ARTICLE XXX

FBAr.Tl'HES [ir SCAfllOlDR.

Cette fracture n'ayanl étti observée jusqu'ici que iluns les rasil'tos- ' sèment ou de liiialion des os voisins, noii^ nmis rlispenternn* dVii faire ici une (leseri|]linn spwinle.

ARTICLE XXXL

Il existe deux vam^lésde frartui-fs ilii tiili'antnim ; 1° lei frarliireu ^ airoehemenl; 2* jiar écifisemen/ .

Le& fracturei jtar nrrnrketnfttl siml resttÎBB ignorées juiiqu'à l'époqut dej. L. Petit, qui en mentionna deux ras. Ces deux cas tirent dès Ion irroire à ia possiliiliU' rio ces fraclures. dont l'existence fui mise plu* tard horsdedoulc j)arlesobsei-\'ationsde Desautt, Richerdnd.Custoiiw, cliirui^ien anglais, A. Lîs^nc, etc. Elles peuvent occuper tous k-t points du calcanéum, bien qu'on ait cm longtemps qu'elles ne poBvaienl avoir lieu qu'en arrière de son arliculalion avec l'astragtle, H qu'on n'ait ^ère décrit que ces dernières dans les ouvrages cIm* siques.

Les fnirian-i par éciiaeiMnl, comprises par Dupuytrcii et Sansundum l.'i description générale des fractures du même genre, atfecluiil tousir* ■is lia tarse, peuvent exister isolément; elles ont été étudiée» pirtienlièremenl par Malgaigne, qui en a rapporté plusieurs observsticKtA. Lj Htrurture spongieuse de cet os. sou riMc dan^ la station, et les preuio^k încessuuivs auxquelles l'expose cette fonction, sa situation luvariiUe et constante entre le poids du corps et la résisuince du sol^ fa^-oriMol beaucoup leur production, surtout dans une cliute sur les pioda. AJoalons qu'il est accessible à toutes les causes ordinaires de frarlure, dont il ne peut éluder l'action par sa mobilité, comme le font d'autre* nx; au«si Malgaigne a-t-il été amené à penser que la fracture par écntfment était peut-âtre de toutes les variétés la plus Fréquente, et que si, juaqu'à présent, on a penst^ le contraire, c'est que cette lésion était k plus souvent confondue avvc l'enlui'se ou avec une fracture du péroité- Mais l'éveil était iloniié. et les fuils publiés par Malgaigne n'ont ^^

FRACtURKS DU CALCÂNÉUM. Ul^

lardé à être suivis d'autres faits publiés par P. Bérard, Bonnet (de Lyon) et M. Voiilcmier. Enfin, dans la fracture compliquée du calcanéum, si bien décrite par A. Bérard, cet os doit rarement être seul affecté.

Causes. — Les fractures appartenant à la première variété reconnaissent souvent pour cause^ comme la rupture .du tendon d'Achille, Faction musculaire, seule ou aidée par le poids du corps dans une chute sur la pointe des pieds, comme Tont observé J. L. Petit, Desault; ou bien encore dans Teffort nécessaire pour s'élever sur la pointe des pieds et se détacher du sol^ dans le saut, par exemple. Les fractures siègent toujours en arrière de Tastragale; elles ne sont jamais complif|uées de plaie; du moins, le cas de Lisfrano fait seul exception à cel égard.

Les fractures gui appartiennent à la seconde variété sont ordinairement le résultat de chutes d'un lieu élevé sur la plante des pieds ou sur le talon. Legouest Ta vue survenir dans une flexion forcée du pied avec abduction; enfin, M. Huguier Ta vue produite par la chute d'un corps plus lourd sur la face externe de Tos. — Le mécanisme de la fracture est aisé à comprendre : le caltanéum est brusquement presse entre le sol et le poids du corps; or, comme cet os est formé de tissu spongieux, revêtu à Textérieur par une lame mince dé tissu compacte, il ne peut offrir une grande résistance, et il subit un véritable écrasement. La fracture est alors souvent comminuiivc, et peut être accompagnée de la pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur. Les deux calcanéums peuvent être fracturés en même temps à la suite d'une chute de haut sur les pieds. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre. Ces fractures peuvent être compliquées de contusion, de plaie, etc.: il suffit pour cela que la cause agisse avec une intensité plus grande. L'étendue du déplacement est fort variable. Pi*esque nul dans le plus grand nombre des cas, il était de 12 centimètres chez le malade observé parBottentuit.

Symptomatologie. — i" variété. — Au moment de l'accident, une douleur s'est fait sentir dans le talon, douleur très-vive qui augmente lorsqu'on l'appuie sur le sol; le malade a senti un craquement distinct, et immédiatement après il lui a été très-difficile, impossible même de se relever et de marcher sans être soutenu. — En même temps le talon est déformé; on le trouve plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé; une dépression transversale s'observe entre les deux fragments, analogue à celle que l'on voit dans les fractures de la rotule et de l'olécrâne, mais beaucoup moins prononcée, parce que le fragment postérieur du calcanéum, tiré en haut par toute la puissance des extenseurs, mais retenu par les ligaments et les fibres. aponévroiiques qui s'y fixent^ éprouve plutôt un mouvement de. bascule, qui élève son extrémité postérieure, qu'une véritable ascension. Si Ton

lllk AFFECTI05S DBS OS.

relâche ie> muscles du mollet, en mettant la jambe dans la flexion et le pied dans Textension, cet intervalle diminue, et il est pennis alor^ de constater une mobilité très-grande du talon. Il suffit pour cela de lui imprimer de légers mouvements de latéralité. Mais ia crépitatioo est, dit-on, plus difficile à obtenir; Boyer doute même qu'on Tah jamais obtenue. Il est du reste imprudent de se livrer à des man€nirre> réitérées pour constater cette mobilité insolite ou la crépitation, lorsque la fracture a lieu sans déplacement. On risque, en effet, de rompre les moyens d'union qui maintiennent encore ces fragments n contact et de produire ainsi leur écartement.

2* variété, — Les phénomènes de la fracture par écrasement sont le? suivants : Douleur vive au talon et simple engourdissement du pied. A cause de cette douleur^ le malade ne peut se relever, ou s'il se relève, il marche péniblement en boitant^ le plus souvent même il loi est impossible de marcher. — Déviation plus ou moins marquée du piedea dehors, au point de simuler une fracture du péroné par divulsîon. — Ecchymose très-prononcée au-dessous des malléoles, remontant as bout de quelques jours sur le tiers inférieur de la jambe. — Gonflement très-considérable au niveau des malléoles^ du cou-de-pied, sur les deux côtés du pied, sous les malléoles et une partie de la plante do pied : le talon et la région du tendon d'Achille n^offrant rien de semblable. Ce gontlement, joint à Tabsence ou à robscurité de la crépi* tation, rend le diagnostic Irès-difiicile. Les malléoles sont abaissées. elles offrent une saillie très-prononcée. — Élargissement du talon et affaiblissement de la voûte plantaire reconnaissable à la mensuration. Ces deux derniers signes, que Dupuytren avait notés, mais sur lesqueb Malgaigne a particulièrement insisté, sont les seuls signes vraiment caractéristiques de cette fracture; malheureusement ils sont souveni masqués par le gonflement. La consultation de leiu* existence et k détermination du siège de la douleur permettront habituellement (k ne pas confondre cette fracture avec celles des malléoles ou de l'astragale, qui sont d'ailleurs beaucoup plus rares. Dans un cas obsenépr M. Anger, un fragment avait été repoussé sous la peau et menaçait d*^^ la perforer.

Pronostic. — Les fractures par arrachemetit ne sont pas graves ec général; on a vu, malgré un très-grand écartement, les malades sf livrer à la marche sans éprouver une gêne notable. Il faut cependant cinquante jours pour que la consolidation de ces fractures s'opère, et encore ne faut-il permettre que plus tard des mouvements au membre. Comment se fait cette consolidation? Les auteurs ne sont pasd'acconi sur ce point. Voici ce qui nous a paru résulter des faits publiés : ces fractures peuvent guérir par un cal osseux immédiat; mais ordinairement c'est par l'intermédiaire d'une substance fibreuse, qui peut sabir

FRACTURA DU CALGANÉUM. kl5

elle-même une transformation osseuse, et par là donner lieu à un cal osseux.

Les fractures par écrasement sont plus graves que les précédentes, et elles demandent beaucoup plus de temps pour se consolider. 6ette consolidation s'opère par un cal osseux; elle est ordinairement suivie d'un gonflement considérable et long à disparaître. Les mouvements de Tarticulation restent pendant plusieurs mois, quelquefois même pendant plusieurs années, bornés et douloureux quand on les force. Cette fracture enfin produit le pied plat accidentel.

Les fractures compliquées nécessitent souvent Textirpation d'une portion de Tos, et quelquefois même l'amputation de la jambe.

Traitement. — i" variété. — Il est ordinairement facile de réduire. Il sufiit, avons-nous dit, d'étendre fortement le pied sur la jambe^ de fléchir celle-ci sur la cuisse et d'abaisser le fragment supérieur sur l'inférieur. Il arrive quelquefois que la contraction des muscles du mollet est si énergique^ qu'elle empêche le rapprochement du fragment postérieur et rend la réduction impossible. Que faire alors? A. Bérard, dans ces cas, a coupé le tendon d'Achille.

La réduction opérée, il est difficile de la maintenir. Les appareils qu'on a imaginés pour cela sont extrêmement nombreux. Nous ferons seulement mention des principaux. On connaît la pantoufle de J. L. Petit, les deux appareils de Monro, et celui de Desault^ modifié par Callisen. ^^Boyer donne la préférence à celui de Schneider, qui consiste en une attelle légèrement coiirbée, matelassée avec un paillasson de balle d^avoine, placée et fixée par un bandage à la partie antérieure de la jambe et du dos du pied. Malgaigne conseille de passer une bande de diachylon autour du talon et de la croiser sur le cou-de-pied. Mais aucun de ces appareils ne remplit exactement les indications ; tous cependant comptent des succès incontestables; d'où l'on peut conclure que le contact immédiat des fragments n'est pas absolument nécessaire pour que la guérison ait lieu. Cela réduit l'indication, suivant Boyer, à modérer la contraction musculaire, à maintenir le pied dans l'extension» et à assurer le repos, qui seul a quelquefois suffi.

Lisfranc dit avoir employé avec succès le bandage unissant des plaies en travers.

3* tariétéi — Le traitement des fractures par écrasemetit est ordinairement fort simple. Malgaigne conseille de ne pas tenter la réduction des fragments dont on ne connaît ni la forme^ ni le nombre, ni la direction. M« Legouest, au contraire^ considérant que l'écartement latéral des fragments du calcanéum est dû à l'interposition de l'astragale qui le comprime^ conseille de réduire et de procéder de la manière suivante : ((Un aide fixe la jambe, tandis que le chirurgien, embrassant d'une main la plante du pied, appuie le doigt d'un côté, le pouce de

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Tautre, au-riessous des malléoles, pratique une vigoureuse Iractioii suivant i'axe de la jambe, rapproche les fragments, et de Tautre main porte le pied dans Tabduction forcée, afin de dégager l'apophyse articulaire externe de Tastragale. La réduction obtenue, des compresses sont placées au-dessous des malléoles pour la maintenir, ci sont fixées par un bandage en huit de chiffre destiné à assurer la position perpendiculaire du pied sur la jambe.

D'ailleurs, s'il y avait pénétration de l'un des fragments dans Tialn;. les tractions écarteraient les surfaces de la fracture et rendraient diicile la formation d'un cal osseux.

L'essentiel est d'abord de calmer l'inflammation et de favoriser b résorption du sang épanché. Pour maintenir les fragments immobiles, on exerce autour du pied une compression modérée à l'aide de compresses placées en dehors, en dedans, sur le dos et sous la plante du pied^ et assujetties par un bandage roulé qui remonte jusqu'au milieu de la jambe; puis on élève le pied sur un paillasson, où il est soutenu par un coussin placé à son côté externe; on lefaitarroserd'eaubiaDcbc. ou bien on le soumet à l'irrigation continue. Pour s'opposer à la dém tion du pied^ indication essentielle, deux attelles latérales suffisent On pourrait aussi appliquer le bandage dextriné en se conformant au i*ègles que nous avons posées pour l'application de ces appareils.

Le malade évitera d'appuyer le pied sur le sol avant la septième oi la huitième semaine, surtout dans le cas où l'écrasement du calcanéont a été considérable; et, pour suppléer à Tattaissement du caicanéum H à la gêne qui pourrait en résulter pendant la marche^ il pourra faiir élever le talon de sa chaussure.

AiniCLK \XXII.

KIVACÏLIIES DES OS DU METATAH.SE.

La position superficielle des métatarsiens semblerait les prédisposer aux fractures, il n'en est rien : soutenus les uns par les autres, etdii^ posés en forme de voûte, ces os échappent assez facilement à l'aclion des violences extérieures. — Leurs fractures sont ordinairement produites par cause directe. Un seul ou plusieurs métatarsiens peuvent être atteints par la cause vulnérante; mais le quatrième et le cinquième paraissent être plus exposés que les autres. Le déplacement est rare dans ces fractures, attendu que les métatarsiens voisins servent daltelles; cependant le déplacement peut être considérable, lorsque plusieurs os sont enfoncés du même coup.

FitACILIlCS UBS l'IlALAnCES DES UHTEILfe. /|77

Lessyiiiptâmt's principaux, tels que la mobiliLû anuritiiik' cl lucropilalion, la douleur locale, la saillie de rcxlrémîtc dos Iragmeuts, seront recherchés en appliquant le doigl du cAté de la siu-face dorsale ou superficielle du métatarsien, ou bien eu saisissant l'os enlre deux doigts opposés, placés, l'un sur la face dorsale, l'autre sur la face plantaire du 'pied. Mais ces signes sont Irés-difficiles à percevoir lorsqu'il n'y a pas de déplacement.

Le pronostic n'est pas généralement grave, même lorsqu'il y a complication de plaie. Uans ce cas, l'appareil, dont l'indication principale sera toujours d'arriver à maintenir te pied ininiubile et dans une bonne position, devra être combiné de manière qu'il soit possible de combattre l'inllammation par des pansements appropriés.

AHTICLE XXXIll.

FIIACTUHblS l)£s PHALANGES DES UUTBU^.

Ces Traclures, oi'dinai rement produites par cause directe, sont très- , souvent compliquées de plaie des téguments et d'écrasemeut d'une ou de plusieurs phalanges. C'est la première phalange du gros orteil qui présente le plus grand nombre de fractures simples.

Malgré la brièveté de ces os, on peut aisément découvrir les principaux symptâmes, tels que mobilité anormale, crépitation, lors même qu'il n'y a pas du déplacement appréciable. La consolidation des fractures simples s'obtient en vingt-cinq ou trente jours. Deux petites attelles et quelques bandelettes suffisent à maintenir les fragments dans une position favorable pour l'obtenir.

Lorsqu'il y a écrasement des parties molles et même des os, il ne faut pas trop se bâter de recourir à l'amputation, surtout si c'est la première phalange qui est atteinte; les faits ayant démontré que les accidents locaux et généraux sont plus à redouter lorsqu'on ampute l'orteil que lorsqu'on remédie k la blessure par un traitement approprié. L'amputation du gros orteil est surtout périlleuse; celle des dernières phalanges fait ii peine courir au malade quelque danger.