ARTICLE III

On donne le nom de nécrose à la mortiflcatJQiL du tissu pss^jnc./uetta affection fut confondue avec la carie sous le nom de carte sèche (l')73usqu'au moment où Louis appliqua le mol de nécrose à la mortiflôation des os et fixa d'une manière définitive la nature différente des deux maladies. ..

La jfnortifiçation peut comprendre plusieurs.os simultanémentj, ou bien uSleul os dans^sa totalité^ ou bien enfin ^he partie plus ou moins liniitéeT^cêlui-cî. La nécrose qui intéresse à la fois plusieurs os, ou la totalité d'un même os^ succède ordinairement à de vastes déperditions de parties molles, et les maladies avec lesquelles elles coïncident sont tellement graves par elles-mêmes, que la mortification du tissu osseux n'est alors qu'un phénomène d'une importance secondaire. La nécrose partielle, au contraire, est caractérisée par une série de pb^ lo rpènës q uriûi sont exclusivement grojjres,. qui en font une affection ayant une physionomie spéciale, et dont il importe de bien étudier la nature et la marche.

Unfragment osseux frappé de niort devient pour l'économie un corps, étrangeirdontja^résence lui est funeste, et^qui doit être expulsé. Mais depuis le moment où la vie vient de l'abandonner, jusqu'à celui où il sera rejeté au dehors, un grand nombre de phénomènes s'accomplissent, soit dans l'os qui repousse ce corps inorganique, soit dans les parties molles, qui, irritées à leur tour, s'enlr'ouvrent pour lui frayer un passage à l'extérieur. Sous ce point de vue général^ on voit qu'il existe une frappante analogie entre la nécrose et la gangrène ; dans l'un et l'autre cas, l'organisme se dépouille des parties qui ont cessé de vivre. Mais, tandis que la mortification des parties molles entraîne une perte de substance irréparable, celle des parties dures ou osseuses s^accompagne le plus, souvent d'un travail régénérateur qui conserve en partie à l'os sa forme, ses dimensions, sa solidité. L jéliminat ion estle phénomène gui domj pfLjous les autres dans la gangrène ; la jéparation jîonstitue au contraire le caractère fondamental de la né^crose, soit pendant la durée de la maladie par les obstacles qu'elle apporte h l'expulsion des parties mortes, soit surtout après la guérison par les avantages définitifs qu'elle procure au malade.

(1) M. Virchow a en tort d'employer le mot de carie sèche, qui consacre l'erreur des anciens, pour désigner l'ostéite non suppurée de la substance corticale de l'os qui survient sous l'influence de la syphilis constitutionnelle.

L[étude de la nécrose comprend quatre points principaux^ savoir : 1* les causes qui h produisent; 2° les phénon iènes physiologiqu es qui président àJJjéHmin ation et à la réparation de ^ *os mortifié ; 3* fes phenommés pathologiques quj accomjpagneni . qq^ double trayaU ; A^ les moyens que Tart peut employer pour le faciliter ou le^provoquerjqrsque^ la nature est impuis sante à Taccomplir seule .

Etiologie. — Les causes (^e la nécrose sçqt externes ou inteqie ^s : les çremièï^^^ leur action est physique o u mécaniqu e,

el porte tantôt sur l'enveloppe nourricière de Tos, qui meurt alors par privation de sucs nutritifs^ tantôt sur le tissu osseux et le tissu médullaire lui-même, dont elle altère profondément les propriétés. La mortific ation osseuse due à Tinfluence de. ces causes constitue la nécrose traumatiquej ejles fo rment d eaxordres d^slincts.î^s unes sont médiates ou indirectes^ et n'occasionnent l'abolition du mouvement vital dans les os qu'en inferceptant la circulation^ c'est-à-dire en détruisant les parties molles qui les entourent : telles sont les brûlures profondes, la congélation, la pourriture d'hôpital, la ligature dfe gros troncs artériels iJû veineux, de vastes cont^^ longtemps prolongées, etc. La nécrose est produite alors par la gangrène ; c'est sous l'i nflue nce de cette dernière cause qu*qn voit qugP ^ Ôufitois la mortifi cation affecter ja totalité d'un os^^ et jriêrne plusieurs Q&5imultanément^ Ces nécroses totales el multiples ne sont compatibles avec la vie générale que lorsqu'elles occupent l'extrémité des membres; les malades qui en sont affectés présentent, avant l'élimination des pa^ ties nécrosées, le spectacle étrange d'un homme vivant ayant les avantbras ou les jambes d'un squelette.

^Les autres causes externes sont immédiates ou directes : à ce second ordre appartiennent les fractures comnnnutives qui s'accompagnent souvent d'esquilles complètement isolées, et frappées de mort primitivement ou consécutivement par le fait même de cet isolement; les am- Qujations sur la continuité des membres; l es résections, T extirpation dggjiugg^urs osseuses; l'application du fer rouge ou de tout autre agent propre à éteindre la vie dans un os affecté de carie ou d'une dégénèresqe nce cancér euse. On a aussi rattaché à celordrefla commotion violente du système médullaire des os Iqngs^e contact du pus eMa délludation des os; inais de ces trois dernières causes, lajjremière est entièrement hypothétique, la seconde souvent douteuse, la troisième réelle, mais non constante et nécessaire. On a vu, il est vrai, la nécrose se manifester quelque temps après une chute sur les pieds, et plusieurs auteurs, rattachant ces deux phénomènes l'un à l'autre, ont admis que la membrane médullaire, fortement ébranlée, s'était détachée, déchirée et enflammée, et avait produit secondairement la mortification des lames les plus profondes de l'os; nous n'hésitons pas à penser avec Boyer que

dans cette circonstance il existait une cause interne qui avait donné lieu à la maladie^ dont la manifestation a seulement coïncidé avec Taccident auquel elle a été attribuée. Le tissu spongieux à Tintérieur des os longs se présente sous la forme d'aiguilles dirigées et entrecroisées dans tous les sens ; la membrane médullaire forme à chacun de ces filaments une enveloppe, et son trajet est si compliqué^ son adhérence si intime, qu^en voyant cette disposition on est porté à nier non-seulement la réalité, mais la possibilité de ce décollement traumatique. Nous avons cherché à le produire en laissant tomber des os d'une grande hauteur, en les soumettant aux chocs les plus violents, en les brisant comminutivement^ et nous n'y sommes point parvenu.

5^ Le pus, lorsqu'il est de bonne nature, ne^|K)ssède aucune propriété i rritan te: lorsque occupe le voisinage d'une cavité séreuse ou articulaire^ sa présence a le plus souvent pour effet de déterminer une sécrétion pseudo-membraneuse qui s'étale à la surface des membranes sur lesquelles il est en contact, et les protège; il en est de même pour le périoste^ toutes les fois que le pus appartient à un abcès à marche chronique IDanslesjcas où la suppuration succède à une inflammation aiguë, on vpuquelquefois un épanchement purulent se former entre le périoste et J'oâ^ mais alors cette collection est-elle le résultat du contact du pus^ 9H bieq la conséquence de Textension au périoste de rinQajDmation qui avait d 'abord enyah[^l ff s p arties voisines ?bn sera porté à admettre cette dernière interprétation^ si Ton considère que ces abcès souspériostiques coïncident avec des abcès chauds et non avec des abcès froids.

f La dénudation d'une surface osseuse, c'est-à-dire la destruction du périoste^ qui la recouvre^ p^ut être la suite d'une inflammation suppui^iivfi . soit de cette memb rane, soit du tissu osseux^ ouïe résultat^d'une destruction mécaniqu e ; aucun e de ces circonstances ne produit néces^ sairement lajiécrpse. Des faits incontestables démontrent que, lorsque le périoste a été détruit par la suppuration, les parties molles voisines ont pu quelquefois contracter adhérence avec la surface dénudée. Nous avons eu de nombreuses occasions d'observer des faits de cette nature. Plusieurs fois, notamment dans les régions où les os occupent une position assez superficielle, au crâne ou à la face par exemple, nous avons pu constater chaque jour pendant plus d'un mois Texistence d'une dénudation large de quelques centimètres et produite par des suppurations phlegmoneuses; nous pensions que les couches superficielles de Tos s'exfolieraient, mais les chairs se réappliquèrent spontanément -sur le lieu de la dénudation, et contractèrent avec lui une adhésion définitive. Toutefois, les faits de cette nature sont exceptionnels ; il importe de re connaître que, lorsqu'une accumulation de pus sejait entre l'os et le gériostei. la nécrose en est une conséquence presque constante.

La déntidatîon produite pni' une violence niéciinique qui n'a poïnl «IlérÀ le tisjii osseux est beaunoup moins filrhcuse que celTc qui succède à la guppûriilionj el par consi^guent une cause moins puissante encore d'exTôIîîïtion. Ce fnitesl dûmontré h la fois par l'observation clinique rt les expérien ces Dutrepriaes sur les animaux vivants. Parmi ces dernières, i nous citerons surtout celles de T énon/fqui ont répandu sur ce point Emportant de chirurgie une vive lumière. L'os dénudé peut demr-arer en contact avec l'air eslérieur, ou être recouvepl de topiques; ces topiques eux-m^mes peuvent élrc composi^s avec des substances stÎQlu* lentes ou bien avec des substances onctueuses et émollientes. Poop étudier les pliéuoniènes qui se produisent à la surface de l'os dans ces trois circonstances, Tenon dénuda une partie des os du crâne sur huit chiens, sur le mi^me point et dans la même étendue; la dénudatioa située au sommet de lu tête occupait une surface de 3 centtnifeUes de diamètre : sur le chien dont la dénudution demeura exposée au contiict de l'air, et sur ceux chez lesquels elle fut recouverte de topiques stimulants, il survint une exfoliation; ceux qui fureot traités par les Jmollients n'en prosontèreiit aucune. Un malade, dont le crine avsil été dénudé dans l'étendue do '2 centimètres, fut soumis, pur le même chirurgien, h ce dernier mode de traitement; il ne survint aucoaa mortification : le vingt-sixi»^me jour, l'os était recouvert d'un tissu cicatrice. Ituysch, Rouhault, Lapeyronie, Weidmann, etc., citent i observations analogues. La dénudalion n'est donc point une cause de I nécrose : !■ lorsque l'os est sain, et que les parties molles sont aussïUt l ^éappliquées; 2° lo rsque, en l'absence de ces dernières, on soustrait la I surface dénudée au contact de l'air, en la recouvrant de topiques gm 1 ou émoUients. Si In nécrose a été fréquemment observée dans celle trnière circonstance, il faut reconnaître, à la honte de notre art, qu'elle h été le plus souvent le résultat des moyens employés pour la préTeoir. A ces faits, qui établissent combien l'ablation du périoste est loin d'svoii les funestes effets qui lui ont été attribués, on peut joindre tous ceux dans lesquels l'os a été entamé par un instrument tranchant, et n» divisé dans toute son épaisseur, sans que la mortification en ait élé ttt conséquence. Ces faits sont nombreux : tous les jours, à la suite amputations, des résections, de l'extirpation des exostoses, nous voyons l'os s«t couvrir de bourgeons charnus, et contracter des adhéroncM uvecles parties molles voisines sans se nécroser; or, si l'os attaqué da» son épaisseur même ne se nécrose pas au niveau de cette solution continuité, ne doit-il pas avec plus de facilité survivre, lorsque In cause Vnlnérante a limité son action aux parties molles qui l'entourent. ff Le» causes inlerncs qui peuvent déterminer la nécrose sont des affMtlgns générales dont l'action est lente, et porte primitive menl^ laoUK sur lc^]térioste, et lanlôt sur le tissu osseux. Parmi ces ufTectioru, "

PE LA KfiCROSE. AS

doit placer au premier rang la syphilis, le scorbut, le rhumatisme arlieutaire et l'atToclion tuberculeuse. Les maladies syphilitiques exercent surtout leur intluenei^ sur le périoslej qu'elles irritent, enflamment et jicoltent, en sorte qu^tlcs ont pour effet de produire d'abord une périostlte. Cette intlammatiou du périoste est ordinairement suivie d'une sécrétion gélatino-albumineuse; mais elle peut Ctre suivie aussi d'une aécrélion purulente, et ce mode de terminaison entraîne le plus souvent une nt^crose des lames superficielles du tissu compacte ou du tissu spongieux, il est difficile de comprendre pourquoi les suppurations nécrosiques produites par la syphilis apparaissent de préférence dans lés régions oji les os sont presque sous-cutanés.

Le scorbut agit ordinairement sur les parties molles d'abord, puis sur lep^Oflte, et enfin sur l'os. Le rhumatisme attaque les parties fibreuses extra-articulaireSj les enflamme, les altère profondément, et étend ensuite ses ravages au tissu spongieux des os Inrigs. Ces trois causes présentent donc dans leur mode d'aclion une analogie remarquable ; toutes procèdent du dehors au dedans, du périoste vers le tissu compacte, et du tissu compacte vers le tissu spongieux. La jjégénêrescenco lubercu- Iesse ne^ procède pas ainsi : elle atljiquc primitivement le lissu osseux, et sgéaaletnent l'extrémité des os longs et des os^ourjs; elle occadonnelà nécrose, tantôt en faisant prédominer l'élément inorganique sur U partie médullaire de l'os, et en produisant son éburnation, tantAt en isolant de toutes parts un fragment spongieux. Les vices darlreux, psorlqne, le mercure, etc., ont été aussi considérés comme capables de produire la nécrose; mais l'influence de ces cau5;:s n'a été établie sur aucun fait précis, et nous paraît Irés-problémalique.

Parmi ces différentes causes, les affections syphilitiques et tuberculeuses sont iocomparablemenl les plus fréquentes; et comme l'une appartient surtout à l'ftge adulte, et l'autre h l'enfance, il en résulte que, •ïîSsi^SHÇlïy^Cs années do la vie, la nécrljse a pour siège esseiiliel le lissa spongieux, et dans l'flge suivant le tissu compacte.

Nous rapprocherons de la iiécrnse par cause inlerne, celle qui est produite par les vapeurs du phosphore blanc chez les ouvriers qui fabriquent les allumettes chimiques. Depuis ltt3ii, époque à laquelle cette industrie était inaugurée en Allemagne, de beaux travaux ont été publiés sur re sujet. Nous citerons en particulier ceux de MM. Lorinser et Heyfeldcr, StrohI, Roussel et Sédillot, qui les premiers nous donnèrent ia relation de faits intéressants. Nous mentionnerons également les mémoires de MM. Gherallier, Drioheteau et Bois de Loiiry qui, en 1857, établirent les différences qui existent entre la nécrose simple cl la nécrose pbosphorée; ceux de MM. Beaugrand.Weiche,GeslelLailler; enfin la thèse de concnurs de M. U. Trélat, thèse remarquable et qui contient des renseignements précieux que nous aurons soin d'utiliser.

Ml AFFECTIONS DES OS.

Les os qui sont principalement composés de tissu compacte, et dont la position est sous-cutaaée^ sont ceux sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose chez les adultes; le tibia parait être celui qui en est le plus fréquemment affecté; viennent ensuite les os du crâne, la clavicule, la mâchoire inférieure, Thumérus et le fémur. Chez les enfants, la nécrose qui porte ordinairement sur le tissu spongieux, se montre de préférence dans le corps des vertèbres^ le calcanéum et l'extrémité des os longs.

La nécrose causée par le phosphore affecte spécialement les adultes. Elle siégé" exclusivement sur les maxillaires, les palatins, Tos malaire, le cornet et le vomer ; cependant on Ta vue atteindre par propagation le frontal, le sphénoïde et le temporal. Les statistiques démontrent encore que le maxillaire inférieur est plus souvent nécrosé que le supérieur, et qu'il est rare de voir les maxillaires supérieur et inférieur atteints à la fois.

Ce n'est généralement qu'au bout d'un temps de séjour assez considérable dans les ateliers où s'exhalent les vapeurs phosphorées gue la maladie se manifeste; il a fallu en moyenne six à hiiit ans pour voir se déclarer l'ostéite qui précède la nécrose.

Physiologie pathologique. — Les phénomènes physiologiques qu'on observe à la suite d'une nécrose sont relatifs a la séparation de la partie ipprtç^ S?a réparaiion efason expulsion.

V Séparation du séquestre, — Les particules SQlides, déposées j j^ns la trame orga nique des os, n'y sont point soumises à un repos continu ; après avoir fait pendant quelque temps partie intégrante de l'os, elles rentrent dans le torrent circulatoire, et cèdent leur place à de nouvelles, qui bientôt elles-mêmes disparaissent à leur tour. Il n'est aucun organe dans lequel ce mouvement de décomposition et de recomposition perpétuelle ne soit établi sur un plus grand nombre de faits; mais les con ditions qui président à l'exhalation et à l'absorption des molécules osseuses varient dans les divers âges, sous l'influence d'un grand nombre de circonstances différentes. Entre toutes les causes qui tendent à rompre l'équilibre de ces deux fonctions, il faut surtout noteririnflammation,,, qui a pour effet de donner à l'absorption une grande préponiafrance^et qui devient ainsi l'agent principal de la séparation des séquestres. Q^ dernier phénomène s'accomplit de la manière suivante : La partie saine de l'os, irritée par le contact du fragment qui a cessé de vivre, s'enflamme sur tous les points contigus à la partie morte ; elle se creuse de petits canaux, au centre de chacun desquels existe un vaisseau ; ces canalicules, d'abord à peine apparents, se développent et augmentent d'autant plus que la surface osseuse est plus vivement enflammée : par conséquent cet accroissement s'opère surtout aux limites mêmes de la mortification, et le calibre de ces canalicules vasculaires devenant plus

considérable^ rintervalie qui les sépare diminue; peu à peu leurs parois, graduellement amincies^ se touchent^ se confondent, et à leur tour disparaissent^ en partie d'abord, puis en totalité ^Au micr oscope/on voit les lames et les corpuscules osseux s'infiltrer de graîsseT's'atrophier et disparaltre./Pendant que les éléments solides de l'os sont résorbés, les vaisseaux^ graduellement dépouillés de leur étui calcaire et enfin mis à nu, prennent plus de développement; une lymphe plastique s'épanche entre eux et à leur surface, se condense et se vascularise. Ces vaisseaux nouveaux s'ajoutent aux vaisseaux primitifs : ainsi naissent des bourgeons charnus qui s'unissent à leur base^ et forment une membrane granuleuse; celle-ci s'étale à la surface de l'os sain, qu'elle protège^ en même temps qu'elle repousse le séquestre^ dont les dernières et faibles adhérences sont bientôt rompues.

Tel est le mécanisme par lequel la continuité s'interrompt dans les fibres osseuses, entre les parties vivantes et les parties mortes ; deux phénomènes pincipauxJejconçtUueat : 1° le développement des vaiss eaux primi tifs de ros avec résorption de ses particules salines et gélatineuses; 2^ Tépanchement entre ces vaisseaux d'une lymphe plastique gui s'organise, et devient l'élément jirincigal de la membrane granu; ^leuse, Cette théorie de la séparation des séquestres, fondée sur l'observation d'un grand nombre de pièces pathologiques^ étant bien établie^ il nous reste à en déduire les conséquences^ c'est-à-dire à en faire l'application à tous les faits connus. Parmi les phénomènes que présente la nécrose , il en^çst trois surtout dont les auteurs ne nous ont pas donné j usqu'à ce jour u ne interprétation bien satisfaisante : nous les examinerons successivement^ en les énonçant sous la forme de questions. ^i Qu'est-ce gue l' ex foliation insensible? — ^ Lorsqu'une surface osseuse aétédénudée^ si l'on applique sur elle des topiques gras ou émoUients^ elle ne tarde pas à se couvrir de bourgeons charnus^ qui plus tard se transforment en tissu de cicatrice^ sans que l'os ait éprouvé aucune perte de substance apparente^ et cependant^ dans les cas où l'observation a permis de constater l'état de l'os dénudé peu de temps après cette cicatrisation, on a trouvé la surface correspondante à la dénudation déprimée^ inégale et rugueuse; cette surface avait donc été le siège d'une perte de substance : tel est le phénomène que la plupart des auteurs ont désigné sous le nom û' ex foliation insensible, pensant que la lame du tissu compacte qui avait disparu s'était détachée par fragments invisibles ; mais il ne s'opère dans cette circonstance aucune exfoliation. Quelques-unes des molécules de l'os ont disparu, ce fait est incontestable; mais, loin de se porter au dehors sous la forme de lamelles, de parcelles ou de paillettes appréciables, comme cela se voit dans des circonstances totalement différentes, elles sont rentrées, sous l'influence de l'absorption, dans le torrent circulatoire^ afin de permettre à la

trame vasculaire du tissu osseux de se développer pour constituer la cicatrice.

Pourquoi la perte de substance quej'çs éffTPuve par le fait de la séparation est-elle plus considérable que celle qui est accwée£ar le volume du séquestre? — Tous les auteurs qui ont entrepris d'expliquer ce phénomène ont avancé que le séquestre était le siège d'une résorption partielle; quelques-uns méme^ poussant cette explication à ses dernières conséquences, ont ajouté que^ dans les circonstances rares où le stylet avait permis de constater une dénudation, et où cependant aucun séquestre n'avait été expulsé^ celui-ci avait été entièrement absorbé. Cette interprétation nous paraît doublement erronée. Dans le cas où l'on n'a point observé de séquestre, pourquoi ne pas admettre qu'il n'y avait point de nécrose? Un os ne peut-il pas être dénudé sans être né crosé? Quant à la résorption partielle, on ne saurait la nier : seulement les auteurs qui l'ont invoquée se sont complètement mépris sur son siège véritable; elle porte, en effet, non sur l'os mort, qui u^est plos soumis aux lois de la physiologie, mais, ainsi que nous l'avons vu, sur l'os sain, qui subit véritablement deux pertes de substance : celle qui constitue le séquestre et celle qui a pour but sa séparation.

Quelle est la cause des rugosités que présente la face adhérente du séquestre? — Cette disposition irrégulière et anfractueuse a fixé dans tous les temps l'attention des observateurs, qui l'ont tour à tour attribuée à une résorption partielle, à la pression déterminée par le développement des bourgeons charnus, à l'action corrosive du pus, à la décomposition spontanée par transformation graisseuse, etc. Aucune de ces explications ne repose sur une saine observation. Ce phénomène se produit de la manière suivante : Lorsque la mortification s'empare d'une partie quelconque de la surface d'un os, elle ne porte pas sur toutes les fibres exactement au même niveau, et dans la même étendue : quelques-unes se nécrosent un peu plus bas, d'autres plus haut; de telle sorte que la surface par laquelle l'os sain et l'os mort se correspondent peut être extrêmement irrégulière, semée de pointes, de saillies, de dépressions, d'angles rentrants et saillants, qui se reçoivent et s'engrènent réciproquement. L'os mort cessant d'être soumis aux lois de l'absorption, conserve parfaitement intactes toutes les irrégularités de sa face adhérente; l'os sain, au contraire, demeurant le siège d'une absorption active, se dépouille en partie de ses inégalités ; en outre, la trame vasculaire qui bourgeonne à sa surface, remplit les dépressions qu'elle peut encore présenter, et achève de la régulariser : de là ce contraste si remarquable entre la dépression uniforme de l'os vivant et la surface rugueuse de l'os mort.

En résumé, pour le tissu osseux ainsi que pour les parties moUeSi une membrane granuleuse, développée sur l'organe vivant aux lioûies

DE LA NÉGR08E. 47

mêmes de la mortification^ préside à la séparation de tout ce qui a cessé de vivre; dans Tun et Vautre cas, cette membrane granuleuse est composée de deux ordres de vaisseaux : les uns primitifs^ mis à nu par le fait de Tabsorption au moment où celle-ci interrompt la continuité entre le vif et le mort; les autres secondaires^ dus à l'organisation de la lymphe plastique. Tenon, qui a suivi attentivement la formation de ces granulations sur les os dénudés, et qui a cherché à en reconnaître la texture, a observé que les vaisseaux qui occupent leur épaisseur sont disposés sous forme d'aigrettes, dont les troncs émanent des os, tandis que leurs rameaux s'épanouissent à la surface de chaque granulation à mesure qu'ils approchent de leur sommet. Ayant scié en travers un os plat, qui, après avoir été dénudé, s'était recouvert de bourgeons charnus, et coupé dans le même sens la membrane granuleuse, il vit que cette membrane procédait de Tos même, qu'elle était brune, nuancée de rouge et molle à sa superficie, plus solide et jaune un peu plus profondément, et enfin blanchâtre et presque cartilagineuse près de l'os. £n réfléchissant sur toutes ces observations, ajoute cet auteur, je YiSiitt^Dir festement que la substance des bourgeons n'est autre chose que lasubstance^sgongiÊUse^es os, c'est-à^dixfij'ps lui-même privé de ses particules terreusç^. Ainsi, l'étude directe des granulations avait conduit à un résultat tout à fait semblable à celui auquel nous sommes parvenu par Tobservation des canalicules consécutifs à TinHammation.

Lorsque la nécrose affecte le tissu spongieux, le mode de séparation que la nature met en usage ne diffère pas sensiblement de celui que nous venons d'exposer; car chacune des lamelles qui constituent les aréoles du tissu spongieux peut être considérée comme un os compacte de trèspetites dimensions, et une simple différence de volume ne saurait modifier en aucune manière les phénomènes que l'inflammation entraîne à sa suite. Dans chacune des petites cloisons de ce tissu se développeront donc aussi des canalicules qui se réuniront et produiront, comme dans le cas précédent, une solution de continuité entre la partie morte et la partie vivante : de là résultera une membrane granuleuse dans laquelle le séquestre sera enkysté; de là le volume de celui-ci, toiyours moindre que la cavité qu'il habite; de là encore sa mobilité plus ou moins grande.

Les séquestres causés par le phosphore ont une disposition spéciale qui démontre incontestablement que Tos avant d'être nécrosé a été frappé d'un travail inflammatoire. Us sont poreux sur certains points, tanidis que dans d'autres ils sont recouverts d'une couche osseuse plus ou moins fine et d'aspect spongoïde. Sur plusieurs séquestres, M. Ranvier (thèses de Paris, 1865) a reconnu les traces d'une ostéite hypertrophiante (ostéite condensante), et sur certains points, Thyperplasie interstitielle était tellement prononcée que les aréoles du

tissu spongieux et les canaux de Havers étaient considérablement rétrécis ou oblitérés.

2^ Répara tion de la portion osseuse nécrosée, — La régénération du tissu osseux a pour organe essentiel le périoste et la membrane médullaire des os longs, et pour organe accessoire toutes les parties molles qui entourent le foyer de la nécrose ; quelquefois aussi elle est opérée par la membrane granuleuse développée aux limites de la mortification.

Lorsque le périoste et la membrane médullaire sont les agents de ce travail réparateur, les phénomènes qui constituent l'évolution de Tos nouveau, bien étudiés et fidèlement exposés par Troja, se succèdent dans r.qrdre 3^iya^t :.Ces membranes deviennent plus rouges, plus vasculaires, plus épaisses^ moins résistantes, se détachent de Tos mort, et sécrètent par leur face adhérente un fluide jaunâtre ou rougeâtre, de consistance sirupeuse ; cette lymphe, de nature gélatino-albumineuse^ se condense et devient plus tard le siège d*un dépôt de molécules osseuses, qui s'effectue à la fois sur plusieurs points isolés : de chacun de ces points, comme d'un centre,partent, sous forme d'aiguilles, des fibres peu nombreuses d'abord, mais qui se multiplient et envahissent peu à peu toute la masse gélatineuse. Ainsi se développe le nouvel os, encore spongieux et rougeâtre dans le commencement, mais qui devient plus dense par le progrès de l'ossification, et acquiert enfin la môme solidité que celui dont il tient la place.

Les parties fibreuse, celluleuse, musculaire, etc., qui entourent le foyer d'une nécrose, jouissent comme les membranes précédentes, mais à un degré plus faible, de la faculté de sécréter une lymphe plastique, capable de s'organiser et de s'ossifier pour concourir à la reproduction de l'os nouveau. La démonstration de ce fait repose à la fois, et sortes^ nombreuses expériences de M. Charmeil, et sur l'observation des phé-i nomènes que nous présente la consolidation des fractures. Une longue) série de faits pathologiques prouve, en effet, que deux fragments placés à plusieurs centimètres de distance, entrecroisés et obliques ou parallèles, ont pu se souder ensemble. Dans toutes ces circonstances, la lymphe organisablc a été sécrétée par les parties molles ambiantes dans l'espace intermédiaire aux deux fragments : cette lymphe a été envahie par l'ossification. Ainsi s'est établi une sorte de pont qui, en s'étendant de l'un à l'autre, a rétabli leur continuité.

La membrane granuleuse qui se développe sur l'os sain dans tous les points en contact avec le séquestre peut être aussi un organe de réparation osseuse. Haller, Callisen, Tenon, Bordenave, Bichat, etc., ont admis ce mode de régénération, en faveur duquel on doit citer : 1® la consolidation définitive des os fracturés, dont la réunion ne s'opère qu'après une longue suppuration, et lorsque l'un et l'autre fragment se sont recouverts de bourgeons charnus; 2® l'ankylose, qui succède à la

résection^s extrémités articiHaires^.^^ qui est également consécutive à la Tbr mation d ^une^ membrane granuleuse; 3" l'oblitération des conduits fis tuleux ^ des os nouveaux^ après l'élimination dés séquestres : ici nonseulem ent la membrane granuleuse sécrète d*abord une lymphe plastique qui seconvertit en tissu osseux^ mais ensuite elle subit à son tour la même transformation : &® l'oblitération du. canal médullaire chez les amputés^ et^celles aussi de toutes les aréoles du tissu spongieux lorsque l'opération est pratiquée sur l'extrémité des os longs : dans l'un et l'autre cas, on observe une lamelle de tissu compacte résultant de l'ossification de la couche des bourgeons charnus. Mais^ ainsi que nous l'avons vu^ ces granulations ne présentent pas constamment cette propriété de reproduction ou de transformation osseuse : après la séparation d'un séquestre superficiel^ soit q e l'os demeure exposé au contact de Tair, soit qu'on réapplique sur lui les parties molles voisines^ la membrane granuleuse ne s'ossifie point, mais elle se transforme en tissu fibreux, et devient pour l'os un organe de protection en reproduisant le périoste^ dont elle diffère par sa densité plus grande, sa vascularité moindre et son adhérence plus intime. On peut dire également que l'activité de la reproduction osseuse est d'autant plus belle que l'âge des sujets est moins avancé. En effet, chez l'adulte et surtout chez le vieillard, on trouve généralement, après les nécroses, les fractures compliquées et les résections, des liens fibreux plus ou moins résistants, mais ce ne sont point des productions osseuses comme chez les jeunes sujets.

Si l'on cherche, au moyen du microscope, à suivre le travail régénérateur de la portion osseuse nécrosée, on reconnaît qu'il s'opère aux dépens des cellules de plasma qui se trouvent au-dessous du périoste, dans la moelle et dans toute l'épaisseur du tissu osseux. Ces cellules répandues au milieu de la lymphe, se multiplient, se hérissent de dentelures, s'incrustent de sels calcaires et se transforment en corpuscules osseux jusqu'au moment où l'os se trouve définitivement constitué.

Suivant M. Sédillot, la suppuration serait un des plus grands obstacles à la réparation de la portion d'os nécrosée, a Si le périoste et le tissu médullaire suppurent, dit-il, si les os nécrosés sont enveloppés par le pus, les cellules plasmatiques, au lieu de se métamorphoser en corpuscules osseux, changent de destination et servent à former des globules de pus. D Sans admettre avec M. Sédillot et bon nombre de micrographes allemands cette métamorphose des cellules, nous reconnaissons cependant qu'une, suppuration trop prolongée du périoste, du tissu osseux et de bi moelle peut, expliquer l'absence de toute nouvelle ossification sur les phalanges unguéales frappées de nécrose dans le panaris, sur Içs os nouveaux des membres au niveau des ouvertures fistuleuses, et sur les os de la face atteints de nécrose phosphorée. Dans ce dernier

IfÉLATOM. PATH. Cim. H — 4

cas, la régénération n^a jamais lieu sur le maxillaire supérieur, parce qu^au moment de sa séparation il n'y a plus de périoste pour le reproduire; quant au maxillaire inférieur, il offre parfois, après son élimination, quelques traces de réparation sur les points où le périoste n'a pas été détruit par la suppuration, mais Texistence de ces couches osseuses de nouvelle formation est exceptionnelle.

Après avoir indiqué les organes qui peuvent reproduire le tissu osseux, il nous reste à exposer les phénomènes de cette reproduction : ces phénomènes diffèrent un peu dans les os longs, les os larges et les os courts.

A. Réparation des os longs. — La nécrose qui affecte la diaphyse des os longs ne se présente pas toujours dans les mêmes conditions; et comme celles-ci modifient le travail réparateur, il importe de les bien définir, afin de rattacher à chacune des principales variétés de la mortification le mode de réparation qui lui est propre. Or, le séquestre peut se présenter dans Tune des cinq conditions suivantes : 1** toute Tépaisseur de Tos siera mortifiée, la membrane médullaire détruite, et le périoste conservé; 2*^ les couches superficielles seront nécrosées, et les couches sous-jacentes ainsi que les deux membranes nourricières parfaitement intactes; 3*» l'os sera frappé de mort dans toute son épaisseur, le périoste privé de vie, et la membrane médullaire saine; U° Vos aura cessé de vivre seu^ lement dans ses couches les plus profondes, ainsi que la membrane médullaire; 5° enfin l a nécros e comprendra toute l'épaisseur de l'os, tandis que les deux membranes nourricières demeuiieront vivantes.

1" cas. — Lorsque toute l'épaisseur de l'os ainsi que la membrane médullaire sont détruites, et le périoste conservé, celui-ci fait à lui seal tous les frais de la reproduction ; ce travail de régénération complète est celui que Blumenbach, Kœhler, et Troja particulièrement, ont observé sur les animaux après avoir déterminé la nécrose de toute une diaphyse, en enfonçant dans le cannl médullaire une tige métallique. t)ans ce cas, le périoste s'enflamme, se détache de Tos mortifié, sécrète la lymphe plastique qui s'organise et s'ossifie ; un os nouveau se forme autour de Pos mort; celui-ci se trouve ainsi renfermé dans un véritable étui, et prend le nom de séquestre invaginé, La surface externe du nouvel os est d'abord inégale; mais elle devient plus tard lisse et unie, surtout lorsque le séquestre a été expulsé ; les tendons s'implantent sui elle et lui adhèrent d'une manière intime. Sa surface interne est revêtue par une membrane d'abord molle et pulpeuse, qui devient par degrés plus épaisse et plus dense, et se convertit enfin en une véritable membrane médullaire. Cette membrane de création nouvelle, bien décrite par Troja, se continue à ses extrémités avec la couche granuleuse interposée à l'os mort et à l'os sain, en sorte que par l'intermédiaire de cette couche, elle forme, avec les débris de la membrane médul-

DE LA NECKOSK. .il

taire primitive (loiiique celle-ci n'a pas été compiétement détruite), un seul système qui renferme dans sa cavité l'os nécrosé, et l'isole complètement des parties vivantes (Bg. tfi). Les parois de l'os nouveau sontpeiforées sur un ou plusieurs points; ce sont ces perforations que Troja a désignées sous le nom de grands trota, (I (^andia Toramina, n et Weidmann sous celui de cloaques, parce qu'ils conduisent au dehors le pus et ce qui se détache des fragments, n Le nombre de ces trous varie ; on n'en observe qa'un, surtout lorsque le séquestre est petit; deux, trois ou quatre, s'il est plus considérable.

Weidmann en a compté jusqu'à cinq sur [un pigeon dont il avait nécrosé le tibia en détruisant son appareil médullaire; Troja en a aper(u huit. Ces trous peuvent occuper la partie supérieure ou moyenne de l'os; mais ils se forment surtout sur la partie la plus déclive. Dans les deux premiers cas, ils sont plus ou moins perpendiculaires b sa surface; dans le dernier, ils sont obliques et constituent de véritables canaux, sur les parois desquels on voit se plonger et se confondre le périoste ^^^^^^ d'une part, et la nouvelle mcm- uoeporiion brane médullaire de l'autre. Ces «>". «n canaux flsluleux se continuent sans ^àcuc interruption avec les trajets de ' même nature qui sillonnent les parties molles, et portent au dehors le produit de la suppuration ; rapprochés et convergents par leur orifice interne, ils s'éloignent par leur orifice externe en suivant des directions variables vers la périphérie du membre. Lorsque les trous de l'os nouveau sont très-grands, celui-ci paraît échancréj et peut même offrir l'aspect d'une gouttière [flg. 1 5) ; s'ils sont à la fois grands et multiples, les intervalles qui les séparent imitent des jetées ou des poots qui passent au devant du séquestre. Quelle est la cause de ces solutions de continaité observées sur les parois de l'os nouveau? l.es chirui^iens cxpéri-

û. — NccroM de rextrémité inftduféniur. (Musée Dùpujlren,ii° S&i.)

n du lémar, nicroiée dim lonls un ^la- I trome iintïiiiM) itin» un oe BmHMB dont

nientiitcui"' ll(llJ^ uni hii^sé plusieurs explicalUms de ce fnil. Sflon D^vidi cRsperforations seraient pruduitiis pur 1» présence du pu^eiitrflrosuiof lifit^ et II- iiériiisle, id lu destruction «■otisprtilive de eclui-ci : iiinii

ïiV; l'>, — Nécrose ilc In lointili- >l>^ la clavicule. (Hiiuf Diigiujtrnn. ii" Std.)

L'MinouvuuHl Mmaiea lowmt de i^uKIJro pour oHIHmrlixMnan.

ne se l'oriiiiî qu'à une lipoque assez a^dncee de lu ^epdl■a[|o^. c'est-k-diKloraqUL- l'osnouveiiu est df'jà en pari ip foi me, H le pcnosleparconstiqueai sans contact avec le pus. Kuuhler ixplrque ce phénomène pai l'actio» (|uc le pus exerce sur les parois du nouvel os ; mais cette exj>)icatiuii, ainsi que celle de David, est renversée par celle de Troja^ qui a vu It^ grands trous se produire constamment sur des points où le périoste di* nieureadhérentàrosnécrosé. Ainsi, ces trous rL'cunnaisscnl pour cause, non l'action corrosîve du pusj mais un défaut d'ossification, ou plulûlunr tuortitication simultanée de l'os et d'une très-petite partie du périoste

Les dimensions, soit Iv^t^B^'^r^^'^^' ^^it longitudinales de l'os nouveau, sont plus considérables que celles de l'ancien; de là il résulte qic lijs deux eslréniilés de l'os primitif s'éloignent, et que le membre rtllon(;e. M. J- Cloque t, qui, le premier, a signalé co phénotnèu(>, u vusui un enfimt de treize ans la jambe gaucbe présenter, à la suitti d'une nf t:rosc du tibia, un excès de longueur de ti centimètres sur la jambe uf^ posée, bien qu'avani la uialudie les deux jambes eussent exaclemeni la ménie éteudue.

•y eus. — Si les couches superticieltcs de l'os sont nécrosées et le pt-

DE r.A NECROSE.

riosUt inlact, les pliénomt^neii de la réfJBration osseuso iliffért^ront peu i\f ceux que nous venons de signaler ; ici également on voit In membrane imtriliTe s'enflammer et s'isoler, la lymphe plastique s'épancher et s'ossifier, le séquestre s'invag;iner, et la lame osseuse nouvelle présenter un ou plusieurs trous. Cette variété de nécrose ne se distingue de celle qui précède que par ses limites, car elle est bornée & une partie df l'épaisseur de la diaphyse (voy. lig. 16), et par la position du séquestre qui n'est plus contenu dans l'os nouveau, mais situé entre l'os nouveau et la lame profonde de l'os ancien.

3* cas. — Après la destruction du périoste et la mortification de l'os dans toute son épaisseur, le tissu médullaire, dans l'hypothèse de son intégrité complète, peut devenir l'organe réparateur de la perte de substance; la vérité de cette reproduction nous semble démontrée : 1* par l'expérience suivante, répétée parM. Cruveilhîer : en détruisant le périoste interne et l'externe dans des points alternatifs, l'os étant également frap|it' de mort dans une étendue correspondante el dans toute son épaisseur, larepioduction s'opère ducdtéde la moelle conservée, et dans des points également alternatifs ; là où l'instrument désoi^anisateur a respecté le périoste soit externe, soit interne, il se forme une plaque de reproduction osseuse, et ces plaques se réunissent même quelquefois dans les intersections des séquestres ; 2° par l'existence d'une virole

interne pendant la formation du cal provisoire. !" •""•"' "■ "" ',""" >*" Ces faits nous engagent à admettre avec Troja, Diuniquc kwc l'inicgnuon m Boyer,MM.J.Cruveilhier,J.GIoquetetA.Bérard, n'™j^J^" i»i'>">4 '« i*'-^" que lorsque la diaphyse d'un os long est nécrosée dans toute son épaisseur sur une partie seulement de sa circonférence, le tissu médullaire peut réparer la perte de substance qu'il éprouve; mais lorsque la mortification intéresse toute la circonférence de la diaphyse, le séquestre entourerait alors l'os nouveau à la manière d'un tube ou d'un anneau. Cette variété de nécrose est admise par un grand nombre d'auteurs, mais existe-t-elle véritablement? tii l'on considère que la répara^on dans cette circonstance ne peut s'effectuer que parla formation d'un cylindre plein occupant et obstruant le canal médullaire, ainsi qu'on l'observe pendant la conâolidalion des fractures, on sera porté à penser que ce mode de réparation aura pour effet de fixer d'une manière définitive le séquestre

cheBuuperneîelleBdelVx- Irémité inférieure du tibia

rio«le. (Uuf^e Diipujtrrri, ' :!6C, C.)

Il linu pnfDndB d

5& AFTSCTIOnS DES OS.

dans la position qu'il occupe, en créant dans sa cavité un axe osseux plus ou moins fragile ; le malade serait ainsi condamné à un repos perpétuel et it une suppuration indéRnie. Ce travail réparateur aurail donc la conséquence la plus funeste, mais aucun fait ne démontre que les choses se passent ainsi ; c'est pourquoi nous croyons devoir révoquer en doute ce mode de réparation dont on pourrait peut-être aussi contester la possibilité. Chez les amputés, on voit quelquefois se détacher de l'extrémité de l'os un séquestre annulaire, mais on n'observe point que le tissu médullaire suit le siège d'un travail de reproduction. W cas. — Lorsque l'os est frappé de mort dans sa couche la plus profonde ainsi que le tissu médullaire, In régénération de ces couches détruites peut s'effectuer, mais alors le périoste et Id moelle ne sauraient à I 1^ lU^HtiUJffîk **" ^^'^ '^^ agents; un

/ /'iV^^miIrA oi^ane nouveau, Ii

m ïi'M ( jl^r^'^'m membrane granuleuse,

1 llfA r 'vh, Wsi^'f'llk "^^ chargé de l'accom-

"" ' ' '' '" '*^^"' '■' " plir ; après le dévelop-

pement des bourgeon»

charnus entre les parlies morleset les parties vivantes, le séquestre s'isole, occupe la cavité du l'os ancien, et se trouve dans les mêmes conditions qu'un séquestre invaginé qai auraitcompris toute l'épaisseur de la d)aph,v.«e; {lendant cet isolement.

U: pus sécrété par ie^ {granulations s'accu* mule dans le canal médullaire, léagjt sur les parois de ce canal, e( par un mécanisme probablement analogue i celui qui produit l'ouverture spontanée des abcès, il les perfore et se répand au milieu des parties molles; de \k résultent des trous entièrement semblables à cet» qu'on observe sur les os nouveaux (voy. E, fig. 17). Cette variété de nécrose semble donc se rapprocher beaucoup de la première que DOUi

I rtrtieulaliDn rnnont-ilbiiila. On toi j^uestro ■ été fortifUe par TwIdiLic mytnt ronnilion.

I l'écoroj qui

avons décrite; cependant elle en diffère essentiellement par les circonstances dans lesquelles elle se développe, et par les phénomènes de sa reproduction : on l'observe^ en effet, principalement sur les os longs des enfants scrofuleux, et presque constamment elle comprend à la fois Tune des extrémités articulaires et la partie correspondante du canal de la diaphyse : aussi n'est-il pas très-rare de voir les perforations qui s'établissent sur les parois de l'os s'ouvrir du côté de l'articulation, et donner lieu à ces tumeurs blanches si fréquentes chez les sujets scrofuleux. Elle avait été reconnue dès 1787 par Brugnone et Pinchienati; en 1793 elle fut bien indiquée aussi par Weidmann^ qui en fît connaître les caractères distinctifs : « Lorsque le séquestre, dit cet auteur, présentera une surface polie, comme celle qu'offrent les os dans l'état naturel^ on peut être certain qu'il s'est détaché immédiatement du péribste^ et que l'os qui le contient est nouveau; si au contraire sa surface est parsemée d'aspérités, on devra en conclure que la nécrose n'a intéressé que les lames les plus internes, et que l'étui qui le renferme est l'os ancien. »

Selon cet auteur, la perte de substance dans cette variété de nécrose ne serait point réparée ; mais nous ne saurions partager cette opinion : on a vu en effet ces séquestres être quelquefois éliminés, les trajets fîstuleux se combler^ et l'os recouvrer sa résistance première. Dans ce cas^ récorce plus ou moins amincie qui entourait le séquestre avait donc été fortifiée par l'addition de couches nouvelles : or^ la membrane* qui entourait le séquestre, et qui remplace le tissu médullaire^ a pu seule reproduire ces couches internes. Il se passe ici un phénomène entièrement semblable à celui que nous observons tous les joui*s après l'expulsion des séquestres, lorsque les canaux fîstuleux de l'os nouveau !»'oblitèrent : la membrane qui tapisse ces canaux fait les frais de la reproduction, celle qui revêt la cavité qu'occupait le séquestre présente les mêmes propriétés et remplit le même usage.

5' cas. — L'os étant mortifié dans toute son épaisseur et les deux périostes sains, quelques auteurs admettent que l'un et l'autre peuvent participer à la régénération de l'os ; le séquestre se trouve alors situé entre deux os nouveaux ; il est contenu dans l'un et contient l'autre. La production d'un os nouveau par le périoste externe est, dans le cas supposé, un fait incontestable ; mais il n'en est plus de même du travail réparateur attribué au tissu médullaire. M. J. Gloquet, il est vrai, a rencontré plusieurs fois des séquestres contenant à l'intérieur, vers leur extrémité, une tige osseuse irrégulière; ces séquestres étaient en même temps renfermés dans un tube dépendant de l'ossification d'une lymphe coagulable, épanchée à la surface interne du périoste; mais ce phénomène n'a été observé jusqu'à présent qu'aux extrémités mêmes de la nécrose. Le rôle qu'on a fait jouer au périoste interne dans cette reproduction

serait donc tout à fait secondaire^ et par conséquent le périoste externe^ s'il n'est le seul agent de la réparation, en est au moins le principal.

B. Réparation dans les os plats. — L'absence d'une cavité centrale et Texistence d'un seul périoste réduisent pour ces os les diverses variétés de nécrose qu'ils peuvent présenter à un très-petit nombre, et simplifient dans les mêmes proportions les phénomènes du travail réparateur. La mortification, en effets pourra attaquer l'une des tables de l'os seulement^ ou les deux tables simultanément^ ou bien une partie du diploé exclusivement. Dans le premier cas, si le périoste est intact^ il fera les frais du travail régénérateur^ le séquestre sera invaginé, et la cavité qu'il occupe^ formée à la fois par la table ancienne et par la table nouvelle, communiquera avec l'air extérieur par une ou plusieurs ouvertures fistuleuses. Dans le second^ si le périoste est conservé sur l'une et l'autre face, une double reproduction aura lieu, en sorte que l'os ancien^ devenu corps étranger, se trouvera renfermé dans une cavité constituée par les deux os nouveaux. Des faits de cette nature n'ont pas encore été observés sur Thomme; mais le cheval en a ofi^ert plusieurs exemples. Le musée d'Alfort possède trois omoplates qui présentent ce mode d'invagination.

Les nécroses du diploé sont toujours partielles, et en général consécutives à l'affection tuberculeuse ; on les observe le plus souvent dans jes os' innominés^ le sacrum^ le sternum. La cavité qui contient le séquestre est tapissée par une membrane nouvelle, et communique avec l'air extérieur par un ou plusieurs trous. Weidmann cependant a obsei-vé dans l'os des iles une cavité qui logeait un séquestre et ne présentait aucune ouverture sur ses parois ; mais il est infiniment probable que des canaux fistuleux se seraient établis un peu plus tard. .Les difli^ rentes pièces qui constituent le crâne ne sont pas soumises d'une manière complète aux lois générales que nous venons d'exposer ; lorsque leur table externe ou toute leur épaisseur a été mortifiée et le péricràne conservé, celui-ci reproduit l'os, et les phénomènes de cette reproduction ne diffèrent en rien de ceux que nous avons fait connaître. Mais si la nécrose coïncide avec la destruction du périoste, le travail réparateuf* cesse de s'accomplir ; la dure-mère, bien qu'intacte, parait impropre à cette régénération ; à la suite de l'application d'une couronne de trépan, le vide que laisse la portion osseuse enlevée n'est point comblé ; la dure-mère s'épaissit seulement au niveau de la perte de substance. Quelquefois cependant on a vu cette membrane s'encroûter d'une petite quantité de phosphate calcaire ; mais ce travail de réparation se montre toujours très-incomplet, et constitue plutôt une simple incrustation analogue à celle qu'on observe si souvent dans les parois artérielles qu'une véritable ossification.

G. Réparation dans les os courts. — Les phénomènes physiologiques gui

se passent dansjes os de cette classe^ à la suite des pertes de substance produites par la. nécrose, ont été à peine étudiés. Cependant^ en résumant tous les faits épars sur ce point de pathologie, on peut établir : 1* que la nécrose dans les os courts est ordinairement centrale; 2° que sous rinflucnce de Tirritation occasionnée par le séquestre^ les couches périphériques de Tos se perforent et s'entr'ouvrent sur un ou plusieurs points pour donner issue au pus ; 3* que la cavité accidentelle qui contient le séquestre est tapissée par une pseudo-membrane ; U'* qu^après l'évacuation du corps étranger Tos revient sur lui-même^ en sorte que la cavité intérieure se rétrécit; 5® que la fausse membrane qui tapisse cette cavité, après s'être hypertrophiée au point de la remplir et de Toblilérer^ se transforme successivement en tissus fibreux^ fibro-cartilagineux et osseux. Ce mode de réparation a été observé sur l'olécrâne par Blandin; il n'est pas très-rare de Tobsen^er sur le premier os du métatarse et le calcanéum.

3® Expulsion. — Sous le point de vue de leur élimination hors de Téconomie^ les séquestres composent deux classes bienjdistjnctes : les uns sont libres/fes autres sont invaginés. Les premiers sont en contact iuLraédiat avec Tair extérieur ou avec les parties molles : dans le premier cas^ la séparation et l'expulsion sont deux phénomènes qui se confondent en un seul ; dans le second^ au moment où la séparation s'opère, le corps étranger tombe au milieu des parties molles, les irrite et caust* ta suppuration; la membrane granuleuse qui recouvre Tos sain suppure également; le pus provenant de cette double source s'amasse en foyer et se porte ensuite au dehors. Si au moment de cette évacuation^ le séquestre est mobile et d'un petit volume^ il est entraîné par le flot purulent ; s'il est adhérent^ la sécrétion du pus continue^ l'ouverture spontanée ou artificielle de l'abcès ne se cicatrise point et reste béante jusqu'à l'époque où l'os nécrosé pourra s'engager dans la voie préparée pour son expulsion.

2^ Les séquestres invaginés, pour arriver à l'extérieur, ont à traverser non-seulement les parties molles, mais encore l'os nouveau ou ancien qui tes recèlent. Deux obstacles sont donc placés sur la route qu'ils doivent parcourir au moment de son départ, et de ces deux obstacles le dernier est assurément le plus grand ; il rend l'expulsion toujours tardive, souvent extrêmement difficile, et quelquefois impossible. Dans les circonstances rares où le séquestre est petit et l'ouverture de l'os plus ou moins large, son élimination est facile; mais lorsque le fragment nécrosé comprend la plus grande partie d'une diaphyse, son passage à travers l'un des trous de l'os nouveau sera d'autant plus difficile que sa direction est parallèle à celle de ce dernier, sa longueur plus considérable, sa naobilité moins grande^ et les canaux qu'il doit traverser moins obliques. Cependant on voit quelquefois alors l'os nouveau, peu résistant.

58 AFFECTIONS DES aS.

se dévier de sa rectitude première, sous l'influence soit des rétractions musculaires, soit du poids de la partie malade^ et Tune de ses ouvertures fistuleuses se mettre en rapport avec une des extrémités du séquestre, qui s^y engage et s'échappe ensuite de l'étui osseux dans lequel il était contenu. Mais de semblables faits sont très-rares^ et ne sauraient suffire pour faire poser en principe^ avec Sanson^ que l'expulsion des séquestres doit être abandonnée à la nature; robser\'ation démontre chaque jour Timpuissance fréquente de l'organisme pour Taccomplissement de ce travail éliminatoire et l'utilité de l'intervention de rarl.

Après l'expulsion des séquestres invaginés^ la consolidation.. de l'os [louveau s'opère en général rapidement; les trous qu'il présente diminuent et s'oblitèrent^ le canal médullaire persiste. Cepenclaiit il ne faut pas croire que toutes les fois qu'un séquestre a été complètement éliminé^ les fonticules et la cage osseuse dans laquelle il était renfermé doivent nécessairement se clore et se cicatriser. Si l'excavation a été longtemps occupée par un séquestre^ si elle existe <iu centre d'an cal abondant^ comme cela arrive dans les fractures compliquées et dans les épiphyses d'un certain volume, elle peut avoir peu de tendance à se combler. Dans six cas semblables, M. Ghassaignac a vu persister des /fj^tules osseuses qu'il nomme intei^sfit telles, et ces fistules continuer à fou^ nir une longue suppuration. Russel^ il est vrai^ a annoncé que cette cavité se remplit d'une production fongueuse, qui prend ensuite les caractères des tissus fibreux et osseux; mais ces transformations successives de la membrane qui tapisse la cavité occupée par le séquestre est un phénomène propre seulement aux os courts et aux extrémités des os longs qui, à Tétat normal, ne présentent aucun canal^ et non à la diaphyse dos os longs^ qui demeure canalisée. La fausse membrane, appliquée sur ce nouveau canal, prend l'aspect de la membrane médullaire, et d'après les expériences de Kœhler, répétées par Thompson et M. J. Cruveilhier, la moelle elle-même se reproduirait.

L'élimination des séquestres causée par les vapeurs phosphorées,se fait avec une très-grande lenteur. L'obstacle qui les relient le plus longtemps, c'est non-seulement son adhérence aux parties molles^ celles-ci se détruisent promptement, mais sa continuité avec des portions osseuses voisines, lorsque l'ostéite n'a pas encore détruit cette continuité.

Caractères physiques^ microscopiques et chimiques de l'os nécrosé. — ^Les séquestres conservent la texture et la plupart des propriétés que présentent les os sains; cependant, lorsqu'on les percute, ils paraissent rendre un son plus clair; leur coloration est blanchâtre, mais d'un aspect un peu plus terne. Dans quelques circonstances'rares, ils revêtent une couleur noire qu'on observe particulièrement lorsqu'ils sont restés longtemps exposés au contact de l'air, ainsi que Ta soutenu Weidmann, eu citant à l'appui de cette opinion un fait remarquable. Cette coloration noirâtre

ll£ LA NÊCBOSE. 59

été considérée piir plusieurs auteurs comme ud phénomène ordinaire 'de la nécrose; mais l'observation démoatre clairement qu'il est exceptionitel. Le poids des séque^stres cOD^titués par le tissu r^ompacte ne diffère pas sensiblement de celui ([ue les niâmes Fragments présenlenl " itat physiologique, 'examen microscopique tiémontre que les séquestres ont uuu strucqui diU^re scnsiblemeiil de celle du tissu o^^seux normal. Ces fodtfl cation s varicnl f gak'nient suivant la cause qui a produit tii nécrose. Voici relies que M. le dortoiir Ortloopz a consultées sur plu-

dllTOi

|bl8. — Nicroteiue au microscope -.prépiiralionftile par H. Ordaiie)i(iecljonat>lique)> s. a. B, CiniUciflu d'Hiven coopéi obliqniDienl, lrii-<:ui»idrinl>loiii«ii ■>! irài-irr^ll^' I iUrgi: Vert hin- |i£Fi{ilic!riB on loit dei Inlnn^n h, t, ), ri 'lut di>|<«i> d'hJnitiiFiinp li l'A* «norpïw, al quotqDH tn'ouiii» tf. 4, d, de li mAne maLlèro |int<Lue à L'tlil de mUalllHLhm- 1, /, (, snJrotli nU I» cwichei cnnfealrlrjuu iiruï que lu nlëoplulet uni rli^iru al Mnl mnfilii!^ par m mulitiv Iraq» inorpt». lniH|>i>cDt* w létérsmsni eolar^ u mue par ■!• "' '

* l-or

C'M'IHJ

sieurs séquestres produits par l'ostéite : 1" les canalieules <ie HiiverétaientconsidérablementdilnlCs; 2" leurs parois étaient tapiss(ies pardes tramées d'hématoTdine amorphe ou presque i^ l'état rie crtstallisatiofl; S* les couches concentriques élnîent presque partout méconnaisMihles

OU réduites à un état amorphe, demi-transparent; W* enfin les ostéoplastes avaient presque entièrement disparu (voy. llg. 18).

Les caractères chimiques de l'os mortifié paraissent identiques avec ceux du tissu osseux doué de vie; on retrouve, dans les séquestres, les deux éléments essentiels de ce tissu ; en les traitant par Tacide azotique concentré, on les prive de leur élément inorganique, et Ton obtient une masse molle, formée principalement de gélatine. Jobert, en répétant cette expérience, a cru remarquer que la niasse gélatineuse est moins abondante dansTos mort que dans Pos sain; le premier donnait également moins de fumée lorsqu'on le soumettait à l'action de la flamme d'une* bougie. Ces caractères distinctifs, basés sur une simple variation de proportion dans les éléments constitutifs de Tos, nous semblent diffi- (*Hes à constater d'une manière précise ; cependant on sera disposé à les admettre, dans quelques circonstances au moins, si Ton considère que souvent la nécrose succède ùune affection primitive du tissu osseux; or une affection assez grave pour entraîner la mort d'un fragment osseux ne peut-elle pas avoir aussi pour effet préalable d'en modifier la texture, en altérant dans leur proportion les éléments qui la composent?

Symptomatologie. — Les phénomènes pathologiques qui accompagent Ja nécrose varieront dans les trois circonstances suivantes : V Lt séquestre sera périphérique et complètement à découvert ; 2" ou bien p/u*iphérique et recouvert par les parties molles; 3" ou bien enfin ceii- Irai, et par conséquent invaginé.

Lorsque le périoste et toute l'épaisseur des parties molles qui recouvrent une surface osseuse ont été enlevés, si les couches les plus superficielles de cette surface doivent se nécroser, on voit les chairs qui bordent la circonférence de la dénudation devenir pâles et molles; du troisième au quatrième jour, elles s'enflamment, suppurent, contractent des adhérences avec Tos sous-jacent, tandis que l'espace dénudé se iiessèche, et perd sa coloration blanche pour prendre un aspect terne, (Tun gris sale ou noirâtre. Du huitième au quinzième jour, apparaît, sur le pourtour de la dénudation, un cercle rouge de 2 à S millimètres d'épaisseur; ce cercle s'avance de la circonférence au centre, jusqu'aux limites de i'exfoliation qu'il circonscrit; en sorte que le séquestre est toujours moins considérable que la surface dénudée dont il occupe le point central. Ce cercle se recouvre de bourgeons charnus qui se continuent d'une part avec ceux des bords de la plaie, et de l'autre avec la membrane granuleuse développée au-dessous du tissu mortifié. Si l'on déprime alors celui-ci en appuyant sur lui un stylet, on détermine un peu de douleur et un léger saignement dû à la déchirure des granulations^sous-jacentes par les rugosités du séquestre. Lorsque le travail d 'exfoliation est parvenu à ce degré, la lame nécrosée adhère à peine aux parties sous-jacentes; elle se détache bientôt, et laisse à nu la membrane

JOE LA NECROSE. * 61

^ranuleuse^ qui suppure quelque temps encore^ se dessèche^ el se transforme définitivement en un tissu fibreux^ intimement adhérent à l'os^ qui reste déprimé à son niveau. Pendant toute ia durée de ce travail^ la nécrose constitue une maladie essentiellement locale.

La mortification simultanée du périoste et des couches périphériques ou superficielles d'un os entouré et recouvert de parties molles e^t précédée ou accompagnée le plus souvent d'une douleur continue ou intermittente^ dont le caractère varie suivant la nature de la cause qui produit la nécrose. SHa cause est due à la syphilisf|les douleurs, quelquefois très-aiguës, affectent le type intermittent^ et renaissent particulièrement le soir ou la nuit; si elle est rhumatismale^ leur retour est moins fréquent, moins régulier, et coïncide, en général, avec les variations hygrométriques ou thermométriques. Les nécroses déterminées par un^afiei^tion scorbutique, ainsi que celles qui succèdent au vice scrofuleux, diffèrent des précédentes par leur indolence habituelle. ' Ap'^^^UyiJ^P^ ^^ temps très-variable,^ la région commencë'à se tuméfier; i:e gonflement se montre sur un point seulement, et affecte une forme bien circonscrite. Si la nécrose est sous-cutanée, il est, au contraire, mal limité, et se propage dans une grande étendue ; si elle est sous-apon*;vrotique et très-distante de la surface tégumentairc, la peau conserve sa coloration naturelle; toutes les parties tuméfiées semblent d'abord offrir plus de fermeté, elles se laissent moins facilement déprimer par l'application des doigts ou de la paume de la main ; plus tard la tuméfaction se prononce davantage sur un ou plusieurs points, et perd graduellement sa résistance première pour prendre les caractères d'un engorgement pâteux, qui devient ensuite plus mou, et enfin franchement fluctuant. Au niveaij^de^çhaÇtUû de ces abcès, la peau rougit, s'ulcère, et enfin le pus s'épanche au dehors ; quelquefois ces ouvertures spontanées se cicatrisent, mais elles se rouvrent bientôt, si d'autres n'apparaissent dans le voisinage, pour laisser échapper le liquide purulent continuellement sécrété; elles deviennent ensuite fistuleuses, et persistent jusqu'à l'époque de l'expulsion du séquestre. Pendant ce temps le pus qui les traverse, abondant, blanc et crémeux dans le principe, devient, vers la fin de cette période, plus rare et plus séreux, mais sans offrir le caractère d'un pus de mauvaise nature. Enfin le séquestre est éliminé; dès lors la suppuration diminue et se tarit entièrement, le gonflement se dissipe, et la cicatrisation s'accomplit à la fois, et dans les parties molles, et à la surface des parties dures, qui restent un peu déprimées dans le point correspondant à la perte de substance.

Lorsque le séquestre est invaginé, les phénomènes pathologiques que présente ta nécrose sont, en général, beaucoup plus graves que ceux que nous avons précédemment exposés. La maladie étend son influence à toute réconomie, dont le trouble est attesté au début par les signes

oi*dinaires d'une réaction générale^ et, à une période plus avancée, par ceux qui caractérisent un épuisement progressif des forces. Les premiers symptômes qui annoncent cette variété de nécrose sont encore la douleur et le gonflement. La douleur, qui peut aussi ne point exister, se montre tantôt continue et obscure, tantôt intermittente et aiguë, et présente en un mot tous les caractères propres à chacune des causes capables de la produire. La tuméfaction est surtout remarquable par rétendue considérable dans laquelle elle se propage ; elle est également diffuse dans son développement, sans changement de couleur à la peau, d^une consistance ferme, et môme dure. Souvent, en embrassant le membre par l'application de la main, le pouce étant d'un côté et les quatre doigts du côté opposé, on peut constater, à l'aide d'une pression légère, le gonflement régulier de la diaphyse. La suppuration^ qui part du centre même de Tos, fuse dans différentes directions, et se rassemble en foyer, tantôt unique et tantôt multiple, au milieu des muscles qu'elle écarte. Ces collections intermusculaires se frayent une voie au travers de l'aponévrose, et le liquide arrive au-dessous des téguments. Ces abcès sous-cutanés, faciles à reconnaître à leur fluctuation, s'ouvrent spontanément ou sont ouverts par le chirurgien, et le pus s'épanche au dehors en quantité beaucoup plus considérable que celle que la fluctuation permettait de prévoir. Le trajet rectiligne ou sinueux que la suppuration a suivi depuis le séquestre jusqu'à la peau, se convertit en fis* Iule, sous l'influence de l'écoulement continu du liquide purulent.

L'engorgement ne présente pas toujours une marche aussi lente; il est fréquent, au moment où la suppuration commence à s'établir, de voir la peau rougir, toutes les parties molles participer à l'inflammation qui occupe le corps de l'os, et la région présenter les symptômes d'un phlegmon diffus commençant ; mais lorsque le pus s'est ouvert une issue à l'extérieur, cet étiit inflammatoire se dissipe en grande partie, et le gonflement reprend ses caractères primitifs. Si le pus fuse dans quelque nouvelle direction, de nouveaux phéjiomènes d'inflammation surviennent, mais leur durée est peu prolongée. La marche de la maladie est essentiellement chronique ; cependant l'apparition de ces accidents dans la première période de la maladie, tandis que le pus, retenu au milieu des parties molles^ cherche à s'ouvrir une issue extérieure^ provoque souvent une réaction assez vive, caractérisée par l'ensemble des symptômes qui constituent la fièvre inflammatoire. Mais apr ès l^evacuji: tion des abcès, cet état d'irritation générale se dissipe, et une autre série de phénomènes commence : le pouls perd de sa force^, igais est toujours précipité; l'appétit diminue, les digestions sont difliçijes et incomplètes, la diarrhée succède à la constipation, le sommeil deTi<n)t léger et court, la figure pâlit, tout le corps maigrit, et Te* malade est hienacé d'un épuisement complet. Si le séquestre est expulsé, tout le

cortège d^. phénomènes ordinaires.de la fièvre hectique disparait, et la cicatrisation s'opère à mesure que les forces se rétablissent; mais si cette élimination est trop lente ou impossible, te malade succombe épuisé par la suppuration.

En résumé, la nécrose présente dans sa marche deux périodes bien di stinctes f TJ'une qui coniprend tout Tintervalle qui s'écoule depuis le moment où l'os a cessé de vivre jusqu'à l'époque de son expulsion : la séparation du séquestre en est le phénomène essentiel, la formation des abcès et l'établissement du trajet fistuleux n'en sont que les conséquences jiautreje compose de tous les phénomènes qu'on observe jusqu'à la terminaison défini tive de la maladie, et diffère suivant que celle-ci sera heureuse ou fatale. Lorsque la guérison doit avoir lieu, l'élimination du séquestre constitue le caractère principal de cette seconde période; la consolidation de Tos et la cicatrisation des fistules^ qui viennent couronner le travail réparateur, sont les effets consécutifs de cette expulsion. Si la terminaison doit être funeste, cette période sera au contraire caractérisée par la rétention du sé([uestre, 1^ continuité de la sécrétion purulente, la persistance des trajets fistuleux^ et tous les si^es généraux d'un épuisement progressif. Quelquefois cependant la suppuration est très-peu abondante, les digestions continuent à s'accomplir régulièrenoent^ les forces des malades se maintiennent^ et l'économie s'habitue peu à peu à cet écoulement séro-purulent, dont le foyer devient pour elle une sorte d'émonctoire. La maladie, dans cette circonstance^ ne se termine véritablement pas; mais, après avoir excité une réaction générale^ elle reprend le caractère d'une afiection purement locale^ et peut exister sous cette forme un grand nombre d'années sans compromettre la vie.

Le siège et la nature de la douleur, lorsqu'elle exi^te^ la forme et la marche chronique de l'engorgement, l'écoulement du pus» qu'on observe dans la première période de la nécrose, sont des signes communs à une foule d'autres maladies; ils sont par conséquent tout à fait impropres pour la faire reconnaître. Si^ à travers les ouvertures par lesquelles le pus s'échappe^ on introduit une tige métallique, on pouiTa souvent parvenir jusqu'à l'os nécrosé; en le percutant, il rendra un son clair^ et Ton reconnaîtra ainsi qu'il est dénudé ; en promenant le stylet sur la surface dénudée, on la trouvera unie ou inégale, suivant que le séquestre sera constitué parle tissu compacte ou par le tissu spongieux. Les renseignements fournis par cette exploration sont précieux ; cependant ils ne suffisent point encore pour affirmer qu'il, y a nécrose, car« nous l'avons vu, la simple dénudation n'est point une cause nécessaire de mortification : toutefois^ quand le toucher fait constater une surface dénudée, on doit considérer l'existence de la nécrose comme infiniment probable. Lorsque la séparation du séquestre s'est accomplie, le stylet permettra de con-

64 AFFËiiTIONS DES OS.

stater sa mobilité, et ce dernier phénomène ne pourra laisser aucun douté sur la nature de la maladie; il en est le signe pathognomonique. Ce mode d'exploration présente donc une grande importance. Voici comment il convient de le pratiquer : S'il existe plusieurs ouvertures fistuleuses^ on introduit, dans chacune de celles qui occupent les deux points extrêmes, un stylet ; pendant qu'on abandonne à son propre poids ou qu'on soutient Tun des stylets^ on exerce une pression modérée avec Tautre ; de cette manière, on imprime du mouvement au séquestre s'il est mobile; quelque faibles que soient ces mouvements^ comme ils sont transmis à l'extrémité d'un long levier^ ils deviennent facilement perceptibles; on renouvelle cette épreuve pour chacun des trajets fistuleux^ et l'on parvient ainsi à reconnaître s'il existe plusieurs séquestres.. s'ils sont tous mobiles, quelles sont leurs dimensions respectives, slb pourront s'engager dans les trous du nouvel os, si la nature pourra accomplir leur expulsion, ou si l'art devra inlervenii pour la seconder.

Le début de la nécrose phosphorée est généralement accusé par une douleur de dents; cette douleur est persistante : parfois elle s'accompagne d'une fluxion, les dents se déchaussent, s'ébranlent, tombent spontanément ou sont extraites avec facilité ; bientôt on observe la suppuration qui accompagne la périostite alvéolo-dentaire; les gencives, d'abord molles, fongueuses, s'indurent, deviennent très-douloureuses pendant la mastication, et se divisent dans une étendue plus ou moins considérable. On voit alors survenir des Gstules qui s'élargissent et montrent à nu une portion, chaque jour plus grande, du maxillaire enflammé et nécrosé. En même temps on voit apparaître des abcès de voisinage qui s'ouvrent spontanément à l'extérieur sans s'accompagner d'un travail inflammatoire bien marqué ni de grandes douleurs.

A mesure que la suppuration augmente, le séquestre apparaît de plus en plus saillant du côté de la bouche et devient plus mobile. Une des causes qui s'opposent à la mobilité du séquestre, c'est la lenteur avec laquelle s'établit le travail de réparation, et une tendance remarquable à l'extension.

Un des faits cliniques les plus remarquables de la nécrose phosphorée, c'est le peu de retentissement qu'elle exerce au début sur la santé générale. C'est ce qui explique pourquoi les troubles de nutrition se réparent facilement après l'issue du séquestre.

La marche de la nécrose phosphorée est essentiellement chronique. Il faut généralement plusieurs mois, une année entière et plus pour percevoir quelque mobilité dans le séquestre. Après cette longue pé* riode, celle-ci devient assez rapidement plus grande, et, si la guérisoo doit arriver, l'élimination spontanée ou provoquée a lieu et le travail de cicatrisation commence. On peut reconnaître que la durée la plus fréquente de la maladie est de un à trois ans. Dans ces cas relati-

DE LA NÉOBOSC. 65

vement heureux^ il reste des cicatrices irrégulières profondes qui peuvent géuer les foDCtions des organes contenus dans les cavités nasales et buccales, déformer la £ice hors de toute proportion^ et laisser au malade un pitoyable aspect. Dans d'autres circonstances, celui-ci succomhe, soit à Tinfluence d'une fièvre hectique^ d'un érysipèle ou d'une hémorrhagie intercurrente^ soit à une asphyxie par brides cicatricielles, soit enfin à l'extension de la nécrose vers les os du cr&ne et aux méningites purulentes que cette complication entraîne à sa suite. Ce dernier mode de terminaison, qui, relativement, est beaucoup moins rare que les précédents^ a jusqu'ici toujours été mortel.'

DiAOffQsnc» -Y" Plusieurs maladies peuvent être confondues avec la nécrose^ savoir ïlaDériostite terminée par suppuration; f^ostéite suppurante;%3rie etffwection tuberculeuse.

Lorsque la périostite primitive se termine par suppuration^ et que le pus s'écoule au dehors, le stylet fait reconnaître une dénudation ; mais cette dénudation a-t-elle succédé à la suppuration du périoste ou à la suppuration de l'os? L'os dénudé est-il frappé de mort, ou bien a-t-il continué de vivre? Les phénomènes ultérieurs de la maladie peuvent seuls éclairer le chirurgien sur ces divers points. Si l'os est sain, quoique dénudé, les chairs ne tarderont pas à se réappliquer; s1l est mortifié^ ce recollement ne s'opérera pas^ et cette circonstance présagera une exfoliation.

L'ostéite sqppurante afiécte tantôt le tissu compacte et tanlôt le tissu spongieux : dans le premier cas^ elle s'accompagne du décollement^ de la suppuration et de la destruction du périoste. Le stylet apprend aussi que la surface de l'os est dénudée^ et de plus qu'elle est inégale. Cette dernière circonstance annonce l'existence d'une inflammation du tissu osseux^ et tend par conséquent à faire croire à la présence d'une ostéite suppurante ; mais comme cette affection a pour effet presque constant la nécrose^ il est impossible d'affirmer si la vie est seulement compromise ou si elle est abolie. Les doutes du chirurgien ne seront dissipés qu'au moment de l'isolement et par la constatation de la mobilité du séquestre.

Le diagnostic entre Tostéite suppurante du tissu spongieux et la nécrose épiphysaire offre de plus grandes difficultés. Il se réduit d'ailleurs aux trois circonstances suivantes : 1® Ou bien la cavité qui contient le séquestre communique avec l'extérieur : on trouve alors^ avec le stylet, la même irrégularité de surface^ la même consistance de tissu que dans l'abcès des os; mais le plus souvent Tisolement du séquestre éclaire le diagnostic. 2'' Ou bien il y a eu séquestre^ et le séquestre a été éliminé ; les commémoratifs suffisent alors habituellement à lever les doutes > 3^ Ou bien enfin le séquestre est encore contenu dans une cavité osseuse qui ne communique pas avec 1 extérieur : on pourrait croire, dans ce cas,

NftLATOX. — PAT». CHIK. « — •'»

66 AFFECTlOirS DES OS.

beaucoup plus facilement que dans les précédents, à un abcès épîphysaire; mais la nature de la douleur, la rapidité du gonflement qui accompagnent la nécrose, contrastent singulièrement avec la marche lente de Vosléile chronique (1). Dans Tostéite suppurative du tissu spongieux, ce tissu n'a rien perdu de sa consistance normale; le stylet rencontre une surface très-irrégulière. Lorsqu'il existe une nécrose, cette explojration fournit des renseignements identiques : même irrégularité de surface, même consistance de tissu; ici encore le diagnostic ne deviendra possible qu'après Tisolement du séquestre.

La carie sera facile a distinguer de la nécrose toutes les fois que le foyer de la maladie sera accessible au stylet. Dans la carie, en effet, le tissu osseux est ramolli au point de se laisser traverser par cet instrument sous rinfluence du plus léger effort; cette pénétration s*àecompagne d'un sentiment de crépitation dû à la rupture de toutes les cloisons traversées. Dans la nécrose, les parois de ce tissu résistent^ et cette différence dans la solidité des cloisons est assez tranchée pour établir ie diagnostic.

• La dégénérescence tuberculeuse des os n'altère nullement leur résistance; quelquefois même celle-ci est considérablement accrue. Il soit de là que dans celte affection^ de mémo que dans Tostéite suppurative, le diagnostic demeurera incertain aussi longtemps que le séquestre sers immobile. Nous ne nous arrêterons pas à faire le diagnostic de la carie et du cancer, car ce dernier affecte une physionomie tellement dilliSrente de la nécrose, qu'il suffira de joindre à Texamen local Tétode des comménioratifs pour établir avec certitude le diagnostic.

PaoNOsnc. — Il est très-rare de voir la nécrose mettre en danger h vie des malades ; quelquefois elle présente ce caractère alarmant daas la première période, lorsque Tos qui en est le siège est profondément

{i) tin fkit récemment obserté par M. Péan démontre que cette lenteur de le aiardie i«r taqaelle nous avons iniisté a prupos des abcès épiphysnires (voyea plos beat, jp. IQ) n'est pas constante. Une dame âgée de trente-cinq ans environ vint le eonsaltff dernièrement au sujet de douleurs excessivement vives qu'elle ressentait dans la Jaoïbeet le ((enou du côté gauche. Trois mois après le début de ees accidents, les douleurs aftiest pris une telle intensité, que la malade était obligée de resltr debout toutes loi Buttt» al as pouvait goûter le moindre repos. Ua examien attentir ayant démonlré quo le geoee tlsil le sirge d'une liyilai tbrose aiguë récente, et que l'éptphyse supérieure du Ubift tum flée, chaude et douloureuse, M. Pt'an soupçonna que celle-ci conteniiit un récemment développé djns sun intérieur. H. ÊJ. Ci uveiUiier, appelé auprès de la partagea cette manière de voir. La trépanation fut faite et douna issue à une Cttilleréei eeJé da pus contenu au centre du tissu spongieux. Le diagnostic avait présenté des dificvltéAdliulant plus grandes, que la malade avait eu, à Tège de douxe ans, une nécfoss dîapbyeaire 4ti aséme os. U est vrai que depuis cet âge le guérlson e^HaH toUdamsrt maintenue*

Aittté, k^nritation locale étendue^ et la réaction générate très-vive ; mais e'eit MirtoQt dans la dernière période, lorsque le séquestré est invaf în6 et ne peut être expulsé^ qu'oA a lieu de redouter une funeste terroraàH son.' La nécrose due au vice scrofuieux est plus grave que celle qui est produite par le scorbut ou le rhumatisme; celle qui succède à une cause interne^ plus Acheuse en général que celle qui est occasionnée par une eaosê traumatique. Les sujets forts et bien portants^ qui peuvent résbter plus longtemps à une suppuration abondante, survivent quelquefois à dés nécroses profondes, qui auraient inCailliblement déterminé la mort d'un enfant ou d'un vieillard ; celtes qui occupent la face interne des oa du crâne, le corps des vertèbres, ou dont le foyer s'ouvre dans lin* teneur d'une articulation, sont les plus graves ; presque constamment elias deviennent mortelles.

Celles qui accompagnent l'ostéite à marche suraigui constituent Une des compticatimis les plus graves de cette redoutable aifectioni ai le chirurgien ne parvient pas à temps, au moyen d'un traitement actif et bien dirigé, à amoindrir les dangers de l'intoxication putride, qui ne tarde pas à se déclarer.

Le pronostic de la nécrose jrfiosphorée est grave à tous les points de vue. a Elle ne recule jamais, eût M. Trélat, et sous peine de mort^ toute nécrose doit être éliminée. Ce mal chimique enlève près de la moitié des malades; et si l'on tient compte de la naturp des guérisons, on trouve que plus d'une fois sur deux le patient conserve des traces ineffaçables et des troubles fonctionnels d'une haute importance. »

TaAiTBniiT. -^ Il présente les indications suivantes : l*" combattre lee causes de la nécrose, afin de la prévenir, si elle est imminente, ou d'en arrêter les progrès, si déjà elle existe ; 2^ favoriser le travail de sé<^ paration du séquestre, en modérant les symptômes locaux et généraux qui peuvent l'accompagner; S* déterminer l'expulsion de Toe mort lorsque l'organisme est impuissant à Topérer, et favoriser ensuite la consolidation de l'os nouveau et la cicatrisation des parties molles { 4* recourir k la résection, à l'amputation ou à de simples palliatifs lorsque l'élimination est impossible ou trop tardive.

La première indication nécessite l'emploi des moyens généraux et locaux. Le traitement générai varie selon la nature des différentes CÉoses que nous avons énumérées ; on dirige contre chacune d'elles les moyens appropriéSi Plusieurs circonstances pourront aussi modi6er le traitement local. S'il existe un abcès sous-périostique que la position sona-entanée de l'os permette de reconnaître, ou si cet abcès méconnu s'est ouvert qponlanément au dehors, il convient dans l'un et l'autre eas^ après l'évacuation du pus, de réappliquer sur l'os le périoste décollé» et, en lldksence de celui-ci, les parties molles voisines. Dans l'hypothèse d*une nécrose, le seul inconvénient de cette précaution sera

son inotilité ; tandis que dans l'hypothèse contraire, elle aara pour effet de prévenir la mortification (voy. Ostéite mguë). Lorsque les os sont dénudés par une violence extérieure^ si les parties molles sont simplement détachées, elles seront aussitôt ramenées dans leur position première et maintenues dans cette position à Taide de bandelettes aggiliitinatives; mais le plus souvent ces parties ont été enlevées, ou gravement contuses et désorganisées, en sorte qu'elles ont subi ou ne tarderont pas à subir une perte de substance qui laisse à nu la surfoce de Vo&i Alors encore on pourra le plus souvent prévenir la nécrose en appliquant sur le point dénudé des corps gras ou émoUients. Les heaieûx effets de ces topiques ont été démontrés par Tenon dans des expériences dont la précision ne laisse rien à désirer. Dans son remarquable travail sur Texfoliation, ce chirurgien a prouvé combien les topiques stimulant^ qu'on a employés pendant plusieurs siècles dans un but prophylaotique, exerçaient une fâcheuse influence : leur application a poor efbf constant de déterminer la nécrose qu'on les croyait appelés à prévenir; il importe donc au plus haut point d'en éviter l'usage.

Dès que la mortification a cessé de faire des progrès, la sépavatioii commence à se feire aux limites précises des parties mortifiées, « limiles, dit Wiedemann, qui ne sont bien connues que de la nature, qu'elle seule peut mesurer avec exactitude, et que Tart risquerait toujours de dépasser ou de ne pas ajiteindre »• Cette séparation étant ainsi abandonnée aux efforts de Torganisme, le rôle du chirurgien, dans cette période^ consiste à surveiller les accidents locaux et généraux qui peuvent h compliquer. Si Pengorgement du membre prend l'aspect d'une inflammation phlegmoneuse, il aura recours aux émissions sanguines, i une ou deux applications de sangsues, rarement à la saignée générale ; car, le malade ayant à subir une suppuration lente et très-débilitante, il importe de lui conserver les forces suffisantes pour lutter contre cette cause d'épuisement Dès que le pus manifestera sa présence sur quelque point, par une fluctuation franche, on lui donnera issue à Taide d*ime incision, et l'on préviendra la cicatrisation de cette petite plaie en introduisant entre ses lèvres une bandelette de linge, afin de laisser ao liquide un libre écoulement. Après rétablissement du trajet fistnknx, les accidents inflammatoires ne sont plus à redouter ; dès lors on cfaerche à relever et à soutenir les forces du malade par un régime tonique; pendant ce temps, on reviendra plusieurs fois à Texploration, qui a pour but de constater la mobilité du séquestre.

Lorsque la séparation des parties nécrosées est complète, le rOle do chirurgien devient plus actif; son intervention est souvent nécessaiie pour faciliter l'expulsion du corps étranger. Le passage du séquestre au travers des fistules est facile, lorsqu'il est libre et d'un petit volume; mais ces conduits peuvent être trop étroits, et le séquestre lui-même

U£ LA NJËCaCbK. 69

peut être, iovagiaé. Daus le premier gbs, uae simple iucisioa.des parties mollet, étendue de la peau au foyer de la nécrose^ lui ouvrira une issue^ ou plutôt permettra de l'enlever : dans le second^ on pourra quelquefois l'extraire à Taide de pinces introduites jusqu'à lui. Si son extraction n'est pas possible par ce procédé^ on pratiquera, au niveau de l'un des trous» le plus inférieur de l'os nouveau, une incision simple ou cruciale, et même une incision elliptique, qui permette de retrancher une portion des parties molles. Après cette incision, on constate si les orifices de la cavité qu'habite le séquestresont assez considérables' pour lui permettre de s'y engager et d'en être retiré. S'ils sont trop étroits, on en augmente le diamètre, soit avec un bistouri, lorsque le nouvel os est encore tendre, soit avec une scie spéciale, soit avec la gouge et le maillet, soit enfin à l'aide d'une couronne de trépan. Deux trous, l'un et l'autre trop étroits, sont quelquefois assez rapprochés : l'opérateur fait sauter le pont qui les sépare, et de là peut résulter un large passage. Dans toutes ces opérations, pour lesquelles la chirurgie ne saurait établir des règles précises, il importe d'ébranler le moins possible le séquestre, afin de ne pas déchirer la membrane délicate qui Tentoure; pour la même raison, on ne devra le briser que lorsque son extraction en masse est impossible. Enfin, lorsque l'état général du malade est satisfaisant, il eoQvient quelquefois de différer cette extirpation, afin de laisser à l'os nouveau le temps de se consolider assez pour qu'il puisse sans danger sappléer celui qui a cessé de vivre ; et malgré cette précaution, la prudence exige qu'après l'extraction de. ce dernier, le malade conserve le repos le plus complet pendant quelque temps, afin que l'os régénéré nç se dévie point de sa rectitude normale.

Ces préceptes sont, comme on le voit, complètement d'accord avec l'anatomie pathologique et la saine physiologie. Nous en avons fait, depuis un grand nombre d'années, la base de notre pratique, et nous avons toiyours eu l'occasion de nous en applaudir. C'est ainsi qu'il nous est arrivé plusieurs fois d'extraire avec succès des séquestres volumineux, et même des os presque entièrement nécrosés, tels que les maxillaires, la clavicule, les diaphyses de l'humérus, du fémur ou du tibia. Dans tous les cas, nous avons vu l'os se reproduire toutes les fois que nous avions pu conserver le périoste et les couches osseuses de nouvelle formation. Quelques chirui^ens, à l'exemple de MM.Larghi et Borelli (1)^ pensent qu'au lieu d abandonner à l'organisme le travail parfois lent de la séquestration, il serait préférable de détacher le périoste avec le plus grand soin, et de réséquer l'os au niveau de la partie malade, sans attendre que la nature trace elle-même les limites de la séparation. Ils donnent à cette méthode le nom de résection smis-périotiée.

(1) Voyei iM ohsenratkmi dan» SédiUot : De Vévidmnmt d§$ osy 1860.

70 AtTSGTIOMS DES ÛS.

Les obirurgiens qui ont suivi cette ligne de conduite pensent que k périoste est doué d'une force reproductrice tellement énergique^ qu'il suffit de le conserver pour voir l'os nécrosé se régénérer. A Teppui ds leur opinion, ils invoquent les expériences de Heine (1)^ de MIL Floa» rens (2) etOllier (3).

Mais si Ton interroge les faits pratiques» ils démontrent, contrairement à la théorie soutenue par les partisans de la résection sous-périostée : i* Que dans les nécroses superficielles» le périoste est en grande partie détruit et difficile à détacher par dissection ; 2* que Tenveloppe périostique n'a pas reproduit Tos enlevé dans un grand nombre de cas où le chirurgien s'était appliqué à la ménager; S" que dans les nécroses profondes des os longs, la conservation de la gatne périostique laisse le membre raccourci, déformé, difficile à maintenir dans rimmobilité, et les os entamés par la scie au centre d'une gatne ouverte au sang, k It lymphe et au pus; U^ enfin, que jamais les résections sous^périostéei des os courts, ni les résections sous-capsulo-périostées des extrémités osseuses articulaires, n'ont été suivies d'une régénération osseuse.

Pour toutes ces raisons, nous pensons qu'il est préférable de se borner à l'extraction des séquestres devenus mobiles, de conserver les couches d'os régénéré en môme temps que le périoste «et de réserver la résectioe, l'amputation même, pour les cas où la constitution du malade partit très^affaiblie» et fait craindre un épuisement complet avant Tépoque oi le séquestre pourra être éliminé. Ces opérations constituent alors use dernière ressource dont il est prudent de ne pas trop différer l'applieation.

Lorsque l'excavation qui logeait le séquestre n'a pas de tendance se combler et laisse le maUde exposé à des poussées inflammatoires qui gênent parfois l'usage du membre, il convient de détruire une po^ tlon de cette cavité accidentelle à l'aide de la scie ou du trépan.

Dans la nécrose phosphorée,le chirurgien doit» comme dans la péeroie simple, laisser à la nature le soin d'accomplir le travail de séquestratioa. C'est seulement lorsque Tes nécrosé devient mobile» qu'il peut, par des débridements» des cautérisations ou des résections, en foeiliter l'extraction.

Mais» si le traitement local de la nécrose phosphorée ne comporte pis» une fois établie» d'indications spéciales, il n'en est pas de même au point de vue prophylactique. Depuis longtemps déjà MM. Raynal/ 0. H«*tiry, Orfila et Rigout» ont démontré l'innocuité parfaite du phosphore rouge^ ou phosphore amorphe» pris à l'intérieur à des doses considérablei»

(1) Heine (de Warzburg), Journal de Graefe et Walther^ livre IV.

(2) FiouTeBs(Mém.deVAcad. desBciences, Paris, 1817). ,3} Ollier, De !a greffé an pénoi^é.