heureux, le chirurgien ne -ira donc pas iléscspérer Imp

t de l'obtenir.

Mais lorsque ce travail de coii-

ilidatioD est définitivement eni.ivédanssa marche, on voit, .1.1 lieu d'un cal osseux, une ( iM'udarlhrose apparaître. Celle- ■1 revêt alors l'une des deux lormes suivantes: 1° ou bien le cal implanté sur les deux bouts de l'os fracturé demeure constitué par un tissu fibreux intermédiaire et périphérique plus ou moin> t nurt et épais, qui n'est pas susl'cplible, surtout au niveau de sa partie moyenne, d'être transformé en cartilage et en os; 2° ou hien le cal se borne k former une capsule fibreuse autour des fraji;irients, et alors ceux-ci se recouu-erit eux-mêmes d'un tissu fibreux plus ou moins dense ou d 'une membrane séreuse ilépourvue d'épi Ihél ium ; dans ce der-

NËLATON. — PATH. Clini,

DES rnACTUBES.

diverses

Fie. Ctt, — Froclurc du libîa datantde huit moiE. ReUril dans la cunsolidalion du cal (1" degré de la )isaudar(liroM),

i.aij«i>id«

.Iwpflmlroq

nd«p«ti»

a. Cellm-ci »d

>|HinEi«°I

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élSKdoe.

iponjieui

lai-tnems ix

txDifumis

compKli su niveiB ilei courbm pe"?!'"

el te lûuMil rdurber.

226 AFFBCTIOKB BK 08-

Hier cas, les fragments jouissent parfois d'u. v mobilité assez étendue

et constituent préalablement de fausses arti iilations.

Lca ciiuses qui s Opposent i la formation du cal sont gêneniles ou locales.

Parmi les premières, on ■»■ gnalélasaisond'bîver,unré ' alimentaire peu nourrisfanl, k sexe féminin; une consLiiution débilitée ou lymphatique, la masturbations réitcrées, tool»

causes dont l'action e^ pomment hypothétique ; l'Age, igâ retarde la consolidation, mais ne s'y oppose pas ; la grossesse, dcat.

l'eliet se fait bien raremenl remarquer, mais qui, danscertaioi cas, a exercé une InQuence meonlestable; la syphilis, le cincer, qui s'opposent Ji lu réuaioe, seulement, il est vrai, dans lo cas où ils ont produit une altàation locale de l'os dans le peut fracturé (voy. Cnuse») ; le i tisniit et la fragilité, dont 1'»

Quenco ine parait douteuse) 1> scorbut, les fièvres graves qw l'on aurait vues, suivant quelques auteurs, non-seulenwnt s'opp^ ser k lit formalion du cal, taik encore entraîner son raini^ist»

ment et sa destruction lonqull était déjà formé.

Parmi les causes locale» non»

devons citer comme pouvant retarder la formation ducaloil^}

mon Iront u

- PrApsnlJM «ïeroBcapique

e paroelle au cal prise dans

ica poinu c, c, de la pl£ce représenléo

dan» la tlgurE précédente (piËce prËparée

par H. Orilgnei).

K. Tfimo nbnu<w imliibio far une sululontr

Lo défaut de coaptalioa

fragments, les mouvements qui

leur sont imprimes, le défaul du

nutrition del'im des fragmrjiti;

les affections fébrile», telles

l'érystpèlc; les maladies locales de l'os, telles que ulcères, carie, iv-

B. Partie mabw |iir im (rinildioH cdulrei, iliM la parti* tnférleiire di 1»;ihUs nn Tait oiUoplMtM piHiùlmaDt JéieJnjipéi.

DBS nUCTUlES. 227

BRMa^ spinfr^reniott, ottéosarcome^ hydatides; les plaies cominuniipiaBi avec le foyer de la fracture ; on a remarqué que les sections eomplMes des os par un instrument tranchant donnent Heu à une n ipp u ittion de longue durée, et que le cal qui succède à ces blessures aal ordinairement très-long à se former; les corps étrangers, lèses» qvflles, les portions de muscles interposés entre les extrémités fracla compression trop énergique qu'exercent certains appareils iUes (voy. AppareÛt). Suivant M. J. Cloquet, le scorbut local «Bgendré sous l'influence de lliumidité prolongée des appareils disparaîtrait par remploi du massage, des topiques stimulants et de Tex* paaition du membre à Pair et à la lumière.

Lorsque la consolidation ne se fait pas, il faut chercher la cause de ee retard et la combattre, si cela est en notre pouvoir. On a vu une eonaolidation qui tardait à se faire chez des sujets atteints de syphilis Bonstitutionnelle, être obtenue promptement après Tusage d'un traiteneni antisyphilitique. Toutefois, quand une fracture a passé six mois wu se consolider, il faut être très-réservé sur le pronostic.

Si, malgré ces précautions, il se forme une pseudarthrose, que faut-il faire? On conseille : i'* De remettre te membre dans un appareil qui iisiire d'une manière complète son immobilité. Les appareils inamo* vibles sont préférables à tous les autres dans cette circonstance.

9* Les véêicatoirêê volants placés en grand nombre autour de la fausse articulation. Ce moyen conviendrait, dit-on, spécialement lorsqu'il existe une atonie locale (voy. Journal général^ t LU, Richard Walker). Il en serait de même de la teinture d'iode conseillée par Buchanan, dans le but d'entretenir à la surface des parties molles un eertain degré d'irritation.

3* La awiérisatian. — Cette opération a été pratiquée de diverses manières. Tantôt, lorsque les os étaient placés superficiellement, on s'est borné à appliquer un caustique sur les téguments au niveau de la ftecture, de manière à agir immédiatement sur la fausse articulation. Tantôt on a découvert par une incision l'extrémité des fragments, que l'on dépouillait du Ussu fibreux qui les recouvrait; on plaçait ensuite un morceau de potasse caustique ou le beurre d'antimoine sur la surfaee osseuse dénudée (Hewson, Joum, det progr,, t X, p. 259). Enfin, M. Mayor réussit en passant entre les deux fragments la canule d'un gros trois-quarts qu'il laissa pendant huit heures en place, et dans laquelle il introduisit à plusieurs reprises un mandrin chauffé à la température de l'eau bouillante.

A» Le frottement des fragments. — Moyen connu des anciens. Cette manœuvre s'opère en saisissant chacun des fragments, que l'on hotte rudement l'un contre l'autre pendant quelque temps. Boyer considère ce moyen comme inutile et dangereux ; il pense que, s'il existe

un commencement de cal, le repos suffira à la consolidation; que à, au contraire^ rarticulation contre nature est bien établie, le frottemefll sera insuffisant. Malgré les exemples de succès attribués à cette pn* tique, nous croyons comme Boyer que le frottement sera le plus souvent inutile^ mais rien n'autorise à croire qu'il puisse être dangema

5^ Le séton, les aiguillesy la ligatwe. — Le séton fut appliqué pov la première fois en 1802/ par Physick, puis ensuite eu 1805, parPeic;. Cette opération consiste à passer au travers du membre^ entre lesextiêmités ou sur les côtés des fragments, une mèche de linge qu'on laisR séjourner pendant un temps plus ou moins long.

Le séton^ introduit entre les extrémités des fragments^ a pour eftt de provoquer la suppuration et la formation de bourgeons charnus dans l'ancien foyer de la fracture^ et d'amener la consolidation par un mécanisme semblable à celui des fractures avec plaie et suppuration. Ce moyen^ sans être infaillible, compte de nombreux succès. Les statir tiques de Norris démontrent : 1*^ Que les guérisons ont été plus doidbreuses quand le séton passé entre les fragments y a été maintenn seulement pendant une ou deux semaines, que lorsqu'il a été tenu à demeure pendant un ou plusieurs mois. 2^ Que les pseudarthrosesde la jambe et de Tavant-bras offrent bien plus de chances de consolidation que celles du fémur et de l'humérus. Oppenheim a conseillé le premier de passer le séton de chaque côté de l'extrémité des fragmeot>.. et de l'enlever dès que la suppuration commence à s'établir; il Inà deux malades par ce procédé, et il eut deux succès.

L'introduction d'aiguilles entre les fragments a été bien moins souvent employée que le séton. Wicsel, le premier^ ayant à traiter udp pseudarthrose de Tavant-bras, la traversa avec deux aiguilles qu'J laissa à demeure pendant six jours; sa tentative fut couronnée de succès.

On peut rapprocher de la méthode du séton l'opération pratiquée par M. Sommé, chirurgien de l'hôpital d'Anvers; opération qui n'est en résumé qu'une section des tissus pseudo-articulaires à l'aide de b ligature. Un fil métallique est conduit autour de l'articulation anormale ; les deux extrémités de ce fil, qui ressortent à la surface du membre par une plaie unique^ sont serrées chaque jour^ de sorte que le milieu de l'anse parcourt successivement l'espace oblique ou transversal qui sépare les extrémités de l'os fracturé.

6° Im résection des fragments. — Cette opération^ conseillée ptf Whitc en 1770^ consiste à retrancher^ à l'aide de la scie ou desteoaiite incisives, Textrémité des deux fragments ou d'un seul, en roginant l'extrémité de Tautre, ou même sans toucher au second fragment; V$ os sont ensuite remis en contact, et la guérison a lieu conune dans 1» fractures compliquées de plaies.

Ed issu, M. Jordan (de Manchester), s'appuyaul sur les recherches le M. Flourens, proposa de réséquer les bouls de fragments en conservant avec soin leur périoste. Voici en quoi consiste son procédé : Il met à nu les fragments, comme s'il s'agissait d'une simple résection, incise Terticaleraenl le périoste, le dissèque fi pelits coups avec l'exliémité libre d'un scalpel, de façon à avoir une sorte de double lambeau périostique sur chaque fragment ; il résèque ensuite les deux fragments, H le& rapproche de façon qu'ils se touchent et que les deux manchettes périosliques s'invaginent l'une dans l'autre. Ceci fail, il place sur le pcrioste des points de suiure ou des serres-fines qu'il enlève au bout de linéiques heures, et réunit les parties molles, en ayant soin de laisser au i«ntre de l'incision une libre issue pour l'écoulement des liquides. j Lwtenr donne à ce procédé le nom d'auloplaslte périusli'/'ie.

Itapprncliomfnt iriine froclurc npri's réseclîon. Siiliirp 'lu pério^li

Souvent il est difficile, surtout lorsque les fragments à affronter sont Wt^loignés l'un de l'autre, de les maintenir en rapport. Pour atteindre eebut, quelques opérateurs ont imaginé des procédés spéciaux. C'est tHMique Roux s'ingéniait à tailler chaque fragment de façon à pouvoir wnboller l'angle saillant pratiqué sur l'un dans l'encoche en mortaise

230 AFFBCnOBS DRS 0^.

pratiquée surt'autrc; ot([uel]odgers,dès 182.^, avait recours ii lanuto Voici en quoi consiste cette opération : Les doux fragment* «ont obi qiieiDpnt rcstiqués, et sur chacun d'eux un trou est pratiqué jusque o.anni médullaire, de façon que se correspondent ces deux troui,J travers lesquels est passé un fil métullique, qu'on tord ou noue et d les extrémités pendent par la plaie.

Enfin d'autres chirurgiens ont conseillé d'abraser les deux tkv^Ml par la méthode sous-cutanée.

Tout ces moyens ont été rois en usage un grand nombre de foii mt surcës; mais quelquefois l'articulation normale a pcr8Îsl4, et d'nti fois il s'cRt développé des accidents mortels.

En somme, la résection est toujours une opération gnvf, même In qu'elle est pratiquée par la mélliode sous-cutanéo. A la guIsm «ti bras, les faits démontrent que la résection est une opération aussi pàit- Icuse que l'amputation. Pour 6ù observations rappelées par Norrii, lei succès vont au délit do la moitié ; mais le chiffre des morts dé^ quart du chiffre total, et il est probable que ces obsenatinns ifths n'accusent qu'une faible proportion des revers.

Après avoir exposé les diiïéreiilos méthodes de traitement eniplojitt contre \ee fausses articulations, il serait convenable de détcmllB quelle est la méthode qui devra obtenir la préférence dans UftCI donné. Celte détermination étante peu près impossilile dans l'étal ■ lucl de la science, je ne crois pouvoir mieux faire que de repradél ici textuellement un passage de l'excellente Ihéne de A. KëranI, à laquelle il règle l'emploi de ces divers moyens. • L'ne fracture ttt elle pas consolidée au temps ordinaire, remedez le membre d< l'appareil; donnez à celui-ci toute la solidité possible et ne len lez qu'ode longs intervalles; reclierchei en même temps si qndf vice général n'a pas mis obstacle b la formation du cal. et, s'il ea lA quelques-uns, c^mbattei-les par un traitement approprié. Si e moyens sont insuffisants, appliquer des vésicutoires ou d'autres In tauts aux environs de la fracture. Ceux*ci ont-ils été employai tf succès, aycE recours au frottement des fragments, et repincox le Bti bre dans l'appareil. Avez-vous encore échoué, recberchei s'il n'ai pas dans l'état des parties quelques conditions d'ofi résulte l'îi de préférer la résection au selon (telle qu'une altération locale de V* carie, nécrose). Si cette indication manque, placez un s^ton t fragments, chargez au besoin le séton de quelques substanees il pratique! même la cautérisation ; et si la consolidation ne î il vous reste h tenter la résection (t). » Nous ajouterons quil povti

(i; A.B^ard, Deieauuiqui Tttardenti>uempéchmltacontolidaHo*ietf>wilÊh lift mav«nt de t'Mtnir ((hite de concours pour !■ pnlliologie aterne), 1833, io-l,p.'

DBS FEAGTURES. 2S1

y vfcltr de grands ayantages à placer le séton sur les côtés de la pseudaxihxoie au lieu de le faire passer entre les fragments.

Enfin, pour le cas où Faffèction serait rebelle à tous ces moyens, il a liev d'ajouter, que si le membre supérieur est le siège de la lésion, Remploi d'un brassard en permettra l'usage, et que l'amputation contUtnera une dernière ressource lorsqu'une pseudarthrose incurable du floembre inférieur, non-seulement le transforme en organe inutile, mais en fait la cause embarrassante de la plus incommode infirmité. Au lieu de scier l'os au-dessus de la lésion, il faudra pratiquer alors ^opération danç la fausse articulation même; on évitera ainsi les éhances d'ostéo-myélite, puisque le canal médullaire du fragment supérieur est oblitéré.

f n, •*• Oom idé rt ioat fénéralti iiir 1m fraeliiret def oi oonrii des menibrM

•I tor odlM des o» da Irone et de U tête.

Si l'on excepte le calcanéum et la rotule, qui sont quelquefois rompius par une violente contraction musculaire, on peut poser comme lègle générale que les os courts des membres sont ordinairement fractarés par l'action directe d'un corps contondant. Une semblable cause produit bien rarement une simple solution de continuité : l'os, divisé •D plusieurs éclats, est pour ainsi dire écrasé ; un grand nombre de pe- [fites esquilles se trouvent disséminées au milieu des parties molles, " eontuses ou déchirées ; les articulations voisines sont fréquemment ouvertes.

Ces fractures, même dans leur état de simplicité, étant toujours accompagnées de contusion des parties molles, on ne tarde pas à voir apparaître un gonflement quelquefois assez considérable pour masquer loB lésions qu'ont subies les parties profondes. En vain chercbe-t-on iriora les symptômes qui caractérisent les fractures des autres régions, tels que la mobilité contre nature, la crépitation : Tune se trouve confondue avec la mobilité normale des articulations voisines ; l'autre se perçoit difficilement, parce qu'on ne peut qu'avec peine saisir les deux ftagoients de l'os. Mais lorsqu'il existe une plaie, toute incertitude Mise, et il est ordinairement facile de reconnaître les lésions qu'ont éprouvées les os, soit à la simple vue, soit par le toucher, soit à l'aide d'un stylet.

La fracture d'un os court est en elle-même une lésion peu importante; c'est la contusion, l'écrasement des téguments, des tissus souseutanés, des vaisseaux, des nerfs, des muscles, etc., qui lui donnent quelque gravité, et, bien que ces désordres ofi'rcnt moins de danger dans les fractures des os courts [que dans celles des os longs, ce

sont eux qui devront servir de base au pronostic et au traitement.

La contusion est-elle médiocre, elle peut se dissiper en quelques jours^ et la consolidation de la fracture ne tardera pas à s'accomplir; à moins d'un écartement considérable des fragments, comme il arrive dans les fractures de la rotule^ et dans ce cas il est bien diflScile d'eaipécher la formation d'un cal fibreux et même d'une véritable psellda^ throse. La contusion est-elle plus considérable^ les parties lésées peuvent se mortifier, se séparer des tissus vivants^ et laisser à uu les os, broyés eux-mêmes par le corps vulnérant.

S'il n'existe qu'une contusion médiocre, le repos, les résolutifs, la compression, auxquels on fera succéder l'usage d'un appareil solidifié, ne tarderont pas à amener la guérison.

Lorsque la contusion est assez violente pour faire craindre la formation d'une eschare, on devra se conduire comme nous Tavons dit en parlant du traitement de la gangrène par contusion. Lorsque les escharts seront formées, le chirurgien devra attendre leur élimination. Si les os fracturés ne sont point mis à nu, ou s'ils le sont seulement dans une petite étendue, il faudra continuer à panser simplement la plaie, en maintenant le membre immobile et attendre la séparation des séquestres ; si la dénudation est très-étendue, si les fragments baignent dans le pus, si les articulations sont ouvertes, il ne reste souvent alors d'autre ressource que l'amputation.

Lorsqu'il existe une plaie conluse assez large, il faut l'explorer avef le doigt pour reconnaître s'il s'y trouve quelques esquilles dont la présence pourrait faire renaître des accidents inflammatoires, les extraire immédiatement si Ton en rencontre. Le chirurgien cherchera ensuite à modérer le travail inflammatoire, inséparable d'une lésion de celte nature: les irrigations continues d'eau froide conviennent surtout daa^ cette circonstance; mais on ne devrait pas y avoir recours si la turgescence phlegmoneuse s'était déjà développée, il vaudrait mieux alors s'en tenir à dos émissions sanguines locales ou à l'usage dos topique> émollients. Si la suppuration s'établit, on ouvre les abcès, on pratique des contre-ouvertures pour empêcher le croupissement du pus dans les clapiers ou dans les articulations qui sont ordinairement ouvertes.

Souvent, si l'on vient ii imprimer quelques mouvements au membre blessé, il se produit une crépitation qui résulte du frottement qui s'opère entre les fragments et souvent aussi entre les os privés de leurs cartilages diarlbrodiaux. Cette crépitation indique sans doute une lésion grave, mais il ne faudrait pas cependant, parce qu'elle existe, dosespérer de conserver le membre; on voit assez souvent dans celte circonstance la suppuration se tarir peu à peu, la crépitation disparaître, les os se réunir entre eux, se souder intimement de manière à ne former qu'une seule masse osseuse, et la guérison t^tre obtenue.

Eofin, si la désorganisation des tissus était telle que la gangrène fût inévitable, il faudrait pratiquer immédiatement Tamputation.

Ce que je viens de dire sur les causes des fractures dans les os courts des Biembres s'applique en partie aux os du tronc ; cependant il en est quelques-uns parmi ceux-ci sur lesquels on observe des solutions de continuité par cause indirecte^ ou par contre-coup; nous aurons occasion d'en exposer le mécanisme dans le chapitre consacré aux fractures du crâne, du bassin, des côtes^ etc.

On ne peut rien dire de général touchant le siège et la direction do ces fractures, qui consistent souvent en de simples fentes sans aucun tléplacement ; mais elles présentent quelquefois une espèce de déplacement qui leur est propre. Le corps vulnérant^ après avoir produit la solution de continuité de Tos, agit encore sur les fragments et les pousse vers Tintérieur de la cavité que ces os concourent à former ; ce déplacement est désigné sous le nom ^'enfoncement. Les conséquences en sont souvent très-graves : les organes délicats, qui sont refoulés par les portions osseuses, peuvent être contus, déchirés par leurs aspérités, ou subir une compression qui entrave leurs fonctions. C'est la lésion de ces organes^ lésion qui peut d'ailleurs se rencontrer sans enfoncement des fragments, qui imprime à ces fractures le caractère de gravité qui leur appartient ; la solution de continuité osseuse disparaît, pour ainsi dire^ aux yeux du chirurgien^ qui tire ses principales indications thérapeutiques de l'état des viscères qui sont on contact avec Tos fracturé.

$ Xn. — DiTulsûm tramnatîque des épipbytes.

Bien que le décollement des épiphyses se trouve indiqué dans les livres hippocratiques, et que depuis Ambroise Paré un grand nombre d'auteurs aient parlé de cette lésion, on peut cependant affirmer que nous manquons des documents nécessaires pour faire un exposé dogmatique de cette affection. En effet, presque tout ce que nous possédons sur ce sujet se réduit à des assertions sans preuves et à quelques observations sans valeur, à cause de l'absence complète de détails. Mais un jugement aussi sévère sur les travaux de nos devanciers serait injuste si je ne me bfttais de signaler quelques exceptions. Les recherches d'Eisson (1), de Wilson (2), mais surtout de Ludwig et de Reichel (3), ont doté la science de quelques faits précieux. Bertrandi (6), se fondant

(1) EUîonu tracUUva de osHbus cognoscendis curandis, Groning, 1713.

(2) wnson. On the bonet and joints,

(3; Reichel^ De ejpiphytium ah ossium diaphysi diducUone, Lipsiœ, 1759. [H) Bertrandi, Opère anatomische cerurskhe, t. V.

3S& AFFECTIOITS DSi DS,

/ eur les hii$, chercba h formuler une description générale, et, de nu jours, Rognetta (1), donnant plus d'extension à son sajet, exposa aro détail le décollement des épiphyses dans les os du tronc et des extrémités. Je ne parlerai dans cet article que du décollement des épiphyin des os des membres, celui des os du tronc ne me paraissant pas ibbli d'une manière incontestable^ Le décollement des épiphyses est une affection très-rare, û l'on cb

Fie. 71. — Fmcture de l'extrémité inférieure du tibia. DècoUement de l'é^pk]* inrérieure du péroné (B. Anfer),

A, iplpbïw inf-fi™" Ju •*■•■ — »■ "- <■" P'"»*' — C, i»rti« Bw^fdfAjnicadB pimé. - D. (rafincnl du Uliiii. — E, décollunent tpiphjHire lu purtia ioIMMira întame, — F,Hfat épiphjHire du tibii, — G, larfin i<pl|iliyMira de It millvole sxWnM. — 6', iiililiall' ir fimi.

juge par le très-petit nombre de faits bien aulbentiques consignés dins \k6 auteurs. [ Sur fiOO fractures observées par Marjolin dans l'espi» de sept années fa l'hôpital Sainte-Eugénie, jamais il n'a obsor\'é de disjonction cpiphysaiie. Cela se comprend aisément, lorsque l'on conàdère: 1° que la jonction épiphysaire se fait ordinairement sur de Iriilarges surfaces; 2° que ces surfaces ne représentent pas seulement deux plans juxtaposés, mais qu'elles sont disposées de manière à s'eiDboîter réciproquement, l'une d'elles présentant ordioairemeat nu

(1] nognelU, Mémoire sur la dioutiion Irawaatigve dM ipiphvm (GaieVe médUt^- 183a, p. 433).

DES PRACTfJBCS. 285

nvité dans laquelle est reçue la convexité de l'autre (1) ; ft*" que retendue peu oonsidérable de Fépiphyse donne peu de prise à la cause qui tfendmii à en opérer le décollement ; 4*^ enfin que cette cause produira peoi^tre plus aisément, soit une luxation, soit une fracture dans le point rétréci qui supporte Tépiphyse^ soit même un décollement aceompagné de fractures, comme on le voit dans la figure 71. Toutefois 1m expériences démontrent qu'elles sont assez faciles à produire sur le cadavre d'autant mieux^ que les enfants sont plus jeunes (2})ll est à supposer que les chirurgiens ont assez souvent traité des décollements, croyant avoir affaire à des fractures.

Tant que les épiphyses ne sont point soudées intimement à la diaphyse^ le décollement peut s'opérer. Sur les nouveau-nés, le décollement de la tête de l'humérus, du fémur ou de Textrémité inférieure du péroné, est assez facilement déterminé par des manœuvres impru* dentés^ par des tractions exercées sur les bras ou sur les pieds de Penfknt pour terminer un accouchement difficile, quand on n'a pas le soin de saisir une portion étendue du membre sur lequel s'exercent les tractions. Lorsque, par suite des progrès de Tâge^ Tépiphyse a pris plus de volume, un corps vulnérant peut^ s'il agit directement sur elle, la séparer de la diaphyse; mais je doute que cette lésion puisse être le résultat d'un contre-coup ou d'une traction parallèle à Taxe de l'os opérée par une violente contraction musculaire. [Ingrassias, dans son Commentaire mr le livre des os de Galien, parle d'un jeune homme qui, faisant des armes avec une hallebarde^ eut le grand trochanter séparé du fémur par la contraction des muscles fessiers ; mais est-il permis d'affirmer que ce soit Tépiphyse trochantérienne qui se soit décollée ? Ne peut-il y avoir eu fracture^ Parmi les disjonctions, les unes sont iatra-articulaires, les autres sont extra-articulaires. fLes expériences faites par M. Broca sur le cadavre lui ont démontré que le cartilage

(i) Dans ses expériences, Wilson a reconnu qu'il fallait une force de 260 kilogrammes pour opértr la divuliion dei épiphyses sur des os d'enfants (il n^indique pasT&ge).

(2) ie trouve dans Petit-Radel que Bertrand!, ayant eu l'occasion a d'ouvrir le cadavre d'un eoiknt mort dans la matrice, par l'ignorance de la sage-femme, qui l'avait tiré par le bras qui était encore dans le vagin, trouva la tète de l'humérus séparée du corps de Tos. Les expériences que j'ai faites pour opérer le décollement des épiphyses sur des fœtus morts à terme me laissent des doutes à cet égard ; je n'ai jamais pu décoller l'épiphyse supérieure de l'humérus, etc. • Une note insérée en 1863, par M. Bitot^ dans le Journal de médecine de Bordeaux, montre la possibilité de cette lésion : « Des tractions vfolentes pendant l'aceouchement avaient opéré la divulsion épiphysaire. L'épaule n'était pM déformée, maii les mouvements spontanés étaient impossibles ; il y avait de la douleur quand on faisait mouvoir le bras, et l'on percevait alors dans l'articulation scapulohumérale un froissement particulier. L'enfant mourut au bout de quinte jours. »

reste habituellement adhérent à Tépiphyse. Enfin, M. F.oucher conclut (le quelques recherches entreprises sur ce sujet, que la disjonction traumatique des épiphyses, lorsqu'elle n'a pas lieu dans le tissa spongieux lui -môme, s'opère tantôt entre la couche chondrolde et la couche spongoïde^ tantôt entre la couche spongoïde et le tissu spongieux; quoi qu'il en soit^ certains os tels que le radius, le fémur, à leur extrémité inférieure^ ceux du coude à la partie supérieure, semblent être plus spécialement exposés que les autres aux effets de ce traumatisme.

La difficulté de mouvoir le membre et la douleur qui s'y fait sentir après des efforts violents ne sont que des signes équivoques de la maladie. Il faut, pour reconnaître la lésion^ chercher si Ton ne découvre point une rainure qui sépare l'épiphyse du corps de l'os. Mais souvent les parties divisées sont maintenues en contact par la contraction des muscles^ ou elles sont cachées par le gonflement des parties molles. On doit alors examiner s'il existe quelques mouvements anormaux^ et rechercher la crépitation, qui, suivant Bertrandi, est toujours obscure à cause de la mollesse des cartilages.

Suivant Goyrand, qui s'est surtout occupé de Textrémité inférieure du radius, dans le décollement épiphysaire la mobilité anormale est beaucoup plus grande que dans les fractures des épiphyses^ les fragments dans ce cas étant le plus souvent engrenés l'un dans Tautre; quanta la crépitation, Goyrand (1) va jusqu'à prétendre, que les mouvements nécessités par la réduction d'une épiphyse décollée n*en produisent pas. Et il affirme que la conformation des parties est parfaite après la réduction d'un décollement, tandis que, dans la fracture, si l'on suspend lextension avant que l'appareil soit en place, le déplacement se reproduit au moins en partie. Mais ce signe semblera loin d*avoir la valeur absolue qu'il lui donne, si l'on considère que les décollements ne peuvent se produire que chez les jeunes sujets, et que chez eux les fractures qui guérissent ordinairement très-vite guérissent aussi sans laisser aucune déformation.)

En résumé, les signes des' décollements épiphysaires sont les mêmes que ceux des fractures siégeant dans le voisinage de la soudure des deux pièces de l'os. La gêne dans les fonctions du membre, la mobilité anormale, la déformation, sont des caractères qui appartiennent aux deux ordres de lésions; la crépitation seule offrirait quelque chos^^de particulier, mais il est probable que la légère modification qu'elle prt^ sente doit assez souvent passer inaperçue ; d'autant plus que, dans un grand nombre de fractures voisines des articulations, la crépitation fait défaut, et que presque toujours le décollement n'est pas parfait et sac- Ci) Gazette des hôpitaux^ 1860, p. 494.

compagne d'uniragment osseux constituant une fracture plus ou moins étendue.

Pnmodic. — Rognetta pense qu'après un décollement épipbysaire^ il y a ordinairement une atrophie du membre^ ou un arrêt de développement La crainte qu'il en doive être ainsi ne paraît pas fondée ; les faits sembleraient démontrer au contraire qu'il ne survient aucune différence dans la longueur du membre lésé, et que le cal constitué dans un temps très-court laisse moins de traces que dans le cas de fracture, surtout quand elle s'accompagne d'un certain degré de pénétration ou d'éclatement du tissu spongieux.

Le décollement peut s'accompagner de complications semblables à celles que l'on observe dans les fractures des épiphyses, telles que décollement étendu du périoste, broiement des muscles, des aponévroses et même déchirure de la peau. (C'est ainsi que, dans un cas de décollement de l'épiphyse inférieure. du radius sur les deux avant-bras, observé en 1865 sur un enfant de treize ans, par M. Leroux, chirurgien de Thôpilal de Versailles, le bord tranchant du fragment diaphysaire tendait la peau, qu'il menaçait de déchirer, et offrait une irréductibilité absolue. C'est ainsi que chez deux malades du même âge observés l'un par M. Péan en 1856, l'autre par M. Richet en 1859, dans le service de M. Denonvilliers, on trouva la surface diaphysaire du radius lisse, mamelonnée, séparée de son épiphyse. Après un examen approfondi, M. Denonvilliers n'hésita pas réséquer le fragment qui faisait hernie à travers la peau déchirée, plutôt que de faire des incisions pour réduire; les deux malades guérirent en peu de temps et sans accidents, y

Traitement. — Le traitement des décollements épiphysaires est d'ailleurs le même que celui des fractures des extrémités des os longs. (Voyez Traitement de la fracture du col de l'humérus, du fémur , etc., etc.)

Nous ne savons rien de bien précis sur le temps nécessaire à la consolidation : aussi nous paralt-il prudent de laisser l'appareil pendant le même temps que pour une fracture de l'os dont l'épiphyse est séparée.

Quant au mode de réunion, il est probablement le même que celui dont nous parlerons en traitant de la rupture des cartilages. (Voyez Fractures des cartilages.)

338 AFFEcnom D» os.

ARTiaE X.