CHAPITRE IX

GANGRENE PULMONAIRE, § 1«'. —Pathogénie etétiologie.

Nous avons appris à connaître dans les chapitres précédents différentes espèces de mortification dans le poumon, telles sont : la terminaison de la pneumonie par formation d'abcès, la terminaison de l'infarctus hémorrhagique par fonte du parenchyme. La gangrène du poumon se distingue de cette simple mortification en ce que la décomposition putride succède a la mort locale, en ce que les parties nnortifiées tombent entièrement sous les lois chimiques. Une putréfac- UoD, une décomposition des parties frappées de mort locale se produit le plus facilement dans les organes exposés au contact de l'air : sur la peau, dans le poumon. Dans le cerveau, dans le foie, dans la rate il n'arrive pas facilement que des parties de tissus mortifiées entrent en décomposition tant qu'elles sont entourées de leurs enveloppes normales. Le passage de la mortification à la gangrène tient principalement à la mise en contact d'un ferment (substance en voie de décomposition) avec le tissu mortifié qui, dès ce moment, se trouve disposé lui-même à entrer en décomposition.

C'est ainsi que l'on s'explique pourquoi l'infarctus hémorrhagique que nous avons vu se produire sous l'influence des maladies du cœur, peut entraîner une gangrène pulmonaire circonscritej surtout dans les cas où la compression des parois alvéolaires a non-seulement fait naitre des coagulations dans les ramifications de l'artère pulmonaire, mais encore

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intercepté l'arrivée du sang dés vaisseaux nourriciers (artères bronchiques). Dans ces cas la partie du poumon dont la nutrition est entravée peut, si la circulation ne se rétablit pas, entrer en décomposition putride sous Tinfluence de la température du corps et par le seul contact de l'air ; à plus forte raison l'infarctus hémorrfaagique dû i un embole originaire d'une partie tombée en gangrène, doit-il facilement se terminer par la gangrène pulmonaire.

La gangrène pulmonaire diffuse se déclare dans quelques cas rares pendant la période d'état de la pneumonie lorsque la stase inOamroatoire devient complète, lorsqu'aucun échange de sang, aucune nutrition ne peut plus se faire dans les parties enflammées ; ce passage à la gangrène est encore favorisé lorsque la stase dans les capillaires donne lien à des coagulations dans les branches de l'artère pulmonaire et surtout dans les artères broncbiques. Les pneumonies qui entraînent le plus facilement la gangrène diffuse sont celles qui proviennent du passage de quelques restes d'aliments dans les voies aériennes, pour la raison bien simple que ces matières y sont exposées à se putréfier.

Quelquefois la gangrène diffuse du poumon se déclare sans avoir été précédé^ de pneumonie ; cela peut arriver lorsque le contenu en putréfaction des cavernes bronchectasiques donne lieu à la décomposition putride du tissu pulmonaire.

On ne s'explique pas facilement la manifestation d'une gangrène diffuse du poumon chez les buveurs, ou bien chez les individus dont la constitution a été minée par la misère et le manque d'aliments ; il en est de même de la fréquence de cette maladie chez les aliénés, même sans que des corps étrangers aient pénétré dans les bronches, comme aussi de sa manifestation dans le cours des fièvres asihéniques graves, du typhus, de la rougeole, de la variole. Il semble, en efTet, que dans les organes dont la nutrition a déjà été altérée par des troubles antérieurs un nouveau désordre inflammatoire entraîne facilement la mort des par» lies malades (Virchow).

§ 2. — Anatomie pathologique.

Depuis Laennec on distingue deux espèces de gangrène pulmonaire : la gangrène circonscrite et la gangrène diffuse.

!• La gangrène pulmonaire cireomcrite représente la forme la plus fréquente. Nous voyons dans quelques endroits, de l'étendue d'une avoine à celle d'une noix, le parenchyme transformé en une eschare tenace,

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d*un brun tirant sur leverl, hamide, horriblement fétide, et qui ressemble à une eschare produite sur la peau par la potasse caustique. Elle est renfermée dans des limites très-nettes et n'est entourée que d'un tissu œdématié. Ce foyer gangreneux, et assez dense au commencement, qui adhérait d'abord fortement aux tissus environnants, se réduit bientôt en un liquide ichoreux qui renferme au centre un bouchon assez dur, vert noir, entouré de débris de tissu tomenteux, faciles à déchirer. Le siège de la gangrène pulmonaire circonscrite, est ordinairement à la périphérie du poumon et en général au lobe inférieur. Il n'est pas rare qu'une bronche s'abouche au foyer gangreneux, et qu'une bronchite intense se développe à la suite du passage de Tichor dans l'intérieur de ce canal. . Dans certains cas une formation d'eschares a lieu sur la plèvre, l'eschare se ramollit, l'ichor coule dans la plèvre et une pleurite grave en est le résultat, pleurite qui devient un pyo-pneumothorax dans les cas où le foyer communiquait avec une bronche. Dans d'autres, la gangrène pulmonaire circonscrite devient une gangrène diffuse; dans d'autres encore, l'érosion des vaisseaux est suivie d'hémorrhagies. Dans les cas les plus rares de tous, une pneumonie interstitielle se forme autour du foyer gangreneux et l'enkysté ; les masses gangreneuses sont rejetées et finalement le foyer se cicatrise à la manière décrite à l'occasion de l'abcès pulmonaire.

2^ La gangrène pulmonaire diffuse atteint souvent un lobe entier, dont le parenchyme est transformé en un détritus friable, semblable à l'amadou, noirâtre, fétide, imbibé d'un ichor noir-gris ; le mal n'est pas, comme dans le cas précédent, renfermé dans des limites bien tranchées, la destruction envahitau contraire graduellement le parenchyme environnant œdémateux ou hépatisé. Lorsque la gangrène dans sa marche envahissante s'avance jusqu'à la plèvre, celle-ci est également détruite. La gnérison ne peut avoir lieu dans ce cas, parce que le malade succombe à la grave atteinte de l'état général.

L'une et l'autre forme de la gangrène peuvent donner lieu à la pénétration du tissu détruit dans les veines, à l'embolie, à des abcès métastatiques dans les organes les plus variés.

) 3. — Sympldmes et marche.

Nous avons vu que les signes de l'infarctus hémorrhagiqiie, qu'il complique les maladies du cœur ou qu'il résulte de l'embolie, sont extrêmement obscurs. De même la gangrène pulmonaire circonscrite^ qui

succide à l'infarctus hémorrha^que, ne peut être diagnostiquée le plus souvent que lorsque Tichor de la gangrène est arrivé dans une bronche d*où l'expectoration l'a expulsé. Dès ce moment l'odeur cadavéreuse do la respiration, lescrachats gris noirâtres, liquides, trés-fétides, ne permettent plus le moindre doute. Quelquefois la fétidité de l'haleine précède de quelques jours l'expectoration caractéristique. Les crachats de la gangrène pulmonaire se partagent bientôt en plusieurs couches comme les crachats des cavernes broncheclasiques : une couche superficielle écumeuse, une couche moyenne fiuide, et un sédiment plus épais. Les crachats sont noirâtres, bruns, d'un mauvais aspect ; on y trouve, quoique cela ne soit pas toujours, des fibres élastiques tournées en spirale, des amas pigmentés de noir, semblables à de l'amadou, et souvent des masses pelotonnées, molles, contenant des aiguilles de margarine.

Quelquefois l'examen physique fournit des renseignements plus impies, le son de la percussion devient tympanitique, plus rarement mat ; dans quelques cas se produisent les signes d'une caverne.

Quelques malades montrent dès le principe une grande prostration ; le visage est changé, blafard, le pouls petit et excessivement fréquent ; les malades périssent au bout de peu de temps d'une lièvre asthénique (putride); d'autres supportent avec une merveilleuse facilité ces graves désordres i leur état général est à peine troublé, ils se promènent, sont exempts de fièvre et leur maladie peut traîner pendant des mois. Dans ce cas des hémorrhagies surviennent quelquefois plus tard, qui épuisent le malade, ou bien il finit par se manifester une fièvre asthénique à laquelle le malade succombe, après avoir vu pendant plusieurs mois son état tantôt s'améliorer tantôt empirer. Lorsque la guérison s'opère, la fétidité des crachats cesse, peu à peu ces derniers deviennent jaunes et peuvent enfin disparaître une fois que le foyer gangreneux a été enkysté et isolé.

Lorsque la gangrène diffuse du poumon procède d'une pneumonie, on voit tout à coup dans le cours de cette dernière les forces tomber, le pouls devenir petit et irrégulier, la face se décomposer, et bientôt une haleine fétide et des crachats peu consistants, noirâtres, d'une odeur pénétrante, compléter le tableau. Si la gangrène diffuse se développe en dehors d'une pneumonie, on observe dès le commencement les symptômes d'une adynamie extrême, semblable à celle que nous voyons succéder à la pénétration de substances septiques dans le sang; des frissons interrompent de temps à autre le délire, la stupeur, le ho-

quet des malades. Dans cet état soavent l'expectoration cesse complètement, soit que la muqueuse bronchique tombe elle-même en gangrène et détienne insensible, soit queles malades ne réagissent plus contre aucune irritation : dès ce moment les crachats sont souvent avalés après être arrivés dans la gorge et Ton voit survenir des diarrhées opiniâtres.

L'examen physique fait entendre dans la gangrène diffuse un son d'abord tympanitique, plus tard mat à la percussion. A l'auscultation on entend des bruits respiratoires indéterminés et des râles, plus tard du soo£De bronchique et caverneux.

Le traitement de la gangrène pulmonaire est asses impuissant. Les inhalations d'essence de térébenthine recommandées par Skoda méritent d'être prises en considération, vu qu'elles émanent d'une autorité qui se distingue par son scepticisme en matière thérapeutique. Il parait douteux que ces inhalations soient de quelque utilité dans les formes de gangrène pulmonaire autres que celle qui se développe aux environs des cavernes bronchectasiques. Un régime fortifiant, du vin, la décoction de quinquina, les stimulants, tels sont les moyens que peut réclamer l'état générai ; mais la gangrène elle-même n'en est pas modifiée, pas plus que par l'acétate de plomb, par la créosote et par le charbon.