DES ABCÈS PAR CONGESTION

OU diminue gar les efforts , les ch angemen ts, ferus^ues de position. On comprend que ces divers actes ont pour effet de vider la partie extérieure de la tumeur dans la partie profonde. Pareille chose s'observe encore lorsque Tabcès présente deux poches qui communiquent entre elles par un canal intermédiaire ; on peut encore, dans ce cas, percevoir la fluctuation en posant une main sur chacune des tumeurs, et en faisant refluer le liquide de l'une à l'autre.

Il n'est pas très-rare de voir de ces abc^s qui, après avoir pris df^ grandes dimensions, au point de contenir un litre de pus par exemple, restent plusieurs mois et même plusieurs années stationnaires, et sem- Elent ne porter aucune atteinte à la santé générale ; plus souvent leTsujets atteints de cet te maladie ^sont faibles, valétudinaires; les fonctions digestives ont chez eux peu d'énergie ; ils ont assez fréquemment des accès fébriles de peu de durée, qui se reproduisent pendant quelques jours, puis cessent pour reparaître au bout d'un temps plus ou moins long.

Mais il vient un moment où le kyste purulent, après avoir &ulû une distension extrême, tendra s'puvrîr àTextériQur^ La peau s'altère alors dans un J gomf ; elle devient lisse, tendue, chaude; elle rougit, se per fore, et laisse couler au dehors une quantité considérable de pus présentant les caractères que nous avons indiqués précédemment. L'ouverture s'agrandit par un travail ulcératif ; puis elle se convertit en un ^fice fistuleux: celui-ci fournit chaque jour une certaine quantité de pus séreux qui, dans quelques cas, offre une odeur qui rappelle celle des macérations anatomiques. Il n'est pas extrêmement rare de voir sortir avec le pus quelques fragments osseux en général d'un petit volume.

Tant que l'abcès n'çstq ^ ouvert^ il paraît n'exercer, ainsi que nous l'avonsdit, que peu d'influence sur la santé générale ; mais il n'en est plus de n)ême aussitôt que le foyer purulent vient h s'ouvrir. L 'inflamiqation. qui d*abord était bornée à cette portion des parois où s'est faite l'ouverture spontanée, s'étend rapidement à tcaito.J.ajja.vité4UlCUr Imte^ la peau^quLgfig puvre l'abcès devient^ chaude, douloureuse; le £ys qui s'écoule par l'ouverture estjetide, il sort m élangé à des bulles de paz résultant de l'introduction dans le foyer de l'air extérieur et de la décomposition putride.

Cett^ inflamma tion, ordinairement anjioncée par un frisson initial, est bientôt suivie d'une fièvre intense; le pouTs estTrequent et dur, la soif vive, l'appétit nul. Mais, ajiJ)out de huit ii dixipuiis, tous los symptômesjgénéraux ou locaux se dissipent graduellement; le pus pml "enj^SGe sa féti dité, s'écoule avec moins d'abondance. Quelques ma lades, après avoir échappé aux dangers qui suivent immédiatement Touverture de l'abcès, semblent revenir à lasiinté; les principales

fonctions reprennent leur régularité, et le médecin serait disposé à se laisser aller àTespoir d*une guérison prochaine, s'il ne savait pas combieo est rare cette heureuse terminaison. En effet, aprto quelques semaiiUk de rémission, l'orifice fistuleux se ferme et s'ouvre alternativement, ou bien de nouveaux abcès se forment, et le malade ne tarde pas i présenter la série des symptômes qm caractérisent rjnfection putride. Il est en proie.. iï une fièvre continue, présentant chaque ^r des redoublements; ses digestions s'altèrent; il maigrit rapidement; un œdème qui se montre d'abord aux extrémités inférieures s'étend peu à^peuTT gagne le tronc; le déyoj.emcnt s'établit, et persiste malgré le traitemeot le plus convenaSie; le marasme arrive^ et la mort ne tarde pas à avoir lieu (1).

La mprt^ terminaison presque constante de cette maladie, arrive plm ou moins promptement, suivant r&ge et la constitution du malade :elk îTiieu le plus souvent vers le troisième ou quatrième. iQpigaprè a Tofr verture de l'abcès ; quelquefois beaucoup plus tût. Cependant quelques sujets, en bien petit nombre ù la vérité, sont assez heureux pour voir les fistules dont ils sont affectés se tarir complètement et pour revenir i lu SHuté. Des faits de ce genre ont été publiés par David, Abemetby, Dupuytren, HM. Bouvier et Denonvillicrs. J'en ai moi-môme observé plusieurs exemples. Mais la plupart de ces exemples de guérison spontanée surviennent chez les enfants^ tandis que chez l'adulte cette heureuse terminaison est extrêmement rare.

Âi-je besoin de dire que les accidente résultant de l'inflammation ds foyer, bien que fréquemment observés^ n'ont point ♦ftl^onra lif^i et qu'on les voit se manifester également après l'ouverture artificielle àt l'abcès? que, dans certains cas^ les accidents propres à i'infectioB putride succèdent immédiatement à ceux dépendant de rinflammatiofl du foyer^ dont ils semblent être la continuation?

Quelques auteurs ont pensé que l'existence d'un long canal sinueoi étendu entre le point d'origine de l'abcès et son ouverture extérieuR est une condition favorable en ce qu'elle permetplus difficilement Tacoif de l'air. Le fait et son explication sont l'un et l'autre contestables ; cette opinion aura sans doute été déduite de quelque vue théorique plutdt que d'une observation exacte. Bien loin d'être favorable» cette dispo* aitioii m'a paru exposer les malades h la rétention du pus dans un dtf points du foyer^ ce qui amène ordinairement un redoublement de flén^ qui ne tombe que quand le pus a repris son cours.

(1) Chei un enfant qui ptndant trois jours eut une héroorrhagis p«u de Um^ iW de succomber, M. Echeverria reconnut^ à i'tutopsie, qu'aucun vaisseau de qualqet iafl^ tanoe n'était resté béant, et qu'il y avait eu exhalation de sang pur prévenant des vÉseaux de l'intérieur du kyste.

DES ABCiS PAft CONGESTION. 103

La £li|gart des auteurs ^tnbuent Jes s^mptôineâ^râves .qui siiivôuL Couverture spontanée ou artificielle du.fpjer àja yjciation du pus^ et

^' n^ab soroti on. sinon de ce liquide en nature, du moins de ses éléments (P. Bénrd) ; mais ils varient quant à l'explication qu'ils donnent de cette viciatio n. Suivant les uns. elle serait due au simple contact de Tai^î s uivant d^autres, à T'inflammation des parois du foyer ; enfin, M. J. Cloquet a cru pouvoir l'expliquer par la diminution de pression fiivorisant la décomposition putride du liquide : explication que repoussent à la fois la théorie chimique et l'expérience clinique. En efiet^ on ne voit point ordinairement cette altération du pus succéder à la soustraction par une ouverture étroite d'une certaine quantité de pus, «et cependant dans ce cas la diminution de pression est inévitable. Quant à l'influence de Tair^ elle ne saurait ôtre ulée^ soit qu'il provoque Tinflammation des parois du foyer^ soit que ce fluide agisse directement «àr le pu§ sécrétée £n effet, sui vant M. Mialhe, Toxygène atmosphé-^

^ rique agit sur les éléments ^otés du pus comme sur l'urine ; il trans-

- forane l'urée du pus, comme celui du liquide urinaire, en carbonate

^^'ammoniaquo. Ce qui prouve que les choses se passent pour le pus

comme pour l'urine, c'est que le pus mis à Tabri du contact de l'air se

\ conserve sans s'altérer, et 1 on sait que Liebig a démontré que l'urine

\ préservée du contact de ce fluide élastique se conserve presque indéfi-

\ aiment sans présenter la moindre décomposition.

9* Enfin, suivant quelques auteurs^ tous ces symptômes attribués à rinSctiôn putride ne seraient que des troubles sympathiques dépen- 3ant de rinflammationïïu foyer. Rien n'est plus réel que cette influence

' sjfmpathique exercée par la phlegmasie locale sur l'économie tout entière. Nous voyons, en effet, les troubles généraux et l'altération locale suivre la même marche ascendante et rétrograde; mais vouloir expli- SJiSr tpus les phénomènes par cette influence sympathique, ce serait

r ne vojr qu'une seule des faces de la question. L'étude de la marche des abcès par congestion nous montre en effet des symptômes de deux ordres^ dépendant de deux causes différentes : les uns, résultant de

' l'inflammation du foyer, apparaissent presque immédiatement après l'ouverture de l'abcès, et cessent spontanément au bout de quelques jours; Ic^autres, résultant de l'infection putride et des pertes journalières qu'éprouve le malade, apparaissent plus tard et se terminent presque constamment par la mort.

Diagnostic. — Lejliagnostic. des abcès par congestion est un des points les jplusirnportants de la pratique chirurgicale, et quelquefois un (iês plus^<ijfiicUes^ En effet, bien que parmi les observations nombreuses d'erreur de diagnostic que renferment les recueils scientifiques, la plupart témoignent^ ou de l'inattention, ou de l'ignorance des auteurs qui les ont commises, tels sont, par exemple, certains cas dans lesquels

un abcès par congestion a été pris pour un bubon, une hydrocèle ou une hernie, il en est d'autres dans lesquels le praticien ie plus exercé reste nécessairement dans le doute^ d'autres qui sont accompagnés de circonstances tellement Irompouses^ que Terreur est, pour ainsi dire, inévitable.

Le diagnoslic de ces abcès doit être établi aux diverses périodes de leur évolution : 1*" lorsque la collection purulente en voie de formation "éist encore renfermée dans Tune des cavités splanchniquc? ; 2® lorsque. Çabcès est apparent à l'extérieur ; 3** lorsqu'il a été ouvert et que son ouverture reste fîstuleuse.

Gomme les considérations relatives au diagnostic des abcès apparents à l'extérieur sont en grande partie applicables aux abcès contenus dans les cavités splanchniques, telles que la poitrine ou Tabdomen, et qu'elles servent^ en outre^ à déterminer si un trajet flsluleux a pour point d'origine une altération des os ou des parties molles, c'est par elles que nous commencerons. /.f

Ces collections purulentes peuvent être confondues avec une t umeur encéphalpïde^ Un lipome^ ^uîi kyste sçreux» 2>anjgujy^ou h^cjatique^ J^ l^névrysme, un abcès ganglionnaire, une ^ernie, ûfi abcès fçqidjdtopathique.

Ajmi dire, il est diftiçile, dans la majorité-iieicas^de prendre une tjimeur s olide telle qu'un cancer ou un lipome pour un abcèsjgar^* gestiolïrL'erreur a cependant été commise par des cKîrurgfe ns^îE iK. lîe même^^ un abcès parcongestion en voiedeguérispn a gu être ^isj oir.. une tumeur libro-plastique. Chez un malade observé par M. Denonvilliers (1), l'abcès ressemblait si bien à une tumeur fibro-plastiquede la région inguino-crurale, que cet habile chirurgien n*hésîta pas à opérer par dissection. Ce fut seulement au moment où le pédicule fut sectionné, qu'il reconnut la nature de la tumeur. Nous avons d'ail- ., leurs eu soin d'indiquer, dans les cirticles consacrés à la description du cancer et du lipome^ les signes à l'aide desquels on distinguera ces tumeurs d'avec les abcès froids (voy. les chapitres IX, Z>/a^natf/r di» ,| affections cancéreuses, et XII, Hypertrophie du tissu cellulaire). Ces données sont également applicables au diagnostic des abcès par congestion ; car la j^remière question à résoudre jsst celle de savoir si la tumeur que l'on explore est un abcès froid^ sauf à décider, après un plus ample examen, si cet abcès est idiopathique ou s'il dépend d'une altération des os.

2Î La transparence de la tumeur, la nature séreuse du liquide quefou^ nira une ponction exploratrice, le frémissement hydalique perçu par la

(1) Dictionnaire etwycJopédique dt*s scîencea mM. 'Paris, t864), arl. Abcès.

DES AhCKS PAR CONGESTION. 105

Ijiercussion, donneront le plus souvent le moyen de reconnaître un kyste séreux ou hydatig ue. La méprise peut néannioins, ^yqir^ lieu quand Ja tu meur j est enflammée et siège dans une région où les abcès par congestion sont très-fréguents. C'est ce qui arriva dans iin cas observé par Al. Piéan pendant qu'il était interne de M. le professeur Denonvilliers. La tumeur, née sous le ligament de Fallope^ avait été reconnue par le malade au moment où elle était devenue douloureuse. Peu à peu elle avait grossi et refoulé les vaisseaux, Taponévrose et la peau de la région \, l^ crurale. Sa mollesse^ sa fluctuation, étaient très-accusées; il n'y avait ^ t^ pas de frémissement hydatique. La peau qui recouvrait la collection ! liquide était enflammée et menaçait de s'ulcérer. M. Denonvilliers lit i l'ouverture de la tumeur. Au grand étonnement de l'opérateur et des assistants, un flot de liquide purulent mélangé de débris d'hydatides ) jaillit au dehors. La mort survint quelques jours après. A l'autopsie, on trouva l'os iliaque et le sacrum remplis d'hydatides.

Ce que je vi^fls de dire au sujet des kystes séreux et hydatiques s'applique^ également aux kystes s^ngiiins. Ce sont encore les antécé- (lents et la ponction qui pourront le mieux empêcher de les niécqn* naît rë'qu and ils occuperont une région dans laquelle les abcès par con* gestion sont excessivement fréquents. C'est ce qui eut lieu pour une jeune femme qui, en 1858, entra dans mon service «\ l'hôpital des ' cliniques. Cette malade portait dans la région dorsale, au niveau des , dernières côtes et sur les côtés do la colonne vertébrale, une tumeur [ liquide^ volumineuse, qui refoulait les muscles de la gouttière rachi- , dienne et la peau. Bien que la tumeur ofi'rit presque tous les signes 1 physiques et fonctionnels des abcès par congestion^ je pratiquai la ' ponction exploratrice. Ma surprise fut grande quand je vis jaillir au ) dehors un sang noirâtre, un peu épais et mélangé de quelques paillettes de cholestérine. J'ai revu la malade il y a quelques jours, et j'ai pu ! ^^ m'assurer que la tumeur n'avait pas augmenté notablement de volume depuis cette époque. Il est beaucoup plus rare de voir les collections séro- sanguines qui succèdent aux contusions violentes donner lieu à des erreurs de diagnostic. Cependant M. Péan observait dernièrement dans son service un cas de ce genre chez un homme qui portait dans la région inguino-crurale du côté droit une tumeur fluctuante grosse comme le poing. Au premier abord, cette tumeur oifrait toutes les apparences d*un abcès par congestion : en outre, le malade affirmait que la I tumeur s'était développée spontanément et sans cause connue. Malgré ces renseignements, M. Péan ne craignit pas d'allirmer que la tumeur > était due à une contusion ancienne et qu'elle contenait un liquide séro- : sanguin. Il se fondait sur l'existence d'une petite ecchymose située au { voisinage de la tumeur. La ponction confirma cette manière de voir ; j ce fut alors seulement que le malade finit par avouer que l'accident ^

avait été produit quelques semaines avant son entrée à l*h6pital, pendant qu'il était en état d'ivresse.

^ Pour ce qui concerne Tanévrysme, il suffit d'être prévena.de-la possibilité d'une erreur pour l'éviter sûrement. Cependant on trouve, dans la Clinique de Pelletan^ Thistoire d'un ancien militaire chei qui, à la suite de douleurs^ il se manifesta une gibbosité dans li région lombaire et une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque droite. On crut à Texistenee d'un abcès symptomatique d'une carie vertébrale, et ce ne fut qu'après un examen prolongé pendant plusieurs semaines •' que le chirurgien reconnut des battements qui lui firent connaltoe la nature du mai : c'était un anévrysme qui avait détruit en partie le corps de quatre vertèbres. — J'ai observé^ à l'hôpital Saint-Louis, un fait semblable à celui que je viens de citer; l'observation en a été recueillie par le docteur Legendre, alors interne sous Biett.

' - Les abcès ganglionnaires offrent trop peu de ressemblance avec l'abcès par congestion^ pour qu'il soit utile de faire le diagnostic de ces deux affections. Cependant M. Bouvier assiu-e que^ chez les enfants, il a vu plusieurs fois les abcès nés des premières vertèbres dorsales suivre une marche ascendante, et donner naissance à des collections purulentei i ^ qui furent prises pour des adénites chroniques suppurées de la région sus-claviculaire. Le siège spécial de ces abcès^ leur mollesse, joints à l'absence d'inflammation apparente, permettront d'éviter une semblable méprise.

^*^ Quant à une hernie, elle a ses signes propres que nous exposerons^

daai.uiijçha£itr.e p.4rjticuUer, ^'^ Il ne nous reste plus à traiter Jci que du diagnostic différen tiel d e l'abcès froid idiopathique et des abcès par congestion.

Les symptômes propres à ces deux espèces d'abcès sont identiques; ils ne peuvent servir à faire distinguer l'un de l'autre. C'est^donç pir les circonstances commémoratives qu'il faut chercher à établir cette distinction. Ainsi, Tabcès par congestion a généralement été précédé de douleurs dans un point plus ou moins éloigné de celui où s'est formée la collection purulente; quelquefois ces douleurs existent encore, ou, si elles ont disparu, la percussion exercée sur le poiiîVoù elles se sont fait sentir produit une sensation pénible, une sorte de retentissemenl douloureux, qui ne se montre pas lorsque l'on percute le^ rié^pns voisines. Quelquefois cependant aucune douleur n'a précédé la fornaation de l'abcès, ou elle a été tellement peu prononcée qu'elle n'a pas attiré l'attention du malade. Comme cette proposition est en opposition avec ce que l'on professe généralement, je crois devoir citer à l'appui quelques observations. Je pourrais en rapporter un grand nombre ; mais il me suffira, je pense, pour dissiper tous les doutes, de faire connaître les trois suivantes.

DES ABCÈS FAft CONGESTION. . i07

Un jeune homme de quinze an», admis en 1838 dans le service de Gerdy^àrhôpital Saint-Louis^ présentait^ à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche^ une tumeur qui offrait tous les caractères d'un'; abcèi froid. Interrogé à plusieurs reprises et avec le plus grand soin par le chirurgien et par les personnes qui suivaient sa visite, ce jeune homme aflSnnait qu'il n'avait jamais ressenti la moindre douleur sur le trajet de: la colonne vertébrale, sur aucun point de l'enceinte pelvienne^ ou au niveau de l'articulation coxo-fémorale ; tous les mouvements de cette "* articulation avaient conservé leur étendue et leur liberté ; le malade marchait sans souffrir et sans boiter. Toutes ces circonstances firent/ croire krexistence d'un abcès froid idiopathique. En conséquence, lechi- ' rurgien se décida à Touvrir, et fit choix de la potasse caustique. Dès que l'intérieur du foyer fut en contact avec l'air extérieur^ les symptômes les plus graves se manifestèrent, et le malade succomba au bout de sept ou huit jours. L'autopsie montra que le fond de la cavité cotylolde et plusieurs points de la tète du fémur étaient privés de cartilage et présentaient une carie superficielle. 5*

A l'époque oii j'étais chargé du service de la clinique chirurgicale h /i l'hospice de perfectionnement, je reçus dans mes salles un jeune hommequi présentait une tumeur fluctuantedansla fosse iliaque gauche: -^ l'absence de douleurs antérieures et de difformité dans aucun point du ^ système osseux, l'état stationnaire de l'abcès depuis plusieurs mois^ me portèrent à croire qu'il s'agissait là d'un abcès froid, indépendant d'une ^ altération des os. Je résolus donc de le traiter par la méthode de Boyer, c'esi-à-dire par des ponctions successives^ de manière à laisser revenir ' peu à peu le foyer sur lui-même, jusqu'à ce qu'il eût éprouvé un retrait "" qui permit de l'inciser largement sans danger ; mais une des ponctions ne se cicatrisa points se convertit en un trajet fistuleux ; des accidents d'infection putride se développèrent et firent périr le malade. Je reconnus à l'autopsie que l'abcès avait pour point de départ une carie superficielle de la face antérieure du sacrum.

Lorsque je pris par intérim le service de Roux à l'Uûtel-Dieu (août 1845), je trouvai dans sa salle des femmes une malade qui présentait un vaste collection purulente au niveau de l'angle inférieur de l'omo* plate du côté gauche. Roux^ croyant, sans doute, avoir à traiter un ' abcès idiopathique, avait appliqué à sa surface une large traînée de potasse caustique. Pendant, les jours qui précédèrent l'élimination de l'eschare, j'interrogeai souvent la malade à l'effet de savoir si l'apparition de son abcès n'avait point été précédée de douleurs dans quelque ) point plus ou moins éloigné de l'abcès; toujours ses réponses furent ^ négatives. Comme dans les cas que je viens de citer, l'ouverture de* Tabcës fut suiviç d'accidents graves, qui ne tardèrent pas à enlever la malade; et l'examen cadavérique nous montra que l'abcès recon-

naissait pour cause la nécrose de Tune des côtes cachées derrière Tomoplate.

A Concluons donc que Ijabsence de douleurs antérieures ne permet point d'afiirnier avec certitude qu'un abcès froid appartient à la. classe des abcès idiopathiques; et que si Texistence de douleurs qui ont précédé la formation de Fabcès permet de conclure que celui-ci reconnaît pour cause une altération osseuse^ la proposition inverse ne saujrajj être admise.

^ On trouve assez fréquemment une déformation du squelette^ u qe saillie osseuse anormale dans une région plus ou moins éloignée du loyer purulent; mais on comprend que ce signe n'est pas plus constant ^que le précédent: en effets une déformation du squelette suppose un changement dans la forme ou dans les rapports des os, et Ton sait que ceux-ci peuvent être alt(»rés de manière à produire une collection purulente sans cependant avoir perdu leur forme et leurs rapports normaui.

re^défaut de signes suflisants pour éclairer lo diagnostic dans ces cas difficiles a suggéré à M. F. Darcet la pensée de rechercher si la composition chimique du pus ne fournirait point un signe propre a taire connaître s'il est produit par une altération du tissu osseux ou par lespar- ties molles. Suivant cet auteur^ le pus franchement phlegniioneux ue contient que 1/300** de matière terreuse^ tandis que celui qui vient des os n'en contient jamais moins de 1/100% et même 1/70% Sans appliquer ici l'analyse dans toute sa rigueur, et en accordant quelque chose aux chances d'erreurs possibles dans le pesage d'aussi petites quantités,^ peut établir que le pus qui contient plus de 1/200% soit par exemple 1/170* ou 1/150* de matière terreuse, ne provient pas de la suppuration des parties molles, mais bien des os.

L'auteur rapporte, dans la note qu il a insérée dans le Journal de chirurgie (février 1843), le résultat de plusieurs analyses qui lui ont pe^ mis de véritier Texartitude de la proposition qu'il tend ù établir. Ce signe, fourni par l'analyse chimique du pus, constituerait sans contredit une des acquisitions les plus importantes pour le diagnostic des abcès froids, et, par conséquent, pour la pratique de la chirurgie ; mais il aurait besoin d'être soumis à un nouvel examen, car tous les auteurs qui se sont occupés de ces recherches n'ont point obtenu le même résultat.

Voici, d'ailleurs, le moyen conseillé par M. Darcet pour faire cette analyse. Après avoir recueilli, à l'aide d'une ponction exploratrice, une certaine quantité de pus douteux, on en pèse 10 grammes, qui sont desséchés, puis brûlés dans une petite capsule de platine, ou même de porcelaine; le résidu de la calcination est pesé, et l'on voit quelle estsa proportion par rapport aux 10 grammes de matière eniployée.

Quelques auteurs ont avancé qu'il est facile, à l'aide du microscope.

D£S ABCÈS PAU CONG£i»TiUN. 109

de distinguer le pus des os de celui des parties molles ; d'autres ont été jusqu^à prétendre que l'on peut reconnaître, à Taide de cet instrument, si le liquide provient d'une carie, d'une nécrose ou de Tune des variétés de Taffection tuberculeuse. Toutes ces affirmations n*ont, en pratique, aucune valeur.

£n résumé, lorsque l'apparition d'un abcès froid aura été précédée de douleur ou de déformation dans un point du squelette, on pourra affirmer que l'abcès reconnaît pour origine une. altération osseuse;^ eesjixmptômes manquent, on devra' prendre en considératiQn : IMe yolumé]ifc l' abcès, car if est rare que les abcès froids idiopathiques acquièrent une ampleur aussi considérable que les abcès froids ossifluents; 2^ la possibilité ou l'impossibilité de réduire la tumeur en faisant refluer 7e liquide vers" sa source par une compression lente et uniforme, ou de modifier le volume de l'abcès par l'attitude des malades, la toux, les efforts; y la situaiio^ djf foy^y- On sait, en effet, que les abcès par congestion sont très-fréquemment observés, soit à rîntérieur, soit k l'extérieur du bassin ou h la partie supérieure de la cuisse; mais, je le répète, ce sont là des données à l'aide desquelles on arrivera à poser un diagnostic probable, mais non certain.

Lorsque l'abcès ne fait point saillie à l'fô^érieur^ aux causes d'incertitude que je viens de sij^naler^précédemment il s'en ajoute de nouvelles, dépendant de la difiiculté que l'on éprouve à explorer la tumeur q ui se soustra jtj, la palpation. C'est alors que la percussion peut nous fiure sou£çonner sa présence; ce. moyen sera surtout utile pour faire découvrir une collection purulente encore renfermée dans la cavité fBoracrquïï. "

Les exemples d'abcès par congestion dont l'ouverture restée flstuleuse a été prise pour une fistule stercorale ou pour une fistule à l'anus ne sont pas rares; cependant un chirurgien attentif ne commettra jamais cette faute, mais il pourra rester dans le doute sur la question de savoir si la fistule est entretenue par une carie, une nécrose, une affection tuberculeuse ou une disposition particulière des parois du foyer qui met obstacle à leur rapprochement. C'est encore à l'aide du commémoratif et par l'examen des circonstances concomitantes que l'on arrivera à éclairer le diagnostic. Quelquefois, en introduisant un instrument explorateur dans le trajet fistuleux, on parvient k toucher les os dénudés, cariés, nécrosés; d'autres fois le pus qui sort par la fistule entraîne quelques parcelles osseuses. Dans ces deux cas, le diagnostic ne laisse rien k désirer.

Pronostic. — Un abcès par .cpugestion est toujours uuq. affection tt^s^^ffî^ve. Cette proposition ressort assez de tout ce que nous avons dit précédemment pour n'avoir pas besoin de nouveaux développements ; mais sa gravité varie suivant le point d'origine et la cause de la

Où AFFECTIONS DES OS.

coUectionLQUOiiçD^- ^^ ^^^^f s'îi dépend de l'altération d'un os qui par sa position se soustrait à l'emploi de nos moyens chirurgicaux^ et si l'altération que présente cet os n'est point de nature à guérir sans une opération, la maladie devra être considérée comme incurable. Dans les conditions opposées^ le pronostic sera nécessairement moins grave : ainsi il est facile de comprendre qu'un abcès qui dépendra d'une nécrose pourra guérir complètement, après réiimination apoo* tanée ou l'extraction d*un séquestre ; qu'un abcès par congestion dépendant de la forme enkystée de l'aiTection tuberculeuse des os, qai, comme nous l'avons vu, tend à guérir spontanément, sera moins grave que s'il reconnaît pour cause la seconde forme,'c'est4i-dire TinfiltntioB tuberculeuse. L'état de l'abcès devr a encore faire varier Je. Jironostic •Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, un abcès de petites dimenston inspirera des craintes moins immédiates qu'un vaste abcès; car les phénomènes de l'ouverture spontanée se montreront plus prochaiiieiDail pour le second que pour le premier. Enfin^ un abcès par co nyestio B qin menace de s'ouvrir spontanémeqt et celui d ont Touve rture lesle fistli lense doivent faire craindre le développement prochain de9. ififtL dcnjs d'infection putride et l'épuisement, qui ne tarderont point à enlever le malade. 11 fauf, en effet, considérer comme exceptionnels ie^ cas dans lesquels on dit avoir vu la source d'un abcès par congestion k larir peu à peu, et le trajet fistuleux se cicatriser.

Traitement. — La^Jbirapeutique des abcès par^congesUon coob pre nd troij^chgsqs : 1^ le hraitement de l'affection d'où dériv e Tabcèi ; 2^ le traitement de l'abcès lorsqu'il est apparenj[ à l'extérieur; J* le traitement des fistules qui succèdent à son ouverture spontanée ouaitificielle. Pour ce qui concerne les moyens curatifs propres à combiittrp l'affecliou dont l'abcès n'est qu'une conséquence, telle que la carie, b nécrose, etc., nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit précédemment (voy. Carie, tome II, page 25, et Nécrose ^ page 30). Noos nous occuperons donc principalement du traitement local des collections purulentes.

Un des faits pathologiques les plus remarquables dans l'histoire des abcès par congestion, c'est leur innocuité relative, tant qu'ils restliit fermés, et leur extrême gravité quand ils s'ouvrent d eux-mêmes. Lin* portance de ce fait domine tellement la thérapeutique de ces coUectioiu purulentes, que les chirurgiens ont cherché tous les moyens de coojurer les dangers inhérents n leur ouverture spontanée : aussi n'estnl point étonnant qu'un grand nombre de méthodes curatives aient été proposées. Ainsi, on a tour à tour préconisé la ponction simple; b ponction oblique, dite sous-cutanée; la ponction suivie de l'aspiiatioQ du liquide, soit avec la ventouse, soit à Taide d'une seringue; la ponction suivie d'une injection aqueuse, ou avec une solution iodée ou

DBS ABCES PAR CONGESTION. lit

caustique, de manière à modifier les parois du foyer; les grandes incisions et le lavage fréquemment répété de l'intérieur du foyer avec des liquides antiseptiques; l'ouverture de Tabcés avec les caustiques^ avec le cautère actuel ; enfin l'extirpation des parois de Tabcès.

Gomme toutes ces méthodes se réduisent en dernier lieu à l'ouverture du foyer purulent, nous pouvons préalablement nous poser cette question capitale : Faut*il ouvrir les abcès par congestion ? La réponse que nous ferons à cette question nous servira de guide pour l'appréciation que nous avons à faire de chacune de ces méthodes. Boyer^ après avoir longtemps professé qu'il faut difiërer, autant qu'il est possible» l'ouverture de ces abcès, avait réformé sa pratique sur ce point. Il donnait le précepte formel de pratiquer l'ouverture des abcès par congestion, dès qu'ils se montrent à l'extérieur et que la fluctuation y est sensible. Il se fondait sur ce que <t ces abcès sont d'autant plus graves, que la carie est plus étendue et que l'abcès est plus vaste : or, dit-il, au commencement de la maladie, la carie n'occupe pas une grande surface, le foyer a des dimensions assez restreintes ; mais l'un et l'autre prennent chaque jour plus d'extension, et l'on peut d'autant moiii§ espérer la guérison de la carie, qu'elle a fait des progrès plus considérables, .et, en outre, l'étendue du foyer rend le rapprochement de ses parois plus difiicile. » Mais on peut faire à cette doctrine les objections suivantes : 1* La ponction ne peut en aucune manière mettre un terme aux progrès de la carie. 2^ Ce qui s'oppose au recollement des parois du foyer, ce n'est point son ampleur, mais la production incessante d'une certaine quantité de pus par les os altérés. S*" Lorsqu'on pratique l'ouverture de l'abcès avec les précautions convenables, il est vrai de dire que l'on obtient en général la cicatrisation immédiate des {dernières ponctions: mais avant que Ton ait eu le temps de répéter plusieurs fois cette opération (quatre ou cinq fois, par exemple), une des ouvertures reste fistuleuse, et le malade se trouve alors exposé aux accidents qui résultent de Tintroduction de l'air dans le foyer, accidents qui ne se seraient montrés que beaucoup plus tard, si l'on avait attendu l'ouverture spontanée, li^ Enfin, en admettant même que l'on pût, à l'aide d'un procédé opératoire plus perfectionné, obtenir l'occlusion immédiate de ces ponctions successives, on se demanderait encore quelle est leur utilité, puisqu'il se fait une nouvelle accumulation de pus, et que le foyer se trouve, au bout de deux ou trois jours, aussi plein qu'avant la ponction. Ces objections paraîtront sans doute de quelque valeur, mais il est surtout curieux d'examiner les faits que Boyer cite à l'appui du précepte qu'il pose. On trouve dans son Traité de chirurgie, tant à l'article Abcès par congestion qu'à l'article Carie des vertè^ bres, l'observation détaillée de quatre malades traités par sa méthode : une de oes observations, ne portant pas l'indication de l'époque ou

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l'abcès s'est montré^ ne peut nous servir; il nous en reste donc trois. Nous voyons que, chez ces trois malades^ la mort eut lieu au bout de sept^ six et dix-neuf mois après la formation de Tabcès : or^ les ponc* fions furent faites à partir du quatrième et du troisième mois pour les deux premiers malades^ et seulement à partir du onzième chez celai qui survécut jusqu'au dix-neuvième mois. Il était impossible de choiâr des faits qui missent plus en évidence les dangers attachés à Fouverture prématurée des abcès par congestion.

Ces dangers, bien compris par la plupart des praticiens de notre époque^ les ont conduits à poser en principe qu'il faut s^abstenir d'ouvrir ces foyers purulents, tant qu'ils ne menacent point de s'ouvrir spontanément. Telle était la pratique que nous avons vu mettre en usage par Dupuytren, et nous pourrions citer^ pour prouver ses avantages, les observations de plusieurs malades affectés d*abcès par congestioDj dont la vie s'est prolongée pendant un temps plus long qu'on ne l'observe généralement lorsqu'on pratique l'ouverture; nous avons même vu un de ces malades guérir complètement par absorption graduelle du pus, en conservant, il est vrai, une gibbosité^ qui ne Tempédia pas cependant de prendre le service d'infirmier dans une des salles de l'Hôtel-Dieu^ où nous l'avons \'u pendant plusieurs années après sa guérison.

En résume, l'ouverture des abcès par congestion doit être proscrite d'une manière générale ; et tous les soins du chirurgien doivent tendre îi retarder l'époque de l'ouverture spont^mée et à favoriser la résorption du pus. Pour remplir la première indication, il devra s'abstenir de tous moyens thérapeutiques qui pourraient avoir pourettet d'enflammer les parois du foyer, tels que la compression, les cautères^ les moxas,la cautérisation transcurrente, moyens dangereux qui ont été conseillés par quelques auteurs dans le but de provoquer la résorption du pus contenu dans l'abcès.

Tout au plus pourra-t-il, ainsi que le conseille M. Bouvier, appliquer a la surface de l'abcès quelques topiques locaux légèrement excitants, tels que vésicatoires volants, teinture d'iode, onguents stiblés, etc. Les moyens les plus etiicaces, pour remplir la seconde médication, sont tous les agents hygiéniques et pharmaceutiques capables d'activer les fonctions organiques ou de fortifier la constitution du sujet. C'est ainsi que Tadministralion des bains salins ou sulfureux^ de l'insolation, Tusage des viandes grillées ou rôties, d'un vin généreux^ de l'huile de foie de morue, du fer, de l'iode, des amers, produiront d'excellents effets, si leur emph/i est subordonné à l'exercice régulier des fonctions de l'organisnie.

Bien que cette méthode ofiVe des chances d(î succès, il est vrai do dire qu'elle n'atteint ce but qu'au bout d'un temps fort long, des mois,