II. Méthode à lambeaux

Il est généralement d’usage de ne former qu’un seul lambeau pour la désarticulation des phalanges , et c'est le côté palmaire que l’on préfère à raison de la plus grande quantité de parties molles qui s’y trouvent. On pourrait , à la rigueur cependant, pratiquer un lambeau dorsal, comme l’a indiqué Laroche, et comme le conseille M. Walter ; mais on comprend la facilité avec laquelle la cicatrice alors doit ;-e déchirer, à cause de l’habitude que nous avons contractée de saisir les objets par la face palmaire. Garengeot, Richerand, MM. Gouraud et Rusl ont cependant proposé de procéder à la désarticulation des phalanges à l’aide de deux lambeaux, l’un dorsal et l’autre palmaire, et M. Y elpeau (t. n, p. 309) adopte de préférence le procédé proposé par le dernier. Les mêmes raisons qui nous font rejeter, pour les cas exceptionnels seulement, la méthode circulaire , nous portent à reléguer le procédé de Rust pour les cas les moins nombreux, la cicatrice, lors de la formation des deux lambeaux, l’un dorsal, l’autre palmaire, devant occuper une portion plus ou moins rapprochée du centre du moignon — Quant au

procédé de Ledran, qui conseille de former un lambeau à droite et un autre à gauche, il ne saurait évidemment convenir ; les doigts étant aplatis d’avant en arrière, et leur plus grande largeur étant en travers , les lambeaux doivent être nécessairement taillés en arrière et en avant, et réunis par la même raison transversalement quand on a fait usage de la méthode circulaire. Arrivons maintenant à la description de chaque procédé en particulier.

A. lambfau palmaire.

a. Procédé de Laroche ou de Loder, perfectionné par M. Lisfmnc. Le doigt que l’on doit amputer est saisi par l’opérateur avec le pouce et l'indicateur gauche, placés en travers sur l'une et l’autre face, pendant que les aides, mettant la main en pronation , écartent les autres doigts et relèvent la peau de la phalange, maintenue également, en position : ces dispo itions étant prises, it la phalange étant fléchie à angle de 45° environ , le chirurgien reconnaît la ride dont nous avons parlé, et à son défaut s’assure de la saillie dorsale formée par la flexion , ou cherche enfin de chaque côté la terminaison du pli palmaire; puis, le bistouri tenu en troisième position , il en applique , à un millimètre environ (une ; demi-ligne ou un peu plus), le talon perpendiculairement a la peau , et taille: sur l’interligne articulaire un petit lam- \ beau demi-circulaire qui eu embrasse les; deux extrémités.

Le tendon extenseur doit, autant que possible, être divisé dans ce premier temps de l'opération. S’il en était autrement , il faudrait en opérer la sectiom , avant de songer à couper les ligaments; . latéraux : pour inciser ces clerniegs, l’in-strument, situé à la gauche de l’opéra— ? teur, est porté perpendiculairement ai . l’axe de la dernière phalange , de façom . que, le tranchantéUinl légèrement tourné; vers l’opérateur , le manche soit plusrapproché de lui que la lame , et que. ^ l’incision soit parfaitement accommodée i à la disposition de l’articulation. Le bis- £ louri est ensuite amené du côté opposé,. ,, où l’on agit de la même manière : avec ) celte différence toutefois que dans lai seclion du ligament laléral correspondant la lame, au moment de l’incision, est plus rapprochée de l’opérateur.

Avec un peu d’habitude , les troistemps que nous venons ce décrire se cou-. !

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

fondent en un seul et l’instrument divise du même coup la peau, le ligament latéral gauche , le ligament dorsal et le ligament latéral droit. L’articulation une lois ouverte, l’opéra eur s’empare de la phalange par les côtés, et entre dans l’article avec le bistouri. A l’i idedu l; 1 >n de l’instrument il divise ensuite letendon palmaire, contourne la lè e de la phalange; et, faisant glisser enfin le bistouri pardessous cette dernière, il taille du même coup un lambeau demi- circulaire d une étendue suffi ante pour revêtir toute la solution de continuité.

Si, au lieu de la phalangette, c’est la phalangine que l’on ampute , ce n’est plus alors à un millimètre du pli cutané palmaire qu’ I faut inciser, mais c’esl sur ce pli lui même. A cet égard, il importe de se rappeler que les rides que l’on observe sur l’articulation phalangino plia— iangienne sont toujours au nombre de trois, et souvent même au nombre de cinq. Or. comme nous l’avons déjà dit, c’est sur le pli moyen qu’il faut porter l’instrument, c’est-à-dire sur celui qui, l'articulation étant fléchie , correspond aux pli' palmaires. Une autre remarque sur laquelle nous insistons, est de faire agir l’instrument plutôt en avant qu'en arrière de ce pli : sans quoi on s’expose à se fourvoyer.

A la phalangette, souvent les rides n’existent pas; et les plis ne font d’habitude b i: n marqués qu’au médius: il faut alors faire saillir la tête de la phalangine en fléchissant le doigt, ou .se laisser guider par les plis palmaires.

b. Deuxième procédé rie M . Lis franc.

Ici c’est par la face palmaire que l’on attaque l'articulation, i .a main élaut donc placée en supination, et les doigts sains maintenus fléchis, le chirurgien s’empare du doigt malade par li s faces dorsale et palmaire, à l’aide de l’indicateur et du pouce gauche ; puis il renverse ceux-ci, et la main elle-même, de façon à rendre l’axe de ses doigts parallèle au doigt de l’opéré, et à éviter ainsi de se blesser. Pour plus de sûreté encore , il place l’indicateur à quelques millimètres au delà, elle pouce à quelques centimètres en deçà de l’article qu’on doit diviser. Tout étant ainsi disposé , le chirurgien s empare d’un bistouri à poinle Irès-ai- ■j-l fP’ë, qu'il lient en troisième position, et (i,J Cr> applique , la lame élant tournée à | plat, elle tranchant de son côté, la poin-

! I'- > un millimètre du pli cutané palmai-

I re s'il

aS't sur la phalangette , et à lu

base même de ce pli si c’est sur la phalangine. Enfonçant ensuite directement l’instrument, il rase les faces antérieures et latérales de la phalange en ayant soin de soulever en passant d un coté à l’autre le plus de tissus possibles, et en abai-sant un peu le manche du bistouri au moment où il pointe , en lui faisant suivre une position horizontale pendant qu’il avance, et eu abaissant un peu celte même pointe au moment de faire sortir l’instrument au point diamétralement opposé.

Quand l’instrument a parcouru de la sorte toute la face palmaire delà phalange, il faut tailler un lambeau semi-lunaire; et, pour cela, on lait progresser le bistouri au-devant de l’os dans l’élendue d’un centimètre quatre millunèlres (environ six lignes), et en ayant soin de relever le tranchant de l’instrument au moment de sa sortie. Ce tranchant, porté ensuite perpendiculairement à la base du lambeau, coupe le ligament antérieur , divise les ligaments lalérauxet, traversant tout l’article, incise les parties molles de la face dorsale sans former de lambeau de ce côté. Sui'ant IM . Malgaigne, il n’est pas nécessaire, dans ce procédé, d 'attaquer séparément les ligaments latéraux , on peut traverser d’un seul coup tout l’arti. le. Nous, ne conseillons point aux commençants d’en agir ainsi ; bien plus, nous ajoutons que, même pour ceux qui ont quelque habitude , la crête loi niée par la partie postérieure de la phalange unguéale offre presque toujours pour celle articulation un certain obstacle.