CHAPITRE VIII

DE l/ULCÉRAÏION ET DES ULCÈRES.

ARTICLE PREMIER

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR l'CLCÉRATION.

On donne le nom d'ulcération à un travail morbide, accompli par les seules forces de l'organisme, et qui a pour effet de produire des solutions de continuité ordinairement superficielles, et accompagnées d'un(; sécrétion de matière puriforme ou ichoreuse; ces solutions de continuité portent le nom d'uicères.

L'ulcération, telle que nous venons de la définir, diffère donc essen Bellement de ce travail pathologique en vertu duquel s'accomplit la migration des corps étrangers au sein de nos tissus : dans l'une, il y a perte de substance, sécrétion puinilente ; dans l'autre, les fibres de nos tissus semblent être seulements écartées, il n'y a point de suppuration

Si l'on excepte Tépiderme et ses appendices, les ongles et les poils, tous les tissus organiques peuvent être affectés d'ulcération, sans qu'il soit possible de poser aucune loi concernant les dispositions anatomiques et physiologiques qui prédisposent spécialement à cette altération. En effet, nous voyons ce travail morbide se manifester sur des tissus dont l'organisation est essentiellement différente : sur les tissus très vascu-

(t) Thoroson's, Lectures on inflammation.

37/| 1»E l/l LCÉRATIO!* KT I»ES TLCfeRES.

laires^ oommo los membranes muqueuses et la peau; sur les tismo) Ton ne voit point de vaisseaux^ comme les cartilages diarthrodiam, t (bornée, etc. ; sur les tissus les plus mous^ la pulpe cérébrale par exein|ile et sur ceux qui présentent une dureté considérable^ tels que lei oi sur 1rs surfitces tégumentaires exposées au contact de Tair^ cornai sur celles des organes splanchniques. Enfm^ ruicération se déie loppe fréquemment sur les tissus accidentels, tels que le squiniieyli tissu encéplialoïde ; le tissu cicatriciel y est surtout exposé. C'est sas doute ce qui a fait dire à J. Hunter que toutes les parties qui n'eatm point dans la structure originelle du corps sont plus faibles que les» très organes, et par cela mùme plus disposées à l'ulcération et à la mit tification.

Suivant M. le professeur Cruveilhicr, certains tissus peu vasculaim

connue les tendons et les cartilages, ne seraient point primitivement af

frétés d^ulcérations; ce travail morbide serait pw'îcédéde la formaiioi

d'un appareil vasculaire interposé aux fibres des tendons; ces vaissera

deviendraient Torgane par l'opération duquel les tissus disparaisMl

Phénomènes propres à^Vulcf'ration. — L*ulcération est toujours pwW'

dée et souvent accompagnée d'un travail phlegmasique dans le poiol

correspondant à Tulct^re et dans ses environs; c'est ce qui autorise i

décrire Tulcération comme une modific^ition de rinflammationàb'

(|uelle on donne le nom AUdcerative, Cette inflammation, qui prépan

pour ainsi dire Tulcération, donne lieu à des phénomènes variables

\\m\Ci\ la peau rougit, puis elle prend une teinte violacée, livide; répi-

derme est soulevé par une cxîrtiiine quantité de st'u'osité ichorcusc, il*

rompt et laisse a nu la surface externe du corps muqueux et du derœf

qui sécrètent une matière puriforme. D'autres fois Tulcération est pw

cédé(» par une collection de pus plus ou moins étendue, Talxîès s'ottU*

son ouverture s'agrandit rapidement, livre passage à une eschare pw

venant de la mortification d une portion de tissu cellulaire ou des M^

ments. Dans quelques cas, la peau rougit, se gerce, laisse sourdre pi

les fissures qu'elle présente un liquide transparent, concrescible, f

se dessèche par le contact de l'air, et qui forme une ou plusieQ

croûtes adhérentes sous lesquelles l'ulcération se propage. Etons toi

les cas, que l'ulcération ait été pit'cédée par un abcès, une affedk

érysipélateuse, ou par des gerçures des téguments, ses progrès et

marche ultérieure sont les mêmes. — La solution de continuité s'agra

dit chaque jour; en même temps elle gagne en profondeur; les tî»

successivement envahis par Tulcération sont détruits et dispanisia

sans laisser d(» détritus, caractère distinctif de Tulcération. Enfin, il a

rive un moment où le travail de désorganisation s'arrête, soit sponta»

ment, soit par le fait d'un traitement convenable; la surface ulcéfée

rerouvre di» granulations pyogéni(|ues qui fournissent un pus dt- IkiT

CONSIDÉRATIONS OÉNKBALES Sm L'CLCÉRATION. 375

natufe. Dès lors la solution de continuité tend à rester stationnaire pendant un certain temps^ ou bien elle se recouvre d'une cicatrice qui ce forme ici comme à la surface de toute plaie qui suppure (voy. Pimeb, Phénomènes consécutifs).

La désoiganisation^ la destruction des parties s'opère quelquefois avec une effrayante rapidité ; d'autres fois, au contraire, avec une extrême lenteur: dans le premier cas, il n'est pas rare d'observer la mortification des couches superficielles de l'ulcère qui sont successivement fliminées; le travail d'ulcération est alors pour ainsi dire combiné avec la gangrène. On peut dire d'une manière générale que les progrès de rulcération sont d'autant plus rapides que les tissus affectés sont plus mous et plus vasculaires. Certains tissus résistent pendant très longtemps à la désorganisation : ce sont les ligaments, les tendons, les aponcvroies; mais voici ce que Ton observe alors : l'ulcération envahit avec rapidité tous les tissus qui entourent ces organes, détruit les vaisseaux qui pénètrent dans leur intérieur, et leur apportent les matériaux nécessaires à leur nutrition : ces parties sont alors frappées de gangrène. Causes de rulcération. — Nous ne savons que très peu de chose sur les causes de l'ulcération; cependant on peut dire d'une manière générale que lorsqu'une circonstance locale vient mettre obstacle à la guérison d'une plaie, l'inflammation adhésive ou cicatrisante, comme l'appelle Gerdy, tend à être remplacée par une inflammation ulcérative; <*'est ainsi qu'un corps étranger retenu dans une plaie développe sou* vent autour de lui un travail d'ulcération : c'est là ce qui nous explique '^omment les ligatures d'attente déterminent Tulcération du vaisseau sous lequel on les a placées. Tous les chirurgiens ont vu les tissus réunis par des points 4e suture, divisés en quelques jours ; or, cette division n'est point le résultat de l'action toute mécanique des fils ou des aiguilles sur nos tissus, mais bien du travail ulcéra tif déterminé par la présence du corps étranger.

Ajoutons encore que certains virus appliqués sur les membranes muqueosesj sur les téguments privés de leur épiderme, ou sur une surface baignante ou suppurante quelle qu'elle soit, ont pour effet d'y produire nne inflammation ulcérative. Certaines affections cutanées, le pempbigos, le rupia, ont aussi pour caractère de donner naissance à une ulcération (voy. les Éléments de pathologie médicale de Requin, t. I, p.55&et619].

Ihéorie de l'ulcération. — La théorie de l'ulcération a subi les vicissitudes éprouvées par les doctrines médicales de chaque époque : c'est ainsi que l'on a successivement attribué la destruction des tissus à l'action corrosive de certaines hoaieurs acres, acides, alcalines, à un fernient délétère, etc. Depuis les travaux de Hunter, la doctrine de l'absorption graduelle des tissus a prévalu; mais on est loin de s'entendre

376 DE I/iXC£rATION et des rLCÂRES.

sur cette absorption, et d'abord quels en sont les agents? les Ijrnpki tiques^ les veines? Quelles preuves apporte-t-on? Ce n'est certainemei pas donner une preuve bien concluante en faveur de rabsorptioo n neuse que de dire que les veines sont dilatées autour des ulcères. Ai rait-on admis théoriquement et sans plus ample informé un système i vaisseaux absorbants^ à TeiTet d'expliquer un phénomène dont od i pouvait que difficilement se rendre compte? Comment^ en outre, «m cevoir que ces vaisseaux qui disparaissent avec la tranoe orgaQH|i qu'ils traversent^ puissent s'absorblT eux-mêmes? Vidal fait rrau qucr avec raison qu'il existe entre l'ulcération et la gangrène de non hreux points de contact ; ces deux états pathologiques lui paraÎMQ avoir entre eux d'étroites affinités. Ce ramollissement extrême qui pn C(>de toute ulcération est certainement, dit-il^ une forme de la mortîf cation ; l'épiderme qui se soulève, la préférence qu'affectent la plupar des ulcères pour les parties affaiblies ; l'âge avancé, la faiblesse dês s» jets qui en sont le plus souvent affectés, rendent cette opinion liii soutenable : pour lui, l'ulcération ne serait qu'une gangrène pour aivi dire moléculaire; les tissus, au lieu d'être absorbés, comme l'ensejiiw la théorie de Hunter, seraient éliminés d'une manière insensible. Np pourrait-on pas appliquer à l'ulcération la théorie professée par Di« puytren pour expliquer la destruction de la trame organique dans les abcès? D'après cette théorie, les tissus seraient détruits à leur surbtt par un travail inflammatoire qui aurait pour effet de les convertira sanie purulente.

ARTICLE II

CONSIDERATTONS OÉNÉRAI^S SUR LES ULCERES.

A la rigueur, on ne devrait désigner sous le nom d*ulcèrf$ que V solutions de continuité produites par le travail d'ulcération, tel que no* venons de le décrire; mafs l'usage a étendu le sens de ce mot. Ahi Boycr définit Vulcère une solution de continuité des parties molles pti ou moins ancienne, accompagnée d'un écoulement de matière par lente, et entretenue par un vice local ou une cause interne. La plup des auteurs dogmatiques de ce siècle donnent de l'ulcère une définit» qui s'éloigne peu de celle de Boyer; cependant B. Bell et quelqv autres chirurgiens rangent parmi les ulcères toutes les solutions continuité suppurantes; nous rejetons celte définition, qui tendrai faire comprendre sous une même dénomination deux choses essenti lement différentes. La plaie qui suppure tend h la cicatrisation, Tulct

md en général à se perpétuer indéfiniment ou à s'accroître par un ■avait de désorganisation progressif.

n ne sera question dans cet article que des ulcères développés sur la jrface tégumentaire externe.

On trouve dans les anciens traites de chirurgie de longs chapitres oosacrés à la description des ulcères, dont on admettait alors une foule le variétés : c^est ainsi que Ton décrivait des ulcères simpleSy cutanés, }i(mique$, gangreneux, œdémateux, fongueux, vermineux, calleux, fistuleuXj etc. Il est facile de voir^ d'après cette énumération^ que Ton admettait comme espèces distinctes des ulcères présentant certaines complications qui peuvent d'ailleurs se montrer dans toutes les variétés : tels sont la gangrène^ l'œdème^ les fongosités^ etc.; nous n'aurons donc pas à traiter d'une manière spéciale des ulcères gangreneux^ fongueux^ atoniques^ œdémateux^ vermineux; tes ulcères vénériens^ dartreux^ cancéreux^ ne pourraient sans inconvénient être séparés de l'histoire de la syphilis^ des dartres et du cancer. Les détails relatifs aux ulcères catanés se trouvent en grande partie compris dans l'histoire générale des abcès auxquels ils succèdent toujours^ et ce qui les concerne sera d'ailleurs complété par ce que nous dirons des ulcères scrofuleux. ^prës avoir fait toutes ces éliminations^ il nous restera donc à (fécrire îOfflme espèces distinctes : l** l'ulcère simple^ dont la description se TOuvera faite dans nos considérations générales sur les ulcères ; 2* l'ul- 'èïe scrofuleux, 3* scorbutique, k"* calleux, 5* variqueux.

Quant aux ulcères fistuleux, ils seront l'objet d'un chapitre particulier ^'oy. Fistules).

Les ulcères peuvent se développer sur presque tous les points de la tiHace tégumentaire externe. Mais les membres abdominaux, et spécia- -ment la partie inférieure des jambes, le voisinage des malléoles, en ont le siège le plus habituel, ce que l'on explique par la gène plus ou Qoins grande qu'éprouve la circulation veineuse de ces parties, et par ) fréquence des causes d'irritation auxquelles elles sont exposées.

Stmptomatologie. — Un ulcère exempt de complication se présente ?ec les caractères suivants : 11 existe sur la partie une solution de connuité superficielle dont l'étendue peut varier depuis quelques centilètres jusqu'à 1 ou 2 décimètres; c'est ainsi que l'on voit des ulcères ni enveloppent la partie inférieure de la jambe dans presque tout son durtour, qui descendent sur les malléoles, sur la face dorsale du pied, ; qui remontent jusque vers le milieu de la jambe.

Boyer fait remarquer qu'il ne faudrait pas juger de l'étendue de la erte de substance par celle de la surface suppurante; en effet, lorsque Bs parties qui entourent l'ulcère sont tuméfiées, tendues par l'engorgenent des tissus sous-cutanés, le fond de l'ulcère éprouve la même tension, ses bords sont attirés excentriquement, ils s'écartent; mais ils ne

378 DE L*rij:KnATiON et des vlcikres.

tardent pas h se rapprocher lorsque le défrorgement a lieu, «C Ton mU alors rétendue réelle de la perte de substance.

La forme des ulcères n'est pas moins variable que leur éteiidw ; ik sont tantôt irréguliers, oblongs, circulaires; cette dernière forme ni réputée défavorable à la guérison.

Le fond de Tulcère est formé par une couche de granulations pfO|(éniques, d'un rouge vif, semblables à celles qui recouvrent toute soiatioa de continuité suppurante; ces granulations, plus on moins molhiMiy saignent facilement, elles prennent un aspect violacé par le fait dsli stase du sang veineux, lorsque le membre est dans une position dédira; elles sont insensibles au toucher.

Le fond de Tulcëre se trouve à peu près sur le même plan que In téguments sains avec lesquels il se continue à Taide d'une pellienle épidermique, d'un gris rosé, indiquant un commencement de cieatriMtion; quelquefois cependant il s'élève légèrement au-dessus; sa soifMe est couverte par une couche de pus peu abondante^ quelquefois é bonne nature, tantôt séreux, ordinairement mêlé de sang, lorsqoek malade marche, ou que la partie malade est soumise à quelque ftott^nient..

En général, ces ulcères sont peu douloureux, quelquefois roéotf complètement exempts de douleur; mais il n'en est plus de même loi* qu'il sur\'ient quelque complication. Chez plusieurs malades on otoene une influence manifeste de la part du régime ; quelques-uns éfiromMl les douleurs les plus vives aussitôt qu'ils prennent une nourriture «ritante, qu'ils boivent du viii ou des liqueurs acooliques, mêiw « petite quantité.

Cette affection peut rester ainsi stationnaire pendant un temps fcrt long : nous voyons tous les jours, dans nos salles, des \ieillards qoi portent leurs ulcères depuis dix, quinze et vingt ans; cependant ilffl rare que l'ulcère reste absolument stationnaire pendant tout ce laps* temps; on le voit dans certains moments se recouvrir d'une cicatrice, puis celle-ci se détruit, soit spontanément, soit à l'occasion de quelque* violences extérieures; l'ulcère s'ouvre de nouveau; et ces alternatif» d'ulcération et de cicatrisation peuvent se succéder ainsi à plusiwi» reprises.

L*affection qui nous occupe se borne ordinairement à produire k* désordres locaux que nous venons de mentionner : les sujets qui po^ tcnt ces ulcères jouissent souvent d'ailleurs de la santé la plus parfai!?! (»t même pour quelques-uns l'existence d'une suppuration habttoeB^ semble être une condition de santé; des accès de dyspnée, des syli^ plômes de congestion pulmonaire ou cérébrale, s'observent aussil^ (|ue la cicatrisation s*opère. Ces cas sont d'ailleurs beaucoup plus qu'on ne le croit généralement.

CONSmÉRATIONS GÉNÉRALES SVR LES TLCÈRES. 379

Cmplieations. — Les complications que peuvent présenter les ulcères )nt: !• rinflammation, 2* la gangrène, 3® les fongosités. \* Inflammation, — Elle est une complication assez fréquente des Icères, la plus fréquente peut-ôtre; cela se conçoit facilement, lorsuel'on considère que c'est dans la classe indigente que cette affection 'observe ordinairement, et que les malheureux malades sont souvent Uigés de se livrer à leur travail habituel, sans pouvoir le plus souvent rotéger leur plaie par un pansement convenable ; celle-ci se trouve lors exposée aux frottements rudes de vêtements malpropres qui Firrient et ne tardent pas à y faire naître une inflammation ; toutes les sublances irritantes, certains onguents faits avec des graisses rances, les ailes essentielles, les substances résineuses balsamiques, certaines olutions salines, enfin toutes ces substances emplastiques dont on a si Higtemps abusé dans la pratique chirurgicale, peuvent également Titer, enflammer la surface d'un ulcère; les écarts de régime, l'abus eboissons alcooliques peuvent encore produire le même effet. Boyer met n outre rembarras gastrique au nombre des causes capables de prouire l'inflammation d'un ulcère ; cela nous paraît au moins constable.

Cette complication s'annonce ordinairement par des douleurs qui so mt sentir dans les parties ulcérées et dans leur voisinage ; la suppuraon s'altère, elle devient séreuse, sanguinolente, elle exhale une odeur (trèmement fétide, et se supprime quelquefois complètement. Le fond e l'ulcère présente alors une couleur rouge brunâtre, il se dessèche ; abords sont tendus, luisants, ils présentent une rougeur érysipélateuse ai s'étend plus ou moins sur les parties voisines; quelquefois même 5 sont envahis par un phlegmon, accompagné d'une tuméfaction condérable.

2* Gangrène. — Sous le nom A'ulcère gangreneux, on a décrit deux loses différentes : 1° les ulcères à la surface desquels se développe le véritable gangrène ; 2" les ulcères compliqués de pourriture d'hôtal. Il ne sera point question dans cet article de cette dernière •mplication; nous renvoyons pour ce sujet à ce que nous en avons t dans lé chapitre des Plaies. La gangrène qui se montre sur les cères est ordinairement précédée par une inflammation plus ou oins intense, et reconnaît pour cause toutes les circonstances capaes de produire cette inflammation; on a cependant remarqué que îtte complication s'observe le plus ordinairement chez des sujets faites, débilités par des maladies antérieures, des privations. Aux symtômes qui appartiennent à une simple inflammation succèdent ceux tii annoncent la gangrène ; l'ulcère fournit une suppuration extrême- T«Rt fétide, son fond prend une teinte grise verdâtre, et si l'on examine attentivement, on reconnaît qu'il est constitué par des tissus

380 DE L*rLCÉHATION ET IlES TLCBRES. ,

mortifiés, p«ir une véritable eschare qui est encore adhérente au pwlies voisines; cette eschare s'agrandit chaque jour, envahit les paite qui avaient d'abord été épargnées, s'étend même sur la peau qui eatone l'ulcère : ce travail de désorganisation s'accompagne ordinairemeotlf douleurs extrêmement vives qui se font sentir principalement la oaiL Enfin, soit par le fait d'un traitement convenable, soit par la soustnction des causes qui avaient provoqué la gangrène, les eschares se sépirent, le fond de l'ulcère se recouvre de bourgeons charnus de booae nature, et il est dès lors ramené à l'état de simplicité.

3*" Fongosiiés. — Nous avons dit que le fond des ulcères simples est recouvert d'une couche de bourgeons charnus; quelquefois ceui-ri prennent un développement considérable, ils deviennent exubéraitSy mollasses, quelquefois œdémateux; ils forment une sorte de champignon présentant une coloration violacée, blafarde, et le moindre cor* tact les fait saigner, quelquefois même le sang s'écoule spontanérorat. Lorsqu'un ulcère présente cette complication, il n'offre aucune tM- (lancc a la cicatrisation, il fournit indéfiniment une matière séro-parolente ichoreuse. On a remarqué que ces fongosités se développent fréquemment sur les ulcères que l'on a pansés pendant fort longteopt avec des topiques gras et rel&chants, chez les sujets débilités et d'an tempérament lymphatique.

Royer bl&me avec juste raison la dénomination d'ulcère verwinfux par laquelle on a voulu désigner une espèce particulière d'ulcère où l'on voit se développer des lanes d'insectes. C'est, dit^il, une circonstance purement locale qui peut se présenter dans toutes les espèces, et qui dépend de l'usage de charpie ou de linges malpropres, cbtffB^ d'œufs, que la chaleur et l'humidité font éclore.

Vétiologie, le diagnostic et le pronostic des ulcères ne se prétest point à une exposition générale ; ces points seront traités à roccasion des variétés dont nous avons cru devoir faire l'histoire détaillée.

Traitement des ilcères. — Une première question se présente: Doit-on toujours chercher à obtenir la guérison d'un ulcère? Lorsipr celui-ci est récent, qu'il a été provoqué et qu'il est entretenu parnn^ cause locale, il est avantageux de le guérir, cela ne peut t^tre robfl d aucun doute ; mais lorsque l'ulcère est très ancien, en est-il de niéin^^ Les recueils scientifiques fourmillent d'observations où l'on voit (p^ des accidents graves se sont développés à Toccasion de la suppression (le lecoulcment purulent fourni par un ulcère ; mais cette suppression doit-elle ùtre considérée comme l'effet plutôt que comme la cause ^ la maladie grave que l'on a obser\'ée? C est là ce qu'il est difficile de dét^ miner. Ce que nous pouvons affirmer, c'est que nous avons souve^ à traiter des vieillards qui portent des ulcères très anciens; que, dansto*^ les cas, nous cherchons à faire cicatriser ces ulcères, et que nous y p^

5 tiENËKALES SUH Lï£ ULCKHIiS. 1181

006 souvent, et cependant nous n'avons pas encore vu survenir ces acridenls Tormidables dont parlent les autejirs. Quelques-uns, et ce sont Il certainement de rares exceptions, se sont plaints d'éprouver un peu tk gène dans la respiration et quelques étourdi s sente nls ; mais ces acci- (iL'iits ont toujours cédé à l'emploi de légers dérivatifs sur le canal inteslinal. D'ailleurs, comme le fait judicieusement obsener Vidal, on n'a l<oiDt à craindre, comme on le dit, une cicatrisation promple, une sup- [iressiou brusque de l'écoulement purulent, car la cicatrisation s'opère urdinairement avec lenteur. La guérisou nous parait donc devoir être Ifntéedans tous tes eus, quelle que soit l'ancienneté de la maladie. Un esuloire devra être appliqué pour prévenir les accidents que nous venons de mentionner ; et si malgré ce moyen ils deviennent inquiétants m [Hiurniil, comme dernière ressource, rendre à l'ulcère ses disposîlions premières à l'aide d'un vésicatoire appliqué sur la cicatrice.

Lee moyens employés pour le traitement des ulcères sont très nombreux. Ceux qui sont le plus généralement conseillés sont : 1° les antiplilo^istiques locaux, 2° le repos, 'i" la position horizontale, l\° lus fxcitaiits locaux, 5° la cautérisation, 6° la compression.

t" Traitement antiphlogiiCique. — Il comprend les émissions sanguines Iwaies, les lotions et fomentations émollientes, l'application du subsluQws grasses, simplement relâchantes ou unies à quelque préparation narcotique. Lorsque le chirurgien pense que les émissions sanguines doivent être employées, c'est aux sangsues qu'il donne généralement U [iTùférence. Celles-ci sont appliquées k une certaine distance des Ixirds de l'ulcère sur les téguments enflammés. Il est bien ran^ que l'on wiil obligé d'avoir recours à ce moyen ; le plus souvent les fomentations émollientes d'eau de guimauve, de sureau, etc., les cataplasmes (le farine de graine de lin, ou mieux de fécule, suffisent pour dissiper f^pidement l'inflammation et ramener l'ulcère à son état de simplicité ; nwis l'expérience a prouvé que ces moyens, continués pendant long- Nips, finissent par amener dans les tissus un état de mollesse et d'atonie peu favorable au travail de cicatrisation. Il en est de laéme deloutes les pommades et des topiques relâchaots, axOnge, cérat simple ou opiacé, huile d'olive, huile d'amandes douces, etc. ; leur usage ne vra indiqué que pendant un temps assez court.

i' Le repos est le plus puissant auxiliaire du traitement antiphlogis- %(; et de la plupart des méthodes curatives employées contre les ulcères situés aux membres inférieurs. C'est assez dire que le chirui^ gitïi devra le plus souvent le prescrire à son malade comme une des wuilitiuns indispensables pour saguérison ; le repos doit d'ailleui'séire uni à une posllion convenable du membre. y La lituation la plus favorable consiste à metti'e lu partie i|ui pni-

x^nli; l'ulcère dans une position qui facilite le retour du sang veineux

382 U£ L'LXCËa\TlUN £T 1)£S ULGÈaBS.

vci*s le centre circulatoire : ainsi les membres abdominaux seront teni dans une position horizontale ; on pourrait même les placer sur qd pliin incliné^ de telle sorte que le pied fût plus élevé que la racine da membre ; cependant les avantages que Ton pourrait retirer de cette position ne compenseraient peut-être pas la gène qu'elle cause néee»sairement.

Ix"" La compression est un des moyens qui ont été le plus vantés. Vmr apprécier au juste sa valeur^ (lerdy a cherché à l'employer seule. II plaça sur la partie malade un linge fin enduit de cérat destiné à piè* venir ladhéronce du linge; il recouvrit Tulcèro avec des comprenez et un bandage spécial; il laissait d'ailleurs à ses malades la facolcé de se lever et de marcher. Ces expériences ont été répétées plusieurs (bis et n'ont point doimé de résultat satisfaisant, car au bout de qoiiK jours il n'y avait pas de progrès sensibles vers Li guérison. La compiMsion combinée avec le repos et le décubitus horizontal lui a paru plus favorable ; mais la guérison exige encore un temps asseï long.

La compression est plus efficace lorsque, au lieu d'une simple baodr, on se sert, pour Icxercer, de substances emplastiques^ de spandnp simple^ ou de Vîgo, qui, outre la compression qu'ils exercent, agisseil en outre directement sur Tulcëre par leur propriété médicamentease. Cette méthode de traitement, inventée par Baynton^ fut importée efl France par Roux, qui la fit connaître en i8U, à la suite de son voiage chirurgical à Ix)ndres; mais elle ne devint, pour ain<i dirc^ d'un usige général que depuis la publication du rapport que Fh. Boyer fit au conseil des hospices sur le traitement des ulcères. Voici d'ailleurs comment Uaynton conseille d'exercer cette compression. Il taille des bandelettes de sparadrap larges de 5 centimètres et d'une longueur telle qu'aprts avoir fait le tour du membre, il reste encore un bout long de IH 15 centimèti'es. Le milieu de la bande ainsi préparée est appiicp^ sur le point diamétralement opposé à l'ulcère et au niveau de sa par& inférieure» de manière que son bord inférieur puisse être placé à 2 cei^ timèlres environ au-dessous de la surface suppurante ; les deux extrémités sont alors Amenées vers le point malade et croisées à sa surfo^; en exerçant une pression assez forte. La seconde bandelette est app'^' quée comme la première, qu'elle doit recouvrir dans la moitié de ^ largeur; elle est elle-même couverte en partie par la troisième, et ]^^ continue ainsi cette application jusqu'à ce que toute la surface de Tulcr^ ' se trouve complètement recouverte. Il faut ensuite entourer toute jambe avec un bandage compressif étendu depuis les orteils jusqu*"^ genou. — Les bandelettes aussi larges que celles conseillées par lir ** ton s'appliquent souvent avec ditliculté. Ph. Boyer ne leur donne q^ 2 ou 3 centimètres de largeur ; il supprime généralement le bandai compressif et prescrit la marche à tous ses malades; ce pansement ^

CONSIDifiATlONS GENÉHALES SUR LES ULC£U£S. 383

lit être renouvelé que tous les deux ou trois jours. Pour enlever les ndeleties on les coupe toutes^ avec des ciseaux mousses^ dans le point ^posé à Tulcère.

Pendant les premiers jours le malade ressent quelquefois des douleurs sez vives, mais celles-ci ne tardent pas à s'apaiser. La partie se déiige^ la compression diminue par conséquent; la sécrétion puriforme . sanieuse qui se faisait à la surface de Tulcère est remplacée par la rmation de pus de bonne nature; la surface de Tulcère se couvre de ourgeons charnus d'iin rouge vif^ et l'on ne tarde pas à voir apparaître A pourtour de Tulcère ce cercle blanchâtre qui indique un commencekent de cicatrisation; les dimensions de Tulcère diminuent assez raidement, et la cicatrice est bientôt complète. Suivant Boyer^ cette lélhode est applicable à tous les cas, aux ulcères simples, variqueux^ alleux, etc., aux ulcères compliqués de fongosités ou envahis par la KHirriture d'hôpital, à ceux qu'entoure une éruption eczémateuse, et, afin, alors même qu'ils sont entretenus par une cause interne; mais il lit alors en même temps un traitement général... D faut cependant reonnaltre que ce traitement ne peut pas être supporté par tous les ma* Miei: chez quelques-uns il provoque des douleurs intolérables qui forent à y renoncer; chez d'autres, il fait naître autour des ulcères un Qéma qui persiste tant que l'on fait usage de bandelettes. On dit avoir n l'application prolongée de bandelettes de sparadrap sur une surface ippurante très étendue déterminer des accidents d'intoxication saturtne.

Pour obvier à ces accidents, d'ailleurs excessivement rares, Gerdy tipose de recouvrir préalablement Tulcère avec un linge enduit de cét. Mais on se prive alors de l'action spéciale du diachylon ; il n'y a plus l'une simple compression. Or nous avons vu que ce moyen est presque tièrement dépourvu d'efficacité.

L'appareil ouaté de Burggrave ne saurait être trop recommandé pour ercer la compression des ulcères rebelles (voyez, à l'article Frac- RS9, la description de cet appareil].

Quelques auteurs ont proposé, pour comprimer la surface de l'ulcère* f appliquer une feuille d'or ou une lame de plomb, recourbée de ma* ^ à s'adapter exactement à la forme de la partie; cette plaque est lintenue à l'aide d'un bandage légèrement cômpressif. Ce moyen lène une diminution rapide dans la sécrétion punilente^ et la cicatrici? forme avec régularité (Reveillé-Parise).

5* Les moyens excitants consistent dans des topiques de diverse nature, li ont pour effet de modifier la surface de la plaie et de la disposer à i cicatrisation. Ces topiques sont nombreux; on les emploie sous la >rme pulvérulente, à l'état d'onguent, ou en solution dans un liquide, ^s premiers, tels que la poudre de quinquina, la poudre de charbon,

:i^/| liL l'LLCÉKAI'IUN Kl' UKS ttCKHIil).

(livenic'spoudivsuroniutiqueâ, fomieiil, en se iiiéluiil uvei' lu Miiii:i|ui u'écoule à la surfuoc <le la pluie, une croùlp plus uu iiioiiiii coinpadCM^ dessous rie laquelle séjourne des liquides putrides. Ils sont rtremul utiles. — Les onguents excitanU, tels que le diachylon, le styrax, l'oiguent napolitain, les pommades au précipité rouge, eU'., emplojùnfts compression, modifient ta surface de l'ulcère, ils y excitent tiucsuf^rution Hbondante; mais cependant la cicatrisation tarde beaucoup ïw faire. — Les liquides excitants que l'on conseille le plus urdinaimiimt sont : i° la solution plus ou moins étendue dp clilorutv de Mitdr; 2* l'eau acidulée avec l'un des ucides azotique, clilorhydrique, acétique; 3* le jus de citron; £1" te vin aromatique; 5° l'acétate de pi otiib liquide î 6" la solution faible d'azotate d'argent, la décoction de cerlainci ilbstances végétales, telles que l'écorce de quinquina, les feuilles de nojvr. Les gens du peuple accordent une grande confiance h l'urine, qu'ils emploient d'ailleurs dans le traitement de presque toutes leun pliies. Pour faire usage des liquides que nous venons de mentionner, m trempe de la clinrpîe dans ces liquides, et on la dépose à la surfsct 4* l'ulcère, où cite doit former une couche assez épaisse pour conwmt longtemps son humidité ; il faut en outre avoir soin de l'biunectrr (kquemment avec le liquide que l'on a choisi, et pour cela il suffit de ^ verser avec précaution sur la charpie, qui se laisse facilement inil»l>«-

La solution étendue de chlorure de chaux nous a paru préfénblt^ toutes les autres préparations excitantes que nous venons d'êoumér^i elle convient surtout pour les ulcères compliqués de pourriture d'W* pital ou de gangrène superficielle; on parvient souvent, à l'aide df^ " moyen, à changer complètement dans l'espace de vingl -quatre he»***.' l'aspect de ces ulcères. Les Anglais préconisent beaucoup l'eau fralc**i appliquée comme nous venons de le dire, avec la précaution de f^§ venir l'évaporation h l'aide d'un morceau de tutfetas ciré qui envel»^ffi la partie. j

M. Hervicux a institué un mode do li-aitement qui est appelai rendre des services réels. 11 consiste à tenir constamment appliquée ^ la plaie une éponge imbibi>e d'eau et de chlorure de chaux d proportion de 1 partie de chlorure sur 10 ii 15 {urtics d'eau, i les cas. Cette éponge est recouverte d'une toile cirée et fixée parqM ques tour des bande. Cette opération doit être renouvelée quatre cinq fois par jour (1).

6" La cailler italiim se pratique soit avec le cautère actuel, soil tf les divers caustiques solides ou liquides. Le fer rouge ne d(H( éliv etf ployé que dans les cas où un ulcÎTe compliqué de pourriture d'bApfr n'auriiil pu être débarrassé de cette complication par les caustique* ■

OJ tIci'VKux, UuIruMHienl dti ukties i/rnutt^LnioHmMkai», 1860 el lUIj.