ENFANTS DE 6 MOIS A 18 MOIS

Alimentation mixte. — La mère allaite 3 fois comme précédemment ; à 9 heures 1/2 et à 4 heures, potage au lait.

Enfants au biberon. — Biberon de 150 à 200 gr. de lait pur à l'arrivée, à 11 h, 1/2 et au départ. Potage au lait à 9 h, 1/2 et à 4 heures.

ENFANTS Ali DESSUS DF. 1S MOIS.

Enfants sevrés. — 9 h. 1/2, panade. — Il h. 1/2, pommes de terres écrasées et bœuf haché, — 4 b., potage gras. — Au départ, tartine et lait.

On conçoit aisément, d’après ce que nous venons de dire, que la mortalité puisse être très variable dans les crèches suivant qu’elles sont plus ou moins bien tenues et que l’alimentation y est plus ou moins rationnelle, selon que le lait y est de bonne ou de mauvaise qualité.

En effet c’est une importante question qui se pose toutes les fois qu’il s’agit de l’Assistance de l’enfance que la question du lait. L’allaitement maternel n’étant pas toujours possible ; ne pouvant être donné que d’une façon trop largement intermittente dans les crèches ; ne pouvant pas toujours être donné à l’enfant abandonné pour lequel il n’est pas toujours facile de trouver une nourrice au sein ; d’autres considérations encore obligent à recourir en de certaines circonstances à l’allaitement artificiel. Enfin pour les enfants plus grands mais faibles ou débiles ou malades qui viennent se présenter aux dispensaires, il faut du lait pur et pouvoir le conserver. On a donc dû songer aux moyens de conservation et par conséquent on s’est, occupé de la stérilisation du lait, car il ne saurait être question d’employer ici des moyens de conservation au moyen de l’addition de substances chimiques.

Mais si la stérilisation du lait destiné à l’alimentation de l’enfant est dans beaucoup de cas désirable, il faut convenir que cette stérilisation est une chose délicate et qu’on rencontre ici des difficultés qui tiennent à la fois à la nature même de l’aliment et à la sapidité qu’il doit conserver. Un sait que sans aucun procédé soit physique soit chimique M. Pasteur a pu se procurer du lait vierge de bactéries en le recueillant avec des précautions antiseptiques rigoureuses dans des vases stérilisés. Mais nous savons trop que cela n’est guère applicable en dehors du laboratoire, quoiqu’il nous plairait de voir prendre, dans les fermes où l'on produit du lait qui est vendu à Paris et dans les grandes villes dans des vases cachetés, tous les soins possibles pour éviter l’ensemencement du lait au moment de la traite; soins tels que lavage antiseptique du pis et des mains, lavage des vases à l’eau bouillante au moment même de l’emploi et obturation immédiate après la traite. Ces précautions ne présentent pas, ce nous semble, des difficultés insurmontables.

En tous cas, elles seraient utiles et aideraient puissamment aux autres modes de stérilisation qui, pour le lait, ne sauraient être appliqués que dans des limites assez restreintes. En effet les deux procédés classiques de stérilisation sont la filtration et le chauffage ; or M. Duclaux a démontré dans ses recherches sur le lait qu’une filtration assez efficace pour retenir les germes des bactéries retiendrait aussi les 9/10° des matières albuminoïdes que le lait renferme, si bien qu'il aurait perdu la plus grande partie de ses qualités nutritives.

D’autre part le chauffage ne peut être employé qu’avec précaution ; s'il est poussé aux températures de 110 ou 115° qui seules assureraient une stérilisation parfaite, le sucre de lait se caramélise , donne un goût brûlé très désagréable. Le chauffage à 100° prolongé pendant plusieurs heures

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a le même inconvénient sans assurer une stérilisation parfaite. Le chauffage discontinu à 75° par le procédé de Tyndall a donné à M. Hueppe d’excellents résultats mais c’est un procédé délicat et inconstant. i\l. de Freudenreich a essayé la stérilisation par le chauffage continu, pendant plusieurs jours de suite et sans interruption à une température constante de 75°; ses résultats excellents pour l’eau ont été tout à fait insuffisants pour le lait.

Un médecin suisse, le Dr Egli-Sinclair, exposait dans la classe 64 un appareil très simple qu'il a imaginé pour stériliser temporairement le lait, c’est-à-dire pour paralyser pendant quelque temps Faction des germes qu’il contient et pour empêcher le lait ainsi préparé de s’infecter à nouveau jusqu’au moment de sa consommation.

L’appareil du D1' Egli-Sinclair se compose d'une marmite de fer blanc, munie d’un couvercle dans laquelle s’emboîte un support, une sorte de panier à bouteilles en fil de fer étamé, pouvant contenir 7 bouteilles de deux décilitres et, demi et dont chacune est destinée à un repas de l’enfant. On les remplit de la quantité voulue de lait, on les munit d’une tétine de caoutchouc soigneusement lavée et appliquée directement sur le goulot de la bouteille sans l’interposition d’un tube et on les place avec leur support de fil de fer dans la marmite remplie d’eau aux trois quarts ; on fait alors bouillir pendant une demi heure, on bouche les bouteilles en comprimant les bouts de biberons avec des pinces de bois à pression continue. Les bouteilles-biberons sont ensuite conservées dans un endroit frais ; il suffit de retirer la pince au moment de l’emploi. De cette façon les divers repas de l'enfant sont conservés à l’abri des impuretés atmosphériques.

Un autre appareil très usité en Allemagne et connu sous le nom de Soxhlet, ne diffère guère que par le mode de fermeture, qui consiste en une rondelle de caoutchouc maintenue par un anneau métallique qui agit pendant l’ébullition à la manière d'une soupape et qui, par le refroidissement, reste solidement fixé par la pression atmosphérique.

M. de Freudenreich a fait l'analyse bactériologique du lait ainsi préparé et il. a donné ses résultats dans les Annales de Micrographie. L’analyse a d’ailleurs porté sur le liquide à sa sortie de l’appareil ainsi que sur du lait qui avait séjourné pendant un temps variable à la température de la chambre ou à celle de l’étuve.

« Je me suis servi pour ces expériences, dit M. de Freudenreich, du procédé de l’ensemencement fractionné tel qu’il est pratiqué pour les analyses d’eau par M. le Dr Miquel au laboratoire de Micrographie de l'observatoire de Montsouris. Le lait était donc ensemencé, après avoir préalablement fortement agité la bouteille, par gouttes et fractions de goutte dans des vases de bouillon, de façon à ce que l’on pût, s'il se présentait des cas d’altération, calculer, d’après le nombre des vases altérés, le chiffre des microbes contenus dans le nombre des gouttes distribuées.

En général, le lait, puisé avec des pipettes stérilisées, était ensemencé à la dose d’une goutte dans (> à 10 flacons, à la dose de 1/10 de goutte dans 32 flacons, de I/o 0 dans 32 flacons et de 1/100 également dans 32 flacons de bouillon. Dans le cas où je pouvais présumer une altération du lait (séjour à l’étuve) j’employais en outre, dos dilutions plus fortes à 1/1000, 1/10000 et 1/200000.

« Prélevé à sa sortie de l’appareil, le lait n'altéra aucun des ballons ensemencés. Il est bon toutefois de remarquer qu’ensemencé à la dose d’une goutte, le lait donne une apparence trouble au bouillon, simulant à s’y méprendre une invasion microbienne, mais l’examen microscopique et les essais de culture montrent vite que ce trouble est dû aux globules gras du lait. Tenu à la température de la chambre, à environ 15° pendant 4 heures, le même lait, ensemencé de la même façon, se montra également incapable de féconder un seul des nombreux ballons mis en expérience. Il en fut de même avec les bouteilles de lait tenues en chambre pendant 20 et 45 heures. Même au bout de ce temps, le lait n’infesta pas un seul ballon de bouillon. Du lait mélangé, avant la cuisson, à parties égales avec de l’eau, pour que les résultats de l’expérience fussent pareillement applicables aux dilutions que l'on est obligé d’employer pour les nourrissons, se montra tout aussi pauvre en germes. »

Ainsi donc, dans ces expériences répétées à des jours différents, le lait stérilisé d’après la méthode Egli-Sinclair n’a pas pu, distribue à ta dose totale de plusieurs centimètres cubes, altérer les bouillons de culture. 11 est cependant loin d’être stérile. Il suffit de le tenir pendant 24 heures à l’étuve, pour le voir se peupler de façon à ce que même 1/200000 de goutte suffise pour infester constamment le bouillon, ce qui donnerait à ce moment un minimum de 4.000.000 de bactéries par centimètre cube. On ne trouve toutefois dans ce lait altéré que des bacilles du genre du Bacillus subtil is. Le Bactérium acidi luctici en particulier , celui qui serait le plus à craindre pour la digestion de l'enfant , a complètement disparu .

Il résulte donc des expériences qui précèdent que le lait chauffé d’après le système Egli-Sainclair ne contient, après cette opération, qu'un nombre restreint de germes de bacilles incapables de donner naissance, en moins de 2 jours, à une végétation bactérienne à la température de 15°. On peut donc en toute sécurité se servir, pour l’alimentation de l’enfant, de ce lait ainsi stérilisé partiellement, à condition de le préparer tous les jours et de le tenir au frais dans les intervalles des repas.

L’inventeur va plus loin: il affirme que le tout reste stérilisé deux ou trois semaines. Il serait peut-être imprudent d’accepter cette affirmation et la préparation journalière, qui n’est pas difficile, donne une sécurité relative qu’il ne faut pas compromettre (1).

(1) On trouve actuellement à Paris et dans les grandes villes du luit stérilisé, fabriqué en

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Une alimentation rationnelle, du lait de bonne qualité, en quantité suffisante, permettraient de diminuer considérablement la mortalité des enfants qui. déjà, dans les crèches bien tenues, est bien inférieure à la moyenne de la mortalité des autres enfants de la ville. M. le docteur Blache, au congrès d’hygiène de la Haye en 1884 et M. le docteur Kuborn (de Seraing) au congrès de Paris en 1889, ont montré l’influence bienfaisante des crèches bien tenues et la diminution de la léthalité des enfants qui les fréquentent. Une statistique du docteur Girard sur la crèche Saint-Bernard de Lyon accuse nettement cette diminution de la mortalité. Le docteur Camus (du Cateau) a trouvé de son côté que la mortalité était moindre d’un cinquième pour les enfants fréquentant la crèche que pour ceux qui ne la fréquentaient pas. M. le docteur Dumesnil (de Rouen) essayait de prouver en 1877, que la mortalité des enfants dont les parents sont employés dans la grande industrie, étant de 36,76 0/0, celle des pupilles de la crèche Saint-Victor n’était que de 10,55 0/0. Actuellement, dans les crèches de Rouen, et d’après le dernier rapport de l'inspecteur départemental, la mortalité serait de 13 0/0.

A la Nursery municipale de Grenoble la mortalité a varié pendant quatre années consécutives dans de très larges limites : 5,2 0/0 — 11 0/0 — 8,2 0/0 — 7,8 0/0.

Dans un département de l’Est, l’un de nous a fait la statistique mortuaire d’une crèche où l’on admet les enfants jusqu’à trois ans, et a trouvé 13,1 0/0, alors que les enfants assistés de ce département qui ont de zéro à deux ans, ne fournissent qu’une mortalité de 7,1 0/0.

Il n’est pas douteux que par une sage entente de l’hygiène des crèches on arriverait à diminuer encore la mortalité de celles où elle est le moins élevée, et qu’on réaliserait une nouvelle économie de ces existences si précieuses dans un pays de faible natalité comme est le nôtre.

Mais il faudrait aussi que la surveillance médicale des crèches fût sérieusement établie. Certes les médecins ne manquent pas pour ces œuvres : là comme partout ailleurs ils apportent à l’Assistance publique un concours très large, très désintéressé, mais insuffisamment effectif, parce qu'on ne donne pas au médecin toute l’autorité nécessaire. Il y a des crèches qui ont cinq, six, sept médecins. Même il y en a une à Paris qui n’a que vingt berceaux et qui possède treize médecins ; seulement ils n’y vont guère, car il semble que le nombre des visites médicales dans les crèches soit en raison inverse du nombre des médecins qui en sont chargés. Il est toujours mauvais que la responsabilité d’un service soit trop partagée ; et c’est très justement que pour la nouvelle crèche qu’il fait édifier à Rouen, M. Brière s’est proposé de n’avoir qu’un médecin et de le rétribuer.

grand dans des usines et qui donne pour l'alimentation des enfants d’excellents résultats et rend les plus grands services,

Le rôle des médecins dans les crèches ne devrait pas, d'ailleurs, se borner aux soins médicaux des enfants qui peuvent subitement tomber malades et pour lesquels on les fait demander, car il ne doit pas y avoir de malades dans les crèches ; ils n’y peuvent séjourner que quelques heures, en dépôt, dans un local spécial convenablement disposé et pendant le temps qu’on met à prévenir la mère d’avoir à reprendre son enfant. Le rôle du médecin est plus complet, et son action doit être préventive. Il faudrait que chaque jour il pût constater si les conditions nécessaires d’hygiène sont remplies au point de vue de la propreté, de la désinfection, de l’alimentation, etc. Il faudrait enfin que le médecin fût aidé par un personnel à la fois dévoué et compétent.

Projets de crèches. — Mais il faut convenir que les bonnes conditions de l’hygiène générale : propreté, aseptie, aération, ventilation, chauffage, ne peuvent se trouver complètement réalisées que dans les constructions faites tout exprès. Les architectes qui auraient à les construire doivent se rappeler qu’une crèche devrait comprendre :

1° Un vestibule ;

2° Une salle-dortoir pour les berceaux et une salle pour les petits lits (enfants non sevrés et enfants sevrés); ces dortoirs, aérés et éclairés convenablement par deux faces opposées, avec possibilité d’avoir une aération permanente. Il y a lien de prévoir au moins 10 mètres cubes par lit ou berceau. Le nombre des berceaux est de 60 0/0 du nombre total, et le nombre des lits de 40 0/0, c’est-à-dire pour 100 enfants 60 berceaux et 40 petits lits :

3° Une chambre pour isoler provisoirement un enfant reconnu malade et en attendant qu’on vienne le chercher ;

4° Une salle pour la toilette des enfants : bains, lavabos, table pour le pèse-bébé :

5° Une cuisine ;

6° Une salle d’allaitement pour les mères qui viennent allaiter deux ou trois fois par jour ;

7° Une vaste salle de jeux (pouponnière) dont le sol doit être sec, non poreux et pas dur. On peut séparer cette salle en deux par une barrière à hauteur d’appui, de façon à ne pas mêler les enfants qui marchent à peine et ceux qui courent déjà et qui pourraient renverser les plus petits. On peut aussi prévoir deux salles de jeux distinctes :

8° Une véranda pour les jeux à l’air et à couvert, s’ouvrant sur une cour ou un jardin ;

9° Un cabinet d’aisances vaste, permettant d’asseoir à la fois 10 ou 12 enfants pour 100 qui fréquentent la crèche ;

10° Un vestiaire bien aéré, et, à côté, une petite étuve ;

11° Une petite lingerie ;

12° Pour le personnel : un cabinet pour le médecin ; un bureau pour

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l’administration : un logement pour la directrice (3 pièces, cuisine, une ou deux chambres de bonne, cabinet d’aisances).

Les dispositions générales doivent permettre de communiquer aisément des dortoirs et de la salle des jeux avec la salle de toilette.

La salle d’allaitement pour les mamans doit, au contraire, être bien isolée, pour que les allants et venants ne troublent pas trop la crèche. Et cependant il serait bon que les mères puissent avoir, de la salle d’allaitement. une vue sur les dortoirs par un châssis dormant.