L--ii.M;Ti:!ii;:; iv.. i.a i:j.a\i,:[;u

clicnieiU fl il 6p lace 111 fut suivanl J;i diceclion , lu IVayiiicnl cXlcriit passant, contrairement ù ce que nous avons dit, un-dessus du lïagmenl interne. Ce déplacement rare a éli observé par Hippocrale. Cette variété, dit-il, est peu grave, iitlendu que le poids du bras rapproche naturellement les friigmeuts, et favorise la Tormation du cal .Le déplaoement fait ordinairement défaut dans les fractures situées prés de rextrémitô slernale. Quand il existe, il est habituellement produit par la violence d'un choc direct qui refoule le fragment interne en arrii^re (fig. 9B). Le déplacement en avant de l'extrémité interne (la fra(;ment externe est très-apparent sur plusieurs pièces déposées au

Fia. !iy. — fracluro cunsoiidÉe de l'extrimilê interne ila In clavicule,

IJOMPUCATIONS. — Outre les complications communes k toutes les raclures, telles que contusion, épanchement desang, plaie, issue des ■^agmeots, il faut noter, comme pçopres aux fractures de laduvîcule, a, blessure de la veine ou de l'artère sous-clayièrç par un des fragmenta,

^ MbLATUn. -

accident très-rare dont on ne possède qn'un fort petit nombre d'exai pies; et la déchirure du plexus brachial, ou la contusion décrite p Desault sous le titre de commotion du plexus.

Symptômes. — Lorsque la fracture est située au niveau de Tapoph} coracoïde, ou entre cette apophyse et Tacromion, on ne trouve ordiiu rement aucune déformation ; la mobilité anormale et la crépitatû sont très-difficiles à constater, et les fonctions du membre ne soi point gênées. La lésion peut donc alors passer inaperçue et être coi fondue avec une contusion. On parvient quelquefois cependant à pro voquer une douleur limitée à la ligne de la division et à produire m légère crépitation, soit en pressant au niveau du point où Ton suppose la fracture, soit en imprimant quelques mouvements à Tomoplate, i Taide de l'humérus, que Ton élève et qUe Ton abaisse d^une mm tandis que de l'autre on fixe le corps de la clavicule.

Lorsque la fracture occupe la partie moyenne de Tos, les symptômes sont nombreux et tellement caractéristiques, que Ton peut, comme Je faisait ordinairement Desault, porter le diagnostic à distance. £n efet on constate facilement par la vue et par le toucher une saillie pIosoR moins prononcée, formée ordinairement par le fragment interne. U moignon de Tépaule se trouve plus rapproché de la ligne médiane do corps, conséquence du chevauchement du fragment externe ; il esta outre abaissé. Le bras dans la rotation en dedans est soutenu par b main du côté opposé, la tête est inclinée vers le membre blessé, attitude qui suffirait presque à un chirurgien exercé pour lui faire annoficer, avant tout autre examen, l'existence d'une fracture de la clavicol^ Lorsqu'on ordonne au blessé de porter sa main à la tête, on le ^ d'abord fléchir Tavant-bras sur le bras, puis incliner la tête pourk porter à la rencontre de la main, mais le bras reste presque immobik' Ce signe, que Bichat croyait être une conséquence nécessaire dcl* perle du point d'appui que la clavicule offre aux mouvements k répaule, est loin de se présenter chez tous les sujets. Quelques-UBî portent très-facilement la main à la hauteur de leur tête, bien qul^ aient la clavicule rompue; d'autres n'exécutent que difficilement ce mouvement; plus souvent encore les mouvements qui portent h mai& en arrière sont impossibles dans certaines limites ; il est probable qtf la douleur seule empêche alors de les accomplir. La mobilité anormale et la crépitation se constatent d'ailleurs aisément.

A ces symptômes qui appartiennent à la solution de continuité de ToSi il peut s'en joindre d'autres qui dépendent des complications que nous avons indiquées. Je dois signaler ici la perte complète de la sensibilité et des mouvements du membre^ attribuée par Desault à la commotiofi du plexus brachial.

Diagnostic — La fracture de la clavicule, lorsquMl n'existe aucun

PHACTURBS IH; LA CL-UICULË. 291

;, peut dire coiirondu<^ avec une simple conLusion ; dau^ k-

BHre, il serait difficile de la méconnaître. Toutefois une exos-

. Petil), ou une osU'tile, ainsi que M. Péan et moi l'avons

i deux fois, peuvent sinjulpr une fracture ancienne. II convient,

n cas douteux, de garder une prudente réserve jusqu'à ce que la

If et le ti'aitement soient venus jeter un jour nouveau sur le dia-

- Lorsque lu fracture ne s'accompagne d'aucun déplalimportanl, comme cela se voit ordiniiircment dans les frac-

ilu (rnit6c par riipp;irt;i1 de Desjult.

voisines de l'acromion ou du alernuni, la guérison s'opère prompil et sans difficulté. 11 n'en est pas do même pour les fractures lètes de la partie moyenne. Leur njduction s'opère en géniirul "acilité ; il suffit pour cela d'attirer on debore, en haut et en arle moignon de l'épaule, qui enlraino dans le mfime sens lefragexlerne, tandis qu'avec une main on déprime légèrement le fraginterne. Mais aussilût que l'on abandonne le moignon de l'épaule, ilacenitnt se reproduit. Pour combattre celte tendance conti

nuelle au déplacement^ on a inventé une foule d'appareils extrêmeoi compliqués^ dont la plupart, de l'aveu de tous les chirurgiens, ne n plissent qu'une partie des indications que présente cette fracture. 1 sont le bandage en 8 de chiffre employé par les anciens^ la croii Heister, le corset de Brasdor, la courroie de Bruninghausen. Les ii calions que doit remplir l'appareil contentif sont les suivante 1** attirer en dehors le fragment externe pour faire cesser le chevauc ment ; 2® relever ce fragment; 3® le repousser en arrière pour le mettre niveau et dans la direction du fragment interne ; 4" abaisser le fin ment interne et l'immobiliser. Pour remplir les trois premières indii tions, Desault imagina un bandage qui a joui d'une grande faTci Les objets nécessaires pour construire ce bandage sont : 1<> trois baod longues de 6 à 8 mètres ; 2"" un coussin cunéiforme fait avec du Iiii| usé, d'une longueur égale à celle de l'humérus, large de 4 à 5 pouces épais à sa base de 3 pouces environ; 3® deux ou trois compresses longuettes; /i* une petite écharpe; 5** un morceau de linge d'une largeor suffisante pour envelopper tout le bandage. Tout étant disposé, où procède à l'application du bandage de la manière suivante : Le coma cunéiforme est fixé sur le côté du thorax par plusieurs tours de bioà, de manière que sa base corresponde au creux de Faisselle du c<)t6 naïade. Le bras, qui pendant cette application avait été maintenu daif une position horizontale, est alors ramené vers le tronc, et le coaft dirigé en avant, Tavant-bras fléchi à angle droit sur le bras. La «• conde bande l'assujettit dans cette position, à l'aide de circulaires (|» enveloppent le bras et le thorax. Le chirurgien prend alors la ti» sièmc bande, il en place l'extrémité sous l'aisselle du côté sain, roo* obliquement sur l'épaule blessée, descend derrière le bras, puiss* le coude du même côté, sous la partie supérieure de l'avant-bras'jk là elle remonte obliquement sous l'aisselle du côté sain, passe derrièR la poitrine, sur l'épaule du côté malade, redescend ensuite devantk bras et sous le coude du même côté, pour remonter obliquement diîriere la poitrine, sous l'aisselle saine, sur l'épaule malade, etc., cod^ tinuant à parcourir le môme circuit, et finissant par des circulaires qii assujettissent le tout. La main, qui est restée libre, est ensuite soutenue par la petite écharpe, et l'on termine en enveloppant tout l'appareil dans la large pièce de linge dont nous avons parlé.

Avec cet appareil imité des anciens, Desault se proposait: l^d'ei traîner en dehors le fragment externe, en se servant de rhumén comme d'un levier du premier genre, qui prenait son point d'app sur la base du coussin axillaire; 2** de le porter en arrière et en hau double but qu'il pensait obtenir à l'aide de la position oblique en b et en avant qu'il donnait à l'humérus, en même temps qu'avec sa Irc sième bande il cherchait à élever le coude. Mais, en analysant c

rnACTL'RES DB LA CLATIOtTLE. 293

pareil, on voit qu'il manque de plusieurs des conditions qui devaient en assurer la réussite. En effet, le coussin axiUaire, s'il est bien fixé, i"\i est assez résistant pour fournir un point d'appui solide, pourra bien senlr à éloigner le moignon de l'épaule do la ligne médiane, et reméilierca partie au chevauchement; mais le système de bandes obliques apsantsur le coude aura-t-il pour effet de te relever, comme le pensait Desault, et comme on l'a tant de fois répété contre toute mdence? Non, certainement. 11 suffit, pour s'en convaincre, deremarquer que la Iroisiôme bande, dont se servait Desault, ne fait que défrire un 8 de chiffre, dont la partie moyenne était placée sous l'épaule Mine, eldont les deux extrémités, l'une antérieure et l'autre postérieure, ne peuvent avoir pour effet que d'attirer l'épaule malade sur laquelle elles passent vers leur point d'appui, c'est-à-dire vers l'aisselle du cM sain. Elles exercent, par conséquent, une action directement opposée h celle que produit le coussin axillaire.

Ce vice dans la construction de l'appareil avait sans doute été senti par Boyer et par Dupuytren, qui cherchèrent pour élever le coude h 'muver un point d'appui surl'épaulcdu côté sain, en se servant d'une Iwnde décrivant des circulaires obliques, qui passait sous lecoude du cûté malude et sur l'épaule saine. Pour éviter que les jets de bande qui passent sous le coude ne glissent et ne se déplacent, plusieurs chirurgiens iMpech, F]ammant)ont remplacé Jescirculaires obliques par une sorte tle fronde qui emboîte le coude. D'autres lui ont substitué uneécliarpe ipii contient tout le membre supérieur. Certes, toutes ces modifications WQt très-ration nel les ; mais il faut reconnaitre qii'il manque encore ici Une condition importante, c'est-A-dire un point d'appui fixe et invariabli!. En effet, le point d'appui fourni par l'épaule saine se trouve formé, non par la clavicule ou l'apophyse acromion, mais par le bord «leme du muscle trapèze, qui forme une corde tendue de l'épaule Krs la lête, corde qui présente des alternatives de tension ou de relAcliement dans les divers mouvements de l'épaule, et qui, par conseillent, (end et relâche alternativement les bandes ou l'écharpe qui sou- 'icnnent le coude. Jusqu'ici je n'ai critiqué l'appareil de Desault et ses "ifulifications qu'au point de vue de ses imperfections mécaniques; nais ce n'est pas tout : la pression que la base du coussin exerce sur la partie interne du bras devient bientôt intolérable. Plusieurs fois on ''a me produire des eschares; les bandes qui enveloppent toute la poi- IrinegÈnent la respiration, et ne peuvent être supportées que par un iiien petit nombre de blessés. Chez les femmes dont les seins sont l^é^-développés, la compression est trbs-douioureuse, et l'appareil ne ^a\ être appliqué avec exactitude. Ajoutons enfin que tontes ces ''andesappliquées sur la poitrine, dont les dimensions tendent inces- '^mmenl h varier dans les mouvements d'inspiration et d'expiration.

AFFECTIOSS DES 08,

se relâchent promptement, et que l'appareil est alors sans e exige de fréquentes applications.

Pour obvier à tous ces ioeonvénients, Boyer a imaginé un ap qu'il dit avoir souvent employé dans sa praUque avec le plus

- Appareil de Bojer pour fraciure de la clavicule.

succès. Un coussin cunéiforme est fixé sous l'aisselle du côté m au moyen de deux liens attachés à ses angles supérieurs, et qu noués sur l'épaule du côté opposé; une ceinture de toile piquée, d'environ 5 pouces, est placée autour de la poitrine, à la haute coude, et serrée par des boucles et des courroies fixées à sesi mités; un bracelet également de toile piquée, large de quatre ou travers de doigt, est placé autour de la parlic inférieure du bras m

FHACTrnES riE la clavicule. 295

t fixé par Ifi moyen d'un lacet ; quatre courroies, attachées au braelet en avant et en arrière, s'engagent dans des boucles corresponantes fixées à la ceinture, et servent à ramener le coude contre le roue, tandis que le coussin, qui résiste sous l'aisselle, pousse en delors la partie supérieure du bras et de l'épaule : en serrant plus ou moins les courroies antérieures, on ramène plus ou moins le coude en avant; enfm on soutient le poids de l'extrémité supérieure au moyen d'une écharpe qui embrasse l'avant-bras, la main et te coude, et qui est fixée sur l'épaule du cdté sain (fig. ICI).

Cet appareil mérite en partie les reproches que nous avons adressés à lelui de Desault modifié. Ajoutons-y les inconvénients attachés à tous es appareils spéciaux que l'on se procure difficilement ; mais conenoQs qu'il ne se déplace pas aussi facilement, qu'il est facile de lo Bsserrer sans imprimer de mouvements au membre.

ti. Mayor [de Lausanne} a substitué à ces appareils un simple mouhoir plié en triangle. Voici comment il l'applique : Il supprime le oussin cunéiforme, opilre la réduction; le coude est ensuite ramené ers le tronc, et dirigé en avant, l'avant-bras à demi fléchi sur le bras. e mouchoir doit être assez grand pour que, plié diagonalement, il uisse faire le tour de la poitrine; on applique la basu du triangle h uniques travers de doigt au-dessus du coude, et l'on noue en arrière ; s deux angles formant le sommet du triangle sont alors pendants au ïvant de l'avant-hras et de l'abdomen ; ces deux angles sont engagés ttre l'avant-bras et le tronc, puis on les attire en haut ; on y ajoute !Ux bouts de bande, et on les dirige, l'un sur l'épaule saine, l'uulre '■* la clavicule fracturée : on tire assez sur ces deux angles pour sounir et relever le membre, et l'on fixe les bouts de bande à la partie «Wrieure de la ceinture formée par le mouchoir; avec le lien qui isse sur la fracture, on fixe des compresses résolutives. Cet appareil ' très-simple; mais il ne saurait ni remédier au chevaucbemenl, •s<|ue rien ne tend à porter en dehors le fragment externe, ni élever fragment, attendu que le point d'appui fourni aux liens qui passent

* les épaules est doublement mlidèle ; car, d'une part, ce point t>pui est fourni par les bords du Irapèze, et, d'autre pari, par le 'Vicboir disposé en ceinture, qui doit se relâcher promptenient h ise des variations de volume que pmsente la base de la poitrine.

V tous ces appareils M. Velpeau préfère une bande de 8 h 10 mètres, *liquée de la manière suivante : Le chef de celte bande est d'abord «ïé sous l'aisselle du côté sain; on la conduit obliquement sur le

* et l'épaule jusqu'^ la clavicule fracturée; la main du blessé est alors *Hée sur l'acromion de l'épaule saine : le coude ainsi relevé corres- Tkd au devant de la pointe du sternum. L'épaule malade est alors, 'Vant M. Velpeau, refoulée en haut, en arrière cl en dehors, par

, qui, prenant un pninL il'uppni sur Ii

l'action de rimmiirus,

poitrine, »git comme un levier du premier genre. Pendant q

innintiont les parties dans r^tte position, le chirurgien con<t<

linnde sur la partie Jintérieure du bras, puis la détourne en de

revient sous le coude pour ramener lii bnnde en haut cl en avant

l'aisselle saine; continue ît parcourir plusieurs fois le m^nie ci

cl termine par des tours eircuiitires horizontaux qui reinoiUcii

Fie. lOÎ. — Appitffil 'l" M, Vrlpe.iti pour ftiifluri» de U rlurieute.

coude vers raisselle. Une seconde liandc, bien îinpri^cncc île deil est appliquée de la même maniëie sur la p^emi^^c, et fait du tt moule inllexible. Je fer.ii remarquer que, si le coude correspow pointe du sternum, le point d'.ippui est fourni par la partie aatà de la poitrine, cl que le monvement de bascule de l'extrûmit^ ' Heure de l'humérus aura pour effet de porter en avant le inoigm l'épaule, contrairement îi l'indication. Hemarquons en outre qn mËmo qnedans l'iippareil (le Desault, les circulitircs obliquer ne vent élever ie coude en prenant leur point d'uppuî sous l'aisselle t sur lo moignon de l'épaule malade.

vi:Tuni-.s DR 1.A r,t,Avirn.E.

De tous Ic) appareils que nous venons (ic pus-

îvue. il n'en pst

donc aucun qui remplisse complétemenl les trois premières indîrntions que prôspote, en général, uns fracture île la clavicule. Aucun d'eus ne raToppose au déplacement ; ils n'ont pour elTet, quelque soin que l'on lorte dans leur appltcntion, que de maintenir le membre immobile. s pensons donc qu'il est inniile de fatiguer le malade par l'applin d'un appareil gênant ou ni^me douloureux; ime simple éeharpe, Hiée sur l'épaule saine, produirait les mAmes résultats. Cependant mime celle-ci n'assure pas aussi bien l'immobilité que le bandage de L Mayor, c'est à lui que nous croyons devoir donner la préférence, 1 fracture ne présente point de déplacement, on obtiendra une guéion qui ne laissera rien à désirer. S'il y a de la tendance au déplaceil, la consolidation fera défaut ou laissera une difformité plus ou oins marquée, attendu que tous ces appareil:: sont insuffisants pour taint(>nir une juste coaptation et une contention exacte. Or, comme i difformité est în/:vitable, du moins cbez les adultes, quel que ntt l'appareil que l'on emploie, il est évident que l'appai'eil qui cause i moins de g? ne devra obtenir la préférence. Heureusement cetle dif-

rorniilé. lorsqu'elle est légère, n'alti>re pas sensiblement les fonctions du membre, et diminue avec le temps en raison de l'absorption opérée sur les saillies osseuses. Cependant on ne saurait nier que dans quelques cas, heureusement rares, la formation d'une pseudarthrose (1) ou

(I) La ciintolicUlion f»t oneore plun souvent déHiut, lorsque Im deux clavicules se trnuvenl TracluriieB. La conlenltonet lacoaiilaliaii âMnldanBceeasàpeu prèi fmpMtiljles, H double pieutlarlliroie qui en tùnaWo conitiluo dans <i«£lqucs cm une irËi-grinde in-

298 AFFECTIONS DBS OS.

d'un cul vicieux trop volumineux (fig. 103) puisse apporter de véntables obstacles au libre exercice des fonctions du membre, et que ce^ laines personnes, parmi les femmes surtout, n'aient un grand intérËI i obtenir une guérison exempte de difTormité; voilà pourquoi quelques cbirurgiens n'ont pas renoncé de nos jours à l'espoir de guérir sans difformité des fractures donlles fragments s'élaient primitivement déplacés. C'est ainsi que M. Chassaignac ayant observé, comme Hippocrate, que l'élévation du moignon de l'épaule, portée au plus haut degré possible, est la manœuvre qui permet le mieux d'obtenir une réduction parfaite, conseille de maintenir le membre immobile dans cette position au moyen d'une cuirasse épaisse, disposée autour de l'avantbras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure : ceile cuirasse formée de tours de bandes plâtrées ou dextrinées, prend un contre-appui, du cAté sain, sur la surface convexe qui des partie; latérales de la nuque s'étend à l'épaule; un coussin épais placé dasi ce point prévient la pression trop douloureuse de la peau contre le squelette de la région.

L'expérience a démontré que cet appareil est encore insuffisant dans certaines fractures obliques, mais que dans la majorité des cas, surtout chez les adultes, il parvient mieux que les précédents, k remédier au déplacement des fragments. On i toutefois objecté à cet appareil de ne pt5 agir sur le fragment interne pour l'abaisser ti pour l'empêcher d'obéir aux mouvements de la tête et du cou. Pour remplir cette demlin indication, Mayor a proposé de comprimer ce fragment avec du coton et une gouttière de fil de fer, et M. Mélier à l'aide d'un ressort qui s'attache en arrière à une forte ceinture, et passe par-dessus l'épaule blessée. Les faits démontrent que cette pression devient bientôt intolérable, en raison de la position superficielle de l'os fracturé. Pour remédier à cel posËe de tours de bandes inconvénient, M. Péan a imaginé de construire un appareil au moyen de bandes élastiques qui s'attachent au moyen de boucles, et qui prennent un point d'appui autour du coude, sur un étui doux et bien matelas^.

Une de ces bandes est appliquée de façon î tenir le coude aussi élevé que possible, l'autre k fixer l'épaule. Enfin, la dernière, qui est la plus importanle, croise le fragment interne, et porte au niveau de ce croisement uof

11 enduit Eolidillable,et destinée à maintenir le coude Irès-élevé.

Pour la rendre plus lérable, M. Péan coi le membre d'une cuuche d'ouale épaisse.

FRACTLllKS IlE LA CLAVIHLLF.. 299

boule (ic caoutchouc pleine d'eau (flg. 105). La pression esercéo par le Lioipon élastique ainsi constitué esLd'autanl plus supportable, qu'on pcul la graduer ii volonté. Il convient, en général, de placer cette petite vessie un peu en arrière du fragment interne, et diins la direction du creux suSMrlavicuI aire pour l'empêcher de glisser en avant. Cet appareil, appliqué seul, a permis à M. Péan d'obtenir quelques guérisons exemptes de difTormitê, dans plusieurs cas où les autres appareils étaient insuffisants pour maintenir la rËduclion.

Toutefois l'application de ce petit appareil donne des résultats plus ■ Mtlisfaisants, lorsque le membre a élé préalablement enveloppé dans ^Mh cuirasse à la manière de M. Chassaignac (fig. iOH et 106). ^B Est-il nécessaire, pourobteniruneinimobilité pins grande encore des

FjG. 105.

'Ppiirtl do U. Pian pûor les fraelures de la ilaviculc. U se compose dn bandes quu prenant un poinl d'appui cur un Alui rciobaurri! qui emboite Is caude et ^ulrc elles par det boucles cl pir des allactius H.tes.

'ragmenls, de prévenir tous les mouvements de latéralilé de la tête, ■'insi que l'a conseillé H. A. Guérin 7 Nous ne le pensons pas ; car '''ïpérieucc prouve que ces mouvements n'influent pas d'une manière

300 AFFECTIONS DBS OS.

notable sur la fixité des moyens de contention. Beroarquons d'ailleurs que les mnlades supportent difficitement la pression des bandes dexlrinées, qui sont nécessaires pour embrasser à la fois la tête et l'épaule, «l pour maintenir la face tournée du cAté de la fracture. Il y a encore dans le traitement de ces fractures une précaution importante à signaler. Il faut éviter de coucher les malades dans un lit trop mou, qui s'enfonce dans son milieu, et forme une sorte de gouttière, dont Ik deux bords ont (lour effet de repousser en avant les moignons des épaules pendant le décubitus sur le dos. Les malades peuvent se levfr dès les premiers jours. La consolidation s'opère ordinairement en trois septénaires chez les enfants ; pour les adultes elle exige trente ou quarante jours.