MALADIES DU SERF OPTIQUE

Nêvro-i'itinUe, — La cause k plus Wquenle de cette inllammast une compresssioii exercée sur le trajet du nerf optique par imeur ou une afTectinn quelconque siégeant à la base du crâne, lite de cette compression, la circulation est ralentie dans le :^ave^neux, puis dans les veines rétiniennes, le nerf opiiquc se itionne, s'œUématie, se gonUe, Tait saillie en avant, purs les es circulatoires s'exagérant davtint:ige, il en résulte de véritables .ions de nutrition, en particulier une hypertrophie du tissu celluous-rétinien, un véritable étranglement des Kbres nerveuses et lisseaux eux-mêmes, une transsudation séreuse abonilanti', une dégénérescence graisseuse et une atrophie rapide de ces éléments,

allérations portent génériilement sur les deuK yeux à la fois. Les ères ophlUalmoscopiques sont Irés-vnriables suivant l'époque à le on examine le fond de l'œil. Au début on cnnstale une simple

Vk. 116. — Névrilc oplîqua ou névro-ritmite.

■éniie veineuse du tissu papillaire ; l;i veine centrale et ses princibranches paraissent plus foncées, plus sinueuses el augmentées lume. Peu ii peu les limites du nerf optique disparaissent par suite létat œdémateux; il en est de raPme des bords de l'anneau scléro- ^. 116). Un peu plus tard survient un véritable gonllement de la e, qui fait saillie et proémine en avant; alors les veines rétiniennes inenl de plus en plus engorgées et tortueuses; il se fait de vérihémorrhagies le long des vaisseaux. Les artères, au contraire, sent plus pâles et plus minces qu'à l'élal normal. A une époque

Tatrophie de la papille^ serait un signe constant, pour ainsi dire pathognomonique.

Outre ces troubles fonctionnels, nous devons signaler encore les photopsies, les chrupsies et les scotonnes dont se plaignent souvent les malades. Tous ces symptônnes étaient autrefois confondus sous les noms d'amblyopie et d'amaurose.

Les caractères ophthalmoscopiques ne deviennent bien nets qu'à une période un peu avancée de la maladie : la papille perd peu à peo sa coloration rosée, et finit par offrir une teinte blanchâtre qui tranche nettement sur le fond rouge de l'œil. Cette coloration blanchâtre est due à la disparition du réseau capillaire; elle est d'autant pins prononcée que la maladie est plus avancée; peu à peu la papille prend ao aspect chatoyant et nacré.

Ces caractères deviennent tellement nets à une certaine période, qu*il est impossible de ne pas reconnaître de suite la nature et le siège de Taffection.

II est habituellement aisé, avec** un peu d'attention, par l'exaDeo seul des troubles fonctionnels et des caractères ophthalmoscopiques, de distinguer entre elles les diverses variétés d'atrophie. C'est ainsi que dans l'atrophie progressive simple, le rétrécissement du champ visuel est concentrique et s'étend uniformément de la périphérie aox parties centrales; dans l'atrophie qui se lie à Tataxie locomotrice, le rélrécisseraent, au lieu d'être uniforme, est plus prononcé danscertnins endroits que dans d'autres. L'examen ophthalmoscopiqae montre, dans la première de ces deux formes, une diminution plus accentuée du système vasculairc, un certain retrait, une excavation infundibuliforme de la papille. Dans l'atrophie consécutive aux névrites, les bords des nerfs optiques sont diffus et se perdent insensiblement avec les parties voisines; en outre les artères sont plus minces, les veines dilatées et tortueuses. Enfin lorsque l'atrophie est le résultat d'une affection chronique des vaisseaux rétiniens, ceux-ci sont considérablement diminués de calibre.

Parmi les affections qui simulent l'atrophie du nerf optique, l® glaucome chronique simple pourrait seul donner lieu à une confusion > au début. Mais le refoulement du nerf, l'excavition à pic de la papil^^ et l'augmentation de la tension intra-oculaire qu'on observe toujoui dans le glaucome permettront d'éviter facilement cette erreur.

Quelle qu'en soit la cause, l'atrophie des nerfs optiques est toujoui une affection grave. Très-rarement, en effet, elle reste limitée ^ une portion du nerf; le plus souvent elle s'étend plus ou moins rapî^ " dément et aboutit finalement, soit après quelques mois, soit aprB^ plusieurs années, à une perte complète de la vue.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'une atrophie progressive^

MALADIES DU GRISTALUN. 141

d OU d'nne atrophie d'origine ataxique. Dans, le premier cas, il i contenter d'une bonne hygiène, d'un régime reconstituant et dt loi de toniques tels que le fer et le quinquina; il faut surtout éviter e plus grand soin les moyens anciennement esuployés, tels que les itifs, les purgatifs, les altérants, les émissions- sanguines, les sétons aque, etc.

is l'atrophie ataxique, les préparations de nitrate d'argent, les îsations le long de (a colonne vertébrale, l'emploi des courants lus le long de cette même région, les bains sulfureux, les injecsous-cutauées de strychnine à la dose de 2 à 5 milligrammes, othérapie paraissent donner quelquefois d'assez bons résultats.

Tàmenrt do nerf oplîqne.

observe rarement des tumeurs dans le nerf optique; celles qu'on ncontrées jusqu'ici sont des myxomes^ des g Homes, des glio-sar" des fibro-plaxomes et des tumeurs syphilitiques. L'examen mi- )pique permet seul de distinguer anatomiquement ces tumeurs es des autres.

ïs prennent leur point de départ tantôt dans Tune des deux (, tantôt dans la substance propre du nerf, ophthalmoscope, on constate le plus souvent des signes denévroie accompagnés d'épanchement de sang sur le nerf optique et la . Ces altérations n'existent que dans un seul œil. Ces tumeurs se >ppent avec plus ou moins de lenteur; elles finissent par donner de Texophthalmie et à des troubles dont nous parlerons plus Q étudiant les tumeurs de l'orbite. Elles prennent parfois un tppement assez considérable pour nécessiter l'énucléation de

ARTICLE XVI

MALADIES DU CRISTALLIIV

maladies du cristallin sont les cataractes^ les luxations et les étrangers.

Oataraete.

ÎNITION. Division. — On donne le nom de cataracte à toute opaui se trouve soit dans le cristallin {cataractes lenticulaires) , soit la capsule {cataractes capsulaires), soit à la fois dans la lentille

et dans la capsule (ca^eirot'/es copsulo-lenticulaires), soit enfin dans le champ de la pupille {cataractes secondaires).

Outre ces variétés principales, quelques auteurs décrivent:

1« Parmi les calaracles lenticulaires, d'après leur consistance, celles qui sont dures, demi-molles, molles, liquides ou kystiques; d'après lenr couleur, les cataracles verte, noire, /aiVewse; d'après leur forme, les cataractes ponctuée, striée, zonu taire, de Morgagni, sédimenteuse, aride siliqueuse ou branlante; d'après la couche deja lentille, qui est envahie par Topacilé, les cataractes corticale, centrale, polaire et circonfém' tielle; enfin, d'après la cause, les cataractes congénitale^ traumatiqne, sénile, diabétique et albumintirique.

T Parmi les cataractes capsulaires, suivant qu'elles adhèrent ou non à l'iris, les cataractes adhérente cl non adhérente ; suivant qu'elles occupent une partie seulement ou la totalité de la capsule, les cataractes centrale, partielle ou complète; enfin, lorsqu'elle fait saillie dans la chambre antérieure, la cataracte /?yramtrfafc.

3* Parmi les cataractes capsulo-lenticulaires, les mêmes variétés, puisque ces cataractes offrent les caractères des deux espèces précédentes.

Nous ne décrirons pas séparément chacune de ces nombreuses variétés; nous étudierons seulement à part les cataractes lenticulaires, les cataractes capsulaires, les cataractes capsulo-lenticulaires et les cataractes secondaires. Nous dirons en peu de mots, chemin faisant, ce que présentent de particulier les autres variétés que nous avons énumérées.

A. — Calaracle lenticulaire.

La cataracte lenticulaire est, comme son nom l'indique, celle qui occupe la lentille elle-même. Elle est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante. Aussi lui consacrerons-nous une description un peu détaillée.

Étiologie. — Les causes de la cataracte lenticulaire ou vraie soa^ nombreuses et variées. Elle peut être le résultat d'un arrêt de ùkx^' loppement [cataracte congénitale), d'une inflammation ou d'un trai^^ matisme {cataracte traumatique), de phénomènes régressifs* {catarac^^ sénile), ou d'une altération du sang {cataractes diabétique^ albuminvr^ que). Les cataractes sénile et congénitale peuvent être héréditaires.

Anatomie patuologique. — Anatomiqueinent, on doit distinguer ïcataracte dure, la cataracte mixte on demi-molle et la cataracte molle.

La cataracte dwe est ainsi nommée parce que sa consistance est to«-^ jours supérieure à celle du cristallin normal. Celte dureté est d'ai • leurs variable; sa coloration varie également; le plus souvent, elB-^

MALADIES DU GRISTALUN. .36S

lune ambré ou brunâtre, surtout dans le noyau, qui est nent plus foncé que les couches corticales; piirfois elle est ataracte verte) ou noirâtre [catixracte noire). Il est à rcniari coloration est [d'autant plus foncée que la catanicle est et plus ancienne. On constate, en outre, une diminution du cristallin, mais il faut ajouter qu'en mérae temps que 1 diminue de volume, il augmente de cohésion. icte mixte est ainsi [désignée parce qu'elle participée la fois acte dure et de la cataracte molle ; le noyau est dur et les »rticales sont ramollies.

icte molle prend le nom de corticale antérieure ou de corticale quand elle débute par les couches corticales antérieure ou î avant de gagner le centre et de devenir complète. Sa colo- {risâtre, blanche, laiteuse et quelquefois nacrée, ue la cataracte cal liquide quand le cristallin se liquéfie dans et imite un kyste {cataracte kystique). Quelquefois même ce lysté devient purulent {cataracte purulente ou fétide). Sa cot d'un blanc sale^ qui devient d'autant plus jaunâtre que la t plus avancée. C4ontrairement à la cataracte dure, les catales et liquides sont généralement caractérisées par une augde volume du cristallin.

D examine au microscope un cristallin affecté de cataracte ;, on voit que le liquide albumineux contenu entre les di- Qts de la lentille s'est coagulé, qu'il s'est formé, entre ces u dans leur épaisseur, des matières grasses sous forme de s graisseuses, de cristaux de cholestérine, des granulations à l'action des réactifs ordinaires^ qui infiltrent les cellules is crislalliniennes, et parfois, sur le trajet des fibres, de pelés arrondie?.

générescence granuleuse ou granulo-graisseuse commence lent par les couches périphériques du cristallin, très-rareiébnte d'emblée dans divers points de l'intérieur môm.e de Chez certains malades, en môme temps que s'opère ce Iraification^ il se forme autour des fibres cristalliniennes des ;aires, des cristaux de carbonate et de phosphate de chaux pierreuses).

iTOLOGiE. — Les premiers symptômes de la cataracte sont un ornent graduel de la vue, qui fait que les objets semblent •rouillard qui devient plus épais dans certains moments, issent quelquefois doubles^ et que la flamme d'une lampe jougie semble entourée d'une auréole lumineuse. Quelques icusent la présence au-devant de l'œil de corpuscules opaque des fils^ des mouches fixes qui suivent les mouvements

su AFFEGTIOnS DB L'AWARCIL bE tA VrSION.

du globe sans jamnis changer de place. Cs phénomène esl dil h \'tiy steoce d'opncités pnrticlles dans le cnslallin, >.-t ne itoil pas être ton* fondu avec les mouches volante; qui, comme nous l'uvoDS vii, «ni un signe de congestion cboroïdienne ou rétinienne. Dans cntaimcis, la vision des malades est améliorée par des vcitcs concaves (Critrttflt la presbytie augmente. L'altitude des malades est caractémiique : contrairement aux amauroliqucs, qui recherchent la grande lutni*!» et marchent ta tële haute et renversée en arriére, les calnraeléiniu' chcnt la tête inclinée en avant el la main placée sur le front en abil> jour, ce qui tient iL ce qu'ils voieot mieux dans nn ilemi-jeur t|0l une lumière intense.

A l'œil nu, le globe oculaire ne présente rten de particulier. Li|npille conserve sa couleur et sa contractilité normales. Toulcfoi», si «i la fait dilater par l'atropine, un découvre sur son Tond noir un n plusieurs points jaunâtres. Quand la cataracte détient compittf, mais qu'elle est peu \olumineuse, on peut apercevoir derrière llm une zone noirâtre ; si, au eonlraîre, elle est plus développée, le cri*tallin vient s'appliquer contre la face posliirieure de l'iris, el e«llt ombre ne s'aperçoit plus.

L'examen il l'éclairage latéral, avec l'aide des mydriatiqui-;, permet do constater d'assex bonne heure et lorsque la cataracte eiincore incomplète, des stries opaques parlant de la circonféreoct K dirigées vers le centre du cristallin, qui constituent la ealarartr ttrik, ou bien des plaques de couleurs diverses, tantôt unies, tanlAlpiùitillées (calwacte poîntiltée). Lorsque lu cataracte est complèlCi « mode d'éclairage montre très-bien l'opacité qui occupe tout le c^tnf pupillaire, et permet de distinguer sa coloration grise, blinrhllrr, verte ou noire. En projetant le cône lumineux successivement surle» différentes couches du cristallin, on peut aussi se rendre cutoplt^f* dimensions et de la coni-istanee du noyau de la cataracte.

L'examen ophlhalmoscupique conlirnic les données fournies {■tfl' précédent. Si la cataracte est incomplète, il permet de con^tiWh présence des stries ou des taches dont nous avons parlé et qui If " chenl en noir sur le fond rouge de l'œil : si elle est complète, i voit plus du tout le fond de l'œil.

L'épreuve des trois images a clé complètement abandonnée ■ puis la découverte de l'ophlbalmoscope, et n'offre aujourd'hoinnï intérêt purement historique: on sait que si, dans une chambnH scure, on promène la Ilamme d'une bougie devant un œil ï donne lieu à trois images de cette flamme: la première prodmt«f| la cornée. In seconde par la capsule intérieure, la troisième p^9 eapsulep08terieureducrislallin.ee phénomène cesse des quand il existe une cataracte.

ébul de rapides progrès, puis demeure stationnaire. qu'il en soit, la cataracto sénile iibandonnéc & elle-même De . jamais de devenir complète.

isTic, — A ce point de vue, le pronostic offre une gravité ^oulerois, eelte gravilé est beancoup moindre pour les calaimpies que l'on peut guérir neuf fois sur dix, que pour les cacompliquées.

osTic. — Les symptômes que nous venons de passer en revue ront toujours de distinguer une cataracte lenticulaire d'une la cornée, d'une calaracte secondaire, d'un cristallin sénile et ucome. Grilce à la belladone et surtout à l'emploi de l'éclairage on peut aujourd'hui reconnaître àès le début une cataracte Kjante, et différencier aisément entre elles les diverses formes actes lenticulaires dont nous avons parlé. Celle qu'il serait le île de méconnaître est sans contredit la cataracte noire, en raine de sa rareto. Cependant l'éclairage latéral et surtout l'exablhalmoscopique permetlront de constater que l'opacité existe, ;e siège réellement dans la lentille.

dirons plus loin comment on parvient A distinguer une cataiticulaire d'une cataracte capsulaire.

k confondre une catitracte lenticulaire avec les affections des nés profondes de l'œil, le doule ne serait permis qu'à une cerriode, alors que l'opacité est légère, el surtout dans les cas oft icte ne serait elle-même qu'une complicalion survenue dans d'une de ces maladies. Mais une fois l'existence et la nature taracte reconnues, il reste à déterminer si elle est simple ou uée el, dans ce dernier cas, quelles sont les complications. iCATions. — Celles qui peuvent survenir dans le cours d'une

oculaire, telles que les épisclérites, le gérontoxon, les kératites, les opacités de la cornée et particulièrement les leucomes adhérents; d'autres Tiris^ telles que les iritis chroniques, les synéchies postérieures, les atrésies pupillaires; d'autres les milieux transparents, telles que les luxations du cristallin, le ramollissement du corps vitré; d'autres enfin les parties profondes, telles que les choroïdites, les affections glaucoraateuses, le décollement de la rétine, l'atrophie du oerf optique, etc. ; les complications que nous avons appelées générales sont rétat athéromateux des vaisseaux, l'albuminurie et la glycosurie dont on a exagéré Timportance au point de vue de la cataracte.

Parmi ces affections, il en est dont la présence contre-indique formellement l'opération. En effet, une blépharite, une conjonctivite, une affection des voies lacrymales compromettent la réunion de la plaie faite à la cornée. Il importe donc, avant d'opérer, de les guérir. Il en est de môme des inflammations iriennes.

Les affections de la sclérotique et de la cornée ne sont pas, au point de vue de l'opération, aussi redoutables qu'on Ta cru pendant longtemps. Cependant^ la présence d'une kératite aiguë est une contre-indication formelle. Il en est de même des affections glaucomateuses et des affections des membranes profondes^ en particulier du décoll^ ment de la rétine.

Avant d'aborder le traitement, nous allons dire quelques mots de certaines variétés de cataractes lenticulaires que nous avons citées plusieurs fois dans le cours de cette description, et en particulier des cataractes sénile, congénitale^ traumatique^ consécutive à des altéraiie^ des membranes vasculaires de Pœil, diabétique et albuminurique.

Cataracte sénile, — La cataracte sénile est de beaucoup la plus fréquente. Elle est presque toujours primitive et spontanée. Comme son nom l'indique, elle apparaît chez le vieillard. Cette fréquence parait se lier à un état particulier auquel on donne le nom de marasme sénik^ et qui est caractérisé par la dégénérescence athéromateuse des artères, et des altérations des capillaires dans les principaux organes. Cet état morbide provoque des troubles de nutrition qui se traduisent dans les autres organes par des phénomènes divers et dans l'œil, en particulier, par l'opaciflcation du cristallin. L'hérédité, de même quel^ professions, les habitudes, exercent une certaine influence sur la production da cette maladie.

La cataracte sénile est ordinairement lenticulaire, le plus souvet*^ elle est dure ou demi-molle; elle peut, par exception, présent^ quelques-unes des formes que nous avons fait connaître en parlant ^^ l'anatomie pathologique. Chez le vieillard, la cataracte offre ordinai^^ ment une marche très-lente, bien que progressive. Elle peut lot>< temps rester stationnaire, mais jamais elle ne guérit spontanément^

Cataracte congénitale. — La cataracte congénitale est assez fréquente. Ses causes sont inconnues. Quelques auteuris Tattribuent à un arrêt de développement, d'autres à une structure anormale de la capsule. Souvent elle est héréditaire et coïncide avec d'autres altérations également congénitales, non-seulement de Tœil, telles que la persistance de la membrane pupillaire, la microphthalmie, le coloboma de riris, de h choroïde, etc., mais aussi des autres organes, telles que le bec-de-lièvr3, un anus contre nature, etc.

La cataracte congénitale est ordinairement bilatérale. Elle peut revêtir des formes très-différentes. Elle est tantôt capsulaire, tantôt capsulo-lenticulaire. Elle peut élre solide (pointillée), liquide ou demiliquide (bursiforme^ kystique, aride siliqueuse). Elle peut donner lieu à des altérations de la capsule très-prononcées [pyramidale) les attaches du cristallin elles-mêmes peuvent être atteintes {cataracte branlante). En un mot, c'est dans la cataracte congénitale qu'on peut rencontrer toutes les formes dont nous avons parlé dans Fanatomie pathologique. Nous ne reviendrons pas sur chacune de ces formes; nous parlerons seulement des formes stratifiée et pointillée.

!• La cataracte stratifiée ou zonulaire présente ceci de particulier, que la partie opaque est molle, et forme autour du noyau central une Zone régulière située au centre du cristallin. Cette zone est placée, en général, entre des couches transparentes et disposées de telle façon que si la pupille est normalement difatée, ses bords ne dépassent pas l'opacité, et la vision est nulle alors, comme si le cristallin était entièrement cataracte; si au contraire elle est assez dilatée pour que ses bords dépassent l'opacité, les rayons lumineux traversent les parties périphériques qui sont transparentes, et la vision s'effectue plus ou moins nettement. On comprend dèslors Timportance, dans cette variété de cataracte, des mydriatiques et de Tiridectoinie comme moyens provisoires de traitement,

2* La cataracte pointillée est caractérisée^ comme son nom l'indique, par de petits points opaques, bleuâtres, disséminés, qui sont généralement rapprochés des pôles antérieur et postérieur.

Cataracte traumatique* — La blessure du globe oculaire, par un instrument piquant ou tranchant, la présence dans Tœil d'un corps étranger, d'une simple contusion, sans même que le traumatisme ait porté directement sur le cristallin, sans que la capsule soit ouverte ^t sans que les tuniques externes de l'œil aient été déchirées, telles ^oiit quelques-unes des causes de la cataracte traumatique : mais c'est ■^ ce qui arrive le plus rarement.

Le plus souvent, en effet, la cataracte traumatique succède à une déchirure de la capsule. Si cette déchirure est très-pctile, il en résulte seulement une légère opaciflcation limitée sur un point très-

peu étendu ; la capsule se cicatrise, la cataracte s'arrête et finit par disparaître complètement. Mais ce sont là des cas exceptionnels. Le plus habituellement la capsule est assez largement ouverte pour que le cristallin se trouve en contact avec l'humeur aqueuse^ s'en infiltre, se gonfle, agrandit encore l'ouverture et s*opacifie. La plaie de la capsule donne parfois issue à des fragments du cristallin qui offrent Taspect de grumeaux d'amidon cuit. Ces fragments occupent la chambre antérieure, quelquefois ils se détachent complètement de la lentille et tombent entre la cornée et l'iris, qu'ils irritent par leur contact. L'iris ainsi comprimé par ces fragments ou par le cristallin lui-même s'hypertrophie, s'altère, se décolore ; la pupille devient irrégulière, frangée et adhérente à la capsule, et des symptômes d'irido-choroïdite ou de glaucome, ou même des accidents plus graves dont noiis*avons parlé à l'occasion des corps étrangers do globe oculaire, ne tardent pas généralement à venir compliquer ceux de la cataracte elle-même. Dans la marche de la cataracte traumatique, r&ge des malades est d'une grande importance. En effet, tandis que chez les enfants les choses se passent assez bien en général^ dans un âge avancé, au contraire, il se fait facilement des adhérences avec l'iris, et il se forme une cataracte siliqueuse adhérente dont la guérison ne peut s'obtenir que par l'extraction. Encore celle-ci doitelle être pratiquée assez tôt pour prévenir rirido-choroIdite« h cyclite et rophthalmie sympathique qu'entraîne souvent cette variété de cataracte.

Lorsqu'il y a un corps étranger, le chirurgien doit l'extraire avec le cristallin afin de prévenir Ces mêmes accidents.

Cataracte diabétique, — La cataracte diabétique survient presque toujours dans les dernières périodes du diabète et en aggrave le pronostic.

Anatomiquement, c'est une variété de cataracte molle occupant d'abord la face postérieure du cristallin, allant de la périphérie a^ centre, et finissant par envahir al lentille tout entière. On l'attribue ^ un défaut d'éléments nutritifs dans les liquides de l'œil, résultant d^ l'appauvrissement du liquide nutritif dans tout l'organisme.

Elle se développe rapidement et peut devenir complète en quelque^ semaines. Elle présente ceci de particulier qu'elle peut se modifi^^ avec l'état général des malades.

Cataracte albuminurique, — La cataracte albuminurîque est ass^^ rare. Elle coïncide souvent avec une rétinite de même origine (voy. R^ iinite albuminurique). Elle est, de même que la précédente, le résulta-* d'une altération des liquides nutritifs de l'économie. Sa marche e^^ également très-rapide.

Traitement. — On a souvent cherché par des moyens médicaux *

MALADIES DU CaiSTALUN. 349

*endre au cristallin opacifié sa transparfncc. Par malheur, tous les iiédicamentsvantés,depuisles temps les plus reculés jusqu'à nos jours, ï litre de spécifiques, ont échoué, et nous pouvons dire que, sauf ;>our quelques cas déterminés de cataractes traumatique et diabétique, il est démontré par Tanatomie pathologique qu'ils n'ont aucune action. Bn eiïct, s'il est vrai de dire que les mercuriaux, les anliphlogistiques et les révulsifs appliqués à la nuque, & la tempe, ou autour de l'orbite ont donné de bons résultats dans les cataractes d'origine traumatique, stque le traitement général applicable au diabète modifie avantageusement les cataractes diabétiques, pour toute autre eispècc de cataracte le traitement chirurgical est seul applicable. Toutefois on peut, dans certains cas, à l'aide des mydriatiques et de l'iridectomie, retarder Topération radicale.

Traitement chv*urgicaL — Avant de faire connaître les nombreux procédés qui ont été imaginés pour l'opération de la cataracte, nous présenterons quelques considérations générales qu'il est utile de bien connaître.

Le premier soin du chirurgien, en présence d'une cataracte, doit être de se rendre compte de l'état général du malade et des fonctions visuelles de l'œil qui en est atteint. 11 examinera donc cet œil au point de vue des complications et surtout des altérations des membranes profondes qui peuvent accompagner la cataracte. L'état de la vision doit être l'objet de la plus grande attention. Un œil atteint de cataracte, mais normal d'ailleurs, distingue la lumière d'une lampe à 4 ou 5 mètres de distance. En même temps le champ visuel doit rester libre. Sinon, il est atteint d'une autre affection qu'il importe de déterminer. Or, s'il résulte d'un examen approfondi des diiïérentes parties de l'œil que la vision ne saurait être améliorée malgré la suppression de la cataracte, l'opération devient inutile.

Faut-il opérer un œil atteint de cataracte lorsque l'autre est sain ? Quelques chirurgiens répondent par l'affirmative, pourvu toutefois que l'opération ait, autant que possible, chance d'être suivie de succès. 11 n'en est plus de même lorsque les deux yeux sont atteints, l'un complètement, l'autre incomplètement. Il ne faut pas attendre pour Opérer que le malade soit devenu tout à fait aveugle.

Boit-on opérer les deux jeux à la fois? Il n'y a pas d'inconvénient ^rieux à se soumettre, à cet égard, au désir du malade. Cependant ^OQs préférons, en général, opérer les deuK yeux dans deux séances distinctes, surtout lorsque la cataracte est compliquée.

Paut-il attendre la maturité complète de la cataracte pour l'opérer ? ^ui, à moins que la maturité complète ne se fasse attendre trop longtemps. C'est alors sur l'état de la vision qu'il faut se baser pour ^^ conduite à tenir.

La cataracte congénitale doit être opérée de bonne heure, afln d^ prévenir le strabisme et le nystagmus qui s'observent fréquemment A sa suite chez les enfants.

Doit-on endormir les malades? Les opinions sur ce point sont partagées. Nous pensons qu'il ne faut pas refuser à ceux qui l'exigent de les endormir; mais lorsqu'ils ne le demandent pas, l'opération n'étant que très-peu douloureuse, nous préférons opérer les malades assis et par conséquent non-endormis, parce qu'on ne peut jamais savoir d'avance st le chloroforme ne donnera pas lieu ultérieurement à des vomissements dont les efforts pourraient compromettre le succès de Topéralion.

Méthodes opératoires. — Un très-grand noml)re de procédés ont été imaginés pour le traitement de la cataracte; on peut les rapporter à trois méthodes principales : 1** le déplacement; 2' la discision; 3" Vextraction.

!• Déplacement. — Cette méthode a pour but de déplacer dans sa totalité le cristallin cataracte, afin de l'éloigner du champ pupillaire.

Depuis les grands progrès apportés dans ces dernières années au traitement chirurgical de la cataracte, cette méthode a été presque complètement abandonnée, et n'offre aujourd'hui qu'un intérêt historique.

La méthode de déplacement de la cataracte remonte aux temps les plus reculés, mais ce fut Celse qui, le premier, en donna une description complète. Heister (1770), Ravaton (1776), Louis (1789), Ferrcin et beaucoup d'opérateurs jusqu'à nos jours apportèrent des perfectionnements dans le manuel opératoire. Cette méthode comprend déux procédés : V abaissement et la réclinaison.

Rabaissement ou la dépressiori consiste à déprimer le cristallin catarîictédehauten bas, dans la direction verticale, jusqu'au-dessous da niveau de la pupille, et à le faire glisser sur le corps ciliaire, de façon que sa face antérieure regarde en avant et un peu en bas. Nous n'insisterons pas davantage sur ce procédé aujourd'hui abandonné à cause des nombreux inconvénients qu'il présente, en particulier de la facilité avec laquelle, le cristallin remonte dans le champ pupillaire* et de la compression qu'il finit par exercer sur la rétine.

La réc/«/wzi507i consiste à renverser le cristallin en arrière, de telle sorte que sa face antérieure regarde en haut et un peu en arrière. C'est le seul procédé de déplacement qui soit encore actuellement employé par quelques chirurgiens. Elle se fait à travers la cornée (feratonyxis) ou à travers la sclérotique {scleî*oticonyxis).

Réclinaison à travers la cornée. — Une aiguille à lame très-petite el à faible courbure est introduite, le manche en bas, la pointe en arriëref par le centre même de Ja cornée, de telle sorte que sa concavité soit

appliquée sur la face antérieure de la cataracte, près de son bord supérieur. Par des mouvements de pression imprimés à Taiguille, de telle sorte que son manche soit appliqué sur le front, le chirurgien désenchâsse le cristallin et le couche sur sa face postérieure devenue inférieure.

Réclinaison à travers la sclérotique ou Procédé de M. Desprès (de Saint- Quentin). — Les instruments nécessaires pour cette opération sont des écarteurs ou un blépharostat, une pince à fixation et une aiguille à cataracte. Le malade étant assis en face du jour, la tête solidement maintenue, les paupières suffisamment écartées àTaide des rétracteurs ou du blépharostat, le chirurgien saisit, avec la pince fixatrice, au côté interne de la cornée, un large pli de la conjonctive. Ces mesures préliminaires étant prises^ il commence l'opération qui comprend quatre temps : pour plus de clarté, nous supposerons qu*il s'agit de Tœil gauche: dans un premier temps le chirurgien, tenant Taiguille de la main droite comme une plume à écrire, entre le pouce etTindex, et prenant son point d'appui avec les autres doigts sur la pommette du malade, l'introduit à 3 ou /!i millimètres du bord externe de la cornée parallèlement au diamètre transversal de cette membrane et à 1 millimètre audessous, le manche abaissé et la convexité dirigée en haut; il l'enfonce de 8 millimètres environ, dans la direction du centre de l'humeur vitrée. Cette aiguille ne doit, autant que possible, atteindre ni les procès ciliaires,ni les branches de Tartère ciliaire longue, ni le cristallin, ni les vaisseaux choroïdiens. Dans le second temps, il fait subir à l'siiguille un double mouvement; il lui imprime d'abord un quart de féTolution sur son axe, de façon à en tourner la concavité en avant et li convexité en arrière, puis il incline le manche vers la tempe, de ''içon à ramener la pointe un peu en avant, vers la face postérieure ^u cristallin. Là il promène verticalement la pointe plusieurs fois sur '^ cristalloïde postérieure, afin de la diviser largement et d'y pratiquer ^réouverture assez large pour livrer passage au cristallin. Dans le ^isième ttfmps, il ramène l'aiguille dans la chambre postérieure, au devant du cristallin, en la faisant passer soit par dessus son bord supé- '^ieur, soit par dessous son bord inférieur; il divise la capsule anté- Hcure par des mouvements verticaux imprimés à l'aiguille, aOn de Poovoir désenchâsser la lentille et la pousser loin de l'iris. Enfin dans ^^ quatrième temps, il porte l'aiguille près du bord supérieur de la Pupille, déchire davantage la cristalloïde, puis, l'appliquant par sa lK)inte à 1 millimètre au-dessus du diamètre transverse du cristallin, ^1 l'appuie par sa face concave contre la cataracte pour la faire pivoter ^ïi arrière et sur son axe (fig. 117), la faire tomber dans Phumeur titrée et l'y maintenir en bas, en arrière et un peu en dehors, jusqu'à ce qu'elle ne remonte plus dans le champ pupillaire. Une fois

HÊLVTOll. — PATH. CHU. IV. — 23

35A AFFECTIONS SB L'APFAtmL DK LA. VISION.

qu'il s'est bien assuré qu'elle ne remonte plus dans le champ dt 11 pupille, il imprime à l'aiguille jn mouvement de rolation de façonl la dtjgager du cristallin et la i-etire comme i! l'a introdaite.

La réclinaison a donné entre les mains de chirurgiens habiles d'na bons résultais, mais elle n'est plus employée aujourd'hui que dinsdei cas très-rares, lorsque par exemple le globe de l'œil est petit et Irèi-

:l (. Sjlclideli instn |!iiirli< do rakie, — S, S. DaiRtt iela auta initt da cUnRi«. —Lti" paWei pUl,pir uroiicaviu! tur In TaH inlcricuro du criiUtiln. — C. Irii. — D. Palta Rf^ riraro» de û pupille dâHrniËA; du crïiiillia.

enfoncé dans l'orbite, conditions qui rendent difficilement appIieiUc la méthode par extraction, ou bien lorsque l'autre œil a été opéré pv l'eitraction et a été perdu par suite d'une hémorrhagie interne ou de tout autre accident indépendant de l'opérateur.

2" DiscisioH. — On nomme procédé par broiement ou ditcûian, cdni ({ui consiste à Lroyer le cristallin et procédé par lacération ou pirWsolulion celui qui consiste à diviser la capsule assez largemetit pour permcltre à l'humeur aqueuse d'arriver jusqu'au cristallin laissée» place cl d'en provoquer la dissolution.

Celle opération se fait à l'aide d'une aiguille spéciale, droite et trurtiante, celle-ci offre, à son dos, un biseau qui occupe le qnarl de t> longueur; les trois autres quarts ont la forme du tnnchant d'ui couleau; la pointe est très-acérée et tranchante des deux cdtés.

D'autres chirurgiens préfèrent le petit couteau d'Isaac Hays analogH au couleau à iris.

La discision de la cataracte se fait par la sclérotique ou pirli cornée.

Par la sclérotique, l'aiguille est introduite comme pourle déplicc*

DMAl; PUM <Ni lui bit $Mbir uk) quart de révoluUon $ur son axe, de t^teliQon quQ S0& foe^s regardent Tuae en avaixU l'autre en arrière. IHirlfiat MMiite le oianehe ^n arrière ver$ la t«mpe et la poiote en ^vtnl» kt ehirurgie^ la pousse doucement dans celte direction de teiie sorte que la pointe, dans la ebambre posténeuire, arrive an niveau du <#elre do cristallin (fig. ii8); il divise légircpent alors la capsule

Fie. as. -— Aiguille introduite en avant du cristallin.

par une ou plusieurs incisions transversales ou croisées. Si on veut se contenter d'une simple lacéraïiony l'opération est ter^ lùiiée. Si, au contraire, on pratique la diici$iQn de la cataracte, on fiTi«e le cristallin en plusieurs fragments qu'on pousse ensuite dans ^ chambre antérieure.

Si, au lieu de Taiguille, on se sert du couteau de Hays, on l'introduit ^ la même manière, le dos tourné en avant et le tranchant en «arrière : il 16 treuve ainsi au niveau du diamètre horizontal du cristallin que l*OQ divise, à plusieurs reprises, en retirant l'instrument et en le poussant légèrement contre la face antérieure de la capsule.

Pour faire la discision par la cornée, on se sert d'une aiguille à lame iQûias large et à tige plus forte que l'on introduit très-obliquement entre le bord de la cornée et le bord de la pupille largement dilatée : Hutrument introduit à plat est ensuite tourné de champ.

Bovman a imaginé pour cette opération une aiguille à arrêt, fort ^te, dont le tranchant n'excède pas un millimètre. A un centimètre delà pointe, la tige présente brusquement une épaisseur double, de telle sorte que le col de l'aiguille ferme hermétiquement la plaie, s'op- Vm ainsi à l'écoulement de l'humeur aqueuse et qu'il est impossible |ae l'instrument s'enfonce trop profondément dans l'œil. ia discision de la cataracte, au lieu d'être pratiquée en unç seule ianee, peut ôtre renouvelée à plusieurs reprises, en laissant quelque împs d'intervalle entre chaque opération. Il faut avoir soin, pendant ) temps, de maintenir la pupille dilatée à Taide de l'atropine. Touteia, lorsque la cataracte est molle, elle peut se résorber après une oie lacération dans l'espace de trente à quarante jours. Aussi cette

356 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA YISION.

opération est-elle surtout indiquée dans les cas de cataraeies mol

Lorsque les masses fragmentées du cristallin exercent une compr^^^, sion fâcheuse sur l'iris, il est indiqué de pratiquer une iridectonw ie. De Graefe conseille même, dans ces cas, de la pratiquer avant la (K^ f^. cision, comme opération préventive {discision combinée).

La discision de la cataracte, bien qu'étant généralement bénigne, peut être suivie de quelques accidents. Ij'iris peut être blessé, soit par suite d'une fausse manœuvre, soit par suite d'une brusque contraction de la pupille, Thumeur aqueuse sortir facilement, entraînant la propulsion en avant du cristallin dépouillé de sa capsule; la coi née comme 1 iris s'enflammer, ce qui est fort rare; parfois une inflammation suppurative de la chambre antérieure se déclarer et s'étendre dans l'œil tout entier. Aussitôt après l'opération, le cristallin peutdevenir lesiég^ d'un gonflement qui augmente la pression intra-oculaire et donne lieii à des phénomènes glaucomateux. Plus rarement enfin, il se fait d^s* adhérences entre l'iris et la plaie de la cornée. Le chirurgien^ quan^ il les observe, devra donc remédier au plus vite à ces accidents parlas moyens que nous avons fait connaître (voy. blessure de Piris, irisf^f kératite, phlegmon de Vœil^ glaucome^ etc.).

3* Extraction. — Cette opération, comme son nom l'indique, con^ siste î\ donner issue au cristallin à travers une ouverture pratiqué^ dans la partie accessible de la coque oculaire. C'est à Daviel (1848) qd^ revient l'honneur d'avoir décrit le premier procédé classique q»«* consistait à faire l'extraction à travers une incision semi-circulaire d^ la cornée. Son procédé a reçu depuis des modifications plus ou moin^ avantageuses qu'il est bon de faire connaître, de telle sorte quepo^^ donner plus de clarté à notre description, nous exposerons successive ment les trois principales méthodes d'extraction, qui sont: 1* Veitraction à grand lambeau ou méthode de Daviel; 2** V extraction linéaire > 3** Vexiraction à petit lambeau.

A. — Extraction à grand lambeau ou Méthode de Daviel. — Cette méthode consiste à extraire le cristallin à travers une incision deooi' circulaire de la cornée ou de la sclérotique ou des deux membranes à la fois, pratiquée obliquement soit à la partie supérieure, soitàl« partie inférieure.

Suivant que la cornée est incisée en haut ou en bas, on dit quel» kératotomie est supérieure ou inférieure.

Les instruments nécessaires pour celte opération sont : un couteau à cataracte (lig. 119), un kystitome-curette {^g, 120) et un ophthalmostat (fig. 121).

Si le malade est endormi, il doit être opéré couché, sinon, il doit être assis, la télé appuyée contre la poitrine de l'aide chargé d'écarté les paupières. Dans ce dernier cas, l'opérateur, à moins qu'il ne so

MALADIES DU CRISTALUN. 357

ambidextre, doil se placer devant le malade pour opérer l'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droiU

NoDs supposerons le malade assis et opéré de l'œil ^aucbe.

L'aide qui écarte les panpiëres doit en même temps exercer une

'^ère pression sur le globe oculaire. La pupille ayant été préalable- "lenl dilatée par l'atropine, le chirurgien, debout ou assis sur une cbaise haute devant le malade, tient de la main gauche le fixateur *lQ'il applique, au côté interne de l'œil, un peu au-dessus du diamètre '^ansversal de la cornée, puis il tient le couteau de la main droite mire le médius, l'index et le pouce. Alors commence l'opération qui recompose de trois temps:

Pnmifr temps. — Le premier temps consiste dans la section du lantbeau. L'opérateur introduit la pointe du couteau dans U cornée, du cAté de la tempe, à un demi-millimètre de la sclérotique et l'enfonct^ parallèlement k l'iris vers le point dianiélralemenL oppose de la cornée

358 AFFECTIONS Dfe L'APtABtn. DE lA VISIOK

de façon à la faire ressortir en «e point; la section àt la conéh « achevée par un simple mouvement de prc^ression du cotttesa iioMt. manche doit Ctre tenu un peu «ii «rrière «fin que la powt« pn passer par dessus le net ^fig. 123). Une fois ia »ccUon tenninée,

enlève le fixateur et l'on recommande au malade^ femMr Im p«vpiëres comme s'il dormait.

Deuxième temps. — Dans )c deuxième temps on procède à l'ouwrt»'* de la capsule cristalline. Pour i'atleindrc, le chirurgien, abaissant '^ paupière inférieure avec la mnîn gauche, tandis qu'un aide relève '^ paupière supérieure, glisse doucement le kyslîtome au-dessous du lambeau cornéen, de façon que saconvextté soit tournée du cA'tË del) pupille, jusqu'à son arrivée dnnsie champ pupillaire. Arrivé en fac^ de la capsule, il fait exécwter h. rinstrumcnt un quart de révotatienitr son axe. de façon à dil-iger la pointe en arrière. A ce moneatt 1^' presse légèrement sur le globe de l'œil, de t'ellc sorte «f^e te criMUii vienne, ponr ainsi àrre, m devant de l'instrumcrrt ; ta «srpsB)ie«9t alon incisée en différents sens et on est prévenu qu'elle est osvertefM'MK sensation de résistance vaincue. Il importe que celte ouverture de te capsule soit large. En retirant le kjslitomc, il faut avoir soin de retourner sa pointe en avant et de longer plutôt la face postérieure Ae h cornée que l'iris dont In blessure pourrait donner lievà des acciflaito fâcheux, entre autres à un épanchema^t de sang dans ies'ChmbHs de l'œil.

pas facilement de lui-même, on faciliterait la sortie par de frictions exercées sur le globe par Tinlcrmédiaire de h paupière lire.

iration est alors terminée. Toutefois, avant de procéder au ent, il importe de s'assurer s'il ne reste aucune parcelle dans bre postérieure ou entre les lèvres de la plaie, auquel cas il . de nouveau exercer sur Toril une légère pression ou môme ces parcelles à l'aide d^une curette appropriée, .nsement consiste dans l'occlusion de Tœil à l'aide d'un linge iqué sur les paupières et recouvert de légers plumasseaux de qu'on maintient à l'aide d'une bande de flanelle peu serrée. 11 uite recommander au malade le repos le plus absolu dans une e obscure.

[ues modiflcations ont été apportées à la mélbode de Daviel. >us contenterons de signaler celle qui consiste à pratiquer, soit dooren), soit en môme temps (Jacobson), l'excision de l'iris militer la sortie du cristallin et prévenir l'inflammation conséiroy. iridectomie),

Extractkm linéaire, — Afin d'éviter certains inconvénients de ion de Daviel, tels que la difficulté de la coaptation des lèvres laie aussi étendue, l'inflammation et même la suppuration ou rêne de cette membrane^ Gibson, en 1810, eut l'idée de faire es fragments du cristallin, antérieurement divisé, par une t rectiligne de la cornée. Cette méthode, bientôt abandonnée Uêêb TovMî parce qa'elle n'était applicable qu'à l'extraction tractes molles. Mais plusieurs chirurgiens, de Graefe, eolre reprirent, dans ces derniers temps, l'opération de Gibson en nt subir oertaines modifications qui permettent de l'appliquer ictioa4c cataractes dures et volumineuses. Ces modifications

procédés principaux : l" le procédé verlico-latéral de de Graefe; Île procédé traasversat de Kûckler; 3° notre procédé curviligne.

Le procédé vertico-latértU consiste : 1° à inciser la cornée 8u mojen d'un couteau lancéolaire droit qu'on applique au cAté temporal de ii cornée, sur son diamètre horizontal, à un millimètre de distance de II sclérotique, de telle sorte que l'un des tranchants regarde en hinl, l'autre en bas, que la pointe soit dirigée vers le centre du globe, elle

FiG. 123 . — Extraction linéaire.

Pitmisr Icmpa : poaetloii da li amàe.

manche porté vers la tempe afin d'éviter de blesser la ctpsule (flg. 123) j 2° à diviser largement la capsule à l'aide d'un kystitoo» introduit par l'ouverture cornéeone; 3'^ à faciliter la sortie du cristallin par une légère pression exercée sur l'une des lèvres de 1» pi»*

cornéenne à l'aide d'une curette de Daviel, en même temps qu'on pressB doucement sur le ^lobe de l'œil avec la pince Qxatrice (fig. 12&). Ce procédé n'est applicable qu'aux cataractes molles. Le procédé transversal consiste clans l'extraction de la cataracte i travers une incision de la cornée comprenant tout le diamètre tran^ versai de cette membrane. 11 diirèrc du précédent en ce que, dans le premier temps, un couteau droit est appliqué par sa pointe, le dos en

MALADIES DO CRISTALLI». -

irrïÈre, sur l'exlrémilé externe du diumèlre transversal de la cornée et poussé, d'un seul coup, à travers la chambre antérieure jusqu'à Vestrémité interne de ce même diamètre; puis par des mouvements de va-el-vient, on pratique dans la cornée une incision à pic, nette, couiprenant toute l'étendue du diamètre transversal; les deux autres temps sont les mêmes que dans le procédé vertico- latéral.

hp procédé curoiligne que j'ai imaginé pour tourner les diflcultés id la section linéaire a pour but de remplir trois conditions :

1° Mettre la face antérieure de l'irts à l'abri du tranchant du couteau;

3* Rendre impossible l'issue de l'humeur aqueuse pendant la ponction et la contre-ponction ;

!■ Supprimer le mouvement de scie tout en permettant de tailler vn petit luml>eau ■

Pour répondre aux deux premières, nous avons fait construire une ■"guille de-stinée ù faire la ponction et la contre-ponction (flg, 125). Son extrémité pointue se termine en Ter de lance. Sa tige est pourwe d'un arrêt du cûté opposé. Une rainure est creusée dans toute SI longueur,

L'exlrémité de la pointe doit dépasser de 2 niillimètres au moins 'c bord de la cornée; 1 millimètre appartient ù la pointe lancéolée, un autre a l'extrémité libre de la rainure. Du côté de celle-ci, une (H^lilc croix parfaitemeat visible est gravée sur le manche de l'instru- "tiil. Elle montre à l'opérateur de quel côté se trouve la rainure et 'ui cille toute recherche. Pour n'être pas gêné dans l'introduction, ""peut au besoin couder l'iDStrumcnl du cûté du manche.

U couteau est assez semblable à celui dont M. de Gracfe se sert sans V^ducleur ((îg. 126). Il est taillé en biseau et courbe sur le plaL Sa Représente une forme intermédiaire entre celle du couteau droit deOraere est celle du couteau trian^^ulaire de Becr. Le boni inféiMr qui doit s'engager dans la rainure est rectitigne, le bord supéficur bien qu'un peu allongii [est au contraire convexe eu approchant jl" manche. C'est lui qui est tranchant et coupe la cornée. Le bord oféficur du couteau doit dépasser de 0'°,002 du grand diamètre de ^<lt membrane. Des deux faces de l'instrument, l'une est concave, 'swrc convexe.

La première regarde en avant, et c'est sur le degré de concavité Su'ett fondé le mode d'action de l'instrument. Cette concavité de la ûre supérieure de la lame doit être en rapport avec celle de la face postérieure de la cornée; de même que la concavité de la l'ace infé- BeuTR correspond à celle de la face antérieure de la cornée- Cette bme Torme avec la tige cL le manche qui la soutiennent, un angle l6lusdu cùlc du bord Iranchanl. Le manche est prismatique et pré-

sente, comme celui de l'aiguille, de petites croix dont j'ai déjà in< que l'usage. De cette façon, la courbure du lambeau est détermiD d'avance.

PiG. 125. — Cainile conductrice. Fi6. 126. — Couteaux courbes sur le pb^

Voyons maintenant quel est le manuel opératoire. Nous supposoo qu'il s'agit de la kératotomie inférieure par exemple.

Au moyen des rétracteurs ordinaires, un aide maintient la paupi^i supérieure élevée ; un autre placé sur les côtés du malade écarte ^ môme la paupière inférieure. Un troisième aide, bieii exercé, saiî

omme aans le procéac a grand lamoeau. Le mouvement ae irait, rhumeur aqueuse ne s*écou!e plus* pendant la ponc- . contre-ponction, parce que les ouvertures faites par l'ait ponctiformes et beaucoup trop petites pour donner passage I. Elles sont dViillcurs obtenues par raiguille elle-ménie. peut être blessé par la pointe du couteau puisque celui-ci titmellement dans la rainure (voy. CliniqiAe de Vhôpital Saint- , iasc. II.)

^action linéaù'c avec iridectomie, — Plusieurs procédés d*ex-

linéaire avec iridectomie ont été successivement préco-

abandonnés jusqu'à ce que de Graefe apportant, dans cette

d'importantes modifications en ait rendu Tapplicatiofi très-

saverrons aux traités spéciaux pour la description des précédés de de Gracie, de Waldau, de Schutf, de Critchctt, etc., [Otts contenterons ici de décrire l'opération de de Graefe, NWls le nom d'extraction linéaire périphérique ou àcléro-kéra^

«raments nécessaires pour cette opération sont : un couteau 3 32 millimètres de loi]g>oeur, de 2 de largeur (fig. 127), une trice (Og. 131)^ un écartcur spécial (fig. 130); un kystitome oudé à lame très-courte et très-acérée (fig. 128); upe curette as large et plus profonde que celle de Daviel (fig. 129) et une nie de plaque oswke k gi^and dianièln^e transversal et quelque ée, des pinces courbes et des ciseaux courbes, tien se compose de quaire temps :

1 premier temps^ il s'agit d'inciser la cornée. Tout d'abord îen fixe le globe de l'œil en saisissant avec la prnce tm pli îbI au-dessous et un peu au-devant du bord inférieur de la

mène la pointe de bas en haut jusque sur le bord sclérutical dans on point symétriquement opposé à celui de la ponction ; il pousse Tinstrument dans cette direction pour traverser la sclérotique de dedans

Fi6. 128. — Kystitome.

FiG. 129. — Currette.

FiG. 130. — Ecarteur à ressort.

FiG. 127 —Couteau de de Graefe.

FiG.131.— Pinceàfi»*' de de Graere.

en dehors. Il incline alors le couteau en avant de manière à former avec le plan de Tiris un angle de 20 degrés environ puis, par des mouvements de va-et-vient, sectionne la partie intermédiaire à la ponclion et à la contre-ponction. Il obtient ainsi une section qui a une obliquité de 45 dçgrés environ par rapport au méridien horizontal de Vœ\l

KALADtES DU CKISTAUIH. 365

\jB second leinps consiste h pratiquer Viridectomie. Lorsque la kéra-

lOtomie est termioée, l'iris mis à nn au niveau tle son insertion, vient

tbire saillie, sous forme de bourrelet, entre Ips lèvres di^ la plaie; cette

Vernie (te l'iris est souvent recouverte par un lambeau de la conjonc-

Uve qui doit âtre rabattu à l'aide d'une petite pince. L'iris est alors

laisi entre des pinces ii un millimètre environ de l'an^^le temporal de

la plaie, puis excisé avec des ciseaux courbes ou droits, en allant de

j l'angle temporal à l'angle nasal, de façon qu'il ne reste aucune partie

d'iris engagée dans les angles de la pluie.

U I roi si âme temps a pour but l'incisionde la capsule. Aussitôt après

I l'iriileclomie, le chirurgien introduit doucement un kystilome coudé,

j àluniîlrÈs-courte pour inciser la cristalloïde, comme nous l'avons

indiqué plus haut. Beaucoup d'autres instruments ont été imaginés

pnur Irtniliter ce temps de l'opération, tels que le crochet de Weber.

Iipince-Kystilomc de Wecker, la griJfe de Perrin, dont on trouvera la

•le^criplion et le dessin dans les traités spéciaux.

BnGn, dans le quatrième temps, on procède à l'expulsion du cris - Isliin en exerçant de légères pressions avec la curette sur la partie inférieure du glohe.

Lorsque le cnstallln est sorli, il faut s'assurer qu'il ne reste plus i<icim fragment de substance corticale dans la pupille; dans ce but, on Terme les paupières, on laisse l'humeur aqueuse se reproduire et l'ini Pïorcc, à travers les voiles palpébraux, de légères frictions sur le glohe de l'œil; on parvient ainsi à réunir vers le centre de la pupille luili^briscorlicaux qui auraient pu se cacher derrière l'iris; puis, les Paupières étant rouvertes, on fait sortir facilement ces débris en exer- Canl, avec la curette, de légères pressions sur le globe oculaire. On t^péte plusieurs fois cette opération et, dans les cas où on ne réussirait pas ainsi à tout faire sortir, on introduirait la curelle elle-môme dans l' pupille pour y chercher loua ces débris dont la présence pourrait tniralner, par la suite, des accidents f&cheux. On s'occupe ensuite tftmp/lcher l'enclavement du bord de l'iris excisé et on procède au Wiwmenl et aux seins consécutifs comme après l'extraction à grand kinljeau.

C. — Extruclion à petit lambeau. — Celle méthode lient le milieu tnlrc l'extraction à grand lambeau et l'incision linéaire. Elle consiste Ifïirc sortir le cristallin & travers une section kératique moins vaste et aoiasexcenlrique que l'incision semi-lunaire. Dans ce but, Liebreich lit une incision à très-petite courbure, à la partie inférieure delà Bmée, qui empiète à ses deux extrémités sur la sclérotique; il obtient bsi la sortie du cristallin sans iridectomie. Lebrun emploie un rocédé, auquel il donne le nom d'ej^lractwn à petit lambeau médian ! qui consiste, en effet, dans la formation d'un petit lambeau laillé

SM AFFECTIONS Di^ L'AFPABEIL »E U VISION.

dans la partie moyenne du segment supérieur de U ooroée. Dans ce procédé, il est également inutile de pratiquer rirideotooiie«

Choix db la mbthode. — Le choix de ia méthode opératoire me suivant l'âge des malades, la variété et la consistance de la cataricU. Mais la consistance du crisiallin opaque étant habituellement en n^ port avec l'Âge des malades, c'est principalement sur ce dernier que nous nous baserons pour fixer le choix du procédé opératoire.

La cataracte congénitale on celle qui survient dans les premières années de la vie, peut, comme nous Tavons vu, revéUr des farines Uéh variées. La conduite à tenir, au point de vue du traitement» difAre surtout suivant que cette cataracte est pointiltée, lonulaire ou laitemei Dans le premier cas, la cataracte devenant toiyours oomplète, il ftut opérer et c'est à la discision qu'il faut avoir recours. Dans le Si^ooiMt cas, lorsque la cataracte est très-limitée, peu opaque, complétemeot stalionnaîre, la vision de malade est suffisante, il n'y a pas lieu d'opi* rcr ; il suflit de recourir à l'emploi des mydriatiques ou à riridedO' mie (de Graefe). Si, au contraire, la cataracte sonulaire est étenduaet suit une marche progressive, il faut pratiquer la discision. Enfla Ion* que le cristallin est complètement ramolli, que l'opacité est blanebt» laiteuse, il faut également recourir à la discision. Dans les cas oùTo^ cité envahit la capsule elle-même, c'est à l'extraction qu'il fout atoir recours.

Les cataractes que l'on observe dans l'&ge adulte, jusqu'à trente am environ, sont habituellement des cataractes corticales arrivant aisai rapidement à la maturité; c'est par la discision ou même encore par Textraclion linéaire simple que ces cataractes doivent être opérées.

Les cataractes mixtes, c'est-à-dire corticales et nucléaires, que l'on observe au delà de trente ans, doivent être opérées par l'extraction*

Quant à la cataracte scnile,quiest de beaucoup la plus fréqueateet dont le traitement doit surtout intéresser le praticien, c'est également par l'extraction qu'elle doit être opérée. Mais à quel procédé d'extra^ tion faut-il donner la préférence? C'est là une question qui a donné lieu à de nombreuses discussions de la part des chirurgiens. Les uni préfèrent rextraclion à lambeau, se basant sur ce que cette méthode, quand elle réussit, procure des résultats complètement satisfaisants; les autres donnent au contraire la préférence à l'extraction linéaire avec irîdectomie ou au procédé de de Graefe comme étant celui qui permet d'obtenir le plus grand nombre de succès.

Quant à nous, nous choisissons habituellement la méthode à lambeau, avec les modifications que nous y avons apportées. Ce procédé auquel nous avons donné le nom de curviligne nous a jusqu'ici donné d'assez bons résultats pour que nous lui donnions la préférence.

U résulte de ce qui précède, que sur les trois méthodes opératoires

MALADIES SU GftlSTAUlH.

|Bc nous avons fait connaître, deux seules soDt employées aujourd'hui ^r les chirurgiens, la discision pt l'exlraction. Quant k la mélhode &£ l'abaissement elle est presque complètement alianilonnée et n'oflre pUisguère aujourd'hui qu'un intérêt hisloriquc.

Ciilaracles «apsulnires.

On donne le nom de cataractes capsulaîrcs ou fausses, par opposition aux cataractes lenticulaires auxquelles on donne le i Ttaies, aux opacités qui résultent du dépôt de produits morbides i la surface antérieure de la cristalloîde.

Anatomiquement, on dîslin^jue ces cataractes en imevdo-membrotieme, fijmtntaire et phosphalique.

U tadirocff psfiudii-mevibi-aimue est constituée par un dépùt, sur la capsule, de l^iupbc plastique qui se charge rréquemment de granulations graisseuses ou d'incrustations calcaires ; la catoracle pigmentaiie, par un dépût de pigment uvécn et la cataracte p/iospkatigue, par un dépAtile phosphate ou de carbonate de chaux en forme de points ou tiches isolées, jaunùtres, ou de figure» plus ou moins régulières.

Ucalaracte capsulaire succède généralement i'i des iritis; elle varie iuinnt que ces derniûres ont déterminé on non des adhérences défi* nitites entre l'iris et la capsule du cristallin. Dans In premier cas itvtaraele capnulaire adhérente), l'opacité est le résultat d* l'adhérence elle-même; dans le second cas [cataracte capsuiaire non adhérente), elle esl constituée par les traces qu'ont laissées d'anciennes adhérences ^ui ont pu être rompues par la dilatation artificielle de la pupille.

1*8 symptômes ditfërcut peu suivant ces diverses variétés ; ù la vue

lid^ de réclairatje latéral, la cataracte capsulaire pseudo-membra-

Muse apparaît ordinairement sous l'aspect d'une exsudation grisâtre,

ceotralc, n'occupant le plus souvent qu'une partie de la capsule anlé-

Heore, trés-opaque et généralement de l'orme ctoilée (llobin). La

caliraclc pigmentaire se présente sous la forme de taches noires et

Nguliëres. La cataracte phospbalique, enlln, occupe généralement

\t centre de in capsule antérieure et se présente sous la forme d'une

fadie luisante biuDC-nacrée.

Taoldt l'opacité est partielle et constituée seulement par des points

I des taches isolées de la grosseur d'une t«^te d'épingle; tantôt ces

bches en se réunissant les unes aux autres forment une fausse niem-

bnne qui occupe, soit seulement la partie centrale de la capsule, soit

pcapsnle dans sa totalité.

I Klles sont généralement superficielles el aplaties; lorsqu'elles voémincnt dans la chambre antérieure sous la forme de saillies ma-

melonnées à sommet en pointe^ on donne à l'opacité le nom de cataracte pyramidale.

Cette forme de cataracte est rare. Le plus souvent, elle succède à une ulcération ou à une perforation de la cornée. Dans ces cas, la chambre antérieure ayant disparu, le cristallin est venu contracter des adhérences avec les bords de Tulcère, et lorsque ces adhérences se sont rompues, elles ont laissé sur la capsule les traces de la matière exsudée.

Le diagnostic ne présente en général aucune difficulté : la cataracte capsulaire se distingue facilement de la cataracte lenticulaire en ce que riris^ au lieu d*être normal, est altéré, déprimé et décoloré, la pupille inégale, immobile et en entonnoir, en ce qu'il n*y a pas d'ombre portée par l'iris sur le cristallin, comme cela a lieu pour la cataracte lenticulaire; enfin en ce que l'opacité, au lieu d'occuper la substance même du cristallin est superficielle et irrégulière.

Le traitement de la cataracte capsulaire varie suivant qu'elle est adhérente ou non, partielle ou complète. Lorsqu'elle n'est pas adhérente et qu'elle occupe seulement la partie centrale de la capsule, il suffit de pratiquer une pupille artificielle. Lorsqu'elle est adhérente ou qu'elle est complète, le cristallin doit être extrait avec sa capsule par l'un des procédés d'extraction que nous avons fait connaître en parlant du traitement de la cataracte lenticulaire.

G. — Cataracte capsulo-leniiculaire.

Autrefois on croyait que, dans toute cataracte, Topacité commençait par la capsule pour s'étendre ensuite à la lentille. Malgaigne, le premier, a cherché à montrer que c'était là une erreur, mais il a exagéré en soutenant que jamais la capsule ne perdait su transparence. En eff'el, de nouvelles recherches de Desmarres père, Robin et Brocaonl prouvé que la capsule peut s'opacifier en même temps que la lentille. On dit alors que la cataracte est capsulo-lenliculaire.

La capsule en perdant, en partie ou en totalité, sa transparence, devient laiteuse ou grisâtre et par places, crayeuse. Mais cette teinte tranche d'une façon très-peu sensible sur les couches opaques du cristallin lui-môme, et il arrive souvent qu'on ne peut constater l'opacité capsulaire que lorsque le cristallin a été extrait.

La cataracte capsulo-lenticulaire offre d'ailleurs des caractères qui participent de ceux de la cataracte lenticulaire et de ceux de la cataracte capsulaire. Nous n'aurions donc qu'à répéter ici ce que nous avons dit plus haut.

D. — Cataractes secondaires.

n donne le nom impropre de cataractes secondaires aux opacités se forment dans le champ pupillaire à la suite de l'opération de la pacte par abaissement^ par division ou par extraction, es opacités sont constituées par des débris opaques de la capsule io cristallin lui-même, ou bien par des produits de nouvelle forion résultant d'une iritis consécutive à l'opération de la catae.

orsqu'elles sont mobiles et non adhérentes à l'iris, il faut les exre soit avec un crochet, soit avec une pince spéciale, que l'on introt par une ouverture pratiquée à la sclérotique. Lorsqu'il s'agit de ^ses membranes adhérentes à l'iris, il faut alors les déchirera l'aide ]eux aiguilles introduites chacune d'un côté de l'opacité et dont rapproche les pointes l'une de Tautre.

ZrtisaUoiit do orislalUa.

)n donne le nom de Ivxation du cristallin au déplacement de cette tille, dans un sens ou dans l'autre, résultant de la rupture d'une rlic ou de la totalité de ses attaches. Cette luxation est incomplète complète. Dans le premier cas, le cristallin ne se déplace que d'un lé et n'éprouve qu'un mouvement de bascule; on donne encore à

déplacement partiel le nom de subluxation. Dans le second cas, il déplace en totalité et se porte dans la chambre antérieure, dans chambre postérieure, dans le corps vitré ou sous la conjonctive. Nous étudierons successivement ces diverses variétés de luxation. U subluxation ou luxation incomplète survient parfois spontanément 'suite d'une prédisposition congénitale; mais le plus souvent elle K^ède à un traumatisme, tel qu un coup, une chute, etc. Jè premier symptôme est un trouble subit de la vue; les objets Graissent aux malades comme dans un brouillard; il leur est imisible de rien fixer et quelquefois ils présentent de la diplopie noculaire. Si l'on examine l'œil, on voit que la chambre antérieure agrandie. Le plus souvent cet agrandissement se fait vers un de ses ds et alors l'iris, du côté opposé^ est plus saillant et refoulé en it. D'autres fois, il se fait également dans tous les sens. L'iris est s plus foncé, tremblant, la pupille dilatée, irrégulière, elle se conte incomplètement. Le plus souvent le cristallin reste transparent; quefois il s'opacifie.

rophthalmoscope^ on aperçoit sur Tun des côtés, sous forme

HtLATOll. — PATI. CHIR. If. — 2^

d'un demi-cercle noir, le bord opaque du cristallin, plus ou moins rapproché de Paxe optique.

La luxation complète dans la chambre postérieure se produit lorsque le cristallin, sous Tinfluence de Tune des causes que nous avons énoncées, a perdu toutes ses attaches, que la capsule postérieure s'est décollée de la capsule hyaloîdienne sans que celle-ci se soit rompue et que la zonule de Zinn a cédé dans toute son étendue. Le cristallin glisse alors vers la partie inférieure de la chambre, en pressant contre l'iris et son bord supérieur se place en face de la pupille qu'il divise en deux moitiés.

A Féclairage oblique, on aperçoit facilement le bord supérieur do cristallin. A rophthalmoscope^ on voit qu'il divise, sous forme d'an demi-cercle noir, la pupille en deux moitiés. Ce phénomène est surtoat apparent lorsque le malade regarde en haut. Le fond de l'œil apparaît rouge au-dessous de ce demi-cercle noir.

Les troubles de voisinage sont les mômes que ceux dont noos avons parlé plus haut, c'est-à-dire l'augmentation de la chambre antérieure, le tremblement de l'iris^ la dilatation et l'immobilité de la pupille.

Parmi les symptômes fonctionnels^ il faut noter un trouble notable de la vue se produisant subitement, permettant à peine aux malades de distinguer les objets. Chez quelques-uns, la vision devient meilleure dans certaines positions de la tête, lorsque par exemple elle est toitl fait rejetée en arriére. Il en est de môme de la diplopie : elle apparaît suivant rincliuaison de la tôte et la position de l'objet D'autres fo0 les malades voient un disque grisâtre et des étincelles, des éclairs et la flamme d'une bougie leur paraît entourée d'un demi-cercle liuni' neux dont la convexité est en bas. Ces phénomènes disparaissent lofsque, sous Tinfluence de Tésérine, la pupille est assez contractée pour que son bord supérieur ne dépasse plus celui du cristallin. Quelquefois on voit survenir de riritis et des névralgies ciliaires. Il estt craindre alors qu'il ne se déclare dans l'œil opposé une ophlbalois * sympathique.

La luxation complète dans le corps vitré reconnaît les mêmes caosa que les précédentes. Elle donne lieu aux mômes signes extérieurs (|0B la luxation dans la chambre postérieure. A rophthalmoscope, oa voit dans le corps vitré des flocons dus à des épanchements sangutii^ à des exsudations fibrineuses et à des débris de la capsule déchira A la partie inférieure de la chambre postérieure^ dans le voisinap de Vora serrata, on aperçoit le cristallin luxé sous la forme d'un coepi blanc, opaque, sphérique, à bords circulaires et réguliers. Viàh par suite d'adhérences, est quelquefois entraîné en arrière par ^ cristallin.

. D^autres fois^ il est un peu plus projeté en avant, et alors on voit le cristallin en bas du corps vitré, et la trace d'une déchirure de la capsule postérieure, à travers laquelle la lentille s'est échappée. Dans un cas semblable, M. Gaiezowski constata que le corps vitré remplissait la (»q>8ale, était aussi volumineuse que le cristallin lui-môme et repoussait l'iris en avant

L'absence du cristallin derrière la pupille se reconnaît encore à ce qae la vue du malade est corrigée par les verres convexes n* 5 pour la vision à distance^ et 2 1/2 pour la lecture.

Lorsque le corps vitré est rempli de flocons, le diagnostic devient quelquefois difficile et l'on peut confondre le cristallin flottant au bas de rbumeur vitrée, sous forme d*un corps blanchâtre, avec un décollement rétinien. Toutefois la régularité et les bords tranchés de ce corps, sans parler des antécédents, la conservation de tous les phosphènes et le tremblement exagéré de l'iris permettront de lever les doutes.

La luxation dans la chambre antérieure peut survenir spontanément ou h la suite d'un traumatisme plus ou moins ancien comme une cataracte opérée par abaissement; dans ce dernier cas, le cristallin après un certain temps est remonté dans la région pupillaire et a passé dans la chambre antérieure. Ce fait s'observe surtout dans les cas de catafftctes dures, dont le noyau ne se résorbe pas. La lentille déplacée forme alors un corps jounâtre, demi-transparent, qui simule un hjpopyon.

le cristallin luxé dans la chambre antérieure peut y rester pendant longtemps sans perdre sa transparence^ sans déterminer aucune douleur ni aucune inflammation. Le refoulement de l'iris en arrière, son trembiottement et un reflet brillant vers le bord de la lentille pendant les mouvements brusques de l'œil, sont les seuls signes que l'on constate. Mais à la longue, le cristallin s'opacifie et, en passant continuellement sur le bord de l'iris, il finit par occasionner des irido-choroïdites graves.

Dans cette variété de luxation , le cristallin est rarement enveloppé de sa capsule. Le plus souvent il diminue de volume au point de ne plus occuper qu'une partie de la chambre antérieure; il peut alors passer fiicilement dans la chambre antérieure et certains individus peuvent même le réduire à volonté en renversant fortement la tête en arrière.

La luxation sous-conjonctivale ne peut se produire que si, par le fait d'un traumatisme, la sclérotique a été déchirée ou coupée, non loin de la cornée. L'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'humeur vitrée, au moment de l'accident, facilite la sortie du cristallin.

L'iris fait hernie dans la plaie et au voisinage, se trouve le cristallin

qui forme une tumeur transparente sous la conjonctive. Tantôt il est enveloppé de sa capsule et forme une saillie ronde et régulière; tantôt la capsule est déchirée et reste dans l'œil; le cristallin est alors aplati, broyé et forme une tumeur irrégulière.

Cette luxation s'accompagne des signes de la rupture scléroticale (voy. sclérotique) et de la diminution de volume du globe oculaire: par suite, la paupière supérieure perd sa convexité, se ride, et ie creux orbito-palpébral paraît moins accusé que du côté opposé. Ces signes, Joints aux précédents^ ne peuvent laisser aucun doute sur h luxation.

Traitement. — Il varie suivant les différentes variétés de luxation que nous venons de passer en revue.

Lorsque la luxation est incomplète, tant que le cristallin conserve sa transparence, aucun traitement n'est indiqué ; s'il devient opaque, il faut l'extraire comme une cataracte ordinaire.

Lorsque le cristallin est luxé dans la chambre antérieure^ le cbinu^ gien doit chercher à le faire passer dans la chambre postérieure; pour cela, il faut dilater la pupille et coucher le malade, la tête renversée en arrière^ puis lorsqu'on s'est assuré de la réduction , on favorise le rétrécissement de la pupille, à l'aide de Tésérine, afin de prévenir une nouvelle luxation. En même temps^ il faut combattre par les antiphlogistiques les phénomènes inflammatoires qui peuvent se produire. Enfin^ s'il survient de l'iritisavec des névralgies ciliaires, il est indiqué, pour éviter l'ophthalmie sympathique, d'extraire le cristallin parla méthode linéaire.

Lorsqu'il s'agit d'une luxation sous-conjonctivale, il faut tout d'abord inciser la conjonctive au niveau du bord inférieur de la tumeur et retirer le cristallin. On immobilise ensuite les deux yeux à l'aide d'ii0 bandage compressif et on applique des compresses d'eau glacée sur l'œil malade.

Corps étrangert. — GytUoerqaef.

Les corps étrangers qui peuvent s'introduire dans le cristallin sont des morceaux de verre, des paillettes de fer^ des grains de plombt des éclats de capsule, etc. Il est souvent assez difficile de les recoonaître parce qu'il en résulte généralement une opacité des coucbes périphériques de celte lentille (voy. Cataracte trautnatique).

Cependant un corps étranger se distingue, au milieu des masses corticales blanches et opaques, par sa coloration plus foncée, par uo reflet luisant ou métallique. Le diagnostic pourra être complété par les antécédents et par la présence d'une cicatrice de la cornée.

Le traitement consiste à extraire le cristallin avec le corps étranger,