CHAPITRE III

TUBERCULOSE DE l'INTESTIN ET DES GLANDES MÉSENTÉRIQUES.

g 1*'. — Pathogénie et étiologie.

Sous le nom de tubernUose de Vintestiny on désigne le développement de mulations tuberculeuses dans la paroi intestinale, tandis que, sous le nom de lierculose mésentérique, on comprend en outre la transformation caséeuse des indes mésentériques, tuméfiées par l'augmentation de leurs éléments celluires.

La tuberculose intestinale est une maladie excessivement fréquente; cependant le constitue rarement un mal primitif, et ce n'est guère que dans l'enfance l'elle prend ce caractère; plus souvent elle vient, comme maladie secondaire, jouter à la tuberculose d'autres organes, surtout du poumon. La tuberculose méseiUérique se montre quelquefois à l'état de maladie priilive, surtout pendant l'enfance. Cependant cela arrive plus rarement qu'on ne dmettait autrefois. La tuberculose mésentérique se joint, pour ainsi dire, consnment à la tuberculose intestinale, surtout quand cette dernière est parvenue une période avancée.

g 3. — Anatomie pathologique.

Le siège ordinaire de la tuberculose intestinale est l'iléon. Souvent la malle se propage de là au côlon et assez fréquemment à l'appendice vermilaire. Dans quelques cas, le côlon est seul malade et l'iléon reste libre ; rareent les tubercules et les ulcères tuberculeux se rencontrent dans le jéjunum, mais, pour ainsi dire, dans le duodénum et dans l'estomac. — Le point de part de la tuberculose intestinale, que nous exposerons suivant la magnifique aeription qu'en a donnée Rokitansky (1), est dans les follicules isolés et dans

[1) n D'est pas absolument vrai que la tuberculose intestinale débute toujours par les glandes

Pqper et les follicules isolés de l'intestin. M. Chauveau, dans les cas de tuberculose inoculée à

ilKhe a vu ces granulations tuberculeuses intestinales débuter parfois dans les viUosités intes-

iles. J'ai moi-inénie obsen'é souvent, dans la tuberculose miliaire généralisée de l'homme de

les plaques de Peyer. Dans ces oipuies, on troure au coaunenceiiienl des nodules grisâtres, résistants, de la grosseur d'un grain de millet, proéminaiit légèrement au-dessus du niveau de la surface interne de l'înlestin; ces nodules le transforment peu à peu en une matière caséeuse, ils jaunissent et se résoltent a pus tuberculeux. Si ce dernier perfore la couche muqueuse, il en résolle k petits ulcères ronds, à bords taillés à pic, ulcères tuberculeux primiiifi. Gs ulcères primitifs s'agrandissent par la fonte de nouvelles masses lobercideaMi accumulées sur leurs bords, et par la réunion de plusieurs ulcères voisins, tm résultent les ulcères tuberculeux secondaires. L'ulcération, en faisant ainsi da progrès, montre toujours une'.tendance à envahir sous forme d'anneau la paroi interne de l'intestin. Ces ulcères secondaires ont une configuration festonnée, invgulièrc, des bords légèrement relevés, la base étant formée ordinairement pir le tissu sous-muqueux induré et épaissi. De nouvelles masses tuberculeuses peuvent se déposer également dans le fond de ces ulcères tuberculeux, et entrains dans leur destruction le tissu sous-muqueux et la couche musculaire, conduin même à la perforation de l'intestin après le ramollissement et la déchirure de h séreuse.

Pendant que l'ulcère tuberculeux avance vers la séreuse, la partie correspondante de cette dernière rougit et devient plus épaisse par l'effet de la végétation de son tissu conjonctif ; au milieu d'une hypertrophie diffuse, on remufft généralement de petits nodules discrets. De pareilles modifications du péritoiae permettent, ordinairement du dehors'déjà, de reconnaître les endroits qui répondent aux ulcères intestinaux. La péritonite partielle détermine encore usn souvent des agglutinations et des adhérences de la partie malade de l'intestii avec des anses voisines ou avec d'autres organes; ces adhérences peuvent, ei cas de perforation, prévenir l'épanchement des matières dans la cavité péritonéale, ou bien faire iiaitre une communication avec l'intérieur d'une anseittestinale ainsi soudée avec l'anse malade, si le travail d'ulcération fait des pgrès. Il est rare que sans perforation préalable la péritonite et la dégénéresceoee

petites granulations débutant soit dans la partie la plas superficielle da tissu conjonctif de h inucpieuse, soit dans les villosilés. Celles-ci sont alors renflées en massue ou fomipnt une priiK ni:issc sessilc et elles présentent les caractères de multiplication d'éléments petits et spliénfan qu'on observe dans toutes les productions tuberculeuses.

Lorsqu'on étudie sur des coupes propres ù Tcxamen microscopique la moqueuse inleddolp tuméfléc et infiltrée de granulations tuberculeuses, mais non encore ulcérée, on voit en ontra éh granulations et de l'intlltration diffuse de tout le tissu conjonctif par des éléments noanau une hypertrophie très-notable de la couche des glandes. I^s villosités en effet se sont tmirftfA et contiennent une grande quantité de petits éléments en môme temps qu*eUcs paruMenI mr diminué de longueur. Entre elles les glandes sont au contraire plus longues qu'à Télat et plus élargies : elles contiennent des celhdes cylindriques volumineuses et longues. H de ces modincations des villosités et des glandes qu'elles ne forment plus qu*nne seule et oiAv couche. La mémo lésion 8*obser\e dans les plaques de Peyer non ulcérées de la flèvre typhwJf ainsi que je l'ai décrite dans les Archiver de physiologie pour l'année 1871, p. 291.

Nottms aussi un fait anatomique très-commun qui consiste dans l'altération tnbeftnlMBe ée vaisse^iux lymphatiques qui partent de l'idcère tuberculeux et cheminent sous le périloinr iiintinal, puis dans le mésentère. Os vaisseaux sont noueux, gros, opaques; leur calibre cootîeil ■ liquide blanc caséeux et leurs parois présentent souvent, développées dans le tissn même àe b paroi, des granulations tuberculeuses dont on peut étudier les éléments et le siéfe wr lei cm^ transvcrsidcs du vaisH'au. V. C.

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toberenleitte s'étendent à la totalité du péritoine. — Il arrive asseï fréquemment deg hémorrhagies par le fait de l'agrandissement des ulcères intestinaux -, alors des soilusions sanguines se montrent dans les bords et la base des ulcères qui sont en outre couyerts de caillots foncés. — Très-rarement les ulcères tuberculeux guérissent : dans ce cas, le tissu conjonctif de la base se fronce et rappioche les bords de la muqueuse, au point qu'ils se touchent et se réunissent entre eux complètement ou au moins pour la plus grande partie. Toujours il reste une rétraction cicatricielle de la paroi intestinale, rétraction qui sur la toriaee interne de cette paroi figure un bourrelet saillant et dur.

Dans \b, tuberculose méserUérique (carreau), on trouve souvent les glandes mésentériques tuméfiées jusqu'au volume d'un œuf de pigeon et même d'un œuf de poule et davantage. Cet agrandissement n'est, dans certains cas, que le réipltal d'une simple hypertrophie, et ce n'est alors que par endroits isolés que Ton trouve des tubercules gris ou jaunes, ou des agrégats tuberculeux disséminés dans la glande hypertrophiée; dans d'autres cas, la glande augmentée de volume est transformée tout entière en une masse jaune et caséeuse. Il est très-rare que b tuberculose mésentérique conduise à une fonte purulente tuberculeuse et à ■ne pénétration du pus tuberculeux dans le péritoine ou dans l'intestin; mais, ptr contre, on rencontre souvent sur le cadavre les résidus d'une tuberculose quésentérique éteinte sous la forme de concrétions crétacées, à surface inégale, HHtvent ramifiées, et qui se trouvent entourées d'un parenchyme glandulaire normal ou atrophié.

J 3. — Symptômes et marche.

Le tableau qu'offre la marche d*une tuberculose intestinale est le plus souvent telle à reconnaître : un malade, qui depuis un certain temps présente les signes de la tuberculose pulmonaire, est pris de diarrhée qui revient surtout le matin et qni, donnant lieu à des selles tantôt molles, tantôt liquides, épuise extrêmement le malade. Les déjections ont, il est vrai, le même aspect que celles du catarrhe intestinal simple, et le microscope, de même que l'analyse chymique, ne fournit aucun éclaircissement sur la maladie principale; mais la coexistence si fréquente de la tuberculose intestinale et de la tuberculose pulmonaire, le manque de toute condition étiologique pouvant expliquer la présence d'un catarrhe simple de rintestin, enfin l'opiniâtreté de la diarrhée donnent une grande vraisemblance i Texistence d*une tuberculose intestinale. — Jusque-là, le diagnostic n'a rien de certain, attendu que dans la tuberculose pulmonaire avancée on remarque des diarrhées très-opiniâtres, qui ne peuvent être mises sur le compte d'une tuberculose intestinale, ni, en général, d'aucune maladie de texture appréciable de l'intestin, et cependant rien ne les distingue de la diarrhée provenant de tubercules intestinaux. (Ces diarrhées, dites colliquatives, paraissent dépendre de la transsudation plus facile et plus abondante du sérum des capilhires intestinaux devenu plus pauvre en albumine; et l'on pourrait les comparer à l'augmentation de la transsudation du sérum dans le tissu conjonctif soos-cutané chez les tuberculeux et les individus atteints d'autres maladies épui-

santés. Dans la maladie de Bright, où le sang est encore plas dépourvu d'albumine, et où Tanasarque est encore plus fréquente que dans la pbthisîe pulmonaire, ces diarrhées colliquatives se montrent aussi plus communément encore que dans cette dernière maladie.) — A une période ultérieure de raSection, les selles diarrhéiques sont ordinairement précédées de coliques, et FabdoroeB, surtout vers la réjnon iléo-caecale, devient sensible à la pression. Si ces svmptômes, qui dénotent une participation du péritoine à la maladie, se présentent, il est permis d'exclure la diarrhée'colliquative simple. Si la maladie du péritoine, dont nous avons décrit les caractères anatomiques au paragraphe précédent, prend de l'extension, les douleurs qui précèdent la diarrhée deviennent plus violentes, et la sensibilité du ventre à la pression atteint un degré très-élevé. Plu tard, il arrive assez souvent que la paralysie de la membrane musculaire détermine des constipations, et, de temps en temps seulement, une bouillie plus oi moins épaisse ou un simple liquide part en très-grande abondance et au milieu des plus vives douleurs. Cet ensemble de symptômes peut rendre très-pénibles les dernières semaines ou les derniers mois des phthisiques. S'il se fait une perforation, il est rare qu'elle donne lieu à des phénomènes pareils à ceux de la perforation consécutive à un ulcère de l'estomac; la péritonite qui en résultées! ici circonscrite; l'exsudat est bridé par des anses intestinales agglutinées. Si, cha un tel malade, pris subitement de vives douleurs dans le bas-ventre, on vient i rencontrer dans cette région un endroit résistant qui, à la palpation, fait croire, à l'existence d'une tumeur irrégulière, en même temps qu'à la percussion il faii., entendre un son mat, on doit penser qu'il s'est déclaré une perforation.

Il est à remarquer qu'à mesure que les signes de la maladie de l'abdomeD se prononcent plus fortement, ceux de la maladie de poitrine s'effacent an |mint que le malade tousse et expectore moins qu'auparavant. Il faut donc (|ue dans ces cas on s'attache avant tout, pour le diagnostic de la tuberculose intestinale, aux symptômes physiques de l'afTcction du poumon, et si ces de^ niers font également défaut, le diagnostic peut rester complètement douteoi. Lorsque chez les enfants la tuberculose intestiniile se déclare comme maladie primitive, ou qu'elle se joint à une tuberculose des glandes bronchiques, qui peut rester facilement inaperçue, nous sommes privés du point d'appui le plus solide pour le diagnostic de la tuberculose intestinale; et, dans ce cas, IVndolorissement du ventre, l'insuccès du traitement cl les phénomènes fébriles permettent seuls de distinguer, avec quelque apparence do vérité, la phthisie iiiU»stinale tuberculeuse de la phthisie intestinale calnrrhale.

Cependant on risquerait de se tromper si l'un considérait la diarrhér commr le symptôme obligé et constant de la tuberculose intestinale, et si dans les ras où dans une phthisie pulmonaire prononcée ce symptôme viendrait à manquer, on voulait exclure irrévocahlemenl la présence des tubercules dans l'intestin. Il existe des cas où les malades, malgré la présence d'ulcères tuberculeux étendu*, conservent néanmoins des selles consistantes et régulières; et c'est ce qnia lieu principalement lorsque le gros intestin est resté libre de l'atteinte !ul»erculeuse et qu'il n'est d'ailleurs le siège d'aucune autre affection ; alors les niaticn^ diarrhéiques de l'intestin grêle arrivées dans le gros intestin, laissent résorfvr