M L*AFF£CTION TUBERCULEUSE DE6 OS

Telle est l'affection tuberculeuse qui a été indiquée par Traugott Gerber^ Frederick Haacke, Delpech et M. Nichet. Mais n'est-il pas possible de reconnaître anatomiquement cette lésion avant qu'elle soit parvenue à ce degré de développement, d'apercevoir le point de départ de l'altération organique, pour ainsi dire la lésion élémentaire ? S'il est facile, dans un tissu mou et spongieux, comme celui du poumon» dans lequel la pression exercée avec la main suffit pour faire reconnaître un endroit plus résistant et diriger les recherches, s'il est facile dans ce tissa de reconnaître les premiers rudiments de l'affection tuberculeuse, il n'en est plus de même pour les os, qui peuvent receler dans leur intérieur des productions morbides et les soustraire à nos moyens d'investigation ; c'est là probablement la cause qui nous en a dérobé la connaissance jusqu'à ce jour. D'un autre côté, on conçoit que les lésions anatomiques un peu délicates, enfermées dans un tissu qu'on ne peut diviser qu'à l'aide de la scie ou d'instruments peu acérés, puissent bellement être détruites par les manœuvres mêmes que l'on emploie pour les découvrir. On devra donc s'y prendre de la manière suivante.

Lorsqu'on veut reconnaître si un os contient des tubercules nmsants, il faut, après l'avoir dépouillé du périoste qui le recouvre, rechercher si sa surface présente quelques points plus vasculaires, formant des marbrures violacées ; examiner en même temps s'il existe quelques bosselures, même très-légères, qui ôtent à l'os sa régularité. Si l'un ou l'autre de ces signes se rencontre, il iaut enlever, à l'aide d'une scie, l'écorce la plus compacte de l'os, puis détruire progressivement le tissu celluleux avec l'extrémité d'un fort scalpel, de manière à sculpter, pour ainsi dire, le tissu autour de la lésion organique.

C'est en suivant le procédé que je viens d'indiquer que je suis parvenu plusieurs fois à constater que les tubercules des os , comme ceux des poumons, reconnaissent pour point de départ la granulation grue demi'tranêparente décrite par Laennec, M. Louis, etc. Je possède le dessin d'une extrémité supérieure du fémur qui présentait un fort bel exemple de ces granulations tuberculeuses. Au centre du tissu spongieux qui occupe la base du grand trochanter, se trouve une masse de six à sept lignes d'étendue dans tous les sens, formée par la réunion de petites granulations perlées d'une demi-ligne de diamètre, d'une couleur blanche opaline. Plusieurs de ces granulations, surtout celles qui sont placées à la périphérie, sont entourées par une petite coque osseuse d'une ténuité et d*une transparence, telles, qu'on ne Taperçoit point à première vue ; on la reconnaît seulement à la résistance qu'elle oppose lorsqu'on cherche à la percer avec la pointe d'une aiguille. Quelques-unes de ces granulations présentent dans leur centre un point jaune, opaque, indice d'une transformation commençante. Dans

78 AWBGTIOIIS DES OS.

les interstices qui les séparent rampent quelques vaisseaux extrêmement déliés, qui vont s'aboucher aveo ceux du tissu osseux ambiant^ sur lequel on observe une injection très-apparente* La surface de Tos, dans le point le plus voisin de ce dépôt tuberculeux, est doublée par une couche osseuse de nouvelle fornnation ; on remarque en outre une augmentation évidente de la vascularité.

Depuis la publication de mon premier travail, j'ai eu l'occasion de voir quelques pièces qui offraient de cesgranulationsdemi-transparentes. Une de ces pièces, que je conserve encore, et que j'ai fait dessiner^ montre dans Textrémité inférieure du fémur une de ces granulations plus volumineuse que toutes celles que j'avais vues; elle a 6 raillimètres de diamètre, une forme ovalaire, et présente déjà un point jaune opaque à son centre. Le docteur Reid parait également en avoir vu^ car il dit : « Le tissu spongieux des os renfermait* sur quelques points da sque* letle, des tnasses'grMirei tramlucidei^ tantôi gélalineutes^ iamidi de cm* tiiiance presque earitlagineum^ plus ou moins considéttMH, et kspimpsari arrondies ou ovales (IJ. » J'insiste ,sur ce point, parce que quelques personnes, n'ayant pas été assez heureuses pour décou^Tir cette lésioa anatomique, ont cru devoir en révoquer en doute l'existence.

Si l'on considère que ces granulations présentent une identité parfaite avec les granulations grises, généralement regardées comme le rudiment des tubercules pulmonaires; qu'elles se rencontrent ordinairement sur des os qui^ dans d'autres points de leur étendue, présentent de véritables tubercules, et chez des sujets dont les poumons en contiennent également ; qu'on ne les rencontre pas dans les circonstances opposées^ on sera, je pense, autorisé à conclure que, dans les os comme dans les poumons, le tubercule cru procède de la granulation grise.

Les cloisons osseuses qui séparent chacune de ces granulations, d'abord aifaibUes par absorption, ne tardent point à disparaître complètement; un kyste analogue à celui qui se forme autour de tout corps étranger enfermé au se.n de nos tissus enveloppe toute la masse, qui présente alors tous les caractères que j'ai indiques en traitant du tubercule enkysté à l'état cru.

Mais cette succession dans les phénomènes pathologiques s'observe* t-elle constamment? Cela n'est point probable. Ln effet, si l'on consi* dère la fréquence des tubercules enkystes jaune opaque, et la rareté des cas dans lesquels on a pu constater la présence de granulations grises, on est porté à croire que cette différence ne tient pas seulement aux difficultés que présente la recherche de ces granulations, mais bien à ee que dans les os, comme dans tout autre tissu, les tubercules peuvent se

(i) Loe, cir., p. 493 i

DE L^AFFËCriON TUBBRCDLBUSE UES OS. H

montrer d'emblée sout la forme de masses jaunes opaques^ ainsi que le professe M. Andral, et avec lui un grand nombre d'anatomo-patbolo^ gistes, ainsi que cela ressort de recherches très-consciencieuses et très^ eiacles faites par MM. Rilliet et Barthei sur la tuberculisation étudiée ebex les enfanta (4).

Qu'il ail eu pourpoint de départ la granulation grise^ ou quil se aoit montré d'emblée sous la forme de masses jaunes opaques, le tubercule^ parvenu k ce point, continue k s'accroître. Il ne semble pas que son développement soit arrêté^ il est seulement retardé par la différence de denyité ou de nature des tissus qu'il rencontre.

BientM la matière contenue dans le kyste se ramollit^ et tantôt ce ramollissement s'opère régulièrement du centre à la circonférence^ tantôt il procède d'un point de la périphérie pour se propager k toute la masse. Lorsque ce ramollissement s'opère^ on peutreconnatlre^ au moyen du microscope, que la matière tuberculeuse se trouve mélangée fc une quantité plus ou moins grande de globules de pus. La collection de matière tuberculeuse se comporte alors comme un véritable abcès ; elle suit les interstices cellulaires des organes jusqu'à ce qu'elle parvienne sous les téguments, qui s'enflamment, se perforent, et laissent écouler un liquide grumeleux ^ composé de flocons blancs, caséeux, suspendus dans une sérosité louche. Lorsque toute cette matière est éivacuée^ il reste une fistule fournissant chaque jour une quantité variable de pus séreux.

Mais il est une circonstance qu'il ne faut pas perdre de vue^ c'est que le fond de cette fistule correspond à l'excavation tuberculeuse creusée dans le tissu de l'os, et que les parois de cette excavation, étant soutenues de tous côtés par un tissu solide, ne peuvent revenir sur elles* mêmes et être mises en contact comme les parois souples et molles d'un abcès développé dans les autres tissus; disposition qui, s'opposant au rapprochement des parois du foyer, tend à perpétuer l'écoulement qui se fait par la fistule.

Alors commence un travail essentiellement réparateur, qui ' tend k combler le vide qui s'est formé dans l'intérieur de Tos; le kyste qui enveloppait la matière tuberculeuse, et dont la vascularité s*est accrue graduellement pendant le ramollissement, prend un accroissement considérable; il s'épaissit, s'hypertrophie k tel point, qu'il finit par combler la cavité qu'il tapissait; il présente alors la plus grande analogie de structure avec les bourgeons charnus qui végètent à la surface d'une plaie ; on y remarque un grand nombre de vaisseaux extrêmement déliés, qui se portent en convergeant vers le centre de la cavité. Ce tissu,

(I) TraUé eUtUq^ $t firûHiu$ dst moladA» dss einfants, par MM. IUlUet et Barthet. rsrifl, f 84$, ti m.

comme celui des cicatrices, perd peu à peu sa vascularité, et finit par présenter complètement l'aspect du tissu fibreux inodulaire. On trouve, dans la belle observation de Reid (ioc. cù.)^ un exemple de cette oblitération de la cavité osseuse par un tissu fibreux.

Telle est la terminaison la plus heureuse de Taffection qui nous oc« cupe; mais, pour que cette terminaison puisse avoir lieu, la réunion d'un certain nombre de conditions est indispensable. Toutes ces conditions peuvent se résumer en disant qu'il faut que la matière tuberculeuse puisse se porter facilement au dehors. Ainsi^ toutes choses égales d'ailleurs, la maladie tendra d'autant plus vers cette terminaison que le foyer primitif du mal sera plus rapproché de la surface cutanée : aussi l'observe-t-on très-souvent à la suite des tubercules développés dans les phalanges, les os du métacarpe et du métatarse.

Si au contraire la matière tuberculeuse^ pour se porter au deh(Nrs; doit parcourir un espace considérable^ elle s'accumule progressivement; un kyste cellulo-fibreux, semblable à une fiole dont le goulot serait exactement adapté au pourtour de la perforation du tissu osseux^ reçoit toute la matière tuberculeuse sécrétée^ et prévient sa diffusion dans le tissu cellulaire, pn ne saurait mieux faire comprendre l'aspect que pré> sentent ces poches, ainsi suspendues aux os par leur pédicule, qu'eu les comparant, pour la forme, à de grosses sangsues gorgées de sang, attachées k la surface de la peau par leur suçoir. Cette comparaison, qui pourrait peut-être paraître un peu étrange, est si vraie, qu'il est biea rare qu'elle ne se présente pas à)l'6sprit des personnes à qui Ton montre ces kystes pour la première fois. /

Il n'est pas très-rare de voir de ces poches tuberculeuses qui, partant de la région dorsale, descendent jusqu'au petit trochanter, où eUei» s'arrêtent au niveau de l'insertion des muscles psoas et iliaque. Elles présentent alors des resserrements et des dilatations alternatifs^ sek» qu'elles sont plus ou moins comprimées par les parties voisines ; quelquefois, lorsque la sécrétion tuberculeuse se fait avec lenteur^ et surtout lorsqu'elle est suspendue, ces resserrements deviennent de plus en plus prononcés ; le canal qui les traversait se rétrécit d'abord, et finit par s'oblitérer complètement, de manière à isoler une portion du foyer de son point d*origine. On pourrait croire alors que cette masse tuberculeuse a toujours été indépendante de l'affection du tissu osseuxi mais il est presque toujours facile de se convaincre du contraire. Dans tous les cas analogues que j'ai examinés, j'ai toujours trouvé ces masses tuberculeuses suspendues au foyer principal par un cordon fibreux qui remplaçait le canal de communication.

Ces dépôts peuvent se résorber complètement, comme on voit se résorber les dépôts fibrineux après les épanchements de sang; comme on voit les masses formées par les ganglions lymphatiques affectés

BB l'affection TUBBBCCLEUSE DBS OS. fit

de dégénérescence tuberculeuse disparaître graduellement par absorption.

Il est assez fréquent de voir ces masses déterminer une suppuration dans les parois du kyste et les parties voisines, et une véritable ostéite suivie de carie ; et c'est à tort que M. Graves pense que le tubercule ne peut provoquer l'inflammation de l'o^ane dans lequel il se développe.

Od voit quelquefois de nouveaux tubercules se déposer et s'accroître dans les parois mêmes du kyste tuberculeux.

En résumé, le caractère essentiel de cette variété de l'afi'ection tuberculeuse est de produire dans les os des excavations, une destruction de tissus, sans laisser de résidu, soit di^s os, soit des cartilages.

Comment s'opère cette destruction des tissus! On voit tout de suite que cette question touche de trop près à la recherche de l'essence des phénomènes vitaux, pour pouvoir jamais être résolue. Nous ne pouvons que signaler les principales circonstances de ce travail de destruction, sans rien préjuger sur sa nature intime. M, Nichet s'exprime ainsi sur ce point : a II n'y a donc là qu'usure, érosion des vertèbres par un corps

n étranger, et ce corps étranger est le tubercule scrofuleux Celte

» perte de substance parait s'être faite sans inflHmmation, par le seul i> fait du dép61 de la matière tuberculeuse et de la pression qu'elle n exerce sur l'os. »

Cette destruction serait analogue k celle que produit dans un o^ la pression constante d'une tumeur qui se développe dans son voisinage, analogue aux dépressions que les artères impriment normalement sur les os: telle est celle que l'on remarque sur le fémur pour lepassiigcde

!"ÉLj»TO». — P*TB. CHm. Il — u

l'artère crurale, sur les os Au crftne pour les artères méningteft, et snr la portion Ihoradque du rachis qui correspond à l'aorte (1),

îll.-

■ DetuoèiDe fonne i ZaKIIrklïon tnbenalalMe,

Quelques auteurs ont entrevu cette forme de l'afTection tuberculeuse des os, mais aucun d'eux ne l'a décrite. M. >ichetse borne àmenlionna dans quelques-unes de ses observations qu'une matière cuséeuae se trouve inflltrce dans les cellules du tiwu spongieux, sans chercher à suivre cette altémtioa dans ses diverses phases, sans exposer lesmodiflcalions qu'elle apporte dans letisMl osseux, sans indiquer quel est le résultat déHnitif, li conclusion pour ain^i dire de ce travail pathologique. Partout, dans le cours de son niémoire, cette variété de l'affection tubercuieiuc du tissu osseux se trouve confondue arec celk dont je viens d'exposer les caractères. Ce* niéciie, à mon sens, le reproche capital que l'oe peut faire au travail de M. Nicbet ; c'est là la source de plusieurs interprétations iacxacta des faits ob^enés, et de quelques-unes dti erreurs consignées dans ses conclusiont.

L'iufillrulion luberculeuse peut se reocOfttrer seule ou unie à la première forme que f viens de décrire, mais jamais elle ne lui sut cède; elle se présente soua deux états diffërenls, que l'on peut considérer comme deux deglé de la même forme, et désigner sous les uoffii d'infiUralion dvmi-lrantparerite et in/Uintii* fiuri forme ou o/ioque.

A. Infiitralùm demi-lrumpamte. — CdlM

se présente sous la forme de taches d'ut

teinte grise, opaline, légèrement rosée et des»

transparente, formées par le dépôt, d» Pf k<

cellules du tissu osseux, d'une matière analogue, pour l'aspect, J

la matière encéphaloïde : aussi ai-jp vu prendre cet état des oi, d

(1) Je l'aie que cpIU eiplicsiion de la courbure Islérale de li colonne veiiAbnle M point adniiie par tout ks auteun, surtaut depuii l'explication qui en a été donoèi f Bkhal, et la uaiinrmation que Bjciard temble avoir donnée ï calla manltre d« nir.a faisant remarquer lue, !ur des {jnurhcrs, l'inclinaison lalirale m trauvait traw^ Malgré toute la circonspection <iue doivent noua Inspirer des aulorilèt auial )e M Morais m'empAclier de bire remarquer que ai (

DE l'àFFECTIOM TUBBKCULBUtB DES OS. 85'

principalement du corps des Tertèbres, pour une dégénérescence caneéreose. La teinte que présentent ces taches ne se fond pas par dégradation insensible avec celle du tissu osseux qui les entoure, leur circonférence se trouve nettement limitée par un changement brusque de coloration. Un jet d*eau, dirigé dans les cellules du tissu spongieux, n'en chasse pas la matière infiltrée, qui adhère fortement aux lamelles de ce tissu. Examinées k la loupe, ces taches laissent apercevoir dans leur intérieur des vaisseaux sanguins extrêmement déliés qui les parcourent dans tous les sens; elles sont quelquefois entouréies par un cercle dinjection peu prononcée. Étudié au micros* cope, ce cercle parait manifestement composé de vaisseaux san* guins. C'est donc à tort que M. Gonzalez Echeverria pense que cette teinte est exclusivement duek la couleur et k Thypergenèse des médullocelles noyaux. On n'observe aucune modification dans la densité du tissu osseux; elle n'est ni accrue ni diminuée. Si Ton examine un os infiltré; après l'avoir fait macérer, afin d'enlever la matière qui obstrue ses cellules, ou après l'avoir fait brûler sur des charbons ardents, pour mettre k nu la trame osseuse proprement dite, on ne remarque aucun changement notable dans sa texture, et l'on ne pourrait alors soupçonner l'afléction que l'on a reconnue sur cet os avant la macération.

Cette altération ayant été vainement recherchée par quelques ana* tomo-pathologistes, plusieurs auteurs ont élevé des doutes sur son existence ; je crois donc devoir rapporter un fait qui l'établit d'une manière !. incontestable : je l'emprunte k un article publié dans les Archives gé^ ^ nivales de médecine par M. le docteur J. Parise (1). Sur un jeune \ homme qui mourut trois mois après avoir subi une amputation de \ Famni-bras pour une tumeur blanche du poignet, M. Parise trouva, en ' divisant par tranches minces le sacrum, les oa iliaques et les deux pubis.

•eit pour cause ThaUtade «Tineliner la colonne vertébrale à gaache dans les mouremenU f«ê nom Siiiont pour soulever des fiirdeaax du bras droit, la courbure se treuYerait prédsinent dans le point où la eoloona sa courbe pondant ce mouvement, c'est-à-dire dan;* la région lombaire, et non pas dans la réf ion dorsale, dont las mouvements de fle^iioa latérale sont extrèoMment obscurs. Si l'on se rappelle, en outra, que M. Crnveilbierdit •voir observé cette inclinaison latérale sur des fostus avant terme ; si l'on considère le déCiut de symétrie des vertèbres dorsales qui correspondent au point le plus courbé de la colonne, on n'bésitera pas, je pense, à considérer la pression exercée par l'aorte comme k cause de cette incurvation.

Las sillons artérials, dit Meckel, sont manifestement dus aux battements continus des vefsaeaux, qui, d'une part, rendent TabsorpUon plus énergique, et^ d'autre part^ empèelieni ta dépositkm de nouvelle substaneo nutritive (Meckel, Anatùmie générale, t. I. p. 236) ,* mai«, Ja la répète, rexplicatioo n'est pas ici la point important, mais bien la ceoaUiaUen du iiiit.

(1) iroMoai flfMrei ride fNétfaoine, juin i8A3, t. UU, p. 208 et auir.

su AFFECTIONS DES OS.

« des noyaux arrondis^ plus ou moins irréguliers, mais toujours bien limités. Leur coupe présente une coloration grise tirant un peu sur le jaune; quelques-uns sont plus jaunâtres; leur diamètre est celui d'une pièce de vingt-cinq centimes; quelques-uns ont un plus grand volume. Si Ton enlève avec un scalpel une couche de tissu osseux pour évite toute erreur qui pourrait venir de l'action de la scie^ la coupe est lisse, uniforme : on dirait une plaque cartilagineuse développée au milieu de Tos. Si. après en avoir détaché une couche mince^on le regarde à contrejour, elle est translucide; on voit alors très-bien se dessiner les parois des cellules remplies par la matière demi-transparente. Ces points^ infiltrés de matière grise ou gris jaunâtre, tranchent sur la coloration rouge générale des portions osseuses voisines. »

Douze à quinze points d'infiltration demi-transparente se voient dans le sacrum, et huit ou dix dans les deux pubis. « Des tranches du sacmm et de Tos iliaque ayant été soumises à rébullition prolongée pendant huit heures dans l'eau salée^ cette opération n'a pas changé notablement l'aspect des parties malades; les points d'infiltration grise se reconnaissaient plus difficilement sur la surface de la coupe, mais il suffisaitd'enlever avec un scalpel une couche mince du tissu osseux pour retrouver tous les caractères indiqués plus haut. En soumettant Tos malade, soit avant, soit après l'ébullition^ à l'action d*un jet d*eau, on ne faisait pas disparaître les plaques grises ou jaunâtres. » J'ajouterai que Ton a trouvé sur le môme sujet des tubercules dans les poumons^ dans larate^ dam l'épaisseur du sacrum , et que le foie présentait l'aspect que nous montre ordinairement celui des phthisiques.

Heid paraît également avoir observé cette forme de l'infiltration tuberculeuse; car il dit {op, cit., p. /i86) : «On trouva la couche externe de l'os remplacée par une matière d'un gris rougeâtre et d'une consistance gélotino' cartilagineuse. Cette matière était infiltrée dans le tissu spongieux, qu'elle n'avait refoulé qu'en partie. » II est bon de noter que cette altération fut rencontrée sur un sujet dont le squelette présentait dans une foule de points des tubercules bien évidents^ de l'aveu même de l'auteup. Je rappelle cette circonstance, parce que l'auteur que je viens de citer dit dans une note, qu'il n'a point observé d'infiltration tuberculeuse demi-transparente, qui me semble cependant indiquée dans le passage que je viens de transcrire.

B. Infiltration puriforme.-- A l'infiltration demi-transparente succède l'infillralion puriforme. Celle-ci se distingue de la précédente : 1* par la teinte jaune mate que présentent les portions d'os infiltrées; 2* par l'absence des vaisseaux sanguins; 3' par l'hypertrophie interstitielle da tissu osseux. Examinons séparément chacun de ces trois points.

1° La matière infiltrée dans les cellules du tissu osseux est d'un jaune pâle, complètement opaque; elle est d'abord assez ferme^ mais elle se

DE l'affection TUBERCULEUSE DES 08. 85

ramollit graduellement^ et devient puriforme; cependant un jet d'eau dirigé dans les cellules osseuses ne l'enlève jamais complètement, ainsi que je croyais autrefois l'avoir remarqué. Du resie, les taches d'infiltration sont aussi bien limitées que dans le cas précédent. Cet état est ordinairement confondu avec la carie.

2* Absence de vascularité. Je n'ai jamais pu, môme à Taide d'une forte loupe^ découvrir aucun vaisseau sanguin traversant une de ces taches jaunes opaques. Il est toujours impossible défaire sourdre à leur surface quelques gouttelettes de sang visibles même à la loiipe^ en comprimant le tissu voisin, de manière à refouler le sang dans les vaisseaux vers la partie infiltrée. Cette absence de vascularité est un des faits les plus importants à noter, parce qu'il nous servira à expliquer plusieurs phénomènes capitaux et jusqu'ici inaperçus dans l'histoire de l'afieclion tuberculeuse des os.

S» Nous avons vu que, dans la première période de l'affection, la texture de l'os ne subissait aucune modification appréciable ; il n'en est plus de môme lorsque l'infiltration puriforme existe déjà : la trame osseuse est alors modifiée d'une manière notable; elle a subi une hypertrophie que l'on peut nommer interstitielle ^ car il n'y a pas augmentation dans le volume de l'os. Les lamelles qui composent le tissu spongieux sont seules hypertrophiées, et les cellules qu'elles circonscrivent rétrécies et presque complètement oblitérées. Le tissu ainsi modifié se rapproche beaucoup du tissu compacte par ses propriétés physiques et surtout par sa densité. Au microscope, on trouve que les canalicules et les ostéoplastes, de môme que les médullocelles et les myéloplaxesj ont disparu et sont remplacés par des granulations calcaires reconnaissables au moyen des réactifs chimiques. L'état d'éburnation du tissu cellulcux a été noté dans plusieurs des observations de M. Nichet, et j'ajoute que ce n'est pas sans quelque surprise qu'après avoir lu ces observations, j'ai vu, dans la seconde partie du mémoire^ où l'auteur pose ses conclusions : « D'autres fois, mais plus D rarement, la matière tuberculeuse se trouve épanchée dans les petites » cellules du tissu spongieux^ qui n'a subi d'autre altération qutme n diminution de consistance, »

Celte éburnation du tissu osseux avait été vue par Boyer^ qui ne pouvait s'en rendre compte. Il dit^ en traitant de l'anatomie pathologique des tumeurs blanches : c Une chose digne de remarque^ c'est que Ton » trouve quelquefois^ au milieu de cette destruction, des portions » osseuses qui ont acquis la couleur et la dureté de l'ivoire. » [Traité des maladies chirurg., t. IV, p. 499.) Ces portions cburnées n'étaient autre chose que des fragments qui avaient été affectés d'infiltration avant de se séparer du reste de l'os.

On voit que je diffère complètement d'opinion avec M. Nichet ; cepen-

dant je mê prononce sur ce point avec d'autant plus de confiance, qu'ayant fait mes recherches lorsque j'étais interne à Thôpltal des Enfants malades^ en 1836, et étant arrivé, à celte époque^ à une conclusion complètement différente de celle que M. Nichet publia en 1835, je n'ai négligé aucune des nombreuses occasions qui m'ont été offertes, depuis cette publication, de vérifier de quel côté est la vérité^ et je puis affirmer que je n'ai trouvé aucun fait qui fût de nature à me faire accepter la conclusion de M. Nichet.

Il arrive quelquefois^ à la vérité, lorsqu'on examine les os du pied ou de la main, dans les cas de tumeur blanche de l'articulation tibîo*tarsienne ou du poignet, que l'on trouve quelques-uns de ces os infiltrés de matière tuberculeuse ramollie , et cependant ils présentent une extrême friabilité. Si, après une macération peu prolongée, on dirige dans les cellules du tissu spongieux qui les compose un jet d'eau pour expulser toute la matière tuberculeuse infiltrée, on trouve ces os d'une texture extrêmement délicate ; les cloisons qui forment leur tissu sont comparables aux filaments déliés dont est formé le tissu réticulaire qui occupe le milieu de la diaphyse dans les os de quelques grands animaux, tels que le bœuf, le cheval , etc. Il ne reste plus à l'extérieur qu'une couche excessivement mince, formant une coque d'une extrême friabilité, et le poids de ces os n'est pas le quart de ce qu'il doit être dans rétat normal ; en un mot, le tissu osseux est raréfié, bien qu'infiltré de matière tuberculeuse. Cela est-il en contradiction avec ce que j'ai avancé sur la condensation du tissu osseux et de son hypertrophie interstitielle, dans le cas d'infiltration tuberculeuse ? Je ne le pense pas. L'identité d'altération n'est ici qu'apparente : dans le premier cas, l'infiltration forme toute la maladie; dans le second cas, elle n'en est qu'un des éléments. En effet, si l'on ne se borne pas à un examen 8upe^ ficiel, on reconnaîtra d'abord que les autres os du tarse ou du carpe^ bien qu'exempts d'infiltration tuberculeuse, présentent la même raréfaction du tissu; il est don£ très- probable que celte raréfaction préexiste à Tinfiltration, et il n'est pas surprenant qu'un os préalablement raréfié ne présente point, lorsqu'il vient à être envahi par l'infiltration tuberculeuse, cette condensation que Ton remarque sur le tissu osseux qui n'a point été modifié dans sa texture : c'est ainsi qu'il faut expliquer ces faits exceptionnels. C'est sans doute à la même cause qu'il faut attribuer certains cas assez rares dans lesquels le tissu osseux semble avoir conservé sa densité normale, malgré l'existence d'une infiltration tube^ culeuse bien évidente.

Ici se présente de nouveau une question que nous nous sommes posée à Toccasion des tubercules enkystés : La série des phénomAnes que je viens d*exposer s'observe-t-elle constamment? L'infiltration puriforme est-elle toujours précédée par l'infiltration demi«>transparente ?

DE l'affection TUBERCULEUSE DES OS. ^ 87

Or, les faisons qui nous portent à considérer comme peu probable cette succession invariable des phénomènes pathologiques dans le premier caS| nous paraissent devoir conduire à la même conclusion dans le cas présent; nous pensons donc, avec les auteurs que nous avons cités précédemment, que l'infiltration peut se montrer d'emblée à l'état d'infiltration jaune opaque, de même que les tubercules enkystés se montrent primitivement sous cette forme.

Revenons maintenant à l'infiltration tuberculeuse proprement dite, et recherchons quels sont les phénomènes qu'elle entraine à sa suite. Qu'il me soit permis de dire ici, par anticipation, que la conséquence de toute infiltration tuberculeuse dans un os est une nécrose du tissu infiltré; cette proposition est basée sur les observations suivantes.

a. Lorsqu'un os est affecté d'infiltration tuberculeuse puriforme, la portion infiltrée présente déjà, bien qu'elle ne soit pas encore sépirée du reste de l'os, tous les caractères d'un véritable séquestre. On n^y aperçoit aucun vaisseau, aucun indice de la persistance de la vie.

b. On trouve souvent ces portions intiltréesdernées par un cercle qui indique un commencement d'élimination.

c. Il est très'fréquent de trouver des portions d'os complètement nécrosées, de véritables séquestres, en même temps que l'on trouve dans d'autres points du même os une infiltration de matière tuberculeuse.

d. Si l'on examine la structure de ces séquestres, on voit qu'ils ne représentent pas exactement la texture de l'os dont ils ont été détachés, et la modification qu'ils offrent est exactement la même que celle dont j'ai indiqué l'existence lorsqu'il n'y a encore qu'une simple infiltration tuberculeuse, c'est-à-dire une hypertrophie interstitielle. On est donc en droit de conclure qu'avant d'être frappé de mort, le tissu nécrosé a été envahi par cette infiltration.

J'ai eu fréquemment l'occasion de montrer des séquestres semblables aux nombreux élèves qui suivaient mes cours à l'hôpital des Cliniques; de son côté M. Péan en a recueilli un assez grand nombre, soit sur les vertèbres, soit sur les épiphyses des os longs, telles que la tête du fémur, celle de l'humérus, TolécrÀne. pendant qu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux. Si donc M. Echeverria n'a pas été assez heureux pour rencontrer ces séquestres ailleurs que dans le tubercule enkysté, il est facile d'en conclure que ce jeune chirurgien n'avait pas fait un assez grand nombre de recherches au moment où il rédi* geait sa thèse de doctorat

On conçoit que, pour, déduire rigoureusement de ces données la proposition générale que j'ai émise plus haut, il faut admettre que toujours l'infiltration tuberculeuse se termine par une infillralion puru*^ lento; or, je ne pense pas que l'on se refuse à admettre ici ce fait, sur*

tout si l'on consulte par analogie la terminaison de rînfiltration tuberculeuse du poumon.

Cette nécrose est-elle le résultat d'une inflammation du tissu osseux, comme le pensait Delpech ? L'analyse des phénomènes qui la précèdent ne saurait nous permettre de tirer cette conclusion : ainsi, la partie in* flltrée, d'abord légèrement vasculairc, perd peu à peu sa vascularité; la trame osseuse devient plus dense^ et les vaisseaux cessent d*être apparents; or, nous avons vu précédemment que l'ostéite est caractérisée par des dispositions anatomiqucs complètement différentes de celles que je viens de rappeler (tome I, p. 588). On pourrait peut^être^ avec plus de justesse, comparer cette mortification du tissu osseux à ce phénomène physiologique en vertu duquel s'opère, chaque année^ la chute du bois chez le cerf. On sait en effet que^ par le fait même du développement que prend la base dechaque corne^ les vaisseaux qui entrent dans le bois se trouvent d'abord comprimés, puis oblitérés, de manière que^ toute circulation dans le tissu osseux se trouvant arrêtée^ la mort et la chute des bois en sont la conséquence.

Lorsqu'une portion du tissu osseux se trouve ainsi frappée de mort, la séquestration s'opère régulièrement, comme dans toute autre nécrose, par une série de phénomènes sur lesquels je ne crois pas devoir insister; la maladie se trouve alors réduite à l'existence d'un séquestre contenu dans une cavité que tapisse la membrane de séquestration. Ce séquestre^ véritable corps étranger, logé au sein des tissus vivants, peut être le point de départ de tous les accidents de la nécrose.

D'autres fois^ bien que la mortification de l'os soit évidente^ la séparation peut se faire attendre longtemps : 1° parce que la cause qui produit, dans ce cas, la nécrose, agit avec une extrême lenteur ; 2* parce que l'infiltration continuant à se propager aux parties voisines, la limite entre la portion saine et la portion malade se trouve reculée chaque jour, de sorte que le cercle éliminatoire ne peut se former.

A cette circonstance se rattache un phénomène qui, bien que secondaire, est digne cependant de fixer notre attention : je veux parler de la destruction de la partie infiltrée par une véritable usure.

En effet, si la séparation de la partie nécrosée tarde à s'effectuer, le séquestre continue à rester intimement uni à l'extrémité de l*os auquel il appartient, et suit cet os dans tous ses mouvements. Or, si, comme cela arrive assez souvent, deux séquestres se trouvent ainsi mis en contact par la destruction des parties qui les séparaient, il y a alors frottement et usure réciproque des parties contigués. Ce fait se trouve confirmé par la forme que prennent les parties soumises à ces frottements, et par la présence d'une quantité considérable de parcelles osseuses, semblables à du sable, qui se trouvent mêlées à la matière tuberculeuse contenue dans le kyste qui environne les fragments.