C. METIIODE A DEUX LAMBEAUX

d. Lambeaux latéraux, procède de Ledran. Ledran, pour pratiquer la désarticulation des doigts, conseillait de faire deux lambeaux de chaque côté , et de leur donner une forme semi-lunaire.

Décrit de nouveau par M. Maingault, ce procédé n’a jamais fixé l’attention des praticiens éclairés , à raison de l’inconvénient qu’il présente de fournir des lambeaux dont le grand diamètre correspond au plus petit diamètre des os. M. Blandin l'a donc blâmé avec raison.

e. Lambeaux dorsal et palmaire Garengeot recommandait, pour l’amputation des doitgs, la méthode de Ravaton, c’est-à-dire deux incisions latérales réunies , comme nous l'avons déjà dit, par une incision circulaire. Celte réunion une fois faile, il ne reste plus qu’à disséquer les lambeaux ; puis à traverser l’article, une fois les lambeaux relevés par les mains d’un aide.

MM. Richerand et Gouraud ont préconisé aussi cette méthode , mais ils y procédaient d’une manière différente.

C’est aussi à ce procédé que M. Velpeau semble donner la préférence, et il le décrit dans son ouvrage sous le nom de procédé de Rust.

La main étant tenue en pronation, et comme nous l’avons indiqué, l’opérateur, armé d’un bistouri étroit, taille un lambeau demi-circulaire à la face dorsale du doigt et dans une direction analogue à celle du pli qu’on y rencontre.

Ce lambeau une fois retiré en arrière par un aide, l’instrument divise les tendons extenseurs et les ligaments latéraux ; puis , une fois qu’il est parvenu dans l’articulation, l’opérateur la traverse, et se conduit pour le reste du manuel opératoire comme dans le premier procédé de M. Lisfranc : taillant ainsi un lambeau palmaire d'un centimètre , quatre ou six millimètres d’étendue (six à huit lignes). Ce lambeau étant celui qui doit former en grande partie la cicatrice, il serait bien peut être de ne pas s’en rapporter à la vue et d’en prendre , à l’exemple de Delpech, la mesure en lui faisant suivre

en quelque sorte les parties qu’il est destiné à recouvrir.

D. Appréciation. La méthode circulaire, facile dans son exécution, offre l’inconvénient de laisser la cicatrice vers le milieu du moignon, et d’exposer aussi ce dernier à être plus aisément déchiré. La méthode à deux lambeaux , plus longue quant au manuel opératoire , participe également, quoique d’une manière moins absolue peut-être , du même inconvénient. Aussi ne pouvons-nous partager l’opinion de M. Velpeau pour tout ce qui y est relatif. Quant à la méthode à lambeau unique, le procédé de Loder et de Waller (lambeau dorsal) doit être évidemment réservé pour les cas où il n’est pas possible d’agir autrement ; l’avantage de masquer la cicatrice ne pouvant entrer en ligne de compte avec les inconvénients de placer cette dernière à un endroit où elle sera en quelque sorte incessamment en contact avec les corps étrangers.

Reste donc le procédé à lambeau palmaire , qui est celui que nous préférons : bien que nous n’ignorions pas que pour la phalangette les opérateurs peu habiles sont exposés à s’égarer et à taillader la base du lambeau palmaire, en divisant les ligaments latéraux ; mais cet inconvénient se retrouve en partie dans le procédé de Rust. Quant au deuxième procédé de M. Lisfranc , pour lequel M. Malgaigne semble avoir quelque prédilection; outre qu’il est d’une exécution moins facile , il a le désavantage bien grand de laisser une étendue assez considérable du tendon extenseur qu’on est presque toujours obligé de réséquer avec de forts ciseaux. Aussi , plutôt que d’y avoir recours, aimerions-nous mieux faire usage du procédé à deux lambeaux décrit par M. Velpeau (t. n , pag. 399).

E . Pansement et suites. Le sang s’arrête presque toujours spontanément après l’amputation des phalanges , ou bien la plus simple compression suffit d'habitude pour suspendre définitivement l’hémorrhagie. 8i cependant celte dernière persistait, il faudrait jeter une ligature sur les vaisseaux collatéraux. Le pansement est des plus simples : les chairs une fois rapprochées, on les maintient, dans celte position à l’aide debandelct- ! les agglulinatives assez longues pours’é- ( tendre de la face antérieure de 1 avant- bras et de la paume de la main au côté opposé des mêmes régions ; au besoin , .t une petite bandelette circulaire, appli--

DE MÉDECINE

quée légèrement sur les premières , les rendrait plus adhérentes aux environs de la plaie. Un linge fenêtre enduit de cérat, un peu de charpie , une compresse fine et une bande étroite compléteront l’appareil. Nous croyons utile d’y ajouter encore un léger bandage compressif étendu de l’avant-bras jusqu’aux doigts; reste enfin à tenir pendant quelques jours l’opéré à une diète légère, et à lui faire placer , s’il ne garde pas le lit , la main en écharpe. La guérison s’obtient d’habitude promptement, et quelquefois même sans suppuration, ainsi que cela nous est arrivé récemment chez un paysan de la commune de Graflensladt.

F. Accidents. Il n’est pas rare, tant s’enflamment facilement les gaines synoviales , de voir survenir une inflammation profonde et étendue de la paume de la main et de l’avant bras à la suite des amputations des phalanges. La rapidité avec laquelle marchent alors les accidents réclame un traitement des plus énergiques: enlever immédiatement les bandelettes et recourir incontinent aux émissions sanguines générales et locales, aux bains, aux cataplasmes émollients, aux onctions mercurielles à haute dose , et au besoin même aux incisions, est un devoir auquel doit se soumettre le chirurgien jaloux de voir s'amender et disparaître des accidents qui compromettent si souvent le succès de l’opération , et quelquefois même la vie de l’opéré. Toutes choses égales d’ailleurs, ces accidents, nous l’avons déjà dit, s’observent plus souvent au pouce ou au petit doigt , à cause de l’absence de cul de-sac aux synoviales des gaînes fibreuses.

§ II. Amputation de chaque doigt en totalité.

Des deux tendons fléchisseurs contenus dans la gaine fibreuse de la face palmaire des doigts, le profond s’insère à la face unguéale de la phalangette, et de plus se trouve maintenu à la première phalange par une bande fibreuse. Une crainte mal fondée avait donc guidé M.

Lisfranc lorsque, pour remédier aux inconvénients signalés par Lnssus et plusieurs autres chirurgiens , il avait conseillé de pratiquer sur la première phalange , quand la moyenne devait être S Çnlcvéc, une ou plusieurs incisions dans Il m “ut (]e provoquer l’inflammation des ■ parties mol les et de les faire adhérer à | °s. L expérience et l’observation ont

démontré en effet qn’après la cicatrisation des parties les tendons sont fixés constamment , sinon à la phalange ellemême , au moins aux tissus voisins , et cela d’une façon assez intime pour que le doigt amputé puisse être aisément fléchi ou étendu. Lors donc qu’il n’existerait même pas de bandelettes fibreuses, auxquelles se trouvât fixé le tendon , la crainte exprimée par Lassus de voir la phalange rester immobile n’en serait pas moins chimérique. Aussi M. Lisfranc a-t-il cessé de recommander, depuis long-temps déjà, le précepte qu’il avait d’abord préconisé.

Dupuytren ayant remarqué que la tête du métacarpe , une fois l’amputation terminée, éloignait considérablement par sa saillie les deux doigts voisins, avait renoncé à celle désarticulation , et lui préférait l’amputation dans la continuité; opération sans contredit plus dangereuse, et néanmoins préférée encore par i\I.

Champion, de Bar-le- Duc, et les chirurgiens anglais, mais à laquelle en France on a généralement renoncé. L’observation a en effet démontré que la tête du métacarpien finissait par s'effacer en partie , et par ne plus apporter d’obstacle au rapprochement des doigts collatéraux.

Quant à l’opinion émise par quelques chirurgiens sur la fréquence moins grande de l'inflammation après l’amputation dans la continuité qu’à la suite de celle dans la contiguïté , nous la croyons peu fondée ; aussi pensons-nous qu’il est mieux, à moins d'indications particulières, de s’en tenir à la désarticulation mélacarpo- pha/angientie.

La méthode circulaire , la méthode à lambeaux cl la méthode ovalaire peuvent être mises à contribution pour cette amputation. Les points de repère capables de guider l’opérateur sont les suivants : Si on fait fléchir le doigt , la tète du métacarpe devient saillante paisible du mouvement de la phalange, qui roule alors sous la face antérieure de la tête articulaire ; c’est à deux centimètres et trois ou cinq centimètres de la commissure digitale que se trouve l’article. Enfin, en mettant le doigt dans l'extension, et en tirant en sens inverse le métacarpe et la phalange, il s’établit entre les surfaces articulaires une dépression manifeste à la vue, et surtout sensible au loucher dorsal.

A. MÉTHODE CIUCULAIUE.

a. Procédé de Dl. Cornuau. La main

TKA1TJÉ

étant pincée en supination , et les doigts sains écartés de manière à ne pas gêner l’opérateur; le chirurgien place le filon du bistouri sur la rainure de la face palmaire , et divise circulairemcnt la peau sur ce point. Celle-ci une lois retirée par un aide , l’in-trument , d’un second coup, pénètre jusqu’à l’os et entre enfin dans l’articulation par le ligament antérieur; reste ensuite à luxer la tête de la phalange et à terminer par la section des ligaments latéraux.