ARTICLE IV

DE L*AFFBCTI0ir TtTfiERGULEUSE DES OS (1).

L'affection tuberculeuse des os^ connue dans presque tous les temps par quelques médecins, et en même temps ignorée du plus grand nombre, est une de ces maladies dont on chercherait vainement la description dans les traités d<^roatiques de chirurgie. Indiquée plutôt que décrite sous vingt noms différents, confondue avec la plupart des alté«> rations du tissu osseux, surtout avec la carie, elle a plutôt été l'objet des explications théoriques de chaque époque que de recherches propres à en faire découvrir les caractères essentiels.

Cette affection, je le répète, a été connue dans les temps les plus reculés, bien qu'on pense généralement le contraire. Hippocrate dans son traité De articulii^ Galien dans son Commentaire sur ce traité (2), rindiquent de la manière la plus précise. Marc-Aurèle Séverin,Mercurialis, en parlent aussi très^longuement. En 1735, Traugott Gerber, dans une thèse soutenue sous la présidence de Platner le père, parle des tubercules vertébraux comme d'une chose généralement connue, et leur attribue la production desgibbosités(3). On trouve également, dans le Recueil de dissertations de Platner, une thèse de Frédéric Haacke, dont le titre seul, /)e tis qui a tuberculis gibberosi fiunt (&), suffit pour montrer quelles étaient les idées régnantes à cette époque sur ce point de science.

Près d'un siècle plus tard, Delpech (5) reproduisit les mêmes idées, qui purent paraître neuves, tant elles avaient été oubliées. En 1830, M. Serres (de Montpellier) publia, dans la Gazette médicale de Paris,

(i) CoalrairMient 4 l'ordre établi dans cet ouvrage, nous avons pensé qu'a saralt plas avantageux de décrire la maladie tuberculeu:^e à la suite de* affectious inflammatoires des os, en raison de l'analogie que présentent leurs complications.

(2) Galeni in Rlppoeralem, De ariioutU cammentarius terliM {Vido Vidio interprète), ffuncp vertebris, | ii, t. IV, p. 269.

- (3) Zacharias Platner, DieeertoUo de thoraeibutf décade XXIX, julii 173it, rospondente Traugott Gerber.

(à) Zach. Platneri Opiiscula^ prolusio xxii, t. II, p. 204 et seq.

(5) Delp^eb, Ttaité des maladies réputées cklrurgieal^, t. III, p. 645 et sulv., et dans son Traité d*ortKomorphie, art. Il, $ 49, t. 1, p. 240.

?2 AFFJSCTIUNS DES OS.

deux articles où il développa la même doctrine que le célèlore professeur de clinique de Montpellier. En 1835, M. Nichet (de Lyon) (!) fit paraître dans plusieurs articles successifs des observations suivies de réflexions sur le mal de Pott^ qu'il rapporte, comme ses prédécesseurs, à une affection tuberculeuse. Quelques années après, plusieurs observations furent publiées dans les recueils périodiques par MM. les docteurs Reid, d*Erlangen (2)^ Parisse (3)^ Tavignot (ft), etc.

Mais tous les auteurs que je viens de citer, ayant pris pour point de départ de leurs recherches le mal vertébral de Pott, se sont presque exclusivement bornés à démontrer que cette affection ne reconnaissait pas pour cause ordinaire une carie, comme on le croyait généralement au commencement de ce siècle, mais bien une altération de nature to* berculeuse. Ce que Bayle et Laennec avaient fait pour le poumon, lliis* toire naturelle de l'évolution tuberculeuse était tout entière à faire pour le tissu osseux ; c'est là le point de la pathologie des os que j'ai cherché à traiter dans ma thèse inaugurale publiée en 1836 (5).

Depuis cette époque, des travaux remarquables ont été publiés sur ce sujet par MM. Denonvilliers (6), Lebert, Robin, Ordonez, Virchow, etc.; nous-ménie avons eu de nombreuses occasions d^observer des malades atteints de cette affection, d'examiner des pièces pathologiques que nous devons à Tobligeance de plusieurs internes d'hôpitaux; nous avons dû nous tenir au courant des discussions que ce sujet a suscitées, et, malgré quelques objections soulevées par un certain nom* bre de micrograpbes^ objections qui reposent sur des observations plutôt théoriques que pratiques^ et qu'il nous sera facile de réfuter dans cet article^ nous croyons pouvoir reproduire aujourd'hui presque complètement les opinions émises dans la première édition de cet ouvrage.

Dans les os, comme dans les poumons, l'affection tuberculeuse se présente sous deux formes bien différentes : tantôt la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux, héercules enkystés; tantôt elle est infiltrée dans les cellules du tissu spongieux, infiltration tuberculeuse.

Ces deux formes ont des caractères anatomiques qui peuvent les différencier à toutes les époques de la maladie, de sorte qu'il est géné-

(1) Mémoire sur la nature et le traitement du mal verlél>ral de PoU (GoMctte médicaU, 1835).

(2) Annaks de la chirurgie française et étrangère . 18/^3, t. VII, p. 480.

(3) Archives générales de médecine ^ juin 1 843. (h) L*Expérience,iSMi.

(5) Recherches sur Vaffectum tuberctUeuse des os^ thèse de Paris, 1836, u^ 37S. (S) Compendium de chirurgie.

D£ L AFFECTION TUfiEACULKUSË DJCft OS. 73

f alemeni facile , quel que soit le degré d'altération des tissus^ de se prononcer sur la nature de la lésion organique^ et d'en déterminer la Tariélé.

On verra plus tard que cette distinction est un point capital dans lliisloire de la maladie qui nous occupe; que, sans une étude séparée de chacune de ces deux formes, il est impossible de comprendre les principaux phénomènes qu'elles nous présentent. C'est ce qui m'engage à décrire dans deux paragraphes différents Tanatomie et la physiologie pathologiques, ou^ si Ton aime mieux, l'histoire naturelle de chacune d'elles, me réservant de décrire collectivement^ pour éviter des répétitions inutiles^ les divers points de leur histoire qui sont communs à Tune et à l'autre forme. Nous aurons ainsi l'avantage de faire hien comprendre qu'elles ne sont point des degrés différents d'une même altération, que l'infiltration^ par exemple, n'est point la conséquence de la forme enkystée^ pas plus (que l'on me passe cette comparaison) que Tcedème n'est la suite d'un kyste séreux.

S X. •— gramière Corme i TabenolM enk jtlét.

Cette variété a seule fixé l'attention des auteurs.

Amatomik et Phtsiologib pathologiqubs. — Nous aurons à étu* dier successivement: 1® la matière tuberculeuse dans les os; 2** son enveloppe; V la cavité osseuse qui la contient; k^ l'état des tissus circonvoisins.

A. Matière tuberculeuse. — Lorsque l'on examine un tubercule cru du tissu osseux parvenu à son entier développement, voici ce que l'on observe : Au centre du tissu osseux, le plus ordinairement dans le tissu celluleux, se présente une cavité close de toutes parts^ contenant une matière d'un blanc opaque, tirant sur le jaune^ qu'on ne saurait mieux comparer qu'à du mastic de vitrier. Cette matière possède une odeur caractéristique. Elle n'est douée d'aucune élasticité^ ainsi qu'on peut le constater en lui imprimant quelques dépressions superficielles qui ne disparaissent point par la réaction du tissu qui a été comprimé ; elle ne contient aucune parcelle osseuse (à moins de combinaison avec une autre affection du tissu de l'os); elle présente quelquefois de légères marbrures plus blanches ou légèrement grises; elle n'est point formée de couches concentriques, se délaye sans se dissoudre dans Teau, de manière à former des grumeaux flottant d'abord dans le liquide, mais qui ne tardent pas à se précipiter au fond du vase.

Au microscope, on reconnaît que ce plasma dense contient une proportion notable de corpuscules tuberculeux mélangés à une grande quantité de matière amorpheetà ungrand nombre de granulations grises ou jaunâtres, les unes graisseuses, les autres calcaires. La réaction.

24 AFFSGTIONS DKS OS.

chimique de ces dernières est celle du phosphate et du carbonate de chaux et de magnésie.

Cette matière ressemble beaucoup^ pour sa composition chimique, i celle qui forme les tubercules des autres organes : du pounnon ou du cerveau, par exemple ; cependant M. Ordoftez a remarqué qu'elle contient une proportion plus considérable de ph osphate et de carbonate de chaux.

B. Kyttei tuberculeux, — Cette matière est contenne dans une membrane kystique qui tapisse toutes les anfractuosités que présente la cavité tuberculeuse. Ce kyste a peu d'épaisseur, un millimètre k peu près; il est d'abord gélatineux, très-mou, presque transparent : c'est li sans doute ce qui Tait que certains observateurs, M. Reid^en particulier, ne Tout point trouvé; mais il finit par acquérir une plus grande con* sistance. Lorsqu'on examine sa surface interne après avoir enlevé b matière qu'il contenait, on trouve cette surface blanche^ Inégale, tomenteuse, et pour ainsi dire combinée avec une portion de la matière tuberculeuse, qu'on ne peut enlever qu'avec peine. Examiné extérieurement, il présente souvent une couleur rosée, due à un réseaa vasculaire répandu à sa surface. Le nombre de ces vaisseaux m'a toujours paru en rapport avec le degré de ramoUissenient du tubercule. De ce réseau se séparent une foule de prolongements vasculaires qui, pénétrant dans les cellules du tissu osseux, établissent une adhérence, facile à rompre, entre le kyste et les parois de la cavité qui le contient.

Lorsque, après avoir soumis ce kyste & une macération de plusieurs jour*, soit dans l'eau, soit dans l'alcool, on cherche à reconnaître m texture, on voit qu'il est entièrement formé de filaments blancs, fibreux, inextensibles, entrelacés dans tous les sens (comme feutrés), et représentant, dans des proportions plus petites, la texture des capsules articulaires.

Examinée au microscope, cette membrane paratt composée d'éléments anatomiques semblables à ceux de la matière contenue dam son intérieur ; toutefois leur organisation est moins altérée , c'est-à-dire qu'ils sont moins sombres, moins flétris, moins infiltrés de granulations graisseuses.

G. Cavité (meuse. —-L'excavation creusée dans la substance de l'os par la production accidentelle tuberculeuse peut se produire à la sùrfëce ou au centre de l'os. Dans le premier cas, elle est en partie recouverte par le périoste; dans le second, elle est limitée dans toute sa périphérie par des parois osseuses. Cette dernière disposition est la plus simple et en même temps la plus ordinaire au début de la maladie. Il existe alors une cavité plus ou moins régulièrement arrondie, quelquefois anftaetueuse, offrant plusieurs arrière^cavités ou appendices qui viennent

DE L'aFFEGTIOM TUMRCtfUUBE DES OS. 7S

d'ouvrir dans le foyer centrale Sa turfece eel en général asseï lissé ; d'antres fois «lie prétente une foule de petites aiguilles osseuses éxtrômement déliées, qui se dirigent vers le centre de la cavité, et rappellent la disposition des papilles de la langue chez certains animaux carnassiers, tels que le chat, le tigre, etc. D'autres fois, ces parois sont formées par des tissus hétérogènes, tels que les tissus osseux, flhreux et cartilagineux ; c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque, par suite des progrès de son développement, le tubercule est parvenu k la surface deTos : la cavité du tubercule, dans le point qui correspond k la perforation de la lame corticale, est formée par le périoste hypertrophié, qui adhère intimement au kyste. Lorsque le tubercule se développe dans le voisinage de la cloison cartilagineuse qui sépare Tépiphyse de la diaphyse, avant la réunion de ces deux parties, cette cloison peut être perforée ; cette disposition se présente même assCE souvent : on trouve alors vers le milieu du foyer un cercle cartilagineux auquel est fortement unie Tenveloppe de la production accidentelle. Nous aurons par la suite Toccasion de citer plusieurs exemples d'une disposition analogue.

Le tissu osseux qui limite l'excavation tuberculeuse n'a subi aucun changement; il présente seulement quelquefois une légère injecjlion formant un cercle de 2 ou 3 millimètres de largeur à peu près, disposition que Ton ne peut bien constater que sur lesépiphyses des os longs des membres, et chez les adultes seulement; car, chez l'enfant, le tissu spongieux qui entre dans la formation des os de tout le squelette, et, chez l'adulte, tout celui que l'on rencontre dans les os du tronc, nous offrent normalement une coloration rouge. Du reste, ce tissu a conservé sa densité et sa texture normales. Si l'on examine attentivement la dis* position des fibres ou colonnes osseuses qui marchent près des parois de la cavité, on voit que ces fibres ont conservé leur position ; que celles qui, par leur direction, devaient traverser la cavité, sont brusquement interrompues à sa surface ; en un mot, il y a là une excavation qui n'est pas le résultat d'un refoulement des tissus ambiants, mais d'une véritable perte de substance, comme celle que pourrait produire un emporte* pièce.

Les tissus cartilagineux et fibreux que le tubercule rencontre dans son développement sont soumis à une semblable destruction. Je possède une pièce représentant une excavation creusée aux dépens de la troisième et de la quatrième vertèbre lombaire ; cette caverne était remplie de matière tuberculeuse à l'état cru, contenue dans un kyste. Le flbro-cartilage qui sépare ces deux vertèbres correspond k peu près au milieu de la hauteur de l'excavation; les deux tiers postérieurs de ce flbro-cartilage ont entièrement disparu, tandis que le tiers antérieur est parfaitement intact; il a conservé son aspect blanc nacré; il est formé

16 JU^r£CT10NS D£8 Ob.

de âbres qui viennent toutes s'arrêter au niveau de la surface du kyste. Dans ce points on voit toutes les extrémités des fibres aussi nettement interrompues que si on les avait divisées avec un instrument bien tranchant.

Ces collections tuberculeuses ont une étendue variable ; elles peuvent avoir depuis 5 à 6 millimètres de diamètre jusqu'à 2 à 3 centimètres. Elles ne sont pas, en général, très-nombreuses, et il est plus commun d*en trouver une seule assez vaste qUe plusieurs d'une petite dimension.

D. Parties voisines, — Les modifications que la présence d'un tubercule apporte dans les parties circonvoisines sont utiles à connaître. Lorsqu'un tubercule se développe dans un os, il détermine dans le périoste et dans les couches superficielles du tissu osseux des changements importants : le périoste devient, au bout d'un certain temps, plus vasculaire, ainsi que la surface de l'os, dans le point le plus rap* t^roché de la production accidentelle. Cette augmentation de vascolarité ne tarde pas à être suivie du dépôt de couches osseuses de nouvelle formation; celles-ci s'accumulent successivement et sont toujours faciles à distinguer de l'os ancien : jamais elles ne présentent l'aspect fibreux que nous offre le tissu osseux primitif. Du reste, ce caractère de dépôts osseux n'appartient point exclusivement à l'affection qui nous occupe; c'est là le caractère spécial de tout tissu osseux de nouvelle formation, du moins pendant plusieurs années après son dévelo{^ment : ainsi, les abcès chroniques, le cal, les os qui remplacent des séquestres éliminés, les végétations osseuses qui entourent une articulation malade. Ces dépôts de matière osseuse ne se font que dans les points recouverts de périoste. Aussi, lorsqu'un tubercule se développe dans l'épiphyse d'un os long, ces incrustations osseuses s'arrétent-elles à h circonférence de la portion d'os recouverte par le cartilage diarthrodial; et, pour le dire par anticipation, c'est là une des raisons pour lesquelles les tubercules développés près de l'extrémité s'ouvrent plus facilement dans la cavité articulaire qu'à la surface de l'os, dont la périphérie semble, pour ainsi dire, se reculer à mesure que le tubercule se développe ; car, après avoir traversé tout le tissu osseux primitif, le tubercule doit encore traverser toutes les couches osseuses de nouvelle formation, tandis que, du côté de l'articulation, aucun obstacle analogue ne se rencontre.

C'est par le dépôt de ces couches osseuses nouvelles que se fidt l'accroissement des extrémités osseuses. Rien n'est plus facile à constater que ce fait, et 1 on conçoit difficilement que M. Russel, cité par & Coo* per, ait pu dire qu'il n'avait jamais vu et qu'on ne lui avait jamais montré dans une tumeur blanche une extrémité osseuse plus volumineuse que celle du côté opposé.