BES OS DE LA MAIN

Les Tmctures du carpe ont été souvent méconnues pendant la vie, à ■ause de leur extrême raretiS el de la petitesse des friigmenls.

lorsqu'elles portent sur le scaphoïde, ainsi que MM. J. Cloquct el Iirjavay l'ont constaté à l'autopsie, il Taut se garder d'attribuer la crépilaiion à une fracture de l'exlréaiilé inférieure du radius.

Le traitement consiste h immobiliser la région et à combattre ensuite lïmideurpar quelques mouvements imprimés de temps à autre.

Les fractures des métacarpiens sont elles mômes assez rares, parce que ces os supportent ordinairement en commun la violence qui lenilfiiit à les rompre ; c'est pour la mt>me raison que l'on voit souvent plusieurs de ces oïi brisés simultanément. Ces fractures sont transverftiei ou obliques, uniques, doubles ou multiples. Le cinquième métacarpien est celui dont on observe le plus souvent la fracture isolée.

Les fragments éprouvent peu ou point de déplacement. Asll. Coopcr dit que si la ICte d'un os métacarpien est siiparéo de son corps, celte nlrémité s'affaisse vers la paume de la main et simule une luxation du iloigt. Cependant ce déplacement faisait complètement défaut dans ileiiï cas de fractures situées, l'une près de l'extrémité du premier, l'aolrc près de l'exlrémilé du troisième "métacarpien, observés par " Péan, h Cocbin et à Lariboisière; il en était du même sur un malade int de fracture double du premier métacarpien, et chez lequel pourle fragment moyen était placé très-près de l'arliculalion mélacarpoingienne.

trouve dans le musée des hôpitaux de Paris un second métacar- /racturé dans sa partie moyenne. L'os avait subi un raccourcissepeu considérable et le fragment supérieur faisait saillie du cOIé main.

moins qu'il n'existe un engorgement considérable, suite ordinaire

iolcnte contusion, il est ordinairement facile de reconnaître ces

is, en explorant successivement chacun des os métacarpiens.

'il existait un déplacement notable, la première indication serait de

lacer les fragments dans leurs rapports normaux, à l'aide de près-

bien dirigées. Les manœuvres de réduction pourront surtout être

les dans les fractures des cinquième et premier métacarpiens, qui

plus isolés que les trois autres, et sur lesquels par conséquent on

is de prise; mais le plus souvent il suflil de condamner toute la

à l'immobilité, sans se préoccuper d'un léger raccourcissement

peut nuire aux fonctions du doigt correspondant : une bande

tnnée ou enduite de dextrine remplit parfaitement cette indica-

Néanmoins dans la fracture de la tCte des métacarpiens, on pourra ,

jnl le conseil de A. Cooper, placer dans la paume de la main une

""nie assez volumineuse, afin d'opérer la réduction et l'y maintenir à

'lide d'un bandage approprié.

Lorsque la fracture est simple et sans déplacement^ la consolidalM s^obtient facilement, les autres os servant d'attelles ; elle est asseznpil^ vingt-cinq ou trente jours suffisent d'ordinaire.

Fractares des phalanges. — Ces fractures sont toujours le résolu d'une cause directe. Le déplacement^ quand il existe^ est facile àcoi' stater. Dans ce cas on réduit sans difficulté, on entoure ensuite ami une bande roulée le doigt fracturé et les deux doigts voisins, qui »{ vent ainsi d'attelles et s'opposent aux déplacements latéraux ; on poi-J rait en outre appliquer deux petites plaques de carton sur les dorsale et palmaire du doigt^ s'il y avait une tendance marquée déplacement.

Lorsque les os du carpe ou du métacarpe sont broyés^ de telle! que la fracture n'est en quelque sorte qu'un épiphénoméne au du délabrement^ la question d'amputation se présente comme daosl fractures compliquées.

Lorsque les doigts sont écrasés, qu'il existe en môme temps plaie contuse des parties molles et que les articulations des pha sont ouvertes, quelques chirurgiens sont d*avis qu'il faut pi l'amputation du doigt au-dessus du point où est située la blc d'autres, tels que Blandin, M. Denonvilliers, etc., préfèrent ait et laisser tomber spontanément les parties dans lesquelles la vien'il s'entretenir. Cette conduite a pour avantage : 1** d'éviter les de d'une amputation ; 2° de conserver une partie du doigt que Ton obligé de sacrifier on amputant au-dessus du mîil ; 3** enfin l'expérie a appris qu'il n'est pas très-rare de voir se développer les accideolsl plus graves après des amputations pratiquées dans ces circoi la mort môme en être la suite, et que ces accidents sont plus lorsque Ton abandonne l'élimination des parties mortes aux forces de la nature. Quelquefois alors, contre toute espérance, obï des parties que l'on croyait vouées à une mort certaine contii vivre, les lambeaux se régulariser, s'agglutiner entre eux, recouTiitI os, et enfin les désordres être presque complètement réparés.

ARTICLE XXVL

FRACTURES DU FEMUR.

Le fémur peut être fracturé dans presque tous les points desom due. Nous étudierons successivement dans quatre paragraphes rents : 1° les fractures du col du fémur ; 2** celles du grand trocl 3° les fractures du corps du fémur, qui comprennent toutes celte'

FRACTOKES DU FÉMUR. 357

entre deux lignes, dont l'une passerait au-dessous du petit et l'autre à 3 ou & centimètres au-dessus de la poulie qui )ndy]es ; h° celles des condyles fémoraux.

• FrHtara* da «ol du Titam.

ANATOMiQUES. — Le coI du féiBur peut-fitrc brisé au-dessus

■irculairc à laquelle s'insère Ij.capsulc fibreuse de l'artï-

au-desïious de celte ligne : dans le prem ier cas la solution

É a lieu à l'intérieur des deux capsules flbreuse et syno-

nd le nom de fracture

lire ou inira-articu-

6]; dans le second, elle

dehors des mémes'cip-

■ça la dénomination de

•■a-capsulaire ou extra-

flg. 151 et 152).^PIu-

émoDtrenl que cette lé-

e située simultanément

et à l'exlérieur de l'ar-

xo-fémorale (fig. 1&7).

dre compte de l'exis-

fraclures mixtes, il suf-

peler le mode d'inser-

iment capsulaire. En

suie fibreuse s'insère à

e du col du fémur ; en

,e insertion a lieu à

ers externe du col avec

s internes ; par consé-

iion articulaire du col a

lue en avant qu'en ar-

il suit qu'une fracture

ée très-près de l'înser-

icnt pourra être intra-arliculairc par sa partie antérieure,

ulaire par sa partie postérieure. Celte variété parait être

;lle a peu fixé jusqu'à présent l'attention des auteurs; les

e pourrait réclamer ne seront point de notre part l'objet

lération spéciale; ils ressortiront de la description que

faire des deux variétés principalesrDans quelques cas on

le même sujet une fracture du col anatomîque et une fnic-

:;hirurgical (fig. Ifi6).

ntlscolinitamique. (Uiit^ Dupu][Ir«D.)

On a cherché à évaluer le rapport de Tréqucnce des fractuiis et exlra-ciipsul aires, les recherches entreprises dans ce but oal diiJt aux résultats les plus opposés ; car tandis que A. Cooperiii que la fracliire siliiée au dedans de la capsule est incomparablec la [dus fréquente, nous voyons Bonne! affirmer que, dans rimini

majorité des cas, la solution de continuité est située h la bsM >!■' el en dehors de l'articulation. Dejs assertions aussi exclusir«s*ff sent nécessairement qu'il y a erreur d'un cûté ou exagéralioii*?

FRACTDBES DU FêUUH. 3:i»

el d'autre : nous nroyons que l'erreur la plus grande est du cûté tiiî chirurgien anglais ; plus loin nou» en établirons la preuve en remon Euliu source.

L'opinion émise par llnnnet s'appuie sur les faits les mieui observés as faits sont de deux ordres:

les uas fournis par l'expériaientation sur le cadavre, et les autres l'anatomic pathologique.

Nûusvorrons, en étudiant les causes de Li fracture du col du fémur, >|ue celle lésion succède le plus souvent à une chute sur le grand Irocbanler; or, en imitant dans son mode d'action le choc qui rtsiille de ce Ite chu le , c 'es l-à-dire :n frappant directement le grand Irocbanter, on détermine constamment une solution de conlifluilé extra-arliculaire. Ces eip^riences ont été faites en 1035 parJeïiersky(1 ). en I SùO par Bonnet (î), en 18Ù I par M. Brun (3), en iUli par M. Bodet [ti). et ont (te répétées pur nous plusieurs lois: les résultats en ont été identiques. Los faits tirt'isde j'analocoie pathologique sont nombfeui. Bonnet a pu constater Ipatre fois le siège précis de la facture, et quatre fois il l'a trouvée extérieure à la capsule. Les revues périodiques contiennent des faits ^f la même nature. Bien que ces faits ne soient pas très-nombreus, tomme ils ont été attentivement observés, et qu'ils sont en harmonie prfaite avec ceux qui résultent de l'espérimenlation, nous ne serions P« éloigné d'en déduire une conclusion générale ; notre opinion se

* doUcbë d'aulroi fngateaU.

I<) Bttai lur la fracture du fémur dant la région troehanlrri^He, tbèse de UodI- Wliw, 1835.

&) Uémoire twr Ut fraclures du col du fémar (Gai«Us médicale, 1 S39). m Wflftn'oiu et recherches expérintfntalet lur tes fraclurtf du col du fémur, ttièie *^Mii. 18SI.

^') Dm moyens propret à disti*guer les di/Tertntes espèees de fractures du col du

de Pari!, isaa.

rapprocherait par conséquent de celle de Bonnet^ que nous n' cependant pas complètement, parce qu'elle dépasse la limite actuellement connus; mais, ainsi réduite, nous la croyons nous sommes convaincu que les faits ultérieurement publiés ^ la confirmer. Sur 36 pièces déposées au musée Dupuytren^ M villiers (1) a constaté que 23 présentent une fracture située e de la capsule, et 12 une fracture extra-articulaire. Plusieurs m Londres contiennent également une proportion moindre ] fractures extra-capsulaires. La conséquence de ces statistiqu défavorable à l'opinion que nous défendons. Mais nous remai que le plus grand nombre de ces pièces ont été recueillies à \ oùDupuytrena pris partà la discussion soulevée par A. Coc le mode de consolidation des fractures intra-capsulaires. Les f; tomiques qui pouvaient éclairer cette discussion étaient alor ment recherchés ; toutes les pièces relatives à la fracture de articulaire du col étaient conservées^ tandis que celles qui conc la fracture située en dehors de Tarticulation^ n'obtenaient les li de la préparation et de la conservation que lorsqu'elles offraie ques particularités qui les plaçaient en dehors de la classe co

A. Variétés anatomiques propres à la fracture intra-capsulair variétés sont relativesa la disposition des fragment^,- à Tétat du de la capsule séreuse^ et enfin ae la capsule fibreuse.

1° Fragments, — La solution de continuité est raremenliDCÇ on a cependant observé quelques exemples de fractures, ( quelles la couche corticale avait résisté, soit en avant, soit er Dans presque tous les cas elle est complète. Elle peut occu les points compris entre la tête fémorale et l'insertion capsu plus souvent elle siège à quelques millimètres de la tète, là • est plus rétréci ; souvent même elle intéresse un peu la tête ell Lorsqu'elle est transversale, elle divise habituellement la partie i du col ; mais elle est ordinairement oblique, et alors on la voit 1 ment se diriger de haut en bas et de dedans en dehors de Tum trémités de la portion articulaire du col, à rextrèmité opposée (1 assez souvent encore elle présente une direction inverse (fi enfin , dans quelques cas exceptionnels , au lieu de celte < simple, on a observé sur chacun des fragments une double o d'où résultait pour l'un une configuration cunéiforme, et pou un angle rentrant. Cette disposition peut avoir pour résultai grènemcnt des fragments ; alors il n*y a aucun déplacement, les fragments se déplacent, on voit l'inférieur se porter en ha arrière, en môme temps qu'il tourne sur lui-même de dedans

(1) Bulletins de la Société anatomique, décembre 1840.

FHACTiraES DK PÉMOH. 301

hors; lo premier mouvement produil un cl(iptacement suivant l'cpuisseûr, elle second im déplacement suivant Ih direction. Le fragment supérieur reste contenu dans la cavité cotyloïde, à laquelle il est fi3c<>, soit par la pression exercée par le fragment opposé, soit par l» pression atmosphérique. Le ligament rond, que la plupart des iLUteurs ont considéré comme retenant en position ce fragment, ne

uiraît en aucune manière remplir cet usage, car il s'insère en bas J*t en avant du rebord de la cavité cotyloïde, et ne peut par conséquent Ks'opposer à sa chute, c'esl-à-dire à son déplacement vers la partie déclive de l'articulation. L'expérimentation démontre ce fait de la manière la plus manifeste : aussitôt qu'on neutralise la pression atmosphérique en perforant le fond de la cavité coljloïde, ce fragment abandonne celle cavité et tombe dans l'articulation en demeurant appendu au ligament rond.

2° Périoste. — Pour l'intelligence de quelques détails importants, nous croyons de\;oir rappeler que le périoste du col est formé de deux éléments, d'une membrane propre qui ne ditïère point do celle qui recouvre les autres parties du système osseux, et d'un tissu tïbreux

362 AFFECTIONS DBS OS.

accessoire qui lui est fourni par le ligament capsulaire. Les fib perficielles de cette capsule s'insèrent seules en effet au tissu en se confondant avec les tendons du voisinage; mais les fibres i ou profondes se réfléchissent autour du col au moment de cett tion, et remontent sur celui-ci de sa base vers son sommet en 1 un étui fibreux qui rengaine et s'amincit graduellement à mesu approche de la tête de Tos; il résulte de cette disposition que I tance du périoste est d'autant plus grande qu'on s'éloigne m l'insertion du ligament capsulaire. Cette résistance nous e pourquoi le périoste peut quelquefois ne pas participer à la i de continuité du tissu osseux; mais presque constamment il est au moins sur une partie de sa circonférence ; il n'est pas très le trouver rompu d'un côté et décollé seulement du côté opposé, ces variétés exercent une grande influence sur le mode et le d déplacement des fragments.

3<> Capsule synoviale. — Cette capsule présente dans sa partie r autour du col une déchirure qui est toujours exactement seml celle du périosle, auquel elle est unie d'une manière intime ; e être aussi divisée et plus ou moins altérée dans la portion con dante à la capsule fibreuse par le frottement ou le choc du fr< inférieur ; il est fréquent de la trouver un peu épaissie^ moins parente^ et de voir s'épancher dans sa cavité un liquide séreux à une petite quantité de sang.

^« Capsule fibreuse, — Elle demeure ordinairement intacte; ce guère qu a la suite d'une fracture occasionnée par une cause trè lente qu'on la rencontre déchirée, perforée sur un ou plusieui*5 pi on a vu le fragment externe la rompre dans sa partie supérieur passer à travers ses fibres. Dans toutes ces circonstances il y a un tain nombre de fibres musculaires qui participent à la déchirure, c ces divers points des infiltrations sanguines plus ou moins étem Telles sont les variétés anatomiques qu'on observe dans rintériei l'articulation coxo-fémorale à la suite des fractures intra-capsul les plus simples. Mais plusieurs lésions peuvent encore s'y ajouter compliquer : n. Le col peut être brisé comminutivement. b. Avec solution de continuité peut coïncider, soit un écrasement de la fémorale, soit une fracture du grand trochanter, ou une fracture partie la plus élevée du fémur, soit môme une fracture extra-ca laire, ainsi qu'on en a publié des exemples, c. On a vu plusieurs cette lésion compliquée d'une inllammation de la synoviale. Lorsq fracture du col du corps du fémur détermine la mort^ le malade succc assez souvent à cette complication, d. Il est encore d'autres accH qui surviennent dans les mômes circonstances que la fracture di et qui ont été observés en l'absence de cette friture, mais qui j

FRACTL'llES VV fËMUIl. 36Z

tienl coïncider iivec elle : tels sont In rupture ilu rebord cotyloïdien

^'enfoncement de la cavité cotj'Ioïde. Dans un cas de cette unture,

lervé par Dupuytren, cet enfoncement a été asscK «firaplet pour

iser pénétrer dans l'excavation du bassin la tête du fêmui'. Enfin une

pervation publiée par Ludwig prouve que les trois pièces qui con-

Ituent l'os innominé et se réunissent dans la cavité rot^loide peuvent

r unv disjonction; mais celle dernière complication coïnciderait

l plulAt avec un décollement rie l'épiphjse qu'avec une rraclure.

B. Vanétéaanùtomiguesde la fraclure ej:lra-ca/)iulaire. — Cette fracture occupe la base du col. On rite û peine quelques exemples de fractiu^s incomplètes. Lorsque la solution de continuité est complète, elle est |ir(>s<iu(i toujours multiple, et alors tantAt le grand Irochantor est rompu et l'orme un troisième fragment, tantôt le petit trochanler est brisfr en mf'rae temps et forme un quatrième frngment (fig. 151). La direction de la fracture extra-capiulaire est opposée à celle nue présente ordinairement l'i fracture intra-capsulaire; cJr, taudis que celle-ci se dirige (le haut en bas et de dedans en dehors, la première s'indinc de haut en bas et de '('■hors en dedans, ensuivant ' lî(;ne rugueuse étendue du ~i"i»ii(i au petit Iroehanter :

'■I surface du fragment iliaque ■'^t conve.w on formée de •it-'Uï plans, l'un qui regarde '^n dehors et l'autre en bas; '"*^lle du fragment inférieur •"st concave, el sa concavité ■^f garde en haut et en dedans.

" Voit que ces deux frag- ""'tïts, par la configuration " leur surface, offrent une tendance à l'engrènement : pour que ' "'uî-ci s'elfectue de manière à prévenir tout déplacement, il sufiitque ^tcavation du fragment inférieur augmente ; c'est, en elfet, ce qui a '"" fréquemment ; alors on voit la base du col s'implanter dans l'épais- ' "r du grand trorhanler et y demeurer fixée (fig. 152). A. Cooper, '- Hervé/, de Chégoin et plusieurs auteurs rapportent des exemples

36â AFPECnOIlB DES os.

de cette pénétration. Rarement elle s'effectue directement en masse, comme cela arriva dans le fait de Travers, qui trouva cette éminence divisée verlicalemem et constituant une sorte de fourche dans laquelle était logée l'extrémité externe du col. Presque toujours cette pénétntion est plus prononcée en bas et en arrière, de telle sorte que le grand trochanter est détaché dans ti partie postérieure ou dans a partie supérieure externe; fatfois elle est peu prononcée tt facile à détruire ; plus souvent i elle est très-intime, et alors le cul peut arriver au contact de li j paroi externe du fragment diaphysaire et même éclater la partietrochantérienne du fémur.

Dans une observation rapportée par Robert (Mémoire pTésentéi l'Académie de médecine, 18Ui).

ce chirurgien Qt des tractions considérables qui n'aboutirent même pas à séparer les fragments. A la suite des fracture extra-capsulaires, il est posstblt que les fragments soient reteoits en rapport, non-seulemenl pu leur pénétration réciproque, mû aussi et surtout par la résistance du tissu fibreux qui les entouit.

Lorsque ce tissu a élé déchiré, le fragment inférieur, de mèiu que dans les fractures qui ont lieu en dedans de l'articulation, subit une inclinaison pathologique. Cette inclinaison peut varier suivant les sujets: le plus souvent le fragment fémoral se porte en haut et en arriére, te même temps qu'il tourne sur lui-mt'iine de dedans en dehors ; pu conséquentil présente aussi deux déplacements, l'un suivant l'épaisseot et l'autre suivant la direction. Ce dernier déplacement a été bien décrit par M. Denonvilliers, qui l'a observé sur les pièces du musée Dupnytron. Le fragment iliaque se dirige de haut en bas et d'arrièie en avant, de manière à former avec le fragment externe un angle dont le sommet regarde en avant. Dans cetékit, la partie postérieure du fragment coxal est reçue dans la face interne du grand trochanter, et le pénètre, tandis qu'en avant les deux fragments s'écartent. Les complications que peut présenter cette fracture sont une fracture simple ou multiple du grand trochanter, et une contusion assez considérabli;

PiG. 153. — Fracture eilra-capralaire

:lni^ pcnHre dtni le gnnil

poiir produire des infiltrations sanguines dans toutes les parties environnantes^ et quelquefois des accidents inflammatoires.

Causes. — PRisieurs conditions analomiques ont été considérées pour le col du fémur comme des causes prédisposantes de fractures. Parmi ces conditions, les unes sont relatives à sa conformation extérieure, et les autres à sa structure. Au nombre des premières on a placé : !• l'obliquité du col fémoral sur le corps de Tos, obliquité qui varie selon Tâge^ le sexe et les individus ; 2° sa longueur, qui peut aussi varier dans les mômes circonstances ; 3° la distance qui le sépare du centre du bassin.

Le col du fémur se dirige de haut en bas et de dedans en dehors^ de manière à rencontrer le corps de Tos sous un angle obtus, dont Touverture regarde en dedans et en bas. Cet angle, mesuré par M. Rodet chez vingt-deux sujets des deux sexes et de différents ûges, a offert pour moyenne 130 degrés ; l'angle de ce môme col, avec la partie supérieure du corps du fémur supposé prolongé, est par conséquent de 50 degrés : en d'autres termes, le col, dans son inclinaison sur le corps, s'éloigne à peu près également de la direction verticale et de la direction horizontale, mais en offrant cependant une légère tendance vers la dernière. Cette position oblique transforme le col en un levier interrésistant, à la partie supérieure ou interne duquel est appliquée la puissance constituée par le poids du tronc et des extrémités supérieures. Dans Tétat normal de la station verticale, la résistance de ce levier est bien supérieure à cette puissance : mais si une chute survient durant cette attitude, le poids du corps étant multiplié par la vitesse de la chute, la puissance peut devenir supérieure à la résistance, et alors le col ^e brise. Cette fracture deviendra d'autant plus facile, que l'angle fémoral diminuera davantage, car la puissance augmentera progressivement, et atteindra son maximum d'intensité lorsque l'axe du col sera perpendiculaire à celui du col du fémur. Cet angle ne parait pas présenter une variation aussi étendue que nous venons de le supposer; il diminue, il est vrai, par les progrès de Tâge, et cette circonstance est une des causes de l'abaissement de la taille chez les vieillards, ainsi que Font avancé MH. Chassaignac et Malgaigne ; mais le changement qui s'opère dans ses dimensions a été beaucoup exagéré, et ne justifie pas Timportance qu'on lui a attribuée comme cause prédisposante des fractures du col. En soumettant à une évaluation très-précise le degré d'inclinaison de ce col sur le corps du fémur, M. Rodet, après Tavoir mesuré sur vingt-quatre sujets de tout âge, a trouvé pour moyenne une différence de 2 degrés à 2 degrés et demi. Chez la femme l'angle fémoral est un peu moins ouvert que chez l'homme ; mais cette différence est trèsfaible, et s'élève à peine à 2 degrés. En l'étudiant comparativement sur des individus différents, on trouve qu'il présente des variations beau-

coup plus grandes. M. Rodet est parvenu à constater que rinclinaison du col pouvait osciller entre ikU et 121 degrés ; les oscillations individuelles auraient donc pour mesure extrême un arc de 23 degrés^ c'està-dire une étendue dix ou douze fois plus considérable que celle qu'on observe dans les différents âges et selon les sexes : d'où il suit que rinfluence prédisposante de celle-ci, déjà réduite par les évaluations nouvelles et précises que nous avons fait connaître, s'efface presque complètement devant l'importance bien autrement grande des prédispositions individuelles.

La longueur proportionnelle du col demeure la môme jusqu'à Tâge de quarante ou cinquante ans ; mais à celte époque elle présente une tendance légère au raccourcissement ; on voit alors la tête fémorale se rapprocher un peu du grand trochanter, son pédicule s'épaissir, et toute l'extrémité supérieure du fémur affecter une configuration plus analogue à celle que présente l'extrémité supérieure de l'humérus. Ce raccourcissement est presque constamment lié à l'abaissement du col, dont il semble appelé à contre-balancer l'influence. Vainement teoterait-on d'en recomiaître les lois ; ce phénomène comme celui de l'obliquité , est surtout individuel. A peine apparent sur un grand nombre de vieillards, il se montre très-manifeste chez quelques-uns. En ayant égard pour un instant exclusivement à celte circonstance, on voit qu'elle aurait pour effet de produire une prédisposition qui est en raison inverse de Tàge.

On a avancé que chez la femme, le col du fémur offre plus de longueur que chez l'homme. Dupuytren surtout a insisté sur cette différence sexuelle (1): mais les mensurations exactes faites par M. Rodet ne Pont point confirmée. Ce chirurgien, après avoir mesuré le bord inférieur du col chez huit hommes adultes, a trouvé une étendue moyenne de M millimètres pour le bord inférieur, et de 27 niilUmètres pour le supérieur; sur six femmes adultes, il a obtenu 38 millimètres pour le premier bord, et 25 pour le second ; par conséquent le col du fémur, loin d'offrir une longueur prédominante chez la femme, serait un peu plus long chez Thonime. Pour exprimer notre opinion sur l'influence des dimensions longitudinales du col, nous dirons : puisque ce col présente à peu près la même étendue dans les deux sexes, et que cette étendue diminue peu dans la vieillesse, les variations de longueur qu'il peut ofl'rir, loin de constituer une cause prédisposante^ deviennent pour lui une cause d(î renforcement.

La distance qui sépare le col du fémur du centre du bassin est plus grande chez la femme que chez l'homme ; de là résulte pour elle une

(I) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2* édit. , 1839, t. I, p. 222.

FRACTUAES DU FJSMUR. 367

saillie prononcée du grand trochanter, qui devient ainsi plus accessible k Faction des causes fracturantes. De tout temps le relief plus conûdérable de la région trochantérienne dans le sexe féminin a été considéré comme une des causes prédisposantes les plus importantes >armi celles qui sont particulières à ce sexe ; mais le point de départ m a été mal interprété par la plupart des auteurs. Ce n'est pas, en effet, lans un excès de longueur du col qu'il faut en chercher Texplication, nais uniquement dans l'élargissement transversal du bassin qui re- K>usse en dehors l'extrémité supérieure du fémur.

Les causes prédisposantes qui se rattachent à la structure du col sont : L*" la raréfaction de son tissu ; 2^ les altérations diverses dont il peut îevenir le siége,^ et qui lui sont communes avec toutes les autres parties lu système osseux. Le premier phénomène doit surtout nous arrêter. Lorsqu'on examine le col du fémur chez un adulte bien constitué^ on roit qu'il contient un tissu spongieux à mailles serrées, composé de :M>lonnes dirigées dans le sens le plus favorable à la transmission du [K>ids du corps aux os du membre inférieur. Ces colonnes, sur lesquelles Bourgery et M. Jarjavay ont appelé spécialement l'attention, ont une direction oblique en bas et un peu en dehors. La raréfaction de ce tissu qui donne à l'os sa force, commence à se manifester vers la cinquantième année (1), et se prononce davantage à mesure que nous approchons du terme de la vie : elle consiste dans une sorte de décom- |)osition moléculaire qui s'accomplit sous l'influence de l'absorption. )n voit d'abord les parois qui forment les cellules du tissu spongieux linainuer d'épaisseur, plus tard ces parois disparaissent sur quelques loints, et ainsi se creusent de petites cavités, en nombre variable, qui int le volume d'un pois et une forme sphéroïdale; en augmentant, elles .'allongent dans le sens de l'axe du col, et peuvent atteindre les dimenions d'une amande. Lorsqu'elles ont atteint ce degré de développement, »'il en existe plusieurs, la partie centrale du col prend l'aspect d'un anal médullaire irrégulièrement cloisonné. Cette raréfaction porte ;ussi sur le grand trochanter et sur toute la partie du corps du fémur ituée au-dessus du canal de ladiaphyse; quelquefois même on trouve ers la partie supérieure de la tête fémorale de petites excavations pisiormes. Comme le tissu qui constitue la tête est plus dense, c'est- -dire plus riche en particules osseuses, les effets de cette soustraction ont moins apparents. — La couche compacte est attaquée par l'aborption dans sa face profonde, qui s'amincit de dedans en dehors, et leut même, à la suite de ce travail de décomposition, subir sur quel-

(1) Sur un relevé de 108 fractures du col, Malgaigne n'en comptait que ià avant 'âge de cinquante ans.

36R AFFECTIOWS DES OS.

ques pninis une destruction comptète, que la dessicciUon permet [«c lement «ie constater.

Les excavations creusées dans le tissu du col sont remplies parui substance demi-liquide, de couleur jaun&lre, et semblable à c«l qu'an trouve dans les canaux médullaires. Quelques auteurs, eo sidérant celle substance comme le riisullat d'une transformation ^ l'élément osseu\, en ont fait un produit morbide qu'ils ont dési^ sous le nom de dégénérescence graisseuse du col ; mais il ne s'ojHTeda cette circonstance aucune transformation ; le tissu osseux disparaît s\ quelfiues points, et dans tous les points où il a disparu, du suc médu^ laire a été exhalé. Tels sont, dans toute leur simplicité, les faits ija'oê observe. De ces deux faits, le premier produit le second, et a seal véritable importance, car il explique parfaitement la fragilité du ent dans l'âge avancé et la fréquence des fracturesdecetoscheilesvieillnè. CbeE les vîeiUes femmes, la raréfaction du col est portée à un dtgr( souvent plus considérable : chez elles, les parois compactes du col iV mincissent davantage et deviennent plus cassantes que chei les honUBli du même âge. Sur le fémur d'une femme de quatre-vingt-sept M. Itodet a trouvé les parois du col presque aussi fragiles que du r De même que l'organisme oppose quelquefois les ell'elâ avantageai dl raccourcissement du cul aux inconvénients de son abaissement, même il oppose dans certains cas à la destruction lente et molécol de cet organe un travail de réparation qui semble destiné à le prol^ dans sa fragilité. Il n'est pas très-varc, en erfel, de trouver anlonri col, particulièrement à la partie antérieure et supérii;ure de sa batt, i plaques osseuses, qui peuvent exister d'un cOté seulement on M toute sa circonférence, ctqui l'engntnent en remontant vers le bord dl II cavité cotyloidc ; mais il faut avouer que cette restauration est Ml d'être constante, qu'elle est ordinairement très-rudimentaire, fii dans tous les cas, trop incomplète elle-même pour constituer un ritablu appareil de protection ; ses avantages ont été assurément ti exagérés.

De toutes les causes prédisposantes relatives aux conditinm an miques du col du fémur, celle qui occupe le premier nmg par son i portance est, sans contredit, la raréfaction de son tissu, qui suffit il seule pour expliquer deux des faits les plus importants de la de cet os, sa grande fréquence chez les vieillards, et sa (Véquen» pU grande chez la femme que chez l'homme. Les autres prédisposiliofl communes aux deux sexes nous paraissent problématiques ; l'i ment du col par le progK's de l'âge est très-faible, et si parfois il derit* plus considérable, il ne peut favoriser la production de la fraclor qu'au moment d'une chute sur les pieds. Dans une chute sur le Irochaiiler, qui est la cause ordinaire de cet accident, il ojpl o

cause préventive et non comme cause prédisposante. Quant à la longueur du col, nous avons vu qu'elle ne varie que parce qu'elle diminue^ et par conséquent ses variations sont favorables à la résistance. La saillie du grand trochanter est donc la seule cause que Ton puisse ajouter à celle qui dépend de la raréfaction. Ainsi il n'existerait en réalité que deux causes prédisposantes : Tune relative à Tâge^ l'autre relative au sexe ; la première commune à l'homme et à la femme^ la seconde propre à la femme seulement.

Les causes efficientes de cette fracture sont : i^ une chute sur le grand trochanter; 2® une chute sur les pieds ou les genoux ; S'' l'action musculaire ; U^ enfin les projectiles^ lorsque la force dont ils sont animés ne s'épuise pas par le fait de la solution de continuité des parties molles. Nous ne nous arrêterons point sur le mode d'action de cette dernière cause et sur les effets qu'elle peut produire, les considérations qui s'y rattachent ayant déjà trouvé place dans l'histoire générale des plaies par armes à feu.

Les chutes sur le grand trochanter sont la cause ordinaire des fractures du col du fémur. Sur 30 observations recueillies à la clinique de Desault, 24 fois la solution de continuité avait succédé à on accident de cette nature; k fois sur 5^ par conséquent^ la lésion inconnaltrait pour origine une chute semblable : aussi Sabatier a-t-il pn la considérer avec raison comme une forte présomption en faveur :de l'existence d'une fracture. A. Gooper a avancé qu'à Londres, la rupture du col se produit fréquemment au moment où le pied^ abandonnant le bord du trottoir, glisse brusquement sur le pavé. Mais dans cette circonstance, il arrive souvent que la verticale qui passe par k centre de gravité du corps tombe hors de la base de sustentation : ''lors l'équilibre est rompu, et il survient une chute. Cette chute est-elle [' te^résultat ou la cause de la fracture? L'auteur que nous venons de citer croit qu'elle en est le résultat. M. J. Gloquet et A. Bérard pensent *<& contraire qu'elle en est la cause. Si Ton considère: l'' que l'accident ^ont parle A. Gooper est très-commun, puisqu'il arrive non-seulement '^^i^ue le pied glisse sur le bord du trottoir, mais toutes les fois qu'il 'Kicontre une dépression du sol imprévue, et que néanmoins ni la ^^Ute ni la fracture n'ont lieu le plus souvent; 3° lorsque cette chute •'^^vient à la suite d'un faux pas sur le bord d'un trottoir, elle porte ^••enliellement sur le grand trochanter, le corps s'inclinant toujours ^^ côté par lequel la ligne de gravité est sortie de la base de susten- **^îcn; 3* que, sur le cadavre, les chocs exercés sur la région trochan- *^^îenne déterminent constamment et facilement une fracture du col ; ^* C|ue les mêmes chocs appliqués à l'extrémité inférieure du fémur ne ^ produisent que très-exceptionnellement, on n'hésitera pas à par- ^B€r l'opinion émise par les deux chirurgiens que nous venons de

KÉLÀTON. — PATH. CHIK. II. — 24

nommer. En admettant cette opinion^ on voit que la plupart d tures qui succèdent à une chute dépendent d'un choc sur I trochanter : ainsi, en établissant entre cette cause et toutes le: réunies le rapport de ^ : 1, nous avons plutôt affaibli qu'exi fréquence.

Dans une chute sur le trochanter, le levier interrésistant^ re] par le col, se trouve placé sur un angle de U5 degrés enviroi un plan horizontal sur lequel il prend son point d'appui et la ^ exercée par le poids du corps. Cette pression a évidemment pc le redressement du coi ou Tagrandissement de Tangle fémoi lorsque deux tiges solides sont unies angulairement et qu'ui quelconque tend à agrandir Tangle qu'elles forment, l'effort centre surtout au sommet de cet angle : en faisant au col di l'application de ce principe, on voit que sa base est le siège p de Tetfort qu'il supporte ; ce point est aussi celui qui se fracture souvent. Ainsi que nous Tavons dit, des faits précis d'anatomie logique et de nombreuses expériences faites sur le cadavre c trent que les fractures produites par cette cause sont essentiel extra-articulaires. De plus, l'observation et rexpérimentatio encore établi que cette fracture est oblique de bas en haut dedans en dehors, c'est-à-dire parallèle à la résultante des fore éloignent Tune de l'autre les deux branches de Tangle fémoral, ré que le principe de mécanique invoqué plus haut explique et aun faire prévoir.

Les chutes sur les genoux ou sur la plante des pieds pendant Te] sion de la cuisse ou de tout le membre abdominal sont une cause e: mement rare de fracture. Au moment de cet accident, le coi représi encore un levier interrésistant obliquement situé entre le corps fémur, sur lequel il repose, et la puissance qui agit sur lui. Mais la solution de continuité, loin d'être le résultat d'une lendanc l'agrandissement de l'angle fémoral, succède à une tendance contri Les fractures occasionnées par ce mécanisme sont les seules dansi quelles l'abaissement du col qu'on observe chez quelques vieillî puisse jouer le rôle d'une cause prédisposante; si Ton cherche à produire sur le cadavre en imitant les conditions qui les délennin accidentelloment, on échoue presque toujours. M. Brun n'a pu y I venir en frappant sur les genoux d'un cadavre solidement tixé sur table immobile, soit durant l'extension de la cuisse, soit peû< qu'elle était fléchie à angle droit sur le bassin; cependant M. ï avait eu soin de choisir le cadavre d'un vieillard de plus de qu< vingts ans. De son côté, M. Rodet a reconnu, à l'aide d'expériei variées, que pour produire une fracture du col au moyen d'une près observé plusieurs exemples de ruptures semblables chez des persoi

verticale, il faut généralement : 1® que le sujet soit âgé de plus de cinquante ans ; 2"" que le membre soit surpris dans un état d'extension et d'abduction. Cette dernière condition nous parait en effet importante^ ^ puisqu'elle donne à la puissance qui tend à déprimer le col une direction qui s'éloigne moins de la perpendiculaire. Ce chirurgien aurait en outre observé que les fractures consécutives aux chutes verticales occupent toujours les parties articulaires du col, et se dirigent de haut en ^ bas et de dedans en dehors.

Suivant Malgaigne, dans les chutes sur les pieds ou sur la hanche, les fractures se produisent par un mouvement de rotation forcée de l'articulation coxo-fémorale, comme dans la luxation ; la seule différence du résultat tient à la force de la capsule, qui résiste dans la fracture ou se rompt dans la luxation.

Les contractions musculaires peuvent causer la fracture du col dans des circonstances bien différentes, dont il est quelquefois bien difficile d'apprécier le mécanisme ; le plus souvent elles Toccasionnent en produisant un mouvement de rotation brusque du bassin sur le fémur fixé^ ■^' ou du fémur sur le bassin immobile.

F. Voici comment nous comprenons le mécanisme de cette fracture, qui nous parait devoir être beaucoup plus rare que la précédente, déjà c rare elle-même. Pendant que le grand trochanter et le pubis se rap- ^ prêchent, la tête du fémur tourne sur son diamètre vertical, et son f commet se porte en arrière, en entraînant le ligament qui s'y insère. ^ Cette rotation de la tête cesse lorsque le ligament interarticulaire est ^. tendu ainsi que la partie postérieure de la capsule articulaire ; le col \ devient alors fixe, et se convertit en un levier interrésistant; si l'action tausculaire persiste^ il éprouve une tendance à se plier sur sa face an- Jérieure, et peut se rompre ; c'est par un mécanisme semblable que la f. ■raclure se produit pendant la rotation du fémur en dehors. Dans ces P^Us cas^ le col se brise sur la partie qui offre le moins d'épaisseur et *® résistance, et par conséquent à l'intérieur de la capsule. Les exem- :'Ples de fracture du col par un mouvement de rotation simple ou ;Wiii)ie et opposé du bassin et du fémur sont extrêmement rares ; mais leux* existence nous parait un fait acquis à la science. Les autres cir- ^^ï^stances dans lesquelles on voit Taction musculaire causer le même •^^îdent se prêtent moins facilement à l'analyse. Ainsi Powel a rapporté

* ^l>servation d'une femme de quatre-vingt-trois ans qui se fractura le ^^l du fémur à la suite d'un faux pas ; la chute fut prévenue par Tassis- ^^ce de personnes placées près d'elle : la solution de continuité, confj^^e par l'observation clinique et par l'autopsie, avait son siéye à

* ^tîion du col et du grand trochanter. Dupuytren a donné des soins ^ ^ne femme de cinquante-quatre ans qui s'était brisé le col fémoral au ^^dans de la capsule en montant sur son lit. Nous avons nous-même

fe.

373 AFKECTtDtlS DES OS.

(l'uD Agiï avancé, à la suîto d'un simple cfaangemenL de positioD ditq le lit

Ces faits sulliseiil pour établir la réalité de ces fractures par eau musculaire. Dans toutes les fractures de celte espèce, lu cause etficieiiil joue un râle ti-ès-accessoire ; l'altération sûnile du col en est rêeUemei la cause essentielle. Clicz les adultes, la résistance du col est telle, qv malgré leur énergie ptu$ grande, ces contractions paraissent iropuii santés à produire une semblable lésion : aussi pensons-nous que le f^l suivant, eslrail de l'ouvrage de S. Cooper, commande la plus grandi réserve. <i Pouppée Desportes a raconté qu'un nègre. Agé de dotai à treize ans, éprouva des contractions spasmodiques des muscles <!« extrémités inférieures si violentes, que les pieds furent tournés ei arrière ; le col du fémur était fracturé aux deus cuisses, et les ext»mités des os passaient à travers la peau, sur le cAté externe du mmbre. La guérison fut elfuctuée après l'exfoUation des portions d'ot j dénudées. » |

Si le col est fracturé par un projectile de guerre, la solution de tinuitti peut revClir les formes les plus variées.

Symptômes. — Lorsqu'un malade est atteint d'une fracture du colitt fémur,'^ la solution de continuité a eu Ueu à la suite d'une rhuto WT la lianche, il ne peut se relever; si elle a été produite pemlant l'attiladt verticale, il tombe au moment où jl veut se ser>'ir de son membre pMT prévenir une chute. Le blessé, transporté sur un lit, conserve ordioû-^ rement le décubitus dorsal; le membre fracturé est plus court quv^ merulirc sain, la cuisse portée dans une abduction légère, la Jaoïbej geu llécliie, le talon ramené derrière la malléole du cAté oppoté.Ji pointe du pied inclinée en dehors; en un mol, le membre tonteati*, après avoir remonté vers le tronc, et tourné sur son axe de dedauM dehors, repose sur son côté externe, devenu postérieur, sans qiuJt malade puisse le ranimer en dedans, et le détacher du plan dei^usUl' talion par un mouvement d'élévation.

(Jet exposé des principaux symptômes de la fractui-e du col du Lnous montre que cette lésion est esseutiellement caractérisée ((btI'iIvlition des fonctions du membre, son raccourcissement et sÀ rota^ cq dehors. A ces signes, la plupart des auteurs onl ajouta : !■ moindre étendue des mouvements en arc de cercle du grand inchiuitcr et la crépitation. M. Maisonneuve y joint l'exagérittioa d> mouvement de projection de la cuisse eu arrière ; nous ptuieraW successivement en revue ces divers symptômes, alin d'étahlir IC valeur relative, et de faire cunnailre les modifications qu'ils penn*l présenter.

1° Abolition dei (onclions. — L'impossibilité qu'éprouve le maltib ^

servir du membre atfeclé, et de lui imprimer lorsqu'il e&tcoUclHi,>o>'

des mouvements de rotation en dedans, soit un simple mouvement d'élévation^ est un des symptômes les plus constants et les plus importants de la fracture du col du fémur ; cependant on trouve dans les auteurs plusieurs faits qui prouvent d'une manière incontestable qu'après une chute qui avait fracturé le col^ quelques malades ont pu, non-seulement s^ relever, mais marcher et regagner leur domicile : dans d'autres circonstances, la fracture consécutive aussi à une violence extérieure a permis au malade, non de marcher, mais d'imprimer au membre, pendant le décubitus dorsal, des mouvements de flexion sur le bassin. Dupuytren a vu un blessé chez lequel Tautopsie a montré une fracture intra-capsulaire qui avait pu après Taccident soulever le membre fracturé. Boyer cite l'observation d'un malade qui put marcher plusieurs jours à l'aide d'un bâton. Sabatier, dans un mémoire présenté à l'Académie de chirurgie, rapporte aussi quelques faits analogues. Ce phénomène exceptionnel a été attribué par Dupuytren à la direction de la fracture, telle que le fragment inférieur vient arc-bouter contre le supérieur; mais nous croyons qu'il trouve une explication beaucoup plus vraisemblable dans la conservation des tissus fibreux, ainsi que l'a avancé Boyer. Si le malade a pu quelquefois exécuter des mouvements après la production d'une fracture, par contre on a vu ces mouvements devenir impossibles à la suite d'une simple contusion; par k: conséquent l'abolition ou la persistance des fonctions du membre ne f- suffisent point pour permettre d'afflrmer avec certitude qu'il y a ou ]'■ 911*11 n'y a pas fracture; mais comme l'impossibilité des mouvements ^■ coïncide presque toujours avec l'existence d'une fracture, on doit ■. considérer ce signe comme constituant en faveur de cette lésion une . fcrte présomption.

•» 2** Raccourcissement du membre. — Il peut varier de quelques mil- ' «nètres à 8 ou 10 centimètres. Ses causes ont été diversement inter- , ^l^tées; la plupart des auteurs l'attribuent à la contraction des muscles •osiers. Dupuytren combat cette opinion, et considère les muscles ' •ddiicteurs de la cuisse comme les agents de l'ascension du fragment ■•^éïieur. Nous sommes convaincu, avec Malgaigne et M. Brun, que ■^influence des muscles dans les déplacements de ce fragment a été **^^^coup exagérée : non-seulement la contraction active des muscles ^^ joue aucun rôle dans ce phénomène, mais il est facile de démon- ^'^^ que leur tonicité, seule influence musculaire qu'on puisse ici in- ^551iier, et qui préside en effet au déplacement ascensionnel du frag- "^^Ht inférieur, de la môme manière qu'elle préside à l'écartement des ^^U.x bords d'une plaie, est mise en jeu par un phénomène purement Physique. Voici comment s'opère l'ascension de ce fragment, dont le Mécanisme a été bien étudié par M. Brun dans un travail remarquable ^^^ nous aurons souvent occasion de citer. Par le fait de la fracture.

37^ AFFBCnONS DBS OS.

le fémur se tourne en dehors; pendant cette rotation^ les mascles adducteurs, grand fessier et psoas iliaque sont relâchés, tandis que les moyen et petit fessiers, auxquels nous joindrons le tenseur du fascia lata, sont allongés. Cet allongement favorise éminemment la tonicité de ces trois derniers muscles^ qui, par leur direction parallèle au fémur, sont en outre très-efficacement disposés pour attirer en haut le firagment inférieur : en définitive, le raccourcissement du membre recoonait pour cause principale sa rotation en dehors^ qui elle-même^ ainsi que nous le verrons, s'accomplit, sous Tinfluence des. lois de la planteur. Cette explication repose à la fois sur Texpérimentation cadavérique qui rend ce phénomène des plus évidents, et sur Tobservition clinique, qui démontre : 1® que le raccourcissement est d'autant plus prononcé, que la rotation en dehors est plus complète (fig. 153); 2*^ que quand on fait cesser cette rotation, le raccourcissement diminue; 3<> qu'il n'est possible de rendre au membre, à l'aide de rextension, sa longueur naturelle, que lorsqu'on a ramené la pointe du pied en avant.

Le raccourcissement n'est pas constant; dans quelques circo nsta nces rares^ le membre peut même paraître allongé. Cet allongement a été attribué par Lisfranc, qui pense en avoir observé un exemple, à la position du fragment externe qui arc-bouterait contre la partie inférieure du fragment interne, et par Lallemand à la paralysie des muscles. Le fait et les explications qui en ont été données ne sauraient être acceptés; cet allongement est un phénomène simplement apparent qui peut se présenter toutes les fois que le raccourcissement est nul ou très-faible Dans ce cas, en effet, la longueur des deux membres demeurant sensiblement la même, il suffit, pour la déterminer, d'une simple inclinaison du bassin du côté blessé; cette inclinaison aura pour résuW d'élever le membre sain et d'abaisser le membre malade, qui paraitn allongé. On voit que cet allongement apparent peut coïncider avec* raccourcissement réel très-faible et qu'il pourrait induire en erre* C'est ainsi que sur un malade observé par Mayor, les caractères d'ïffli fracture du col paraissaient à distance très-évidents, quand l'autopsie ne révéla qu'une petite fissure. Pour éviter cette cause d'erreur, i faut placer sur une même ligne les deux épines iliaques, et dans ooe direction parallèle les deux membres : alors, en comparant successi* vement les genoux et les malléoles, et en mesurant l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et les saillies malléolaires, on reconnaîtra l'identité de longueur des membres, et môme on pourra constater un raccourcissement léger du côté blessé.

Les différences qu'on observe dans l'étendue du raccourcisseiQ^nt paraissent correspondre à celles que peut présenter là déchirure des parties fibreuses. M. Brun a fait sur ce sujet une série d'expériences

FBAGTimES DU FÉMUB. 375

intéressantes. A l'aide d'un ciseau à lame étroite et d'une petite scie à manche, ce chirurgien a pu opérer des solutions de continuité sur toute l'étendue du col, soit en dedans, soit en dehors de Tarticulation^ en ne produisant dans les parties molles environnantes que très-peu de désordres. Afin de n'intéresser aucune fibre musculaire, il pratiquait une longue incision aux téguments, en suivant le bord interne du couturier, pénétrait entre le droit antérieur, le couturier et le psoas iliaque, incisait la capsule articulaire parallèlement à la direction de ses fibres, dans retendue de 2 ou 3 centimètres, et introduisait l>ar cette ouverture l'instniment destiné à interrompre la continuité du col. En procédant ainsi, il est arrivé aux résultats suivants: i*> Le col ayant été scié dans sa portion articulaire, et perpendiculairement à son axe, il se produisit immédiatement un raccourcissement faible, mais appréciable ; en repoussant le fémur en haut, on augmentait ce raccourcissement; mais quelle que fût la force employée, on ne produisit jamais un raccourcissement de plus de 2 centimètres; en incisant le ligament à sa partie supérieure, le raccourcissement put être porté à 6 ou 8 centimètres. 2^ Si à l'aide du ciseau on fracture le col dans sa partie articulaire, en laissant subsister entre les deux fragments quelques débris du périoste, le raceourcissement spontané dépendant de l'élasticité des muscles ne se % produit pas, et pour rompre des bandelettes fibreuses qui restent atta- ' chées aux fragments, il faut pousser le' membre en haut avec une certaine force; à cette condition seulement, on peut produire un raccoureissement appréciable. 3*^ Après avoir brisé le col à sa base, en laissant subsister la plus grande partie du tissu fibreux qui l'entoure, on voit le imenibre, abandonné à lui-même, exécuter en dehors un léger mouvement de rotation, mais il ne se produit aucun raccourcissement sponCané, IBI les plus grands efforts ne peuvent le déterminer. M. Rodet, en répètent cette expérience, a placé le fémur dans une position qui lui per- IBiettait de lui faire supporter tout le poids de son corps, et néanmoins il n'a pu obtenir aucun raccourcissement. Ces faits nous expliquent à la fois les divers degrés que présente ce phénomène, son absence complète, et l'intégrité des fonctions du membre observée chez quelques individus. Nous ajouterons, pour compléter cette explication, que les malades qui ont pu exécuter des mouvements et marcher après l'accident étaient tombés sur la hanche : or, nous avons vu qu'une chute sur le grand trochanter détermine ordinairement une fracture extracapsulaire ; chez ces malades, par conséquent, la solution de continuité occupe le point où le tissu fibreux offre le plus d'épaisseur et de résistance.

Au moment du raccourcissement, le grand irochanter s'élève; de cette élévation on a conclu qu'il se rapprochait de la crête iliaque, et

37fi AFiïcnONS DES os.

ce rapprochement a été admis et considéré comme un des bous siftn» de la Tracture du col du fémur; mais l'observation clinique dèmenl l'importance qu'on a allachêe à ce sympti>me. Nous avons vain^mmi cherché à le constater dans le plus grand nombre des cas, lors mtoie que la flraclure était inlra-capsulaire ; et sans le nier complètement, nous croyons que le plus souvent il n'existe pas. Remarquons que le grand trocbanter ne se porte pas directement en haut, mai» en biul et en arrière, surtout par l'effet de son mouvement de rotalion;(t comme la crAte iliaque décrit une courbe ascendante dans le mttoe sens, il en résulte qu'il pourra y avoir rapprochement, é)^ilé de d tance ou éloignemcnt de l'éminence Irochantéricnne et de la rtik iliaque, suivant que celle érainence s'élèvera plus, autant on m que la crête de l'os des iles. En admettant donc que ce signe exisle quelquefois, ctque pour en faciliter la recherche, on établisse la nw suration de l'épine iliaque au bord nnlérieur du grand Irochanter, <i voit qu'il sera en général peu prononcé et aum une faible valeur.

Le raccourcissement qui résulte d'une solution de continuité dae»l a pour caractère essentiel de pouvoir disparaître avec facilité ptrw traction modérée exercée sur la partie inférieure du membre, apti que la pointe ilu pied a été ramenée en avant, et de reparaître anniti qu'on abandonne le membre à lui-même. Lorsqu'il présente ce canclère, il constitue un des symptômes tes plus importants de la fnrtUN du col du fémur.

3° dotation en dehors. — Elle est en général proportionnelle au iefii du raccourcissement. Sa cause réside tlans le mode de pénétmtioa^* fragments et dans la position du centre de gravité du membre, qai*> situé en dehors de la ligne tenduedelaléte fémorale à la partie majtKt de l'espace intermalléolaire. La plupart des auteurs, frappés de la pi' dominancc des muscles rotateurs en dehors sur leurs antagonislei, o considéré l'action musculaire comme l'agent principal de cette n* tion. Cette opinion nous parait erronée; elle a contre elle des faits d'à valeur irrécusable qui ne permettent plus de la reproduire. Ces &1» sont de trois ordres : les uns sont tirés de l'expérimentalion, l««aiili du mode d'insertion des muscles, le troisième des principes de lia canique.

a. Si l'on se couche dans le décubitus dorsal sur un parquet, letdH jambes étant rapprochées et dans la direction de l'axe du corps, ion^ contraction musculaire étant suspendue, on voit aussilât les deux m bres tourner sur leurs axes, se porter en dehors, et les deux pied» s'éloigner en décrivant des arts de cercle dont les talons sont le ccolR. *• l'on pose un cadavro dans la même position, on voit aussitôt les m bref inférieurs abandonnés ii eux-mêmes tourner sur leurs a»» ^^ dedans en dehors, et si l'on dicrclie à ramener les pieds dans la roUl''*

KHACTOHES DH FÉMUR. 37T

IS, ils tendent toujours h se replacer ilans la niUlion contraire ; il en est encore de niflme lorsqu'on expérimente sur un cadavre dont le col du lémur, au lieu d'être intact, a été préalablement brisé.

b. L'insertion et par suite la direction des muscles qui pourraient produire la rotation en dehors, sont (elles, que, par le fait de cette rotation et du raccourcissement, ils sont mis dans le relâchement; d'où II faut conclure que si les muscles jouaient un r&le dans celte circonstance, ils tendraient h prévenir et non à produire la rotation en dehors.

c. M. Brun a fait observer avec beaucoup de raison queni6me en accordant aux rotateurs en dehors l'in-

Unence que nous leur avons

l*fusée, ils ne pourraient

Jduire la rotation en de-

r le col du fémur,

|ant éprouvé une solution

le continuité, la transmis-

1 de la force au centre

I mouvement n'est plus

issililc, et la rotation se

"fchaoge alors en un mouve-

"lent par lequel le frag-

'"enl inférieur est porté en

^Tiére.

la rotation du membre '"* dehors ne doit pas être "^«^nfondue avec l'inclinaison "^lurelledu pied. Ellea pour ■■» ■"'"'>" WmkS ui ««oorci « lown* en w™. •^«raclère spécial que le pied f^Orte sur le plan du lit par son bord externe (tig. 153), le talon tourné

378 AFFECTIONS DBS 05.

vers l'auliv pied. Cependant elle ne ne présente pus au mSmc éegri chei tous les individus : elle cs( peu prononcée lorsque te raccourcissement est Tuible. el peut oiénie manquer complètement; ciicz (l'fiulres oiilades, au contraire, elle est assez considérable |>our que le pied nfast tout entier sur son bord externe. Ces dilTérencea tiennent à la mto cjtuse que celle qu'on observe dans l'ëtenduo du raccourcis!>emei>l, l'état des parties tlbreuse^. M. Brun a démontré ce fait par les fipériences suivantes : 1° Si l'on enlève les parties raollesqui entourent Tuticulation coxo-fémorale, en laissant intacte la capsule, lu rotation is membre reste la môme. 2» Si l'on incise perpendiculairptuenl k lïor direction les libres antérieures de la capsule, le degré de roi devient un peu plus marqué. 3» Si l'on divise le faisceau qui renlora en haut et en avant la capsule [ligament de Bertin), la rotalion (lennl aussi étendue qu'elle peut Tétre sur un plan horizontal, c'eM-A-<fin que le bord externe du pied repose par toute son étendue sur ce plu. â" En laissant l'articulation entourée de toutes ses parties molles, d introduisant un bistouri à lame étroite en dedans et au dennl^l grand trochanter, à travers les téguments et les muscles, de nuiniéRi aller inciser la capsuleà sa partie supérieure, on voitaussilôl la robl en dehors se produire, mais moins complètement que lorsque le» f lies molles sont enlevées. 5° Enfin, en laissant toutes les piirties mol et en fracturant, h l'aide d'un ciseau, le col dans la capsulv, de mani à n'intéresser cette capsule que dans une très-petite étendue, tille pécher l'engrènement des surfaces, la rotation s'etTeclue, mais 1 faible degré; elle n'est complète que lorsque, avec le scalpel, od inc ce qui reste de la partie antérieure de la capsule, et surtout le faiw de renforcement supérieur.

La rotation a quelquefois lieu en dedans, et comme elle s'aco)iii|il dans le même sens lorsque la tète du fémur quille sa cavité poUîH porter dans hi fosse iliaque externe, on voit que la fracture du ci^clli luxation iliaque du fémur offrent dans leurs symptômes une g similitude : aussi celte déviation de la pointe du pied en dedans a-l-tft vivement attiré l'attention des chirurgiens, qui, surpris do ce p' mène, en ont tour h tour cherché la cause. A. Paré parait fttre k pt mier auteur qui l'ait signalé; plus tard il a été observe par J. L. PlA par Desault, qui a évidemment exagéré sa fréquence en éUblilitf entre les fractures accompagnées de la déviation du pied en iledapid les fructures ordinaires le rapport de 1 : &; par Uupuytreo, qtù son immense pratique ne l'a rencontré que deux fois, M. Mercier,** 1835, en a rapporté deux exemples, qui tous deux ont été pmpW des luxations de la cuisse; la même année, Michon un a ptéaaiUa cas à la Suciélé anatomique (1). A. Cooper, Sanson, M. Herret ^

FHACTUKE8 DU FÉMUR. 379

sin et Goyrand en ont fait connaitre chacun une observation. In dans un cas observé par Stanley, ce cbirurgien raconte briévpniont I trouva la synoviale et le périoste partout déchirés, excepté en it; néanmoins celte rotation est trf's-rare, puisque dus chirurgiens ;i répandus que Louis, Sabatier, Itoyer, ne l'ont jamais observée. >uytren attribue la déviation de la pointe du pied en dedans k la iclion de la fracture oblique d'avant en arrière et de dedans en ors: M. HerveiE de Chégoin, k l'enfoncement du col fracturé à sa î dans la substance du grand liochanter; M. Mercier, ii l'action [nentanée d'une force quelconque qui imprime au membre une itîon dans ce sens. Aucune de ces théories ne rend compte du phénène. Dans ces cas exceptionnels il y a, suivant M. Brun, ou une pie fracture du corps, soit au-dessus, soit au-dessous du petit tronter, on simultanément une fracture du col et une fracture du corps is l'espace inter-trochantérien ; alors, en effet, l'expérimentation caérique démontre que les muscles pelvi-trocbantériens demeurant ichés|au fragment supérieur, le fragment inférieur peut être entraîné c la même facilité dans la rotation en dedans ou en dehors. l/obserion clinique appuie aussi cette explication. Dans l'un des faits obser- . par M. Mercier, l'autopsie a montré que le fragment supérieur était islilué par le col, le grand trochanter et la presque totalité du petit; Heilion (1) cite un fait analogue.

1° Crépitation. — Elle manque le plus souvent. La situation profonde

fragments, l'impossibilité de fixer le fragment supérieur, le poids membre qui rend les recherches faites par le chirurgien moins ciaes, la douleur qui accompagne ces recherches, sont autant de constances qui produisent et expliquent la difficulté attachée h la slatation de ce phénomène. Boyer affirme ne jamais l'avoir sentie ne manière bien distincte: la non-existence de ce symptûme ne il donc inspirer aucune sécurité. Lorsqu'il existe, il constitue un le pathognomonique de la fracture, et semble avoir une grande iur; cependant cette dernière proposition, bien que vraie et inconable en elle-même, n'est pas complètement exacte lorsqu'on en

l'application aux fractures du col du fémur; pour le démontrer, >ns d'abord les expériences faites sur ce point par M. Brun : 1° Si ^Irémité supérieure du fémur est brisée comminutivement, la crépion est très-évidente, 2° S'il y a fracture simple de la base du col, :c destruction assez considérable du tissu fibreux pour permettre un «ourcissement d'un ou de deux pouces, on ne peut percevoir la crépiion qu'en rendant au membre sa longueur naturelle, parce qu'alors ilement les surfaces fracturées peuvent frotter l'une contre l'autre;

1) GaïUlfl fnodKal«.

souvent dans ce cas on lu senl obscurément, 'i' linns lu Tracturo simpli* de la base du col, avec conservalion du tissu fibreux dans une certune étendue, la crépitation est le plus souvent impossible à percevoir; quelques cas elle est obscure. ù° Dans In fracture intra-capsulaire, que la capsule soit déchirée ou intacte, la crépitation manque le plutiou. vent. Le fait général qui découle de ces expériences est celui-ci : li crépitation est d'aut'int plus manifeste, que la fracture se RippntrW davantage de la base du col. et que les tissus fibreux sont plus complu tcment déchirés. Or, c«ttc cireonstani'e est aussi celle où tous les antre symptômes sont les plus prononcés, et comme ces derniers suffiseiU alors pour établir le diagnostic, on voit que dans ce cas la créjûtaliOB, par lu certitude qu'elle porte avec elle, n'aura d'autre avanUge qgt de prouver ce qui l'était déjà. Lorsque les tissus fibreux sont peuallérés, le déplacement est peu sensible, la rotation et le mccourcis-WiiMl du membre peu prononcés; le diagnostic devient difficile, et la erépilnlion serait un signe précieux, mais alors elle manque complétcnmL ou bien elle est trî^s-obscnre. De là nous devons conclure que ilanli premièi'e hypothèse, les recherches faites dans le but de coiistalfr li crépilalion sont inutiles ; que dans la seconde, elles sont dangereuse, puisque le seul résultat qu'elles peuvent avoir est de compléter li àtchirure des tissus fibreux: il convient donc de s'en abstenir et dcM point compter In crépitation parmi les signes de la fracture du cclih fémur réellement utiles dans la pratique.

5' De i' arc de cereU décrit par le grand Irochanfer. — Le peud'éteodM des arcs de cercle décrits par le grand trochanter pendant les niOin^ ments alternatifs de rotation en dedans et en dehors imprimés aa mmbro inférieur a été considtVé par la plupart des auteurs cornnufl signe utile au diagnostic des fractures du col du fémur. Cesarcsdi cercle, d'après l'opinion généralement adoptée, seraient d'autant nMWdres que la solution de continuité se rapprocherait davantage de la h» du col, et deviendraient nuls lorsque la rupture porterait sur la bM elle-même; dans ce dernier cas on admet que le grand trodiaiiW tourne sur son axe et non plus autour d'un centre placé en deho»* lui-même. Cett£0|)inion se présente sous les apparences d'une dédDdÎM théorique si légitime, que nous concevons sans peine qu'elle ail F" prendre rang dans la science à côté des faits les mieux établis. D'iilW chirurgiens, se fondant sur le déplacement en arrière du grand IrocbiiK ter qui se produit généralement dans la fracture extra-cflp»ul«ire, ool étt^ jusqu'il supposer que, dans cette dernière, le trochanter décnl f*^ dant les mouvements de robitîon du fémur un arc de cercle plus giw» que du cdié sain. Cette opinion est d'autant plus irrationnelle que cet" apophyse, par le fait de l'écrasement qu'elle a subi, a notablcinenl û> minué de hauteur. Quoi qu'il en soit, après avoir vainement chercha'

nstater Texistence de ce signe dans un grand nombre de circonmces où la fracture n'était pas douteuse^ nous sommes arrivé peu >eu à constater d'abord sa valeur, et enfin sa réalité môme. M. Brun a été conduit par Texpérimentation cadavérique à la mémo nséquence ; voici les résultats qu'il a obtenus : 1** S'il y a fracture du I à sa partie moyenne ou près de la tête, l'étendue de l'arc de cercle crit par le grand trochanter ne diminue pas sensiblement, quels que ent les désordres apportés dans la continuité du tissu fibreux de la 3sule et du périoste du col. 2® Si la fracture siège à la base du col, it que des débris du tissu fibreux sont conservés entre les fragments, iendue de l'arc de cercle reste la lifiôme. 3** Lors même qu'il y a placement du fragment inférieur en haut et en arrière, les deux ;gments continuent à appuyer l'un sur l'autre, et les mouvements de talion imprimés au membre se communiquant en partie au fragment tyloïdien, le mouvement en arc de cercle demeure à peu près le Ime qu'à l'état normal. U'' Enfin, dans tous les cas où, après avoir icturé le col, on produit dans les parties molles qui entourent l'artiilation des désordres aussi grands qu'on peut le supposer sur le viint, il est possible de faire décrire au grand trochanter des arcs de trcle très-évidents, maison ne saurait déterminer mathématiquement ils sont plus ou moins étendus que ceux qu'on obtient à l'état sain. r, si l'on ne peut arriver sur le cadavre à apprécier les changements li surviennent dans ces mouvements en arc de cercle, à plus forte îson cette appréciation sera impossible sur le vivant, où la tuméfac- »n« la douleur, le spasme nmsculaire local, sont autant d'entraves et causes d'obscurité que rencontrent les recherches. De ces expénces nous dirons avec M. Brun : « Tout en admettant que dans des î très-rares on a pu observer Timpossibilitéde faire décrire un arc de 'cle au grand trochanter, on doit reconnaître qu'une trop grande conice accordée à ce signe pourrait induire le chirurgien en de fréquentes "eurs de diagnostic, et lui inspirer une sécurité funeste, d Puisque dans la fracture du col du fémur les mouvements en arc de "Cle du grand trochanter ne diminuent pas sensiblement, et qu'il est ^dent de s'abstenir de toute recherche faite dans le but de constater crépitation, on voit qu'en définitive les signes de cette fracture se luisent à la perte des fonctions du membre, à son raccourcissement ^ sa rotation en dehors. Ces trois symptômes offrent ce caractère ^larquable, que tous trois peuveoit simultanément manquer entière- -ut, exister d'une manière équivoque ou être très-caractérisés ; et Os ces trois circonstances ils semblent placés sous la dépendance ^ne même condition qui les domine et les lie entre eux, savoir : Tal- ^dtion des parties fibreuses, qui est nulle ou faible dans le premier s, incomplète dans le second, complète dans le troisième.

382 AmcTioRs DIS os.

6* L'exagération du moueement de projection dé la cuitte en arrwr Pour la produire, M. Msisouneuve conseille de faire coucher le m à plat ventre et de porter le membre dans l'extension. Quaod le o intact, ce mouvement ■ mi té par le rebord colylol si, au contraire, le c* fracturé, le membre peu porté beaucoup plus le haut. La recherche < symptAme serasouvenl due difficile ou obsco raison de la douleur q fait naître et de la rédt qu'elle provoque cbi blessé.

Margiie, ikjb£e et '.

MAISON. — La fracture i (tu fémur est, de tout lésions de la même c celle qui offre le plus di leur dans sa marche et If de variétés dans son moi terminaison. Sa Auiée la courle est de deuxmoi^ vîFon; mais il estconimu voir la terminaison défin de la maladie se faire al dre quatre, cinq ou six n enfin, dans des circonsia plus rares, la guérison a au bout de huit ou dix seulement, et quolqueti:

plus d'un an. Pendant longue période, qui cond le malade à un repos ni

culiv» dD [nginsnt inrérienr. OU Voit 56 produire Un

nomëne qui a clé tj longtemps signalé, et qu'il importe -de bien connaiti-e, afin d'ct venir, par un traitement méthodique, lesfâcheux eflets. Co phéno consiste dans l'ascension lente et croissante du fragment inférici telle sorte que, lorsque le malade approche du terme de sa guc on voit souvent le raccourcissement du membre, qui d'abord paru peu considérable, offrir une étendue double ou triple de

FRACTUBES DO FÉMUE. .1«S

qu'on avait observée au début de la malndie. C'est avec raison f|up quelques auteurs, en s'appuyunt sur ce fuit d'observation, ont distiiitçué deux espèces de raccourcissements ; l'un primitif et instantané, dont nous avons indiqué le mécanisme ; l'autre consécutif et graduel, sur les phénomènes duquel la science est loin de posséder des notions aussi pré-

ir. jHui^ Uupujinn,)

I, L'un et l'autre cependant nous paraissent s'opérer essentiellement

I l'empire de la même cause, la tonicité des muscles, qui, après

^ attiré en hiiut le fragment inférieur, n'est pas épuisée, mais con-

t agir, et lutte contre l'engrènement des fragments et contre la

ion des parties fibreuses et musculaires distendues; celles-ci

'. peu à peu; en s'allongeant, elles perdent le pouvoir de

, et après avoir d'abord limité les ofTets de l'action musculaire,

kla laissent graduellement compléter son œuvre : c'est ainsi qu'au

Kiurcissement primitif se joint le raccourcissement consécutif

S et 156). Pour expliquer cet accroissement progressif du rac-

Kisscment, on a aussi invoqué un travail d'absorption qui s'exerce-

Fait à rextrémité de Tun et de l'autre fragment^ et qui en diminuen rétendue ; il est certain que lorsqu'on a pu examiner le col du fémi après la guérison, on l'a trouvé^ en général^ beaucoup plus court. Sai nier l'influence de cette cause, nous dirons qu'elle nous parait trè secondaire. Si le col est plus courte cette brièveté dépend : 1® du ci» vauchcment des fragments ; 2° du redressement du col^ qui est plusi moins perpendiculaire à Taxe du corps, et qui a surtout pour effet i raccourcir son bord inférieur.

La fracture du col du fémur peut se terminer par la formation d'i cal osseux; mais il est assez fréquent de voir se former entre les dei fragments une substance fibreuse qui les réunit^ sans se laisser janu envahir par rossification;M'autres fois les fragments acquièrent ai surface dure, polie, réciproquement configurée : une fausse articol tion est le mode de terminaison qu'on observe alors (&g. i5/i}.

La consolidation osseuse est la terminaison ordinaire de toutes) solutions de continuité du col situées en dehors de l'articulatkN quelquefois même elle présente une véritable exubérance (fig: 157^ On peut également observer un cal osseux lorsque la fracture estiobi capsulaire. A. Cooper^ il est vrai, dit n'en avoir observé aucun ezempfej mais des faits authentiques réfutent cette opinion : MM. Ghassaignae et Richelot^ dans les notes annexées au mémoire du chirurgien aiigltt^ en ont rapporté quelques-uns empruntés à Amesbury, Yaobonli^ Stanley, Brulatour. Les revues périodiques contiennent des observa&w assez nombreuses de ce mode de consolidation^ dont on trouve aw plusieurs exemples dans le musée Dupuytren et dans le musée des Mf taux de Paris. La formation d'un cal osseux dans la fracture intr^opsulairc ne saurait donc être révoquée en doute; mais le plussoufrf c'est la capsule qui contribue à assurer les rapports des fragments : »* vue s'épaissir considérablement, prendre une consistance cartilagiw* et môme subir la transformation osseuse. Un fait non moins iiK*j testable est l'absence fréquente de ce travail réparateur, que des c# multiples peuvent troubler, suspendre ou rendre entièrement iia^ sible. Comme il est utile de les connaître, aOn, s'il est possible,*!^ éloigner ou d*en affaiblir l'influence, nous les examinerons succé* vement; l'appréciation exacte de chacune d'elles nous permettra d'é* luer le degré de puissance que possède l'organisme pour la consoB*' tion des fractures intra-articulaires du col du fémur, et par suite !• valeur de l'opinion émise par A. Cooper. Ces causes sont:

i° La vitalité moindre du fragment cotyloîdien, — Ce fragment ne reç» d'autres vaisseaux que les artérioles qui accompagnent le liganirf rond; par conséquent il en reçoit moins qu'à l'état normal. Ce fait* peut être contesté, mais on pourrait l'interpréter de deux manièift A. Cooper et ses nombreux partisans ont dit : Ce fragment, rece^i*

moins de vaisseaux, n'en reçoit plus assez pour conserver la môme énergie vitale^ et fournir les éléments d'un travail réparateur aussi im^ portant que le cal. A cette allégation, Dupuytren répond : Bien que le fragment supérieur reçoive moins de vaisseaux^ ceux qu'il continue de recevoir sont encore suffisants pour conserver dans toute son intégrité le mouvement nutritif dont il est le siège, et lui permettre de concourir au travail de la consolidation. Entre ces deux opinions, nous croyons devoir nous prononcer pour la dernière, en nous appuyant sur les faits de réunion osseuse^ assez nombreux^ connus dans la science ; sur l'observation,, qui montre que dans tous les cas ce fragment a continué de vivre : il est sans exemple, ainsi que disait Desault, que sa mortification ait été la suite de la fracture, comme cela a été observé quelquefois pour la partie articulaire de la tête de l'humérus ; enfin sur l'anatomie : le ligament rond^ dont on ^ longtemps cherché les fonctions^ nous parait avoir pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tête du fémur; il doit être considéré comme une sorte de mésentère qui assure l'intégrité des vaisseaux, en supportant seul tous le$ efforts de traction produits par le déplacement de la tête fémorale; et h couche adipeuse qui occupe l'excavation de la cavité cotylo!de est une sorte de coussinet sur lequel ce mésentère repose^ et qui a pour bat de prévenir la compression des vaisseaux qui le parcourent. Tant de précautions prises par la nature ne semblent-elles pas indiquer l'importance de ce petit appareil vasculaire^ que les injections^ même grossières, pénètrent avec facilité? Concluons donc que la nutrition do fragment supérieur est encore assez énergique pour lui permettre de pendre part au travail de consolidation. Cette part est^elle aussi imlorlante que celle du fragment inférieur? Cette question est diflicUe \ résoudre ; il est vraisemblable cependant que l'influence du dernier mon peu prépondérante; mais tous les jours nous voyons, dans les Aietores comminulives^ des fragments qiii ne tiennent au reste de Péconomie que par on simple pédicule fibreux ; ces fragments assuré» lient concourent moins efficacement à la formation du cal, ce qui l'empécbe cependant pas celui-ci de s'accomplir.

T Accumulation deséroiité dam V articulation. — A la suite de Tirrita^ Son de la membrane synoviale^ que certains auteurs confondent sans Pttson valable avec une arthrite^ une synovie plus abondante que dans ^état naturel est sécrétée et se répand autour de^ fragments en les éloignant \in peu l'un de Fautre. A. Cooper dit avoir rencontré cette bydropisie articulaire dans tous les cas qu*il a eu occasion d'examiner. Bn reconnaissant que cet épanchement séreux se produit quelquefois^ ^<m ne saurions admettre arec ce chirurgien qu'il soit nécessairement 'îé à l'existence de la fracture intra-artîculaire. A. Cooper^ convaioeu ^itela consolidation osseuse de cette variété de la fracture était ioiposliLAiw. — fAïa. ona. a. — tt

sible, et s'cxagérant beaucoup les dangers du séjour au Ht pour les vieil' lards, ne soumettait ses malades à aucun traitement ; après quelques jours de repos, il leur permettait de se lever et de marcher à l'aide d^ béquilles: est-il surprenant qu'à la suite du frottement continuel di fragment inférieur contre la synoviale^ il ait vu sun'enir une intlaoi* mation et une hydropisie de cette membrane? Cette complicatioc est assurément beaucoup moins le résultat de la solution de contiiiuiU elle-même que du traitement véritablement irrationnel qu'il niotuil en usage.

3'' Tendance à l'arthrite sèche. — Suivant M. Anger, celle maladie serait assez souvent consécutive à la fracture intra-capsulaire ; nous pensNif au contraire que, dans les cas où cette variété d'arthrite, dont la hanche est le siège d'élection, a été constatée à Taulopsie, elle aurait été plii> fréquemment la cause prédisposante de la fracture, et, par suite, aurait t*mpôché la consolidation osseuse.

U"* Défaut de cooptation des fragments. — Celle cause aurait peu d'importance suivant A. Cooper; car, dit-il^ on peut la faire disparaître, lo moins en partie, par extension. Ici encore nous ne saurions partager l'opinion de cet auteur; ce défaut de coaptation nous parait ètreb cause principale de la non-consolidation des fractures intra-capsultirei En eifet, le peu de prise des appareils sur le fragment supérieur pe^ met très-difiicilement de le fixer, et Ioi*sque l'aifrontemenl des deo fragments a été eflectué, les mouvements les plus faibles du basiii sutiisent pour le faire cesser. A celle cause nous joindrons : 1* L'absentf de parties molles ambiantes, capables de favoriser le travail de la ib^ mation du cal : on sait, eu effet, que d'après les expériences de BiO' chet et Villermé^ le tissu cellulaire et les muscles qui entourent le fojfff d'une fracture concourent à ce travail > lorsque la solution de coitinuité occupe la partie articulaire du col, la synoviale^ éUilée aoloV des fragments^ les prive du contact avantageux de ces tissus^ qui p^ lent au contraire leur concours à la consolidation des fractures eil^ capsulaires.S*" La faiblesse du tissu fibreux qui recouvre le cul au-detfi de Tinsertion de la capsule, faiblesse qui le prédispose àdes décbinoA auxquelles résiste quelquefois celui qui entoure sa base; 3*" le b^oi^ ment du tissu interposé entre les fragments (A. Després); /i** la moiodR étendue do surface de la fracture ; 5* la direction défavorable de U solution de continuité qui favorise le déplacement du fragment ioBrieur. Lu formation du cal est donc évidemment plus facile dans Ici fractures situées en dehors de la capsule que dans celles qui sontiolncapsulaires ; mais il n'existe aucune circonstance qui nielle nécessaire ment (ibstacle à la consolidation osseuse de ces dernières; le défaut de coapLilion, la plus importante de toutes les causes qui |>cuvenl lentraver^ doit être imputé, moins à la fracture elle-même qu'aux appiàfeib

frai;tures du FEMun. 387

mis en usage. Lorsque cette consolidittion a iiuu, le col est moins ré{,'uiier. moins oblique, plus volumineux et plus court; en le soumettant nia [icssiccalion, on trouve ordîtiaîrenient que le travail de réparation a de incomplet sur quelques points de sa circonfOi'encG ; sur ces points, "n nUerve un vidu qui est rempli à l'état frais par du tissu Tibrcux.

U réunion fibreuse a lieu à l'aide de faisceaux ligamenteux séparés li^ uns des autres par des intervalles bien manifestes que remplit un imu cellulo-grais^eux. TantAt ces faisceaux se portent de l'une des 'urriices de la fraclui^e à la surface opposée, et occupent seulement I inli'iTiille des fragments; tantôt ils s'étendent du fragment inférieur "Il supérieur, k la manière du périoste. Dans le premier cas, la réunion < lieu A l'tdde d'une sorte de ligament interosseux ; dans le second, au "\<mn de ligaments [HJripbériques; le plus souvent ces deux modes de rrànion fibreuse s'opèrent simullanémenl.

Cdc fausse articulation s'établit lorsque la mobilité des fragments s'oppose k leur réunion osseuse ou fibreuse. Uans cette circonstance, leï fragments s'usent réciproquement par le frottement continuel; ils dmennent durs et unis, en même temps que l'un d'eux se creuse une exrmalion légère pour recevoir la surface arrondie de l'autre (fig. 15ù). Le <L;;ijiânlcotyloîdien est ordinairement celui qui présente la cavité de <-piion. Sur des pièces présentées à la Faculté pur Uéclard et I. Cloquet, ee fragment était excavé au point de présenter la forme in' calotle creuse. La surface des fragments se recouvre quelquefois Mw croûte carlila{;lneuse rudimentairc; mais il est plus fréquent de I ees surfaces offrir un aspect éburné, usé çà et là par le frottement; '' sont maintenues en contact par le ligament capsulaire; l'articumra présente alors deux centres de mouvement. iJaiis les trois modes de terminaison que nous avons exposés, quel quit soil celui que la friicture du col du fémur présente, on observe, sauf flinsles cas peu fréquents oi'i il s'est produit un cal osseux régulier m une forle réunion fibreuse, une diminution plus au moins sensible '^^I^ l'étendue des mouvements; cette diminution, dans des circon- :iii:es exceptionnelles, a même élé assez considérable pour entraîner Il immobilité presque complète du membre inférieur. Dans les cas de <^1U: nature, les malades ne peuvent marcher sans le secours d'un bras étranger; chez quelques-uns môme, le membre tout entier, devenu Un fardeau inutile, ne peut fournirnucun appui; tes mouvements volon- Uircs de translation se passent alors dans la région lombaire, et les muscles do la hancbe, dont la fonction se réduit à fixer au bassin l'extrémité fémorale et ses deux articulations normales et anormales, s'atrophient. — D'autres fois enfin on a observé des jetées osseuses qui, après avoir 1115 naissance sur le fragment inférieur, h la base du col ou sur le trsnd Iroehanler, se dirigeaient vers le pourtour de la cavîtii cotyloïde,

396 APFECTIOKS DBS OS.

sur lequel ils arc-boutaienl par suite du plus léger mouvemeoL dn une femme Irès-dgée, dont Powel a communiqué l'obserratioo I A. Cooper, od voyait naître de chacun des trochanters un p^dOIl(^ ment osseux qui arrivait très-près de la cavité cotyloïde, en sorte qi dans les plus légers changements de position, le poids du corps as supporté par ces émînences. Roux a envoyé au même chîrurgKu m

Gai oiseiu difforme d'uiio fracture exlra-capaulairc du col du

pièce analogue ; on voit aussi de très-beaux exemples de ces pcoà tioos osseuses formant un cal presque monstrueux dans le musiei hOpitaux de Paris et dans le musée Dupuytren (fig. 157). Toutes cofi ductions offrent entre elles les plus grandes différences ; nous a>-a»i signaler seulement leur développement accidentel et les effets Ràt qui en résultent. Sur une pièce observée par M. Bassereau (ils, li H du fémur, détachée par une fracture întra-capsulaire, était anhta avec la cavité cotyloïde et les deux fragments étaient unis par i pseudarthrose.

DiAONOSTiG. — La fracture du col du fémur peut être confoiul*! l' avec la luxation de la tête de cet os en haut et en dehors; fM une simple contusion consécutive à une chute sur la région Irodl térienne; 3» avec une fracture double verticale du bassin ; Vant' fracture de la cavité cotyloïde. Les signes distinctifs de la fractw de la luxation de l'extrémité supérieure du fémur seront exposés lu que nous ferons l'iiistoirc de cette dernière affection.

La contusion est accompagnée d'une douleur qui peut être asS vive pour entraîner l'abolition temporaire des fonctions du merobit;*

outre, à la suite de cet accident^ od voit assez souvent les malades imprimer instinctivement au bassin un mouvement de bascule latéral^ qui a pour effet d'élever la crête iliaque du côté douloureux, et d'abaisser le membre sain en élevant le membre malade; de là résulte un raccourcissement apparent^ auquel se joint cette demi-rotation en dehors qu'on observe chez les individus les mieux conformés lorsqu'ils affectent le décubitus dorsal; par conséquent^ une shnple contusion peut présenter les trois symptômes essentiels de la fracture du col. Or, lorsqu'il y a contusion : l*' la perte des mouvements n'est jamais complète : lorsque le malade cherche à soulever son membre^ il n'y parvient qu'avec difficulté, parce qu'il souffre^ mais enfin il peut le soulever ; 2*' le raccourcissement apparentdisparait lorsqu'on place les deux épines iliaques sur la même ligne horizontale, et les deux membres dans la juxtaposition [parallèle; 3* la rotation en dehors est légère, et le malade peut la faire ^sser en ramenant la pointe du pied, soit en avant^ soit en dedans. %Tec un peu d'attention on évitera donc^ en général, toute méprise.

La double fracture verticale du bassin se reconnaît à la mensura- Âon, qui indique si l'épine iliaque est remontée^ et au siège de la crépitation, qui constitue un signe pathognomonique de cette variété de fractures.

Quant à la fracture de la cavité cotyloïde^ elle ne produit de raccourcissement que lorsqu'elle est accompagnée d'une luxation ; dans ce cas le diagnostic présente les plus grandes difficultés et souvent ne peut être établi qu'à l'autopsie, si l'on en juge d'après le petit nombre d'observations qui ont été publiées. Ainsi, dans un cas de luxation sus-pubienne, avec fracture du sourcil cotyloïdien (1), observé par B. Béraud, un bruit caractéristique annonça que la réduction était opérée; mais il resta une difformité dans l'aine due à la présence de la portion d'os fracturée, qui se consolida dans une position vicieuse. Sur un malade observé par V. Richet, après la réduction de la luxation, la partie antérieure du sourcil cotyloïdien, fracturée, constitua une tumeur osseuse très-appa» note pendant la vie. Dans ces deux cas, l'autopsie montra que la saillie (normale était formée par un fragment consolidé vicieusement par un cal osseux. Chez un troisième malade observé en 1856, M. Maisonneuve ■^connut la luxation au bruit manifeste qui accompagna la réduction effectuée brusquement, alors que la réduction d'une fracture se serait ^te sans secousse, et l'existence de la fracture à la crépitation. Le diagnostic fut confirmé en voyant que la réduction de la tête luxée n'avait P^s suffi pour faire disparaître le raccourcissement et la déviation du pî^, le membre reprenant sa position vicieuse dès qu'il était aban- ^nné à lui-même.

(1) GazeUe des hôpitaux, 1863, p. 196.

Après avoir distingue lafracturc du col de toute autre lésion, la roctnaissance la plus utile que puisse acquérir le chirurgien est celle de la situation précise de son siège; nous avons vu, en effet, que les fractures intra et extra-capsulaires diffèrent par leur marche et leur Ifrminaison ; que la guérison de la première est plus ditiicile, plus lente, plus fâcheuse, en général, que celle de la seconde : on ne saurait dooc contester l'importance de cette distinction. A. Gooper, le premier, en a bien fait ressortir les avantages, et, sous ce point de vue, nous nous plaisons à reconnaître que cet auteur avait ouvert à la science une voie de progrès; mais pour établir qu'on peut, à Taide des signes parlésquels la fracture se traduit à nous, arriver à la détermination pivrise du siège de la lésion, il fallait démontrer qu'il existe entre ces sitme> et le siège une corrélation intime et constante : or, nous ne craignom pas d'avancer que cette corrélation n'existe pas. Pour le démontrer, nous allons examiner un à un, et comparativement, chacun des caractères assignés par M. A. Gooper aux fractures intra et extra-capsulaires^ Le tableau suivant, que nous empruntons à l'ouvrage de Vidal, résucm^e clairement le diagnostic différentiel de ces deux fractures, tel qu'il ) été formulé par le chirurgien anglais.

Fracture dans la capsuk.

Fracture hors de la capsule.

i^ Elle n'a presque jamais lieu que dans un âge Irès-avancé, est très-rare avant la cinquantième année.

2* Plus fréquente chez la femme.

3<> Souvent produite par une cause lé- Ifèrc.

à^ Raccourcissement d'un a deux pouces, pouvant aller consécutivement jusqu'à quatre pouces.

b^ La crépitation ne devient sensible qu'après que l'on a rendu au membre sa longueur naturelle.

6* Dans les mouvements de rotation imprimés au membre, le grand trochant(?r décrit un nrc de cercle moins étendu que dans l'ôtat normal, et d'autant moins graud que la fracture est située plus près de la base du col.

7" La douleur, légère dans le repos, se Tait 'entir vivement vers le petit trochanter et au-de<sou9, dins les mouvements dero-

i' Elle a lieu à tout âge.

2° Se présente égalecnent chez les d sexes.

3° Résulte toujours d'un choc vioM

4* Raccourcissement de six i neuf li rarement d'un pouce.

5° Crépitation produite par la sans extension préalable.

G" Les mouvements de rotation i<u; au membre ne dvHerminent dans It chanter qu'une rotation sur son ate.

7* Douleur très-vive au-dessoui du Irochnntcr, dans toute la hanche parti» supérieure de la cuisse : '^

PriACTlTIlES DU FÉMl'H, 391

Ution cammuniqu'is. La douleur n'eit pas augmentant par la moindre pression, ren-

lelle qu'nn ne puisse imprimer nu membru danl tant mouvement volontaire împos-

'les mouvement» variés, et que le mulade lible, tout mouvement communiqué iniup-

ne puisae laï'mfime mouvoir un peu ion portable.

8° Pos d'ecchymoses ni de conlusionii H' Contusion* et irehymoses considéfsiérieufe». râbles.

Sur deux cent vingt-cinq fractures intra-capsulaires, A. Cooper dit

n'en avoir rencontré que deux qui avaient eu Heu chez des sujets ftgés

de moins de cinquanle ans; et de ià il conclut que, par cela seul que le

sujet aura moins de cinquante ans, il y aura de grandes probabilités

pour que la Iracture soit située en dehors de la capsule. Mais comment

cafractures intra-capsulaires ont-elles été reconnues? A. Cooper ne les a

certainement pas constatées nnatnmiquement; celte constatation directe

n'n été possible que dans la IrÈs-petite minorité des cas : df^s lors la

preuve de l'existence de ces fractures repose presque exclusivement

s«r la valeur des signes à l'aide desquels elles ont été diagnostiquées.

Si ces signes sont vrais, il faut admettre celte existence comme réelle;

s'ils sont faux, l'existence de ces fractures deviendra purement hypo-

"létique; on voit donc que la valeur de ce premier caractère différentiel

est entièrement subordonnée à celle des autres.

L.e deuxième et le froisi^me signe sont fondés, l'un sur une différence ii<i fréquence dans les deux sexes, l'autre sur ime ditTérence d'intensité lie l« cause. Des nuances aussi délicates peuvent-elles constituer un éléii'f m de diagnostic? Non, certainement. En les admettant comme les rt-'Suitals d'une saine observation, toute leur valeur se réduira évidemment à une vague probabilité. Mais sur quelle preuve repose la réalité i1p Ces deux signes différentiels? Ici encore nous voyons le môme auteur siuvre le même procédé : il adopte une série de symptAmes distinctifs, puis il fait l'application de ces symplAmes à tous les cas de fracture qu'il rencontre; et de même que cette application l'a conduit à admettre que les fractures sont presque constamment intra-rapsulaires dans la 'iciliesse, de même il est amené à conclure que ces dernières sont plus fréquentes chez les femmes et peuvent succéder à des causes légères, ^■nsi A. Cooper détermine le siège de la lésion par les symptômes qu'il ^ adoptés, et la valeur de ces symptûmes par le siège ainsi déterminé; '' y a là un cercle vicieux. En résumé, ces deux circonstances suppo- -'-'Ps réelles ont une valeur presque nulle; mais celle réalité, comme '^''l'e du premier fait que nous avons examiné, est surbordonnée à existence des caractères que nous allons énumérer. l-« quatrième signe est relatif au raccourcissement du membre. Pour V> Réfuter de la manière la plus complète, il suffit de rappeler les expé-

riences de M. Brun, et celles plu» récentes et toutes conlirmttiTei de M. Rodet Nous avons vu, en efi'el, que le plus grand raccourcissement que peut présenter la Tracture intra-capsulnire, lorsque In captale est intacte, ne dépasse pas 2 centimètres, et qu'un raccourcîsïMnnil plus considérable appartient seulement à la fraclure oxtra-capsulm. Les résultats si précis de ces expériences sont donc diamétralemeDl opposés à l'assertion tamise par A. Cooper : cet auteur a attribut' k U fracture intra-capsulaire un signe qui appartiendrait bien pluUlkli fracture située en dehors de la capsule. Une erreur aussi rapitale nom explique comment il n'a guère rencontré que des solutions de contiDUÎU occupant l'intérieur de l'articulation, tandis que Bonnet a nrVHi rencontré des fractures de la base du col.

Le cinquième earactère est basé sur une différence dans U manifnAi

percevoir la crépitation. A cette assertion nous opposerons encon:

I 4' les expériences de M. Brun, qui nous ont démontrù queduMb

ï.' raclure intra-capsiilaîre la crépitation manque le plus souvenl, qu'A

' n'existe dans la solution de continuité de la base du col que lorsque In

parties fibreuses sont plus ou moins complètement déchirées, pt qu'tloi

même elle est ordinairement obscure; 2' l'observation clinique ow-

forme à l'expérimentation cadavérique.

Le sixième caractère est relatif aux mouvements en arc dp cprele k grand trochanter : nuls, dit A. Cooper, lorsque la fracture siégp eo dehors de la capsule; plus petits lorsqu'elle siège en dedans. Nonsavnii vu que l'absence ou la diminution de ces mouvements en arc de rad» sont illusoires, qu'on ne peut conetalcr la difTéreuce indiquée ni flirll malade ni sur le cadavre, qu'ils ne sauraient en aucune manière Mfrcourir h éclairer le diagnostic d'une fracture du col du fémur; or, a H signe ne peut ^tre invoqué pour démontrer le fait d'une fractun, I plus forte raison sera-t-il impuissant à en démontrer le siège précii. , Le leptième caractère est tiré de la douleur moins vive dans les (M' tures intra- articulaires, plus vive dans celles qui sont situées gd delMI de l'articulation. Nous sommes obligé de répéter ici qu'une sîn^ nuance, et surtout une nuance dans la douleur, ne peut constitucrM élément de diagnostic.

Le huitième caractère est fondé sur le mécanisme suivant lequel Ùf cune des deux variétés de la fracture du col est supposée produJK- A. Cooper, ayant admis que la solution de continuité en dedans deb capsule pouvait s'opérer sous l'influence des causes les plus lég^Mi ajoute qu'elle ne présente ni contusion ni ecchymoses, tandis que I* rupture en dehors du ligament capsulaire qui succède h une cause w* lente doit nécessairement offrir ces deux phénomènes. Mai» nou« ivoo» montré que ce mécanisme était purement hypothétique ; en outre, wtt" avons vu que la fracture est presque constamment le résultat d'

inte sur le grand trochanter^ que cette chute produit le plus souvent le fracture extra-capsulaire^ mais qu'elle produit aussi quelquefois la ipture de la partie intra-articulaire du col ; il suit de là que la contu- )n et l'ecchymose appartiennent aux deux variétés de la fracture du »1 du fémur.

Sur ces huit signes^ si nous éliminons le dernier^ puisqu'il est comun aux solutions de continuité intra et extra-articulaires^ et Tavanttrnier^ qui est évidemment insignifiant^ il nous restera, pour distinguer i deux espèces de fractures du col l'une de l'autre^ six caractères fférentiels. Sur ces six caractères, nous avons prouvé que les trois "emiers ne peuvent être admis comme réels qu'autant que les trois itres le seraient également; or^ nous venons de démontrer que ceux-ci »nt complètement faux; la nullité des uns entraîne donc celle des rtres, et ainsi s'écroule tout l'appareil symptomatologique élevé par . Gooper pour arriver à la détermination précise du siège de la lésion, e là nous sommes loin de conclure que la distinction de deux vaétés de la fracture du col du fémur est un problème insoluble; les ■ogres de la science^ en révélant de nouveaux signes, pourront perettre de le résoudre; nous désirons seulement démontrer que l'état tuel de nos connaissances ne présente pas les données nécessaires ►lar établir cette distinction, et surtout prouver TinsufiSsance, et par îte, le danger d'une doctrine trop facilement acceptée. M. Rodet, convaincu aussi que la doctrine de A. Gooper repose sur s bases erronées, a cherché à arriver par une autre voie au même it que le chirurgien anglais. Dans les fractures du col, le siège de la »ion lui a paru en rapport intime et à peu près constant, non avec ' symptômes, mais avec la cause, de telle sorte qu'il a été conduit à inuler ainsi le diagnostic différentiel des fractures intra et extrapsulaires. a Dans toute fracture produite par une chute sur le grand ^chanter, le siège de la lésion est en dehors de la capsule; dans toute ^cture produite par une chute sur les pieds ou par l'action muscuire, la lésion est intra-capsulaire. » Ges idées nous paraissent vraies. Bis elles ne seront utiles que lorsque le chirurgien aura été témoin i l'accident, et dans ce cas même il restera à décider si la fracture l'on suppose avoir eu lieu à la suite d*une chute sur les pieds ou d'une ^ntraction musculaire^ n'a pas été opérée par la chute qui lui a sucdé. Le caractère proposé par M. Rodet pourra devenir l'un des éléments i diagnostic différentiel des deux fractures du col du fémur^ mais ul il est tout à fait insuffisant.

En résumé, dans l'état actuel de la science, il est impossible de disguer la fracture intra-capsulaire du col du fémur de la fracture extrapsulaire. Cette discussion sur le diagnostic des deux variétés de fracture du

col du fémur nous dispensera d'émettre de nouvelles vues criti sur le tableau suivant qui a été tracé par Malgaigne dans son Traù fractures.

Fractorrs récentes.

IiUra''capsulaires. Extra-<ap$uiûires.

Chute sur les pieds ou sur le genou écartés en dehors. Chute sur lés fesses.

Peu de gonflement, pas d'ecchymoses ; douleur siégeant vers l'insertion du muscle p5oas,,s'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement, quelquefois nul d'abord, survenant subitement au bout de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.

Le grand trochantor intact est rapproché de la crête iliaque d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter effacé en apparence.

Le fémur entre le sommet du trochanter et le condyle externe conserve sa loni;ueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

Choc direct sur le grand trochaoie

Forte ecchymose à la hanche. I vive à la pression sur le grand trocl

Raccourcissement immédiat, à pd ceptible d'augmenter un peu les joi vants.

Raccourcissement variant de 1 à tim êtres.

Le grand trochanter écrasé à soi met, moins élevé par conséquent et rapproché de la crête iliaque.

Le grand trochanter plus saillant crivant des arcs de cercle plus gran du cOlé sain.

Le fémur paraît raccourci, si on sure du condyle externe au somn ^rand trochanter.

Les fragments trochantériens qoek déplacés en arrière ou en avant, tant^ et simulant la tête du fémur luxée, mobiles «t pouvant être portés daos K sens.

Fractures anciennes.

In tra-capsula ires .

Marclic lony^temps gênée et impossible sans support étranger.

Raccourcissement s'augmentant à la longue et pouvant ainsi doubler d'éten«lue.

Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

Amaigrissement progressif du membre.

Mouvements volontaires, nuls dans l'articulation coxo -fémorale, et se passant tous dans la région lombaire.

Extra-^sapsulaires, Marche promptcment sûre et ^\i'\

Raccourcissement à peine su^c d'augmenter légèrement dans quelqi et demeurant en général toujours le i

Saillie du trochanter toujours plt sidérable.

Nutrition du membre conservée.'

Mouvements volontaires presque < ment exécutés dans l'articulation c morale.

FRACTURES DU FéMUR. 395

Pronostic. — La fracture du col du fémur entraîne presque constamment une altération permanente et plus ou moins considérable des fonctions du membre affecté ; cette altération consiste dans la claudication, qui varie comme le degré de raccourcissement^ et dans la diminution d'étendue des mouvements. Ces deux phénomènes^ ordinairement liés l'un à l'autre, doivent faire considérer cette fracture comme l'une des plus graves. En outre, à cette altération de fonctions dont le malade est atteint dès le début de la maladie^ et qui menace de devenir définitive, on voit se joindre quelquefois dans les premiers jours qui suivent l'accident des phénomènes généraux qui peuvent compromettre la vie.

Traitement. — Les indications que présente la fracture du col du fémur ne diffèrent pas de celles qu'on retrouve dans le traitement de toutes les autres lésions de la môme classe. Faire cesser les divers déplacements survenus entre les fragments, et surtout le raccourcissement et la rotation en dehors^ en ramenant au contact leur surface correspondante, de manière à rétablir entre eux leurs rapports naturels, telle est la première de ces indications: elle est en général facile à remplir. Hais pour maintenir les deux fragments et les immobiliser dans cet état d'affrontement pendant tout le temps nécessaire à la consolidation, il faut lutter contre des difiicultés nombreuses, toujours grandes et sou- , vent insurmontables. On sait, en effets que les appareils contentifs deviennent d'autant moins efficaces que le siège des fractures dont les membres peuvent être affectés est plus rapproché du tronc; or, dans les solutions de continuité du col du fémur, la lésion confine au tronc lui-même, et le fragment supérieur offre une telle brièveté, qu'il se soustrait presque entièrement à Taction des divers appareils; déplus, ce fragment offre une extrême mobilité ; de Ih pour le traitement des fractures du col une difiicullé toute spéciale qu'il importait de signaler avant d'examiner les méthodes et les procédés imaginés pour remplir les indications thérapeutiques.

Pour remplir les deux principales indications que présente toute fracture du col du fémur, deux méthodes opposées ont été mises en usage et comptent encore aujourd'hui l'une et l'autre un nombre presque égal de partisans. La première, d*origine anglaise, consiste h placer la cuisse dans une demi-flexion sur le bassin, en n)ôme temps qu'on lui fait subir dans la même direction une traction légère, afin de maintenir le fragment inférieur au niveau du supérieur : cette méthode, imaginée par Pott, préconisée plus tard par A. Cooper, est employée aujourd'hui par la plupart des chirurgiens de la Grande-Bretagne, et aussi en France par un assez grand nombre de praticiens, d'après l'autorité de Dupuylren. L'autre, connue depuis longtemps, mais tellement perfectionnée dans son application et devenue en France

396 AFnscnoNs des os.

d'un usage si général vers la fin du siècle dernier^ qu'on peut l'appeler méthode française, consiste à étendre et à maintenir le membre dau Textension ; elle doit ses progrès et la grande faveur dont elle a joui i Desault^ dont elle porte le nom. Boyer, en inventant son appareil i extension continue; Bonnet, en embrassant dans un même appareil le tronc et le membre affecté, ont contribué à en répandre l'usage ; enfii plus récemment nous sommes parvenu, au moyen de l'appareil américain, à la réaliser de la manière la plus complète.

1** Demi-flexion. — Cette méthode aurait pour avantage, suivant Pott, A. €k>oper et Dupuytren, de placer dans le relâchement tous les rooicles qui peuvent concourir au déplacement du fragment inférieur, el de permettre ainsi de réduire et de maintenir facilement la réduction des fragments. Cette opinion est passible de plusieurs objections gravei 1® L'anatomie la dément : le grand fessier, en effet, est de tous les nn» clés qui tendent à déplacer le fragment inférieur, le plus puissant; or, ce muscle est extenseur de la cuisse sur le bassin^ par conséquent oi l'allonge en fléchissant la cuisse, et loin d'affaiblir sa tonicité, on h met en jeu ; les moyen et petit fessiers sont, il est vrai, relâchés diDS leur moitié antérieure, mais dans leur moitié postérieure ils soat allongés ; des muscles puissants sont donc mis par la flexion dans m état qui favorise leur action, en sorte que la réduction devient plus difficile, et la tendance au déplacement incessante. S"" £n fléchissanth cuisse sur le bassin, on imprime à l'extrémité supérieure du fémur ai mouvement en arc de cercle qui porte le grand trochanter en bas et es arrière, et dont le centre réside dans la fracture et non plus dans Tarfr cuiation; de là résulte un déplacement suivant la circonférence des fragments. 3° Nous avons déjà dit que dans cette méthode de traiteroeal on peut se servir d'un double plan incliné solide et résistant, ou le composer avec des oreillers plus ou moins dépressibles ; que, dans le premier cas, si le plan crural est assez long pour que le bassin ne soit pas soutenu, la compression dont le jarret est le siège occasionne d« douleurs et des accidents qui la rendent le plus souvent intolérable; que, dans le second, le bassin repose de tout son poids sur le lit, et qu'alors il n'y a pas de traction exercée par le poids du bassin. Hais nous supposerons que ces reproches sont sans valeur, que le membre est posé sur le double plan incliné résistant, que le bassin exerce une traction sur la cuisse, et que cette position est facile à garder et commode pour le malade. Dans cette hypothèse même, nous dirons encore que cette méthode est peu avantageuse ; car, indépendamment du déplacement suivant la circonférence qu'elle produit, elle a rinconvénient très-grand de laisser au bassin une mobilité extrême, et qui sera d'autant plus prononcée, que la réduction sera plus complète; de là des mouvements inévitables, éminemment funestes as

travail de la coDSolidation. En résumé, la demi-flexion allonge plusieurs muscles importants, et produit un nouveau déplacement des fragments, donc elle ne satisfait pas à la première indication du traitement; elle fixe mal le fragment inférieur et ne fixe nullement le supérieur^ donc elle ne satisfait pas davantage à la seconde; dès lors il devient évident qu'il faut renoncer à son emploi. Si de l'appréciation de cette méthode on passe à Texamen des résultats qu'elle a procurés^ on trouve qu'ils ont été en général plus ou moins défectueux. Un raccourcissement de 4 à 6 centimètres en est la conséquence ordinaire, et fréquemment il est plus considérable; en outre, le membre demeure un peu fléchi par suite du déplacement suivant la circonférence^ ce qui contribue à augmenter la claudication produite par le raccourcissement. Dans l'observation de Powel^ la malade s'étant refusée à toute espèce de traitement^ et étant restée couchée sur le côté affecté, la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, la consolidation eut lieu dans cette position : ici le déplacement suivant la circonférence avait été d'un quart de cercle, et la cuisse étant demeurée fléchie à angle droit sur le bassin, le raccourcissement du membre était égal à la longueur du fémur. Lisfranc a présenté à TAcadémie de médecine une pièce pathologique semblable, recueillie sur une femme qui avait été traitée par la ^ demi-flexion. Un déplacement suivant la circonférence porté à un degré •usai considérable accuse assurément moins la méthode que la conduite du chirurgien ou l'indocilité du malade^ mais il montre dans tout ion jour l'un des inconvénients qu'elle présente à un moindre degré [.dans les cas ordinaires (fig. 157).

2** Extension. — Cette méthode laisse la plupart des muscles élévateurs du fragment inférieur dans un état moyen entre l'allongement et le relAchement; de plus elle fait disparaître tous les déplacements sans en produire aucun. De ces deux avantages, nous devons conclure que l'extension droite satisfait complètement à la première indication^ et ce Cût important suffit pour établir sa supériorité sur la position demilléchie; car, en supposant qu'après avoir permis de réduire les deux fragments, elle soit impuissante à les maintenir dans cet état de réduction, le reproche de cette imperfection retomberait, non sur la méthode elle-même, mais sur les appareils employés pour la réaliser. Parmi ces appareils, les seuls qui soient usités et dont nous allons parler, sont ceux de Desault, de Boyer, de Bonnet et l'appareil américain. Les deux premiers sont construits sur le même principe, et présentent les incon- Ténients suivants: 1® la contre- extension porte sur une trop petite surface^ et détermine des excoriations, des eschares et souvent des douleurs intolérables ; 2** le fragment supérieur n*est point assujetti, et ses mouvements, aussi fréquents que ceux du bassin auquel il est uni, renouvellent à chaque instant les déplacements des fragments : ces deux

appareils sont donc insuffisants pour maintenir l'affrontement des fragments. L'appareil dit américain et celui de Bonnet disséminent au contraire sur une très-large surface la contre-extension, et fixent le fragment supérieur, d'où il suit qu'ils remplissent parfaitement la se^ conde indication du traitement, et présentent sur ceux qui précèdent une supériorité incontestable. Nous décrirons l'appareil américain i propos des fractures du corps du fémur. Quant à celui de Bonnet, voici la description que Tauteur a donnée de son appareil : u II consiste en une gouttière solide qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs (lu membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassinet de Tabdomcn. Sa forme est celle d'un pantalon allongé, dont le tien antérieur aurait été enlevé, et présenterait en avant une ouvertaïf qu'on pût agrandir ou resserrer à volonté. Sa charpente est defildf fer solide en arriére, afin de ne point se plier sous le poids du malade, plus mince sur les côtés, qui sont assez souples pour qu'on puisseies écarter ou les rapprocher de Taxe de la gouttière. Cette charpente de fil de fer est recouverte d'une couche épaisse de crin mainteoœ par un coutil solide; sur les côtés de cette gouttière^ au-dessus da deux trochanters, et au niveau des deux genoux, sont des boucles desquelles partent des cordes qui vont se rendre à une moufle fixée aadd du lit.

» Le malade étant placé dans cet appareil, qui présente au niveau de l'anus une large échancrurc, on conçoit facilement qu'il puisse s'eilever en totalité et horizontalement au-dessus de son lit; il suffit poor cela qu'il tire lui -môme la corde qui passe dans la moufle.

» Pendant qu'il se maintient ainsi à la hauteur que Ton juge conf«nablc, ou pendanlqu'un aide exerce lui-même une traction sur la corde, on peut donner le bassin, changer les draps, et même faire complètement le lit. Dans tous ces mouvements, le corps se déplace en totalité, la colonne vertébrale ne fait aucun mouvement sur le bassin, lebassi» lui-même est comprimé latéralement et ne se meut point sur la cuisse: dès lors rien ne tend à changer les rapports des fragments, comme b font les mouvements qu'on produit dans l'emploi des appareils ordinaires, soit qu'on veuille donner le bassin au malade, soit que la propreté exige qu'on préparc de nouveau son lit.

)) Ces avantages sont ceux que mon appareil présente, réduit à sa pi» J>l grande simplicité; mais comme dans cette condition il serait incomplelj j'ai dû faire des additions successives pour qu'il remplît toutes lesindicalions auxquelles on doit satisfiûre dans le traitement des fractures (fc la cuisse.

» Ainsi : 1** Dans le but d'obtenir une compression régulière et suffisante pour maintenir en un contact parfait les fragments qui setoucbeol suivant une surface plus ou moins oblique, j'ai fait disposer de qiwtR

FnACTdEKS OU FËNl'B. 399

uces en quatre pouces, le long de hi gouttiùi'e, des boucles et des lUTOics il l'aide desquelles on peut rapprocher^à volonté les bords exieurs de la gouttière, Taire une compression à tous les degrés, l'augiater ou la diminuer selon que le besoin s'en Tait sentir, suivre tons . changements que le membre peut éprouver dans son volume, et xaminer dans toute son étendue, sans lui faire éprouver aucun inoument. Il suffit pour cela de détacher les couiToies des boucles et icarter les deux bords de la gouttière.

FiG. 158.

Appareil de Bonnel.

1) 2° Pour empêcher la rotation en dehors, les bords de la gouttière élèvent, de chaque côté du pied, jusqu'à la hauteur de l'extrémité du Os orteil. Je préfère ces soutiens latéraux à la semelle, qui peut re- Usser la plante du pied si le malade glisse dans son appareil, et qui Qerait le passage des liens extenstfs.

» 3" Pour rendre à la cuisse sa convexité et porter en avant le frag- -iit inférieur, l'appareil présente un creux assez profond pour loger

fesses, et il fait une légère saillie dans la partie correspondante à la Use.

n a° Quant à l'extension continue, je pars de ce principe qu'elle ne ut âlre faite qu'au moyen d'un poids qui tire sur le membre et agit, lelle que soit la position où se place le malude. En conséquence, l'ap-

pareil présente à son extrémité inférieure une poulie dont la rainure est dirigée dans le prolongement du membre, et que supporte une tige coudée placée à l'extrémité de Fappareil. Deux bandes latérales sont fixées sur les côtés de la jambe; de ces bandes part au-dessous de k plante du pied une corde qui se réfléchit sur la poulie, et supporte u poids aussi pesant que le malade puisse le supporter sans douleur.

)) 5® L'extension ainsi faite d'une manière continue^ la contre-cxtnsion n'offre aucune difficulté. La pression du bassin et de la partie postérieure de Tabdomen sur la gouttière qui les embrasse en totalité, d deux sous-cuisses^ suffisent pour maintenir le tronc, et opérer ainsi ooe contre-extension régulière. Les sous-cuisses sont formés d'un boudii dont le centre est rempli de coton^ et dont l'enveloppe est de peaai chamois ; leur partie postérieure est cousue à l'appareil, au niTeauds tubérosités de Tischion, et leur partie antérieure est terminée par tue courroie qui peut s'engager dans une boucle placée à six pouces aidessous des épines iliaques.

)) 6® Indépendamment des conditions que je viens de signaler^ et que remplit cet appareil^ il borne les mouvements de latéralité du troocpar les prolongements latéraux qu'il offre jusque près des aisselles, l'oe courroie^ qui va d'un côté à l'autre, gône la flexion de TabdomeD; et sans doute les eschares se produisent moins facilement sur le sacnii que lorsque le malade se repose dans son lit^ parce que le basa étant soutenu sur toute sa moitié postérieure, la pression est moii forte sur un seul point, par cela même qu'elle est plus généralcmot répartie.

» Pour faire usage de cet appareil, après avoir fixé à la jambe lacs extensifs, on écarte l'ouverture antérieure de la gouttière. Gif dépose le malade ; son bassin est fixé par les courroies qui passent» dessous de lui, et par les deux sous- cuisses; la corde à laquelle le poiè extensif est attaché est passée sur la poulie inférieure, et fixée aux laa extensifs. L'extension et la contre-extension ainsi opérées, la compreS' sion s'exerce au moyen de courroies qui rapprochent l'un de l'autre te bords antérieurs de la gouttière, et enfin, pour enlever horizontalemeit \ le malade, on place la moufle au-dessus du bassin, vis-à-vis du ccntit de gravité de l'appareil (fig. 158). »

Cet appareil est le seul qui remplisse complètement toutes les indi- cations de la fracture du col du fémur; il mériterait donc la préférence '■ dans le cas où l'on aurait à traiter un malade jeune, bien portant d'ail* leurs^ et pour lequel on n'aurait pas à craindre les effets fâcheux d'une immobilité prolongée. Dans les circonstances où l'on ne pourra remployer, il conviendra de faire usage de l'appareil américain ou dcceloi de Boyer. Quoique l'action de ce dernier soit moins parfaite, elleaun pour avantage de prévenir le raccourcissement consécutif. Si le malade

FBACTUIIES TiL' rÊMlB. 'lOI

e pouvait le supporter, même lorsqu'il n'imprime pas au membre ne extension complète, le déplacement, suivant l'épaisseur des Traglents, deviendrait définitif; mais il faudrait chercher à prévenir le éplacemcnt suivant la direction, en ramenant endedanselenavant a pointe du pied, et en la fixaut dans cette position h l'aide d'un ippareîl composé de deux planchettes unies à angle droit, dont 'une est fixée par une bande à la région plantaire, tandis que l'autre at libre et se dirige horizontalement en dehors, afin de prévenir une nouvelle déviation en ce sens. Ce petit appareil, que nous avons employé depuis un grand nombre d'années, ne s'oppose pas au raccourcissement, mais il réunit k l'avantage de n'être pas incommode pour le malade celui de prévenir la rotation en dehors et la gêne dépendintde ne déplacement. Enfin, il sera indiqué de coucher le malade sur un matelas hydrostatique, lorsque le décuhitns dorsal trop prolongé produit des cschares au sacrum et des douleurs intolérables, comme cela se voit souvent chez les personnes igées cl amaigries.

§ n. — Practutu du grand trochanter.

!s. — Ces fractures sont presque constamment le résultat loc direct. Quelques chirurgiens pensent, mais à tort, qu'elles lez souvent dues à une violente contraction musculaire. lÉTÉS. — Elles peuvent être simples ou comminutives. Tantàl lents conservent par quelques liens fibieu.'ï leurs rapports ix; tantôt, au contraire, le fragment supérieur obéit aux muss'y insèrent et se trouve porté en haut et en arrière, rarement it.

— Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, il est très-difiicile luire la mobilité anormale et la crépitation. Quand au contraire mire les fragments un éciirtement prononcé, il suffit de fléchir ie sur le bassin et de la porter dans la rotation ea dedans ou fV&bduction forcée, pour constater ces symptômes, Dans le premier fracture pourrait être confondue avec une contusion, d'autant IX qu'elle est masquée par la douleur locale, la difficulté de la Darche, l'épancbement sanguin et la tuméfaction inflammatoire des ïirties molles qui l'entourent; dans le second, avec une fracture extraapsnlaire du col du fémur .iccompagnéc de pénétration. La dlflicullé ht diagnostic est d'autant plus grande, que la fracture du grand troèanter est rarement simple et que presque toujours elle est accompanéede la lésion du col. Nous avons dit, en parlant de cette dernière, à lide de quels signes comparatifs un chirurgien exercé pourra établit diagnostic de ces deux affections.

Tn*!

que,

AFPËCTJONS DES OS.

. — Dans la fracture du grand tmchant^r il e»l aiidans toutes les lésions dti mânit? gcnn-, de f.ii(vceMet t 'écarte m eiit des Tragments tt dt favoriser la coaptalîon peiuitit tout le temps néccssairo à la nt.

solidatiun. Pour remplir la pniiiière indication, il «ufBt, a nous dit, iIp porter le nienibn-dim l'abduction et la rotation en dedans. Mais nous sommes forcc*4f reconnaître ijue la seconde oAi de Ir^'i-grandes diffîcultés i r< i-rc,ct quR lus uppareiis inugii»

pour la .salisriiire, tels que a He A. Cooper, sont eompliqu^A risquent d'enfoncer ti-op profoodément le fragment supt-rieur. l« meilleur appareil sera donccth qui causera lo moins de gène (> maintiendra le membre immoUl dans une bonne position. VdB pourquoi Je donueruis la ptél^ rence à la grande gouttière i Ikinnct se servait pour letn ment des fractures du col duféa^ ou à l'appareil que j'ii iina^ dans le mt^me bul, en ayant M d'exercer une comprestion nlpiiëre et suffisante au nivean dfcll Tmcture, ou cneorc à celoiÉ M. A. Ttirhardb'estsenijdail fois avec succès dans lo ( turcs de la diaptiyse fémoi voit que cet appai-ojl, dont i reproduisDn.i la fljinre ci-ci diffère de celui de Scultet en ce qu'il est appliqué t d'ouate épaisse et présente une ceinture de tissu élastique f( l'aide de courroies (llg. 159).

FBACTURES DU FÉMUR. /tOS

§ XZX. — Fr«eliiret du eorpt du fémur.

S fractures sont assez fréquentes^ ce qui tient d'une part à l'éten* considérable que présente cet os^ et par conséquent à la grande ice qu'il oppose aux agents vulnérants^ d'autre part à la courbure Ton remarque dans sa partie moyenne.

.USES. — Le corps du fémur, entouré dans la plus grande partie a longueur par des masses musculaires très-épaisses qui le proté- , est rarement atteint directement par les chocs extérieurs de ière à être rompu immédiatement. Notons en outre que Fextrôme ilité de son articulation supérieure lui permet de se dérober dans que tous les sens à l'action des violences extérieures. Les causes nous voyons le plus souvent produire cette fracture sont des corps ondaiits mus par une force considérable : tels sont^ par exemple, )rojectiles de guerre, le passage d'une roue de voiture sur la cuisse, coup de pied de cheval, etc. Il est moins commun de voir cette tiire succéder à une cause indirecte, à une chute sur le genou, par nple. Voici ce qui se passe alors : le fémur se trouve pressé entre le Is du corps et la résistance du sol ; sa courbure normale se trouve ;érée, et la fracture se produit au-dessous du petit trochanter, ou oisinage du tiers moyen. On connaît quelques exemples, très-rares vérité, de fractures du fémur produites par la seule action muscu-

es fractures du corps du fémur, contrairement à celles du col, s'obent presque îndifTéremment à tous les âges et sont assez fréquentes s la première enfance.

àRiÉTÉs. — La fracture peut exister dans tous les points du corps de ; le plus souvent elle est située près de sa partie moyenne : on la me alors fracture du tiers moyen ; d'autres fois elle siège très-près ►etit trochanter, c'est la fracture sous-trochantérienne, ou des conî du fémur, et alors la fracture est dite sus-condy tienne. — Elle présenter dans sa direction toutes les différences que nous avons luées dans nos généralités. Il est bon de noter qu'elle est assez soutransversale sur les enfants (fîg. 160). Chez ces derniers, il n'est :rès-rare de voir la fracture sans déchirure du périoste. On trouve ïiusée Dupuytren plusieurs exemples de fractures spiroïdes qui itent d'être citées. M. Houel observe avec raison qu'elles s'acpagnent ordinairement de la présence d'un fragment assez étendu ^ trouve complètement détaché (fig. 161). Suivant Malgaigne, les tures obliques sont presque toujours le résultat de causes indiâs. Je rappellerai que c'est surtout sur le fémur que Ton a eu occa-

AOd AFFECTIONS DES OS.

sîon (l'observer ces fenles parallèles & l'axe de l'os comme com tions des fractures produites par des coups de feu (fig. 32). En citerai comme tout à Tait exceptionnel le fait très-curieuï ot

FiG.160.— Fractura (ransverwledu corps Fie. 161, — Fracture ïpiroîdtdtW

du finiur recufillie sur un eiirint igé piité supériaure de la diaphjie R*

do treize ann. On voit qu'elle présente (Musée Dupuyiren.} quelque! dentelures.

par MM. Debrou et Valette, d'une fracture incomplète du fe> observée sur un vieillard à la suite d'une chule sur la partie £)■(« du membre,

La solution de continuité peut être unique, double {Gg. IS8' multiple. Lorsqu'elle est double, il est rate que le fragment ni? comprenne toute l'épaisseur de la diaphyse. Enfin elle peut (trewnï ou compliquée.

t'aACTL'HES DU FF.iSVK. A05

ha toujours les fragments abaiidonaent leurs rapports nor- B plua souvent ils subissent un déplacement complexe, suivant ir, la direction, la longueur de l'os et la circonférenee. Lors-

^- Frac- Fie, 163. — fnclure ubUque pbl« du du Gorpi du fémur.

On mil que la lri<m«nl ïaHrivur u parle en dodini el an trrlin da

nunsiil de rolilii>n de dsdfna s»

'10. ISA. — Fraclun tria»vénale du corpt du Té-

hicture est située au niveau de la partie moyenne du fémur, i inférieure du fragment supérieur se porte en dehors et en Kdis que l'extrémitÉ du fragment inférieur se porte en dedans en outre, le poids du membre, la contraction des mus- E à la partie postérieure et interne de la cuisse, tendent i I fémur dans sa partie moyenne, de sorte que les deux fr^- ■evauclient pluï ou moins suivant que les fragments se sont F moins abandonnés ou se rencontrent en formant un angle

40fl AFFELTIONS DES OS.

dont le sommet est dirigé en avant et en dehors, tandis que le »i regarde en sens upposé. Ajoutons enfin que le fragment inférieur subit un mouvement de lolatiou de dedans en dehors sur snn axe, aura une idée du déplacement très-complexe que l'on observe ilani ces fractures [fig. 163

I ip»

16Û). On comprend la direction de la fracture, l'action du corpi contondant qui l'a duite, divers moUTenient) imprimés au membre, pourront d'ailleurs f varier ce dêplnceoieiiL Chez les enfants, les »trémités des deux fn^ mcnls, maintenus eo CD tacl par l'espèce d'àiii quêteur fornip le périosli'-, ne' s'abandonnent point aussi facilement, el l'm observe" seulement li déviation anguleuse ift nous venons de signaler.

Dans les fractures |ikcées au-dessous do p Irochanter, supérieur, attiré pirhl muscles psoas et flilf exécute un mouvtil de bascule qui poib* c. v„ii nn'^ii.. cl om:<|u. ^i .i«, r«iré,uiiÈ inMri^frr d. extrémilé inférieMlj

JrjpiHPl loirfriiHir wl intlinto en atunl bI l'ii ifaliors, aVUUt et l'inclîlie M

r(?ment en dehon. j vertu de cette abduction, ce frngmeni forme avec l'inf^TieuriuiM^ obtus à sommet externe. Ce déplacement angulaire est la ri^ (flg. 165). Il est tellement prononcé dans certains cas, que le trovluntt remonte ix un niveau bien supérieur fi celui de la lélc du fémur. Cti élévation du Irochanter explique comment, dans certains cas, \tu courcissement produit par le chevauchement des fragments a doublé et atteindre Jusqu'à 15 centimètres, lorsque les I s'étaient abandonnés (Mul^aii^nc). Les autres déplacements soaibt coup plus rares. Cependant lorsque la fraclure présente une li qullé telle que le fra^cmcnt inférieur est taillé en biseau aux dépensa

t'Iur.TliilES [J[' FKWrB. ^(1

la face [KistérÎPuii', on comprend qu'un iliiplacemont inverse doit ï produire, comme l'imiifjue lii i'y^un ci-conire (tig. 166).

n66. — Fricturu oblique ilu corps ilu fÊniur, «ituée très-pfts du petit trochanler. le tfigmpnl >ii|>érioiir rsl illlri! m utiire tl en di-hun i» VMêritia.

torsque In fracture est située à peu de disUitice des condjles du fép et s'accompagne d'un déplacement appniciable, le fragment infé- Ir, auquel s'insèrent les muscles jumeaux, esëcute également un ^«ment de bascule, de sorte que son extrémité supérieure se dirige rière dans le creux poplité, où elle vient former une saillie plus Inoins considérable (fig. 167 et 168). L'extrémité du fragment supér vient alors s'arc-bonter sur la face antérieure de ce fragment, un i au-dessus de la poulie întercondylienne; quelquefois, mais beuup plus rarement, on a observé un déplacement inverse. En effet, vingt pièces de fractures du fémur situées un peu au-dessus des

kdylcs (lu fémur et déposées au musée Dnpuytren, une senle monti-u

que le fragment inférieur s'est déplacé en avant du supérieur; or, dans ce cas exceptionnel, la fracture était remarquable par son extrême obliquité (Gg. 169). M. Coural cite iin cas non moins remarquable de disjonction épipbysaire produite p;tr une chute dans laquelle 11- genou s'enfonça dans un trou profond ; l'amputation montra que le.'^ cundyles (''laient an devant du fragment snpérieiii-, et qu'ils s'étaient

flOa AFFECTIOH!) OKN OS.

renversés, de façon que les surraces articulaires regardaient en avuit. — Lorsque l'extrémité du fragment supérieur vient se placer en avant, entre les condyles, si la fracture siège très-près de l'extréniité cundjlienoe, elle pourra refouler en bas la rotule ; et, dans ce cas, si l'eitr*mité du fragment supérieur M taillée en pointe aiguë, elle pourra perforer ta capsule articulaire, les muscles et la pciu, Il est excessivement rare de voii.

la rotation s'effectuer ta seu inverse. Le membre est plu ou moins raccourci, suinil l'étendue au ctievauctiemenl. Le raccourcissement \'urie le plui souvent entre 2 et 6 ccolimètres, quelquefois i) est beaucoup plus prononcé. C'est nînsi que Desaull parle d'un cas lllUlsl^ quel il altej]^ai[ 18 ceptimétrès. Un trouve alors la cuiw renflée dans sa partie moyeim par le refoulement des partia molles qui correspondent 1 h solution de continuité, tamlb que ses parties externe et aol^ ricure offrent en outre une ovbvexité exagérée en rapporl am la direction anguleuse des dta fragmenta.

DiAGHosTic. — Pi)ur percetH

■rrim .( fn d.d«a da «.pêriour '=> mobilité, il SUfllI le plus i»

vent de glisser la main à plat Mdessous de la cuisse, au niveau du lieu présumé de la fracture, etdi chercher à soulever le membre ; on voit alors celui-ci se courber dw sa partie moyenne. Chez les enfants, dont le membre a peu de pdiit, peu de longueur, et qui contractent leurs muscles aussitôt qu'on *■> examiner le membre, ce mode d'exploration n'est plus suAisant; il Etui que le chirurgien saisisse avec ses deux mains la partie supériBim fl inTérieure de la cuisse, les quatre doigts de chaque muin ét&nl ^ipliqués à In face interne du membre, tandis que les deux pouces cont*pondcnt au milieu di; sa face externe, et cherchent à fléchir le fénuir dans sa partie moyenne.

Les manœuvres que nous venons d'indiquer pour reconnaître la m-

c. 167.— Fracture du carptdu fémur slluiïe à peudBdiiUncedwcondjIet du ri^mur.

I voil qus le Incnuil infériour al lUpbcé. <■'

fhagti'bes Dr kéml'k, itOD

Ulité des fragments sufiisent souvent pour produire la crépitation. Dans le cas contraire, on pourra, après avoir fixé le fragment supérieur, faire tourner la partie Inférieuiv du membre sur son axe par un mouvement imprimé à la jambe ou au genou.

Ces signes, auxquels se joip;nent en outre les signes rationnels de"

Fin. 1Q8. — Fracture tranavermle du curps du fémur tiLiiée i de u parti» inrârieure.

I CttaggiifM ninnin qua le fngingiit inférieur i'hI cansoliilL' an fonninl uno ladlic coniiiMrjlil*

toutes les fractures, tels qu'un bruit de craquement entendu piir le blessé au moment de l'accident, une douleur vive, exaspérée par le moindre mouvement, le raccourcissement constaté par la mensuntion, etc., feront facilement reconnaître une fracture de la partie ■ooyenne du fémur.

bans la fracture placée ii peu de distance au-dessous du petit tro- ^nter, la cuisse est raccourcie, elle a subi un mouvement de rotation en dehors, et l'on trouve par le toucher, h sa partie supérieure, h (rois ou quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine, la saillie formée

P*r l'extrémité inférieure du fragment supérieur, recouverte p;ir les

"•Usclesde la région.

Les fractures de l'extrémité inférieure, (juî otTronl le (lépla»ment spécial que nous avons décrit, sont reconniiiitsables à la saillie qui forme dans le creux poplîté l'extrémité du friignient inférieur, h u dépression profonde placée au-dessus de la rotule, à la possibilité de donner à la jambe une position telle qu'elle dépasse les limites ordinaires de l'extension.

PnoKOSTio. — Une fracture du corps du fémur chez un adullt est toujours une blessure grnve, on ce sens qu'elle exige un «'jour u lit assez long, et surtout à cause du raccourcissement du membre :

Boyer recommande-t-il aux chirurgiens d'annoncer, di's les premien jours, aux parents du blessé, la possibilité de cet accident. La claudialion existe toutes les fois qu'il Jàw raccourcissement notable, et disant 1 ou 2 centimètres. Ce rnccoweissement est d'autant plus h ndouter, que la fracture est plu» nppmcliée des Irocbanlerï, à cmstii chevauchement dont elles s'acooB* pagnent etde la difficulté de a leur réduction. Malgaigne a iu avec raison sur ce point. Dans tooly les fractures du corps du fémur,nM difficile de prévenir, chez lesadoUtt d'une maiiiire complète, te rKCO(^ cissement, qu'il est au contnirÉ fOf que toujours facile d'éviter cbexhl . enfants. Chez les premiers, la eoM lidalion s'opère en soixante joanM

[mrlit«nmnlijluii.Wnirt Jimip*ricur. ... ...

tendre jusqu au quatre-vingt-oin avant île permettre aux blessés de se servir du membre fradodi trente-cinq à quarante jours sufQaent pour les enfants.

Lorsque la fracture siégo très-près du petit trocbanler, elle M solide aussi rapidement que les autres; mais quand la t se fuit avec un angle tr^s-prononcé, outre l'imperfection du cal« par A. Cooper, il reste une faiblesse du membre et même quelqaefd une véritable paeudurthi-ose, comme on le voit dans la tigure 171.

Lorsque la fracture est très-rapprochée de l'articulntion f tibiule, ofi voit ordinairement l'articulation su remplir de sérosité 4 de sang et les |>arti(>s molles voisines se tuméfier : ces coinpl

ililiiiuc à

IRES Dr FÈMUn.

ùM

ersistent quelquefois au delà du temps nécessaire à la consolidution.

u.md elle s'accompagne de la déchirure de la synoviale des musclrs,

ti (le la compression de vaisseaux poplités, on a vu survenir une sup-

uration considérable, iiuelquefois même la gangrfne du membre, et

es accidents assez graves pour entraîner la mort. Les fractures du fémur, compli-

uées de plaies communiquant

rec le foyer de la fracture, sont autant plus graves qu'elles sont

mvent comminutives et com-

liquées de fêlures qui remontent

trfois k une assez grande hauteur

a d'une ostéite qui donne nais-

incc h. une suppuration dange-

îuse (fig, 171). Suivant llibes,

)ute fracture du fémur produite

<w une balle exige impérieusc-

uent l'amputation. Quelques cbi-

'Urgiens militaires, tout en recon-

laissant les dangers extrêmes aux-

[uels exposent ces sortes de bles-

ures, ont cru pouvoir restreindre

s cas d'amputations aux fractu-

s situées au-dessus de la partie

ojenne de cet os ; il en est même

'' rejettent complètement l'amtation, comme étunt presque

élément mortelle. D'autres consent la résection mPme lors-

e la fracture porte sur le col ou Voisinage du grand trocbanter.

s exemples que l'on a cités de

futures du fémur, produites par

'*<ssà feu, guéries avec conserva- Ncinimuo. — niccDurcisMmiini Kniiiiiimbis.

f* du membre, et les exemples

^uérison obtenus par les chirurgiens français, anglais et américains,

^s les grandes guerres qui ontélii livrées en Crimée, en Italie, aux

*ts-Unis pendant ces dernières années, sont trop peu nombreux pour

'aïider la règle posée par llibes; nous pensons donc, avec l'auleur que

Viens de citer, d'accord sur ce point avec Larrey, que sur un champ

' bataille, oii l'on est presque toujours obligé de transporter les blessés,

'Ole fracture du fémur produite par une balle exigera l'amputation.

^ig 1^ exemples de guérisons ohlenue? dans In pratique civile sont

r.. 170. — Frnclure sous-lroelimlérienne consolidée por iin cal ntireiix.

(Anpr.)

413 AFKËCTIUNS DES OS.

assez fréquents. On pourrait donc, chez lee mnlndes plai-«s dans lei coiidilTons, tonler de conserver le membre : 1° dans le cas où Is fncture située à lu piirtie moyenne de l'os ne serait point accompagnée de désordres tràs-élendus des parties molles ou des os ; 2* dans ceux nli la solution de continuitt; se rapprocberait du tiers inférieur du féoiur, rar, dans ce cas, la blcstuit est généralement réputée moins grave; S* lorsque b fracture est voisine dugniuf trnclianter, car alors l'amput;itlon. que l'on serait obliKÉ lU' pratiquer dans un poiol I ILS- lap proche du tronc, t* ruit elle-même lellemealpérilleuseque, loindediniîniwr les chances de mort, elb puuirail les accroître, tout (n privant le blessé de Ml

Tkaitemcnt. — Après aTûif donné les premiers soins w malade et réduit la fiactoff en se conformant aui pri* ceptes que nous avons poiti dans nos considérations gét^ ruies, on applique UB ^tpireil propieit maintenir II riduclion- Celui qui est encore généralement employé est It bandage de Bcultct, que 1*M applique sur la cuisse aprit' avoir préulablemeni ejitoiirt le pied, la jambe et le genou à l'aide d'une bande roulée, afio M prévenir l'engorgement œdémateux de ces parties ; on a soin en oottt d'avoir des attelles d'une longueur égale à celle de tout !e memlM abdominal, qui est placé borizontalemeot et dans l'extension. Pont remédier à la saillie que les fragments forment souvent h la poitii externe du membre, Dupuylven appliquait sur le point correspondad ù la saillie des fragments une petite attelle qu'il appelait lUielk l'i diale, et qu'il enveloppait d'une couche de bandelettes séparées. CM moyen est certainement utile dans bien des circonstances; maïs P peut remédier qu'au déplacement suivant la direction, et nullemenl ciievauclicment des fragments, Itemurqiions en outre qu«, pouru

FBACTirtlES DU FÉMUB. UiZ

lenir les fragments après les avoir réduits, il est néccssaim d'appliquer sur le membre un appareil contentiT assez Tortement serré; or, la disposilion des muscles de la cuisse est telle, que la constriction exercée par l'appareil devient elle-mSme une cause de raccourcissement. En effet, on peut se représenter tous les muscles de la partie interne de la ctiisse comme autant de cordes étendues en ligne droite, du pubis et de sa branche descendante fi l'extrémité inférieure du fémur; les tours de bande qui se rapprochent de la racine du membre plient nécessairement ces muscles en les déprimant vers la face interne du fémur, qui n'occupe point, ainsi que nous l'enseigne l'anatomie, le centre de la région, mais son côté externe ; ces muscles, au lieu de représenter une ligne droite, montrent une ligne brisée, par conséquent leurs deux points d'insertion se rapprochent, et l'extrémité inférieure du fémur est attirée vers le bassin. Cet appareil sufRt pour les fractures sans déplacement. Dans les cas de ce genre, il peut être avantageusement remplacé par les appareils inamovibles.

Pour remédier au raccourcissement que l'on observe si souvent à la suite de ces fractures, on a cherché à exercer sur le fragment inférieur une traction permanente ; de là tous ces appareils à extension continue, successivement inventés et abandonnés. Il faudrait cependant se garder de les proscrirp d'une manière trop absolue, car plusieurs d'entre eux peuvent rendre dans la pratique des services réels. Bien qu'ils ne suffisent pas pour prévenir tout raccourcissement, ils ont au moins pour avantage d'en diminuer l'étendue. Les appareils de Desault, de Boyer, rie Bonnet, ceux de MM. Velpeau et de Gariel, ont été vantés ajuste titre; toutefois nous donnons la préférence à l'appareil américain. N'ous parlerons, à l'occasion de la fracture du col du fémur, de l'appareil de Bonnet.

Voici comment on construit l'appareil de Desault : Une bande roulée est d'abord appliquée sur la jambe, et un bandage à bandelettes séparées recouvre la cuisse en exerçant une compression légère; c'est par-dessus ce bandage que sont disposées les pièces qui doivent produire l'extension continue. Ces pièces sont : 1" une longue attelle destinée au cflté externe du membre, s'étendant depuis la crCle iliaque jusqu'au delà de la plante du pied, qu'elle dépasse de 15 oentiractrcs environ; cette attelle présente h ses deux rxtrémités une échancrure et une mortaise; 2" une attelle interne, moins longue que la précédente, et qui ne dépasse pas la plante du pied; 3" une attelle antérieure, qui s'étend depuis le pli de l'aine jusqu'au genou; /■"trois coussins remplis de balles d'avoine ; 5° deux liens extenseur et contre-extenseur ; 6° des rubans de fil destinés à maintenir les attelles dans le lieu qu'elles doivent occuper. Ces différentes pièces sont employées de la manière suivante. L'attelle externe, étant enroulée dans un drap fanon qui laisse à

Mk AFFECTIONS DES OS.

nu SCS deux extrémités, est appliquée à la partie externe du membre dont la sépare un coussin de remplissage ; Tattelle interne est placée de môme en dedans de la cuisse et de la jambe^ mais son extrémité supérieure est enveloppée tout entière dans le drap fanon ; le coussin de remplissage doit en outre être replié sur cette extrémité pour prérenir la pression douloureuse qu'elle pourrait exercer ; l'attelle antérieure étant placée, on les fixe toutes trois à l'aide d'un des rubans de fil médiocrement serré : c'est alors que Ton cherche & produire l'extension continue. Le lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine; une de ses extrémités est conduite en avant, Tautre passe en arrière, toutes deux sont ramenées à la partie externe de la hanche, où elles sont nouées, l'une d'elles ayant été engagée dans le trou que présente l'attelle, l'autre dans Téchancrure terminale. Le lacs extenseur est alors fixé au-dessus des malléoles^ et ses deux extrémités sont nouées comme celles du lacs supérieur^ c'est-à-dire que l'une d'elles se réfléchit dans Téchancrure de Tattelle, et que l'autre s'engage dans la mortaise. Il est facile de comprendre le mécanisme de cet appareil : la traction exercée par le lacs extenseur qui prend son point d*appui sur l'extrémité inférieure de Tattelle externe^ doit tendre à faire remonter cette attelle; mais celle-ci ne peut exécuter ce mouvement ascensionnel su» entraîner dans le même mouvement le lacs contre-extenseur, dont le milieu appuie sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ascendante de l'ischion : ainsi donc la même puissance qui tend à faire descendre la jambe, et avec elle le fragment inférieur du fémur, tend en même temps à élever le bassin et le fragment supérieur articulé avec lui. Outre les objections que l'on a faites à tous les appareils à extension continue, on a reproché à celui-ci d'exercer sur le membre une traction oblique, les deux extrémités du lien extenseur venant se réunira l'extrémité de l'attelle externe ; c'est pourquoi Gerdy conseille d'employer une attelle interne dépassant comme l'externe la plante du pied, et présentant aussi une fenêtre ; chacune des extrémités du lien extenseur est alors engagée dans une de ces fenêtres, et ramenée dans l'intervalle des doux attelles où on les noue. Pour empêcher ces deux attelles de se rapprocher, Dupuytren les réunissait à l'aide d'une petite traverse engagée dans les deux mortaises, sur laquelle il prenait un point d'appui pour pratiquer l'extension.

Boyer a modifié cet appareil de la manière suivante : Son attelle externe est munie supérieurement d'un crochet qui sert à fixer l'anse formée par le lien contro-exlenscur, et inférieurement elle porte une semelle qui, à l'aide d'un pas de vis, peut être éloignée ou rapprochée de son extrémité. Le pied est fixé sur cette semelle à l'aide d'une bande roulée, et il ne reste plus qu'à faire tourner la vis pour produire l'extension.

nUCTLBtS DU FÉMUfl. ûl;>

Quel que soit celui de ces appareils uuquel on donnera la préférence, il sera nécessaire de garnir de coton les parties du membre qui devront fournir un point d'appui aux forces extensives et conlre-cxtensivcs, car celles-ci ne tarderaient pas k produire des excoriations ou même des cscharcs; quelquefois même, malgré cette précaution, la pression prolongée provoque des douleurs intolérables et force de renoncer à l'extension.

M. Velpeau se contente de pratiquer l'extension et la contre-extension au moyen de draps d'alèze plies en double et fixés aux deux extrémités du lit. Enfin, M. Gariel a proposé de remplacer ces draps d'alèze par des cylindres de caoutchouc remplis d'air.

FiG. 172. — Apparul de H. Gariel.

L'expérience nous a depuis longtemps démontré que la pression exercée par ces tubes élastiques est aussi douloureuse que celle des autres tissus (flg. 172). Cette objection n'est pas applicable à l'appareil auquel nous avons donné le nom d'américain, parce qu'il nous a été montré pour la première fois en 1858, par un interne distingué des hdpi' taux de New-York. Nous lui conservons ce nom en attendant que noos connaissions celui de l'inventeur (fi;^. 173). Cet appareil se compose : 1° D'une longue attelle que l'on applique au côté externe du membre. Cette attelle remonte jusqu'il l'aisselle et descend beaucoup plus bas que le pied. 2° D'une attelle interne qui s'arrête en haut vers le milieu de la cuisse, tandis qu'elle arrive en bas au même niveau que la précédente. 3' D'une planchette transversale qui entre par glissement de bas en haut dans deux mortaises pratiquées & la partie inférieure des attelles dont elles maintiennent l'écartcment. Cette petite planchette eat munie ellemême d'une vis de rappel qui porte un crochet. En haut, le bout supérieurde la longue attelle est fixé sur le cdté correspondant de la poitrine par une ceinture appropriée et munie d'un petit sac dans lequel il vient

ttih AFFBCTIONS DES OS.

nu 5GS doux cxtrémilés, est appliquée à la partie externe ilu dont la sépare un coussio de remplissage; i'altelle interne c»t ^ même en dedans de la cuisse et de la jambe, muis son exlréi périeure est enveloppée tout entière dans le drap fanon ; le co) remplissage doit en outre être replié sur cette extrénuté pour U pression douloureuse qu'elle pourrait exercer; l'allelle ai étant placée, on les fixe toutes trois k l'aide d'un des lubant mëdiocrement serré : c'est alors que l'on cliei-che h produire l'e; eontinue. Le lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'niiMt^, ^^ de SCS extrémités est cooduile en avant, l'autre passe en arrière, U^ ^^ deux sont ramenées i la partie externe de la hanelie, où ell<i(^ ^: nouées, l'une d'elles ayant été engagée dans le Iron que piî . l'attelle, l'autre dans l'écliancruie terminale, helacscxtcnseureil fixé au-dessus des malléoles, et ses deux extrémités sont comme celles du lacs supérieur, c'est-à-dire que l'une d'elles si dans l'écliancrure de l'attelle, et que l'autre s'engage dans 1& Il e.st facile de comprendre le mécanisme de cet app.irQJl : la b exercée par le lacs extenseur qui prend sou point d'^iji mité inTérieure de l'attelle externe, doit tendre à fain i attelle; mais celle-ci ne peut exécuter ce mouvement iisi < entraîner dans le même mouvement le lacs contre-extcuN milieu appuie sur la Inbéroslté Ischiatique et sur la branche iM^ de l'ischion : ainsi donc la même puissance qui tend a faire dt U jambe, et avec elle le fragment inférieur du fémur, (end temps h élever le bassin et le fragment supérieur articulai Outre les objections que l'on ii fuites à lous tes appareils continue, on a reproché à celui-ci d'exercer sur le meml tion oblique, les deux extrémités du lien extenseur venant l'extrémité do l'attelle externe; c'est pourquoi Gerdy ployer une attelle interne dépassant comme l'externe la planll et présentant aussi une fenêtre ; ctincune des extri^miti-s dulï seur est alors engagée dans une de ces fenêtres, et ramenée tervalle des deux attelles où on les noue, Pourempêcbir attelles de se rapprocher, Dupuytren les réunissait à l'aiih' d' traverse engagée dans les deux mortaises, sur laquelle il ; point d'appui pour pratiquer l'extension.

Boyer a modifié cet appareil de la manière suivanli ? externe est munie supérieurement d'un crochet qui sert â ( formée par le lien contre-extenseur, et inférieurement semelle qui, à l'aide d'un pas de vis, peut être éloignée de son extrémité. Le pied est Hxé sur cette semelle à l'aii roulée, et il ne reste plus qu'Ji luire tourner la vis pour tension.

416 AfCECTIONS DES ÛS.

s'engager. Un lacs contre-ciricnseur, Tormé d'un cylindre de cuir doox, garni de crin dans son intérieur, enloure la racine du membre fracturé et s'attache par ses deux extr^mit^ l'attelle externe, au voisinage de raisscUe. GtiM à la longueur de cette attelle, la traction peal être opérée dans une direction presque {israllèle à l'axe du membre. 11 résulte de celte heureuse disposition, que la contre-exiension m presse plus sur les muscles adducteurs de li cuisse, et ne les oblige pas à se contracter, comme cela avait lieu dans l'appareil de Bo;er, (Juantii l'extension, voici comment on l'exem On applique sur la peau une large bandelette de diacliylon, dont le milieu reste libre à la m^ nièrc d'un étrier, à 15 centimètres en^iroaaih dessous du membre, tandis que les chefs *P^ qués sur les c6tés du membre, remontent ur niveau de la fracture. Celle bande est llrif dans sa position par un simple bandage rtni^ qui entoure la jambe et la partie inféricufpdt la cuisse, et empOche la bande de dischyloadc céder sous la traction de la vis de rappel, doDl le crochet sert à attirer le milieu de la banlc demeuré libre au-dessous du pied. A l'aille 4t cette large bande de diachylon, l'extcnsioD, u lieu lie s'exercer autour du cou-de-pied elnr une surface étroite, se trouve répartie sur W friande surface, et peut rester appliquée satul) itioindre soutfrance pendant tout le temps nércssaire ù la consolidation. Cet appareil ofe sur les précédents une telle supériorité, ip% nous a permis de guérir sans raccourcissemenl toutes les fractures du corps du fémur pourlt traitement desquelles nous l'avons appl iqué, toi dans les bâpilaux, soit dans notre pratique <lc la ville, llien plus, il a permis i!i M. Péan d'olh tenir, dans nn temps relativement court, la guérison de deux în^ tares du fémur compliquées de plaies, l'une en 186S, chex ua naïade auquel il donna des soins avec le docteur Ed. Baudot, l'aulR en 1865, lorsqu'il rempla(;ait par intérim M. Cusco k l'hàpital ife Lariboisiére.

Nous «TonB, dans nos considérations générales, indiqué les diffl* moyens employés pour construire les appareils à doubles plans inc^

FRACTURES Dl' PHSiUR. £|17

nés (p. 190) ; nous avons dif également qu'ils sont le plus souvent impuissants pour produire une extension permanente ; il faut ajouter en eotre, comme l'a fait remarquer Bonnet, que la demi-flexion produit presque inévitablement ua chevauchement des deux Tragments. Noos rejetons donc d'une manière générale ces appareils dans les fractures du corps du fémur ; ils ne conviennent que dans le cas où, la fracture étant située très-haut, le fragment supérieur a exécuté le mouvement de bascule dont nous avons parlé ; comme alors on n'a aucune prise sur le fragment supérieur, il est indiqué de mettre l'inférieur dansiamémedirection que lui, et cela s'obtient en partie parla flexion de la cuisse sur le bassin. La même position serait utile dans les fractures situées près des condyles avec saillie du fragment inférieur dans l'espace poplilé. Toutefois noua ne pouvons passer sous silence le double plan incliné dont M. M. Duval est l'inventeur (llg. 17fi).

'^' Fw. 17d. — Appareil à double plan do H. Harcellin Duval. Cet appareil peut lenir ^ ' lux fractures du fémur si à celles de la jambe, La fifure reprÈieate la diipMi' ^ lion dei plaDi applicable à ces denùires. «

rT'-

•j..^' Cet appareil à double plan porte un fond de toile que le cbîrm^ien ç /^toOouTre avec un coussin d'ouate ou de balle d'avoine avant d'y dépole membre fracturé. La toile prend un point d'appui suffisant sur res ou chflssis de bois, comme tout le reste de l'appareil : l'un '«Ux est fémoral, l'autre tibial. Elle est fixée sur le chflssis tibial, tandis '■'elle glisse dans une rainure pratiquée sur le chflssis fémoral, de .xùère à suivre les mouvements qu'on imprime au plan du même Ce chflssis présente, à cet effet, une coulisse qui permet d'allontt^ ou de raccourcir le plan suivant la longueur du fémur et suivant ^ diverses indications que présente lu fracture. Pour faire marcher ^3oulisse et tendre ou relflcher la toile, il suffit de tourner un cylindre petit treuil placé sous le plan tibial {fi),

NÉLATOR. — fATH. CHIB. Il- — Tl

Le châssis tibial se termine, en haut, par une partie légèrenaui courbe (b) qui s'articule avec l'autre.

Les cliàssis portent, chacun, deux planchettes (A> A) qui sont mainte; nues et qu^on peut rabattre instantanément^ à l'aide des taquets tournants Ë^E. On remarque sur les planchettes de petites mortaises pour le passage de lacets ou rubans, qui maîtrisent, s'il y a lieu, les mouvements du membre, et qui exercent des pressions sur tel ou tel fraginoot par rinlcrmédiaire d'attelles convenablement rembourrées, de couîsins, etc. Dans l'interwille de ces planchettes^ on place un coussin longitudinal (jui repose sur la toile, dont il dépasse les extrémités^ et un drap fanon portant^ outre ses lacs contentifs^ deux attelles, ik^lles-ci sont d'é^Mle longueur pour la fracture de la jambe : pour celle de b cuisse l'attelle externe est plus longue. 11 est évident qu'on peut aj(»uter des bandelettes, comme dans l'appareil de Scultet, mais un perd l'avantage d'avoir sous les yeux le membre fracturé. Les planchettes servent de soutien non-seulement aux attelles immédiates, mais encore aux attelles médiates^ destinées à presser sur les fragments et à eiTacer les angles (ju'ils peuvent former.

11 importe de placer à la partie interne de l'extrémité pelvienne du plan fémoral un coussin de coton^ pour garantir le périnée et les partie< génitales.

Un plateau inférieur et horizontal sert de support à tout l'appareil. Il est creusé, vers la partie qui répond au pied, de crans ou sillons transversaux (D), dans l'un desquels on fait entrer l'extrémité du plu tibial ou une planchette placée sous lui. S'il s'agit d'une fracture do fémur, on donne aux deux plans le degré voulu d'inclinaison ; s'il s'agit d'une fracture de la jambe^ la direction du plan tibial est ordinairement horizontale.

En terminant^ nous ferons obser\'er que, pour les fractures de jambe, l'extrémité du plateau qui répond au pied présente une s^ nielle sur laquelle est flxé par des lacets un chausson de basane (T* Cette semelle, qui s'incline à volonté, avance ou recule en glissiii dans la coulisse G. On peut également remplacer le chausson par no coussin d'ouate qu'on lixc sur la semelle. On peut méme^ dans quelques circonstances, enlever la semelle et utiliser le collier sus-nulltolaire^ qui sert plus spécialement dans le cas de fracture de la cuissf* A cet effet, deux montants, percés de mortciises pour laisser passerl»^ lacs d'un collier sus-malléolaire, s'élèvent de l'extrémité du plaleao déjà désignée. Ces lacs exercent, au besoin, une certaine traction sur la partie inférieure de la jambe, et maintiennent le pied dans la rectitude normale.

Avanfayes de C appareil, — Le membre fracturé est immobilière, aulaot que possible.

FUACTUUES ur FIÎMLII. 'l\9

11 est à découvert dans une grande partie de son étendue.

Il n'éprouve aucune pression douloureuse. Par suite de la disposition de l'attelle et du mode d'articulation des pliins fémoral et tibial, %iiz-ci présentent à l'endroit de leur jonction (c) une surface courbe ]iii répond au creux du jarret cl se moule sur lui, au lieu de se réunir le manière à former un angle saillant, comme dans beaucoup de plans inclinés. Plusieurs blessés ont pu supporter cet appareil sans douleur it sans la moindre excoriation, pendant soixante-dix ou quatre-vingts jours.

Les pansements sont prompts et faciles; les pièces de l'appareil ne UDt pas sujettes à se déranger.

Enfin on peut suspendre l'appareil. En effet, il suffit d'ùtcr la vis qui nuit le plateau au plan fémoral, et de passer des cordes dans les trous des deux châssis pour suspendre les plans correspondants.

Cet appareil, employé d'abord à ^lierbourg en 18^5, a été depuis mis ■n usage un très-grand nombre de fois tans plusieurs hôpitaux maritimes ou ■vils, et a donné de très-beaux résultes dans le traitement des fractures M fémur.

I-es pseudarthroses de la cuisse sont Mjtientes. Elles sont aussi communes «*8 les fractures so'us - trochanté- BCknes que dans celles du corps et de ttloitié inférieure du fémur, et tien- *tit soit à l'indocilité du malade, soit l'imperfection de l'appareil (flg. 175).

*« pseudarthroses ont vivcmentpréoc- *Pé l'attention des chirurgiens, at- ■*«lu qu'elles empochent le malade de ' livrer à la marche, et que les opéra- **M proposées pour les guérir cxpo- ••^t la vie du malade. Sur HO malades dont M. Gurlt a recueilli les *«ervations, U sur 14 guérirent par l'extension permanente, 17 sur 38 •♦■lesscariftcalions sous-cutanées, 16sur30 parleséton, lfisur28 par • ^section. Il faut que le chirurgien soit très-réservé sur ces sortes ^^pérations. Nous pourrions citer plusieurs exemples tirés de notre ''^tique, afin de démontrer qu'il ne faut pas désespérer trop tût d'ob- '%air une consolidation, et qu'il importe de donner d'abord la préfé- ^^ce aux moyens les plus doux et les moins dangereux, tels que l'ex-

Fiu. 175. — Fraclurc Midenne du corps du réinur. — Pieudarthrose consécutive. (Btuaéc Dupiijlren.) .

lx2Q AFFECTIONS DES OS.

tension continue et le frottement des fragments. L'observation suivante, observée en 1865 par M. Anger dans lé service de M. DenonviUier>, prouve également qu'il n'est pas toujours nécessaire d'acheter la gutrison au prix d'une opération grave : « Un jeune homme avait eu le fémur fracturé;, et un an après, la consolidation n'était point encore obtenue. L'application des meilleurs appareils ne paraissant point avoir produit d'effet utile, on devait penser que les fragments s'étaient ciotrisés isolément et que tout espoir de guérison spontanée devait être perdu. Tout à coup le malade est pris de fièvre, le membre se gonfle énormément, rougit et devient douloureux. Cette poussée ioflaninutoire va en croissant avec une telle intensité, que la suppuration élak à craindre. Cependant quinze jours après, le gonflement des parties molles avait complètement disparu. Le fémur, accessible à la palpatiofl, parut manifestement gonflé au voisinage de la fracture. Le résultat de cette ostéite spontanée fut la guérison de la pseudarthrose et la prodiu> tion d'un cal qui s'était fait attendre plus d'un an. »

§ Ht, — Fraeturef des oondylet du fémar.

Desault et Bichat sont les premiers qui ont appelé rattention de chirurgiens sur les principales espèces de fractures condyliennes à fémur. Depuis cette époque, A. Cooper et Malgaigne ont fait couniitie quelques nouvelles observations. J'ai eu moi-même roccasioD d« observer un certain nombre : quelques-unes d'entre elles ont ëi mentionnées dans rexccUente thèse publiée par M. U. Trélat sortf

sujet.

Ces fractures offrent plusieurs variétés : tantôt un seul condjieât détiiché du corps de l'os, ce qui est rare, et dans ce cas Tînternecsl aussi souvent fracturé que l'externe, frach/red'uncondj/ieCRg. 176et1M; tantôt les deux cond} les sont détachés de Vos^ fracture des deux amdjl»» Dans ce dernier cas, ou bien les deux condyles sont séparés l'un 4 Tautre par une IVaelure sus-condyliennc à laquelle aboutit uif fracture intereondylienne : c'est la variété la plus commune; «• bien la moitié antérieure des condyles et de la trochlée est détaGhàî'f la face postérieure, ce qui est extrêmement rare. Un cas semblables trouve au nmsée Dupuytren. Nous l'avons fait représenter ci-cont» (fig. 178). J'en ai observé un autre^ il y a deux ans, à T hôpital des Cli-i niques, pendant que M. Houel était chargé, par intérim, de dirif*] mon service.

Les fractures d'un seul condyle sont obliques et plus ou moins rallèles à Taxe du fénmr, de telle sorte que le fragment comprend i portion plus ou moins grande de l'une des faces do Tos corresponda^l

t se termine en liiiuL pai' uno cxlrcmilc pointue (fîg. 179). Lorsqup I lieux condyles sont Iractiirés, tantAl chacun d'eux présente une UlsposiUon semblalile, si bien que te corps du Fémur, taillé en ToroiP B coin, de V, semble pé- ■er dans leur intervalle . 177): d'autres fois les KDx condyles sont sépapar une solution de iDtinuité parallèle à l'aiie I féinur, qui sépare verml la gorge interudylienne en deux moi- , et aboutît à une fracllire transversale ou un peu oblique qui intéresse t'exiréniité inférieure du fémur (fig. 65).

Toutes ces fraeluros I sont rarement simples ; rplm^uvent elles sont jgl^iquées de contusion ^sidérabie, d'épanche- ^nt de sang dans les plies molles extérieures Jl'arlïculalion ou dans la Prité articulaire ; queliéfûis même de plaies 8 parties molles, de dépîrure des ligament»

[Hses, de la piqûre du bdon dit triceps, de la Impression des vaisseaux DpUtos, de l'issue de l'un des fragments, d'esquilles, elc.

Iacses. — Ce sont presque toujours des causes directes qui les pro- Idseiit : ainsi on les a vues résulter d'une chute sur le genou, d'un Up de pied de cheval, du passage d'une roue de voiture, etc., toutes kuses très-puissantes. Cependant Dichat a vu les deux condyles se pcturer par suite de cause indirecte, dans une chute de haut sur les

fpÉPLACBHENTs. — Lorsqu'un seul condyle est fracturé, il peut être

nlntonu en place par le périoste, mais le plus souvent il présente une

iertaine tendance à se porter en dedans ou en dehors, c'est-à-dire à

feélQÎgner de l'autre condyle (Ûg. 176). Si le périostej été lui-nieroe

'l"J2 AKVECTIOSS DES OS.

divisé, II! condyle l'racluré remonlp nu-dessus du niveau dp l'autre et exéculi; un aiouvcnient île bascule en avant ou en arrière qui parle \e tibia de son côté. Le déplacement est quelquefois tellement consEdArable, que le tibiii parait luxé sur le condyle demeuré inlacl (fig. 181). Lorsque les deux condyles sont fracturés, i y a toujours ob cJtfrvaitchemcnt plus ou moins pmnnnc é. Hiius la majeure partie des cas.

tf fragment su|>éricui' si' porto en avriut; cependant il peut auaa « porter sur les eûtes ou même en arrière. Sur un des malades cdiscffi) par Desaull, les muscles, rorlement contractés, avaient tiré en bnlli portion du fémur qui tenait au coiidylc externe, et porté en bas le fnfment supérieur de l'os, dont la pointe avait percé la peau et hltnV plaie d'un pouee et demi nu câté interne de la cuisse et un peu Wdessus du condyle. En mËme temps que ce chevauchement du tnf nient supérieur a lieu, les coudyles s'écartent l'un de l'autrv. Ko ouD'* un des coudyles peut se porter en arrière, l'autre restant en avairi;^ jambe est alors dans une rotation forcée en dehors ou en dedans, déplacement avait Mon sur un second malade dont pitrle Desaull. Cb*^ ce blessé, les douleurs étaient très-vives ; il y avait un raccoo<" clssenient do quatre pouces, et la partie supérieure du fragment inf'^'

FnACTijnE>i Liu ruxun. f,23

lil saillie h la partie interne et inférieure <le la cuisse, tandis imité ioférieure du lïagment Supérieur descendait jusqu'auiptide. L'extrémité inférieuro du Céniur était conlournée de I que le condyle externe se a arrière et la rotule en de-

tEs.— Les signes qui ont le

leur sont la déformation, les

Qts anormaux el la crépita-

!e qu'ils se montrent dans

is ; d'autres, tels que le lac-

nent du membre, le changc-

losition de la rotule, la luxa-

îplète du tibia, ne sont pas

. d'autres enTm, tels que la l'ecchymose tardive, n'ont

Ice que s'il est bien prouvf:

I pas eu rie choc direct,

un seul condyle est fraclurù,

B~^STe Quelquefois dnns sa

^male; toutefois cela csl lorsque le périoste qui

l'extrémité supérieure du

n'A pas été divisé. Si le con-

|e est seul fracturé, la jambe

iC toujours entraînée dans lu

dedans, ce qui s'explique

uxation du tibia en arriére ;

lu contraire à se porter en

la fracture porte sur le con-

ne(fig. 179 et 180); plus rase porte en baut de fai^ion mouvement ascensionnel , à produire un véritable

Bernent du membre, et ii siluxation du tibia. Le genou

une déformation trcs-pro-

an diamètre transversal est élargi ; la rotule parait moins

fu'à l'ordinaire; le plus souvent elle occupe sa position

quelquefois elle est déplacée primitivement ou consécutivetoucher, on seul une gonltifre plus ou moios profonde entre

les, et l'on constate que celui qui est resté iotact forme une

ntnni plus uceusée. qu'il s'est plus ucarté de celui qui a été

riu. 179, — Fracture du couiljle

On Tait t\at ce cond^ln cictulc un nwvL'iucnl lia buciil« qui porlt \e llbii de

liiU \KrEi:TioNS DE$ os.

fracLui-u. Il e.st quelquefois dinicilc de produire la crépilHtio» lorKQI le gonflement est très-prononcé. Pour Invechercher, il faut saisir le cou- ' dylc fracturé et le mouvoir isolement : la même manœuvre sert k coD- ' stater s'il existe une mobilité anormale du fragment. Les mom'einnU imprimés à la jointure snnt très-douloureux et plus étendus que d» coutume. Cette exagération porte surtout sur les mouvements dêbtéralité. Quelques auteurs sont môme portés à croire qu'il y a ua rapport constant entre ces mouvements anormaux et le condyle (raclure, c'esl-k-diro que l'abduction forcée témoigne d'une fracture du coodjik externe, et l'adduction d'umi fractun^ de l'interne ; mais ks faits il^ mentent cette manière de voir.

Les fractures doubles donnent lieu ù des sjmplAnies qui ont été bùi décrits par DesauU. Ainsi, dans un des cas qu'il a citi^s, le geMW, quoique conlus, tumi!'fié et ecchymose, parut aplati d'avant en sniin; la rotule étuit moins saillante qu'à l'ordinaire ; la cuisse était coinUi cl raccourcie : lorsqu'on appuyait sur la rolulc. elle s'enfonçait eirt» lescondyles, et s'élevait quand on pressait les deux comlylcs l'unconbi l'autre. Oux-a étiicnt mobiles d'avant en arrière, et dans ces motm* ments produisnienl une crépitation manifeste.

En résumé, aux symptflmes de la fracture d'un condyle viennent» joindre tous ceux de la fracture sns-eondylienne, tels que la tno1)3il> plus grande au-dessus de l'articulation que dans l'artirulalion «Ito* niéme^ et surtout un raccourcissement notable de la cuisse. TouleM» il est bon d'ajouter que l'élai^issement du genou, de m6nie qniln autres symptômes, snnt habituellement plus prononcés lorM)iw !■ deux condyies sont divisés. C'est ainsi que le fragment supérieur, et vaucbé ea avant, a pu dans certains cas pénétrer dans le muscle dv ceps, et permettre d'imprimer k la rotule une mobilité presque tm grande que si le ligament rotulien avait été rompu ; d'autres fuis od i vu ce fragment contiiuier h descendre en avant au point de comprîM le bord supérieur decetossé^moidc, de le rendre cumpléteoieid fa et de forcer le niembre à rester dans l'extension.

Dua.X0CTic. — Le diagnostic n'offre guère de difficultés que daM b premiers jours. En effet, le gonflement peut masquer ta Iractwfë iv condyle, i-mpèclicr de reconnaître la variété de fracture, le t-érinUl degré du déplacement, et. dans certains cas, porter )e chîrurgMit croire h une fracture de rotule, à une déchirure du tendon rotoli» ou même b une luxation simple du tibia. Mais avec un peu d'aUenlid^ l'obacurilé disparaît habituellement dès que la diminution du gOfll*' ment permet de recourir J> une investigation sérieuse.

Pronostic. — Les fractures d'un seul condyle sotit ordinaireau* beaucoup moins graves que celles des deux condyies et ni^ue ^mJ» IVactnres stis-condylicDiies, bien qu'elles communiquent lou)cHii9ntc

deux h trois mois, '

s qiio le

KRAIITI'BBS UU FÉHDH. 'iSS

irticul:ilion. En elTcl, elles sont générrilement simples, cl ilonnoiit lieu Eaae tuméfaction i?t à un épanchement sanguin intra ou exlra-arlicukire qui se résorbe spontanément ou après qu'on lui a donné issue;

olus souvent elles se consolident e Bnibre soi[ notablement raccourci 1 déformé et sans que les malades ient perdu l'usage des mouvemenls de flexion et d'extension : cependant un a vug-dans quelques cas, un raccourcissement du membre assez prononcé pour déterminer la claudication et même un cal dill'orme (fîg. 181).

Enfin, on a vu les accidents les plus graves, tels que la suppuration, la gan- {{Tène et môme la mort survenir lor^ ■ nie l'attrilion du genou ou le dépliilenl des fragmenis étaient trop con- Ërables.

Le^pronoslic est bien autremcnl e lorsque les deux condyles sotii ^rés, non-seulemeni à cause du : de l'articulation et de la lolence qui a été nécessaire pour les >duire, mais encore à cause du décernent et des complications qui tennenl. En effet, lorsque le déplutaeal n'est pas trop considérable ou p.difQcile h corriger, la consolida-

. n'est pas notablement retardée par la lésion arlirulaire, et l'on I espérer rendre nu membre sa forme et la majeure parlîe de ses llvemcnts; mais, dans le cas contraire, il y a toujours k craindre ''ekird dans la con:'o]idalion, une roideur articulaire, des hémor- B^ëies, une dérormalîon et un raccourcissement très-prononcés, ou j ^^Tic une suppuration morlelle. Plusieurs malades sont même reslés '"^•^u'fi deux ou Irois années avant de pouvoir faire quelque usage de "~~' membre, et la plupart n'ont retrouvé que des mouvements très- -*ités, lorsque la Jambe conservait le déplacement qui avait été pro- ■ au moment de l'accident. Quand le fragment supérieur traverse pi ce ps ou comprime la rotule, il se fait à ce niveau une cicatrice ërente, une hypertrophie de la rotule, ou des jetées osseuses qui Jj ^t l e jeu de ces organes. Toutefois il esl Ji remarquer que la ganajlumembre produite par la compression du fragment supérieur ^es vaisseaux poplilt^s n'etst pas aussi fréquente que duus la fracture

. — Fracliin e ronsolidûe i raccDurcissement.

/l26 AfFKGTlUNS HES US.

ijus-condylienne. Quand les fractures des deux fondyles sotil coinpii qiiées de plaies, Ileislor le* rogiirde comm? niorlelles, Oeltp U-finiaaison fâcheuse est encore plus à redouter lorsqu'une portion d'tii, complélement d^taçliée. tlotte et allume dans l'urUculalion une inflaia*

mation vioii>Dtr.

Tbaitekkjtt.—

Les ifidic«tlo»t

remplir toal M

^simplf^s: II fat

7 placer les p

dans une fw-

lion telle que \m

fnigmpnls nlr^

lent pas le» np-

Uos nioile*,-ira(

le membre «îf

bien soutenu dm

lonle son état-

i|ue,'<t T

race ou rcÎKMnôS soit II* me possible. DuHhl rracturss iPm seul condyie, ^

cooper çoineilr

de mettre le DC* bre dans b f^ sition rccliligB.

car alors le iSà maintient le c»

dyle fracturé a mèrat niveau^ le condjle iotKt' lact. Celte p* lion nous a éj»^ ment donné d'W" eellonls réai0 dans la fn nous la préférons k la i

KlO. 181. — Pricliiro >lii sriiiil iléplacNncnl et — Kxeiiiple reiiuriiiubli

fiinJyle externe aci-onipngnée il'un l'uiio hiXHlion ionamplelc du tlhîl.

Jn cal liiOiirtne. (Muicc Dupuylren .'

des deux condyles, et, dans lous le:

Dexion.

Il est nécessaire de combattre les symptûmes inflammatoire» pf un traitement antiphlogïstique local très-énei^çique, et teui-oi** fobdissipi^s. on applique k la pnrlie postérieure du jienoii um-b»**

on mouillé, dont les bords recourbés arrivent jusqu'à la rotule, laque de carton sert à effacer l'angle formé du côté vers lequel : la déviation : elle doit être fixée par quelques tours de bande, it de cinq à six semaines, on fait exécuter des mouvements mofin de prévenir une fausse ankylose.

; un cas de fracture compliquée de plaie et d'esquilles, observée 1 enfant, A. Cooper réséqua une portion de condyle, et la guéit obtenue. Desault et d'autres chirurgiens ont également obtenu 3cès semblables.

ques chirmrgiçns ont pensé que Tamputation était indispensable s fractures comminutives. On rapporte que Louis s'y étant opms un cas de ce genre, le malade succomba. J'ai vu également

plusieurs blessés qui s'étaient refusés à Tamputation. que la fracture est produite par une arme à feu, est- il préférable rcher à conserver le membre, de recourir à l'amputation ou de ler la résection des extrémités articulaires ? Les statistiques étajec soin à la suite des guerres de Grimée, d'Italie et des Étatsdémontrent : 1° que la résection de l'extrémité inférieure du est presque aussi dangereuse et presque aussi sûrement mortelle

résection pratiquée au tiers moyen et au tiers supérieur du os; 2^ que les tentatives faites pour conserver le membre ont

moins de revers ; 3^ enfin que la proportion de succès a été *ande encore lorsque l'amputation immédiate ou consécutive a 5 pratiquée. (Voyez, pour le traitement des fractures du fémur par de guerre, les travaux récents et pleins d'intérêt de MM. Larrey, îst, J. Roux, M. Duval, Macleod, Heyfelder, et la circulaire n° 6 île publiée le 1" novembre 1866, à Washington, à la suite de re des Étate-Unis.) •

ARTICLE XXVll.

5e superficiellement à la partie antérieure du genou, la rotule se exposée à l'action des corps extérieurs, aussi est-elle assez sousiége de fractures directes ; mais sa position à l'extrémité du du muscle triceps crural, dans l'épaisseur duquel elle est ipée, la met dans des conditions plus favorables encore pour la tion d'une fracture par arrachement.

ES. — i* Fractures directes. — Elles peuvent se produire dans les sur le genou, et dans toutes les circonstances où un corps exlé-

îi2X AFFr.r,Tif>N« i>ES os,

rieur vient fiapper lu rotule avec violence. Le mécanisme lie la fracture n'offrant, dans ce dernier cas, rien de particulier pour l'os qui nintt occupe, nous renverrons le lecteur fi nos considérations (ît'-n^Tales.d nous appellerons seulement son attention sur la position que doit av»r larnlulopour se briser dans une chute sur les genoux. Si la jamhj l'orme avec la cuisse un angle supérieur k un angle droit, Is rolair, placée dans ce cas en avant des condyles du rémur, no peut «nir, dans une chute sur le genou, heurter le sol que par son angle inférieur, ce qui amène une distension lonsid érable et peut produire U du ligament rotulieu. Mais si la jambe est l'ortemenl flcchie Kur It cuisse, la rotule, se trouvant alors au-dessous des condyles fémonat, supporte tout le poids du corps ; la tension des parties vnisiiwa (t! résistance du sol ne lui permettent pas de se snustrain» au choc, el dit se brise.

2° Fracturei par arraclifiitm/. — Desaull rapportf qu'un maUdfN fractura, dans l'amphilbéiltrG rie l'HAtel-Dieu, les deux rotule» parte mouvements convulsit's, fi ta suite de l'upi^ratiori de la taille qnj de lui (»tre pratiquée. Tout le monde connaît rhisloir» de ce soMatqB se rompit la rotule en voulant donner un coup de pied ii son wrfOl On l'a vu quelquefois sunonir chez les danseurs ; mais c'est l« fbt souvent à la suite de l'eU'ort que l'on fait pour éviter une chute ea riére qu'on a eu l'occasion de l'observer. Voici comment Iloyer eip le mécanisme de cette fracture.

«La cuisse étant tiéchie, les muscles extenseurs de la jambe se ow- Iractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude nalurtOeH l'empêcher de retomber en arrière ; la rotule, dont la face postéticnt n'appuie alors que par un point sur la partie antérieure des condib fémoraux, se trouve placée entre la résistance du ligament, qui Uto au tibia, et l'action du muscle triceps crural; et si cette action (A supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de c«t osa détruite. Cet accident arrive d'autant plus aisément dans la àta slance dont il s'agit, que, par la flexion de la cuisse, la ligne de dÎH tion des muscles extenseurs de la jambe, et celle du ligament dl rotule, deviennent obliques par rapport k l'axe vertical de citt oi ' sorte que ces deux puissances, dont l'une agit sur la partie sup^rtevr et l'autre sur la partie inférieure de la rotule, lui font éprouver ont ii flexion en arrière, précisément dans le point de sa hauteur qin ^A^ puyé sur les condyles du fûmur. •> Ainsi U puissance des nutfd extenseurs augmente avec la diminution de l'angle de flexion do g*^ cependant cette cause peut encore agir quand la jambe esld»w^ extension parfaite, et quand en même temps le muscle tricepce» une traction violenle sur la rotule ; celle-ci st^ hrisc aton à )> d'une corde fortement tendue.

FiMCTUlLES l)E LA ROTULE. 120

M. Vrolik ne regarde pas la contraction musculaire comme sul'lisunte pour amener la fracture de la roluici il admet cii outre une cause prédrsposanle due iï une altération particulière et locale de cet os (i),

Un sujet qui a eu Uiijà cet os fracturé est, dit-on, plus exposé que (oui autre à éprouver le môme accident à l'autre membre, li cause de la gène qu'il éprouve souvent dans la marche.

Vakiétés. — 1° Siège. — La fracture de la rotule peut occuper toutes les parties de cet os. Ouelquefois on la rencontre sur les deux membres en m^me temps.

2° Variélês, nombre et direction. — Elle est presque toujours complète, rarement incomplète (fig. 182). Elle est unique, double ou multiple. Dans le premier cas, elle est habituellement transversale, d'autres fois elle l'it légèrement verticale ou oblique. Si la fracture est double, elle est transversale et acl'umpagnéu d'une division verticale du fragment supérieur ((ig, 183). Les fractures multiples sont rares; dans ce cas tantôt ta rotule présente quatre parties à peu près égales, tantôt elle est divisée en fragments inégaux et paraît comme écr.isée.

Soranus est le premier qui ail décrit les fractures transversales. Plus tard, Guillaume de Salicet a mentionné les fractures vertioJes, dont A. Cooper et Dupuytren se sont spécialement occupés. Les fractures verticales ou obliques sont toujours dues Ji une cause îcte, tandis que la fracture transversale, beaucoup moins rare que fi précédentes, est le plus souvent produite par arracbement. (Juelque- )k, cependant, on la voit succéder à une chute sur l'angle d'un Irol- Nlir, d'une marche d'escalier ou d'une poutre; la direction de l'angle Wtre lequel la rotule est venue frapper détermine la direction de la ^ciure. Nous trouvons dans la Clinique chirurgicale de Dupuytren temple d'une fracture verticale de la rotule produite par uue roue > voiture qui avait passé de haut en bas sur le membre inférieur Vi8>uche (tome 1, page Uhâ).

^'Déplacements. — Dans les fractures simples, qu'elles soient verticales "u obliques, les fragments, maintenus en contact par les liens fibreux '|ii les recouvrent, s'écartent parfois latéralement, comme s'ils étaient attirés par l'action antagoniste des deux moitiés du triceps aurai, mais 'c déplacement est peu considérable, tandis que celui-ci existe presque

Fie. 182. — Fracture incooiplèla de la rotule située sur la (ace articulaire. ( Hiiaév Dupujlren. )

(*) UuHetin de l' Acad. dei se. d'Aïaslerdnm, Exlrail Ju Journal do chiiurtjie, oclobrc "•»3... 33».

liZV AI'ftCTIU.NS DES VU.

constamiiiciit dans lo^ iiiictiires transversales, cl ne manque <)uc àub les circonslnnces assez rares où la couche de tissu librcux qui revêt U face antérieure de la rotule est restée intacte et adhéri'iitc aux ileu frBgmcnt.s qu'elle empêche de s'ticarter. Dans {)resque tous les eu, m observe : 1" un liiVacement suivant la direction : les surface» frictnrées s'inclinent en avant; '2" suivant la joueur : en effet, on trouve presque toujogn L'iilrc les frugnicnts, contrairement Ji ce qui w pusse dans les os longs, un inlervuilB qui pnl Vitrier de 1 il 2 ou 3 fentinièlres, et qui (wttt iiller bien plus loin encore. La rjiu»e ta phi> puissante de cet écartemeut so rrlrouTe dwt la coDtraction des muscles extenseurs qoi ap^ sent sur le fragment supérieur; mais le d^ placement est borné par les insertions miunlaires qui se font sur les deux bords de la rotafa, et par la couclie de tissu fibreux placée iranfr diatement à la face antérieure et sur les partb latérales de cet os. CVst ce qui explique poiD» ifuoi les grands écartements s'accompajpari d'une déchirure assez étendue de celte coocht libreuse et niénie des aponévroses et parfoisén fibres du muscle triceps.

W État det parliez voiiinet. — l^and la rotrir s'est brisée à la suite de contractions muscubim violentes, la fracture est le plus ordinxiieiseat i^imple; il n'en est pas ainsi dans lu fracture pi nuise directe, qui est presque toujours iccoo* pagnée d'une ou plusieurs des cotnpiicatkw que nous indiquerons plus bas.

SïSfiTOHAToi.O(iiB. — Si lu fracture est transversale et l'écartcnuotH peu étendu, on aperçoit une dépression en forme de goutUère Ik partie antérieure du genou, dans le lieu que de\Tuit occuper la roUdfc Les doigts, plongés dans cet enfoncement, arrivent aisément dan* 1^ ticulation, pénètrent aussi loin que les téguments peuvent le pcmwtK quelquefois au |)oinl qu'il est impossible de sentir les condyles daftfmir sous la peau. D'autres fois, au lieu de cette dépression, on sent, eulir les deux fragments, une tumeur élastique ou Ihictuanle. beaiieoop plB considérable que la saillie naturelle formée par la rotule, et qui cal da> à une accumulation de liquide dans la cavité articulaire. Dans les ivtiv* variétés de fractures, où l'écarlement est peu prononcé, on a'otaene point les signes que nous venons d'indiquer, et le genou forme normale.

KKlCiUllUS lit LA iim'L'I.H. ft31

I Dans la Iraclure trunsversale, laniobiUlé ungrianle e»t Irts-maniiesli! land les muscles ont été préalablement relâchtss. Dans le sens verlical, j est limitée, pour le fragment inférieur, par le ligament rolulien, [Bi est inextensible, et pour le fragment supérieur par la tendance continuelle qu'ont Igs muscles extenseurs à se contracter ou à revenir sur euxmâcnes - aussi éprouve-t-oo quclqUL diiticulté i mLttre Itis deux fiagments en rapport imme liut Cette mob lité <iev ent très évidente dans les mouvements de ilpxion et dexteisou du membre pcn lanl lesquels on voit augmenter ou d mi DUer 1 intervalle qui reparu les frnt,nn.nts suivant le de p-édLfIexon en effet dan I i.xtensiOD I ecart^^ment est k mo ndrt, possible tandis tju il est le plu^ grand pos ^le dans la flexion, où tous y concourent égatemt. Dès que l'on est apéauprès d'un malade qui 1 rotule fracturée, il faut 1 se garder de faire exéler à la jambe des moumeala étendus de flexion ^ d'extension, car ceux-ci Wrraient amener une dérure d'un plus ou moins uid nombre de fibres apo- ^roliques, dont l'intégrité t nécessaire pour la réu-

t des fragmenU. Dans les fractures verticales ou obli([Ui!S, lit mobii est beaucoup moins marquée, à cause des nombreux tiens fibreux lui unissent les fragments. Dans la fracture verticale, on voit c|uelque- 'ois l'écartement des deux fragments augmenter pendant la flexion, "^^ qui s'explique par la tension qu'éprouvent les deux ligaments latéfau3( de la rotule, lorsque cet os s'abaisse au-dessous des condylcs du '^*Hur. Il résulte de ce qui précède que la crépitation sera facile à

Fie. ISi. — Coupe unlùro-pusliSrloure d'une nr cuialipn Ju genou |)rBsunIaiil una fracliiro a ciennc de In ratulo avec iJApUcemenl,

(ia2 AKCeCTlONS IIES OS.

oblnnir dans les Traclurefi verticales ou obliques, laiwlis qu'il wra sou. vent ilifficilc de la percevoir dans les fractures transversales où le npprochement des fragments, nécessaire pour la produire, est ijunlqueroii presque impossible. Les fractures multiples se reconnaissent au nombn et h la mobilité des fragments, ainsi qu'à l'accroissenieiit en largeur de la rotule.

Primitive dans la fracture directe, secondaire dans la frncture pv arrachement, la chute accompagne presque toujours les fractures ytrticales de la rotule, et constamment celles qui sont transversales. Diu ce dernier cas, si l'os est rompu par l'action musculaire, le blessé m> sent une douleur vive et un craquement au niveau de la fractuK; presque toujours il tombe en arrière, le genou lléchi sous la cuisse, ë, après la cbute, la douleur est quelquefois si forte, que le bles.ié ne peat se relever; il fléchit difficilenient la jambe, et ne peut lu ntmenaà l'extension, parce que le fragment supérieur auquel s'attachent 1» muscles chaînés d'exécuter ce mouvement ne transmet plus à la jodIk le mouvement qui lui u été communiqué. Pour la même raison, \r malade ne pourra marcher que sur un plan horizontal uu en allulà reculons, la jambe étendue et (rainant sur le sol.

Les autres signes des fractures de la lotule n'otl'rent rien de parti» lier à noter.

Cotuolidaliott, — Lorsqu'il existe entre les fragments de l'os un éevlenient assez considérable, ceux-ci ne se réunissent point par un ul; ib se rattachent l'un ii l'autre par une sorte de ligament llbreus qa non-seulement se continue avec les tissus tibreux qui recouvrent mmalement la rotule, mais encore avec un tissu de nouvelle formliM né des surfaces fracturées. Celui-ci est quelquefois très-mince, liNit souvent il acquiert une résistance considérable. Dans tous les cas, îlot coustitué par des libres cntreméléus en couches épaisses qui fonnoit au voisinage de chaque fragment un renflement volumineux. Ce l^ llbreux peut acquérir une longueur considérable (11g. 18&], comme un peut s'en convaincre k l'examen de quelques pièces du musée Uopuytren. Camper en a llguré un qui avait plus de 10 centimètres. Du» une autopsie faite par Malgaigne, le fragment supérieur, Irés-élevé, s'otiit creusé une nouvelle articulation sur le périoste épaissi du fémur, el n^ tour de cette petite surface demi-elliptique qui avait gardé son cartiUp il trouva les parties osseuses ébumées et irrégulifercs. Les fnduw verticales et obliques se réunissent donc beaucoup plus souvent pirni cal osseux que les fractures transversales, où ce mode de réunion ol tellement rare, que les anciens chirurgiens (et l'Académie de cbîrvpr semble elle-même avoir adopté cette opinion) regardaient ce cal osMia comme impossible, attribuant ce défaut de consolidation à la slrudoff de lu rotule, ditf«rente, disaient-ils, de celle des autres os, ù l'abseocf li'

FHACniBES DE LA BOTULE. i|33

jit-riostc sur sa face postérieure, à l'épani'hemcnl du suc osseux dans l'articulation, ou enfin à la dilution de celui-ci dans h ^\ novip, Desault et Dupuytren ont iiioniré depuis longtemps le peu de valeur de toutes ces hypothèses, en prouvant que la structure de la rotule ne Taisait pas exception, et que cette réunion osseuse avait lieu chaque fois que les fragments pouvaient Ctre maintenus en contact.

Kecherchons ce qui se passe au niveau de la fracture quand on ne peut empCchercet écartement des fragments. Voici ce que des expériences faites sur des chiens et des lapins ont appris à A.

''.ooper.

u II se fait, dit ce chirurgien, dans le lieu

■ de la déchirure du ligament, un épanchc-

■ ment sanguin qui est résorbé en peu de

■ jours : rinfiammation survient et déteiuo épanchement de lymphe plasqui s'étend d'un bord 5 l'autre du

Igament déchiré, et mCnie entre les igments auxquels elle est solidement des vaisseaux qui proviennent 18 lèvres de la déchirure du ligament iMmblent organiser la substance de nouiVelle formation, qui constitue un tissu ~breux semblable à celui d'où les vaislux tirent leur origine, ii (A. Gooper, id. franc., 1837, p. 164.) H. J. Cloquet lémoQtré qu'il faut deux fois plus de ips chez l'homme que chez les lapins r»our obtenir cette organisation.

t-orsque la fracture est multiple, bien

TU'elle soit généralement accompagnée

** Un gonflement et d'un épanchement de

^'^''8 considérables, on obtient le plus souvent la réunion osseuse, en

^'^'son de la couche fibreuse qui s'oppose à un écartement trop consi-

^ble, ainsi que Ch. Bell l'a constaté dans plusieurs autopsies.

3uand la fracture de la rotule est déjà ancienne, on observe un rac-

ïircissement plus ou moins considérable du ligament rotulien, et

'dquefois aussi, comme conséquence de ce raccourcissement, un ren-

'^eroent du fragment inférieur, dont la face antérieure regarde en

Lei fn|[Diiini> util Acirléi de qmlra Invan ic dnifl. Le et) qui lu rénnli etL ir^-minu. Le frigmenL loFéiieiir cal uihUI r^inDinlérieun du liliia.

(Uattv Duriijtren.)

ba^, celui-ci ayunl exécuté un mouvement de l'otation presque i-gal un quart du cercle.

Ui&UNOSTiG. — La rraclure de la rotule, lorsqu'il existe un très-failtk déplacemeut, pourrait être confondue avec une contusion. L'erreur eft surtout Tacile lorsque la couche fibreuse prérotulienne a élè seule r pue dans une chute sur le genou et que l'articulation est l« àégc ■)' crépitation légère due à l'inflainmation. Mais la lîssuro qui existe lorsque le tissu fibreux seul h été rompu ne s'élargit point par Icgére flexion du genou, et ne pourrait permettre h une aiguille exploratrice de pénétrer entre les fragments. Le chirurgien u'emploi d'ailleurs ce procédé d'exploration qu'avec réserve, puisque quelqw jours suffiront à Taire disparaître les symptAraes de la contusion et laitseront subsister bu contraire tous ceux de la fracture. Les cxempkt.dt fracture incomplète de h rotule sont rares et ne pcuvetit élre reci pendant la vie, lorsque la solution de continuité porte sur la face pot* térieure de t;et os.

Pronostic. — Quaud la fracture est simple et transversale, la ré se fait le plus souvent par un tissu fibreux. Lorsque lu consolïdatàei osseuse a été obtenue, l'o:! demeure souvent élargi et hypertrophie Cette déformation est parfois tellement prononcée, que dans un eu sa l;i rotule avait été brisée en trois fragments, M. Lirrey trouva que chique fragincfit avait presque acquis les dimensions de la rotule dn cM opposé. Cette hypertrophie est évidemment nuisible aux fonctions di genou. Lorsque le cal fibreux n'a qu'une étendue médiocre, les foiKtions du mumhre sont peu gênées; quelques malades semblent i se servir du membre qui a été blessé avec autant de liberU qoc^ l'autre ; mais il n'en est plus de même lorsque le cal tlbreiu ■ hk grande étendue, car n\ovs les mouvements énergiques, la courw. le saut, sont souvent impossibles et les chutes fréquentes. Ce mode ic réunion apporte Houvcnt des obstacles insurmoutables k Vexenâtek certaines professions pénibles. Le chirurgien doit donc faire tous efibrts pour rendre ce tissu intermédiaire aussi court que possible, e> la faiblesse du membre est proportionnée il la longueur de m ligaoMtf fibreux. Néanmoins il faut reconnaître que ce mode de réunion n'^ porte pas toujours une gCrie très-sensible aux fonctions du genoo. b effet. Camper et M. Velpeau prétendent qu'un an ou deux suffisent M membre pour perdre sa roideur et pour reprendre toute sa soliditt' lors même que l'écartement est de 5 à 8 centimètres, et, deniii*^ ment, M. Péan voyait, dans le service de M. Désormeaus, un poiiw de la halle qui n'avait en rien perdu de sa vigueur, bien que l'écvtt^ ment des fragments fût considérable.

Je dois mentionner ici quelques accidents auxquels exposent cet o» solidations fibreuses. Ce sont : 1° la disposition aux liydarthrosMi 1*^

firacture de la rotule du côté sain, complication qui, suivant Malgaigne, serait due à ce que le malade reporte tout le poids du corps de ce côté sain, et qui^ suivant nous^ attesterait plutôt une fragilité spéciale du tissu osseux (voyez p. 15S). 3® La rupture du tissu qui réunit les deux fragments. Â. L. Richter cite tin sujet observé par Ortalli, qui^ dans Pespace de six ans, s'était rompu quatre fois le cal fibreux d'une fracture de la rotule. Cet accident n'est pas très-rare. M. Péan l'a vu survenir chez deux malades qui portaient une fracture transversale située près de Textrémité inférieure de la rotule. Il trouva, sur l'un d'eux, le frag- ^^ ment inférieur adhérent à Tépine antérieure du tibia, comme cela avait' ^j[ lieu sur la pièce que nous avons fait représenter plus haut (fig. 185). Lorsque la fracture siège à ce niveau^ le cal fibreux est d'autant plus foible, que les matériaux nécessaires à sa formation sont moins abon- \ dants, en raison du peu d'étendue des surfaces osseuses fracturées : il 6n est de même lorsque la fracture siège très-près de l'insertion du droit antérieur au bord supérieur de l'os, k"" La rupture de la peau consécutive à celle du tissu fibreux. C'est ainsi que Cb. Bell^ cité par Simuel Cooper, rapporte l'observation d'un malade chez lequel la tfobstance ligamenteuse, qui servait de moyen d'union entre les fragê'^^jsentsde la rotule^ était elle-même tellement adhérente aux téguments, ^^^f&e^ dans une chute, il y eut rupture simultanée de la peau et de la che fibreuse, de sorte que l'articulation du genou fut largement iverte; l'amputation devint nécessaire dans ce cas. Asti. Cooper cite e observation dans laquelle on vit une ulcération qui avait envahi téguments de la partie antérieure du genou se propager à ce tissu 3tf>»eux, et détruire complètement celui-ci, de sorte que l'articulation ^j^nanQuniquait librement avec l'air extérieur. On fut encore obligé de

rir à l'amputation.

Au nombre des complications qui ont été observées à la suite des •tures de la rotule, nous citerons un cas extrêmement rare d'em- ^ysème observé par Morel-Lavallée chez un choréique âgé de vingtans. Chez ce malade, l'emphysème apparut d'abord autour du J^l^ion et de la cuisse du côté malade, au treizième jour de l'accident, .^^^ojsjoiu^ après il envahit spontanément la cuisse du côté opposé, sans .J^P^-'il ait été possible de constater aucune communication avec les ^^^^^nes contenus dans les cavités abdominale ou thoracique. Enfin, dix •y^yi^ pl^s ^'^^^y ^^^^ exhalation gazeuse se résorba sans que l'état irai parût avoir subi cette altération profonde que l'on constate ituellement dans l'emphysème traumatique qui accompagne les tures.

^ Traitement. — Les considérations que nous venons de présenter sur |.^ xnodede consolidation nous conduisent à regarder comme l'indication ^ plus importante, dans le traitement des fractures de la rotule^ celle