OBTURATION DT TROU DE BOTAL
AGES
19 enfants de 1 Jour.
.Mais, dès que la circulation pulmonaire s'effectue avec toutes ses conséquences vitales, l'obturation du trou de Botal et la disparition des fonctions subsidiaires de la circulation fœto-placentaire sont toutes naturelles. Ainsi, l'appareil circulatoire (liez l'enfant, sauf dans la particularité structurale du cœur et les rapports de celui-ci avec le thymus et les parois du thorax, fdnctionne exactement, dans ses lignes générales comme dans la vie adulte.
Nous signalerons encore quelques circonstances particulières aux vaisseaux infantiles, réservant les autres pour nous en occuper sous d'autres désignations.
:}92 KLKMEXTS DE S K M K I 0 L 00 I E INFANTILE
Capillaires. — Plus développés que chez l'adulte fuit, principalement ceux de la peau, du foie, des reins, des poumons et du canal intestinal, les capillaires laissent pénétrer facilement les injections expérimentales.
Veines. — Les veines, pourvues de valvuvcs et «1 un calibre égal à celui des artères, qu'elles dépassent chez l'adulte, ont les parois élastiques et se développent avec l'Age.
Artères. — Les artères, auxquelles ce dernier caractère ne fait pas défaut, offrent des parois molles, sans indexions, facilement extensibles, pourvues de rasavasorum, et sont très développées chez l'enfant (Massini).
Pression sanguine. — Vierordt estime, ainsi quil suit, i.i pression sanguine artérielle dans les différents âges :
Nouveau-nés ... 111 luiu. — 1443 nmi. col. saiifruine.
Knfanl» de 3 ans. . 138 — — 1794 — —
— 14 ans. . 171 - — i':223 — —
Adultes 200 — — 2600 — —
L'effort utile du ventricule gauche chez le nouveau-né, relativement au kilogramme d'animal, est presque identique à celui de l'adulte, mais le travail mécanique est vingt lois moindre. ViEKûRDT en conclut que par kilogramme d'enfant ou d'adulte l'effet utile du ti*avail du ventricule gauche est presque le même, par kilogramme en une minute, 0,48.
Par suite du rapport spécial, déjà signalé, entre i'oriflce de l'artère pulmonaire et celui de l'aorte, la pression sanguine est plus forte dans les poumons de l'enfant que dans ceux de l'adulte : celte loi domine pendant la première et la seconde enfance.
Au point de vue du système circulatoire de l'adulte fait, on peut dire que, relativement aux artères, le cœur de l'enfant est petit. Si l'on compai'e son volume à celui de l'aorte, on trouve : dans l'enfance, 25 : 20; ilans la puberté, 140 : oO ; chez l'adulte. 290 : 60.
Dans l'appareil circulatoire la puberté se caractérise par l'augmentation rapide du volume du coeur, contrastant ainsi avec l'étroitesse des artères, qui ne présentent pas d'altérations (Be.neke).
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 393
Lésions cardiaques chez l'enfant. — Si le diagnostic positif des cardiopathies, en général, est une conquête des temps modernes, létude des maladies du cœur dans l'enfance est encore plus récente.
Méconnues encore aujourd'hui et produisant assez souvent la mort, elles sont plus fréquentes que l'on ne pense généralement. Nous nous référons principalement aux affections non congénitales, c'est-à-dire à celles qui ne dépendent pas d'un vice oi'ganiquc dans le développement du cœur, car, comme on le sait, l'endocardite peut commencer même pendant la vie fœtale, sans que pour cela on puisse la classer dans le groupe des lésions congénitales.
Après les recherches de Riijjet et de West, beaucoup de praticiens ont présenté des observations parfaites de cardiopathies infantiles, entrevues seulement par Coplaud et Ammox. Le conseil de toujours examiner le cœur des enfants est aujourd'hui banal, car, si ses lésions souvent se réparent d'elles-mêmes, il arrive cependant que dans certaines circonstances, les plus communes, elles exigent une sérieuse intervention du médecin.
Au manque d'anamnèse, ce qui, dans ce chapitre et dans d'autres de la pédiatrie, compliciuc le diagnostic, il faut ajouter, pour bien apprécier la nécessité de l'examen approfondi du cœur, que ses lésions se développent souvent dans l'enfance d'une façon latente. Il faut donc les rechercher, si Ion ne veut tomber en de gi'ossières erreurs de diagnostic.
Le U"' Octavius Sturges, dans un travail très soigné [LanccL 1892), a insisté encore une fois sur ces faits. Le D'' Knoff a présenté chez des enfants 80 cas de péricardite, dont la majorité a évolué sans les symptômes classiques et n'a été révélée que par l'autopsie.
Étiologie. — La présence de maladies infectieuses et rhumatoïdes de Bouchard, la scarlatine, la rougeole, la chorée, la lièvre typhoïde, etc., doit prévenir l'esprit quant à la possibilité d'ime endocardite concomitante ou subséquente.
Mais le principal facteur étiologique est incontestablement le rhumatisme. On na pas encore assez répété, et sous toutes les
lormes, que le cœur, chez lenfant, est palhologiquemcnl une articulation (BouiLLAro).
Tous les pédiatres sont daccord là-dessus. Sur 1(»0 enfants de deux à douze ans, ajant souffert de rhunialisnie aigu, West en a trouvé 54 dont le cœur était atteint. Roc.er admet une proportion encore plus élevée et d'EspiNE et Picot assurent que sur 47 cas de rhumatisme, 37 cœurs ont été attaqués. La statistique de Goodhart, à l'Eye/m Hospital for Children, de Londres, montre qu'il y a eu 143 fois inlerveutions du rhumatisme dans 189 cas de cardiopathies enfantines.
§ 2. — Inspection et palpation
L'inspection de la région précordiale et de ses dépendances se pratique l'enfant ajant la poitrine nue, respirant librement, en évitant toute excitation, soit qu'elle provienne de l'abaissement de la température atmosphérique ou de l'émotion provo- <[uée par la présence du médecin. L'éclairage, oblique, à jour frisant, laisse mieux percevoir le choc précordial ou les mnuvejnents anormaux.
l'n simple regard permet d'observer la voussure précordiale, <[iii est plus prononcée que chez l'adulte, ou que cliez les individus de la seconde enfance.
On remarque aussi facilement, et très souvent sans influence pathologique, la rétraction dans un point de la région précordiale, avec battement sjstolique dans un autre, « chez les adolescents maigres, sujets aux palpitations, et dont le cœur agité se trouve par sa face antérieure en contact plus immédiat avec la paroi thoracique » (Francisco de Castro).
La turgescence des jugulaires constitue un autre élément obtenu par l'inspection, et qui peut exister sans lésion cardiaipie, comme conséquence de la surcharge de tout le système circulatoire, et non du cœur droit seulement (Eichkort).
Mais la donnée de plus haute valeur se rapporte à Vapcv cordis. On l'aperçoit à la sim[)le vue, mais sa vérifii-ation exige la palitalion, de façon que l'on peut s'occuper en même temps
APPAREIL CARDIO -VASCULAIRE 395
(le lu séméiologie de Timpulsiion visible et palpable de l'organe central de la circulation.
Palpation. — Dans l'examen du cœur comme dans celui d'autres organes, la palpation rend de grands services en pédiatrie. Cheadle remarque qu'une palpation pratiquée avec soin peut fournir des données importantes dans l'examen de l'organe central, et Blache démontre les avantages de ce procédé pour le diagnostic. Si, dit-il, en percutant, on trouve que la matité dépasse, sur les points de la périphérie, les limites qu'elle doit avoir normalement à 1 âge du malade, si, en palpant à la base et à la pointe, on remarque une impulsion vigoureuse des ventricules s'étendant à une grande partie ou à la totalité de la région précordiale, et une impulsion des auricules au moment de la diastole de l'organe; si la main perçoit un frémissement cataire, s'il existe en même temps un certain degré de convexité précordiale, on peut avoir la quasi-certitude qu'il s'agit d'une affection organique.
Hauteur du mainelon. — Chez les enfants, pour recueillir ellicacemcnt les données cardiométriques, il faut comme chez l'adulte, établir d'abord certains points de repère. Le mamelon ne peut pas toujours être accepté, bien qu'il soit indiqué par plusieurs auteurs. Chez 100 adultes, Gexdrix l'a rencontré :
A la 3° côte 2 fois.
A la 4° — 9 —
Au 4« espace 28 —
A la 5" côte 41 —
Dans le b» espace 2 —
La même variabilité se rencontre dans l'enfance.
Les espaces intercostaux sont assez difficiles à compter, en raison de leurétroitesse, principalement dans les deux premières .innées, chez les enfants gras. En employant les méthodes usitées rliL'z l'adulte, avec une certaine habitude, on smmonte cette (iifliculté.
SicQc de la pointe. — La détermination de l'apex cordis, élément de grande valeur en cardiométrie, doit être considérée,
quant à la hauteur et quant à la situation, relativement à la ligne mamelonnaire . Les données recueillies par plusieurs auteurs divergent beaucoup ; ces divergences proviennent de ce que, des individus en observation, les uns étaient malades et d'autres nerétaionl pas. et aussi de ce que les statistiques englobent plusieurs âges, dans lesquels la situation de la pointe varie beucoup.
Von Starck, d'après des données prises sur 300 enfants, en état physiologique, pose les conclusions suivantes, quant à Vapex cordis infantile :
A. — 11 est fréquemment impossible, dans les premières années de la vie, de déterminer le point précis où vient battre la pointe du cœm'.
B. — Dans la majorité des cas, la pointe est en dehors de la ligne mammairejusquà quatre ans; après, la distance qui sépare la pointe de cette ligne diminue progressivement [jusqu'à trois ans cette distance est en moyenne de 1 cent. 1/2, plus tard elle ne dépasse pas 1 centimètre).
C. — On trouve rarement la pointe à la ligne mamelonnaire pendant la première année ; ce siège devient beaucoup plus fi'équent vers les sept ans ; à partir de ce moment il est une exception, mais on peut cependant l'y rencontrera quatorze ans.
D. — La pointe ne s'observe jamais en dedans de la ligne mamillaire jusqu'à deux ans, on l'y trouve rarement jusqu'à sept ans, mais à partir de la neuvième année, le siège à cet endroit est la règle, et il est très rare d'observer une exception après la treizième année.
E. — Dans la première année, la pointe se trouve presque exclusivement au 4"^ espace intercostal ; à partir de ce moment, ce n'est que par exception qu'on la trouve à cet endroit.
F. — 11 est rare de rencontrer la pointe dans le cinquième espace pendant les deux premières années ; de trois à six ans, ce fait est fréquent; plus tard la fréquence est beaucoup moindre.
G. — On observe rarement Vapex cordis dans le cinquième espace pendant les premières années, après sept ans on lobserve plus fréquemment, et presque constamment après treize ans.
Wasilewski, dont les recherches sur 820 enfants malades, de
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 397
un à douze ans, sont souvent citées, a signalé les résultats suivants :
Chez 6,0 p. 100, le choc de la pointe à la ligne mamelonnaire;
Chez 98 p. 100, en dehors;
Chez 1,5 p. 10), en dedans ;
Chez 43 p. 100, le choc de la pointe dans le quatrième espace;
Chez 21,5 p. 100, dans le quatrième et le cinquième espace;
Chez 35 p. 100, dans le cinquième.
Stefken affirme que la pointe du cœur, chez les enfants, se trouve ordinairement entre la cinquième et la sixième côtes, rarement au-dessus et encore plus rarement au-dessous de celte dei'nière. Si Y apex cordis est en dehors de la ligne mamillaire de plus dun centimètre, c'est un cas pathologique.
MiTCHEi.L Brl'ce, à part ses conclusions pour lesquelles il s'appuie exclusivement sur celles de Vox Starck , ajoute, pour élucider ce point, que la situation de VajJcx coi'dis est, en général, plus à gauche chez les enfants; il a son siège soit d'un cùlé, soit de lautre, ou exactement sur la ligne mammaire gauche, entre le quatrième et le cinquième espace, suivant l'âge et la croissance des diamètres du thorax. Bonce dit, textuellement : « L'apex cordis est presque toujours dans le quatrième espace pendant la première année. On le rencontre l'arement entre les quatrième et cinquième espaces pendant les deux premières années; de la troisième à la sixième année, tm ly l'encontre fréquemment, et plus tard moins souvent. La situation de Vapex dans le cinquième espace est peu commune pendant les deux premières années, elle est plus fréquente les années suivantes; à partir de la septième, dans la majorité des cas ; après l'âge de treize ans celte situation de la pointe constitue la règle. Cependant Vapex cordis est quelquefois renconti'é chez des enfants dans le sixième espace ».
Dans les conditions physiologiques, dit Ral'chkuss, l'in-in'ction permet de faire ohserver un léger soulèvement systolique, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal ou dans les deux en même temps, entre la ligne mamillaire et la ligne parasternale, généralement plus près de la première, quelque-
ÉLÉMENIS DE SÉMtlOLOGlE INFANTILE. 23
fois même sur la ligne, et quelquefois enfin un peu en dehors. La maigreur et le peu d'épaisseur des parois Ihoraciques font mieux remarquer l'impulsion visible du cœur : souvent on ne peut l'observer pendant les premières années, en raison de létroitesse des espaces intercostaux.
Dans le jeune Age, fait observer Mac Clellan, le cœur est plus large, comparativement à la poitrine , et c'est pour cela que les rapports entre l'apex cordis et le mamelon sont changés. Chez l'adulte, Vapex normal se montre environ à un pouce en dedans de la ligne mamillaire; chez les enfants il est souvent directement sur cette ligne ou en dehors. Des recherches faites avec soin sur de jeunes enfants ont révélé Vapex dans le quatrième espace; cela est dû probablement à la position plus élevée du diaphragme, position plus oblique, et à la situation des côtes. Des dissections sur des cadavres récents de jeunes enfants, les viscères Ihoraciques transfixés par des épingles, démontrent que le cœur est plus haut qu'aux époques postérieures et que Vapex doit être senti à la cinquième côte. »
Chez 50 enfants de huit jours à trois ans, Gierke a trouvé Vapex cordis 44 fois sous la ligne mamelonnaire , 4 fois en dehors et 2 fois en dedans ; 38 fois dans le cinquième espace. 6 fois dans le sixième, 2 fois dans le quatrième, 3 fois à la quatrième côte et 1 fois sur la sixième; Rosenstein a trouvé une variation de près de 3 centimètres en dehors de la ligne mammaire; Sahli la observé dans le quatrième espace dans la première année, dans le cinquième dans la seconde enfance, et dans le quatrième et le cinquième pendant les périodes intermédiaires. GuTTMANN signale le cinquième espace, un centimètre en dehors de la ligne mammaire; Vogel, le quatrième espace; Gerhardt, sur 12 enfants de trois à huit ans, a trouvé 11 fois V ictus cordis en dehors de la ligne mammaire, et 1 fois sur celte ligne ; Van Disch assure que Victus infantile chez des enfants sains, se trouve un peu en dehors sur la ligne mammaire, ou un peu vers la gauche, rarement en dedans, au cinquième espace intercostal gauche ; Weill de Lvon, finalement, est plus péremptoire : « D'après mes propres obvsorvations, dit-il, le siège habituel de la pointe serait dans le quatrième espace, et sa présence
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 399
dans le cinquième constitue une indication formelle pour la rechei'che d'une cardiopathie. Ce fait doit s'appliquer à toute l'enfance, depuis la naissance jusqu'à la puberté. »
Sur 90 enfants de cinq à quatorze ans, nous avons étudié, en 1894, la situation de la pointe du cœur. 40 de ces enfants appartenaient à l'Asile de charité de Rio de Janeiro et oO ont été observés dans l'intérieur de l'Etat de Minas, à la campagne. Dans notre statistique nous l'avons trouvée parfois — derrière la cinquième côte, — position qui se rencontre peu souvent. Ludger l'a consignée dans ses chiffres : chez 207 enfants de l'école de Brest, il en a trouvé 108 (52 0/0) ajantla pointe du cœur dans le quatrième espace ; 22 (170/0) derrière la cinquième côte ; 67 (25 0/0) dans le cinquième espace. Sur les enfants que nous avons observés, 48 étaient blancs et les autres, métis.
Voici les chiffres de notre statistique avec lindication des âges et du siège de la pointe :
Un enfant de cinq ans, 1 fois, cinquième espace, en dedans de la ligne mammaire.
Sept de six ans, trois fois dans le cinquième espace en dedans ; i fois dans le cinquième sur la ligne mamelonnaire ; 1 fois sur la même ligne à la cinquième côte ; 1 fois dans le quatrième espace on dedans, et 1 fois à la sixième côte en dedans.
Huit de sept ans, 4 fois dans le quatrième espace ; 2 fois en dedans et 2 fois sur la ligne mammaire ; 2 fois dans le cin- (liiième espace en dedans et 2 fois à la cinquième côte en dedans.
Treize de huit ans, 4 fois dans le quatrième espace en dedans ; 3 fois dans le cinquième sur la ligne mamelonnaire; 2 fois dans le quatrième sur la même ligne ; 1 fois dans le quatrième on dedans ; 1 fois dans le cinquième en dehors ; 1 fois à la cinquième côte sur la ligne mamillaire et i fois à la cinquième côte en dedans.
Seize de neuf ans, 9 fois dans le cinf[uième espace, en dedans; 3 fois dans le cinquième espace sur la ligne mammaire ; 2 fuis dans le cinquième espace en dehors; 1 fois sur la ligne mamillaire, à la cinquième côte.
Quinze de dix ans, 5 fois dans le cinquième espace, en dedans ; 5 fois dans le cinquième espace à la ligne mammaire ; 1 fois dans le cinquième espace, en dehors ; 1 fois dans le quatrième en dedans ; 1 fois dans le quatrième à la ligne mamelonnaire ;
1 fois à la cinquième côte, sur cette ligne ; i fois à la sixième côte, en dedans.
Neuf de onze ans. 6 fois dans le cinquième espace, en dedans;
2 fois dans le cinquième à la ligne mammaire ; i fois dans le quatrième, en dedans.
Treize de douze ans, 9 fois dans le cinquième espace, en dedans ; 2 fois à la ligne mamillaire ; 1 fois dans le cinquième, en dehors, et 1 fois à la cinquième côte.
Six de treize ans, 2 fois dans le cinquième espace à la ligne mammaire ; 1 fois dans le quatrième espace, sur celte ligne ; 1 fois sur la même ligne à la cinquième côte, 2 fois à la sixième côte, en dehors.
Deux de quatorze ans, 1 fois à la cinquième côte, en dedans : i fois dans le cinquième espace à la ligne mamelonnaire.
En résumé :
Dans le i" espace 12 fois.
Derrière la b' côte 10 —
Dans le 5» espace 65 ^ —
Derrière la 6" côte 5 —
Relativement à la ligne mammaire :
En dedans 50 fois.
Sui' la ligne 33 —
En dehors 7 —
La série des chiffres cités atteste la variabilité de siège de l'apex cordis des enfants. Comme indication schématique, on peut retenir que, peu facile à déterminer dans les premiers temps par suite de létroitesse des espaces intercostaux et chez les individus gras, il se trouve presque toujours dans le quatrième espace, variant entre celui-ci et le cinquième, ce qui est plus fréquent, et exceptionnellement le sixième, dans la suite de l'enfance.
Quant à la situation par rapport à la ligne mamillaire, l'ictii&
APPAREIL CARDlO-VASCULAinE 401
cordis est souvent en dedans de cette ligne, quelquefois sur elle et rarement en dehors. Cette dei'nière situation, rare dans la puberté, est presque toujours physiologique dans la première enfance .
Différences de hauteur de Victus. — Les différences de hauteur de Xictus, dans les limites physiologiques, proviennent de la forme du thorax ; le thorax large et le thorax long déterminent la situation plus ou moins haute. Rauchfuss explique d'après les recherches de Netter sur laccroissement du thorax de l'enfant le fait que l'on peut observer Victm cordis jusqu'à 2 centimètres en dehors de la ligne mamillaire. On sait que chez le nouveau-né, dit ce pédiatre, les diamètres sterno-vertébral et costal ne sont pas égaux entre eux ; après la seconde enfance ils sont comme 1 : 1, 4 et arrivent chez l'adulte à la proportion de 9 : 26. Par suite de ce développement du squelette, dû aux épiphyses chondro-costales, grâce auxquelles le thorax croit toujours plus en largeur qu'en profondeur, les rapports de la partic du cœur, voisine de la paroi thoracique antérieure, doivent se modifier progressivement.
Ectopie du cœur. — La situation du choc de la pointe varie dans l'ectopie de l'organe. Francisco de Castro divise ces déplacements en trois grandes catégories :
1° La dextrocardiedebouiLLAUD ou dextro-cardie complète ou incomplète, avec ou sans inversion des cavités cardiaques, et laristrocardie de Alvarexga, ou déplacement vers la gauche. Dans le situs viscerum inversum il y a presque toujours transposition du foie et de la rate;
2° Dans la mésocardie, l'organe central est derrière le sternum, et a son siège sur la ligne médiane.
Quand, sans lésion de contiguïté qui explique le fait, on entend le choc de la pointe «Y l'épigastre, et que ce symptôme coïncide avec l'accentuation des tons cardiaques sous le sternum et avec la matité absolue dépassant le bord sternal droit, on peut affirmer, comme le dit judicieusement Filatow, que le cœur a conservé la position médiane de la vie embryonnaire.
3° Horizocardied'ALVARENGA ou trisocardie de Martins Costa.
La direction de l'organe est horizontale, la pointe vers la gauche.
Déplacement de la pointe du co^ur. — Grâce à la plus grande dépressibililé du diaphragme chez lenfant, les déplacements en dehors de la pointe du cœur sont beaucoup plus fréquents que chez ladulte.
Un grand nombre de lésions qui, par contiguïté, affectent la situation de l'organe central chez l'adulte et par conséquent celle de l'apex cordis, peuvent produire la même action dans les domaines de la pédiatrie. Les exsudais, les iranssudals, l'air dans les plèvres, principalement dans la gauche, les processus morbides de l'abdomen qui soulèvent le diaphragme, occupent la plus large part dans la liste des facteurs de déplacement de la pointe du coeur, en dehors des lésions de l'organe et de son enveloppe.
Rachitisme. — Comme maladies particulières à l'enfance, on ne doit pas oublier les lésions congénitales, les déformations de la colonne, le rachitisme.
Cyphose et scoliose. — Comme tous les diamètres du thorax sont profondément altérés, dans la scoliose encore plus que dans la cyphose et dans la lordose, il existe de grands troubles cardiaques qui amènent souvent une forte déviation de la pointe. Cette déviation fait penser à tort à l'hypertrophie. Mais la lésion caractéristique c'est la lésion des cavités droites, avec ou sans épaississement des parois, et quelquefois l'insuffisance tricuspide (Versiax).
L'extension du choc de la pointe qui. chez l'enfant, est isoclirone à la systole ventriculaire, est plus perceptible que chez l'adulte. 11 en est de même pour le choc diffus ou total de l'organe. Mais les ondulations précordiales, signalées par Potaix, pas plus que la rétraction systolique de quelques espaces intercostaux, phénomènes fréquents chez l'enfant, n'offrent pas une grande valeur pour le diagnostic. Cependant l'ébranlement étendu de la région précordiale indique presque toujours une lésion du cœur (Weill).
Dans la persistance du troii de Botal et dans l'insuffisanre
APPAREIL CARDIO-VASCULAIUE 403
valvulaire de l'arlère pulmonaire, on sent le choc dans le deuxième espace intercostal gauche.
Outre qu'elle aide l'inspection et l'auscultation, la palpation cardiaque permet d'étudier le choc valvulaire palpable et ses modifications.
Parmi ces dernières, il suffit de rappeler Vaffrictus péricardicus et le frémissement cataire.
Péricardite . — Lapéricardite, maladie plus commune dans l'enfance qu'à l'âge adulte, n'est pas toujours diagnostiquée pendant la vie. Tous les grands maîtres de la pédiatrie, de Billard à FIexûch, rapportent des faits comme ceux du D"" Knoff, dans lesquels un grand épanchement péricardique est une surprise d'autopsie. Et si l'on ajoute que les lésions du péricarde se manifestent assez souvent dans les premiers temps de l'existence, on concevra aisément les difïicultés du diagnostic.
Cependant, quand il existe un signe palpable de péricardite, le frottement est plus perceptible à la base, sur le bord gauche du sternum ou à son centre, dans le deuxième ou le troisième espace intercostal, qu'à la pointe ou au niveau de l'appendice xiphoïde. Mais quelquefois il est observé dans toute la région précordiale, et change de siège et d'intensité selon la marche de la maladie ou même selon l'attitude du malade.
Les frémissements systoliques sont très prononcés et très tjtendus comme le rappelle justement Eighorst, dans les cas de cyanose congénitale.
La palpation aide la percussion et quelquefois se combine avec elle, formant la percussion palpatoire, si utile dans les domaines de la pathologie infantine.
Symphyse rhumatismale. — Les signes fournis par l'inspection ont peu de valeur dans la symphyse rhumatismale péricardique. On observe rarement le soulèvement en bloc de la région précordiale, se déprimant à chaque systole dans sa parlie inférieure, rarement les ondulations précordiales, de peu de valeur également, et encore moins le choc diastolique des
parties déprimées par la systole. La palpation, au contraire, a une grande valeur; grâce à elle, on sent le cœur, avec une impulsion violente, battant en dehors et en bas, et ce qui a une grande importance, invariable dans sa position, quelle que soit lattitude du malade.
I 3. — Percussion
La percussion, qui est dun grand secours pour le diagnostic, est plus difficile que chez 1 adulte, bien qu'elle soit plus positive dans les résultats, grâce à la moindre épaisseui* des parois thoraciques et au plus grand contact du cœur avec ces parois.
A linquiélude naturelle des enfants il faut ajouter la petitesse du champ opératoire et la délicatesse, indispensable au praticien, pour mieux éviter des causes derreur, dans sa recherche de la vérité.
Règles pour la percussion. — Pour percuter le cœm* de l'enfant, on le couche sur le dos, la poitrine nue, suivant les règles de la séméiologie générale.
Le contact du cœur avec le thorax peut être augmenté au moyen de l'attitude recommandée par Patersox, dans laquelle le patient, assis sur une chaise, tient ses mains au dossier projetant ainsi le thorax en avant. Malheureusement, cette manœuvre ne peut s'employer que dans la seconde enfance ou chez l'adulte.
Généralement la percussion forte n'est pas employée pour délimiter le cœm- de l'enfant, non seulement en raison de la gêne que cela lui causerait, mais aussi à cause de la grande résonnance du thorax dans le jeune âge. Toutefois, dans les limites de la percussion moins forte que chez l'adulte, il est nécessaire de varier l'intensité et la façon de percuter, suivant les régies de la séméiologie, proportionnellement à la consistance des organes. On ne se sert qu'exceptionnellement du plessimètre.
Les auteurs divergent dans l'appréciation de la région précordiale normale chez l'enfant. Les divergences proviennent des méthodes employées (les unes se référant à la matité absolue.
APPAREIL CAUDIO-VASCULAIRE 4Ûo
les autres à la malité relative); et aussi de làge des individus observés, les statistiques englobant ce qui devrait être séparé. D'après Rauchfuss, la zone de petite matité cardiaque va de l'extrémité sternale du quatrième cartilage costal gauche, par en bas, jusqu'à l'extrémité sternale du sixième, et de celle-ci
..y h '■•■■.^ •>::..? '1/ Vi
Fig. 52.
Matité cardiaque infantile, d'après Ral'chflss.
jusqu'à la ligne para-sternale ou au point moyen entre la paroi sternale et la ligne mammaire, au niveau du sixième cartilage costal, se déviant légèrement vers la ligne para-sternale, et ensuite obliquant de nouveau un peu en dehors jusqu'à l'exti'émité latérale de la limite inférieure.
La grande matité, qui est seulement perceptible après l'involution complète du thymus, a, selon le même auteur, les limites suivantes :
Le point le plus élevé de la matité coi'respond au deuxième cartilage costal ou au deuxième espace, au sternum ou à ses bords. La limite gauche (ef) va du bord gauche du sternum au point extrême de la matité supérieure : elle descend en
courbe jusqu'à la sixième côte, coupant le troisième cartilage ;i la ligne para-sternale. le quatrième à la mamillairc, le cinquième à 1;2 ou i centimètre et le sixième à 1 ou 2 centimètres en dehors de la mamillaire. Le bord inférieur (cf.) en presque horizontal et légèrement oblique, s'étend du bord inférieur du sixième cartilage costal droit, à proximité du bord du sternum (ou du sixième espace intercosta!), jusqu'au bord inférieur de la sixième côte ou sixième espace, du côté gauche à 1 ou 2 centimètres en dehors de la ligne mammaire. La limite à droite (cd) commence près du bord droit du sternum en correspondance avec le deuxième espace intercostal et le troisième cartilage costal (point qui limite la matité supérieure du côté droit) et avec une légère courbe s'éloigne du sternum, jusqu'à louper la ligne para-sternale à la hauteur de la courbe du diaphragme, s'étendant jusqu'au point de la limite inférieure droite en se rapprochant notablement du sternum.
Bagixski admet aussi les deux types de matité. La matité absolue (la petite) commence d'après lui, au 3" espace intercost:d, ne dépasse pas, à droite, le bord gauche du sternum et se termine en dedans de la ligne mammaire, presque sur le bord supérieur de la 4'" côte. Les limites inférieures, dit Bauinskv, ne peuvent être déterminées dune façon précise.
Il fait partir la matité relative (grande ou profonde) du 2*^ espace intercostal, formant sous ce point un triangle obtus dont le bord gauche, légèrement courbe, dépasse un peu la ligne mamillaire gauche, atteint la pointe au 5"^ espace, un peu en dehors (environ 1 centimètre) de la ligne mammaire; le côté droit descend verticalement ou formant une légère convexité, le long du bord di'oit du sternum, ou le dépasse un peu pour se terminer au 4'" ou 5*^ espace, au niveau de la matité du foie.
Vox DuscH considère l'aire de matité absolue comme relativement plus grande que chez l'adulte. Gerhardt. donne les mesures suivantes, prises sur des enfants de trois à huit ans. Extension moyenne du bord interne (hauteur) 4 cent. 1,3; extension moyenne du bord inférieur (largeur) 5 centimètres. La hauteur est prés de la moitié de l'extension d'un sternum de moyenne grandeur (8 centimètres) ; le bord supérieur a été
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 407
trouvé dans la moitié des cas, à la 3» côte, dans un quart, au bord supérieur de la 4'' ; Weil accepte ces mesures {Handbuch und Atlas der topographische Percussion), qui différent de celles de GiERKE, lequel signale comme hauteur et largeur 2 cent. 1/2 à 4, pour les âges de trois à huit ans.
Quant à la matilé relative, considéi'ée par Dusch, proportionnellement plus grande que chez l'adulte, ses limites sont les suivantes : l'angle supérieur dans le 2* espace intercostal ou au 3'' cartilage costal, le long du bord gauche du sternum ; l'angle gauche dans le o" espace, au delà, dépasse la mamillaire, un peu à gauche et au-dessus du siège de la pointe; la limite droite dépasse un peu le bord droit du sternum, à la hauteur des 3«, 4" et b*^ espaces ; la base de la matité cardiaque, qui ne peut être déterminée par la percussion (dit Dl'sch), à la hauteur de la 5<^ côte ou du o*-" espace, par suite de la position élevée du diaphragme. La limite gauche va de l'angle supérieur à l'angle gauche, suivant une ligne courbe avec convexité en dehors, et qui coupe ordinairement le mamelon ; la limite supérieure droite s'écarte plus rapidement de l'angle di'oit.
Roger, le seul pédiatre français qui se soit occupé spécialement du sujet, n'a pas décrit, comme le font les Allemands, deux formes de matité. Il ne présente qu'un seul type, d'ailleurs parfaitement décrit, avec les points extrêmes suivants : 1° limite supérieure dans le 2'- espace intercostal; 2'^ limite inférieure à la 5'" côte ; 3" limite latérale interne (bord droit du cœur) formée par une verticale un peu inclinée à gauche et qui du 2" au 4'' espace, est à quelques millimètres des articulations sterno-costales ; 4'^ limite latérale externe un peu en dehors du mamelon. Roger ajoute, à propos de la limite latérale interne, que la matité produite chez l'adulte par la partie du cœur droit en rappoi't avec le sternum, manque chez les enfants; une maillé sensible donnée par la région sternale (ce sont ses propres paroles) devra être considérée comme l'indice positif d'un état pathologique.
KiLLiET et B.\RTHEZ qui, d'ailleurs, ont étudié le cœur infantile dans de soigneuses nécropsies, ne l'ont fait que rapidement au point de vue de la propédeutique clinique.
Voici ce qu'ils disent sur ce point ; « La région précordiaie présente ordinairement, dans une partie de son étendue, entre le mamelon et le sternum, une diminution de sonorité très rarement absolue, dont l'étendue est de 4 à 7 centimètres verticalement et de 4 à 8 transversalement. Cette matité relative est donc perçue dans un espace circonscrit : en bas, par la pointe du cœur ou par la ï)" côte ; en haut, par une ligne passant à 4 ou à 7 centimètres de ce point ; en dedans, par le bord gauche du sternum : en dehors par une ligne légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche, aboutissant un peu en dehors du mamelon. Le mamelon répond, en généi'al, au milieu de la limite externe ; chez des enfants âgés de plus de six ans, nous l'avons quelquefois trouvée au-dessus de ce point. »
Steffex, dont le mérite comme cardio-palhologiste est universellement reconnu, a procédé à des études spéciales sur cette matière. Les résultats, confirmés en grande partie par des autopsies, ne sont pas cependant admis in totum par des pédiatres éminents.
La petite aire de matité de Steffex, est celle qu'a décrite Rauchfuss sous le nom d'aire de matité absolue et que répètent avec quelques variantes d'autres auteurs. « En percutant de droite et d'en haut, obliquement par en bas, dans la direction du cœur, on obtient la limite droite de la grandeur anatomique, sur une ligne qui commence de la moitié du sternum entre les 2^ et 3^ côtes, même sur le bord inférieur de la f*^ ou inférieur de la dernière, se continue obliquement vers la droite et par en bas et se termine sur le bord supérieur de la o^ côte ou un peu plus haut, à 1, 2 ou 3 centimètres au plus de la ligne médiane. Dans la percussion sur le côté gauche du sternum, à partir du côté gauche et obliquement, on prend la limite gauche du cœur. Ce bord commence à l'extrémité supérieure de la limite droite et se continue en forme d'arc peu tendu jusqu'en haut du mamelon gauche dans la situation de Vapex cordis. L'angle où se rencontrent les limites droite et gauche ne peut être déterminé avec une précision absolue, à cause de l'origine des gros vaisseaux. On peut cependant obtenir une certitude relative, La limite inférieure du cœur se vérifie avec
ex
\ \//( \ """yS^kp
^cf-L A i
Fig. 53.
Matilé précordiale infantile, d'après Gierke et Stefkex.
La petite mutité, ou .absolue, fournit à Fauteur les limites suivantes :
« En faisant la pei'cussion de la limite droite, parallèlement vers la gauche, on obtient une ligne éloignée de cette limite de 2, 3 à 4 centimètres; dans sa direction inférieure elle se rap-
410 ÉLÉMENTS DE sÉMÉlOLOGIE INFANTILE
proche un peu du sternum ; ordinairement elle est éloignée de 1 à 2 centimètres de la ligne médiane à gauche. L'étendue de ce bord monte de i 2 à 1 centimètre moins que celle de la limite droite et encore un peu moins qu'une ligne que l'on tirerait de son milieu à la pointe du cœur. A gauche de la première limite et phis immédiatement à côté, et dans l'angle, avec la limite inférieure du cœur, on trouve le point où cet organe n'est pas couvert par les poumons. L'aire de matité est ici évidemment plus grand et représente ou un triangle ou un quadrilatère irré- gulier. »
Whithney (flg. 54) a présenté le résultat des recherches auxquelles il a procédé avec léminent professeur Rotch. « Chez les enfants, à partir de six ans, la matité relative du cœur, dit Whithney, a pratiquement les mêmes limites que chez l'adulte. Cependant la moitié inférieure du sternum a la même résonnance que la partie supérieure à cet âge. De la neuvième à la dixième année la matité varie dans différents cas. Chez quelques enfants, même à six ans (even at six jears) on peut rencontrer une petite matité sur la partie inférieure du sternum, et la région précordiale semble également avoir pris les caractéristiques particulières à la seconde enfance dans la dernière moitié. Un nombre considérable d'enfants, d'après mon expérience, ont cependant entre la cinquième et la neuvième année, une zone de percussion précordiale qui ne diffère pas de celle de l'adulte. »
Comme entre ces âges, il peut se présenter la zone précordiale de type infantile ou adulte, Whithnev conclut que pendant cette période de cinq à neuf ans. le diagnostic au moyen de la percussion cardiaque est très difficile. C'est chez des enfants d'environ huit ans que l'auteur a rencontré l'exemple de matité cardiaque le plus remarquable. « Chez eux, dit-il, on voit différer les limites précordiales normales de celles de la première moitié de l'enfance et de celles de l'adulte. »
En premier lieu, la limite supérieure est généralement plus haute (voir ABCD dans la figure 54). Souvent on la rencontre à la hauteur du 2*^ espace et occasionnellement à la 2" côte. Habituellement l'apex est un peu en dehors de la ligne mammaire, peut-être de 1/4 à 1/2 pouce. La position du bord droit de la
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
matité précordiale a une plus grande signification et une plus grande importance clinique. Au lieu d eti'e une perpendiculaire le long du bord stei-nal, c'est une ligne courbe qui rencontre la ligne de matité hépatique en un point externe du bord sternal droit et habituellement 1/4 à 1/2 pouce vers la droite de la ligne
Fis- 34.
Malilé cardiaque infantile, d"après Whith.ney.
médiane. Cette distance diminue graduellement en se rappi'ochant du sternum. La région précordiale a alors la forme représentée par la figure de Weil, et ressemble assez à celle que l'on trouve dans lépanchement péi'icardique.
Stahck admet trois types de matité : le premier, de la naissance jusqu'à la fin de la première année; le second, de cette époque à la fin de la sixième année, et le troisième de la fin de la sixième jusqu'à la douzième année.
Type 1. — La matité droite est relativement grande. La matité relative est large, elle commence à l'extrémité externe de la 2° côte gauche (rarement sous le sternum et jamais au delà
du bord droit). Du point initial elle descend en ligne convexe vers la gauche, coupant la 3" côte à la ligne mammaire, la i" à 1 centimètre ou 1 cent. 1/2 en dehors de la ligne et la o^ également en dehors, de 2 à 2 cent. 1/2. La ligne droite de la malilé commence au bord sternal droit, à la hauteur du 2*= espace et
Fig. 00.
1" type de malité cardiaque infantile, d'après Von St.\rck.
se rapproche de la ligne parasternale ou coincide avec elle au 4*^ espace intercostal ou au bord supérieur de la 5" cote. La limite inférieure est sur la 5*^ côte, il faut la distinguer de la limite hépatique supérieure.
La matité absolue est limitée en dedans par le bord sternal, en bas par le bord inférieur de la matité relative et en dehors elle commence au bord inférieur de l'extrémité sternale de la 3"' côte, et descend en ligne convexe sans arriver à la ligne mamelonnaire à l'exti'émité infériem-e qui est la plus large. Sa forme est quadrangulaire, elle mesure 3 centimètres de hauteur et 3 à 4 de largeur.
T^'pe II. — La matité relative commence à l'extrémité ster-
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 413
nale gauche du 2*^ espace et suit une ligne plus verticale que celle du type I, coupant la S*' côte gauche à la ligne para-sternale ou en dehors, la 4*-' à la ligne para-sternale, la 5'-' à 1 centimètre ou 1 cent. 1/2 en dehors de cette ligne, ou à 1 ou 1 cent. 1/2 en dehors de l'apex conlis.
Fig. 56.
2« type de matité cardiaque infantile, d'après Von Stahck.
Le bord droit est aussi plus vertical jusqu'à un certain point que le type I. En arrivant à la hauteur de la mamelonnaire, il se recourbe, atteint la ligne para-sternale, bien qu'il ne la suive pas et rencontre le bord inférieur de la u*^ côte. Maximum de largeur, 10 cent. 2 ; 2,9 à droite du sternum et 7,3 à gauche. La matité absolue s'étend du bord supérieur de la 4" côte, en bas de 3 cent. 6 et de là en haut de 4 centimèti'es.
Type m. — Limite supérieure, le 3*^ espace. Le bord gauche passe sur la 3*^ côte à la ligne para-sternale sur la 4" en dedans de la mamelonnaire, sur la b'^ près ou en dehors de cette ligne, et rencontre la 6'' à 1 centimètre ou 1 cent. 1/2 en dehors de l'apex cordis. Le bord droit dépasse le bord droit du sternum
dans le 4*^ espace et continue parallèlement au sternum entre les lignes slernale et para-sternale, rejoignant le bord inférieur du cœur dans le 5'^ espace. Largeur maxinia, 11,5 ; 3,3 à droite et 8.2 à gauche. Malité absolue égale à celle de ladulte ; les deux matités ne varient plus à partir de douze ans.
-!îi^
gl ^- \- ' / :
..../ ■■■••. --vZ ^/V\
Fig. 57.
3« type du matité cardiaque infantile, d'après Vox Starck.
Daprès Sahli, on doit également considérer dans Tenfance la matité absolue et la matité relative.
La matité relative commence plus haut que chez l'adulte et est relativement plus considérable, même si l'on compare la première avec la deuxième enfance. Elle commence au 2"^ espace intercostal ou au bord inférieur de la 2^^ côte, elle est convexe, de haut en bas, arrive à atteindre, à droite la ligne para-sternale et même à la dépasser, et à gauche, elle dépasse les limites delà mamelonnaire. La ligne inférieure est, selon Sahli, comme selon beaucoup d'autres cardiopathologistes modernes, difflcile k séparer du bord du foie, ainsi que dans la petite matité qui a la même limite inférieure et la même forme que la grande
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRR
niatité. Elle s"étend également comme celle-ci, plus haut que chez l "adulte; elle commence au 3*^ espace intercostal, ou au bord inférieur de la 3" côte, et suit à droite verticalement le
Fig. 58.
Liniitos de la percussion (S.vhli).
(i. Tliymus. — b. Petite raatité du creur. — c. Grande matité du cœur. — d. Bord supérieur du foie. — e. Bord inférieur du foie. — /". Estomac.
bord gauche du sternum ; elle se poursuit en ligne convexe vers la ligne de la mamelonnaire, qu'elle atteint quelquefois ; dans d'autres cas elle se termine entre la mamelonnaire et la paraslernale. ou, enfin sur cette dernière.
Comme élément très important en cardiométrie, on doit
signaler la distance de la pointe du cœur à la ligne médiane particularité qui, souvent, suffît pour la recherche plessimétrique de l'organe central chez l'enfant.
Sous ce rapport, les données de Starck méritent d'être conservées.
LuDGER, sur des enfants de l'école de Brest, de dix à quatorze ans, a fait, sous la direction de Constantin Paul, des recherches intéressantes, condensées dans le tableau suivant :
