APTECnOHS DES OS

remarquer, à cet égard, que la carie ne se rnootre dans le (issu compacte qu'après une raréfaclion préalable (fig. 5), de sorte que l'opinion que nous venons de rappeler exprime au fond une idée vraie, c'est-kdire que la carie ne se développe que dans un tissu aréolaire. Dans quelques cas, à la vérilé, surtout lorsque la curie est superficielle, la raréfaction de tissu peut échapper à une première observation, vu le peu d'épaisseur de la couche raréfiée ; mais un examen Attentif fera facilement reconnaître la modification qu'a subie le tissu de l'os.

Lorsqu'on examine une portion d'os affectée de carie, on trouve un tissu mollasse, spongieux, érodé à sa surface, qui est recouverte de fongositéssaignantes^sa coupe présente un tissu rougefltre, violacé, abreuvé de sang et de sanie purulente, que l'on fait sourdre par un grand nombre d'orifices, lorsqu'on comprime l'os dépouillé de son périoste.

L'analyse anatomiquc démontre, ainsi que nous venons de le dire, dans la partie affectée, une augmentetion remarquable de vascularite ; l'ampliation des vaisseaux n'est point bornée à la partie cariée, elle s'étend à une distance plus ou moins grande dans ta trame osseuse ellemême et dans les parties molles adjacentes; dans le tissu osseux, elle se montre avec les caractères que nous avons exposés à l'occasion de l'ostéite. S) l'on fait macérer l'os, on constate que les lamelles, qui forment par leur entrecroisement les aréoles du tissu affecté, sont très-amincîes, qu'elles sont réduites à des filaments très-lénus et d'une extrême fragilité; la capacité des cellules s'est nécessairement accrue, et, dans certains cas même, les lamelles osseuses ayant été résorbées ou éliminées en totalité, l'os a subi une perte de substance plus ou moins considérable, et l'on trouve une cavité comblée par le tissu médullaire

DE r.A CARIh). 27

1 suppuration. Oulre celle allùriilion qui ne porte que sur le volumo is cloisons osseuses el à laquelle Lobsleîn a appliqué le nom d'osti^o- Xoae, on en trouve une Jiutre qui semhle indiquer une modification rofonde de leur tissu; je veux parler du ramollissenient. Ce ramoUistnenl, nié à tort pur quelques chirurgiens et en particulier par M. Croq, it très-marqué vers le centre du foyer de la carie; si l'on s'éloigne de I point, le tissu semble reprendre peu k peu sa consistance normale. e tissu médullaire qui rempli! les cellules ou les canallcules osseux tt extrêmement vasculaire; il présente une couleur Ile devin, quelque ^td'ailleurs l'os alTccté, Lorsque celui-ci est érodèiisa surface, ce|issu wrt des cellules, et vient, en s'épanouissant à l'extérieur, former ces ^étalions fongueuses que nous avons indiquées (fig. 6). Nous n'avons

earie fospieuie (BUInilh).

jkniaîs eu occasion de constuler le gonflement du lissu osseux affeclé e cnrie; ici, comme dans l'ostéite simple, on voit ordinairement se développer, sur les confins de la partie altérée, de ces couches osseuses de nouvelle formation, et ee sont elles qui font croire II la tuméfaction des l. Le périoste estmoins adhérent que dans l'état normal, plusvasculaire, ^issi, doublé )i l'extérieur par une couche de lissu cellulaire induré. , dans certains cas, prend une apparence cartilagineuse, ainsi que B s'ohserve, surtout dans le voisinage des cavités séreuses, où il forme e sorte de cloison protectrice, qui empêche le pus de s'épancher dans • intérieur. Si la carie occupe l'épiphyse d'un os long, le cartilaffe

38 Al'FKCnONS DES OB,

articulaire est détruit. Telles sont les altérations qui appartietinenl en propre à la carie ; on voit qu'elles sont toujours accompagnées d'une inflammation du tissu osseux circonvntsin. Ajoutons que, dans certaines circonstances, on trouve connurremmcnt divers états pathologiques des 08, tels qu'une exostose, une dégénéresceoce cancéreuse, tuberculeuse, la nécrose, affections sur lesquelles nous aurons occasion de revenir. L'examen microscopique des os affectés de carie fait par MM. Ordonei et Péan leur a démontré : 1° que le^ fongosités sont constituées par lea capillaires sanguins conlenus dans les canaliculcs de Havers, par une certaine quantité de matière amorphe interposée, et par des granuIalîoQS

Fii'i, 7. — Carie du Libia vue au microgcope, préparatiou dUe par M. Orilonet.

[SecLJaa (raniveriale.)

a, t. CanbUciiles d'Ui^an coupa [rninemLeouDl ot pr^«nUnt Ju mêmoi dimsiiiioiu qu'à L'ôUt Ma»

oui. — b. l. b. Candiculo d'Htvon ir^-coariijénblenwiil ol irèt-lrrcguli^nienl ^arglli ptt IMà

ia 11 dBilrDcliiin iei touctict coacoDlririuM ia liiaa ouenx, «l rcmplli dg irniiulaliiinj graiiMMM

lOM de liuB DBWui, trAt^iIkirar

graisseuses; 2* que les capillaires ont augmenté considérablement de nombre et de volume et possèdent une seule tunique qui est élastique;

DB LA GIRIS. 29

Z^ que les canalicules de Havers ont un diamètre beaucoup plus considérable qu*à Tétat normal ; h* que les couches concentriques qui les entourent deviennent moins régulières et moins apparentes; 5° que les corpuscules osseux se déforment et finissent par disparaître. Ces diverses modifications augmentent à mesure que la carie fait des progrès, si bien que dans les points où la maladie arrive à son maximum d'intensité, on remarque que les vaisseaux s'atrophient, que les canalicules se confondent, enfin que les couches osseuses et les ostéoplastes se laissent infiltrer par des granulations graisseuses qui s'y substituent. La matière grasse de ces granulations est de nature mixte, c'est-à-dire qu'elle est composée de margarine, d'oléine, de cholestérine; de plus elle est mélangée à du phosphate et k du carbonate de chaux à l'état amorphe (fig. 7) •

Pouget, Bérard (de Montpellier), et après eux Sanson, ont fait l'analyse chimique des os cariés, dans le but surtout de trouver un caractère distinctif entre la carie et la nécrose. Suivant ces auteurs, la carie transformerait d'abord la substance organique des os en une matière grasse qui serait peu à peu éliminée, de manière à laisser à nu la matière calcaire; tandis que dans la nécrose, la trame gélatineuse du tissu osseux resterait combinée avec le principe terreux ou inorganique. Sanson, n'ayant pu répéter les expériences de Pouget et Bérard sur des pièces fraîches, analysa du tissu osseux à l'état sec; il prit une portion de côte de trois pouces de long, cariée profondément et desséchée, la divisa en trois portions, dont la moyenne, plus complètement altérée, présentait à la loupe < un aspect salin, à granulations très-fines, faiblement agré- « gées, sans trame organique sensible, des parties salines, réduites en B poudre grossière, et traitées par l'acide acétique faible, ne donnèrent 9 aucun résidu^ et furent totalement dissoutes. L'une des extrémités, » seulement cariée dans une partie de sa substance, traitée par l'acide » hydrocblorique affaibli, donna, au bout de dix-huit heures, une petite V masse gélatineuse, non en rapport avec le volume du fragment d'os » qui l'avait fournie, très-peu abondante, surtout dans le bout corres- » pondante la maladie. L'autre extrémité a fourni le même résultat. » De cette analyse, il crut pouvoir tirer cette conclusion : « que la carie 9 est une affection de l'élément organique des os, affection dont les con- B séqliencessont la destruction et l'isolement du principe inorganique. »

Cependant, malgré l'appui que lui a prêté Sanson, cette idée sur la nature de la carie compte maintenant peu de partisans. M. Mouret, interne en pharmacie des hôpitaux de Paris, l'a surtout attaquée. Ayant traité par les acides plusieurs fragments d'os cariés, il reconnut que cejux-ci contenaient une proportion de gélatine au moins égale, et plusieurs fois même supérieure à celle qui entre dans la composition des 06 sains. Des résultats semblables, obtenus par MM. Gerdy et Barruel, sont venus renverser définitivement cette doctrine. J'ajouterai que ce

résultat aurait pu être annoncé à priori : car la matière saline n'est pas dans les os à Tétat de dépôts mais bien à Tétat de combinaison avec la gélatine; de sorte qu'on ne saurait admettre qu'un seul des cléments du tissu osseux fût affecté^ l'autre restant intact.

Suivant M. Crocq, les proportions différentes de graisse que l'on rencontre dans les os cariés varient suivant la quantité du tissu cellulovasculaire produit; « en effet, dit-il, ou bien, cette nouvelle production détermine seulement une raréfaction très-grande du tissu osseux et des fongosités saignantes, et constitue la matière splénique ou sanguino* lente, décrite par Nichet et Bonnet, ou bien elle provoque la formation de dépôts graisseux assez abondants. C'est dans les cas de ce genre que l'analyse fournit un grand excès de graisse. Si au contraire ces dépôts manquent, il peut y avoir excès de gélatine. »

ÉTiOLOGiE. — La carie peut être produite par un grand nombre de causes très-différentes ; cependant, suivant la remarque de Sanson, la manière d'agir de toutes ces causes est identique : aucune d'elles ne peut produire directement la carie, toutes ont besoin de l'intervention de l'inflammation.

Ces causes sont locales ou générales. Parmi les causes locales^ il faut d'abord noter toutes les violences extérieures exercées sur le tissu osseux, telles que : les contusions, les plaies, les fractures, la dénudation des os, la présence de corps étrangers implantés dans leur tissu, le contact du pus, en un mot toutes les causes de l'ostéite. Cependant il faut remarquer que les violences extérieures produisent plus souvent Tostéite simple ou la nécrose que la c^rie; il semble que le tissu osseux, pour être affecté de carie, doive être préalablement modifié par un travail pblegmasique de longue durée ; c'est pourquoi on observe si souvent cette maladie à la suite des affections chroniques des articulations. Voici comment les choses se passent : toutes les parties molles qui entrent dans la composition de Tarticulation s'enflamment; les ligaments, les mem* branes synoviales, les cartilages, sont d'abord plus ou moins profondément affectés ou détruits ; pendant ce temps, les os ne restent point indifférents au travail pathologique qui s'accomplit dans les tissus contigus; ils s'injectent, se raréfient, se ramollissent même quelquefois, et si l'inflammation suppurative s'étend jusqu'au fissu spongieux de l'épiphyse articulaire, ce n'est plus une ostéite simple que 1 on voit alors se développer, mais bien une carie, c'est-à-dire une suppuration ulcéreuse sans tendance à la cicatrisation. La comparaison suivante est bien propre à faire comprendre toute ma pensée : que Ton fasse une plaie à une partie du corps qui ne présente aucune altération, cette plaie pourra se cicatriser par première intention ou après suppuration; mais dans tous les cas, elle tendra vers la cicatrisation; que la même plaie soit faite sur un membre variqueux, oedématié

DE LA CARIE. Si

et enflammé^ elle aura la plus grande tendance à se convertir en un ulcère.

Outre les violences extérieures, il faut encore citer, parmi les causes locales, certaines altérations organiques du tissu osseux, telles que les tubercules, le cancer, la nécrose, Texostose, qui peuvent également faire naître une inflammation dans le tissu osseux circonvoisin, et par suite une carie.

Les causes générales de la carie sont : le vice scrofuleux, rhumatismal, la goutte, le scorbut, la syphilis, certaines métastases varioleuses,» morbilleuses, etc.

L'influence de ces causes générales est telle, dit M. J. Roux, que si une armée était composée d'hommes d'une constitution mauvaise, les coups de balle, fracassant les os, produiraient la carie et consécutivement la mort du plus grand nombre des blessés, tandis que dans une armée d'hommes sains, les mêmes causes ne provoqueraient que Tostéite, qui est essentiellement curable et dont trës-peu de blessés ne guérissent pas.

Le mode d'action de toutes ces causes est identique, c'est-à-dire qu'elles produisent toutes une inflammation, soit du périoste, soit des tissus circonvoisins, soit de l'os lui-même. On sait néanmoins que la carie affecte de préférence certains os, lorsqu'elle reconnaît pour cause l'un ou l'autre desétats diathésiques ou constitutionnels dont nous avons parlé.

Cette affection est plus commune chez les enfants que chez les adultes et les vieillards; et cela se comprend facilement, lorsqu'on considère Textrême vascularité du tissu spongieux chez les enfants.

On a pensé que la masturbation et les excès vénériens pouvaient produire la carie; et l'on était conduit à cette idée par cette raison, que ces mêmes causes produisent souvent le mal vertébral de Pott, que l'on croyait alors être une carie de la colonne vertébrale ; or, on sait maintenant que, dans l'immense majorité des cas, cette affection est de nature tuberculeuse. L'influence de ces causes sur la production de la carie peut donc être regardée comme douteuse.

Toutes les pièces du squelette peuvent être affectées de carie; les cartilages ossifiés n'en sont point exempts, ainsi que le prouvent les exemples assez fréquents de carie des cartilages du larynx et des cartilages costaux ; mais tous les os n'y sont point également exposés. La carie est rare dans le tissu compacte; elle est plus commune dans les os courts des pieds et des mains, dans les extrémités articulaires que dans les os du tronc. Tout ce que l'on a ditd» la carie des os du crâne se rapporte plutôt à l'ostéite et à la nécrose (lu'à la carie proprement dite. Les prétendues caries des os du nez ne sont le plus souvent que des nécroses.

:^2 ÂFFSGTIONS DES OS.

Stmptomatologie. — Les symptômes de la carie ressemblent sous beaucoup de rapports à ceux de Tostéite : ainsi, dans Tun et Tautre cas, ou observe une tuméfaction, un engorgement de la partie où est situé Tos aifeclé ; les douleurs ont le même caractère que dans Tostéite simple; c'est principalement pendant la nuit qu'elles se font sentir; le pus fourni par la partie cariée s'accumule d'abord au niveau du point affecté, ou il se forme une collection qui, en général, se développe très-lentement, mais qui s'accroît d'une manière incessante jusqu'à ce qu'elle parvienne «au-dessous des téguments. L'abcès s'ouvre spontanément, ou bien le chirurgien y pratique une ouverture artificielle qui peut bien se refermer momentanément, mais qui finit toujours par rester fistuleuse, et qui fournit alors un pus mal élaboré, séreux, sanieux, et qui contient quelquefois des fragments d'os gros comme des grains de sable, dont on reconnaît facilement la présence lorsqu'on prend une goutte de ce pus entre les doigts, et qu'on les frotte l'un contre l'autre. Ces détritus osseux s'observent cependant plus rarement dans la carie proprement dite que dans l'infiltration tuberculeuse.

Si l'on vient à sonder un des trajets fistuleux, le stylet pénètre dans la substance de l'os sans rencontrer beaucoup de résistance, et l'on éprouvé une sensation particulière que l'on a comparée à celle que donneraient plusieurs petites fractures produites par cet instrument. Cette exploration, dont A. Paré avait déjà mentionné toute Timportance, permet encore de constater la longueur et la direction des conduits fistuleux et de reconnaître si plusieurs d'entre eux communiquent ensemble. Si l'on pratique ce cathétérisme avec un instrument métallique, on détermine toujours la sortie d'une certaine quantité de sang fournie par les fongosités dont nous avons parlé.

La carie est une afiection essentiellement chronique : elle peut exister pendant un temps extrêmement long, sans paraître exercer aucune influence fâcheuse sur toute l'économie; cela s'observe principalement lorsque l'ulcération n'occupe point une grande étendue et que les trajets fistuleux ne fournissent que peu de pus. Dans le cas contraire, la maladie peut déterminer la mort, qui succède ordinairement à une suppuration abondante et aux symptômes de la résorption putride. On conçoit que si la carie se développe dans le voisinage de certains organes, la suppuration qui en résulte peut donner lieu à des accidents variés. C'est ainsi que la carie des os du crâne entraîne la mort par suite de méningite, d'encéphalite, ou de la compression du cerveau.

On admet généralement que la carie peut s'arrêter spontanément, que les fongosités saignantes qui végètent sur l'os altéré peuvent prendre peu à peu les caractères des bourgeons charnus de bonne nature, et qu'une cicatrice solide peut alors se faire à la surface de l'os. Sans oser prétendre que ce mode de guérison spontanée ne s'observe point lorsque