N^II.ATON. — PATH. CHIR
qu'il est toujours important de prévoir, constituent cliaeun une contreindicatioti dont la valeur se mesure au degré de probabilité et de gravité qui lui est propre. Placé en face d'une afFection dont les caractères sont de nature à faire naître l'idée d'une opération, le chirurgien pèsera, d'une part, les conséquences malheureuses que présentera la maladie abandonnée à elle-même, et les conséquences heureuses d'une opération suivie de succès; d'autre part, les accidents à craindre et les ressources de la nature : de l'examen comparatif de ces deux st'»ries de conséquences, en d'autres termes, de l'exacte pondération de toutes les indications et de toutes les contre-iiulications, découlera la conduite à tenir.
Si la maladie est très grave, l'opt»ration sera pratiquée toutes Us fois que les indications, par leur nombre et leur importance, l'emporteront sur les contre-indications; car alors la vie est compromise, et entre les deux partis il faut adopter celui qui la compromet le moins. Mais lorsque l'affection est moins sérieuse et qu'elle constitue, par exemple, une simple difformité, bien que l'opération offre plus d'avantages que d'inconvénients, elle n'est point indiquée d'une manière aussi précise; elle pourrait être utile, mais elle n'est pas nécessaire, et si cette utilité est médiocre, un chirurgien prudent devra souvent s'abstenir; car s'il est facile de préciser les avantages que procure une opération, il ne l'est pas autant d'en déterminer les inconvénients ; trop souvent ceux-<;i s étendent au delà des limites que les faits ordinaires permettaient de prévoir, et le malade succombe à des accidents que l'opérateur avait repoussés de ses prévisions comme exceptionnels (1).
Il est quelques opérations qui doivent être pratiquées dès que le chirurgien est en présence du malade : c'est ainsi que l'effusion du sang sera arrêtée à l'instant même, que l'urine accumulée dans la vessie sera évacuée aussitôt, qu'un corps étranger volumineux fixé sur l'ouverture supérieure du larjnx sera extrait sans retard, etc. Le moindres délai pourrait alors avoir pour conséquence une mort prompte, produite par anémie, par épanchement urineux, par sutîocation. Ces opérations et quelques autres analogues sont dites opcraiions d'urgence. Mais il en est un grand nombre dont les indications sont loin d'être aussi pressantes, et qui peuvent être différées sans inconvénients.
Les opérations qui peuvent être différées, surtout celles qui doivent laisser de larges solutions de continuité, conune Textirpation des tumeurs d'un grand volume, seront pratiquées de préférence pendant les saisons chaudes. En hiver on croit avoir remarqué que les plaies guérissent plus lentement ; au printemps, et en autonme leur cicatrisait) Coniuller, pour plus df détails, la thèse de Vidal (de Cassis) sur les Indicatûms et let contre-itidicaliofis en médecine opéroUÀre. Paris, I8A1, in-4.
CONSIDÉRATIONS afiMÉRALES SUU LES OPERATIONS. 3
iioii se fait moins attendre ; mais c'est surtout en été qu'on voit les solutions de continuité parcourir toutes les périodes de leur guérison avec le plus de rapidité. Les opérations graves sont plus fréquemment suivies de succès dans les pays chauds^ et la science ne saurait invoquer de plus beaux résultats que ceux qui ont été obtenus par Larrey pendant la campagne d'Egypte, alors que les blessés confiés à ses soins avaient à supporter une température qui s'élevait chaque jour au-dessus de âO degrés Réaumur. Lors donc qu'une opération sera délicate ou grave, et pourra être différée quelque temps, il y aura avantage à la pratiquer pendant l'été. Depuis plusieurs années que nous cherchions à vérifier Texactitude de cette observation, nous étions arrivé à cette conviction que les amputations réussissent mieux sous le climat de Paris dans les grandes chaleurs de l'été que dans le printemps et 1 automne. Les recherches statistiques de M. Malgaigne tendent à démontrer la justesse de celle remarque, et elles nous apprennent, en outre, que les deux saisons extrêmes, l'hiver et Tété, sont plus favorables que les saisons tempérées (1).
Quant aux autres opérations, elles doivent être pratiquées dans toutes les saisons. En général, on évitera de les différer, car les accidents qu'elles peuvent entraîner étant moins graves, une cicatrisation un peu plus rapide et plus simple dans ses phénomènes serait loin de compenser les inconvénients qui pourraient résulter d'un retard de plusieurs mois ; pour chacune d'elles la marche de la maladie indique le plus souvent le moment où il convient d'agir.
Lorsque le malade porte dans l'un des viscères une altération qui doit
fatalement entraîner la mort dans un laps de temps plus ou moins
^eourt, mais cependant variable de quelques mois à quelques années,
convient-il de pratiquer les opérations qui ne sont point urgentes? Il
est difficile de donner sur ce sujet un conseil applicable à toutes les
circonstances ; néanmoins on peut dire que si la mort est prochaine,
c'est-à-dire si elle doit avoir lieu dans la courte durée de deux ou trois
mois, un devoir impérieux prescrit au chirurgien de s'abstenir de toute
opération grave : opérer dans une condition aussi défavorable serait
compromettre l'art en abrégeant les jours du malade et en rendant ses
derniers moments plus pénibles. Mais lorsque la mort se présente dans
un avenir plus éloigné, le chirurgien aura à se demander si l'économie
déjà gravement débilitée par une affection générale ne sera pas tout à
Gait épuisée par l'affaissement momentané que cause toute opération de
quelque importance, et si cette opération ne hâtera pas la mort; ou
bien si la constitution, en proie à deux affections, conservera assez de
(I) Èhidn statUliques sur let résultats des grandes opérations dans les hôpitaux de Pmrii {archives générales de médecine, 3' ràrie, arril et mai 18A2).
& PROLÉGOMÈNlilS.
force de réaction pour permettre qu'on la débarrasse avec succès de lune d elles. Dans ce dernier cas, on sera en droit d'espéi'er que Torganisme soustrait h Tune de ces affections résistera à l'autre avec plus d'énergie, que la mort sera reculée, et que le malade en vivant plus longtemps vivra aussi d'une vie moins pénible. Une sévère appréciation des ressources de Torganisme indiquera au praticien le parti qu'il conviendra d adopter : si ces ressources trop faibles lui inspirent des craintes, ro|)ération sera repoussée ; si elles lui ont fait concevoir une légitime confiance, lopération pourra être pratiquée, non pas comme nécessaire, mais comme utile, et tout ce que nous avons dit précédemment sur les opérations simplement utiles lui demeure spécialement applicable.
Est-il besoin de dire que toute opération devra être différée chez un malade dont la santé habituelle se trouvera troublée par une affection intercurrente, ou par une cause dont l'action doit cesser prochainement ; que chez les femmes, par exemple, on devra respecter l'époque menstruelle dans la crainte de compromettre par une opération cette fonction dont les troubles ont tant de retentissement dans l'organisme? Enfm, le chirurgien devra encore tenir compte des constitutions médicales, et retarder les opérations jusqu'à la cessation de certaines épidémies régnantes.
L'opération résolue et le jour fixé, le chirurgien arrête le procédé qu'il adoptera; il en précise d'avance tous les temps, et cherche à prévoir les difficultés et les accidents qui pourront se présenter. C'est alors seulement qu'il se met à l'œuvre.
Il existe, pour la plu|>art des opérations, certaines conditions qui leur sont communes, avant, pendant et après lexécution du procédé opératoire; nous devons maintenant les faire connaître.
§ Z. — Soîas prélinfcîiuuref.
Ils comprennent la préparation du malade, la préparation de i'ap^mreii imtrumcfiial ft des pièces nécessaires au pansement,
PréfHtration du malade. — Lorsqu'une opération a été jugée nécessaire, le chirurgien en pivvient le malade quelques jours d avance; il lui en montre Tuttlité ou In nécessité de manière à lamener peu à peu à une résolution toujours pt'mible. Si l'opération est peu importante, il suffit de le prévenir au moment de la pratiquer, et même si elle peut ^tre instantanée, et que le malade soit très pusillanime, i! sera quelquefois permis à lopérateur de la pratiquer sans l'en avertir et comme par surprise.
Plusieurs auteurs conseillent de tenir le malade à la diète les jours qui précèdent l'opération, de le mettre à l'usage des tisanes rafraîchis-
COIfSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES OPÉRATIONS. 5
santés^ de purgatifs doux^ et dé pratiquer une ou deux saignées s'il est jeune et pléthorique. Nous croyons devoir repousser ce traitement antiphlogistique préventif^ qui doit la fâcheuse importance dont il a joui à des craintes préconçues ou du moins très exagérées sur la gra* vite des phénomènes inflammatoires consécutifs. L'observation ne démontre point que les opérations qui sont pratiquées d'urgence^ soient moins souvent suivies de succès que celles qui ont été précédées de remploi de moyens préparatoires.
Il est vrai de dire cependant que les malades qui ont été considérablement affaiblis par une affection chronique, par une suppuration abondante, par la diète et le repos au lit, ont pu souvent subir des opérations graves^ des amputations par exemple , alors qu'ils semblaient épuisés, et que la somme des succès dans cette circongtance, en apparence si défavorable, l'emporte en général sur celle des succès qu*on obtient en faisant subir les mômes opérations à des adultes doués de la plénitude de leurs forces. Ce fait heureux, qui a souvent pernûs de soustraire à la mort des malades qui, abandonnés aux progrès de leor mal, eussent infailliblement succombé, semble justifier l'opinion que nous combattons. Mais peut-on établir une analogie satisfaisante entre l'état de l'organisme lentement et graduellement affaibli, profondément modifié dans son mouvement nutritif, et l'organisme d'om adulte vigoureux auquel on vient de soustraire quelques onces de sang? Peut-on ainsi dans l'espace de vingt-quatre ou quarante-huit heures modifier l'économie au point de la placer dans les conditions quelquefois heureuses où elle se trouve après l'épreuve débilitante d'une longue maladie ? De semblables modifications sont nécessairement lentes ; elles sont l'œuvre du temps bien plus que celle des agents à Taide desquels nous espérons les obtenir, et si, pour imiter plus fidèlement la nature, le malade était soumis à un système de débilitation lente et graduelle, il demeurerait exposé pendant toute cette durée à rinfluence des maladies accidentelles dont il pourrait devenir la victime. Cette débilitation, avantageuse lorsque le chirurgien est appelé à pratiquer l'amputation comme une dernière ressource, ne peut donc être obtenue qu'au prix de dangers, de temps et de douleurs. Ainsi, en résumé, la débilitation est l'œuvre de quelques jours ou de quelques mois: dans le premier cas, elle est illusoire; dans le second, elle est dangereuse. On changera donc peu le régime du malade; une demi-diète sera seulement nécessaire le jour où il sera opéré ; les saignées seront presque constamment rejetées; un léger purgatif sera utile s'il existe de la constipation ou un état d'embarras gastrique : je ne parle point ici des précautions préliminaires, de la préparation spéciale qu'exigent certaines opérations; ce que j'ai k dire sur ce sujet sera bien mieux compris étant rapproché
6 noiÈdonisti.
des divers temps exposés dans le manuel de chaque o|)ération.
Préj/aration de l'appareil instrumental et de$ oàjeti néceuaim au pan* iet/ient, — Les instruments nécessaires dans la plupart des opérations sont : dos bistouris droits et convexes^ des pinces k dissection, des ci* seaux droits et courbes, une sonde cannelée, quelquefois des couteaux, des scies, des tenailles incisives, des aiguilles à suture^ des pinces à ligatures. Tout cet ap|>areil instrumental doit être disposé méthodiquement sur un plateau ou sur un meuble ù part, et recouvert ensuite d'un linge, afin de le soustraire aux yeux du malade.
Sur un autre plateau on range toutes les pièces nécessaires au pansement : des flls à ligature, des bandelettes agglutinatives, une compresse fenôtrée enduite de (rérat sur une de ses faces, de la charpie étalée en gâteaux, roulée en bourdonnets, ou agglomérée en masse ; des compress(*s, les unes longues et étroites, et les autres carrées ; une ou plusieui*s bandes. Kn outre, on m* munit d'alèzes, c'est-à-dire de draps plies en plusieurs doubles, soit carrément, soit suivant leur longueur, afin de recevoir le sang; de bassins, d'eau froide et d'eau tiède, d'épongés fines, de réchauds, de liqueurs aromatiques et éthérées, et d'une petite quantité d'un vin généreux, afin de ranimer au besoin les forces du malade.
Ia plupart des opf'n*ations peuvent être pratiquées au lit du malade ; ce|>endant il est plus commode en général de placer l'opéré sur une table recouverte d'un matelas et d'un drap. Cette table, autour de laquelle on peut librement circuler, doit offrir un plan incliné, variable il la fois dans son inclinaison et dans sa position, de manière à pouvoir être éloigné ou rapproché de Tune ou de l'autre extrémité, suivant l'exigence de l'opération ; cette table est surtout nécessaire dans un hôpital, où Ton pratique souvent ces grandes opérations qui exigent le concours d'aides nombreux. Le malade sera placé en général dans la position horizontale; elle prédispose moins à la syncope, est moins fatigante pour l'opéré, et plus sûre pour l'opérateur. Les membres du patient seront assujettis par dos aides et non garrottés. Enfin, lorsque l'opération devra être longue, douloureuse. le malade sera rendu insensible par les anesthésiques.
f H. -> Set agentt anetthétiques.
De tout temps les chirurgiens ont été vivement préoccupés de l'idée dé supprimer ou du moins de diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales. Dos ti^ntatives nombreuses ont été faites, mais toutes n'ont pas donné des résultats ('paiement satisfaisants. A la vérité les inhalations d'éther ou de chloroforme ont permis d anéiintir complètement la sensibilité, mais, comme nous aurons occasion de le dire, les
GONSIDÉAÀTIONS GÉNÉRALES SUK LES OPERATIONS. 7
accidents que Ton a eu à déplorer devaient provoquer de nouvelles recherches. Les nouveaux procédés d'anesthésie n'ont pas répondu complètement à l'attente des expérimentateurs. Nous les décrirons succinctement^ mais nous insisterons principalement sur l'administra* tion du chloroforme et de l'éther, substances sur lesquelles on doit sur* tout compter.
Les moyens ancsthésiques^ sont locaux et généraux.
A. Parmi les moyens locaux nous citerons :
!• La narcotisation locale. — Ce procédé consiste à mettre des narcotiques en contact avec les tissus sur lesquels doit porter l'instrument iimichant. Les avantages que l'on peut obtenir par ce moyen sont généralement très bornés. D'après M. Bouisson (1), des onctions avec un corps gras dans lequel se trouve incorporée de la belladone^ diminuent très notablement la douleur dans l'opération de la fistule à l'anus. Ce chirurgien aurait réussi k faire passer presque inaperçu une opération d'arrachement partiel de l'ongle chez un sujet auquel il avait préalablement appliqué un emplâtre d'opium.
2* Les réfrigérants, —Personne n'ignore que la réfrigération diminue la sensibilité : cette propriété a été utilisée pour diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales; malheureusement on ne peut prolonger pendant longtemps l'action du froid^ car la mortification des tissus pourrait être la conséquence de la congélation. Cet obstacle met donc dans l'impossibilité d'anéantir la sensibilité dans les parties profondes; aussi, dès que la peau est divisée, la couche organique sousjacente qui n'a pas subi l'action du froid et qui a conservé par conséquent toutes ses propriétés vitales, ne peut être touchée par l'instrument sans qu'il en résulte une douleur qu'il est impossible d'amoindrir. ïl est facile de comprendre que les réfrigérants ne sauraient être utilement mis en usage que dans les cas seulement où on ne doit entamer que les tissus les plus superficiels. Ce moyen rend alors des services notables, nous en avons obtenu de fort bons résultats dans plusieurs circonstances, et en particulier dans l'opération de l'onyxis, la cautérisation de tumeurs blanches, etc. ; voici comment il convient de procéder. Un mélange de sel marin et de glace réduite en petits fragments est mis dans un morceau de mousseline claire et grossière, dite tarlatane^ et appliqué sur la partie malade. Les tissus ne tardent pas à devenir d'un blanc mat, à prendre une dureté considérable. On procède alors à l'opération, la section de la peau autour de l'ongle, l'arrachement de l'ongle lui-même ne causent qu'une douleur très modérée, qui serait encore moindre si l'on prolongeait davantage l'action du mélange réfri*.
(f ) Bouifson, Traité théorique et pratique de la méthode anesthéii^ue appliquée à la chirurgie f 1850, in-8.
s raOLEGOMEKES.
gérant. La section est nette^ pàie^ mais elle reprend peu à peu sa coloration normale^ le sang commence à couler et tout se comporte comme dans les opérations ordinaires. Les choses se passent d'une manière analogue lorsqu'on promène le fer incandescent sur les téguments que Ton veut cautériser.
Toutes les substances capables de provoquer le refroidissement, par exemple l'éther que Ion fait rapidement évaporer, peuvent produire une insensibilité proportionnée à l'intensité du froid produit.
3"" /m compression, — Cemoyenaété conseillé par quelques chirurgiens. Tan(ùt on froisse entre les doigts la partie sur laquelle doit porter l'instrument, c'est ainsi que procèdent les bijoutiers lorsqu'ils veulent percer le lobule de l'oreille pour y passer un anneau; tantôt on fait une compression circulaire autour d'un membre pour porter l'instrument tranchant au-dessous de la partie comprimée; tantôt enfin on dirige Tagent compresseur uniquement sur le tronc ner\'eux qui envoie des filets à la partie dans laquelle on veut abolir la sensibilité. Jacques Moore imagina pour cette espèce de compression un instrument analogue k celui que Dupuytren a imaginé pour arrêter le cours du sang dans les artères : son compresseur de la cuisse agissait à la fois sur le nerf crural et sur le nerf grand sciatique. Ce moyen n'a pas été adopté par la généralité des praticiens, il est loin, en effet, de faire disparaître la sensibilité, d'ailleurs la compression des filets nen'eux est elle-même souvent très douloureuse.
A* L'acide carbonique, — Les premières recherches sur l'action analgi';sique de l'acide carlionique paraissent avoir été faites pour la première fois à la fin du siècle dernier. Dans un travail remarquable M. Salva (I } a parfaitement exposé l'historique des tentatives qui ont été faites pour diminuer ou faire disparaître la douleur à l'aide de cet agent. Il nous montre que c'est Thomas Perceval qui le premier employa le gaz dans les cas d'ulcères sordides et de cancer. Quelques années plus tard, Beddoës, John Ewart firent quelques expérimentations, mais leurs travaux restèrent dans l'ombre. Les recherches de Mojon, chirurgien génois, n'avaient pas appelé davantage l'attention des chirurgiens, lorsque Simpson (d'Edimbourg) eut l'idée d'appliquer les douches d'acide carbonique aux affections utérines douloureuses. Ce chirurgien vit cet agent produire les plus heureux résidiats dans les névralgies de l'utérus et du vagin, dans divers états morbides des organes pelviens. Ces fiiits ne tardèrent pas à être connus en France, et bientôt MM. Follin et Demarquay instituèrent des expériencesà l'effet de déterminer la valeur de cette substance comme analgésique. Les ulcères^ les can-
(I) Salva, Du gm acide carbaniquô cotnme anaigésiqite ^ cicatrisanl des plaies. Tbèfe, Paris, 1860.
C0NSID£iUTl05S GÉNKAALES SUR LES OPÉRATIONS. 9
croîdes du col utérin furent soumis à l'action d'un courant d'acide carbonique^ les souffrances furent calmées et les surfaces ulcérées avantageusement modifiées. Cette médication ne tint pas tout ce que ses premiers succès avaient fait espérer; si un certain nombre de malades affectés de cancer furent soulagés^ beaucoup d'autres n'ont obtenu aucun bénéfice de cette application. L'acide carbonique dirigé sur les membranes muqueuses a donné des résultats encore plus imparfaits; enfin^ mis en contact avec la peau recouverte de son épiderme^ il n'a rien produit. 11 n'y a donc pas lieu de s'étonner des effets si différents que l'on obtient même pour les affections utérines, les résultats devant être en rapport avec l'état du col.
Pour administrer les douches d'acide carbonique, M. Follin prend un flacon à trois tubulures, semblable à ceux qui, dans les laboratoires de chimie, servent à la préparation des gaz. Dans la tubulure du milieu on place un tube de sûreté, dans l'une des deux autres un tube pour verser l'acide chlorhydrique qui doit décomposer le carbonate calcaire ; dans la troisième enfm un tube qui conduit le gaz sur la partie malade. Les douches ont généralement une durée de deux à trois minutes.
On a essayé de mélanger l'acide carbonique à d'autres vapeurs ânes-* thésiques. M. Fordos a fait passer un courant de ce gaz à travers une éponge imbibée^e ce chloroforme, et a pu après une douche d'une minute, suspendre des douleurs très vives pendant trente-six heures. M. Verneuil a pu pratiquer facilement le cathétérisme après avoir injecté dans la vessie un mélange analogue au précédent chez un malade auquel l'introduction de la plus petite sonde causait des douleurs extrêmement violentes.
Quoi qu'il en soit, l'acide carbonique ne saurait être que très exceptionnellement appliqué comme anesthésique, du moins comme nous l'entendons ici, c'est-à-dire pour empêcher les douleurs dans les opérations chirurgicales ; néanmoins nous ne pouvions moins faire que d'en dire quelques mots à cause du retentissement qu'a eu cette méthode et des services qu'elle peut rendre dans certaines circonstances.
•'î* L'électricité. — L'idée de faire traverser les tissus par un courant électrique afin de prévenir la douleur que déterminent l'extraction des dents et l'ouverture des abcès est de date récente. Les premières expériences paraissent avoir été faites dans nos salles à l'hôpital des cliniques. Un externe du service, devenu plus 4ard interne distingué des hôpitaux, a pu obtenir l'extraction de sa dent sans ressentir la moindre douleur. Chez quelques malades on observa un résultat semblable; ces faits eurent un grand retentissement et bientôt des expériences furent instituées à l'effet d'élucider cette question. Nous parlerons surtout de celles que M. Morel-Lavallée a faites à l'hôpital Saint-Antoine, M. Bygrave
10 nU>LÉG0Slê9E^.
devait procéder k rextraction des denU avec ses daviers américains, l'électricité était foarnie par une pile de Morin et Legendre. Le patient tenait dans sa main un desrbéophores de Tappareil, l'autre rhéopbore était fixé par un fil métallique au davier qui devait agir; puis l'opérateur saisissait la dent malade et Ton faisait fonctionner l'appareil ; les courants d'induction avaient été réunis et la force réglée de manière à produire des secousses d'une intensité modérée et assez faibles^afin de ne compromettre en rien la promptitude et la sûreté des manœuvres, car l'opérateur devait d'abord les subir. En effet, d'une main il tenait son davier, de lautre il se mettait en communication avec le sujet pour les besoins de lopération. Dans des expériences ultérieures, les précautions furent mieux prises, le chirurgien s'isola soit avec un gant de soie, soit en appliquant sa main sur la tête du malade couverte d'un foulard. Les expériences furent assi*z nombreuses et répétées dans trois S(*ances différentes, elles donnèrent toujours le même résultat, c'est-à-dire que l'extraction des dents ne causa aucune douleur. Quelques malades furent légèrement incommodés par l'électricité; une surprise assez désagréable, des mouvements con\i]lsifs dans le bras et dans le cAté de la face correspondant aux rhtH)phores, des secousses dans le poignet furent les seuls accidents à noter.
J'ai cherché, dit M. Robert (1 , à me rendre compte de ces différents effets; j'ai vu au moment où l'on applique la clef sur la dent, que celleoi est traversée par un courant électrique ; or, si le eoQrant est faible, il détermine, non pas une douleur vive, mais une espèce d'engourdis* sèment du nert dentaire, et, pendant que cet engourdissement a lieu, le dentiste f lit son opération, de sorte que, dans certains cas, les deux douleurs se confondant, celle de Tavulsion de la dent passe inaperçue : ce sont là les cas favorables. Chez d'autres malades l'amchement de la dent a causé des souffrances tri*s vives ; chez d autres enfin l'application seule du courant électrique a été très douloureuse.
Il parait difRcile d'expliquer la différence de ces résultats, si Ton ne tient compte des diverses conditions dans lesquelles se trouvent les malades; ainsi il nous semble permis de supposer que les malades qui souffrent le plus sont ceux chez lesquels une inflammation du périoste alvéolo-dentaire produit un étranglement de la dent, tandis que ceux dont la pulpe dentaire est elle-même atteinte par la carie-, souffrent moins, le courant électrique ayant pour effet d engourdir les filets nerveux qui entrent dans te composition de la pulpi* dentaire.
L'électricité appliquée aux incisions a donné à M. Morel-Lavallée quelques résultats avantageux : un des rhéophores était placé dans la
(I) Eobeft, Comféremei éê eUnique chirurgieak faUes à l'Hùtel-Diêu de Porii, r«ùÊtfOimMpMiém 90Ui m yeux^ par M. le doeiew Doomie, iii-8. Ptrii, 18S0, p. 19.
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES OPÉRATIONS. it
main du malade, Taotre communiquait avec le bistouri; plusieurs maladies n'éprouvèrent aucune souffrance. Dans d'autres expériences, oha« que rbéophore fut appliqué aux extrémités de la tumeur à inciser; comme dans le cas précédent, il y eut parfois insensibilité. Malgré ces succès, nous pensons que l'électricité appliquée aux incisions n'est destinée à un grand avenir. En effet, souvent les résultats sont nuls } souvent aussi la sensation particulière que cause Télectricité est assez désagréable pour que certains sujets répugnent à l'emploi de ce moyen. D'ailleurs l'embarras que cause cette méthode pour une incision qui dore à peine une seconde empêchera d'en généraliser l'emploi.
B. Les moyens généraux pour produire l'anesthésie sont assez nombreux. Citons, avant d'an'iver aux inhalations de chloroforme oud'éther :
i* L'ivreêse alcoolique. Il n'est pas très rare de rencontrer des cas dans lesquels on a réduit avec la plus grande facilité des luxations cheÉ des gens complètement ivres; on a pu même pratiquer des opérations fort importantes sans que les sujets s'en soient aperçu. Mais l'ivresse, môme revêtue de l'idée thérapeutique, n'a pu entrer dans les habitudes dignes et rationnelles de l'art vraiment chirurgical. La dégradation, dont elle est le type, l'infidélité de son action, l'état variable d'imbécil* lité dans lequel elle plonge, les réactions auxquelles elle expose après le réveil de l'économie, les irritations que peut provoquer sur le tube digestif ringestion des boissons qui la déterminent, devaient l'exclure de la série des ressources prophylactiques contre la douleur (t).
2* Nous ne nous arrêterons pas sur les propriétés anesthésiques du hachivh^ de Vopium et des narcotiques, sur l'insensibilité que l'on con-^ State pendant la syncope. Nous allons dire quelques mots d'un moyen qui, dans ces derniers temps, a vivement préoccupé les académies et les sociétés savantes : nous voulons parler de Vhypnotisme.
Le 5 décembre 1859, M. Velpeau a communiqué à l'Académie des sciences le résultat d'expériences faites quelques jours auparavant dans le but de provoquer l'anesthésie chirurgicale. Cette méthode, instituée par Braid en Angleterre, en 18(i2, venait d'être importée à Paris par M. Azam, professeur suppléant à l'École de médecine de Bordeaux.
Voici en quoi elle consiste :
On place, à sept ou huit pouces au-^iessus du front de la personne que Ton veut endormir, un objet brillant qu'on l'engage à fixer. Il ne tarde pas à se produire, par suite de cette fixité du regard, un strabisme convergent et supérieur. Bientôt le sujet éprouve d'abord une grande fatigue, puis après un laps de temps variable de deux à trois minutes, la pupille se dilate et se rétracte alternativement, les paupières vacillent, et le malade perd doucement connaissance. Alors survient une
(1 ) B<»uiisoii, ^oc. ci4., p. 89.
\ ^ VttlHJKG0MEN£5.
!<^uv^ A cu«c*^iicM0 411Ù dure de trois k douze minutes environ. lV«vi»*«.* «v^**- pofHHfe% les membres sont en catalepsie. Pour révwuki V ikMÏmks W moyen est des plus simples : il consiste à souffler uwuKui \ur ted paupières ou à les frictionner avec les doigts ; le ma- \^sliK xwcilii^ mpidement, sans conscience ni souvenir de ce qui s'est
tvik pi^'iiiières expériences donnèrent des résultats très satisfaisante. VHè yiMiivaii déjà espérer avoir en sa possession un moyen de produire |'iuiî4'UAilùlité d'une manière facile et sans faire courir de danger au iiMkiiks mais les insuccès n'ont pas tardé à dépasser les cas de réus- ?iÀU>« littppelons en quelques mots les expérienci's qui se sont succédé dttUH W» hùpitaux à de très courts inter\'alles.
MM. Hroca et Follin essayent l'Iiynoptisme à l'hôpital Necker. Chez un<) malade l'anesthésie persiste pendant douze ou quinze minutes environ ; un constate des phénomènes de catalepsie., et on peut opérer, sans que la malade en ait conservé le souvenir, une fistule à Tanus excessivement douloureuse. Une autre malade ne conser\'e qu'une idée confuse de tout ce qui s'est passé autour d'elle ; elle croit avoir senti qu'on la louchait, mais elle n'a point éprouvé de douleur, de piqûre ou de pincement de la peau. Dans un seul cas, observé par M. Verneuil, on a remarqué de la résolution musculaire.
Des expériences semblables ont été faites dans le service de M. Trousseau. Voici comment M. Moynier en rend compte :
« M. Azam a prié cette jeune fille de regarder fixement une paire de ciseaux qu'il tenait k une distance de 30 centimètres de ses yeux, dans une position telle, en avant et au-dessus du front, qu'il résultait un strabisme convergent et supérieur. Au bout d'une minute et demie, M. Azam a soulevé un bras qui est resté dans la position où il l'avait placé. M. Trousseau a soulevé l'autre, qui est resté également étendu horizontalement. On a chatouillé la plante des pieds, on a pincé fortement ou piqué la peau en plusieurs points du corps, et partout on a constaté l'anesthésie; enfin, après trois minutes, M. Azam a réveillé la jeune fille en soufflant sur ses paupières. Elle a d'abord fait plusieurs grandes inspirations, elle a étendu ses membres, et enfin s'est plainte d'une violente courbature, d'une grande fatigue; elle est, en putre, restée longtemps dans un état de stupeur, d'hébétude qui a duré plus longtemps qu'il ne dure à la suite des attaques d'épilepsie. Quelques jours après, M. Trousseau a renouvelé lui-même l'expérience, et ayant placé un objet brillant devant les yeux de la jeune fille, au bout d'une minute nous avons vu survenir les mêmes phénomènes ; nous avons même remarqué que le sommeil s'était plus rapidement produit, ce qui avait déjà été constaté. De plus après l'anesthésie, pendant l'état d'hypnotisme, nous avons constaté, au moment du réveil, un état de
grande hyperesthésie contrastant avec Tétat d'hébétude où était pion* gée la jeune fille. )>
Nous ne suivrons pas les expérimentateurs dans leurs recherches* mais k ces faits favorables à la méthode^ nous pouvons opposer un grand nombre d'insuccès. Si M. Velpeau a réussi chez deux malades à la Charité^ nous n'avons pas été aussi heureux à l'hôpital des Cliniques. Les tentatives de MM. Hichet et Denonvilliers furent également infructueuses^ même dans deux cas où M. Azam hli-méme dirigeait l'expérience. « Ces résultats^ dit M. Richet dans une communication faite à la Société de chirurgie^ sont^ on doit le reconnaître^ peu encourageants^ puisque je n'ai^ dans aucun cas, pu obtenir même les effets physiologiquesy et cependant je suis certain d'avoir opéré suivant les règles d'un bon procédé opératoire^ de celui qui a tant de fois réussi entre les mains de M. Azam : et d'ailleurs les malades étaient^ si je puis ainsi dire^ des sujets choisis^ tous offrant cette exagération nerveuse^ cette impressionnabilité qu'on doit considérer comme une des conditions de succès. Mon collègue^ M. Denonvilliers^ qui expérimentait de son côté^ n'a pas été plus heureux. Une seule fois il lui a semblé voir un peu de tremblement des muscles du visage^ principalement de ceux qui animent la lèvre inférieure, mais rien de plus. £t comme dans quelques comptes rendus de journaux il a été dit qu'il avait'réussi dans ses expériences, il m'a autorisé à vous affirmer qu'il n'en était rien. »
•Que conclure de cet ensemble de faits? Une seule chose : à savoir qu'il doit y avoir une grande variabilité dans la production des phénomènes de l'hynoptisme, et que, selon toute probabilité, on ne pourra les faire naître que chez un nombre très limité de sujets. Or, c'est là, au point de vue de la chirurgie, une chose qui nous parait importante à noter et dont il faut que les médecins qui répéteront ces expériences soient prévenus afin de ne pas abordel^cette étude avec une trop grande confiance, et aussi de no pas se laisser découniger par des
insuccès.
S"" A côté de l'hypnotisme nous placerons le magnétisme animal sur lequel il n'est pas possible de se prononcer malgré une observation de M. J. Cloquet, laquelle a eu un grand retentissement.
/i* Abordons maintenant la question des anesthésiques le plus généralement employés, c'est-à-dire de 1 ether, du chloroforme et de Tamylène, mais auparavant indiquons quelques substances qui peuvent être considérées comme des succédanées anesthésiques, tels sont : Véther rhiorhydrique (chlorure d'étyle), les éthers acé tique j formique^ nitreux, nitrique, Vatdéhyde (hydrate d'oxyde d'acétyle), le chlorure d^kydrogène carboné (liqueur des Hollandais), le foimo-methylaly la benzine, le biêul* fnre de carbone. Toutes ces substances peuvent être employées comnne
14 FEOLKGOMiklfXS.
réther sulfurique et le chioroformc; elles produisent l'anesthésie plus ou moins rapidement, mais ne paraissent pas devoir prendre la place de ces deux dernières substances.
Signalons encore le bromure de potassium ; ce produit n'est point volatil, 11 doit donc être nécessairement administré en potion ; ranestbésie ne se manifeste que très tardivement et les résultats ne sont ni certains -ni complets.
yéther, Famylène et le chlorororme sont administrés par les voies respiratoires; leur introduction porte le nom d'inhalation. Avant de décrire les divers appareils qui ont été imaginés pour introduire ces substances dans les voies respiratoires, avant d'exposer leur mode d'aciioD, les accidents qu'ils peuveni-déterminer, disons quelques mots de l'amylène, substance moins connue que les deux autres, beaucoup plus ralement employée.
L'amylène 9L été découverte tout récemment; c'est un produit très volatil, d'une fétidité extrême, par conséquent très difficile à manier ; il a surtout été employé en France par M. Caillot, a Strasbourg, et par M. Giraldès, à Paris. Ce dernier chirurgien a communiqué à l'Académie de médecine le résultat de ses expériences, et son mémoire a été l'objet d'un rapport très remarquable de M. Robert, qui lui-même a .expérimenté cette substance.*
(( L'action de l'amylène est, dit M. Robert, extrêmement rapide : au bout de quelques secondes le visage est turgescent, le sujet se roidit, les muscles se convulsent, et une demi-minute suffît pour produire l'insensibilité. Cet état dure une minute ou une minute et demie, et pendant ce temps le visage reste vultueux, turgescent, le système nerveux est évidemment le siège d'une congestion violente. Tous ces phénomènes ne laissèrent pas de m'inquiéter lorsque \e les vis pour la première fois; dans UM autre circonstance un malade eut un accès convulsif épouvantable .
» Considérant donc la fétidité de l'amylène, le peu de durée de son action et la violence des symptômes qui se produisent en un si court espace dd^Umps, j'étais peu tenté de l'employer; une chose cependant me retenait encore, c'est que l'on vantait la rapidité du retour des malades à l'état physiologique après les inhalations d'amylène, et que Ton arguait de cette innocuité apparente à la supériorité de l'amylène. Or, quelques jours avant que je ne fisse mon rapport à l'Académie, les journaux anglais (Medicai Time$] nous apprenaient qu'un cas de mort par cet agent était survenu entre les mains de M. Snow, et depuis cette époque il s'en est présenté un second fait. L'amylène peut donc causer la mort, et l'on était en droit de le penser à priori, comme de tous les autres anesthésiques. Cette dernière question étant une fois résolue^
CONSIDERATIONS aflRÉRAIlS 8tR LES OPÉRATIONS. f5
le procès de Tamylène fut bientôt terminé^ et aujourd'hui on ne fait plus guère usage de cette substance. J'ai ouï dire cependant que M. de Gwefe, à Berlin^ s'en sert pour Texamen des yeux (1). »
Mode d'administration de féther et du chloroforme, — A la vérité, réther a été généralement abatidonné pour le chloroforme; néanmoins eomnoe un certain nombre de chirurgiens préfèrent encore Téther, comme il peut arriver que Ton n'ait pas de chloroforme sous la nUin, nous croyons devoir indiquer rapidement les appareils à éthérisation. Le premier appareil dont on m soit servi est celui de M. Morton : il consiste en un flacon à deux tubulures, Tune permet de verser l'éther dans le flacon, l'autre donne passage à un tube de verre que le malade met dans sa bouche ou dans une de ses narines. Cet appareil n'était pas d'une grande commodité, et ne permettait pas, à cause de l'étroitesse du tube, qu'une grande quantité de^ vapeur arrivât à la fois dans les voies aériennes ; aussi a-t^il été abandonné dans ces derniers temps. M. Faure a conseillé un appareil semblable pour administrer le chloroforme, il en a obtenu de très bons résultats. Parmi les personnes qui ont imaginé des appareils, les uns, à l'exemple de M. Gloquet, de MM. Charrière et Lûer, ont proposé des appareils qui permettaient de respirer Téther seulement par la bouche ; les autres, tels que MM. Ferrand (de Lyon), J. Roux (de Toulon) et Charrière, en ont imaginé au moyeSMlesquels on respirait l'éther tout à la fois par la bouche et les fosses nasales ; d'autres encore, et surtout MM. Doyère et Maissiat, se sont proposé principalement de donner à l'instrument des dispositions qui permissent de doser la quantité du médicament.
Parmi toutes ces inventions, deux seulement ont survécu; tels sont: !• Un appareil qui consiste en un récipient de verre duquel part un long et gros tube de caoutchouc, terminé par une cuvette métallique dont la forme est calculée pour s'adapter assez hermétiquement à la bouche. Des soupapes placées dans l'intérieur du tube principal et dans un embranchement spécial sont destinées à laisser entrer l'air extérieur dans le flacon au moment de l'inspiration, et à empêcher son retour dans le vase au moment de l'expiration. Un robinet adapté à l'une des tubulures permet de graduer l'entrée de l'air.
2* Un appareil en forme de sac tel que l'a imaginé d'abord M. Jules Roux, et qu'a modifié plus tard M. Charrière. Ce dernier a fait construire de petits sacs de soie doublés d'une étoffe imperméable, et qui peuvent se replier de manière à occuper une très petite place et à être rendus portatifs. L'une des extrémités aboutit à un récipient ; l'autre est terminée par un cercle métallique dont les contours s'adaptent assez exactement au nez et à la bouche.
<i) Robert, ioe* cit.^ p. 29.
16 PROLÉaOMENES.
Major a proposé un autre mode d'administration qui dispense de tout appareil spécial et que l'on connaît sous le nom du procédé du voile. Ce moyen consiste à placer sous le visage du malade un vase quelconque, assiette ou cuvette, qui contienne de Téther, puis à renverser par-dessus le vase et la tête du nfàlade une serviette ou un drap préalablement attaché autour du cou. Ce procédé a l'énorme inconvéni0Dt de ne pas laisser voir le visage; Fon ne peut donc constater les troubles généraux qui se traduisent sur lui, mais il n'empêche pas le malade de parler, et permet de suivre, par la conversation, tous les changements qui arrivent dans les facultés intellectuelles ; il a surtout l'avantage de n'exiger pour son application que des objets qu'on a partout sous la main.
On procède k l'éthérisation de la manière suivante : se sert-on d'un appareil, on verse l'éther dans un récipient; puis, le malade étant couché, on place sur sa bouche l'entonnoir terminal du tube ; les narines sont maintenues fermées soit à l'aide d'une pince spéciale, soit par les doigts d'un aide ; on ouvre le robinet qui permet à l'air extérieur de pénétrer dans l'appareil (il importe, en effet, que les premières inspirations n'entraînent pas de vapeurs*éthérées trop pures, par conséquent trop irritantes), puis on engage le patient à respirer naturellement et sans grands efforts. Après deux ou trois minutes, lorsque les voies respiratoires sont habituées au contact de l'éther, on ferme le lobinet, afm de diminuer la quantité d'air entraînée avec les vapeurs d'éther. Si on négligeait d'occlure les narines, l'anesthésie serait beaucoup plus lente.
La manière de produire l'anesthésie par le procédé du voile est extrt^memènt simple ; ce que nous en avons dit plus haut suflSt pour faire comprendre toute la manœuvre.
Quel que soit le procédé que l'on emploie, il est nécessaire d'explorer attentivement le pouls, de pincer de temps en temps la peau, d'adresser quelques questions au malade, afin d'applécier les progrès de l'éthérisation.
L'administration du chloroforme se fait à peu près de la même manière. On s'est d'abord servi d'appareils semblables à ceux de l'éther; mais comme la quantité de chloroforme nécessaire pour obtenir l'anesthésie est beaucoup moindre que celle de l'éther, les récipients n'avaient pas besoin d'être aussi volumineux. C'est dans ce sens que MM. Charrière et Lûer modifièrent d'abord leurs instruments primitifs, en conservant seulement le tube et l'entonnoir terminal, au moyen desquels l'inhalation devait se faire exclusivement par la bouche, les narines restant ouvertes ou fermées suivant la volonté du chirurgien. Ensuite M. Charrière a fait construire un sac de soie, à l'aide duquel l'inhalation se faisait tout à la fois par le nez et la bouche. Le dernier
instrument de M. Charrière a été adopte par les praticiens qui se servent d'appareils. Il est peu volumineux, peu coûteux et facile à manœuvrer ; il remplit toutes les conditions qu'exige l'administration du chloroforme : il permet à la respiration d'être toujours libre, de se faire le plus largement possible, c'est-à-dire d'utiliser le nez et la bouche au passage de l'air; de graduer à volonté la concentration des vapeurs anesthésiques ; de renouveler constamment Tair dans le récipient.
Tous ces appareils permettent d'obtenir le sommeil anesthésique, et il n'y a pas de motifs sérieux pour donner la préférence à l'un d'entre eux ; mais on a proposé des moyens beaucoup plus simples qui conduisent aussi bien au même résultat. Ainsi, M. Simpson s'est servi, dans ses premiers essais, d'une éponge qu'il applique sur le nez et la bouche, après y avoir versé une certaine quantité de chloroforme ; d'autres ont préféré un mouchoir, une compresse pliée en plusieurs doubles ; d'autres enfin une compresse roulée en cornet : ce dernier moyen a été généralement adopté par les chirurgiens militaires pendant la campagne de Crimée.
L'éponge, la compresse et le mouchoir ont sur les autres appareils davantage de la simplicité, celui de permettre plus facilement le mébudge de l'air extérieur avec les vapeurs du chloroforme. Il est, en effet, très facile de tenir à une certaine distance du visage l'éponge ou le mouchoir imprégné de chloroforme, sans trop diminuer pour cela la quantité de vapeurs anesthésiques inspirées. Pour mettre ce procédé en usage, on verse donc sur la compresse ou sur l'éponge environ 2 à h grammes, ou, si Ton aime mieux, la valeur d'une cuillerée à café de chloroforme; on la maintient ensuite au-devant du nez et de la bouche^ en ayant soin de laisser dans tous les sens un espace par lequel passe l'air. Si le linge est desséjché avant que le sommeil soit obtenu, OD verse une nouvelle quantité de liquide, et on y revient au besoin une troisième et même une quatrième fois. C'est à la fin seulement de rmhalation, et lorsque ses effets tardent trop à se faire sentir, qu'il est permis d'appliquer plus étroitement^ mais toujours pendant un temps fort court, le mouchoir ou l'éponge contre le nez et la bouche.
La quantité de chloroforme nécessaire pour obtenir l'éthérisation varie entre 6 et 15 grammes; le plus souvent elle ne dépasse pas iO grammes; la différence tient à la quantité de liquide perdu par l'évaporation et aux aptitudes individuelles.
Dans un remarquable travail sur le chloroforme (1), M. Sédillota exposé d'une manière très claire les règles de l'administration de ce liquide. Nous laissons parler cet habile chirurgien.
« Le chloroforme est versé sur une compresse roulée, de manière h
(I) GaxeUe médical de Slroibourgt 20 septembre 1851.
RÉI.ATOll. — PATH. CH:II. 2
présenter une cavité assez large pour recouvrir facilement le nez et la bouche du malade. L'autre cCilé de la compresse est froncé et fixé lâchement par une épingle pour ne pas empêcher complètement le pa^ sage de Tair. Le malade ne doit pas être tenu^ mais reste couché sur le dos^ la tête légèrement soulevée par un oreiller. On commence par verser sur la compresse 1 ou 2 grammes du liquide^ et Ton approche le linge à quelque distance de la bouche^ pour laisser le temps au malade de s'habituer à Todeur et à l'impression du chloroforme. Le chirurgien s'eiforce de tranquilliser ses opérés, leur parle doucement^ leur demande quels effets ils éprouvent, leur explique qu'ils doivent respirer naturellement et sans effort, et qu'ils ne s'endormiront pas tout à coup, qu'il faut pour ce résultat un temps assez long. S'il voit les malades faire des inspirations précipitées, il retire entièrement la compresse et attend un peu plus de calme; bientôt la respiration se régularise et Ton reprend l'usage de l'anesthésique. Lorsqu'on s'aperçoit que les inspirations sont bien supportées et que l'émotion est en partie dissipée, on verse largement le chloroforme sur le linge et l'on cherche à en inspirer les plus fortes quantités dans le temps le plus court, ce qui est le meilleur moyen de prévenir la période d'excitation et une anesthésie trop profonde. Le succès nous a paru moins prompt chez les individus vigoureux et habitués aux alcooliques. S'il survient du spasme, de la gène respiratoire, de la turgescence de la face, on s'arrête, puis on recommence dès que la normalité respiratoire se rétablit. S'il y a un peu d'exaltation, des mouvements brusques, les signes d'une ivresse bruyante sans que la respiration ni la circulation soient gênées, on active l'action du chloroforme en imbibant abondamment la compresse. Souvent alors le blessé s'alanguit, ses paroles deviennent plus lentes, sa voix plus faible, sa tête se penche sur sa poitrine, et il se renverse complètement endormi sur son oreiller. Dans d'autre cas assez rares, la compresse est repoussée. On attend que l'exaltation diminue. Puis on renouvelle les mêmes épreuves. Si l'on ne réussit pas et que le malade continue à se défendre, on essaye seulement alors de le maintenir et de le sidérer par de grandes doses de l'agent anesthésique. On n'en suspend l'ufage qu'après l'apparition de la résolution musculaire, lorsque les membres soulevés retombent inertes par leur propre poids. Le chirurgien commence alors l'opération et fait reprendre le chloroforme à la moindre trac^ de mouvement sous l'action de ses instruments.
s L'indication consiste à maintenir cet état d'insensibilité et d'immobilité sans en exagérer le degré, avec de l'intelligence et de l'habitude l'aide accomplit cette délicate mission d'après des signes qui le trompent rarement, et dans tous les cas son erreur ne doit consister qu'à ne pas chloroformiser assez le malade et jamais à porter trop loin l'anesthésie. On éloigne la compresse tant que ne se manifeste aucune
contraction musculaire^ mais lorsqu'un mouvement de la bouche ou des paupières révèle le retour de la motillté^ on revient à quelques inspirations de chloroforme^ puis on la suspend momentanément.... >}
Au moment où Tinhalation commence^ le malade ressent quelques picotements dans la gorge et tousse; mais les voies aériennes* s'ac* eoutament peu à peu au contact des vapeurs irritantes et ces accidents cessent; tantôt le malade ressent une sorte de bien-être et il le fait connaître par des signes; tantôt la physionomie prend un air d'étonn&* ment, les yeux s'ouvrent largement^ restent fixes^ puis fort souvent survient une grande excitation. Bientôt des pesanteurs de tôte^ des étourdissements^ des tintements d'oreilles se manifestent, la vue s'obscurcit, les idées s'embarrassent^ la sensibilité devient de plus en plus obtuse^ la peau finit par être insensible aux pincements et aux tiraillements de tout genre^ le sommeil est profond et accompagné de ronflement. On dit alors que l'éthérisation est complète. Le temps nécessaire pour arriver à ce résultat est extrêmement variable. Chez quelques sujets Tanesthésie vient très rapidement, chez d'autres il ifaut attendre dix à douie minutes et même davantage.
La succession de ces phénomènes permet de les rapporter à deux
périodes distinctes, l'une d'excitation pendant laquelle le malade est
agité, l'autre de somnieily caractérisée par le calme et l'insensibilité. Si,
la dernière période obtenue, on continuait à faire respirer de Téther, on
arriverait, ainsi que l'ont observé sur les animaux MM. Longet, Flou*
rens et Lach, à suspendre les fonctions les plus importantes, celles de
la respiration, de la circulation, et à causer la mort; c'est-à-dire que la
période de sommeil pourrait être suivie d'une troisième période d'on^an-
timemeni ou de stupeur. Mais cette période serait tellement dangereuse,
que, pour la pratique, il est indispensable de s'en tenir à la seconde et
de ne pas la dépasser. Pendant la seconde période il y a suspension
des fonctions de la vie animale; au contraire, dans la troisième il y a
surtension des fonctions organiques.
Les symptômes que provoque l'inhalation du chloroforme ressem* bient beaucoup à ceux qui ont été décrits pour l'éther ; leur succession est exactement la même : période d'excitation, manifestée toutefois par une agitation moins grande; période d'insensibilité, qui succède beaucoup plus rapidement à la période d'excitation; enfin période de stupeur. Remarquons en outre que les premières inspirations du chloroforme sont moins désagréables que les inspirations d'éther, et sont rapportées avec plus de facilité.
Bien que l'éther produise aussi sûrement l'anesthésie, et qu'il ne soit pas plus souvent cause d'accidents que le chloroforme, il est peu employé, c'est au chloroforme que l'on a le plus souvent recours. Cette préférence se trouve justifiée par la plus grande facilité d'administrer
le chlorororme. En effet, il est moins gênant pour l'appareil respiratoire, il ne nécessite pas des appareils aussi lourds et aussi compliqués que ceux qu'exige Tadministration de Téther.
L'éther exige, pour donner Tanesthésie, un temps beaucoup plus long que le chloroforme.
L ether donne lieu à une excitation en général violente, qui oblige k maintenir le malade, et nécessite la présence d'aides nombreux. L'excitation préliminaire provoqué par le chloroforme est beaucoup moins grande et manque même quelquefois ; ce produit expose donc moins aux accidents de tout genre qui peuvent résulter de mouvements
désordonnés.
Quelques chirurgiens préfèrent cependant Téther, qu'ils considèrent comme moins dangereux que le chloroforme, quelques autres produisent l'anesthésie au moyen d'un mélange d'éther et de chloroforme.
Accidents causés par les agents anesihésiques, — Un assez grand nombre de cas de mort causée par les agents anesthésiques ont éveillé l'attention des praticiens sur le danger de ces substances, aussi ne doivent-ils être employés qu'avec une certaine résene et en usant de grandes précautions.
Nous avons déjà dit quel soin on devait apporter afin que les vapeurs anesthésiques soient mélangées avec une quantité suffisante d'air, nous avons vu qu'il fallait explorer attentivement le pouls du malade, car si on sentait la circulation se ralentir, il faudrait cesser immédiatement. L'examen du visage devra aussi être fait avec soin, car la pftieur, la décomposition des traits indiquent qu'il ne faut pas aller plus loin. Il est encore quelques précoptes sur lesquels nous appelons vivement l'attention; existe-t-il une maladie du cœur, des gros vaisseaux ou du poumon, le mieux est de ne pas avoir recours aux inhalations anesthésiques, car les troubles qui existent déjà du côté de la respiration et de la circulation prédisposent aux accidents. On ne doit jamais administrer le chloroforme à la suite d'un repas, car le trouble de la digestion, les vomissements, peuvent contribuer à la suspension des mouvements du cœur. I^s malades ne doivent consener autour du tronc aucun linge qui étreigne la base de la poitrine, lu partie supérieure du thorax doit être à découvert, afin qu'on puisse voir l'étendue des mouvements inspiratoires. Les inhalations ne doivent pas être trop prolongées chez les sujets affaiblis par des hémorrhagies, par des souf* frances antérieures. Chez les individus naturellement faibles et prédisposés aux syncopes, une bonne précaution consiste à donner d'abord très peu de chloroforme et à augmenter successivement la dose, afin d'étudier pour aiiisi dire le degré de susceptibilité des malades; on évite ainsi toute surprise et tout accident.
Il est certain qu'avec toutes ces précautions on diminuera considéra*
biement les chances d'accidents; mais il faut en convenir^ il est des circonstances où la prudence la plus grande et l'attention la plus soutenue ne peuvent réussir à triompher de certaines prédispositions individuelles; cependant nous sommes convaincu que dans un très grand nombre de cas les accidents ont été causés ou par la trop longue durée des inhalations^ ou par le défaut d'attention, la légèreté môme avec laquelle on y a eu recours. Cette légèreté était pardonnable sans doute à une époque oh les agents anesthésiques n'avaient encore amené aucun résultat funeste et semblaient ne devoir en amener jamais; aujourd'hui il n'en est plus de môme^ le devoir de tous les praticiens est d'apporter une grande prudence et la plus scrupuleuse attention, d'observer eux-mônios ce qui se passe et de ne pas s'en rapporter exclusivement aux soins des aides qui redoutent d'autant moins les dangers de l'éthëiisation, que la plus grande part de responsabilité ne pèse pus sur eux.
Si donc les explorations et l'examen que nous recommandons font reconnaître que le pouls a perdu de sa force^ que le visage pâlit, et si surtout la suspension des mouvements respiratoires fait pressentir un danger, d'abord et'àvant tout il faut retirer l'appareil et faire cesser llnhalation; puis on révettle la sensibilité par des secousses et des excitations violentes; on exerce dès pressions sur le thorax, on peut, comme on l'a conseillé, faire respirer de l'ammoniaque ou cautériser rarrière-gorge avec cette substance.
Les moyens conseillés pour combattre les accidents causés par les agents anesthésiques sont nombreux. Nous allons examiner les plus importants.
M. Ricord a fait connaître dans la Revue médico-chirurgicale un moyen qui lui a réussi et qui avait déjà été employé par M. de Confervon, c'est l'insufflation de bouche à bouche ; nous pensons que les pressions exercées sur le thorax seraient plus utiles, car par l'insufflation il y a plus de chance pour pousser de l'air dans le pharynx et dans l'estomac <|ue dans la poitrine. Le procédé de M. Escallier peut rendre plus de service ; il consiste dans l'attouchement de l'orifice supérieure du larynx avec le doigt indicateur porté profondément dans la gorge. Pour peu qall reste de sensibilité sur cette partie si impressionnable à l'état normal, le toucher réagit sur les centres nerveux et réveille par le mécanisme de l'action réflexe les mouvements respiratoires, ce moyen, aidé des pressions sur le thorax, a donné d'excellents résultats.
Chez les vieillards à qui Ton donne le chloroforme, il se produit parfois un phénomène singulier qui avait été entrevu déjà par les chirurgiens anglais, mais que Després a parfaitement étudié et décrit : chez eox la période d'excitation est presque nulle et le collapsus arrive promptement ; or, quand on donne le chloroforme, le malade est cou->
t2 PnOLÉtiOMEMES.
che horixontaleinent sur le dos^ dans cette position^ la base de la langue tend à se porter en arrière sur rorifice des voies aériennes. Quand Tanesthésie est obtenue^ la niyotilité se supprime^ et la langue, tombant M arrière par son propre poids^ vient boucber l'entrée du larynx. C'est re que Després a constaté sur un vieillard soumis à Taction du chlo* rofomie pour subir 1 opération de la taille ; tout à coup la respiration 5e suspendit, le malade était près de succomber; aussitôt le chirurgien ouvrant la bouche de cet homme, vit que la langue était reportée en arrière sur Tépiglotte ; il 1 attira en avant et immédiatement la respiration se rétablit.
M. Kigaud, dans un cas oii des accidents se manifestèrent après quelques inspirations de chloroforme, put rappeler sa malade à la vie par le procédé suivant : il introduisit le doigt dans ta bouche et le fit glisser le long de la base de la langue ; il accrocha Tépiglotte qu'il releva, puis il tira la langue hors de la bouche. Ce mouvement rapide fut suivi d*une inspiration dont il profita pour faire respirer de Tammoniaque ; Biais aussitôt qu'il eut abandonné la langue, la respiration cessa de nouveau ; mais cette fois, il maintint la langue hors de la bouche et la respiration continua. Bientôt elle s'établit normal(^ment et toutes les fonctions reprirent leur activité.
Depuis longtemps nous avons conseillé un moyen facile et qui peut être appliqué dans la presque totalité des cas. Nous avons rapporté dans notre thèse sur la position dans les affections chirurgicales une obser\'ation où ce procédé a été suivi des [ilus heureux rtisultats : il consiste à renverser le malade do manière que la tète soit en bas et les pieds en haut.
Un a pu voir dans les paragraphes précédents que les agents ânesthésiques n'étaient pas sans danger. Aussi conseillons-nous de ne pas les employer sans une nécessité absolue ; ils doivent être admi« nistrés avec la plus grande réserve. Quand l'opération doit être longue, et pour supprimer la douleur pendant toute sa durée, il faut suspendre dès que l'insensibilité est obtt^nuc et revenir si besoin est à plusieurs inhalations successives.
Ainsi l'ouverture des abcès, l'arrachement des dents, n'indiquent pas l'emploi des anesthésiques, car la douleur est de trop courte durée ; l'opénition de la lithotritie est trop longue et ne cause pas assez de douleur pour qu'il soit nécessaire de faire courir au malade les chances de plusieurs inhalations successives. D'ailleurs dans cette dernière opération on peut saisir la membrane muqueuse de la vessie, et comment serait-on averti de cet accident si, entre autres moyens, on ne se guidait sur la douleur qu'éprouve le malade ? Nous dirons la même ehose de toute les opérations rapides ou de celles qui sont longues et peu douloureuses.
Les agents anesthésiques sont souvent employés pour obtenir la résolution musculaire^ afin de faciliter la réduction des luxations ; là on doit pousser l'administration du chloroforme au delà de la période de sommeil. C'est dans ces cas surtout qu'on ne saurait trop recommander l'attention la plus soutenue, car, plus on se rapproche de la troisième période, plus on doit redouter les accidents. Il est à remarquer que les cas de mort par le chloroforme observés dans ces derniers temps ont été vus presque tous chez des malades plongés dans le sommeil anesthésique à l'effet do remettre en place des surfaces articulaires.
§ Zn. — Bèglet à suivre pendant l*opéraUon.
Ces règles sont relatives à la position du chirurgien et des aides, aux fonctions de ces derniers, ou mode suivant lequel il convient de procéder pour mspendre Vécoulement du sang y et enfin aux accidents qui peuvent se présenter.
Le chirurgien se place en général au côté droit du malade ; il garde l'attitude verticale, afin de conserver plus de liberté dans ses mouvements. Si l'opération doit être laborieuse, on place île malade sur un lit très élevé, afin d'éviter à l'opérateur la fatigue qu'entraîne Tinclinaison du tronc en avant, lorsqu'elle est trop prolongée ; cependant^ s'il fait une de ces opérations extrêmement délicates, telles que sont^ par exemple, celles que l'on pratique sur les yeux, il fera mieux de s'asseoir en face du malade, position qui, rendant le tronc immobile, permet d'agir avec beaucoup plus de précision.
Les aides sont chargés chacun d'une fonction spéciale, qui leur est dévolue par l'opérateur, et dans laquelle ils doivent demeurer renfermés, afin que tous les rôles soient plus complètement remplis. L'un d'eux, placé en face du chirurgien, observe attentivement tous ses mouvements, et le seconde, sans le gêner, dans l'exécution des détails variés de l'opération : il tend la peau pour faciliter son incision, éponge le sang, attire ou repousse les lambeaux de manière à favoriser la dissection, et constitue en quelque sorte pour l'opérateur une troisième maio dirigée par la même intelligence. Un autre remet au chirurgien les instruments qui lui sont nécessaires, et reçoit ceux qui sont devenus inutiles. Un troisième sur\'eille les mouvements du malade. Si un vaisseau important doit être divisé, un quatrième aide deviendra nécessaire pour exercer provisoirement la compression au-dessus de la région sur laquelle on opère, afin d'éviter une perte de sang qui pourrait être dangereuse. Cet aide, le plus important de tous, est choisi parmi ceux qui sont le plus versés dans les connaissances anatomiques; il doit connaître exac-
2^ rHOLKOOMÈNES.
tement la situation et les rapports du vaisseau à coiupriiuer^ atiii d'exer-' cer cette compression dans le point le plus favorable, et la rétablir avec promptitude et facilité^ si l'artère mal safsie vient à glisser et k lui échapper. 11 n'emploiera que la force nécessaire pour effacer le calibre du vaisseau, force qui est en général peu considérable, et qu'on peut calculer d'avance en comprimant graduellement le tronc artériel jusqu'à ce que les pulsations aient disparu dans sa partie inférieure. Au moment où ces pulsations cessent, Taide maintient l'etfort qu'il a commencé, et il est assuré ainsi de comprimer l'artère pendant tout le temps que durera l'opération sans se fatiguer. Cette compression peut être faite avec la face palmaire du pouce, appliquée transversalement sur le vaisseau, et soutenue, s'il est nécessaire^ par la superposition du pouce ou des quatre derniers doigts de la main opposée ; mais il est ordinairement plus commode d'appliquer sur l'artère, et parallèlement k son trajet, la pulpe de ces quatre derniers doigts ramenés sur une seule et même ligne.
La compression peut être pratiquée aussi à l'aide de moyens mécaniques ; les plus usités sont la pelote, le garrot et le tourniquet.
La pelote est une demi-sphère élastique, solidement fixée par le centre de sa base à un manche qui lui est perpendiculaire, l^irsqu'on l'emploie, elle doit être appliquée sur le trajet du vaisseau dans le point où celui-ci répond à une surface osseuse. Elle agit comme les doigts et prévient la fatigue ; mais ceux-ci ont l'avantage, lorsque Tartère se déplace, de la retrouver à l'aide de ses pulsations, et de la saisir plus rapidement et plus sûrement.
Le garrot se compose d'une pelote, ou d'une compresse roulée en cylindre, qu'on place sur le vaisseau à comprimer; d'un lien large de S centimètres environ, et assez long pour faire deux fois et demie le tour de la partie sur laquelle on veut agir : d'une plaque de cuir ou de métal qu'on applique sur le côté opposé à l'artère, et enfin d'un bâtonnet ou garrot proprement dit^ qui est introduit entre la plaque et le lien noué sur elle après avoir fait deux fois le tour du membre en passant sur la pelote. Le bâtonnet étant ainsi introduit, on lui imprime un mouvement de rotation qui a pour eff'et de tordre le lien qui entoure le membre; on continue ce mouvement jusqu'à ce que la pelote, de plus en plus affaissée, comprime l'artère au point de la rendi*e imperméable. Le garrot est moins sûr dans ses effets que les doigts d'un aide expérimenté; bien que son action porte principalement sur l'artère et sur le point opposé, il ex>mprime aussi tous les autres points de la circonférence qu'il embrasse ; en outre, il n'est applicable qu'aux membres ; mais il agit avec puissance : on peut le fabriquer en tout lieu, à chaque instant, et de toutes pièces. Ces avantages ne suffisent point pour lui faire obtenir la préférence sur tous les autres instrument compres-
Cli.NSlOÉAATIONS G£N£AAL£S SUR LES OPÉUATIOXS. 2S
beurs; inaîs en l'absence de tout autre moyen hémostatique^ ils en font uqe ressource précieuse.
Le tourniquet, imaginé en 1718 par J.-L. Petite agit de la même manière que le garrot^ dont il diffère en ce que le bâtonnet est remplacé par une seconde plaque mobile ix Taide d'une vis : cette seconde pla« que^ en s'éloignant de la première^ entraine le lacs, qui à son tour attire et affaisse la pelote sur le vaisseau et le comprime. Ces deux plaques, afin d'offrir une résistance suffisante^ sont en bois ou en métal ; elles sont l'une et Tautre légèrement cintrées; Tune d'elles est garnie d'un coussinet destiné à protéger les parties sur lesquelles elle repose. Ce tourniquet a de grands avantages : il comprime moins les parties latérales du membre que le garrot ; on n'a pas besoin d'aide pour le lenir^ ni pour le serrer^ ni pour le relâcher : l'opérateur peut lui-même, par le moyen de la vis, arrêter plus ou moins le cours du sang dans l'artère. Quand, après une opération, on craint une perte de sang, on le laisse sur la partie; et si l'hémorrhagie survient, on te serre autant qu'il est nécessaire ; ce que toute personne peut faire, et le malade lui-même.
Le tourniquet de J.-L. Petit a été modifié par Percy : lesdeiix plaques et la vis, primitivement appliquées sur un point diamétralement opposé à la pelote, ont été fixées sur la pelote elle-même; la disposition du lacs demeurant telle qu'elle était, il suffit, comme dans le cas précédent, d'imprimer à la vis quelques tours de rotation sur son axe pour tendre le lacs et abaisser la pelote. Ce tourniquet est celui qu'on trouve aujourd'hui dans la plupart des boites à amputations ; mais il n'offre pas les mêmes avantages que celui de J.-L. Petit. Dans ce dernier, la plaque inférieure avait une étendue transversale de 12 centimètres, et la pelote une largeur de 6 centimètres : le lacs se trouvait ainsi soutenu sur deux points opposés de manière à comprimer très peu les parties latérales. Dans le tourniquet de Percy, la pelote, placée sous la plaque inférieure, offre la même largeur que les plaques, c'està-dire 5 centimètres environ; d'où il résulte que la compression, quoique plus considérable au niveau du vaisseau, porte sur toute la circonférence du membre, et ne diffère par conséquent en rien de celle qu'on obtient à laide du garrot, sur lequel il ne présente d'autres avantages que ceux qui tiennent à la facilité et à la simplicité plus grande de sa manœuvre. On accorde donc la préférence k celui de J.-L. Petit.
\j^ compresseur de Dupuytren diffère sensiblement des instruments que nous venons de décrire; ce chirurgien a remplacé le lacs du garrot et du tourniquet par un arc métallique qui décrit les deux tiers d'un cercle. Cet arc est brisé à sa partie moyenne et composé de deux moitiés qui rentrent l'une dans l'autre; à l'une de ses extrémités est une plaque traversée par une vis qui porte une pelote, et à l'autre un simple coussin.
La pelote étant appliquée sur le vaisseau et le coussin sur le point opposé^ il suffit de faire descendre la vis pour abaisser la pelote et comprimer l'artère. Cet instrument^ qui a conservé le nom de son auteur^ atteint mieux que les précédents le but que Ton se propose dans certains cas en pratiquant la compression. 11 s'agit en effet d'interrompre dans le tronc vasculaire principal la circulation, en- lui laissant foute la liberté possible pour se rétablir et se continuer par les voies collatérales. Le poids considérable de cet instrument, la facilité avec laquelle il se déplace quand le malade fait un mouvement, ont empêché son usage de se généraliser dans la pratique. Nous verrons dans les chapitres destinés à la description des anévrysmes, que cet instrument a été heu* reusement modifié par M. Uroca.
Lorsque, dans une opération, on doit diviser des vaisseaux d'un gros calibre, et que la position de ces vaisseaux ne permet pas de les comprimer avec exactitude pendant toute la manœuvre opératoire, il est quelquefois indiqué de faire une opération préalable dans le but d'interrompre d'abord le cours du sang dans la partie que devront atteindre les instruments; c'est ainsi que Ton a quelquefois pratiqué la ligature de l'artère carotide primitive, la ligature de l'artère crurale à sa partie supérieure avant de faire l'extirpation de certaines tumeurs du cou ou de la face, avant d'amputer la cuisse dans l'articulation coxolémorale.
Les accidents qui peuvent se montrer pendant l'exécution d'une opération sont: i^'^l'hémorrhagie, 2*" la syncope, 5*» les convulsions, 4* l'introduction de l'air dans les veines.
Hémorrhagie. — L'écoulement sanguin ne prend le nom d'hémorrha^ giê que lorsqu'il est assez considérable pour compromettre immédiatement la vie du malade, ou pour entraîner un affaiblissement tellement prononcé qu'il y ait lieu de craindre que l'organisme n'aura plus assez de force pour réparer la perte qu'il a subie. Cette débilité extrême qui succède aux pertes de sang n'a peut-être point assez fixé l'attention des chirurgiens. On ne se persuade pas assez que la mort par hémorrhagie n'a pas toujours lieu pendant l'écoulement du sang, ou peu de temps après cet écoulement; j'ai vu plusieurs fois des opérés mourir le troisième ou le quatrième jour après une opération qui avait causé une perte de sang considérable. Chez ces malades, plusieurs des symptômes propres aux hémorrhagies persistent pendant presque tout ce temps; la surface du corps est pAle, pour ainsi dire exsangue, moite et froide dans presque toute son étendue ; la face et la poitrine sont couvertes de sueur; le pouls est petit, extrêmement fréquent, la soif vive; les forces musculaires sont tellement déprimées que le malade redoute les moindres mouvements et reste dans un état de somnolence. jyon autre c6té^ si Ton examine la plaie résultant de l'opération^ on voit
qu'il ne s'y accomplit aucun travail organique; sa surface est molle, blafarde; s'il existe des lambeaux, ils sont froids, mous et flasques, état dont on donnerait une juste idée en disant qu'ils semblent plutôt disposés à se putréfier qu'à se gangrener. Enfin, la mort arrive le troisième ou quatrième jour, et l'autopsie ne fait voir aucune lésion à laquelle on puisse l'attribuer. Le sang contenu dans les cavités du cœur et dans ses principaux vaisseaux présente une fluidité remarquable. (Voir l'art. Anémie de la Path, médicale de Requin).
Cette hémorrhagie est quelquefois occasionnée par la blessure d'un vaisseau dont la lésion n'avait pas été prévue ; ce qui devra surtout arriver s'il existe quelque anomalie artérielle. D'autres fois toutes les branches artérielles qu'on doit diviser et celles qu'on s'expose à blesser sont bien connues; mais, tandis que chez certains sujets elles fournis* sent une très petite quantité de sang, chez d'autres elles donnent lieu à un écoulenàent considérable et difiicile à arrêter; elle peut aussi dépendre de ce que la compression a été mal faite, de ce que l'artère, quoique bien saisie d'abord, a ensuite glissé sous les doigts de l'aide, ou sous la pelote du tourniquet ; enfin cette compression, alors même qu'elle est bien établie, peut devenir cause d'hémorrhagieen interceptant siniultanémentle cours du sangartérieletlecoursdusang veineux; celui-ci,refluant de proche en proche au-dessus de l'obstacle qu'il rencontre, vient alors pleuvoir à la surface de la plaie, qu'il inonde, et qu'il voile aux yeux de ropérateur. Cet accident, toujours dangereux, l'est surtout chez ,les sujets déjà affaiblis par de longues maladies ; il est donc d'une haute importance de le faire cesser promptement; dans ce but on rétablira la compression si elle est mal faite, et c'est ici surtout que les doigts d'un aide seront utiles par leur application plus expéditive ; si l'hémorrhagie dépend du reflux du sang dans un tronc veineux, il suffira de quelques larges inspirations pour forcer ce fluide à reprendre son cours naturel. Lorsque l'écoulement provient de quelques branches artérielles, on pourra souvent le suspendre en faisant appliquer immédiatement le doigt d'un aide sur Torifice de chaque vaisseau divisé, et l'on continuera ropération,qui devra être terminée avec plus de célérité ; mais si l'opération est délicate, si les instruments doivent agirprofondément, û les vaisseaux divisés sont nombreux, cette méthode doit être rejetée : on conçoit eu effet combien serait incommode la présence de plusieurs doigts dans la plaie ; il faut, si le vaisseau est très petit, saisir son orifice avec une pince, et lui imprimer quelques mouvements de torsion sur ion axe; s'il est volumineux, on pratiquera la ligature avec un fil simple* Syncope. — Elle peut être le résultat de la perte de sang, de l'effroi que cause l'opération, ou de l'intensité des douleurs ; il est important de distinguer ces différentes causes, afin d'employer les moyens les plus propies à les combattre. L'écoulement du sang en est la cause la plus
V PHOLKGOMB.NES.
ofduiaire ; la pruiiipte suspension de cet écoulement la fait alors ce.^ser. Si elle dépend de la pusillanimité du malade, il faut chercher à ranimer 90D courage en lui laissant entrevoir la fin prochaine de ses douleurs, ce faisant briller à ses yeux les avantages d'une opération qu'il a lui- Biéme réclamée, et surtout en appelant son attention sur des faits capables de le détourner du sentiment fixe de la douleur. Enfin, lorsque la douleur en est la cause, ce qui est fort rare depuis que dans la plupart des cas nous pouvons employer les agents anesthésiques, il im-* porte de terminer promptement l'opération. Quoi qu'il en soit, lorsque la syncope se présente, il faut placer le malade dans la position horilontale, renouveler Tair autour de lui, lui faire respirer des substances aromatiques, ou lui projeter avec les doigts quelques gouttes d'eau Aoide sur la figure ; il est extrêmement rare que ces moyens ne fassent pas cesser promptement l'accident dont nous parlons.
CoHifubiom. — Elles se montrent quelquefois chei les individus nerveux, impressionnables, également effrayés et de l'opération et de ses résultats ; elles consistent ordinairement en des mouvements spasmodiques, irréguliers, partiels, dans une sorte de tremblement involontaire des muscles de la face seulement, ou de la face et des membres; elles apparaissent le plus souvent au début de l'opération, qui doit être alors suspendue jusqu'à ce que le malade soit revenu à un état plus calme, car si elle était continuée, les convulsions pourraient devenir générales, se prolonger, et prendre plus tard un caractère fâcheux, être nuivies du délire nerveux auquel de semblables sujets sont en général prédisposés. Depuis la découverte des anesthésiques cet accident est beaucoup moins fréquent.
Introduction de l'air dan» les veines. — L'air peut s'introduire accidentellement dans toutes les veines soumises au reflux du sang noir, et par conséquent dans la veine cave supérieure, dans les deux troncs veineux brachio-céphaliques, dans les veines sous-clavières et axillaires, dans les jugulaires internes et externes, et dans les sinus de la dure-mère.
Deux conditions sont nécessaires pour cette introduction spontanée de l'air dans le système veineux, savoir : l'aspiration exercée par le thorax au moment de sa dilatation, et l'adhérence des parois veineuses aux tissus environnants, adhérence qui les convertit en conduits constamment béants. L'aspiration exercée par la poitrine, au moment de sa dilatation, a pour effet d'attirer dans cette cavité tous les fluides qui communiquent avec elle par des canaux spéciaux, l'air qui se précipite par la trachée dans le poumon, le chyle et la lymphe qui affluent par les lymphatiques dans le canal thoracique, le sang noir qui se jette par les veines dans le cœur. Mais tous ces fluides ne peuvent ainsi pénétrer de l'extérieur à l'intérieur du thorax qu'autant qu'ils coulent dans des conduits assez résistants pour ne point s'affaisser sous la pression de l'air
atmosphérique. La trachée présente au plus haut degré ce caractère qu'elle emprunte à Télasticité de ses anneaux cartilagineux; de cette propriété résulte pour elle un état de dilatation permanente^ et pour Tair un accès facile depuis la naissance jusqu'à la mort. Les vaisseaux veineux placés dans la poitrine et sur ses limites ne possèdent point dans leurs parois un tissu élastique^ mais par leur adhérence aux tissus fibreux (1) ils acquièrent la faculté de résister à la pression de l'air extérieur, en sorte qu^^ lorsqu'ils sont ouverts^ ils laissent échapper par leurs blessures^ au moment du resserrement de la poitrine ou de l'expiration, le sang qui reflue dans leur intérieur, tandis que, à l'instant de la dilatation de cette cavité^ ils attirent à la fois et le sang qui revient des extrémités et l'air avec lequel ils sont en contact. L'air pénètre ainsi dans la veine d'autant plus facilement que sa blessure sera plus large, son volume plus considérable, ses parois plus adhérentes aux tissus qui Favoisinent et l'aspiration du thorax plus puissante.
Cette pénétration est accompagnée d'un bruit qui avait d'abord été comparé au sifflement aigu que fait entendre l'air lorsqu'il s'introduit sous le récipient de la machine pneumatique. Ce bruit, qui a été mieux étudié dans ces derniers temps, ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères : quelquefois il est sourd, à peine perceptible, il rappelle celui du lapement du chien ; d'autres fois il simule une sorte de glouglou ou de gargouillement. Les grandes différences qu'on observe dans les conditions au milieu desquelles il se produit expliquent celles qu'on a constatées dans son intensité, et même son absence complète, ainsi qu'on a eu quelquefois occasion de le constater.
L'air introduit dans la veine arrive avec le sang noir dans les cavités droites du cœur. Là il est battu et intimement mêlé à ce fluide par le jeu compliqué des parois, des valvules et des colonnes charnues du ventricule droit ; ces deux fluides, par leur mélange intime, forment une véritable mousse sanguine, d'abord soumise au mouvement de reflux du sang noir, et dirigée ensuite par les contractions du cœur vers rartère pulmonaire et le poumon ; si alors on applique l'oreille sur la région cardiaque, on perçoit un bruit de souffle simple ou double, et un bruit de gargouillement isochrone aux contractions du cœur; la percussion pratiquée sur la même région donne une sonorité plus ou moins manifeste suivant la quantité d'air qui a pénétré dans l'appareil circulatoire.
Le cœur et les vaisseaux du poumon ne peuvent être ainsi envahis par un fluide qui leur est étranger, sans qu'il en résulte des troubles graves dans leurs fonctions, et par suite dans toute l'économie ; ces
(l) Consulter wir ce point le mémoire de P. Bérard {Archives générales de méie" me, 1830, (.1X111, p. 169).
Ji FBOLKGOMKNES.
WMibies, en effet, ne tardent pas à se produire, mais ils se manifestent |iir des phénomènes extrêmement variables. Quelquefois, au moment de la pénétration d'une très petite quantité d'air, on a vu le malade pâlir, tomber en syncope, et mourir en jetant un cri d'effroi ; mais les snnptdmes que Tobservation a pu le plus souvent constater sont : une simple faiblesse, du malaise, un sentiment d'anxiété précordiale, des défiiillances, des syncopes, et quelquefois la mort, mais rarement une Bûrt instantanée. Cet accident est donc extrêmement grave, puisqu'il occasionne ordinairement la mort. Mais comment une cause si faible en apparence peut-elle produire un si fonnidabh^ résultat 1 Hlchat, qui avait été témoin de cet accident dans une circonstance où il entraîna npidement la mort, demeura vivement frappé de l'instantanéité des phénoménini alarmants qu'il avait obsenés. (lonvaincu qu'il en était toujours ainsi, il généralisa le fait qui s'était passe'; sous ses yeux, et en le couvrant de Téclat du son nom, il lui donna une grande importance. Eu outre, préoccupé aloi*s do ses belles reclierc^hes sur la vie et la mort, il crut en trouver une explication naturelle dans l'impression que l'air poussé par le camr vers le cen'eau occasionne sur cet organe ; mais Bichat s'était tromiMÎ à la fois dans Texpôsition du phénomène et dans son application. On sait aujourd'hui qu'une tn^s petite quantité d'air peut difficilement produire la mort ; que cette f.^iheusc terminaison, lorsqu'elle a lieu, succède en général à l'introduction d'un volume d'air asseï considérable, et qu'elle doit «Mre alors attribuée à la mousse sanguine qui dilatt) et paralyse en partie les cavités du cœur en m(>me temps quelle obstrue l'artère pulmonaire et apporte un obstacle mécanique à la circulation du simg noir. Ces faits sont établis soit par les observations nécroscopiques, soit par les expériences directes entreprises sur lechii>n et le cheval, par Nysten, en 1809, plus tard par Magendio.etplus récemment par Amussat. (Voy. son Mémoire sur l*intro» iurtionde Vuiry etc. y Paris, 1839.)
Lors(|u'une veine située au voisinage du thorax offre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, qu'elle est blesst'ie, et qu'à la suite de cette blessure on entend un bruit de lapement ou de glouglou, il est probable que Tair a pénétré dans la veine ; mais le diagnostic alors est seulement probable, (;t non pas certain, car le bruit (caractéristique est souvent si faible qu'il n'arrive à loreille de Topérateur que d'une manière confuse ; et la lésion dcî la veine ne prouvt» rirn, puisque très souvent elle a lieu sans s'accompagner de l'introduction spontanée de l'air dans sa cavité; mais si, au moment du reflux veineux, on voit sortir par la bhtssure du vaisseau un sang spumeux, on peut affirmer alors qu'il y a eu pénétration. O phénomène cfu'actéristique se présente rarement, et le diagnostic demeure souvent obscur; néanmoins on peut encoi'C par>'enir à rétablir ave<' «assez de précision dans quelques circonstances.
CONSIDÉRATIONS GËNXHALSS SUR LES OPERATIONS. Si
en aytnt égard aux phénomènes généraux et à ceux qui sont fournis par Taiiscuitation du cœur.
Les moyens qui ont été proposés, soit pour prévenir, soit pour combattre cet accident, sont assez nombreux. Pour le prévenir on a conseillé . de comprimer les veines qui doivent être divisées, entre le cœur et la plaie, et de couper le pédicule qui contient ces veines, au moment seu* îementoù l'on termine Topération; mais cette compression n'est pas toujours possible, et lorsqu'elle est praticable, elle suspend la circulation du sang noir qui inonde la plaie, et rend l'opération plus difficile. On a conseillé aussi la compression du thorax ; mais ce moyen ne saurait atteindre le but qu'on se propose, car le diaphragme continuant à se contracter, la poitrine ne cesse point de remplir les fonctions d'une pompe aspirante, et le danger demeure le même.
Lorsque l'introduction a lieu, le chirurgien doit aussitôt appliquer son doigt sur l'ouverture de la veine, et placer le malade dans la position horizontale, en employant les moyens les plus propres à ranimer ses forces s'il est menacé de syncope; ensuite on pourra mettre en usage : 1* la compression du thorax, 2** l'aspiration avec un tube métallique, 3** la saignée, /i** enfin la compression de l'aorte.
La compression du thorax, recommandée d'abord par Nysten, a été plus tard préconisée par Amussat ; pour la pratiquer, on commence par abaisser le sternum, puis les côtes, pendant qu'on laisse la plaie veineuse libre et béante ; ensuite on ferme celle-ci, on laisse le thorax se dilater, et on continue à agir ainsi d'une manière alternative, jusqu'à ce que la plus grande partie de l'air qui a pénétré dans le centre circulatoire ait été expulsée par la plaie. Ce moyen ne saurait avoir une grande efficacité ; les auteurs qui Tont proposé ont espéré parvenir ainsi à imiter le reflux du sang veineux; la poitrine, en s'affaissant au mo' ment de l'expiration, exerce en effet sur ce reflux une influence que M. Poiseuille a fait connaître d'une manière très précise; mais Taffaissefnent du thorax dans l'expiration en est une cause très accessoire ; la cause essentielle et véritable réside dans la contraction de l'oreillette droite, qu'on ne saurait imiter. La compression de la poitrine mérite donc peu de confiance.
L'aspiration à l'aide d'un tube métallique introduit par la veine jugulaire interne jusque dans le cœur a été proposée par Magendie ; elle a été utile chezun chien, mais elle n'a pas été mise en usage sur l'homme; pour la pratiquer avec tout le succès possible, Magendie conseille d'adapter au tube une seringue dont le piston a été préalablement abaissé dans le corps de pompe.
La saignée a été conseillée et employée avec succès sur le cheval par plusieurs vétérinaires, entre autres par M. Bouley ; mais l'état de syncope chez l'homme ne permet pas d'y recourir.
tt PftOLÉGOMkNES.
Lk compression de Ttorte, imaginée par M. Mercier, qui lui attribua TiTmoUge de refouler le sang vers les parties supérieures, principale-* ■Kilt vers le cerveau, et de relever ainsi les forces, n'a pas, que nous Sftehions, encore été employée.
Eo résumé, l'art n'a opposé jusqu'à présent aucun moyen véritablement efficace aux accidents qui résultent de l'introduction de l'air dans les neines : le chirurgien, impuissant à les combattre, redoublera donc d'attention pour les prévenir, toutes les fois qu'il portera l'instrument sur une région située sur les limites du thorax, et traversée par des veines à parois incompressibles (i).
§ IT. — Somt 00— émlifi à l'opératmi.
Les accidents qui peuvent se montrer après une opération sont : une inflammation excessive, une douleur vive et persistante, le délire nerveux, le tétanos, les hémorrhagies consécutives, la diathèse purulente, la pourriture d'hôpital; ces accidents seront décrits, avec tous les détails quils exigent, a l'occasion des plaies. C'est dans le même article que seront exposés les moyens propres à les combattre.
Dès que l'opération est terminée, le soin le plus important à remplir est de suspendre définitivement le cours du sang. (Voy. Plaies, Bémorrkagie.)
Le sang arrêté, on procède au pansement de la plaie, c'est-à*dire à l'application des moyens destinés à favoriser et à hâter sa cicatrisation ; mais l'emploi de ces moyens doit toujours être précédé de l'extraction des corps étrangers et du sang qu'elle peut contenir; ce fluide continuant à couler quelque temps encore après l'opération, il est utile, pour prévenir les fâcheux effets de son accumulation dans le fond de la plaie, de ne point procéder immédiatement au pansement ; on la laisse exposée une demi-heure environ au contact de l'air; après ce laps de temps, si les gros vaisseaux n'ont pas été intéressés, le sang a entièrement cessé de couler; alors il convient de faire l'application des différentes pièces du pansement (telle était la pratique de Dupuytren). Les lèvres de la solution de continuité sont rapprochées et maintenues en contact si elles offrent les conditions nécessaires pour se réunir immédiatement, c'est-à-dire sans suppurer ou par première intention, et maintenues à distance si la cicatrisation doit avoir lieu après suppuration, ou par seconde intention. Dans l'un et l'autre cas on fait usage des objets suivants : 1*" de bandelettes de diachyion gommé, qui sont
(i) Consulter, pour ce qui regarde les accidents des opérations, la thèse de Blandin : Des accidents qui peuvent survenir pendant les opérations chirurgicales^ et moyens d'y remédier, Paris, IBM, in-V
Utiles^ même lorsque les lèvres de la plaie ne sont pas amenées au contact^ pour les soutenir et les soustraire aux tiraillements que Télasticité des tissus leur fait subir ; 2*^ d'une compresse fme^ fenétrée^ enduite d'un corps gras^ de cérat le plus ordinairement^ sur une de ses faces ; 3* d'un ou de plusieurs gâteaux de charpie destinés à absorber la sérosité sanguinolente qui s'écoule de la solution de continuité dans les premiers jours : on a proposé de substituer le coton cardé à la charpie ; mais le coton est plus irritant, et se laisse difficilement pénétrer par le pus ; la charpie mérite donc la préférence ; 4° de compresses de toile^ les unes pliées carrément, et les autres en deux ou trois sur le sens de leur longueur; .V enfin, d'une ou plusieurs bandes, offrant une largeur de ù à 6 centimètres, et une longueur variable ; ces bandes sont coupées dans une toile ordinaire, qui ne doit être ni trop neuve ni à trop gros fils. Elles ne doivent présenter aucun ourlet, ce qui leur permet de s'effiler sur leurs bords; on peut éviter cet inconvénient à l'aide d'un faux fil, mais il en résulte une compression moins régulière et moins égale. En Allemagne, on fait usage de bandes qui n'offrent point cette disposition; elles sont faites comme des rubans, mais de plus, chaque fil transversal laisse d'espace en espace de petites anses sur les côtés, en sorte qu'il devient très facile d'unir les différents tours d'une bande les uns aux autres. Peut-être pourrait-on remplacer avec avantage les bandes usitées en France par de simples rubans de fd offrant une largeur suffisante, et une longueur qu'on pût limiter à volonté. Les préceptes relatifs à l'application des diverses pièces qui composent un bandage seront exposés dans un article particulier. (Voyez Bandages.) L'opération étant terminée, et la plaie qui en est le plus souvent la conséquence étant réunie et recouverte par un pansement méthodique, le malade est reporté dans son lit, préalablement bassiné si la température est assez abaissée pour rendre cette précaution nécessaire. La région douloureuse est soutenue sur des coussins modérément mous, un peu élevés, et protégée par un cerceau contre le poids des couvertures. Ce premier appareil sera levé au bout de vingt-quatre heures, à Texception des bandelettes agglutinatives si Ton se propose d'obtenir une réunion par première intention. On renouvelle ce pansement partiel dans Je même ordre les jours suivants. Si la plaie suppure, les pansements seront plus multipliés, mais leur fréquence ou leur rareté devra toujours être subordonnée à l'abondance de la sécrétion purulente^ à l'étendue, à la profondeur de la pluie, et surtout à l'état thermomélrique de l'atmosphère ; une plaie qu'il suffirait de panser une fois toutes les vingt-quatre heures en hiver doit être quelquefois pansée deux ou Irois fois par jour pendant les grandes chaleurs de l'été ; l'air étant alors chaud et produisant plus promptemcnt la décomposition putride des fluides exhalés par la plaie. Les soins hygiéniques seront
KÉLATUX — PATH. CHIR. 3
â& PROLEGOMENES.
ceux qui conviennent à tous les blessés. (Voyez Plaieny Fracturée.) Les différents actes qui composent une opération doivent être exécutés d'une main ferme, sûre et précise dans ses mouvements, se succéder dans Tordre le plus rapide que comporte cette précision, et offrir cette souplesse et cette facilité que l'adresse peut seule donner, et qui constitue une sorte d'élégance. Cet axiome : Tutôy cito et jueundè, exprime dans Tordre de leur importance les trois qualités dominant<>s de Topérateur : la première marque la fin ou le but sur lequel le chirurgien doit avoir les yeux fixés ; la seconde le temps présent, qui est pénible et qu'il faut abréger; quant à la troisième, peut-Otre pourraiton lui reprocher de mettre un peu trop en scène le chirurgien aux dépens du malade, et la considérer comme une prtHention bien frivole dans un semblable moment. Mais cette qualité est-elle différente de Tadresse, et Tadresse n'est-elle pas éminemment nécessaire à un bon opérateur ? Sécurité, célérité, dextérité, telles sont donc les trois qualités essentielles qu'il de>Ta réunir, et qui lui assureront les succès les plus nombreux dans la pratique des opérations.
Outre les opérations par lesquelles on combat directement les affections qui sont dans le domaine de la pathologie externe, la thérapeutique chirurgicale en comprend quelques autres d'une importance secondaire. Ces opérations, ordinairement confiées à des aides, constituent ta petite chirurgie, chirurgie ministrante, également mise à contribution pour le traitement des maladies internes. Pour nous conformer à l'usage, nous les décrirons, et nous y joindrons la description de quelques moyens thérapeutiques qui ne sont pas des opérations.
