du condyle, il existe, dit-on, une dépression au devant de l'orifice du conduit auditif externe. On peut enfoncer le condyle dans la fosse zygomatique quand on le pousse en avant. Les mouvements d'abaissement et d'élévation imprimés à la mftchoire ne sont point communiqués au condyle comme dans l'état normal, et, pendant que l'on exécute ces mouvements, il se produit souvent une crépitation, perçue par les doigts du chirurgien et surtout par l'oreille du inalade.

Le doigt porté dans l'intérieur de la bouche reconnaît facilement, à cause du peu d'épaisseur des parties molles, une fracture qui siège sur l'apophyse coronoïde ou sur une portion des condyles.

Enfin, si une portion du bord alvéolaire était détachée, il serait facile de reconnaître cette disposition en imprimant au fragment quelques mouvements, après l'avoir saisi à l'aide de deux doigts introduits dans la bouche.

Pronostic — Une fracture simple présente ordinairement peu de gravité : la consolidation s'obtient en général dans l'espace de trentecinq à quarante jours; si elle est compliquée de plaie, il s'établit souvent une suppuration qui est versée dans la bouche et qui s'écoule au dehors, mêlée avec la salive; la consolidation est alors plus longtemps à se faire. Monteggia vit la suppuration développée dans le foyer

de ia fracture causer une nécrose complète de la mâchoire et la mort, Quelques exemples analogues ont été observés. M. Richet prétend même qu'il a vu succomber très-rapidement quatre malades sur dix 'atteints de fractures compliquées de la déchirure du périoste alvéolo-dentaire. Nous pensons comme lui que cette mortalité exceptionnelle peut étn attribuée à la déglutition des matériaux putrides versés par les fragmeots qui demeurent exposés au contact de l'air, et qu'il convient de faire très-souvent des lavages pour entraîner au dehors ces éléments infee» tants. Dans certains cas, Tindocilité des malades s'étant opposée à l'application régulière d'un appareil, il en est résulté une fausse articulation entre les fragments ; mais l'expérience a appris que ce défaut de consolidation n'apporte le plus ordinairement que très-peu de gène dans les fonctions de la mâchoire. Quant aux accidents consécutiiis doot parlent les auteui*s, tels que mouvements convulsifs des lèvres^ paralysie partielle de la face, accidents attribués à la déchirure du nerf deataÎK, ils sont bien rares, ce qui tient à ce que le nerf est habituellemeot soustrait au tiraillement et à la compression, comme on le voit dans lesnécropsies. Aussi Boyer, dans sa longue pratique, n'avait-il obserré qu'une seule fois, sur un élève en chirurgie qui avait eu ia màchoiif fracturée en deux endroits, une paralysie des muscles triangulaires et carrés, et dans la suite une légère distorsion de la face. Cependant nos avons vu plusieurs fois la paralysie complète de ia sensibilité de la lène inférieure au niveau des points dans lesquels s'épanouit le Derfmeiitonnier, accident déjà signalé par A. Bérard^ chez un malade atteifll de double fracture verticale du corps de l'os avec enfoncement du fragment médian. M. le docteur Prestat a vu les deux nerfs dentaires déchirés à la fois. Cette déchirure avait produit dans la peau du menfoB et de la lèvre supérieure la paralysie du sentiment^ sans que les musdes de ces parties eussent perdu leur contractilité. Enfin, parmi les complications que l'on observe parfois en même temps que ces fractures, nous citerons la commotion cérébrale et la fracture du crâne. Lorsque le traumatisme est assez violent pour produire ces désordres, la mort en est ordinairement la conséquence.

Traitement. — Dans les fractures du corps de Tos maxillaire, Iobqu'il n'existe aucun déplacement, il suffit de maintenir la mâchoire inférieure immobile et rapprochée de la supérieure. S*il existe un déplacement, il faut réduire, ce que l'on opère ordinairement avec facilité en saisissant les deux fragments, et en les poussant en sens inverse du déplacement. La disposition vicieuse des biseaux^ dans le cas de fracture double, pourrait seule opposer à la réduction quelques difficultés. Après avoir réduit^ on applique le bandage connu sous le 000 de fronde (U* Sorunus ou mentonnière, que Ton fait avec une compresse longue, dont le milieu répond au menton, tandis que ses extrémité»

ïâACTURES DX l'OS MlXIOAlftE inrÉKlBUK. 2&7

fendues en deux lanières sont fixées au sommet de la tête et au-dessous de l'occipital. Dans ce cas comme dans le précédent, l'arcade dentaire supérieure sert d'attelle b la mâchoire inférieure brisée, et c'est de r^plication exacte de ces parties l'une contre l'autre que dépend la eoiptatîon régulière. Pour obvier au relâcbement des bandes ordinaires, B^ÎD a conseillé de leur substituer des bandes faites avec de l'emplAtre agglutinatif. Si, malgré ce bandage, le déplacement se reproduisait, on appliquerait, comme le faisait Boyer, entre les deux arcades dentaires, un morceau de liège taillé en forme de gouttière pour rece~ voir les dents de la macboire inférieure, et l'on rendrait le tout immobile à l'aide de la fronde ou du cbe- . vétre simple; on pourrait encore : recourir au procédé de M. Bouisl soD, qui emploie des lanières élasti- I ,ques(TOf. fig. 76). Enfinon^ecomt manderait au malade de se coucher : finir l'occiput et de se tenir immotûie, les mouvements de la tête sur l'oreiller étant susceptibles de produire parfois de la crépîlation dans le foyer de la fracture et le déplacement des fragments.

Au lieu de ces appareils extérieurs, Morel-La vallée se servait, pour maintenir les fragments, d'un moule intérieur de gutta-percha. Voici comment il décrit la confection de son appareil, qui est, en effet, préférable. On prend une tranche de gutta-percha longue de S centimètres, large de 2, et on la plonge dans l'eau à 80 degrés. BientAt la tranche a pris la consistance du mastic de vitrier. Par une compression rapide, on donne alors la forme d'un cône b ses deux extrémités, afin qu'elles puissent s'engager facilement entre les arcades dentaires. On arque légèrement la tranche, et on la pose sur l'os fracturé; tandis que d'une main on soutient le menton, de l'autre on presse de haut en bas sur la tranche, jusqu'à ce que le doigt sente la couronne des dents et n'en soit plus séparé que par une couche mince. On rapproche les deux mâchoires, et l'on fait sur le moule des injections d'eau glacée. En quelques minutes, la gutta-percha a repris toute sa solidité (flg. 77). Ces appareils sont extrêmement gênants, et leurs inconvénients ne . sont pas toujours compensés par leuVs avantages; quelquefois d'ailleurs, et cela s'observe principalement lorsqu'il existe une double

ireil de H. Bouision.

fracture, ils sont tous insuffisants pour s'opposer au déplacement; on devrait, dans ce cas, avoir recours à Tun de ces appareils qui ont pour effet de saisir Tos niaxillaire inférieur par ses deux bords,

en les pressant en sens inverse entre deux plans uniformes^ et en agissant en môme temps sur les deux fragments de manière & rétablir le niveau entre eux. Depuis Chopart et Desault, qui ont indiqué ces appareils à la fin du siècle dernier^ on en a imaginé un grand nombre pour atteindre ce but; te principaux sont ceux de Eutenick.

de Burlh et de M. Houzelot C'est à celui de ce dernier auteur qoe nous donnons la préférence à eau»

de sa plus grande simplicité. H consiste en deux plaques, l'une buccik ou dentaire, garnie de liège à si face inférieure, et l'autre roenttle ou cutanée, et recouverte de ooffl* presses ouatées : ces deux plaqnei sont rapprochées Tune de l'autreM moyen d*une vis de rappel {6g.% .j Ce mécanisme a pour objet de. saisir les fragments entre deuxi^ telles, et de permettre au malade de mouvoir la mâchoire inférienrt sans nuire à la consolidation. Cet appareil offre pour le cas qtt nous avons supposé des avantages réels dont le chirurgien auraittort de se priver. Néanmoins on lui a objecté : V d'être difficile à maintenir, î** d'exercer une pression douloureuse sur les téguments qui rccoovrent le bord inférieur de l'os maxillaire. Pour parer à ce doaN* inconvénient, M. Péan place l'appareil de Houzelot sur un moule (k cuir bien confectionné. Ce moule doit embrasser à la fois le menK* et les parties voisines (fig. 79). Par ce moyen, l'appareil exerce si pression sur une large surface et peut être facilement toléré parl^ malade.

La ligature des dents h l'aide d'un fil métallique, conseillée p* Hippocrate, me paraît convenir, surtout lorsqu'il s'agit de fixer ifl fragment considérable détaché du corps de l'os; elle pourrait cepeO' dant être appliquée dans plusieurs des cas précités, mais comme adjavant du traitement que nous avons conseillé.

L'application de la ligature exige quelques soins particuliers. Ufau' prendre plusieurs dents, placer le fil d'or ou de lin à demi-hauteur de

F>G» 77, — Appareil de MoreU lavoUée,

TRACTDBB8 DK L'OS HAXILLAIME INlflIlKUR. 2&9

la couronoe, et ne pas le laisser glisser sur les gencives, sous peine de wrir le contact causer une irritalion qui oblige b y renoncer. La suture dea deux fragments de la mâchoire par une anse de fii

Btire qui les enveloppait tous les deux, a permis b fiaudens d'obir une guérison prompte dans un cas de plaie et d'esquilles avec une raade mobilité. Enlin, dans un cas do fracture multiple, M. Bé- {er-Féraud, n'ayant pu parvenir à pratiquer la suture de Baudens, tbilisa les principaux fragments au moyen d'une ligature faite avec nx fils de soie. Ceux-ci furent passés au moyen d'une longue aiguille * les deux faces de l'os : l'un d'eux fut noué sur l'emplacement de * IMmière molaire qui manquait depuis longtemps, l'autre entre les "^ui incisives. Cette méthode, comme celle de Baudens, pourrait, WD| les cas graves, offrir encore une dernière ressource.

Dans les fractures simples des branches, tout bandage capable d'aspirer l'immobilité suffira pour procurer une consolidation promplc K exempte de difformité. Mais lorsqu'elles sont compliquées de plaie, ^'es donnent lieu à une suppuration abondante et difGcile h tarir, en ■^'aon de la profondeur h laquelle siéi^ent les os lésés et de l'épais- '^r des parties molles traversées et dilacérées par l'instrument vul- '^fant. Dans ce cas, il faut recourir à des lavages fréquemment répétés *^^ prévenir l'intoxication putride. Dans quelques cas de fractures "^Ultipies des branches observés par M. Péan et par moi, la guérison *^l être définitivement obtenue au moyen d'injections fréquentes ^Ites avec l'eau alcoolisée, bien qu'il y eût même une grande quantité '^ pus fournie parles surfaces fracturées. L'immobilisation dis parties

250 AFFECTIONS DBS 06.

suffira également dans le cas de fracture de Tapophyse coronolde: celle-ci^ il est vrai^ ne se réunira probablement pas au reste de Tos, mais les fonctions n'en souffriront nullement

Enfin, dans les fractures du col du condyle maxillaire, on ramèoe le fragment condylien dans une bonne direction en introduisant rindex à la partie latérale et supérieure du pharynx et en le repoussant ea dehors de manière à l'engrener avec l'autre fragment Mais c'est ei vain que Ton chercherait, ainsi qu'on le conseille, à pousser en zmA la mâchoire inférieure pour mettre en contact les surfaces fracturées. Qui ne voit qu'un tampon placé derrière l'angle de la mâchoire ftt tout à fait incapable de produire cet effet? Rendre la mâchoire ioH mobilc, voilà tout ce que doit chercher le chirurgien.

Les fractures qui sont produites par les armes à feu présentent ici quelque chose de spécial; elles sont ordinairement comminutives, a^ compagnées de déchirures des parties molles très-étendues; elles fournissent ordinairement une suppuration extrêmement abondante et fétide, qui est en partie avalée par le malade, et qui très-souvent le jette dans un état d'adynamie qui ne tarde pas à le faire succomber.

Pour prévenir ce danger, Dupuytren, dans les dernières années de si vie, donnait le conseil de fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu'à Tos hyoïde, de disséquer les lambeaux de chaque côté* et, après avoir mis à jour le foyer de la fracture, d'enlever les esqmUtf et les corps étrangers, de réséquer même, si cela paraissait nécessairet une portion de Tos maxillaire ; en un mot, de convertir la plaie d'arme à Teu en une plaie semblable à celle que Ton pratique lorsqu'on enlève une portion de la mâchoire pour un cancer; de réunir ensuite ks lambeaux, et de tenter la réunion par première intention. CNi seriiB autorisé à faire cette opération dans les cas où Tos fracturé présentent un grand nombre d'esquilles. Quand une partie de la mâchoire aort disparu, on pourra recourir avantageusement à la prothèse pourcembler la perte de la substance et favoriser la mastication. Dans un cas 4e pseudarthrose, Physick passa un séton dans le foyer de la fractnit; Dupuytren réséqua un des fragments et rugina l'autre.

On se conformera, pour l'alimentation, aux préceptes que nousanwf donnés à l'occasion des fractures de l'os maxillaire supérieur.

FRACTURES DE i/aRCADE ZYGOMATIQUE ET DE L*OS MALAIRE. 251

ARTICLE XIIL

FRACTURES DE L^ARCADE ZYGOlfATIQUE ET DE L'OS MALAIRE.

S fractures de l'arcade zygomatique ont été décrites pour la pree fois par Duverney. Ces fractures sont très-rares et ordinairement* luites par Faction directe d'un corps contondant, quelquefois par instrument tranchant^ un coup de sabre^ par exemple^ porté sur côtés de la face. Le corps vulnérant agit habituellement de dehors ledans; cependant Duverney a vu la fracture produite de dedans dehors chez un enfant qui tenait dans la bouche l'extrémité d'un m à dentelle. L'enfant tomba la tête en avant, de telle sorte que le t du fuseau traversa Tarcade zygomatique. La solution de continuité ' être simple ou multiple. Un seul déplacement est possible, c'est Dncement des fragments vers la fosse zygomatique, car l'aponéî temporale et le muscle masséter s'opposent au déplacement en et en bas.

i^que les fragments ont éprouvé peu de déplacement^ le diagnostic îtte lésion est difficile ; et ce n'est qu'à l'inégalité de la surface ne de Tos^ signe souvent masqué par le gonflement, qu'on parvient soupçonner. S'il existe un enfoncement, on le constate aisément ^rtant le doigt au niveau de la dépression. Cette fracture d'ailleurs pas grave; elle guérit ordinairement dans un temps assez court, t^s même que les fragments se sont consolidés dans un étal de dé- 'ment^ il n'en résulte aucune gêne dans les fonctions de la mastin.

>rsque la fracture est simple, sans plaie^ sans déplacement^ on la à par des applications résolutives^ comme s'il n'y avait qu'une con- >n ; si les fragments sont enfoncés, Dupuytren blâme toute tentative dans le but de les relever avec des leviers, des élévatoires introduits une incision faite au-dessus ou au-dessous de l'arcade. Ce moyen ii parait applicable que dans le cas où il existe une plaie qui perle d'introduire ces instruments (1).

3s fractures de Tos malaire sont ordinairement produites par une e directe, elles consistent souvent en une sorte d'écrasement, ion dit que, dans certains cas, il semble que l'os de la pommette soit 5t luxé que fracturé, et qu'il soit déplacé par un mouvement de to- 5. On conçoit d'ailleurs que la violence nécessaire pour produire,

Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2^édit., 1839, t. Il, p. 202

soit un écrasement^ soit une fracture de cet os^ suffit à expliqi paralysie des nerfs sous-orbitaire ou facial, observée chez que malades, et môme un ébranlement dangereux communiqué d'autres à toute la masse encéphalique.

SU n'existe point un gonflement très-considérable^ les doigts, pi nés sur la surface de la pommette, découvriront quelques inégalit une certaine mobilité entre les fragments^ et pourront même, quelques cas, produire une véritable crépitation.

Tout le traitement consiste dans l'emploi de résolutifs propi dissiper les effets de la contusion ; car le conseil donné par Boe^ de replacer les fragments à l'aide d'un doigt introduit dans la bon est le plus souvent, sinon toujours, inexécutable ; et l'on ne peotc que pour la blâmer la section du masséter, pratiquée par Feni pour replacer un fragment qui était entraîné par ce muscle.