ART. II. DE LA RESECTION A LA SUITE DES FRACTURES NON CONSOLIDEES

E. RÉSECTION DU FEMUR.

A la cuisse, c’est en avant ou en dehors IU1 c°nyient de fuire sortir les irapnents. R importe en outre de commeni £a„r . f;«ffment supérieur; peut-être ;st-il vrai de dire pourtant, qu’alors que on opéré sur h par(ie 8upérieure ldu

aembre, il y a quelque avantage à agir

te k ten^ c fragment inférieur? à raison ieffi tendance qu’a celui qui lui est op-

t à s’v p Porler en dedans ou en avant

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arr>ve quelquefois que nonobstant 1 habileté des praticiens , les fragments, a la suite des fractures osseuses, bien que mis en contact, ne se consolident point et il en résulte alors, dans la plupart des cas, ce que l’on est convenu d appeler une fausse articulation , c’esta-dire une union des parties osseuses, à 1 aide d une substance celluleuse et ligamenteuse. — Des causes de nature diverse peuvent donner lieu à cet accident observe plus particulièrement à la suite des fractures compliquées. Ainsi, tantôt il peut etre rapporté à la négligence avec iaquelle i homme de l’art a posé l’appareil, a 1 époque où la nature travaillait avec le plus d’activité à la consolidation des parties divisées; tantôt, à l’indocilité du malade qui , loin d’observer le repos qui lui avait été prescrit, s’est remué imprudemment; dans certaines circonstances c esta 1 état général du sujet qu’il faut s en prendre; dans d’autres enfin Hxistence d une affection spéciale rend compte de la non-consolidation de la fracture. Et dès lors on conçoit qu’une médication unique ne saurait être emp oyée contre tant de causes diverses 1 lusieurs moyens en effet ont été conseil es pour y remédier : tels sont le frottement des fragments , la compression et 1 appareil inamovible; le séton es caustiques , la rugination et enfin la î eseclion. Bien qu'à la rigueur ce qui a trait à celle dernière opération

§ Ier. Frottement des fragments.

(-■e moyen déjà connu des anciens,

TRAITÉ

car Celse s’exprime ainsi à son égard :

« Si quando vero ossa non conferbuerunt , quia sœpe rnola sunt , sœpe soluta , in aperlo dcincle curalio est; pos tant enim coire. Sivetuslasoccupavit, mernbrum extendendum est. ut aliquid Icedalur; ossa inter se manu dimovenda , ut cnncurrendo exasperenlur , et ut si quid pingue est , erodaiur , lolumquc id quasi recens fiat ; magna tamen cura habita , ne nervi rnuscutive lœdantur ; « ce moyen , dis je , ne saurait convenir lorsque la consolidation paraît dépendre du peu de solidité du calus, ou tenir au défaut d’activité du sujet, par suite du grand âge du malade ou à l’existence d’un vice interne : il nous semble d’ailleurs devoir être considéré dans presque tous les cas comme un moyen thérapeutique fort équivoque, et nous n’en voulons pour preuve que le vague et l’indécision qui régnent dans les auteurs à cet égard ( l ) ; je n’ignore pourtant pas que MM. Vogel (2), Larrisli (3), Sanson (4), Delpech (5) disent en avoir obtenu des succès, mais, outre que MM. Bornx (6), Ilain (T), Ansiaux (S) ont plusieurs fois échoué en y ayant recours, nous aimerions mieux, pour notre part, essayer dans ces cas de faire marcher le malade plutôt que d’y avoir recours. M. Velpeau (9), il faut bien le reconnaître, en se bornant a rappeler la réprobation dont Boyer ( 1 0) avait frappé le frottement , n’a diminué en rien la valeur des objections élevées par ce grand maître contre l’emploi d’un pareil moyen , et il faut en pareille matière, ce nous semble, autre chose qu’une simple assertion , pour obtenir quelque crédit. Quoi qu’il en soit, en supposant que l’on fût jaloux de se servir de ce moyen, il suffirait, pourle mettre à exécution , de s'emparer de chacun des fragments et de les froisser l'un contre l’au-

(1) Velpeau, ouv. cité, t. n, p. 583.

(2) Diss. méd.-chir. sur le séton, 1815, Strasbourg, p. 11.

(3; Àrcli. gén. de méd., 2' série,- t. vi, p, 509.

(4) Dict. de médec. et de chir. prat., t. n, p. 500.

(5) Clin, chir., t. I, p. 258.

(6) Bérard (À.), Thèse de 1833.

(7) Procès-verbal de la Soc. desscienc.

de Liège, 1753, p. 57.

(8) Clin, chir., p. 523.

(9) Velpeau, ouv. cité, t. n, p. 58Î.

(10) Ouv. cité, t. m, p. 10G.

tre , afin de chercher à y déterminer une nouvelle irritation qui favorisât leur agglutination et leur consolidation.

§ II. Appareil inamovible , compression.

Moyen presque infaillible, alors que la non - consolidation reconnaît pour cause la non-solidité du calus ; il consiste à placer le membre dans un appareil disposé de telle façon que le membre soit pour ainsi dire emprisonné, ou du moins ne puisse plus se mouvoir : les succès obtenus par le baron Larrey (1), llust (2), Boyer (3), Thierry (4), ceux que nous avons nous-mèine publiés (5) ne laissent aucun doute sur l’efficacité de ce moyen. Peut-être convient-il même de ne pas s’en tenir exclusivement à son emploi , surtout s’il s’agit d’une personne d’un âge avancé. Dans ces cas un régime tonique et l’usage des amers doivent concourir aussi puissamment à la curation.

A l’appareil inamovible se rattache la compression dont M. Whright (6) dit s’être servi avantageusement. A la rigueur , en effet , ces deux moyens peuvent être considérés comme identiques dans leur action : la compression n’ayant été vraisemblablement suivie de succès que parce que le membre se j trouvait en meme temps maintenu dans j une immobilité parfaite. On peut donc I avoir recours à cet appareil avec chance I de succès toutes les fois que les pseudarlhroses ne reconnaissent pour cause, ni une oschéine des fragments, ni un état morbide des surfaces osseuses divisées.

§ III. Du sc'ton.

Jugé différemment par des hommes* < d’un égal mérite, ce moyen consiste à* passer une aiguille garnie d’un sétoni entre les deux fragments, de manière à y entretenir une inflammation qui en.

favorise la consolidation; mais il demande ' à être employé avec beaucoup de saga—

(1) Clin, chir., t. n.

(2) Journal des Progrès, t. x,j>. 250.— Journal des conn. méd., t. it, p. 123.

(3) Traité des mal. chir., t. ni, p. 97.'. (4l L’Expérience, t. i, p. 100.

(5) Clin. chir. do l’hôpital d'instruction de Strasbourg, t. i, p. 193.

(G) Journal des Progrès, t. xv, p. 88.

cité et de prudence. On conçoit difficilernent au premier abord, du reste que, son application puisse être suivie de succès, car il n agit que sur un point assez restreint des surfaces morbides.

Cependant il a réussi entre les mains de Kigal de Gaillac (1), de Mott (2) et de brovne (3) , de Ducachet (4) pour des fractures de jambe, entre celles de JVI. Pli. Portai (5) pour une fracture de la cuisse , entre celles de Hornier (6), Physick (7), Percy (8), Dohldorf f9} , otanlield (10) , Ph. Portai (II) pour des fractures de l’humérus , entre celles de Delpech (12), de Harris (13) pour les fractures de l’avant-bras. D’un autre côté les insuccès sont aussi très-nombreux : Cittanini dont parle Lombard ( 1 4), Earle (1S), Brodie (l 6) , Wardrop (17) Dowel (18), Yiricel (19), Seerig (20) el tant d autres, n’ont point eu à s en louer et se sont vus obligés de désosser les surfaces après y avoir eu recours, ou ont eu lai douleur de voir succomber leurs malades. Sans donc en proscrire entièrement 1 usage , disons cependant qu’il tant bten rélléchir avant de s’v décider.

n paieille circonstance, l’examen le Plus rigoureux des parties et le soin de comparer le cas présent aux cas anaogues que la science possède sont un devoir pour le praticien jaloux de mettre sa conscience à l’abri de tout reproche.

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(4) Bénard" Tl fé,'USSac’ L xxl> P • 268. "Lrd,d> Thèse citée, p. .46.

Ig y îrt: méd’’ P’ 311 ’ *836.

(0) \allct. 1 liese de 1812, p. 24 fl! Bérard, Tbêse citée, p. 45.

{q ®7eiJ’ 0ÜV- clé, p. 114-115.

10) A6**™?’ 182<J’ VoL "> P- 105.

J? À' Bcr^'cl> ouv- c*lé, p. 45.

(11) Ouv. cilé, p. SU.

(J2) Ouv cilé, t. ,, p. 235.

p. 217. rCh,gen- de ni6d-, 3e série, t. ,, (14) Thèse de Paris, 1814, n» 377.

o) Trans. nied-chir., x„.

^.(16) Journal anal, de méd., 1827,1.:,

(17) Mém. dechir. étran" i , r, --n

(18) Journ. dèseonn. rnéd"' t hÎ

1838. ,CyCl°gr- dessc- mèdic., p. 33,

En tout cas convient-il de commencer au préalable par essayer l’appareil inamovible, car, on ne doit pas l'oublier, Wenihol, qui eut l’imprudence d’y recourir pour un cas de fracture du col du fémur, sans se soumettre à cette précaution , a vu la carie envahir successivement la cavité cotyloïde et le bassin, et le malade mourir ? Cependant les succès obtenus par les chirurgiens habiles dont nous avons parlé plus haut , ll,c. do',vent P<is être perdus de vue ; le difficile est de bien choisir.

manuel opéiiatoire.

Deux procédés ont été décrits pour 1 application du selon dans Je cas où nous parlons : l’un appartient à Physick,

1 autre à Wardropp.

A. PROCEDE DK PHYSICK.

La nécessité de faire passer le séton entre les deux fragments force l’opérateur à recourir à l'extension et à la contre-extension, qu’il confie aux mains des assistants; puis, une fois l’aiguille droite ou recourbée armée d’une bandelette de soie, on traverse le membre de part en part , en prenant garde toutefois de s eloigner des vaisseaux et de choisir pour l’entrée et la sortie de l’instrument les endroits les moins garnis e chairs. — Reste ensuite à panser Je selon tous les jours et à placer le membre dans un appareil à extension quand la suppuration est bien établie , et à enlever enfin les corps étrangers une fois le col assez solide pour que les mouvements du membre puissent s’exécuter.

B. PROCEDE DE XVARDROPP.

M. Wardropp s’y est pris un peu différemment : il est vrai que chez son malade, la fausse articulation était à la cuisse , a quatre pouces au-dessous du grand B'ochanter, tandis que chez le malade de M. Physick c’était à l’humérus — Quoi qu’il en soit, Wardronn pratiqua d’abord, après avoir recon.m

vanM^bo1 ?Upeneur> “«'dessus et suinl le B?rd L’xterne du muscle droit

;~10nd'un Pouce et demi de iS rérrtla |,eau el la oliair troduit in >. do‘et Put ensuite in-

de puid , ^U aU/ond dela Plaie ‘d servit vi " 1 a un Bistouri boutonné, pour (es parties molles et mettre à nu

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le tissu fibreux qui unissait les fragments. Une gaine renfermant dans son intérieur une aiguille à séton y ayant été introduite, celle dernière fut ensuite poussée k travers le canal fibreux, en la dirigeant en bas et en dehors, et de manière à la faire sortir vers le bord du muscle vaste externe; puis, le resie de l’opération comme dans le précédent procédé. Du reste, aux noms que nous avons cités, il faut ajouter ceux de Laroche quia soutenu en germinal an xm , k l’Ecole de médecine de Paris , une dissertation sur Jn non-réunion de quelques fractures et en particulier de celles du bras, et sur un moyen nouveau de guérir les fausses articulations qui en résultent ; de Hutcbinson (Practical observât, p. 339, 2° édition ) ; de Amcsbury ( On fractures , p. 334); de Earie ( Med.-chir. transact., vol. su, p. 195); de Browne ( Dublin’s hospital reports, vol. tv, p. 328); de M. Boggio (Med.-chir. transactions, vol. vu); deM. Buchanan de Hull (On diseased of joints . p. 75); de Samuel Cooper ( Diclionnary of practical surgery etc., etc. serventh édition 1838, p. 555, 55G) ; du professeur Paolo Baroni (Bullel. delle scienze med., janvier 1 8 42, ou l’ Examinateur mcchcal, juin 1842, p. 32).

§ IV. Caustiques et rugination.

La potasse caustique, le beurre d’antimoine, les irritants, le fer chaud ont été portés avec plus ou moins de succès sur les parties situées entre les fragments, par Earie (l), Lewson (2), Lehmann (3), Lutse (4), tVlayor (5); on simplement sur la portion de peau correspondante, par Hartslorne (G) ; mais nonobstant les guérisons soi-disant obtenues à l’aide de pareils moyens , nous n'hésitons pas k en proscrire en général l’emploi ; car ce qu’il faudrait prouver avant tout, c’est que la guérison n’aurait pas lieu plus tôt, si on n’y avait pas recours: mieux vaudrait dans tous les cas préférer le séton, suivant nous, que de se servir d’un pareil moyen.

(1) Med. chir. transact., t. xir , t. î, p. 584.

(2) Journal de Progrès, t. ix, p. 170.

(5) A. Bérard, ouv. cité, p. 42.

(4) Gaz. tnéd. de Paris, 1854, p. 246.

(5) Nouveau suppl., p. 102.

(G) A. Bérard, ouv. cité, p. 41.

§ V . De la résection.

Les différents moyens que nous venons d’examiner présentant tous, excepté celui qui consiste dans l’application d’un appareil inamovible, des inconvénients plus ou moins graves, et surtout trèssouvent inefficaces , quelques chirurgiens ont pensé qu’il valait mieux, dès le principe , recourir à la résection ; mais ici encore de combien de difficultés la solution des problèmes ne se trouve-telle pas environnée ? La science compte, il est vrai, un grand nombre d’opérations de ce genre suivies de succès :

ainsi, pour le bras, ceux rapportés par Langenbeck ( Rodgers (1), Fricke (2), Dupont (3), Lisloro (4), Andrew (5), Physick(G) ; pour l’avant-bras, ceux de Ciltadim (7) , Fricke (8), Holscher (9), Inglis (10); pour la cuisse, ceux que citent Viguerie (11) , Pézerat (12), Dupuylren ( 1 3), Harris (1 4), et pour la jambe ceuxde"White (15), de A. Dubois (16), de Faivre (17), de Harris(l 8) etc. , etc. : mais k côté de ces résultats favorables viennent, comme ombre au tableau, les insuccès et les accidents graves observés par MM.

Gable (19), Cline (20), Dupuytren (21),

(1) Rut’s handb. der chir., p. 541.

(2) Gaz. méd., 1787, p. 155-

(5) Arcii. gén. de méd., 2° série, t. x, p. 225-

(4) Edinb. med. and surg., vol. xt, p. 517.

(5) Journal de médec. , par Simmons, 5* part., 4e sect., t. t, 1781.

(6) Med. repository, New-York, 1. vir,

(7) Journal compîém., t. xxxn, p. 157.

(8) Ouv. cité.

(9) Rust’s Dict.

(10) Med. and surg., Edinb., vol. ix, p. 517.

(11) Dict. de chir., t. i, p. 481.

(12) Journal complém. , t. v, p. 111.

(15) Sabatier, Méd. opér., t. iv, p.451,

édit. Bégin.

(14) Arcii. gén. de méd., t. x, p. 215.

(15) Cases in surgery, 1770, p. 81-84.

(16) Foussard, Diss. sur les fractures, p. 41, 1815.

(17) Ancien Journal de méd., t. xxviii,

(18) Arcii. gén. de méd. 2e série, t. x, p. 215.

(19) Vallet, Thèse citée, p. 29.

(20) Dict. de chir. nngl., t. i, p. 482.

(21) A. Bérard, Thèse citée, p. 52.

Boyer (1) , Ilewson (2), Rossi (3) , Moreau (4), Warmutli (5), Harris (G), Halgart de Boulogne (7) , aussi la conduite du chirurgien dans ces cas estelle des plus difficiles. Ce n’est pas trop alors pour le décider à l’opération que le concours réuni de toutes les circonstances principales et accessoires qui en facilitent le succès. Nul doute cependant, nonobstant la gravité des accidents qui accompagnent ou suivent cette opération ; nul doute , dis-je, qu’il faille se garder d’admettre d’une manière absolue l’opinion de Gontaud, qui considère la résection comme une opération rétrograde. Ce qu’il importe , c’est de bien peser tous les avantages et tous les inconvénients que présente l’opération appliquée au cas individuel; et ce que nous avons dit à cet égard dans les chapitres précédents, doit rendre , nous 1 espérons , la tâche moins difficile.

§ "V I. Appréciation, des différents moyens conseillés pour remédier aux fractures non consolidées.

Pour émettre un avis de quelque valeur sur un sujet aussi important, il faut, avant tout, se rappeler les causes qui peuvent s’opposer à la non-consolidation. Appliquer un remède pour ainsi dire identique à des désordres qui n’ont entre eux que des rapports éloignés, c’est se rendre coupable de lèse-humanité; et ce n est pas à l’époque où nous Vivons qu’il faut craindre d’avoir à déplorer une semblable indifférence. Lors donc que la non-consolidation paraît tenir au défaut de solidité du cal, défaut de solidité entretenue par le peu de tranquillité du malade, c’est le bandas a amidonné, l’appareil inamovible qui doit efre préféré : lorsque l’on suppose que c est a 1 atonie dont les fragments sont atteints, au peu de vitalité dont chacun

(t) Ouv. cité, t. in, p. ii2.

(2; Arch. gén. de méd., i. x, p. 2^5 (5) Elém. de méd. opér., t. n, n! ion'

dur iSf56 rL CliamP‘°n, de Bar-leduc, 18Io, p. 5o.

(5) Uust’s Dict., p. 544.

(0) Arcb. gén. de rnéd., t. x, p. 217

h.}JJ Ess.ai ,sur l’amputation des mem-

mes,par le docteur Lambert, Paris, 1815.

d’eux jouit , qu’il faut attribuer la persistance de l’état morbide , peut-être est-ce au frottement des surfaces , au séton qu’il faut recourir ; mais les cas ou de pareils moyens peuvent convenir doivent cire bien rares. Enfin c’est à la résection qu’il faut demander la guérison , lorsque, à la suite des fractures non consolidées, les fragments sont entièrement organisés , et se sont pour ainsi dire cicatrisés isolément ; c’est surtout sur cette dernière opération qu il faut compter dans les cas de carie ou de nécrose des extrémités osseuses, alors que le désordre est purement local et que toutes les autres conditions de

succès se trouvent réunies. Lorsque, au contraire , il existe une affection générale à laquelle il est permis de rapporter 1 alteration locale , en vain alors on espérerait le succès par la résection ; mieux vaut, sans contredit, dans ee cas, Yàmputalion ; et encore convient-il de ne la pratiquer qu’après avoir modifié l’économie elle-même; quant à la cautérisation, elle nous paraît devoir être proscrite ou reléguée pour des cas extraordinaires. Il n'en est pas tout à fait de même du moyen auquel M. Sommé d’Auven a eu recours, bien qu’il faille cependant se garder de le considérer comme d une application générale ; nous voulons parler de l’introduction d’un fil d aigent autour de la substance intermédiaire, pour en opérer la section. Ce procédé se rapproche d’ailleurs jusqu’à un certain point du séton. — Seulement, qu on ne 1 oublie pas ; la résection une lois résolue , il convient d’y procéder promptement et en recourant , suivant 1 occurrence , aux procédés opératoires convenables.

Le chapitre consacré à l’appréciation des différents moyens propres à remédier aux pseudarthroses, était terminé lorsque nous avons lu le mémoire inséré pat M. Norris dans the American journal (p. 127, 1842). Ce travail, dans lequel se trouvent rapportés d’une manière sommaire cent cinquante cas de pseudarlhroses qu’il a extraits des recueils américains , anglais et français, offre un interet réel : aussi eu donnons-nous ici un résume succinct.

Ainsi, sur ces cent cinquante cas, trente-six ont été traités par la compression , savoir ;

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TRAITE