DES DIFFORMITÉS DUES A L.\ DIVISION DES TENDONS

La lésion des tendons, ou du moins la division de ces organes, peut, on le conçoit, donner lieu à des difformités par suite de lu perte des mouvements des parties auxquelles ils se rendent : aussi M. Veipeau leur a-t-il consacré un longchapitre (l). Toutefois, si l’on daigne réfléchir aux accidents qui succèdent à leur section et aux moyens préconisés pour y remédier, on reconnaîtra volontiers, je pense, que leur histoire pathologique se rapporte bien plus à la pathologie externe qu’à la médecine opératoire proprement dite. Quels sont, en effet , les moyens mis en usage pour s’opposer aux accidents graves qui peuvent résulter de la division des tendons ? 1° La situation et les bandages; 2° la suture.. Or, ces deux moyens thérapeutiques ne sont-ils pas bien plus du domaine de la pathologie externe que de la chirurgie opérante ? Aussi , loin d’imiter M. Velpeau , nous bornerons-nous simplement à traiter d’une manière générale de la curation de ces lésions, et renverrons-nous nos lecteurs à la portion bibliographique de notre œuvre pour ce qui regarde chaque tendon en particulier.

§ I. Anatomie pathologique.

La question de la cicatrisation des tendons a suscité naguère de bien vifs débats, ainsi que nous le dirons ailleurs; rappelons seulement en ce moment que cette cicatrisation se fait d’une manière Lien différente suivant qu’elle a lieu à l’abri du contact de l’air ou en présence de ce fluide , c’est-à-dire avec ou sans lésion correspondante de la peau.

(1) Méd. opérât., t. i, p. 498 et suiv.

A. Dans le premier cas, en effet, les deux extrémités du tendon, si elles correspondent au fond d’un ulcère ou d'une plaie, se vascularisent après être longtemps restées pâles; et, une fois couvertes de bourgeons charnus , elles finissent par constituer, avec les feuillets celluleux environnants, une végétation destinée à remplir le vide établi primitivement entre les deux portions isolées de l’organe , et qui comprend dans son épaisseur tissu cellulaire , aponévrose , vaisseaux , couche sous-cutanée , tendons , toutes parties qui , réunies en une seule masse , finissent par adhérer enfin intimement à la peau du voisinage. — Un travail à peu près analogue, et par conséquent des phénomènes pour ainsi dire semblables, se montrent alors même que la peau n’a pas été entamée, lorsque l’on n’a pas été assez heureux pour s’opposer à la suppuration des extrémités du tendon. Seulement il peut se faire dans certains cas, alors que l’inflammation purulente se borne à la gaine du tendon et à quelques-unes des lames environnantes , que la peau , les muscles et les tendons conservent plus ou moins la faculté de glisser ou de se mouvoir isolément; mais, même dans ces cas heureux , ou le conçoit , on ne saurait espérer que bien rarement un rétablissement complet des fonctions musculaires et tendineuses.

B. Quand on est assez heureux, au | contraire, pour éviter la suppuration, I des phénomènes tout différents se pré- l{ sentent: seulement ils ne sont pas tou- L jours constants ; ils varient en effet , ! . alors, suivant la distance qui existe en- ( tre les deux extrémités divisées de l’organe. Le contact est-il parfait? la réunion peut être elle-même parfaite et ressembler à celle dite par première intention. Le contact présente-t-il un ca- |

DE MÉDECINE

raetère différent ? la réunion alors n’a plus lieu qu’à l'aide d'une matière d’al>ord molle , gélatineuse , et puis qui , successivement lamelleuse et ffbriilaire, finit enfin par se confondre avec le tendon lui-même et se transformer en une sorte de noyau, de nodus qui disparaît d habitude au bout de quelque temps , mais qui d'ailleurs, ne se trouvant adhérent à aucune des lamelles avoisinantes, n empêche pas le tendon de jouir de sa force et de sa mobilité primitives.

Dans certains cas , enfin , un autre mode de guérison a lieu, et la réunion se fait alors par l'organisation successive de l'épanchement de sang, de fibrine ou de lymphe plastique survenu entre l’écartement, peu considérable il est vrai, des deux extrémités du tendon. On voit alors se résorber peu à peu les matières colorantes, et la lymphe plastique se diviser et envelopper chaque bout du tendon à la manière d’une virole. Le temps, en carnijianl ces matières plastiques, permet à 1 élasticité dont elles sont successivement douées d’augmeuter, et on a en définitive une portion nouvelle de tendon qui semble surajoutée à la' portion primitive pour donner à cet organe pUsde longueur; ce qui doit nécessairement nuire un peu à l’exercice normal de 1 organe, mais ne saurait l’empêcher de fonctionner.

Si, au lieu de la réunion des deux exil émités des tendons par suite de l’organisation de i.i matière plastique épanchée entre elles , il se forme au contraire une adhérence entre ta peau et le tissu cellulaire du fond de la solution de continuité sans inflammation préalable, fl est à craindre alors que les deux bouts de l’organe se soient cicatrisés isolément et soient de peu d’utilité , perdus qu us sont dans le tissu cellulaire sans se railler en aucun point aux muscles <]u ils taisaient mouvoir.

§ H. Traitement.

Le point réellement essentiel , à la suite de la division des tendons, élantla reunion primitive et immédiate des deux extrémités de cet organe, tout dans le traitement doit être dirigé pour l’olilenir; et on comprend que la position et es bandages, et surtout la suture, doi-

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rons il abord, des premiers, de la posi-

OPERATOIRE. 411

tion et des bandages ; la suture aura ensuite son tour.

A. De la position.

Le but de l'opération étant le rapprochement aussi parlait que possible des deux bouts des tendons divisés, on comprend que la position du malade doit nécessairement se modifier suivant les fonctions auxquelles sont destinés les organes blessés. S’agit-il , par exemple, des tendons des muscles extenseurs? la partie devra nécessairement être placée dans l’extension ; elle sera mise au contraire dans un degré modéré de flexion, si ce sont ceux des fléchisseurs : sauf ensuite à procéder immédiatement à la réunion des parties. Il est bien aussi, quand on y procède , de se conformer au précepte auquel tenait M. Champion de Bar-le-Duc, dont la science déplore la perte encore récente, et qui avait soin, en pareille circonstance, de toujours faire chevaucher un peu les deux extrémités du tendon divisé. Reste ensuite à appliquer le bandage qu’on croit le plus propice, eu ayant soin de ne comprimer que légèrement 1 endroit qui correspond à la blessure. Il va sans dire qu’en ap— pliquant le bandage on devra commencer par la racine du muscle et attirer les parties vers la blessure. Quant aux attelles en bois, en carton, ou aux gouttières , c’est au praticien à voir scelles lui paraissent nécessaires ; et dans ce cas il ne doit pas hésiter à les appliquer aussi solidement qu’il le jugera utile au succès du traitement.

Quinze jours étant le terme fixé par ceux qui se sont occupés d’expériences sur la ténotomie pour obtenir la guérison, sans substance intermédiaire, des tendons divisés, on se rendrait coupable d une grande imprudence en imprimant avant ce temps le moindre mouvement à ia partie ou, à plus forte raison, en enlevant le bandage avant cetle époque.

Encore est-il bien, quand on procède à son enlèvement, d'y recourir avec soin, surtout pour les premières pièces, qui d habitude sont fort roides. Et quant à ce qu il convient de faire une fois le bandage enlevé et la réunion obtenue nous nous bornerons à dire qu’il convient d en agir ici comme à la suite des roideurs articulaires.

B. Suture.

Cetle question , qui a suscité naguère tant de dissidence entre les chirurgiens

TRAITÉ

les plus distinguas, est loin d’ètre définitivement jugée. Ce n’est plus , on le pense bien, à cause de la vive sensibilité dont ces organes étaient supposés doués que le débat se prolonge. Les expériences de Haller (l) , nonobstant quelques avis contraire' (2) , n’en ont pas moins depuis long-temps jugé négativement la question ; mais c’est parce que, malgré les faits favorables rapportés par Guy de Chauliac (3), qui « avoit » veu et ouy dire que plusieurs ten ions » couppez ont esté si bien restaurez par « cousture et autres remèdes , que de- » puis on ne pouvoit croire qu'ils eus- « sent esté couppez, » p.r Paré (4), M. A. Severin (5), Verduc (6), Gauthier et Wepfer (7). de La Motte (8). BiHhasar (9), et plus récemment Burih demy (10), Acher (il), etc. , etc. , il ne reste pas moins beaucoup de doutes dans l’esprit de beaucoup de chirurgiens qui s’appuient , eux au si , >ur des faits et les opinions de Marchetti (12) et Rognetta ( 1 3), noms auxquels nous pourrions joindre tous ceux que l’on trouve dans lieister (i 4) , car cet auteur s’est fait, dans le temps , un uevoir de rappeler tous les écrivains qui avaient pris couleur dans la discussion , et par conséquent n’avait omis aucun de ceux qui, comme Marchetti et Rognettu , considéraient cette suture comme inutile et dangereuse. Quoi qu’il en soit , quand on y a recours on procède de la manière suivante :

Manuel opératoire. — a. Deux cas

(t) Thèse de Haller, 20 janvier 1755.

Traduction franç., in-12, t. m, p. 250 à

(2) Bagieu, Examen de plusieurs parties de la cliir. , p. 575.

(5) Édit, de Joubert, p. 265. Rouen,

(4j Lib. xxiii, ch. x.

(5) Chirurgie efficace, ch. c.xx, liv. il.

(6) Opérai, de cliir., p. 256.

(7 i Epliémérides des curieux de la nature, 1688. Collecl. Acad., I. vil, p. 524.

(8) Traité de cliir. , t. u, p. 162.

t9) Ancien Journal de méd., t. i.xviu, p. 142.

(10) Journ. hebd., t. n, p. 222.

(11) Thèse de Paris, n. 112. 1854.

(12) Collecl.. de Bonnet, t. ir, p. 260.

(13) Arcliiv. gèn. de méd., 2° série, I. ir. p. 206 4 215.

(44) Institut, chir., vol. n, p. 1087, c.

peuvent se présenter, c’est-à-dire quC'la blessure peut s offrir avec des conditions différentes : avec ou sans lésion de la peau. Dans le dernier cas , c’est-à-dire quand il n’existe pas de solution de continuité aux téguments, soit qu’il n’y eu ait jamais eu ou que, s’il y en a eu, elle se soit cicatrisée, il convient , ce nous semble, si on persiste a vouloir recourir à la suture, de suivre le conseil donné par Severin et Verduc (l) et suivi par A. Petit, e’est-a-dire d inciser les téguments; puis , une fois les deux extrémités du tendon mises à nu, de procéder à la ligature comme dans les cas où il y a solution de continuité des téguments.

i.e rôle de l’opérateur , dans ce cas, consiste donc a s’emparer de chacun des bouts du tendon, et, si la place n’est pas assez large, de l'agrandir et de régulariser , s'il est néces-airc , la plaie du tendon; puis à se saisir ensuite il s extrémités , soit de l'inférieure ou de la supérieure, avec des pinces ordinaires, des .tiguilles en fer de lance légèrement courbes a leur pointe , ou des aiguilles en demi-cercle ; à percer chacun des bouts avec un hl ordinaire, à en subordonner le nombre à la largeur du tendon, à se rappeler qu’un point suffit, au moins à notre avis, pour ceux qui n'ont que 2 lignes (4 millimétrés) de largeur ; enfin , une fois tous les tils passés de manière à embrasser la totalité de l’épaisseur des extrémités divisées , l'opérateur termine l’opération par une suture simple. Reste ensuite à couper une des moitiés de chaque fil , à ramener chacun d’eux sur lu peau comme on le pratique à la suite des opérations graves , et à réunir les téguments aussi exactement que faire se pourra Un simple pansement suffira ensuite jusqu’à la guérison , dont il est difficile d’ailleurs de fixer le terme ; la chute des ligatures n’arrivant, à raison du peu de vitalité des tissus sur lesquels elles sont placées, qu’a une époque assez éloignée.

b. Les opérations de réunion dont nous parlons en ce moment étant d’un succès fort douteux, quelques-uns de nos lecteurs seront tentés de nous déni nder peut-être ce qu’il convient de penser du moyen employé par Missa , qui, ne pouvant un jour parvenir à mettre eu contact les deux bouts du tendon

(1) Gazette salut., n. 21. 1770.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

du d"igt du milieu , s’avisa d’en fixer l'extrémité supérieure au temlon de l’indicateur et l’extrémilé digitale à celui de l'annulaire; et nous leur répondrons. sans leur promettre le même succès, qu’ayant eu occasion de traiter récemment à Alger (mars 184 4) un Arabe qui avait eu le tendon de l'annulaire de la main gauche divisé nous avons été assez heureux pour en fixer, à l’avantage de l’indigène, l’extrémité supérieure au tendon du doigt médius et son extrémité digitale au tendon de l’auriculaire. Ce n’est donc pas un moyen qu’il faille à la rigueur rejeter d’une manière absolue, et il est bon de s’en souvenir.

§ III. Appréciation.

II ne saurait, rigoureusement parlant, être établi aucune comparaison entre la position aidée des bandages et la suture. Les succès obtenus, en effet, à l’aide du premier moyen par Marchetti (1) et les chirurgiens du dix-septième et du dix-huitième siècle, ceux qu’a recueillis Monro (2 ) à la suite de la rupture du tendon d’Achille, ceux rapportés par Bagieu (3), Thiébault (4), Mothe (S) , A. Petit (6), Rognetta (7), Mareschal (8), Mondière (9) , et ceux beaucoup plus anciens qu’on trouve dans Heister (lfl), proclament trop haut les avantages qu’on peut retirer de la position et des bandages pour qu’il ne soit pas urgent d’y recourir d abord. Peut-être cependant importe-tilde mieux préciser les indications et d’établir à cet égard quelques

(lj Collect. de Bonet, t. ni, p. 260.

(2) fourn. dechir. dcDesault, t. n, n.

(3) Exam. déplus, part, de la cliir..

(-4) Journ. de Desault, t. n, p. 208.

(5) M6m. de méd. et dechir. 1812.

2H AnCiCn Journa* tlu médcc., t. xliii,

(7) Arch. de méd., 5« série, t. iv, n

(8) Ibid., 5° série, t. n, p. 106.

(9) Ib'L. 3« série, t. u, p. 01.

(10) Inslit. cliir., vol. n, cap. 172.

catégories. Ainsi, le blessé près duquel ou est appelé a-t-il une lésion qui ne s’accompagne d’aucune plaie aux téguments? il est évident qu'il ne faut pas songer à la suture , ou du moins convient-il de n’y recourir qu’après avoir épuisé la position et les bandages: et encore, pour que l’opérateur s’y décide, faut il q e les mouvements exécutés par la partie aient une certaine importance. A noire avis , en effet , toutes les fois que les mouvements des parties blessées ne sont pas d’une nécessité immédiate, indispensable aux fonctions du membre, il est prudent de s’en tenir à la position et aux bandages. Qu’importe qu’il y ait alors après la guérison un écartement entre les muscles du bras et de l’avantbras? Le mal , quoique réel, est néanmoins de peu d’importance. Sans d> ute tout le monde n’est pas auss1 2 3 * 5 * 7 8 9 10 heureux que M. Velpeau , qui affirme avoir vu, à la suite de la fracture transversale de la rotule, ou de celle de la rupture du ligament rotulien, ou du tendon du droit antérieur de la cuisse, survenir un écartement de quatre travers de doiyt qui ne donna lieu qu’à un peu de t/ëne daus les mouvements d’extension Mais, pour êtremoins favorisé que ce praticien, on n’en doit pas moins mettre de la réserve dans I emploi de la sulure a la main ou au poignet. Il nous faudrait des considérations bien puissantes pour nous y faire recourir , dans les cas surtout où la lésion des tendons serait exempte de lésion légumenlaire.

Ce n’est pas que nous méconnaissions les avantages qu’offre la suture, qui met directement en rapport les extrémités divisées et n astreint le malade ni aux fatigues ni aux ennuis qui accompagnent la position et les bandages; mais compte-t-on pour rien aussi l'introduction d’un corps étranger dans la plaie et l’ impossibilité , pour ainsi dire, d'obtenir une ffue'rison sans suppuration ?

Aussi, nonobstant lès avantages incontestables que nous venons d. rappeler et les brillants résultats auxquels donne lieu la réunion directe, n’en persislonsnous pas moins a proclamer la position et les bandages comme la règle générale et la suture comme l’exception. °